Bilancio della Presa in Carico dei cronici in Lombardia al primo semestre 2018

La Delibera 7655 del 28 dicembre 2017 prevedeva come attività preponderante nel primo semestre del 2018 l'arruolamento dei soggetti cronici e/o fragili fulcro della nuova modalità di presa in carico. Ad un mese dalla scadenza non sono ancora stati diffusi i dati delle adesioni alla PiC e quindi si possono valutare i risultati ed abbozzare un primo bilancio della riforma a partire dalle cifre provvisorie diffuse nella conferenza stampa del 5 giugno scorso. 

E' assai probabile, visto il black-out informativo sulle adesioni, che i dati finali del semestre non si discostino da quelli già forniti dall'Assessore a giugno ( http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=62537 ), vale a dire:

• pazienti che hanno manifestato interesse alla PiC contattando il call center: 257.998 pari al 8,44% dei 3.057.519 cronici invitati
• cronici arruolati con patto di cura + PAI: 140.724 pari al 4,6%
• è probabile che la % di sottoscrizioni del patto di cura si collochi al un livello intermedio tra i due dati precedenti, ovvero attorno al 6,5-7%

Dati dell'ATS di Brescia al 27 giugno 2018, su oltre 350000 lettere inviate:

• Pz. che hanno espresso manifestazione di interesse: 16729 (di cui 13578 a favore di una Coop di MMG/PLS) vale a dire poco meno del 5%
• Pz. arruolati con patto di cura: 14305 (di cui 13578 da parte dei MMG)
• Pz. presi in carico con PAI: 6834 (di cui 6664 da parte dei MMG)

Sulla base di questi dati è possibile abbozzare un primo bilancio della PiC meneghina:

·         l’esito complessivo della PiC, con un’adesione attorno al 7%, rispetto alle 3 milioni di lettere inviate ai cronici, non si può certo definire un successo ed è sicuramente inferiore all’obiettivo atteso, peraltro mai esplicitato pubblicamente, anche se l'Assessore si è augurato di raggiungere il milione di adesioni a fine 2018;

·         la stragrande maggioranza degli arruolamenti sono stati effettuati dai MMG/PLS in Coop, specie con pazienti "provenienti" dai CReG, mentre l’apporto dei Gestori organizzati è insignificante, nell'ordine delle centinaia di arruolati per struttura; in teoria i Gestori ospedalieri avevano un potenziale bacino di utenti superiore alla metà della popolazione, vale a dire i cronici seguiti dai MMG non aderenti alla PiC, mentre nei fatti il loro contributo alla PiC si attesta attorno al 5% dei soggetti arruolati;

·         i cronici arruolati, ovvero coloro che hanno firmato il Patto di cura, calano in modo significativo rispetto a quanti hanno manifestato il proprio interesse alla PiC telefonando al call center (gli abbandoni sono più frequenti tra chi contatta un Gestore ospedaliero privato e minimi per le Coop di MMG);

·         il gap temporale tra il tempo 1 (sottoscrizione del patto) e l’effettiva PiC (redazione del PAI) è significativo, a dimostrazione dell’impegno richiesto per la compilazione del Piano e per l’espletamento di tutte le procedure amministrative ed informatiche previste (oltre all'efficienza della piattaforma informatica, non ancora a regime);

·         l’adesione, com’era prevedibile, è stata superiore nelle ATS che avevano già adottato i CReG, con punte massima del 1o-13% nelle ATS dell'Insubria, di Bergamo e della Brianza, rispetto a quella deludente della altre ATS, con il livello minimo inferiore al 5% in quelle di Brescia e Pavia;

·         la variabilità territoriale dell’arruolamento segnala i problemi della gestione informatica del processo di PiC, soprattutto nelle ATS che dal 2012 non hanno sperimentato i CReG.

PROSPETTIVE DEL SECONDO SEMESTRE 2018

Per quanto riguarda gli sviluppi della PiC nel secondo semestre dell’anno, non sarà agevole raggiungere l’obietto indicato dall’assessore, ovvero l’arruolamento di 1 milione di cronici nel 2018, tenendo conto che

·         le lettere sono già arrivate a tutti i cronici e quindi da settembre mancherà l' “input” per attivare la manifestazione di interesse, specie per i pazienti i cui medici non partecipano alla PiC, che devono per forza contattare un Gestore ospedaliero tramite il Call Center;

·         nei mesi estivi si rallenterà fisiologicamente il processo di arruolamento per la riduzione dell’organico negli ospedali e le vacanze estive di medici e pazienti;

·         con queste premesse da luglio a dicembre, all'attule ritmo di circa 1000 PAI/die x 5 giorni a settimana, si potranno arruolare all'incirca 20mila cronici al mese, ovvero 100-120mila nel semestre (il doppio con i 2000 PAI/die, ritmo previsto dal sindacato);

·         sommando questa cifra ai Patti sottoscritti al 30 giugno (200mila circa) si arriva ad un dato annuo complessivo di circa 300-350mila PAI (che superano il mezzo milone con il ritmo del sindacato);

·         sono annunciate modifiche al processo telematico di PiC, visti i risultati non certo soddisfacenti, che potrebbero influenzare la propensione dei medici ad arruolare i cronici nel secondo semestre dell’anno;

·         in autunno arriveranno a sentenza i ricorsi al TAR promossi da organizzazioni sindacali ed associazioni professionali che potrebbero mettere in discussione la riforma, in tutto o in parte;

·         il rinnovato ACN è in fase di applicazione e probabilmente si discuterà, in sede di AIR, anche la parte normativa della nuova Convezione, che ha formalmente recepito il Piano Nazionale della Cronicità;

·         i CM ospedalieri hanno dimostrato una sostanziale inconsistenza nell'arruolare i cronici dei MMG che non partecipano alla PiC stessa (il 55% circa) e quindi potrebbero essere ridimensionati;

·         il sindacato FIMMG si è detto favorevole alla rivalutazione dei co-gestori che in un primo momento erano stati squalificati se non apertamente contrastati dal sindacato;

·         infine si attendono gli esiti dei tavoli di consultazione avviati con la federazione regionale degli ordini dei Medici che potrebbero apportare cambiamenti significativi alla riforma.

Visti i risultati del primo semestre è improbabile che venga raggiunto l’obiettivo del milione di adesioni fissato dall’Assessore Gallera. Nella seconda metà del 2018 la PiC entra in una fase di incertezza per i probabili aggiustamenti destinati ad entrare in vigore, secondo indiscrezioni, all'inizio del 2019.

Considerazioni critiche sulla Presa in Carico al temine del primo semestre di arruolamento (II parte)

"L'ascolto è insostituibile, perchè soltanto attraverso di esso si può conoscere il reale funzionamento di un sistema di interrelazioni umane.[...]. Non si può comprendere una situazione se non analizzando ciò che dicono le persone che la vivono realmente. Mettendosi al loro posto, si coglie la razionalità [dei] comportamenti concreti di persone prese nelle strette di un meccanismo complesso, nel quale hanno responsabilità, ma che non controllano". Michel Crozier, La crisi dell'intelligenza, 1997

2-CRITICITA' DELLA PRESA IN CARICO (continua dal precedente post)

Il filo conduttore delle iniziative regionali in fatto di cronicità è stato nel segno di un profondo pregiudizio negativo nei confronti della professionalità dei MMG, una specie di peccato originale, peraltro mai dettagliato e supportato da dati empirici a dimostrazione del deficit di competenze cliniche, gestionali ed amministrative (si veda il post precedente). Il discredito verso la MG era dato per scontato e soprattutto per condiviso dalla maggioranza dei diretti interessati, cioè i cronici abituali frequentatori degli studi medici sul territorio; evidentemente i decisori regionali erano inconsapevoli che, nel decennio precedente, gli stessi cittadini avevano riservato un elevato ed unanime gradimento per il proprio medico, come dimostrato da svariate ricerche demoscopiche sulla qualità percepita e sulla soddisfazione degli utenti del SSN. Un caso emblematico di discrasia tra "percezioni" della stessa realtà, valutata da punti di vista antitetici, quello astratto delle burocrazie/èlite regionali e quello concreto delle persone coinvolte delle pratiche assistenziali sul territorio. 

Così la PiC si poteva rivelare lo strumento adatto per sopperire alla "mancanza di competenze" dei generalisti, facendo leva su quello che potremmo definire con una metafora idraulica un "effetto tappo di lavabo": una volta rimosso il tappo della vasca, grazie all'introduzione dei Gestori organizzati e della PiC,  il bacino della MG si sarebbe naturalmente svuotato dei cronici insoddisfatti delle prestazioni del proprio curante e ben contenti di rivolgersi al CM delle strutture pubbliche o private, a sua volta ben disposto ad accogliere il flusso di pazienti in uscita dal territorio per confluire nel bacino ospedaliero. Il cavallo di Troia per by-passare la MG, a favore del Gestore organizzato, era la scelta opzionale del paziente se aderire o meno alla PiC contenuta nella lettera inviata agli oltre 3 milioni di cronici lombardi. Riservando ai cronici, e non al MMG come accade con l'istituto del passaggio in cura, questa decisione strategica si sono create anche le condizioni per il suo progressivo esaurimento temporale. Una volta giunte a destinazione le lettere, nel primo semestre del 2018, nel secondo verrà meno anche l'input per attivare il percorso di PiC, che inizia con la telefonata al Call Center per esprimere la manifestazione di interesse dell'assisto alla PiC stessa. Alla prova dei fatti la rimozione del tappo e il cavallo di Troia non hanno funzionato e l'atteso esodo dei cronici non si è verificato per la sottovalutazione, speculare al pregiudizio negativo verso le cure primarie, del legame sociorelazionale tra assistito e medico della persona sul territorio.

La PiC, per la proverbiale eterogenesi dei fini, si è rivelata un efficace stress test sulla tenuta sociale, sul grado di soddisfazione professionale e sulla stabilità della relazione del MMG con i pazienti cronici, nonchè un’indiretta dimostrazione che costoro percepivano già di essere stati presi in carico dal proprio medico curante. Invece di confluire sul CM, grazie all’eliminazione del “tappo” che impediva loro di rivolgersi ad un professionista alternativo, i cronici hanno riconfermato con l’astensione dalla PiC la relazione fiduciaria con il MMG. Così la PiC si è rivelata un inintenzionale esperimento naturale sull’assetto delle cure primarie, che ha dimostrato i rischi della sottovalutazione della dimensione antropologico-culturale del territorio e di un'ardua e improbabile rottura del legame sociale tra medici e assistiti. 

Inoltre l’esito del semestre di arruolamento ha confutato un’altra tesi, agitata a livello politico con un classico “processo alle intenzioni”: vale a dire l’ipotesi, cara ad alcuni ambienti politici, della PiC come cavallo di Troia per la privatizzazione strisciante e mai esplicita della sanità pubblica, a favore delle Lobby affaristico-assicurative pronte ad accaparrarsi il quasi mercato interno al SSR grazie all'effetto "tappo di lavabo". Nella realtà non solo le strutture private si sono dimostrate fin dall’inizio piuttosto timide verso la riforma - si vedano in proposito le dichiarazioni prudenti del presidente AIOP Lombardia Dario Beretta  - ma nei fatti, dati alla mano, hanno dimostrato la più bassa propensione ad arruolare i cronici, come dimostra il gap tra manifestazioni di interesse e sottoscrizione del Patto. Quando oltre il 50% dei cronici, dopo il colloquio di presentazione del progetto per l'adesione, opta per la defezione dalla PiC non si può che ipotizzare un sostanziale disinteresse se non un implicito disimpegno da parte del Gestore privato. Anche perché le percentuali di Patti firmati con il MMG ed anche, seppur in misura minore, con i Gestori pubblici sono ben diverse e di dimensioni speculari.

Per quanto riguarda gli aspetti gestionali della PiC le procedure informatiche hanno scontato i problemi che incontra all'avvio ogni nuovo progetto di gestione centralizzata delle informazioni. Non sono mancati periodi di stop e disfunzioni varie che hanno condizionato in particolare la redazione telematica del PAI, con tempi ancora poco allineati ad una gestione routinaria delle informazioni cliniche.

Per completare i PAI dei pazienti che hanno sottoscritto il Patto entro il 30 giugno serviranno alcuni mesi di lavoro, tenuto conto del rallentamento delle attività nel periodo estivo. Se poi anche l'arruolamento dovesse essere prolungato fino all'autunno si potrebbe verificare una sorta di ciclo continuo delle procedure della PiC che, terminate a fine 2018, dovranno riprendere a pieno ritmo con l'inizio dell'anno nuovo, con un impegno di tempo e di risorse non indifferente e a scapito del tempo clinico. C'è da chiedersi quale sia il valore aggiunto di procedure farraginose ed impegnative dal punto di vista della gestione dello studio, che suonano dissonanti con l'imperativo categorico della "semplificazione burocratica e amministrativa", vero mantra di ogni dichiarazione programmatica di riforma della pubblica amministrazione.

Gli esiti non brillanti dell’arruolamento semestrale dei cronici lombardi sono riconducibili ad alcune contraddizioni intrinseche al disegno riformatore, sul versante macro e su quello micro, in particolare riguardo al tema dell’appropriatezza organizzativa e dell’integrazione/continuità assistenziale. La prima ambiguità dalla riforma è quella di aver previsto di fatto due diversi regimi assistenziali, tra loro divergenti e disallineati: quello del cronico con MMG aderente alla PiC, in continuità con la precedente gestione della patologia sul territorio, e quello inedito con il CM della struttura, riconducibile all'istituto del "passaggio in cura" ed assimilabile ad un’implicita “ricusazione” del MMG non aderente alla PiC. I pazienti hanno percepito come negativa la seconda opzione conservando, di conseguenza, la relazione con il proprio curante. Basta pensare alle modalità di arruolamento: virtualmente continue per tutto l'anno nel caso del MMG aderente mentre per i Gestori organizzati l'arruolamento è limitato al primo semestre del 2018 in quanto subordinato all'input delle lettere inviate agli assistiti i cui MMG non partecipano alla PiC.

Uno dei nodi problematici del sistema è quello relativo ai rapporti funzionali tra medicina generale e specialistica. Negli anni ottanta e novanta del secolo scorso l’equilibrio sistemico nella gestione della cronicità pendeva a favore dei vari centri specialistici, sorti in tutti gli ospedali, per la cura di diabetici, ipertesi etc..; i Centri si facevano carico in modo "autoreferenziale" di assistiti che potevano essere tranquillamente seguiti dai MMG, con un'evidente duplicazione di compiti, nel segno dell’inappropriatezza organizzativa, di una delega non concordata della MG verso quella specialistica e dello spreco di risorse umane ed organizzative.

Per rimediare alla smisurata crescita dei tempi d’attesa per l’accesso "selvaggio" ai centri specialistici il sistema imboccava la strada del “ritorno al territorio”, vale a dire della “restituzione” al MMG degli assistiti impropriamente gestiti dai centri specialisti, che si potevano quindi dedicare alla presa in carico dei pazienti più impegnativi. Lo strumento culturale ed operativo per favorire tale processo era il PDTA, nel contempo guida clinica e organizzativa per definire una razionale suddivisione dei compiti di cura ed assistenza tra I e II livello e migliorare quindi l’integrazione/continuità del sistema nel suo complesso.

Nel 2018 invece con la PiC il sistema imbocca la direzione opposta, ovvero la contro migrazione verso l’ospedale dei pazienti dismessi nell’ultimo decennio; in teoria essi vengono riaffidati alle cure del Clinical Manager ospedaliero, sulla base della libera scelta del diretto interessato a prescindere dal profilo di intensità clinica, assistenziale ed organizzativa, come stabilivano invece i PDTA. Insomma, un contrordine in piena regola che ribalta di 360° gradi la logica funzionale che aveva improntato le politiche sanitarie nel ventennio precedente.

A questa macro-contraddizione corrisponde quella micro, vissuta in prima persona dai singoli assistiti posti di fronte all’alternativa tra essere seguiti dal proprio medico di MG ed essere invece di nuovo riaffidati ad una struttura specialista, nella persona del CM. Non è difficile comprendere quanto la seconda opzione sia stata percepita dagli interessati come dissonante rispetto all'obiettivo dichiarato di una presa in carico globale ed integrata della propria condizione patologica; la scelta del CM configurava un paziente dimezzato, gestito da due medici a mezzo servizio. Senza contare i prevedibili problemi di continuità assistenziale nel passaggio da una relazione fiduciaria, stabile e personalizzata, come quella con il MMG e quella impersonale e verosimilmente variabile con un anonimo CM del Gestore organizzativo.

2-FINE

Considerazioni sulla PiC al termine del primo semestre di arruolamento (I parte)

Per meglio valutare gli esiti pratici della PiC bisogna risalire al suo progenitore diretto, ovvero il progetto CReG varato con le regole di sistema del 2011. L’allegato 14 della delibera di fine anno dedicata agli esordienti DRG della Cronicità prendeva le mosse da un giudizio poco lusinghiero sulle cure primarie: “la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca, in termini complessivi, delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale”.

Tant’è che i CReG intendevano favorire “la crescita di un soggetto in grado di sostenere il confronto con l’ospedale, non solo in termini clinici ma anche gestionali ed organizzativi, andando quindi a creare un polo territoriale forte che possa garantire il nascere della tensione necessaria ad attivare il circuito ospedale l territorio indispensabile per ottenere la gestione delle patologie croniche efficacemente anche fuori dall’ospedale, anzi, usandolo il meno possibile”. In buona sostanza, in barba alla scontata retorica sul “ruolo centrale” di quel periodo, per risollevarsi e gestire al meglio i cronici la MG doveva allineare i propri standard organizzativi e di efficienza/efficacia a quelli dell’ospedale, considerati come una sorta di glod standard e pietra di paragone per valutare l’assistenza territoriale. Così non è accaduto ed anzi, alla fine, i cronici si sono tenuti per primi alla larga dall’ospedale, ricusandone in maggioranza la Presa in carico dei Gestori organizzati.

1-EVOLUZIONE DEL PERCORSO ATTUATIVO DELLA PiC

La PiC del 2017-2018 nasce da questo assunto di base, sotto forma di un pregiudizio negativo e squalificante verso la MG, come una sorta di tenace imprinting organizzativo e manageriale su tutto il processo riformatore, seppur con qualche aggiustamento nel 2017 in corso d’opera, tra una delibera e l'altra, pur senza chiari obiettivi quantitativi e/o priorità nel processo di arruolamento. Il disinteresse misto a diffidenza verso la medicina territoriale è una costante di lungo periodo della politica sanitaria regionale, che inizia con lo smantellamento dei distretti sanitari e continua, dopo i CReG, con il mancato avvio delle forme associative della Balduzzi, in primis le AFT rimaste sulla carta. Così gli intenti programmatici di fondo della PiC hanno fatto riemergere nel 2018 lo spettro che si aggira da decenni tra i MMG, vale a dire la messa in liquidazione delle cure primarie, la chiusura di un comparto ritenuto inadeguato, residuale e quindi facilmente sostituibile. Ecco in sintesi schematica lo sviluppo del percorso attuativo della PiC.

•     Prima dell'avvio del processo riformatore il messaggio che passava, nemmeno tanto velatamente, durante eventi pubblici di presentazione era in sintonia con la premessa svalutativa dei CReG: se la MG non si fosse fatta carico della croncità, secondo il modello gestionale proposto, sarebbe stata sostituita da altri soggetti pronti ad entrare in campo sul territorio, in sua vece, e destinati prendersi cura dei cronici trascurati dalle cure primarie.
•     Nella prima delibera tale impostazione era implicita negli scarsi riferimenti al ruolo della MG nella PiC, affidata elettivamente a gestori estranei alle cure primarie per i due primi livelli della stratificazione epidemiologica: insomma c'era poco spazio e futuro per una MG poco professionale ed inadeguata, in sintonia con il severo giudizio dei CReG, a cui affidare al massimo la coorte di monopatologici.
•     Tuttavia con la seconda delibera l'impostazione top down della prima veniva rivista, dopo interlocuzioni con gli "attori che hanno il potere di resistere o di ostacolare" le riforme, come ammonisce un recente articolo del BMJ elencando i fattori che possono ostacolare il cambiamento. Consultati i sindacati della MG, l’assessorato introduceva una significativa modifica: la possibilità per i MMG in Coop di candidarsi come Gestori della PiC, al pari delle strutture organizzate, anche per gli altri due livelli.
•     Con la quarta delibera di fine 2017 la controparte, sempre senza la consultazione dei diretti interessati, giocava una nuova carta coerente con il punto 1: veniva introdotta l'inedita figura del Clinical Manager ospedaliero (da ora CM) che nelle intenzioni doveva farsi carico, per conto del Gestore organizzato, dei cronici malamente curati dai MMG non aderenti alla PiC (oltre il 50% dei generalisti lombardi) segnando di fatto la loro auto-emarginazione dal processo riformatore. L’ipotesi era quella di una sorta di migrazione di massa verso il CM della struttura degli assistiti del MMG non in Coop, screditato ed incapace di fidelizzare i propri “clienti”.
•      L'esito empirico dell’ipotesi sopra descritta è testimoniato dai dati dell’arruolamento al termine del semestre: lo scarso successo complessivo della PiC, in termini di percentuali di adesioni, si trasforma in un evidente flop di scelte a favore del Gestore organizzato da parte dei cronici, mentre i soli che riescono a portare a termine il processo con numeri significativi di Patti/PAI sono i MMG in Coop, nonostante i problemi informatici. Il dato più sorprendente è però il disinteresse dei Gestori organizzati che hanno di fatto snobbato la PiC, specie quelli privati; a loro volta i CM hanno esternato il loro disagio verso la riforma, imposta senza tenere conto dei problemi e delle dinamiche organizzative degli ospedali pubblici, come testimonia la presa di posizione dei primari ospedalieri lombardi.
•      Visti gli esiti non entusiasmanti, frutto di un cambiamento imposto top-down, i decisori regionali si sono risolti ad "aprire" i tavoli per consultare gli Ordini dei Medici, coinvolgendo gli "attori che hanno il potere di resistere o di ostacolare" le riforme, nel tentativo di rimediare per quanto possibile alle falle della PiC, prima del suo naufragio.

1-Continua nel post successivo