Considerazioni deontologiche e normative sulla presa in carico

Le Delibere sulla Presa in carico (PiC) emanate nel corso del 2017, in particolare la N. 7655 del 28 dicembre, configurano un’inedita evoluzione dei rapporti tra medici di MG non aderenti alla PiC, medici delle Strutture (il Clinical Manager o CM) e assistiti affetti da patologie croniche, i cui risvolti etico-deontologici dovranno essere valutati dall’Ordine professionale, in ossequio alla sua funzione pubblica di Moral Suasion.

L’inserimento delle prescrizioni farmaceutiche nel PAI segna una svolta nell’evoluzione della normativa regionale sulla PiC, con la formalizzazione del doppio ruolo del Gestore, sia organizzativo che clinico, come indica chiaramente la Delibera 7655 : “Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore”, con il corollario che il “Clinical Manager […..] si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” assumendosi quindi anche la “la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute”. 

L’allargamento dei compiti del CM emerge dal confronto tra la seconda delibera - in cui veniva definito semplicemente come il medico referente “responsabile della presa in carico…individuato dal gestore per curare la predisposizione e l’aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI)” - e il modulo per il Patto di Cura dell’ultima Delibera (si veda il PS).

Quali saranno le conseguenze pratiche della “svolta clinica” della PiC, correlate all’introduzione della nuova figura del CM, indicato dalla struttura organizzativa pubblica o privata?

• La scelta del Gestore da parte dell’assistito interrompe la relazione di cura tra MMG non aderente alla PiC e assistito per quanto riguarda le patologie croniche, nel senso che il CM subentra al medico curante nella gestione del caso, per una sorta di passaggio in cura indotto dall’assistito e non concordato tra MMG e Specialista, secondo gli ACN vigenti;
• in sostanza viene decretata l’estromissione del MMG della sfera clinica e dai compiti prescrittivi previsti dall’ACN nazionali e regionali;
• di conseguenza con il passaggio delle prescrizioni farmaceutiche e della responsabilità clinica al CM del Gestore, l’assistito dovrà fare sempre riferimento allo stesso CM per il monitoraggio, i controlli, le prescrizioni continuative e i frequenti aggiustamenti clinico-terapeutici: patologie e cure concomitanti o intercorrenti, inefficacia terapeutica, scompensi pressori e/o metabolici, controindicazioni, effetti collaterali ed interazioni farmacologiche, variazioni stagionali dei parametri biologici etc..

Si introduce in buona sostanza una dicotomia tra compiti clinico-assistenziali del MMG (problemi acuti) e quelli affidati al Clinical Manager del Gestore (patologie croniche), che potrebbe pregiudicare la continuità e l’integrazione dell'assistenza e la visione globale di problemi di salute/malattia, specie dei pazienti "fragili", complessi, polipatologici, in contrasto con i principi generali del Piano Nazionale per la Cronicità (si veda il PS).

1-Questa inedita relazione a tre, dovuta alla scelta del Gestore da parte del paziente che può essere letta come una sorta di implicita “ricusazione” del MMG, non è contemplata nel Codice deontologico ed anzi appare dissonante con alcuni articoli dello stesso, vale a dire:

• articolo 20 sulla relazione di cura
• articolo 23 sulla continuità delle cure
• articolo 27 libera scelta del medico e del luogo di cura
• articolo 58 rapporto tra colleghi
• articolo 59 rapporti con il medico curante
• articolo 60 consulto e consulenza
• articolo 68 medico operante in strutture pubbliche e private

Le Delibere sulla PiC possono entrare in contrasto con gli articoli del titolo X (Rapporti con i colleghi) per quanto riguarda il “reciproco rispetto delle competenze tecniche, funzionali ed economiche nonché delle correlate autonomie e responsabilità”, il “rapporto di consultazione, collaborazione e informazione reciproca” tra medico curante e medici operanti nelle strutture, la facoltà del “medico del medico che non condivida una richiesta di consulto o di consulenza” di “astenersi dal parteciparvi”.

Ecco alcuni risvolti problematici, sulla continuità assistenziale e sulla responsabilità professionale, sia clinica che medico-legale, dell’inedito rapporto a tre: a chi compete la prescrizione in caso di patologie acute intercorrenti, che influenzano la condizione cronica? A chi competono e chi è responsabile delle modificazioni terapeutiche in caso di momentaneo scompenso, squilibrio metabolico, peggioramento funzionale, interazioni farmacologiche, effetti collaterali etc.? Chi si farà carico della visione unitaria e della continuità assistenziale della persona affetta più patologie croniche, specie se disabile e fragile, seguita a domicilio o impossibilitata a recarsi presso il Gestore? Chi tra i due “contendenti” garantirà la valutazione globale, il giudizio clinico e assumerà il ruolo di “regista” della situazione complessiva di malattia o meglio delle interazioni tra molteplici problemi di salute dei pazienti cronici e delle priorità terapeutiche per farvi fronte?

Particolarmente complicato è il caso del paziente che sceglie il gestore per tre patologie croniche ad elevata precalenza (ad esempio un diabetico iperteso con complicanze cardiocircolatorie) ed è anche affetto da una quarta patologia cronica a bassa prevalenza, non compresa nell’elenco della Delibera 6164 (connettiviti, osteoporosi, artrosi, epilessia, decadimento cognitivo, epatiti croniche e cirrosi, MRGE, trapianti d’organo, polineuropatie e miopatie, nefropatie senza insufficienza d’organo, psicosi, malattie rare, onco-ematologiche, metaboliche, infiammatorie intestinali, neurodegenerative, endocrinologiche, dermatologiche, celiachia, HIV etc..). Costui dovrà rivolgersi di volta in volta al Clinical Manager del Gestore per il diabete complicato, all’immunologo e al proprio MMG per l’artrite reumatoide, ma solo per le prescrizioni di accertamenti e farmaci relative alla connettivite, perchè quelle della condizione cardiometabolica di fondo resteranno di competenza del Clinical Manager.

A questo proposito il Piano Nazionale per la Cronicità (vedi allegato) dopo aver rilevato i limiti dei PDTA nei pazienti pluripatologici complessi sottolinea la centralità del concetto di medical generalism, in cui la conoscenza della persona nel suo intero e dei suoi bisogni, la visione continua degli eventi (non solo) sanitari del singolo soggetto - integrate con le conoscenze basate sulle evidenze - determinano scelte più appropriate e fattibili per il singolo paziente (evidence based practice).

Infine la predisposizione di procedure amministrative ad hoc (codice identificativo del Gestore e della PiC) potrebbe preludere a percorsi organizzativi e agende dedicate che escludono o discriminano gli assistiti che non aderiscono alla PiC o che sono in carico a medici che non partecipano alla Presa in Carico.

2-Per quanto riguarda le norme nazionali e regionali, la PiC contrasta con gli articoli relativi al passaggio in cura e all'utilizzo del ricettario del SSN da parte degli Specialisti.

• Passaggio in cura. La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta, motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura. Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso assistenziale più opportuno. Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà motivata comunicazione al Medico curante.
• Prestazioni specialistiche ambulatoriali. Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL. I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e da programmare entro un intervallo di tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.
• DGR n. 5/12317 del 30 luglio 1991 della Regione Lombardia. Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia: “lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante”.

Va da se che se la PiC dovesse essere “riassorbita” dal prossimo ACN e quindi negoziata a livello di AIR, secondo le specifiche Convenzionali e del Piano Nazionale per la Cronicità, si supererebbero molti dei problemi descritti nelle presenti note. Infatti se PAI e Patto di Cura dovessero divenire obbligatori per il MMG, come indicato nell’atto di indirizzo per il rinnovo dell’ACN, non potrebbero più essere delegati ad un Gestore estraneo alla MG che, in tal modo, potrebbe farsi carico solo della parte organizzativa della PiC lasciando a generalista la gestione clinica unitaria e continuativa delle patologie (si veda in calce l’allegato).

P.S. Nel modulo per il Patto di Cura sono presenti diversi riferimenti alle prescrizioni farmaceutiche da parte del CM, altrimenti denominato specialista di riferimento, incaricato dal gestore:

• nella premessa: “..MMG, PLS o specialista di riferimento del paziente, organizza tutti i servizi [….] programmando prestazioni ed interventi di cura specifici, garantendo la prescrizione delle terapie farmacologiche più appropriate…”;
• ed ancora “…il cittadino avrà un medico (MMG, PLS o specialista), garantito dal gestore, al quale affidare la cura della propria patologia, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico”;
• nell’art. 2 sul Gestore: nel PAI “sono contenute tutte le prestazioni (visite ed esami) e le prescrizioni farmacologiche che il paziente cronico deve effettuare nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia”;
• nell’art. 3 sul Paziente: “…il paziente si impegna a comunicare al gestore eventuali prescrizioni effettuate da soggetti erogatori diversi da quelli previsti nella filiera del gestore stesso e relative a prestazioni riconducibili a quanto previsto nel PAI…”. 

Piano Nazionale per la Cronicità

ELEMENTI COMUNI AI MODELLI REGIONALI 
PER LA PRESA IN CARICO DEI SOGGETTI CRONICI

1. La necessità di superare la frammentazione dell’assistenza sanitaria nel territorio. Da questo punto di vista, uno degli aspetti su cui ricercatori, operatori e decisori nel settore della sanità hanno posto molta attenzione nel corso degli ultimi anni è la continuità dell’assistenza, che permette una risposta adeguata, in termini di efficacia dell’assistenza, efficienza gestionale e appropriatezza, soprattutto per il trattamento di tutti quei pazienti affetti da patologie in cui la presenza di situazioni di comorbilità, fragilità e non autosufficienza richiede l’adozione di un approccio integrato e multidisciplinare.
2. L’adozione di modalità operative per favorire il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva” da parte della medicina generale, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up sulla base del percorso previsto per una determinata patologia.
3.  Una assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale, riprendendo anche le indicazioni sulla caratterizzazione delle cure che sono alla base dei flussi dell’assistenza territoriale e, ove utilizzabili, dell’assistenza socio-assistenziale
4. Il riconoscimento che l’assistenza primaria rappresenta il punto centrale (hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema, con un ruolo cardine svolto dal distretto. Il distretto rappresenta l’ambito ove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute della popolazione di riferimento rilevata dai professionisti, e riveste un ruolo di tutela e programmazione. Importante è che ci sia un ruolo di governance, intesa come cornice organizzativa e gestionale, chiaro ed esplicito, sia a livello regionale che aziendale.
5. Una maggiore caratterizzazione e definizione delle funzioni delle diverse figure professionali, mediche e non, a partire dalla figura centrale del Medico di medicina generale (MMG).
6. La possibilità di definire sedi fisiche di prossimità sul territorio per l’accesso e l’erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti alla popolazione di pazienti cronici.
7. La presenza di sistemi informativi evoluti in grado di leggere i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) al fine di monitorare e valutare l’assistenza erogata al paziente cronico.
8. L’utilizzo di linee guida in grado di tener conto della comorbilità e della complessità assistenziale. Risulta fondamentale, infatti: integrare le linee guida basate sull’evidenza con le attività cliniche quotidiane; condividere le linee guida basate sull’evidenza e le informazioni con i pazienti per incoraggiare la loro partecipazione; utilizzare metodi di insegnamento efficaci.
9. L’integrazione socio-sanitaria e team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo mediante integrazione tra MMG, infermieri, specialisti, altre professioni sanitarie e sociali in grado di prendersi carico di gruppi di popolazione e di garantire loro una continuità assistenziale integrata. Ciò comporta una diversa organizzazione della medicina generale, basata su modelli che privilegiano l’attività in associazione (Aggregazioni Funzionali Territoriali – AFT – e Unità Complesse di Cure Primarie – UCCP – come previste dalla Legge n.189 del 2012 e dal Patto per la Salute 2014-2016);
10. L’investimento su auto-gestione ed empowerment in modo da aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi. Le evidenze scientifiche dimostrano che i malati cronici, quando ricevono un trattamento integrato e un supporto al self-management e al follow-up, migliorano e ricorrono meno all’assistenza ospedaliera.
11. L’uniformità ed equità di assistenza ai cittadini. Il punto è di particolare rilievo in quanto i diversi modelli organizzativi regionali dovrebbero tenere conto della difficoltà di accesso alle cure da parte dei cittadini. Si tratta di un sistema in evoluzione che richiede una forte integrazione tra i diversi setting assistenziali.

Medici a mezzo servizio per pazienti dimezzati

Quante volte abbiamo ascoltato tessere con enfasi le lodi dell'olismo, dell’approccio bio-psico-sociale, del ruolo centrale delle cure primarie per una conduzione unitaria, globale, integrata e continuativa delle malattie croniche! Invece oggi siamo alla vigilia di una nuova era che, messa da parte la retorica politicamente corretta, si annuncia all'insegna del paziente e del medico "dimezzati", come accade al nobile protagonista del celebre romanzo di Italo Calvino. Sono le magnifiche sorti della Presa in Carico, bellezza...verrebbe da commentare!

Il rischioso dimezzamento riguarda i pazienti il cui medico non ha accettato il ruolo di gestore della Presa in Carico (da ora PiC), vale a dire oltre la metà dei 3 milioni e passa di cronici lombardi; per costoro, se sceglieranno un Gestore ospedaliero, con il Clinical Manager in sostituzione del medico curante, si prospetta una gestione "schizofrenica" e a compartimenti stagni della loro condizione, specie farmacologica, portata avanti da professionisti a mezzo servizio. Diventeranno di fatto dei "pazienti dimezzati", seguiti da medici altrettanto dimezzati, essendo stati presi in carico dal Clinical Manager del Gestore per la patologia cronica, mentre per tutte le altre affezioni, acute o croniche, resteranno in cura presso il proprio medico di MG, ma appunto “dimezzato”. A meno che i pazienti, esercitando la libertà di scelta, decidano di restare interamente a carico del proprio MMG, declinando la proposta di PiC.

Come recita la Delibera rimangono di competenza del MMG che non partecipa alla PiC “le prescrizioni relative alle ricette di farmaci e le prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di riferimento relativi alle patologie croniche”, come se fosse possibile separare con un taglio netto la gestione di una patologia acuta da quella cronica concomitante, di cui è portatore il medesimo assistito. Come se non fossero all’ordine del giorno le interazioni cliniche tra multipatologie, politerapie, comorbilità, complessità e multidimensionalità psico-fisiche etc….

Si pensi ad esempio a due frequenti associazioni patologiche: l'assistito diabetico tipo II con una malattia infettiva o reumatica, che potrebbero richiedere variazioni della posologia degli ipoglicemizzanti, ad esempio a seguito della prescrizione di farmaci come il cortisone o antibiotici, per un momentaneo scompenso metabolico. In teoria per poter "aggiustare" la posologia dovrebbe recarsi dal Clinical Manger per modificare il proprio PAI. Se poi esegue l'autocontrollo domiciliare della glicemia dovrà ogni volta interpellare il Clinical Manager per aumentare o ridurre gli ipoglicemizzanti?

Altro caso tipico è quello degli ipertesi, che abitualmente nei periodi estivi più caldi hanno temporanei abbassamenti della Pressione Arteriosa i quali, per dimezzare la dose degli antiipertesivi, dovrebbero fare altrettanto. Infine in presenza di edemi in un paziente scompensato o affetto da IRC il MMG dovrà chiedere il consenso del Clinical Manager per iniziare o raddoppiare il dosaggio del diuretico?

Una digressione sul piano metodologico è necessaria. Nella “filosofia” della PiC il cardine della gestione è il PAI comprendente il set di accertamenti periodici ed azioni cliniche di monitoraggio. Anche nella sperimentazione dei CReG era così ma con una differenza di fondo: la prescrizione farmaceutica era, per così dire, data per scontata ed esclusa dal Piano Assistenziale. Il motivo è semplice ed attiene proprio al metodo: nella gestione della cronicità la terapia farmacologica non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI, ha altre logiche, altre priorità, un'altra "filosofia", un diverso processo di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo tutti i medici pratici.

Il cognitivista Schoen parla di “conversazione riflessiva con la situazione problematica” e di molteplici livelli di “riflessione nel corso dell’azione”, che supportano il costante adattamento delle decisioni in relazione all'evoluzione della patologia in ogni singolo assistito; questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per un anno intero, come nel PAI della PiC, ma richiede informalità e flessibilità, personalizzazione degli aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obbiettivo, della risposta o della non risposta alla cura.

Questo atteggiamento riflessivo e direi “cibernetico” è tanto più necessario quanto più complessa è la situazione clinica, in particolare quindi negli anziani pluripatologici, fragili e in precario equilibrio. Come sottolineano Delvecchio e Vettore "la soluzione dei problemi complessi non può che essere olistica, cioè deve essere affrontata 'complessivamente'". Il motivo è semplice ed intuitivo: decisioni terapeutiche e modificazioni di schemi complessi richiedono l'integrazione di una pluralità di informazioni sul campo e in "tempo reale", dai parametri clinici alla soggettività del paziente, dagli esiti degli accertamenti alla risposta terapeutica, dagli effetti collaterali alla compliance, dalle controindicazioni alle interazioni, dal contesto socio-abitativo alle risorse familiari etc. Insomma un giudizio clinico ponderato ed appropriato si basa su una valutazione globale e multidimensionale del problema complesso.

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione, con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione di un nuova molecola etc.. fino al successivo controllo. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche nei pazienti più complessi? Chi si recherà al domicilio per monitorare i parametri clinici e verificare gli effetti di una nuova medicina?

Insomma per il "paziente dimezzato" la PiC potrebbe comportare rischi sanitari correlati al venir meno della continuità assistenziale e della visione unitaria della sua patologia, che sono attualmente assicurati dalla figura del medico di MG, inteso come garante della gestione "olistica" della condizione cronica, spesso multipatologica e polifarmacologica. Senza contare le problematiche relative alla responsabilità professionale per eventuali disguidi, problemi di comunicazione o discordanze terapeutiche tra gli emi-medici, entrambi "dimezzati" al pari dei pazienti. In presenza di effetti collaterali, interazioni, controindicazioni per nuove patologie etc. chi dei due di assumerà la responsabilità legale? Anche questa verrà dimezzata?

Ordine professionale e società scientifico-culturali forse potrebbero dire la loro, se non altro per tutelare i pazienti, tenere alto il buon nome della categoria e ribadire la centralità del metodo razionale e delle buone pratiche cliniche. Certi principi non si possono negoziare…a meno che una Delibera abbia il potere di annullare un sapere pratico sedimentato nell'ultimo secolo.

BIBLIOGRAFIA
Delvecchio L, Vettore L, Decidere in terapia, Dialogo sul metodo della cura, Liberodiscrivere ed., Genova 
Parisi G, Le caratteristiche fondamentali della medicina di comunità, in Vettore, Delvecchio, Dottori, domani.., A.Delfino Editore, Roma
Schoen D, Il professionista riflessivo, Dedalo, Bari
Scheon D, Educare il professionista riflessivo, Franco Angeli, Milano

Quali saranno gli effetti pratici della Presa in Carico sui pazienti cronici?

Proviamo ad immaginare quale potrebbe essere l’impatto della PiC, dopo la Delibera 7655 (https://goo.gl/SqWMt5), sugli assistiti dei medici non aderenti alla PiC. Quali effetti pratici, voluti o inattesi, si possono aspettare i pazienti? Quali cambiamenti, quali vantaggi o svantaggi produrrà l'eventuale scelta, peraltro facoltativa, di un Gestore diverso dal proprio medico di MG?

Il problema non si pone nel caso in cui il MMG, inserito in una Cooperativa di MMG-Gestori, assuma anche il ruolo di Clinical Manager dei propri assistiti, come stabilito dalle Delibere sulla PiC. Viceversa se il paziente sceglie un Gestore ospedaliero il Clinical Manager della struttura diviene il responsabile unico del PAI e della conduzione del caso, emarginando il MMG dalla cura delle patologie croniche, per una sorta di "passaggio in cura" non concordato e in contrasto con le norme vigenti (si veda il PS).

La popolazione dei cronici si può suddividere in tre categorie, che ricalcano a grandi linee la stratificazione inserita nella prima Delibera di fine gennaio 2017:

A.      mono-bi patologici, senza complicanze e in buon compenso farmacologico.

B.      gli stessi del gruppo precedente con una o più complicanze d’organo e iniziale deficit funzionale, ma comunque autonomi

C.      pazienti pluripatologici, complessi, instabili, disabili, con grave deficit funzionale, non autosufficienti, in genere assistiti a domicilio.

Una premessa sul piano clinico-metodologico è d’obbligo. Nella “filosofia” della PiC il cardine della gestione è il PAI, che ad esempio nell’esperienza dei CReG comprendeva accertamenti periodici ed azioni cliniche mentre la prescrizione farmaceutica era per così dire data per scontata ed esclusa dal Piano Assistenziale. Il motivo è semplice ed attiene proprio a considerazioni di metodo: nella gestione della cronicità la terapia farmacologica non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI, ha altre logiche, altre priorità, un'altra "filosofia", un diverso sistema di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo tutti i medici pratici. Inoltre le norme attualmente vigenti a livello nazionale non prevedono la prescrizione diretta dei farmaci da parte dello specialista, ma solo degli accertamenti per rispondere al quesito clinico del MMG (si veda il PS).

Il cognitivista Schoen parla di conversazione riflessiva con la situazione problematica che presuppone una costante adattamento delle decisioni in relazione all'evoluzione della patologia in ogni singolo assistito; questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per un anno intero, come quello del PAI per accertamenti sul modello CReG, ma richiede informalità e flessibilità, personalizzazione degli aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obiettivo, della risposta o della non risposta alla cura etc.., in particolare per quanto riguarda gli anziani pluripatologici, specie se fragili.

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione, con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione di un nuova molecola etc.. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche al domicilio dei pz. complessi? Chi ne risponderà dal punto di vista medico-legale? Chi si recherà al domicilio dell’assistito per monitorare i parametri clinici e verificare gli effetti di una nuova medicina? Il clinical manager? C'è da dubitarne.

Con il susseguirsi delle Delibere sulla PiC è cambiato significativamente il profilo del Clinical Manger (CM), figura che non compare nella prima delibere in cui si fa riferimento ad un generico "Case management in raccordo con le professioni sanitarie, in termini di responsabilità clinica e di

accompagnamento del paziente"; il CM vero e proprio compare nella seconda Delibera del maggio 2017, peraltro senza alcun accenno alle prescrizioni farmaceutiche. Infine solo con la quarta Delibera del dicembre 2017 gli viene assegnato il compito di occuparsi “in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” assumendosi “la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute” (si veda il post  https://goo.gl/9hL6D2 ).

GRUPPO A

Al primo gruppo più numeroso appartengono i mono/bi patologici non complicati, vale a dire diabetici e/o ipertesi e/o dislipidemici che rappresentano circa 3/4 di tutti i cronici. D'altra parte è la stessa Delibera ad affermare che questi pazienti “trovano naturale e prevalente risposta nell’ambito territoriale delle Cure Primarie”, e quindi è logico che sia il medico curante a seguirli, che abbia o meno aderito alla PiC.

Per questi assistiti il PAI ha poco significato perchè si identifica con il PDTA: che significato ha compilare PAI, patto di cura, consenso e tutto il processo informatico per un iperteso senza danno d'organo, asintomatico, ben compensato in monoterapia, senza altri fattori di rischio o con RCV basso che deve solo controllare la PA e, tutt’al più, fare una volta l’anno pochi esami? Vediamo in dettaglio il fabbisogno di prestazioni di queste categorie, come suggeriscono i vari PDTA

PAZIENTI AFFETTI DA IPERTENSIONE e/o DISLIPIDEMIA senza danno d'organo. Per il controllo annuale degli esami ematici (lipidi, glicemia e funzione renale) non serve la prenotazione. Basta recarsi con la prescrizione presso uno dei punti di prelievo distribuiti sul territorio, presenti ormai in quasi tutti i paesi, quando e dove è più comodo al paziente (per non parlare della città o delle località più popolose della provincia dotate di una struttura pubblica o privata). Per l'ECG/ECO di controllo annuale o biennale vale lo stesso discorso: in molte strutture non serve nemmeno la prenotazione e comunque si può eseguire un ECG in pochi giorni o settimane. D'altra per un esame di follow-up in un iperteso asintomatico e ben compensato non c’è alcuna urgenza o necessità di una corsia preferenziale.

PAZIENTI DIABETICI ED IPERTESI. La situazione non cambia a parte alcune prescrizioni in più secondo il relativo PDTA: almeno due esami ematici/anno, ECOcardio o ECG/Visita annuale e FO annuale/biennale, con eventuali altri accertamenti suggeriti e prescritti dagli specialisti (priorità breve o differita).

Inutile sottolineare che questi esami non hanno alcun carattere urgente, nel paziente ben compensato e asintomatico, e quindi non c'è bisogno di una corsia preferenziale. Bastano le prescrizioni redatte all'inizio dell'anno o ogni sei mesi che possono essere prenotare di volta in volta con i tempi d'attesa delle richieste programmabili. In pratica per gli assistiti portatori fattori di rischio, come ipertensione e/o diabete mellito tipo II senza danno d'organo, essere seguiti con PiC o da un medico non aderente è ininfluente. Diverso naturalmente è il caso di un assistito con sintomatologia recente o acuta, ad esempio con dispnea o dolore toracico, che seguirà il percorso delle prestazioni urgenti o differibili, a prescindere dalla PiC. 

GRUPPO B e C

A questi gruppi appartengono tipologie di pazienti più “impegnativi” e meno numerosi della categoria precedente, cioè i diabetici ipertesi con una o più complicanze, dall'IRC alla coronaropatia, dallo scompenso cardiaco/FA alla vasculopatia periferica, dalla neuropatia agli esiti di ischemia cerebrale  etc... . Si tratta di assistiti per i quali il PAI è effettivamente uno strumento per la gestione appropriata sul lungo periodo, in quanto sintesi dei vari PDTA, tanto più complesso e personalizzato quanto più numerose sono le patologie croniche concomitanti da monitorare, con la pianificazione organizzativa di follow-up specialistici. Questi pazienti si possono suddividere in due grandi categorie.

1-diabetici ipertesi, con una o più complicazioni, con diversi gradi di complessità o compromissione funzionale, ma ancora autonomi, discretamente compensati, in politerapia farmacologica che devono eseguire frequenti controlli ematochimici e/o strumentali/specialistici per monitorare e conservare un soddisfacente equilibrio clinico. Prototipi di questa categoria sono i diabetici in insulinoterapia con complicanze cardiovascolari o neurologiche e gli ipertesi con scompenso cardiaco e/o insufficienza renale cronica in fase avanzata, seguiti ambulatorialmente dallo specialista di riferimento con follow-up di 3-6 mesi o day-hospital periodici.

Costoro, nel caso in cui scelgano un Gestore ospedaliero, non potranno più rivolgersi al proprio MMG ma dovranno fare riferimento solo al CM del Gestore prescelto per tutte le prescrizioni di esami, visite specialistiche e farmaci ma anche per visite periodiche, monitoraggio dei parametri biologici (PA, FC, peso corporeo etc..), interpretazione degli esiti degli esami bioumorali, degli accertamenti diagnostici e delle visite specialistiche, modificazioni terapeutiche o posologiche, consigli dietetici e comportamentali, educazione terapeutica in generale etc... In pratica si recheranno dal MMG solo per disturbi intercorrenti minori di tipo infettivo, respiratorio, gastroenterico e osteoarticolare. Tuttavia non è sempre agevole distinguere tra evento acuto e cronico, come in caso di peggioramento funzionale, scompenso transitorio o comparsa di nuovi disturbi di incerta interpretazione.

2-gli stessi pazienti del gruppo precedente ma più gravi/complessi, instabili o fragili, in politerapia farmacologica, con una componente di disabilità motoria e/o cognitiva o problemi psicosociali più o meno gravi etc., generalmente geriatrici, assistiti a domicilio da una badante. Si tratta di pazienti abitualmente seguiti dal MMG in assistenza domiciliare e infermieristica, a cadenza mensile o quindicinale. Per questi assistiti ad elevata intensità assistenziale si porrà il problema di mantenere o meno in essere ADI e ADP e, in caso di passaggio completo al Gestore, il CM si dovrà recherà al loro domicilio per tutti gli atti necessari a mantenere il compenso clinico, come accade oggi con i pazienti terminali che passano sotto la gestione delle cure palliative domiciliari. La PiC in buona sostanza può essere assimilata all'istituto del "passaggio in cura" (si veda il PS) da sempre regolato da uno specifico articolo dell'ACN, con la differenza dell'assistenza domiciliare invece che ambulatoriale.

Per il Gestore rappresenteranno un notevole impegno, se si tiene conto che il numero di assistiti varia da 10 a 20 per ogni MMG, con accessi generalmente mensili o quindicinali. Resta aperta la questione pratica di come sia possibile separare in questi pazienti, per definizione fragili e in precario compenso, la gestione della patologia cronica da quella di un’affezione acuta intercorrente destinata spesso ad interagire con le condizioni di base.

Per quale motivazione e in vista di quali vantaggi pratici questi assistiti decideranno di affidarsi ad Gestore invece che al proprio medico curante? Di riflesso il Clinical Manager del Gestore cosa potrà offrire loro, in termini di assistenza globale, in più rispetto al MMG non aderente? Dal bilancio tra benefici e disagi dipenderà la scelta se aderire o meno alla proposta di Presa in Carico da parte di un gestore ospedaliero, in sostituzione del proprio medico di MG.

CONCLUSIONI. Come tutte le riforme anche quella della PiC si propone di rompere un equilibrio per spingere il sistema verso obiettivi organizzativi più avanzati e nuovi traguardi di efficacia ed efficienza. Ma è altrettanto risaputo, come osservava un secolo fa Max Weber, che l’indagine critica offre “a colui che agisce la possibilità di misurare fra loro le conseguenze non volute e quelle volute del suo agire, e di rispondere così alla questione: che cosa ‘costa’ l’attuazione dello scopo voluto, in forma di perdita prevedibile di altri valori?”. Nel caso della PiC l’equilibrio tra esiti attesi ed effetti collaterali non voluti è correlato a due parametri: da un lato la presa in carico da parte del MMG piuttosto che del Clinical Manager della struttura e, dall’altro, l’intensità clinica ed assistenziale del portatore di una o più condizioni o patologie croniche.

La combinazione di queste due variabili si distribuisce lungo un continuum delimitato, ai due estremi, da altrettanti idealtipi in ossequio all’insegnamento Weberiano: l’assistito “sano” con un solo fattore di rischio, seguito dal proprio MMG che sia Gestore o meno, e all’opposto il paziente multipatologico, complesso e fragile/disabile, preso in carico da una struttura sanitaria, pubblica o privata, dopo l’emarginazione del MMG, qual ora il paziente stesso scelga in sua vece un Gestore “organizzato”. Per quest'ultima categoria, come ho cercato di argomentare, sono maggiori i rischi del venire meno della continuità assistenziale e di una visione unitaria e globale della cronicità, sacrificata sull’altare di un’inedita frammentazione e disgregazione dei processi clinico-assistenziali e socio-sanitari sul territorio.

P.S. Norme nazionali e regionali per il passaggio in cura e l'utilizzo del ricettario del SSN da parte degli Specialisti.

Passaggio in cura
La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla
ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta, motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura. Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso assistenziale più opportuno. Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà motivata  omunicazione al Medico curante.

Prestazioni specialistiche ambulatoriali
Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le
prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal
curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del
medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL. I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e dada programmare entro un intervallo di tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.

DGR n. 5/12317 del 30 luglio 1991 della Regione Lombardia
Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia:“lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante”. 

Presa in carico della cronicità in bilico tra Delibere regionali, ACN e Accordi Regionali

La FIMMG lombarda a fine anno ha avanzato la proposta di inserire nell’AIR del 2018 (Accordo Integrativo Regionale per la MG) attualmente in discussione la possibilità per i MMG non aderenti alla PiC di redigere il PAI per i propri assistiti cronici. La regione ha risposto picche, approvando la Delibera 7655 del 28 dicembre che di fatto chiude ad ogni ipotesi di questo tipo, e di riflesso il sindacato ha minacciato di astenersi dalle trattative per il rinnovo dell’AIR ( https://goo.gl/eWbGq9 ).

In sostanza la proposta sindacale di inserire nell'AIR la compilazione del PAI anche per chi non è socio di una Coop, equivale a trasformare tutti i MMG lombardi in cogestori di fatto della PiC, in attesa dell’inserimento delle norme sulla presa in carico della cronicità nel prossimo ACN, in primis proprio con la compilazione del PAI come indica l'atto di indirizzo. 

La richiesta sindacale porta in primo piano il tema organizzativo e potrebbe avere un senso nel contesto di una radicale revisione dell'impianto normativo della PiC, ad esempio in linea con l'impostazione dell'accordo ligure sulla cronicità. Le prime Delibere sulla PiC hanno sofferto fin dall’inizio di un’ambiguità di fondo, vale a dire la confusione tra sfera clinica e sfera organizzativa, che con l'ultima Delibera è venuta meno. 

Per superare questa dicotomia e i rischi ad essa connessi una soluzione ci sarebbe: una chiara distinzione/separazione tra CONDUZIONE CLINICA della patologia e GESTIONE ORGANIZZATIVA del PAI, con la separazione dei ruoli dei diversi attori, solo adombrata dalla proposta della FIMMG. Basterebbe affidare la prima esclusivamente al MMG, tramite la compilazione del PAI e il Patto di cura per i soli pluripatologici, affidando la seconda all'erogatore di prestazioni, inteso come solo Gestore Organizzativo.

In pratica, l'assistito polipatologico, con in mano il PAI compilato dal proprio MMG, potrebbe rivolgersi al GESTORE/EROGATORE di sua scelta/fiducia, che dovrebbe garantirgli il rispetto dei tempi e delle modalità di esecuzione delle prestazioni previste dal PAI stesso; in tal modo la conduzione clinica del caso resterebbe al MMG evitando la sovrapposizione squalificante con il Clinical Manager (da ora CM) del gestore. Insomma questo modello garantirebbe chiara distinzione di ruoli, compiti e responsabilità tra i diversi attori, senza rischi di marginalizzazione od estromissione dal MMG dalla gestione clinica dei cronici più impegnativi.

La Delibera 7655 di fine anno della Regione non solo respinge al mittente la proposta sindacale del “PAI per tutti” in AIR ma fa fare un salto di qualità alla PiC in senso opposto alla separazione dei compiti, ovvero saldando la componente organizzativa con quella clinica, nella persona del CM in qualità di responsabile unico della gestione farmacologica dei casi. Che senso ha per il MMG l'elaborazione del PAI se poi l’assistito passa di mano e viene seguito da un altro medico per le prescrizioni diagnostiche e soprattutto farmaceutiche? (si veda il P.S.).

Inoltre dal punto di vista sindacale, a mio avviso, è errore strategico mescolare le Delibere Lombarde della PiC con le norme convenzionali nazionali e regionali, per il fatto che la PiC è stata di fatto imposta più o meno obtorto collo, mentre nella cornice negoziale dell'ACN e dell'AIR ci sarebbero margini di contrattazione ampi e garantiti dal contesto normativo istituzionale; le regioni non potrebbero ignorare la cornice contrattuale dell'AIR, come è accaduto con le Delibere sulla PiC.

In pratica il sindacato avrebbe dalla sua il controllo del contesto negoziale, che ha definito a livello nazionale e che in teoria dovrebbe tutelare la MG, vincolando la controparte all’ACN e bloccando le fughe in avanti di alcune regioni. E' inutile ricordare che è stato proprio grazie alla decennale vacanza contrattuale centrale che le regioni sono andata in ordine sparso, accentuando quella tendenza centrifuga che ha trasformato il SSN in venti diverse repubbliche sanitarie regionali. 

Insomma è bene evitare la sovrapposizione confusiva tra le Deliberazioni sulla PiC e negoziazione dell'ACN e dell'AIR. In caso contrario si offre alla controparte l’opportunità di continuare in una politica unilaterale e si rinuncia a giocare le proprie carte nel quadro normativo dell'ACN/AIR. 

Inoltre la distinzione strategica tra le due sfere negoziali (ACN/AIR versus PiC lombarda) è cruciale per altri due motivi correlati:

1-se l’ACN dovesse destinare una parte dei compensi alla gestione della cronicità (fino al 30%) la parte economica nazionale entrerebbero in conflitto con gli incentivi della PiC, configurando un doppio esborso dalle casse regionali per i medesimi compiti, che attirerebbe le ire della Corte dei Conti;

2-in secondo luogo se passa la gestione della cronicità a livello di ACN/AIR (ad esempio sul modello dell’accordo ligure sulla PiC) il CM verrebbe automaticamente svuotato a vantaggio del MMG (non ha senso compilare il PAI se poi devi rinunciare alla cura degli assistiti delegandola al CM) mentre i Gestori potrebbero svolgere più efficacemente le funzioni organizzative loro proprie, senza interferire con la gestione clinica sul territorio.

P.S. Sul piano clinico-metodologico, la gestione della terapia farmacologica nel cronico non è assimilabile alla programmazione dei controlli periodici degli esami del PAI. La cura medica ha altre logiche, altre priorità/variabilità, una diversa "filosofia", un proprio sistema di monitoraggio clinico-terapeutico, come sanno per esperienza sul campo i medici pratici (la "conversazione riflessiva con la situazione problematica" à la Scheon e la flessibilità decisionale in relazione all'evoluzione del singolo caso); questo approccio non può rientrare in uno schema rigido e prefissato per 6/12 mesi - come quello del PAI per accertamenti, sul modello CReG - ma richiede informalità, adattabilità e personalizzazione, continui aggiustamenti terapeutici in funzione dell’obiettivo, della risposta o della non risposta alla cura, in particolare per quanto riguarda pazienti polipatologici, fragili, instabili, complessi etc..

Ad esempio nei pazienti in assistenza domiciliare la visita di controllo mensile o quindicinale si conclude spesso con una variazione dei tempi di somministrazione o con la sospensione di un farmaco, con la riduzione o un aumento del dosaggio, con l’introduzione temporanea di un nuovo farmaco etc.. Chi si assumerà l’onere e la responsabilità di queste delicate decisioni terapeutiche al domicilio dei pazienti complessi? Chi ne risponderà dal punto di vista medico-legale? Chi si recherà al domicilio dell’assistito per portare avanti il monitoraggio dei parametri clinici e la verifica degli effetti terapeutici? Il clinical manager?

La quarta Delibera lombarda sulla Presa in Carico emargina il MMG dalla gestione dei pazienti cronici

Le prime tre Delibere lombarde sulla Presa in carico della cronicità (da ora PiC) hanno sofferto di un’ambiguità di fondo, vale a dire una scarsa distinzione tra sfera clinica e sfera organizzativa. Ad esempio nelle prime due delibere non venivano indicati esplicitamente i compiti del Clinical Manager (da ora CM) circa le prescrizioni farmaceutiche, che hanno notoriamente importanti risvolti nel monitoraggio delle condizioni croniche (aggiustamento e potenziamento della posologia, sostituzione di molecole, effetti collaterali ed interazioni etc…)

Come ha rilevato pubblicamente il presidente Beretta dell’AIOP Lombardia, le strutture private sono sempre state disponibili sul versante organizzativo della PiC; un po’ meno a farsi carico della gestione clinica, tradizionalmente affidata al MMG, a cui oggi si sovrappone il CM del Gestore privato, incaricato di redigere patto di Cura, PAI con le relative prescrizioni. Va da sè che per il MMG aderente ad una Cooperativa la dicotomia tra dimensione clinica ed organizzativa non si pone in quanto egli svolge in prima persona il ruolo del CM mentre la Coop si farà carico dei compiti organizzativi. Il problema sorge quando il MMG non aderisce alla PiC come Gestore o Cogestore.

In tal caso il CM della struttura è di fatto il "rivale" del MMG e si contrappone a quest’ultimo, con il rischio di dissapori sottotraccia o veri e propri contrasti sul contenuto del PAI e sulla conduzione della patologia (non a caso la prima delibera ha previsto anche una commissione ATS ad hoc per dirimere eventuali conflitti tra le due figure). Di fatto il CM della struttura è un “competitor” alternativo al MMG, in quanto con la scelta di aderire alla PiC da parte paziente di fatto egli subentra al MMG, scelta che assume connotati di squalifica professionale e di revoca implicita del generalista, in violazione delle Norme vigenti sul "passaggio in cura" e sulle prescrizioni da parte dello Specialista (si veda il PS).

Ora con la delibera 7655 del 28 dicembre (https://goo.gl/7QsDok) l’incerta distinzione tra ambito clinico ed organizzativo della PiC viene superata in modo esplicito e definitivo. L’inserimento a pieno titolo delle prescrizioni farmaceutiche nel PAI segna una svolta nella PiC e un salto di qualità che supera l’ambiguità delle prime delibere con la formalizzazione del doppio ruolo del Gestore, sia organizzativo che clinico, come indica chiaramente la Delibera stessa: “Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore”, con il corollario che il “CM […..] si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica” assumendosi quindi anche la “la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute”. 

L’allargamento dei compiti del CM emerge dal confronto con la seconda delibera, in cui veniva definito semplicemente come medico referente “responsabile della presa in carico….individuato dal gestore per curare la predisposizione e l’aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI)”. Fino a che la prescrizione dei farmaci era tacitamente lasciata al MMG la convivenza con il CM era possibile, ma con la delibera 7655 che by-passa la MG a vantaggio del Gestore e del suo CM la separazione appare inevitabile e i pazienti ne verificheranno l'impatto pratico, in termini di frammentazione dell'assistenza, duplicazioni di prescrizioni, complicazioni e disagi burocratici. 

Quali saranno gli effetti della “svolta clinica” della PiC, ora esplicita nel ruolo del CM del Gestore pubblico o privato?

• Prima di tutto si spezza in modo definitivo la relazione tra MMG non aderente alla PiC e assistito affetto da una o più patologie croniche, nel senso che il CM subentra in toto al medico curante nella gestione del caso per quanto riguarda la patologia cronica;
• in secondo luogo viene decretata esplicitamente l’estromissione del MMG della sfera clinica e dai compiti previsti dall’ACN nazionale e regionale;
•  infine con il passaggio in toto delle prescrizioni farmaceutiche e della responsabilità al Gestore, l’assistito dovrà fare sempre riferimento al CM per il monitoraggio, i controlli, le prescrizioni continuative e i frequenti aggiustamenti clinico-terapeutici, come in caso di patologie e cure concomitanti o intercorrenti, inefficacia terapeutica, scompensi pressori e/o metabolici, effetti collaterali ed interazioni farmacologiche, variazioni stagionali dei parametri biologici etc..

Inoltre il nuovo assetto avrà per gli assistiti ripercussioni pratiche, soprattutto logistiche, ad esempio correlate con la necessità di recarsi periodicamente presso il Gestore pubblico o privato per la ricettazione dei farmaci, per i controlli periodici etc. Si pensi ad esempio agli assistiti polipatologici, fragili e disabili in assistenza domiciliare, bisognosi di continui controlli e variazioni delle politerapie: chi si recherà al domicilio periodicamente per monitorare le loro complesse condizioni cliniche? Oppure saranno loro a doversi recare presso il Gestore per i controlli periodici e per le prescrizioni dei farmaci? Insomma viene formalizzato un “doppio binario” assistenziale per la cronicità (assistiti in carico al Gestore privato in alternativa al MMG) e il superamento della visione unitaria, personalizzata ed integrata delle cure primarie territoriali.

E’ difficile immaginare quali saranno gli effetti pratici di tale “scissione” sul medio-lungo periodo, ma di certo la continuità assistenziale e l’integrazione professionale non potranno che subire un impatto negativo dalla svolta clinica impressa alla PiC con la delibera 7655, senza contare i risvolti deontologici, medico-legali e la legittimità giuridica del “doppio binario”.

P.S. Norme nazionali e regionali per il passaggio in cura e l'utilizzo del ricettario del SSN da parte degli Specialisti.

Passaggio in cura
La richiesta di passaggio in cura viene formulata dal Medico curante esplicitando per iscritto sulla
ricetta “richiedo passaggio in cura” e motivando la scelta. Al di là dell’aspetto formale, è buona
regola che in tali casi Medico curante e Specialista condividano, con comunicazione diretta,
motivazioni, modalità e durata del passaggio in cura.
Il passaggio in cura deve essere relativo alla singola condizione morbosa che lo ha motivato e si
esaurisce di norma con la soluzione della stessa: per le patologie di lunga durata il Medico curante e lo Specialista concordano le fasi delle rispettive competenze, definendo per quel paziente il percorso
assistenziale più opportuno.
Lo Specialista può, conseguentemente, assumere in cura diretta il paziente su richiesta motivata del
medico di fiducia oppure su propria decisione per urgenti necessità terapeutiche: in tal caso fornirà
motivata comunicazione al Medico curante.

Prestazioni specialistiche ambulatoriali
Gli Specialisti operanti all’interno delle strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate e a
contratto (compresi i Medici del Pronto Soccorso) prescrivono direttamente (ACN 23 marzo 2005) le
prestazioni ritenute necessarie al completamento dell’iter diagnostico a ciascun paziente inviato dal
curante, utilizzando il ricettario regionale, senza richiedere alcun ulteriore intervento da parte del
medico curante, né alcuna autorizzazione all’ASL.
I controlli periodici ed i follow up, sia di breve sia di lungo periodo, devono essere obbligatoriamente
prescritti dallo Specialista quando da questi ritenuti necessari e dada programmare entro un intervallo di tempo pari a 1 anno, equivalente al tempo di validità della ricetta.

DGR n. 5/12317 del 30 luglio 1991 della Regione Lombardia

Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia:“lo specialista del servizio pubblico, sia ospedaliero che ambulatoriale, qualora ritenga necessario eseguire ulteriori indagini diagnostiche per rispondere ai quesiti del medico di medicina generale, deve prescriverle direttamente sul proprio ricettario senza alcun intervento del medico curante”. 

Nel modulo per il Patto di Cura (allegato 2 della Delibera) sono presenti diversi riferimenti alle prescrizioni farmaceutiche da parte del CM, altrimenti denominato specialista di riferimento, incaricato dal gestore:

•        nella premessa: il “..MMG, PLS o specialista di riferimento del paziente, organizza tutti i servizi [….] programmando prestazioni ed interventi di cura specifici, garantendo la prescrizione delle terapie farmacologiche più appropriate…”;
•         ed ancora “…il cittadino avrà un medico (MMG, PLS o specialista), garantito dal gestore, al quale affidare la cura della propria patologia, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico”;
•         nell’art. 2 sul Gestore: nel PAI “sono contenute tutte le prestazioni (visite ed esami) e le prescrizioni farmacologiche che il paziente cronico deve effettuare nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia”;
•         nell’art. 3 sul Paziente: “…il paziente si impegna a comunicare al gestore eventuali prescrizioni effettuate da soggetti erogatori diversi da quelli previsti nella filiera del gestore stesso e relative a prestazioni riconducibili a quanto previsto nel PAI…”.

Quarta delibera sulla Presa in Carico della cronicità, sintesi degli allegati

ALLEGATO 1 (in calce i link al testo completo)

Nella premessa si ricorda che la l.r. 33/2009 sottolinea la “scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, per la cura e la PiC, in un'ottica di trasparenza e parità di diritti e doveri tra soggetti pubblici e privati che operano all'interno del SSL”, mentre nello specifico della PiC, “rientra nella piena libertà di scelta dei pazienti sia la decisione di aderire o meno al nuovo modello, sia la scelta del gestore tra MMG aderenti e altri soggetti qualificati gestori idonei dalle competenti ATS”.

1-Invio delle lettere

L’attività di arruolamento dei soggetti cronici e/o fragili, fulcro della nuova modalità di PiC, rappresenterà l’attività preponderante nel primo semestre 2018. L’invio delle lettere avviene a scaglioni corrispondenti alle tipologie in cui sono stati segmentati i pazienti cronici, secondo il cronoprogramma indicato di seguito, a partire dal 15 gennaio; per i cronici minori di età, le lettere verranno indirizzate ai genitori presso la residenza del minore o all'esercente la potestà genitoriale. 

Per i pazienti affetti da particolari patologie regolate da specifiche normative in materia di trattamento dei dati, l’adesione al percorso di PiC avverrà direttamente da parte dei centri e dagli ospedali presso cui sono già attualmente in cura, in occasione dei loro accessi usuali.

a) Pazienti già arruolati con il modello CReG, appartenenti a tutti i tre livelli di cui di PiC (180000 circa). Nella lettera verrà messo in evidenza che il MMG, in qualità di gestore, costituirà il loro riferimento prioritario e sarà pertanto egli stesso a contattare il paziente per il passaggio al nuovo modello, senza soluzione di continuità.

b) Pazienti appartenenti al livello 3 in cura presso Medici aderenti (MMG/PLS) idonei come gestori/cogestori. Nella lettera verrà messo in evidenza che il MMG, in qualità di gestore, costituirà il punto di riferimento prioritario per tutto ciò che riguarda l’adesione al percorso di PiC. Il paziente contatterà il proprio MMG, indicato nella lettera stessa, per informazioni e per la sottoscrizione del Patto di cura.

c) Pazienti appartenenti ai livelli 1 e 2, in cura presso Medici (MMG/PLS) gestori/cogestori qualificati idonei. La lettera per questi pazienti conterrà l’indicazione del MMG che ha aderito alla PiC ed il numero del contact center regionale, dato che gli stessi possono scegliere il loro MMG come gestore o cogestore oppure un altro ente gestore, che potranno conoscere telefonando al contact center o collegandosi ad un apposito sito internet. Il paziente potrà utilizzare uno dei due canali, sia per informazioni, sia per l’avvio del percorso. Nel caso in cui si rivolga al contact center, potrà contestualmente comunicare il gestore da lui prescelto ed il call center trasferirà l’informazione allo stesso con le modalità descritte nel paragrafo “servizi informativi ai cittadini”.

d) Per i pazienti appartenenti ai livelli 1, 2 e 3 classificati come “super frequent users” (frequenza di accessi presso la medesima struttura di almeno l’80% delle prestazioni) e “elevato frequent users” (frequenza di accessi presso la struttura compresa tra il 50% e l’80% delle prestazioni): la lettera conterrà l’indicazione dei gestori, individuati sulla base della frequenza “storica” di utilizzo da parte del paziente stesso, nonché il numero del contact center regionale. Il paziente potrà scegliere uno dei due canali, sia per informazioni, sia per l’avvio del percorso. 

Nel caso in cui si rivolga al contact center, il paziente potrà contestualmente comunicare il gestore da lui prescelto ed il contact center trasferirà l’informazione al gestore con le modalità descritte nel successivo paragrafo “servizi informativi ai cittadini”. Il processo di elaborazione degli elenchi dei “frequent user” prende in considerazioni le prestazioni specialistiche erogate nell’ultimo triennio per la specifica patologia/livello dell’assistito cronico, ad esclusione di quelle di laboratorio, di quelle erogate in PS o per campagne di Screening. In base alla numerosità delle prescrizioni si definisce un ranking degli enti di riferimento, che prende in considerazione solo quelli accreditati dalle ATS quali gestori per la PiC.

e) Ai pazienti per i quali non è possibile individuare una o più strutture di riferimento, con MMG non aderente, la lettera conterrà l’indicazione dei gestori, individuati sulla base della prossimità territoriale allo studio del proprio MMG curante. Il paziente potrà contattare il contact center per informazioni e potrà contestualmente comunicare allo stesso il gestore prescelto. Il contact center trasferirà l’informazione al gestore con le modalità descritte nel successivo paragrafo “servizi informativi ai cittadini”. In tutte le tipologie di lettere verrà inoltre indicato un Servizi informativi per i pazienti

2-Servizi informativi per i pazienti

L’invio delle lettere ai pazienti verrà affiancato da un supporto da una campagna di comunicazione e da un set di servizi erogati dal Contact Center Regionale per rispondere a quesiti specifici relativi a: informazioni sulla modalità di accesso al percorso, raccolta della manifestazione di interesse alla PiC, prenotazione del primo accesso per la definizione del PAI.

I pazienti potranno rivolgersi al Contact Center per la manifestazione di interesse al percorso indicando il gestore prescelto; l’operatore trasferirà l’informazione al gestore il quale, entro cinque giorni lavorativi, dovrà contattare il paziente e fissare l’appuntamento per la stipula del patto di cura e la redazione del PAI, non oltre i successivi quarantacinque giorni.

Il Contact Center non indirizzerà in nessun modo la scelta del paziente, ma lo supporterà fornendo tutte le informazioni necessarie e potrà fissare l’appuntamento del primo accesso per la sottoscrizione del Patto di Cura e la definizione del PAI. Il Contact Center Regionale, oltre al canale telefonico, attiverà

• un canale dedicato via e-mail all’indirizzo presaincarico@regione.lombardia.it e un servizio web per registrare la richiesta di essere contattato (servizio Call me back- canale cittadino)
• Rimodulazione degli orari dei servizi già erogati dal contact center (es. servizi di prenotazione) in favore della PiC;
• Estensione serale e festiva degli orari del servizio del contact center (es. dalle 20.00 alle 22.00, domenica, etc…). 

Il processo di PiC prevede l’identificazione della stratificazione del paziente tramite la presentazione da parte dello stesso della sua Tessera Sanitaria/CNS all’atto del primo accesso assieme al codice indicato sulla lettera e questo consentirà al gestore di vedere la sua classificazione e la sua storia clinica, per pianificare la visita specialistica.

3-Fase di transizione dei CReG

I primi destinatari delle lettere sono stati individuati nei pazienti già arruolati con il modello CReG in cura presso MMG gestori idonei dall’ATS per assicurare la continuità assistenziale anche attraverso l’integrazione tra gli specialisti, degli erogatori e dei MMG. L’arruolamento decorrerà dal mese di gennaio 2018 e, data la possibilità del trasferimento dal vecchio PAI al nuovo, il PAI CReG rinnovato a fine 2017 proseguirà nel 2018 con gli aggiornamenti e le integrazioni che si renderanno necessarie. Qualora emergesse la necessità di un cambio di status/classificazione del paziente, verrà data comunicazione alla ATS competente, che provvederà alla ratifica delle modifiche apportate.

4-Relazione gestore-paziente

Fondamentale nel modello di PiC è la corresponsabilizzazione tra il gestore ed il paziente, sia nel merito della condivisione dei contenuti del PAI, sia al fine di garantire il monitoraggio dell’aderenza terapeutica e l’eventuale necessità di variazione/integrazione del PAI. Elemento di garanzia per l’efficacia del nuovo percorso è l’empowerment del paziente, inteso come responsabilizzazione alla gestione consapevole della propria malattia cronica che si realizza attraverso l’informazione, il coinvolgimento nelle scelte terapeutiche ed un’educazione ai sani modelli e stili di vita.

5-Ruolo del cogestore

Con la delibera X/6551 del 2017 sono state definite le modalità di coinvolgimento degli MMG e PLS nella PiC. Al co – gestore spetta la redazione del PAI e l’obbligo di collaborare alla gestione del paziente, di integrarsi anche informaticamente con il gestore con la prelazione a suo favore per la PiC dei pazienti del terzo livello. Le comunicazioni inviate a cittadini il cui MMG/PLS è idoneo come gestore o co – gestore, indicheranno di riferirsi al proprio MMG e PLS per informazioni e, se lo vorranno, per la PiC, come specificato nelle modalità operative di invio delle lettere sopra richiamato.

Nel caso in cui siano afferenti ai livelli 1 e 2 si ricorderà loro che possono anche scegliere come gestore un altro soggetto e comunque, se il cittadino lo vorrà potrà decidere che il PAI venga redatto dal suo MMG/ PLS co – gestore ed il gestore, eventualmente scelto dal cittadino, dovrà rispettare questa scelta. Se il medico è un co-gestore idoneo ed un suo paziente lo desidera, ha la priorità relativamente alla redazione del PAI.

6-PAI e patto di cura

Il patto di cura è il documento fondamentale in cui si manifesta lo scambio formale di volontà tra il gestore ed il paziente. E’ un contratto vero e proprio di durata annuale che non può essere tacitamente rinnovato e che impegna entrambi i soggetti: il gestore per le attività ed i servizi previsti nel PAI; il paziente per l’aderenza alla terapia prescritta (si veda il fac simile dell’allegato n. 2)

Il documento del PAI (Piano di Assistenza Individuale) contiene gli elementi essenziali utili a programmare, accompagnare ed aggiornare il percorso dei pazienti e sarà gestito in modalità esclusivamente informatica. Quanto sopra esposto consente di coinvolgere tutti gli attori interessati al percorso di PiC, specie chi ha l’incarico della cura e dell’assistenza dei pazienti, con un aggiornamento continuo sull’andamento delle principali variabili cliniche ed organizzative del processo.

Il documento del PAI è strutturato in sezioni e campi contenenti diverse tipologie di informazioni, delle quali molte saranno compilate in modo automatico grazie all’integrazione con il SISS ed il FSE, come descritto di seguito nel testo. In prima applicazione il PAI, affinchè sia considerato valido e quindi possa decorrere formalmente la PiC, dovrà contenere almeno 27 delle informazioni previste dal modulo informatico, a cui seguiranno in un secondo tempo le altre.

Per quanto riguarda le prestazioni specialistiche e ed i farmaci sono contenute nei set di riferimento allegati alla DGR n. X/7038 del 3 agosto 2017 e del presente atto. Per la farmaceutica i set di riferimento sono in prima fase di attuazione definiti per le 11 patologie che rappresentano le necessità di più di due terzi dei soggetti affetti da patologie croniche (allegato n. 3). Gli elementi essenziali del PAI riguardano il momento di inizio della PiC, salvo essere aggiornati con altre prestazioni contenute nei set di riferimento; non è inibita nessuna prestazione che sia ritenuta appropriata e necessaria dal clinical manager ed il monitoraggio delle attività del primo anno permetterà di misurare la completezza dei set di riferimento e l’eventuale necessità di aggiornarli, specie in caso di fragilità, disabilità o di patologie intercorrenti, in coerenza con il Piano Nazionale della Cronicità e con il set dei CReG. 

Il PAI può essere redatto contestualmente alla firma del patto di cura o anche in un momento successivo, a cura del clinical manager che non ha non solo il compito di redigere un PAI adeguato alla complessità e molteplicità cliniche, ma anche quello di sottoscriverlo.

Si ritiene opportuno che il clinical manager venga identificato nel MMG/PLS, qualora abbia aderito alla PiC o, in caso contrario, nello specialista individuato del gestore, che si avvarrà anche della consulenza di altri specialisti. Nel caso di paziente il cui MMG/PLS non abbia aderito alla PiC, si ritiene in ogni caso indispensabile il coinvolgimento dello stesso per la condivisione delle informazioni e le eventuali interazioni tra le terapie farmacologiche.

Le prescrizioni farmaceutiche e di prestazioni specialistiche, correlate alle patologie oggetto della PiC, sono di competenza del gestore, mentre rimangono di competenza del MMG che non partecipa alla PiC le prescrizioni relative alle ricette di farmaci e le prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di riferimento relativi alle patologie croniche.

Il MMG/PLS che redige il PAI, così come il clinical manager del gestore diverso dal MMG, hanno la responsabilità

• clinica delle prescrizioni ivi contenute che devono essere formulate in coerenza con le buone pratiche cliniche e le evidenze scientifiche.
• di garantire le funzioni di accompagnamento alla PiC previste dalla DGR n.6551/2017.

7-Prestazioni farmaceutiche

La necessità che il clinical manager, a qualunque tipo di gestore afferisca, si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica e secondo le priorità precedentemente evidenziate, trova supporto in numerosi riferimenti di natura normativa, amministrativa e deontologica.Il DL n.90 del 24 giugno 2014, che ha stabilito la validità delle ricette per i malati cronici a 180 giorni e la prescrizione fino a 6 pezzi per ricetta.

Con lo stesso obiettivo di semplificare i percorsi e ridurre gli accessi di tipo puramente burocratico la regione Lombardia ha previsto che il ricettario rosso per le prescrizioni di farmaci e di attività ambulatoriali fosse messo a disposizione ed utilizzato anche dagli SPECIALISTI OSPEDALIERI, MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI CONVENZIONATI e Medici di strutture sanitarie di diritto privato accreditate e a contratto con il servizio sanitario regionale.

Sempre a riguardo della prescrizione dei farmaci il D. Lgs. n. 502/92 e successive modifiche prevedono:

• che "i cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito dei soggetti accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi contrattuali. L'accesso ai servizi è subordinato all'apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio Sanitario Nazionale” 

• l’Obbligo di appropriatezza: “I medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del Servizio Sanitario Nazionale, pubbliche o accreditate, quando prescrivono o consigliano medicinali o accertamenti diagnostici a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sono tenuti a specificare i farmaci e le prestazioni erogabili con onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il predetto obbligo si estende anche ai medici specialisti che abbiano comunque titolo per prescrivere medicinali e accertamenti diagnostici a carico del Servizio sanitario nazionale, nonché le disposizioni che vietano al medico di prescrivere, a carico del Servizio medesimo, medicinali senza osservare le condizioni e le limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco”. 

Anche il codice deontologico vigente prevede all’art. 13 che “Il Medico è tenuto ad un’adeguata

conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci prescritti, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e reazioni individuali prevedibili e delle modalità di impiego appropriato, efficace e sicuro dei mezzi diagnostico-terapeutici”.

A ciò si aggiunge che grazie all’applicazione regionale SALUTILE Ricette, che permette agli utenti di prendere visione delle proprie ricette dematerializzate, i pazienti possono trattare le informazioni relative alle prescrizioni attraverso i propri dispositivi mobili, anche con la stampa e il ritiro della ricetta presso la farmacia scelta dal cittadino. Si ricorda infine che nel 2018, grazie alla dematerializzazione definitiva delle ricette, i pazienti avranno a disposizione gli strumenti informatici a supporto della PiC che consentiranno una compilazione della ricetta quasi del tutto automatica.

8-Soluzioni informatiche

Le attività su cui si fonda il processo di PiC sono:

• Comunicazione al cittadino che rientra nella classificazione della possibilità di partecipare ad una modalità innovativa di cura della sua patologia;
• Firma del patto di cura con conseguente arruolamento paziente dello stesso;
• Implementazione degli scambi informativi tra tutti gli attori coinvolti nel processo (Consensi e Nomine);
• Definizione del percorso di cura attraverso la stesura del Piano Assistenziale Individuale;
• Gestione e monitoraggio del percorso di cura per ogni paziente;
• Monitoraggio del progetto attraverso indicatori di processo e di esito;
• Determinazione della remunerazione in base alle regole regionali 

Il sistema si sviluppa su due macrocomponenti:

• quello centrale della PiC, integrato nel dominio del SISS, che ha la responsabilità dell’implementazione delle regole di business del sistema e dei servizi per la gestione delle attività fondamentali per l’avvio, il monitoraggio e la chiusura del percorso di cura, tramite il rilascio di un numero di protocollo che identifica il patto e abbina il cittadino al gestore;
• il sistema territoriale locale che supporta il processo di cura attraverso il rilascio del numero identificativo del PAI, l’integrazione delle varie applicazioni dei sistemi informativi degli Enti coinvolti nello svolgimento del processo di PiC,  e che supporta infine anche il dialogo tra tali applicazioni e il dominio centrale
• sulla ricetta dematerializzata dovrà essere indicato sia il numero identificativo del patto di cura sia quello del PAI, al fine di poter visionare tutti i passaggi e di confrontare l’erogato con il prescritto 

Ai sensi della DGR n. X/6551/17:

• il Piano Assistenziale Individuale (PAI) viene sempre reso disponibile all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) dell’assistito, secondo le modalità previste dal Trattamento sul FSE;
• il Gestore è tenuto a comunicare tutti i documenti previsti, di propria competenza, all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico (es. referti, schede cliniche di percorso), e ogni altra informazione utile ai fini del governo della PiC (es. prestazioni accessorie, chiamate telefoniche in ingresso e in uscita) 

Per assicurare la circolazione delle informazioni, è fondamentale che tutte le strutture, sia pubbliche che private, inseriscano nei domini centrali le prenotazioni ed i referti; tale obbligo esiste da tempo, ma soprattutto ora, con il nuovo modello di PiC, diviene fondamentale che le strutture pubblichino tutto e con tempestività.

9-Tempi di remunerazione della tariffa per la PiC

La tariffa di PiC sarà remunerata dalle ATS di riferimento territoriale:

• alle forme aggregate di MMG (cooperative) al netto della quota del PAI validato dalle ATS, nel modo seguente: il 50% alla validazione del PAI, il 44% con acconti mensili e il saldo finale alla fine dell’esercizio. In questo caso la quota è da intendersi al netto dell’IVA; 

• per i soggetti gestori accreditati e a contatto con il SSR la quota di PiC sarà remunerata con le funzioni non tariffabili nel modo seguente: 50% alla validazione del PAI, il 44% con acconti mensili e il saldo finale alla fine dell’esercizio. 

ALLEGATO 2

Facsimile moduli per il Patto di Cura, consenso informato e informazioni generali per gli assistiti (il testo al link in calce)

ALLEGATO 3

1-Set di riferimento della farmaceutica (tabelle: vedi link in calce)

Per le undici patologie principali sono stati elaborati i consumi farmaceutici dei soggetti classificati come cronici negli anni 2014, 2015 e 2016. Per questi soggetti, al fine di definire i set di riferimento, sono stati estratti gli ATC di terzo livello che costituiscono le erogazioni relative ad almeno il 5% dei soggetti appartenenti ad uno specifico cluster patologia principale–livello, ma:

• depurati da ATC il cui consumo non è caratterizzante la patologia principale (es. ATC di FARMACI USATI NELL'IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA, VITAMINE A E D, COMPRESE LE LORO ASSOCIAZIONI) o usati solitamente in associazione ad altri farmaci (es. ATC di IPP);
• integrati con alcuni ATC propri della patologia principale, il cui consumo risulti però afferente a meno del 5% dei soggetti.

2-Integrazione e aggiornamenti agli algoritmi di stratificazione dei pazienti (tabelle dei criteri di esenzioni BDA: vedi link in calce).

In seguito della approvazione della DGR 6164/2017 sono intervenuti dei cambiamenti normativi: nuovo DPCM dei LEA con l’introduzione di nuove esenzione, modifiche ed integrazioni del prontuario farmaceutico e l’individuazione di una nuova modalità per la definizione dell’intervallo temporale rispetto al quale contestualizzare il consumo dei farmaci.

Per tutti i consumi farmaceutici il rapporto delle giornate di terapia erogata (DDD) non viene più effettuato a partire dalla data di prima erogazione del farmaco, ma dal primo giorno dell’anno. Il riferimento per i consumi è quindi l’anno solare. Questo cambio di criterio riduce molto il rischio di avere dei soggetti erroneamente attribuiti ad una specifica patologia e permette di avere l’attribuzione a fronte di un periodo adeguato di osservazione delle prescrizioni attribuibili ad un soggetto.

• Link ad informazioni essenziali sulla presa in carico per gli assistiti
• Link alla presente sintesi in pdf della Delibera

P.S. Link al testo completo della Delibera N. 7655 del 28 dicembre 2017:

• il testo della delibera (dispositivo amministrativo);
• l’allegato n. 1 “Modalità di avvio del percorso di PiC in attuazione della DGR n. X/6551 del 4 maggio 2017”;
• l’allegato N. 2 “Facsimile del patto di cura”
• ’allegato n. 3 “Set di riferimento Farmaceutica e aggiornamenti agli algoritmi di stratificazione dei pazienti”