Sovraccarico del PS e la filiera dei colli di bottiglia

I sindacalisti ospedalieri dell'ANAAO hanno elaborato un documento di analisi del sovraffollamento del PS, che arriva a conclusioni non dissimili da quelle del SIMEU, l'associazione dei medici del PS: il problema è dovuto alla riduzione dei posti letto ospedalieri specie nelle medicine, con la conseguente impossibilità di ricoverare gli assistiti critici, che quindi "intasano" il PS:

http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=49054&fr=n

La metafora più utilizzata per descrivere il problema è quella del "collo di bottiglia" che può essere estesa a tutto il percorso dell'emergenza/uregenza ospedaliera. Per comprendere le radici del sovraffollamento del PS bisogna puntare l'ettenzione sui flussi degli assisti lungo tutto il percorso assistenziale. La metafora del collo di bottiglia si presta a concettualizzare gli intoppi che intralciano il regolare e fluido passaggio degli assistiti da un comparto all'altro, a causa dell'interdipendenza sistemica dell'organizzazione e dello squilibrio tra domanda ed offerta. Secondo un luogo comune il sovraccarico del PS sarebbe dovuto ad un insufficiente filtro territoriale degli accessi impropri e non alle concause descritte nel documento dell'ANAAO. Vediamo scheticamente le tappe di questa sorta di filiera del collo di bottiglia.

1- Il primo collo coincide con il triage in PS a cui si devono assoggettare i nuovi contatti. Naturalmente se il PS non fosse sovraffollato, in particolari circostanze temporali ed epidemiologiche, il flusso dal triage alla valutazione clinica non subirebbe ritardi "patologici", che comportano svariate ore di permanenza in loco dei codici bianco/verdi. Ad ogni modo, nonostante lunghe attese, gli accessi impropri vengono gestiti e dimessi con un fisiologico turn-over, senza eccessiva saturazione del processo clinico-assistenziale complessivo. In sostanza i codici bianco/verdi stazionano in PS  per tempi variabili, correlati all'eventuale overcrowding, ma una volta accertato il loro carattere non urgente vengono dimessi per far posto ad altri accessi, senza contare le "dimissioni" spontanee dal PS per il prolungato triage.

2- Più problematico e "stretto" è il successivo collo di bottiglia, che si realizza tra PS e reparti di degenza e di cui fanno le spese i codici gialli, in particolari frangenti epidemiologici. Secondo il documento ANAAO nei PS dei grandi centri urbani, dove l’overcrowding è più frequente, ben 25000 pazienti meritevoli di ricovero hanno atteso per un tempo compreso tra le 24 e le 60 ore prima che si liberasse un posto letto per loro. I recenti dati dell'ATS di Brescia sugli accessi in PS nel periodo 2011-2016 dimostrano un aumento degli accessi di assistiti over 65enni, passati da 99.602 del 2011 a 112.774 del 2016, a fronte di una riduzione  del numero complessivo dei contatti.  Inoltre i dati confermano che gli over-65 vengono più frequentemente ricoverati, non di rado per problematiche socio-sanitarie, dopo la valutazione in Pronto Soccorso, con percentuali del 43% tra gli ultra 85enni (le patologie sono tipicamente internistiche: scompenso cardiaco, infezione delle basse vie respiratorie, riacutizzazione di bronchite cronica, neoplasie, vasculopatia cerebrali acute e alterazioni dello stato di coscienza).

Che siano inviati dal MMG o accedano al PS di propria iniziativa questi assisti sono comuque destinati alla degenza per una specifica necessità clinica. Nell'attesa di un posto letto i codici gialli "intasano" il PS e il rallentamento del flusso dal PS verso il ricovero si riverbera a ritroso su tutta la filiera; inoltre l'impegno di risorse umane ed organizzative per l'assistenza ai pazienti in attesa di ricovero si riflette anche sulle dimissioni dal PS dei codici bianco-verdi, che nel frattempo si sono recati in PS, il cui normale turn-over subisce un analogo rallentamento.

3-Alla schematica analisi di cui sopra manca un ultimo tassello, che spiega l'intasamento del PS per l'interdipendenza sistemica della "filiera", vale a dire il terzo collo di bottiglia. I pz. fragili ricoverati per scompensi di polipatologie croniche necessitano spesso di lunghi periodi di degenza per recuperare l'equilibrio funzionale e stabilizzare la situazione clinica; l'allungamento della degenza e le difficoltà delle dimissioni bloccano il turn-over anche nei reparti di medicina o geriatria, con inevitabili ripercussioni a monte sul flusso di codici gialli in entrata dal PS. A ciò si aggiungono i tempi morti ospedalieri per l'esecuzione di accertamenti diagnostici, non sempre prontamente dispobili, e quelli per il trasferimento dei degenti in strutture per post-acuti e riabilitative, dopo la stabilizzazione delle condizioni cliniche.

Insomma l' "ingolfamento" del PS è secondario all'inceppamento dei flussi, per i tre colli di bottiglia dovuti allo squilibrio (spazio-temporale) tra domanda ed offerta; le perturbazioni sistemiche sull'intera filiera vanno dal triage fino alla dimissione dal nosocomio, di cui fanno le spese assistiti ed operatori dell'emergenza/urgenza.

• Il primo collo di bottiglia viene scontato in termini di attesa al triage dai codici bianco/verdi, ma in quanto tali sono comunque destinati, in tempi più o meno rapidi, all'uscita dalla "filiera", senza effetti a valle del PS.
• Chi invece subisce le conseguenze del blocco del flusso a causa del secondo collo di bottiglia sono i codici gialli, ovvero coloro che meriterebbero il ricovero ma devono forzatamente attendere anche intere giornate prima di trovare un posto letto. A questo livello intermedio si inceppa il percorso sistemico, con effetti sulla funzionalità delle strutture di emergenza e sugli assistiti in attesa di una sistemazione in corsia.
• Infine l'ultimo collo di bottiglia ha ripercussioni sistemiche ed organizzative a monte della degenza, come abbiamo visto, ma senza troppe conseguenze per il paziente, che comunque resta ricoverato in attesa delle dimissione o di un'altra sistemazione.

In conclusione se si osserva e si concettualizza il problema in chiave di flussi e di interdipendenza sistemica, con i relativi blocchi da sovraccarico di domanda, le soluzioni sono intuitive e in linea con l'analisi del documento ANAAO. Sul banco degli imputati va posto il taglio "lineare" dei posti letto dei reparti medici che, al contrario, dovrebbero essere potenziati in modo selettivo per affrontare il crescente numero di assistiti portatori di complessità clinica ed elevata intensità assistenziale.