Come risolvere il problema delle liste d'attesa? Potenziare la priorità Breve!

La stampa ha spacciato per novità i codici di priorità delle prescrizioni diagnostiche del nuovo Piano Nazionale per le liste d’attesa, approvato all'inizio del 2019, ma in realtà gli stessi codici sono in vigore da anni. Ecco le Classi di priorità previste dal Piano 2019 che ricalcano quelli in vigore, perlomeno in Lombardia, dal 2016:

• U= urgente (nel più breve tempo possibile o, se differibile, entro 72 ore);
• B= entro 10 gg;
• D= entro 30 gg (visite) entro 60 gg (prestazioni strumentali);
• P= entro 120 gg. La classe P si riferisce alle prestazioni di primo accesso (prestazioni per accertamenti/verifiche cliniche programmabili che non influenzano lo stato clinico/prognosi del paziente) da garantire al massimo entro 120 gg.

La soluzione dell’annoso problema delle liste d’attesa sta in un programma di gestione del CUP sufficientemente diversificato e flessibile rispetto alla domanda (si veda il PS), ovvero in grado di variare gli slot disponibili da una settimana all’altra e nella ripartizione degli appuntamenti tra codici di priorità a breve termine, vale a dire Urgente= entro 72 ore o Beve= entro 10 gg. Attualmente invece è proprio la priorità breve ad essere sottodimensionata, mentre per mantenere una corretta distribuzione delle prestazioni dovrebbe invece essere potenziata in modo da ridurre l'eccessiva richiesta di prestazioni (pseudo) urgenti per by-passare tempi di attesa inappropriati.

Un sistema informatico di gestione delle prenotazioni dovrebbe distribuire opportunamente le prestazioni disponibili nell’arco di 2-3 settimane, evitando che i codici di priorità si sovrappongano tra di loro, secondo questo schema:

•        prestazioni urgenti, entro 3 giorni
•        Brevi, da soddisfare tra il 4° e il 14° giorno, cioè entro 2 settimane circa
•       Differite, dal 15° al 30° giorno (60 per gli accertamenti)

Ad esempio, per garantire questi standard una richiesta di visita con priorità D non dovrebbe essere fissata prima del 14° giorno, anche se effettivamente ci fossero in agenda appuntamenti disponibili a breve, perché verrebbero sottratti potenziali posti destinati alla priorità Breve. In pratica una parte degli slot dal 4° al 14° giorno, presenti nell’agenda del CUP, dovrebbero essere riservati alla priorità Breve evitando sconfinamenti, da un lato, “verso l’alto” delle vere Urgenze con attese superiori al 4° giorno e, dall’altro, “verso il basso” delle prestazioni con priorità Differita, ovvero con prenotazioni inferiori al 14° giorno.

Cioè significa che il sistema dovrebbe variare in continuazione il numero delle prestazioni disponibili settimanalmente nelle agende delle tre priorità in relazione ai volumi della domanda, vale a dire nell’arco di una settimana per le Urgenze e nell’arco delle successive 2-4 per le priorità Breve e Differita, in modo che non si creino sovrapposizioni improprie. 

La chiave di volta per una vera appropriatezza temporale dell’offerta sta chiaramente nella priorità Breve, da potenziare e “presidiare” rispetto agli sconfinamenti delle Urgenze e delle Differite; attualmente invece questa priorità è sottodimensionata con l’effetto di deviare le richieste non soddisfatte nei tempi stabiliti “verso il basso” sulla priorità Urgente, che di conseguenza “esonda” nella fascia Breve e talvolta addirittura nella Differita. E’ realistico che un software di gestione delle agende possa soddisfare questi requisiti? In tempi di IA trionfante non dovrebbe essere un grande problema!

Infine bisognerebbe superare l’ambiguità della priorità urgente: la prestazione davvero Urgente dovrebbe essere indirizzata in PS mentre quelle “differibili” (dizione del vecchio “bollino verde”) dovrebbero essere soddisfatte entro i 3 giorni come con l’attuale sistema.

P.S. Il principio cardine è quello della varietà necessaria o richiesta formulato dal cibernetico Ross Ashby: https://complessita.wordpress.com/tag/ross-ashby/. Secondo la legge di Ashby solo un sistema di regolazione dotato di un'ampia gamma di opzioni è in grado fronteggiare efficacemente la varietà dei casi concreti e delle richieste dell'ambiente: ad esempio, per quanto riguarda i tempi di attesa delle prestazione sanitarie, più varia è la gamma delle priorità più è probabile che la richiesta sia eseguita con una corretta appropriatezza temporale e con soddisfazione dell'interessato.

Piccola guida per un'adesione informata al Governo Clinico 2019

Il recente AIR 2019, firmato dopo Pasqua, ha introdotto importanti novità per la corresponsione  dell'indennità di Governo  Clinico (GC) nell'anno in corso, pari a 3,08€ ad assistito.

Al link il testo completo: https://app.box.com/s/x7snb98qutw1odzbxmdh22n0u4e1r9lb

Le opzioni previste per i medici intenzionati ad aderire sono tre (nel PS il testo completo dell'AIR):

1. incentivazione della Presa in Carico dei pazienti cronici (PiC)
   
2. partecipazione alla campagna di vaccinazioni anti-influenzali 2019
3. partecipazione ai programmi di screening oncologici

Le alternative sono le seguenti:

• i MMG che non aderiscono alla PIC possono ovviamente scegliere solo le opzioni 2 o 3
  
• i MMG che aderiscono alla PiC possono scegliere indifferentemente una delle tre opzioni.

Ad esempio un medico che partecipa alla PiC può 

1. scegliere l'opzione 1, sapendo che per avere i 3,08 €/paziente dovrà compilare almeno il 30 % dei PAI,  il cui compenso passa da 10 a 15€, ai pazienti presenti nelle liste inviate a suo tempo dalla regione (150-200 PAI per un massimalista) e in alternativa
   
2. scegliere per una della altre due opzioni previste, ovvero partecipazione alle campagna vaccinale o ai programmi di screening previsti, continuando a compilare il numero di PAI che ritiene opportuno.

La scelta verrà fatta dopo un bilancio personale dei costi, benefici economici,  impegno personale di risorse organizzative e di tempo etc...: ad esempio, conviene più compilare 150-200 PAI, compensati con 15 € l'uno, o somministrare un analogo numero di vaccinazioni, con un incentivo economico dimezzato? Peraltro i MMG che partecipano alla  PiC in genere aderiscono anche alla campagna di vaccinazioni influenzali, rivolta principalmente ai malati cronici, che siano o meno già stati "arruolati" nella PiC stessa.

I cronoprogramma del G.C. è il seguente

• entro il 30 maggio le ATS devono individuare i progetti per raccogliere le adesioni dei MMG interessati alla quota di G.C
  
• entro il 31 luglio 2019 verrà corrisposto il 50% della quota di G.C.
  
• il saldo della quota verrà corrisposto proporzionalmente al raggiungimento degli obiettivi fissati

COMMENTO

Terminata la procedura di adesione formale al GC, presumibilmente all'inizio delle vacanze estive, resteranno poco più di 3 mesi - da metà settembre a metà dicembre - per arruolare  oltre il quadruplo dei pazienti che mediamente hanno avuto un PAI in tutto il 2018. Le statistiche infatti ci dicono che in media i MMG aderenti alla PiC hanno compilato un’ottantina di PAI a testa, che superano i 100 nelle zone dove vi sono stati arruolamenti superiori al 10% (rispetto alla media regionale del 7%) mentre sono inferiori laddove invece le adesioni sono al di sotto della media (in non pochi casi i colleghi ne hanno compilate poche decine). 

In pratica i medici che ha redatto nel 2018 meno di 50 PAI dovranno, in caso di adesione al GC-PiC

1. rinnovare quelli redatti nel 2018 che scadono nella seconda metà del 2019, se non l'hanno già fatto e
   
2. compilarne il triplo/quadruplo o forse più in pochi mesi, con tutte le procedure previste: convocazione dei candidati interessati alla PiC, informazione dettagliata, firma del patto di cura e dei vari consensi, registrazione informatica, compilazione telematica del PAI etc..
3. per giunta nello stesso periodo si sovrappone la campagna autunnale di vaccinazioni influenzali che per alcune settimane impegna tutta l'organizzazione e che peraltro sarà sufficiente per ottenere l'incentivo del GC di 3,08€ anche per chi ha aderito alla PiC. 

Un impegno notevole, che potrebbe mettere a dura prova anche una medicina di gruppo ben strutturata e perfettamente funzionante. A prima vista sembrerebbe un compito quasi impossibile nei pochi mesi autunnali, anche per i più volonterosi, vista le risorse di tempo richieste per portare a termine tutte le procedure della PiC.           

P.S. AIR 2019: PROGETTI DI GOVERNO CLINICO

Il MMG, affinché sia assolto l'obiettivo di governo clinico, deve aderire ad uno dei  seguenti progetti:

1)   Progetto: Chiamata proattiva dei propri assisiti qualificati come "pazienti
cronici" ai fini della presa in carico;

Obiettivi: a) Valutazione dei propri assistiti individuati dalla ATS come cronici e verifica
della corretta classificazione e individuazione di questi ultimi. b) Considerato cile
nell'anno 2019, a differenza del 2018, gli assistiti non riceveranno una comunicazione
diretta da parte di ATS, è affidato ai Medici di Medicina Generale il compito di
chiamare attivamente i pazienti cronici già reclutati per proporre loro il rinnovo,
nonché i pazienti che ancora non sono stati arruolati per illustrare la proposta e
lnvitarf ad aderire al modello regionale della presa in carico.

Indicatore:

·      Ai medici aderenti alla PIC nel corso del 2019 per il primo anno, adesione
alla presa in carico per almeno il 30% dei propri assistiti cronici arruolabili
e redazione dei relativi PAI completi dell'offerta vaccinale (ove prevista
dal piano regionale vaccini).

·      Ai medici aderenti alla PIC nel corso del 2018 che nel predetto anno non
abbiano raggiunto la percentuale del 30% di adesione dei propri assistiti,
adesione alla presa in carico e redazione del relativo PAI completi
dell'offerta vaccinale (ove prevista dal piano regionale vaccini) per
almeno il 30% con un incremento comunque non inferiore al 10% sul
totale dei pazienti cronici in carico;

·      Ai medici aderenti alla PIC a partire dal 2018 che nel corso del medesimo
anno abbiano già raggiunto il 30% di adesione degli assistiti, nel corso del
2019 oltre al rinnovo dei PAI 2018 adesione e redazione dei relativi PAI
completi dell'offerta vaccinale (ove prevista dal piano regionale vaccini)
ad almeno il 15% dei propri assistiti cronici non ancora arruolati;

2)   Progetto Partecipazione all'offerta vaccinale

Obiettivo: fermo restando che l'obiettivo minimo fissato dai LEA prevede la
copertura vaccinale antinfluenzale ad almeno il 75% della popolazione target,
partecipazione attiva all'offerta vaccinale (campagna vaccinazione
antinfluenzale) prevista dal piano regionale di prevenzione vaccini 2017/2019,
e collaborazione al raggiungi mento degli obiettivi di copertura previsti dai LEA.

Indicatore: l'Accordo Integrativo Aziendale deve prevedere:

·      Incremento a livello aziendale dell'adesione alla campagna vaccinale per la
popolazione target rispetto al risultato dell'anno precedente del 20% oppure
fino al raggiungimento del livello minimo di copertura previsto dai LEA;

·      Modalità di rilevazione dell'avvenuto contatto ed invito a partecipare alla
campagna vaccinale da parte del singolo medico ad almeno il 75% della
popolazione in età >= a 65;

·      Valutazione della partecipazione attiva del singolo al raggiungimento
dell'obiettivo Aziendale;

·      Clausole di salvaguardia per documentata impossibilità a reperire il vaccino e
computare nel totale degli assistiti vaccinati anche quelli che aderiscono alla
campagna vaccinale tramite canali alternativi, documenta bili, al Medico di
Assistenza Primaria.

3)   Progetto: Partecipazione ai programmi di screening oncologici

Obiettivo: Partecipare attivamente ai programmi di screening per il tumore di
mammella, colon-retto e cervice uterina al fine di contribuire all'incremento
dell'adesione.

Indicatore: I medici partecipanti al progetto contatteranno ed inviteranno ad
aderire almeno il 80% dei propri assistiti target che non hanno risposto
nell'anno 2018 alla chiamata attiva dei centri screening delle ATS, secondo
modalità di partecipazione del singolo e di rilevazione dell'apporto individuale
definite in sede di Accordo Integrativo Aziendale. Per tale attività ATS si
impegna a produrre le liste degli assistiti che non hanno effettuato lo screening.
L'indicatore sopra definito viene valutato positivamente in presenza di
attestazione di avvenuta chiamata dell'assistito e di un incremento
dell'adesione alle linee di screening attivate a livello Aziendale di almeno il 5%

dei propri assistiti target che non hanno aderito allo screening o degli assistiti
target che non hanno aderito allo screening dei Medici partecipanti alla
presente linea progettuale. Nella elaborazione del progetto le ATS dovranno
ricomprendere anche le segnalazioni di avvenuta effettuazione della
prestazione in un ambito non a carico del Servizio Sanitario Regiona!e.

I progetti dovranno contenere obiettivi e indicatori certi e misurabili, permettere una
valutazione quali-quantitativa sia dei risultati raggiunti che dell'attività del singolo
medico. Qualora le progettualità prevedano anche interventi di tipo formativo dovrà
essere certificata l'effettiva partecipazione del medico a corsi di formazione coerenti
con l'obiettivo scelto.