Piano sociosanitario regionale 2019-2023: le novità per le cure primarie

Nel Piano sociosanitario integrato 2019-2023 vi sono alcuni passaggi che, prendendo atto indirettamente dell'impasse della PiC, accreditano l'ipotesi di una svolta nelle policy regionali verso le cure primarie. Prima di tutto manca qualsiasi riferimento al Gestore e al Call center, mentre abbondano quelli alla MG (10) e alle cure primarie (15), con varie sottolineature sul "ruolo centrale nella presa in carico svolto dai medici delle cure primarie" e sul suo "compito di ricomporre e integrare i contributi specialistici al fine di rispondere compiutamente ai bisogni complessivi del paziente". Se si pensa che nella prima delibera sulla PiC del gennaio 2017 il Gestore era il protagonista assoluto, mentre ai MMG era riservato il ruolo di fugace comparsa, il cambiamento non è di poco conto. 
Tre sono i passaggi che fanno presagire cambiamenti significativi nel prossimo biennio:

• "la progressiva differenziazione del ruolo dell’Ospedale e della medicina territoriale nella presa in carico dei diversi pazienti, anche sulla base dei differenti livelli di complessità e di intensità assistenziale" 
• l'obiettivo di "superare la frammentazione dei servizi tra territorio e ambito specialistico e tra i diversi settori specialistici e garantire la continuità tra la fase della diagnosi, della cura, della riabilitazione e dell’assistenza"
• "la attuazione di modalità proattive di individuazione dei soggetti con più elevato rischio, sia in ambito ospedaliero che nelle cure primarie, al fine di integrare le modalità di classificazione dei pazienti basata sulla BDA con la conoscenza della complessità clinica e sociale"
• "andranno sempre più affidati ai medici delle cure primarie i compiti di presa in carico dei pazienti cronici e fragili e di partecipazione alle attività di valutazione multidimensionale".

Infine dopo quasi un decennio di disinteresse si accenna ad interventi di promozione delle forme associative in MG (AFT, Unità Complesse, Telemedicina) e soprattutto si dedica ampio spazio allo sviluppo delle strutture territoriali (PreSST, POT e degenze di comunità) che si candidano a succedere ai Gestori nella PiC; sembrerebbe in via di superamento, per evidente inefficacia, l'ipotesi che la concorrenza verticale tra cure primarie e cure specialistiche (Gestore) sul quasi mercato territoriale possa favorire il miglioramento della gestione della cronicità. 

Insomma, dopo aver messo il carro della PiC davanti ai buoi dei PreSST, ed aver verificato l' insignificanza empirica dei Gestori ospedalieri, sembra profilarsi un'inversione di rotta in sintonia con quanto fatto nelle altre regioni, dove si è puntato prioritariamente su strutture distrettuali e articolazioni organizzative territoriali della cure primarie per la gestione appropriata della cronicità. In questo senso c'è sintonia e continuità tra la DGR 2019 della scorsa estate e il Piano sociosanitario 2019-2023: in entrambi il PreSST viene indicato come struttura che di fatto recupera le funzioni affidate al Gestore e al centro servizi della PiC. Bisognerà attendere la sottoscrizione dell'ACN vacante da "soli" 10 anni per capire se l'AIR del 2020 segnerà l'archiviazione della PiC prima versione. Insomma, se son rose..... Di seguito si riportano le sezioni del Piano di interesse per la MG.

CURE PRIMARIE

Nella logica evolutiva del sistema sociosanitario lombardo ruolo centrale svolgono le cure primarie.
La medicina di famiglia, che già rappresenta il luogo centrale della cura e il primo accesso per l’assistito, viene valorizzata nella sua dimensione clinica e preventiva e le viene riconosciuto un ruolo fondamentale nel percorso di presa in carico del paziente, in particolare cronico e fragile. Il passaggio dalla “cura” al “prendersi cura”, attraverso la creazione di percorsi personalizzati ed integrati, è finalizzato a favorire la permanenza del malato nel contesto famigliare e ad assicurare una migliore integrazione di tutti gli attori della rete di offerta.

Le azioni di Regione dovranno favorire il ruolo centrale nella presa in carico svolto dai medici di cure primarie, incentivando la massima adesione al processo e la collaborazione con la medicina specialistica, anche attraverso lo sviluppo tecnologico dell’informatica e della telemedicina.
In particolare, andranno sempre più affidati ai medici delle cure primarie i compiti:
▪ di prevenzione e promozione della salute;
▪ di individuazione dei fattori di rischio e di diagnosi tempestiva delle patologie croniche anche attraverso lo sviluppo della medicina di iniziativa;
▪ di presa in carico dei pazienti cronici e fragili;
▪ di partecipazione alle attività di valutazione multidimensionale;
▪ di integrazione della continuità assistenziale nelle funzioni erogate dalle forme associate di cure primarie.

Da un punto di vista degli strumenti, andranno promosse, anche attraverso l’utilizzo delle diverse forme incentivanti e attraverso idonee sperimentazioni:
▪ le forme collaborative e associative tra medici delle cure primarie e tra questi e l’assistenza specialistica (UCCP-PreSST) al fine di attuare un “chronic care model” anche con la collaborazione di altri professionisti sanitari;
▪ la collaborazione con i medici specialistici, anche attraverso un sistema informativo, che favorisca tale attitudine;
▪ la erogazione di diagnostica di primo livello che faciliti il mantenimento del paziente al suo domicilio anche con il supporto della telemedicina e attraverso esperienze in rete;
▪ la partecipazione del MMG/PLS nel PreSST e nelle degenze di comunità;
▪ la responsabilizzazione del MMG e del PLS nei processi e nei percorsi di cura, identificando sistemi di reporting che integrino le informazioni sul consumo delle risorse con le informazioni sulla adesione del medico ai PDTA e dei suoi assistiti ai percorsi di cura (cruscotto integrato per il MMG/PLS);
▪ la partecipazione a audit clinici per promuovere la qualità dell’assistenza;
▪ la formazione che tenga conto degli obiettivi di sviluppo clinico e organizzativo prioritari per la Direzione generale Welfare.

L’accordo collettivo nazionale permetterà di valorizzare il ruolo delle cure primarie nella gestione della cronicità, in accordo con il piano nazionale della cronicità, e favorirà l’organizzazione dei medici in AFT.

Monitoraggio e valutazione
La valutazione delle performances dei medici delle cure primarie è stata ampiamente sviluppato dalle ASL e ATS negli anni, seppure con diverse modalità e con una attenzione prevalentemente rivolta ai consumi farmaceutici.
Dovrà essere definito un set di indicatori sintetico e omogeneo su tutto il territorio regionale, che descriva il consumo di risorse (cliniche, di accesso al P.S., di utilizzo dei servizi sanitari e sociosanitari, farmaceutiche) con gli indicatori relativi alla capacità di garantire percorsi di diagnosi e cura coerenti con i percorsi diagnostico terapeutici condivisi (nuove diagnosi/anno per le principali patologie croniche, numero di pazienti cronici sottoposti ad indagini diagnostiche specifiche etc.) e ciò in attesa di integrare tali informazioni con indicatori specifici di outcomes clinici. A livello regionale e di ATS si continuerà a monitorare l’adesione dei professionisti delle cure primarie alle forme associative, alle attività dei POT e dei PreSST, alle modalità di adesione ai percorsi di presa in carico del paziente cronico.

DISABILITA’ E NON AUTOSUFFICIENZA

Il mutamento della struttura socio-demografica nella nostra regione, l’aumento della popolazione anziana e della non autosufficienza, delle gravissime disabilità, delle situazioni di rischio di povertà e di disagio sociale ed economico, fanno emergere in particolare, come più volte sottolineato ed evidenziato nei diversi provvedimenti di queste ultime due legislature, una diversa domanda di assistenza da parte delle persone e delle famiglie. La domanda si presenta sia in termini di richiesta di servizi flessibili a livello territoriale, sia di aiuto e sostegno per il mantenimento presso il domicilio della persona in condizione di non autosufficienza, o ancora di un rinnovamento di prestazioni e servizi qualificati per fronteggiare i nuovi bisogni.
La profonda crisi economica che sta coinvolgendo numerose famiglie della nostra regione sta peraltro
modificando, o ha già modificato, sia gli stili di vita delle persone, in particolare di coloro che hanno bassi redditi, sia la struttura degli interventi e servizi che costituiscono la rete sociale e sociosanitaria regionale.

Cronicità

L’invecchiamento della popolazione che caratterizza lo scenario sanitario del nostro Paese, può essere
affrontato attraverso una efficace “presa in carico della cronicità”.
Il progetto pone al centro del sistema il paziente e valorizza l’intero processo assistenziale del malato cronico. Obiettivo fondamentale del nuovo modello organizzativo è quello di contribuire al miglioramento della tutela per le persone affette da malattie croniche, riducendone il peso sull’individuo, sulla sua famiglia e sul contesto sociale, migliorando la qualità della vita e assicurando maggiore uniformità ed equità di accesso alle cure.
Il percorso di presa in carico pone l’accento sulla necessità di una migliore e più efficiente organizzazione dei servizi e di una maggiore responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compresa la persona con cronicità, allo scopo di prevenire o ritardare l’insorgenza delle complicanze.

Per la progressiva diffusione del modello proposto, anche alla luce delle esperienze maturate nel primo triennio, occorre identificare alcune precise linee di sviluppo:
▪ il progressivo e completo coinvolgimento del MMG/PLS come clinical manager, sia singolo che associato in cooperativa,. Rimane infatti principalmente al medico di famiglia e al pediatra di libera scelta il compito di ricomporre e integrare i contributi specialistici al fine di rispondere compiutamente ai bisogni complessivi del paziente;
▪ l’integrazione nei piani assistenziali individuali degli aspetti della prevenzione e della promozione della salute, degli interventi sociosanitari e sociali;
▪ la valorizzazione del ruolo del “case manager” che possa accompagnare, orientare e tutelare il malato e la sua famiglia nel percorso di cura;
▪ la progressiva differenziazione del ruolo dell’Ospedale e della medicina territoriale nella presa in carico dei diversi pazienti anche sulla base dei differenti livelli di complessità e di intensità assistenziale;
▪ la attuazione di modalità proattive di individuazione dei soggetti con più elevato rischio, sia in ambito ospedaliero che nelle cure primarie, al fine di integrare le modalità di classificazione dei pazienti basata sulla BDA con la conoscenza della complessità clinica e sociale, anche per assicurare una tempestiva presa in carico dei soggetti più fragili dopo un evento acuto che ha determinato un peggioramento delle condizioni cliniche e della autonomia;
▪ la valorizzazione della valutazione multidimensionale sia in ambito territoriale sia in ambito ospedaliero;
▪ il continuo monitoraggio del processo e la valutazione degli esiti (in termini di accessi al PS – ricoveri ripetuti – istituzionalizzazione);
▪ la individuazione di tariffe orientate a promuovere la permanenza del paziente nel territorio.

Monitoraggio e valutazione
Il modello regionale della presa in carico prevede la raccolta sistematica di dati, sia a livello delle cure primarie sia a livello degli erogatori pubblici e privati accreditati, atti a valutare il numero e le caratteristiche cliniche dei pazienti arruolati nei diversi setting di cura, sia informazioni relative all’assorbimento di risorse in termini di ricoveri, specialistica ambulatoriale e farmaceutica, sia alcuni indicatori proxy dell’esito delle cure, quali i ricoveri ospedalieri, i ricoveri ripetuti, gli accessi in pronto soccorso etc.

PERCORSI DEL PAZIENTE DALL’OSPEDALE AL TERRITORIO

Un sistema sociosanitario che ha come obiettivo la presa in carico degli aspetti sanitari e sociosanitari della persona, declinata nel tempo, deve essere orientato a:
▪ superare la frammentazione dei servizi tra territorio e ambito specialistico e tra i diversi settori specialistici;
▪ considerare gli aspetti sociali, famigliari ed economici come determinanti della qualità della vita e della salute;
▪ garantire la continuità tra la fase della diagnosi, della cura, della riabilitazione e dell’assistenza;
▪ sostenere la capacità di autogestione del paziente (self management support) e valorizzare le competenze della famiglia;
▪ promuovere la partecipazione della “community”;
▪ sviluppare sistemi informativi che facilitino la comunicazione tra i diversi attori del sistema;
▪ monitorare e valutare continuamente gli esiti in termini di outcome di salute e di costi.

Dimissione Ospedaliera

Per attuare questo programma, è necessario sviluppare percorsi di cura che abbiano come base la valutazione multidimensionale e come finalità l’assistenza olistica della persona, che siano basati su percorsi standardizzati “evidence based” e orientati all’appropriatezza e alla qualità.
I percorsi di cura devono essere individualizzati e possono essere progettati a partire dal territorio o
dall’ospedale.

A tal fine vanno implementati in ogni ambito di ricovero i servizi orientati alle “dimissioni protette”, intesi come servizi multiprofessionali con competenze nella valutazione multidimensionale e nel “case management”, capaci di individuare, nel rispetto delle scelte e della famiglia, percorsi di cura post dimissione che possono prevedere il rientro al domicilio con il supporto dell’assistenza domiciliare o con modelli di presa in carico della cronicità, la riabilitazione, le degenze di comunità, percorsi assistenziali per la terminalità, la istituzionalizzazione, servizi residenziali socio-sanitari.

Monitoraggio e valutazione
Ciascun erogatore dovrà evidenziare il numero dei pazienti intercettati e valutati, i pazienti presi in carico dal “case manager” e l’esito del processo di discharge management: rientro a domicilio, inserimento in struttura socio-sanitaria residenziale, attivazione dell’assistenza domiciliare o delle cure palliative, invio alle degenze di comunità etc.

Degenze di comunità

Per degenze di comunità intendiamo il complesso sistema delle cure sub acute, post acute, generali
geriatriche,intermedie erogate in diversi ambiti assistenziali residenziali, sanitari, sociosanitari e sociali. La DGR 31.07.2019, n. 2019 a tale riguardo ha disegnato la nuova rete delle degenze di comunità individuandone le caratteristiche sperimentali.
In riferimento a tale sperimentazione, nel prossimo quinquennio è necessario portare a compimento il disegno sperimentale, monitorandone gli esiti, uniformando i criteri e le modalità di accesso e modulando l’offerta sulla reale domanda espressa, promuovendo la continuità con le degenze ospedaliere.

L’evoluzione demografica ed epidemiologica, caratterizzata da una popolazione pluripatologica, cronica e di grandi anziani, richiede una riprogettazione dei tradizionali setting di cura, sperimentando forme di assistenza ambulatoriale e di degenza caratterizzata da bassa intensità diagnostica e assistenziale, dedicata principalmente a una popolazione fragile, cronica, anziana e già ben stadiata dal punto di vista diagnostico, che necessita di un ulteriore periodo di ricovero dopo un evento acuto o sub acuto, o alternativo allo stesso, quando inappropriato.
In tale contesto assume rilevanza l’accompagnamento della persona fragile in dimissione dall’ospedale, accompagnamento finalizzato, anche mediante specifici protocolli di dimissione protetta, a garantire la continuità della presa in carico anche attraverso modalità di collaborazione con strutture residenziali e semiresidenziali che possano sostenere il rientro graduale al domicilio, oppure assicurare al domicilio l’assistenza necessaria.

La gestione di questi servizi può essere affidata in toto o in parte ai medici di famiglia o a infermieri e trovare collocazione in ambiti intraospedalieri, extraospedalieri, nei POT o in RSA e possono differenziarsi per diversa intensità assistenziale e riabilitativa, oltre che per gli obiettivi di salute. Tra queste forme di degenza in ambito sanitario o sociosanitario o sociale sono da evidenziare:
▪ i POT
▪ le degenze di comunità
▪ le forme sperimentali di ricovero in strutture sociali o sociosanitarie quali il progetto PRINGE o il progetto STAR.

Sarà inoltre necessario definire le caratteristiche delle diverse tipologie di degenze di comunità, superando l’attuale frammentazione in degenze subacute e post acute, degenze di comunità, degenze sperimentali in RSA, differenziando finalità, obiettivi, criteri di accreditamento e di valorizzazione delle tariffe, nonché uniformando le modalità di accesso, anche per semplificare le modalità di invio, garantire una maggiore equità ed appropriatezza.

POT

I Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) sono definiti dalla Legge Regionale 23 quali “strutture multiservizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali, sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e di prestazioni ambulatoriali e domiciliari”. Si configurano quindi come strutture territoriali per la gestione ed erogazione di servizi di carattere sanitario e sociosanitario. Dovranno rappresentare un nodo funzionale della rete e operare promuovendo la collaborazione tra i diversi ambiti (Ospedale per acuti, domicilio, servizi ambulatoriali e medicina di famiglia) e favorire la comunicazione tra gli operatori sul singolo percorso. A tal fine, oltre ai medici specialisti, alcune degenze si potranno avvalere dei medici di medicina generale, che partecipano alla gestione clinica dei propri pazienti ricoverati, con differenti livelli di collaborazione nell’ambito di accordi specifici stipulati con la ASST e con l’ATS di riferimento, con ampia autonomia assistenziale e gestionale affidata all’infermiere.
Nel prossimo quinquennio potranno, quindi, essere sperimentate forme di degenza affidate a personale infermieristico, in strutture collocate all’interno di un Ospedale per acuti o in strutture extraospedaliere, e dedicate a pazienti che necessitano di un ulteriore periodo di osservazione e assistenza dopo la risoluzione di un evento acuto.
In tutte queste forme di degenza dovrà essere sviluppato il ruolo di “case management” e di programmazione di percorsi post dimissione e di presa in carico, favorendo, ove possibile, il rientro al domicilio.

PreSST

Al fine di ricomporre i servizi erogati alla persona costruendo un’efficace risposta alle complesse diversificate esigenze del cittadino nelle diverse fasi della vita del malato cronico, occorre rafforzare e sviluppare il PreSST quale luogo appropriato, ben identificabile per la popolazione, di erogazione di servizi e di costruzione dipercorsi di cura.
I PreSST dovranno rappresentare l’evoluzione delle funzioni degli ex distretti, con una organizzazione flessibile e una erogazione di prestazioni a ciclo diurno. Devono essere il punto di accesso unico e il primo punto di contatto ai servizi per ogni problema di salute e rappresentare il luogo di incontro di più figure professionali con una forte vocazione al governo della presa in carico e all’integrazione sociosanitaria e sociale. Dovranno assicurare la valutazione multidimensionale e la progettazione di percorsi personalizzati, essere lo snodo tra l’ospedale per acuti, il medico di medicina generale, le strutture territoriali di riabilitazione, le degenze di comunità, l’assistenza domiciliare.

Nel PreSST possono trovare collocazione:
▪ studi associati di medici di famiglia/PLS;
▪ attività programmata del medico di medicina generale a favore del paziente cronico, utilizzando in maniera condivisa il supporto infermieristico e strumentazione diagnostica;
▪ attività specialistica di primo livello, con una forte vocazione alla gestione integrata della cronicità e in stretta collaborazione con la medicina generale;
▪ diagnostica di primo livello anche con il supporto della telerefertazione;
▪ ambulatori per la cronicità a gestione infermieristica (diabete, BPCO, scompenso cardiaco);
▪ servizi di informazione, accompagnamento e orientamento del paziente e della famiglia nella rete dei servizi, anche privati, per promuovere il pieno godimento dei diritti e per favorire l’accompagnamento della famiglia in tutto il percorso di cura anche attraverso specifiche azioni di orientamento e supporto.

Monitoraggio e valutazione
I POT e i PreSST richiedono, anche al fine di assicurarne una implementazione omogenea sul territorio, la individuazione di indicatori descrittivi che evidenzino le attività svolte, le risorse utilizzate, il numero e la tipologia dei pazienti trattati, le prestazioni erogate, anche al fine di avviare un bench-marking delle diverse esperienze in atto e per orientare i servizi in modo appropriato ed efficace. Le degenze di comunità devono essere valutate relativamente alla tempestività dei ricoveri, alla durata media degli stessi, alla provenienza dei pazienti (ospedale, territorio, altri percorsi), nonchè alla capacità di garantire una dimissione al domicilio sicura e tutelata.

Cure Domiciliari

Il diritto alle cure presso il proprio domicilio necessita di ulteriori investimenti e progressi. La fascia di popolazione che esprime un bisogno di assistenza domiciliare è in costante espansione. Si stima che le persone anziane nel 2025 saranno il 24,7% della popolazione e di queste circa il 12% saranno non autosufficienti. Il contributo sinora apportato dai caregiver familiari è destinato a diminuire in conseguenza del cambiamento in atto del sistema familiare e della maggiore occupazione femminile. Accanto alla tradizionale offerta consolidata di assistenza domiciliare da parte dei Comuni (SAD), negli ultimi anni si è sviluppata un’offerta innovativa di tipo sociale e sociosanitario (RSA aperta, assistenza informale attraverso le assistenti familiari) che ha determinato una diversa distribuzione dell’utenza nelle diverse tipologie di assistenza al domicilio. La popolazione con demenza in fase meno avanzata e con maggiore autonomia risulta meno assistita. Le strutture residenziali (RSA) ospitano sempre più persone in età decisamente avanzata, con alti livelli di compromissione delle autonomie e della sfera cognitiva e con condizioni complesse dello stato di salute.

Conseguentemente il potenziamento dell’intensità domiciliare dovrà concretamente:
▪ allocare i finanziamenti attraverso una negoziazione che, oltre ai criteri su base storica, tenga in
considerazione criteri oggettivi relativi ai bisogni, anche al fine di diminuire la disomogeneità nell’offerta dei servizi;
▪ evidenziare profili di cura rivolti a pazienti complessi, con specifiche necessità (quali ad esempio la dialisi domiciliare, l’assistenza specialistica domiciliare per persone in condizione di dipendenza vitale (es. persone ventiloassistite o con tracheostoma o con nutrizione SNG, PEG o CVC) alimentazione) e identificare gli enti erogatori con caratteristiche gestionali ed organizzative adeguate agli stessi;
▪ sperimentare forme di assistenza domiciliare di bassa intensità, prolungate nel tempo, erogate in stretta connessione con il medico di famiglia, con finalità di educazione sanitaria, prevenzione del decadimento cognitivo e della cronicità, monitoraggio delle condizioni di salute e individuazione tempestiva delle situazioni di instabilità clinica;
▪ valutare gli esiti della sperimentazione introdotta con la DGR 7770/2018 al fine di implementare il ruolo di valutazione multidimensionale e di costruzione di percorsi di cura da parte del PreSST e dei servizi di dimissione protetta ospedalieri, con particolare riferimento alle situazioni complesse e ad alta intensità assistenziale.
▪ occorre affrontare, d’intesa coi comuni il tema dell’assistenza tutelare a favore delle persone disabili e non autosufficienti al fine di integrare il ruolo del care giver famigliare realizzando una reale integrazione tra la dimensione sociosanitaria e quella sociale così come ipotizzato al comma 4 del DPCM 12 gennaio 2017.

L’intera filiera delle risposte per gli anziani e per le persone con disabilità andrà progressivamente meglio articolata garantendo la priorità delle cure a domicilio, raccordando gli interventi sociali con quelli sociosanitari e sanitari, anche al fine di fornire supporto alla famiglia così come previsto dai LEA 2017 all’art. 22.
Risulta inoltre importante procedere con coraggio con le politiche innovative e le sperimentazioni nell’ambito del welfare comunità (reti di prossimità). In questa direzione andrà potenziato, nei PreSST, il ruolo dei “centri di servizio” (servizi di valutazione multidimensionale e per la definizione del progetto di assistenza individuale declinato per le diverse fasi del ciclo di vita) anche nella prospettiva di una necessaria interconnessione e raccordo con i medici di assistenza primaria.
Una nuova politica abitativa per la popolazione anziana e per le persone con disabilità promuovendo soluzioni abitative di Cohousing/Housing, che siano dotate delle più moderne e avanzate tecnologie domotiche (casa intelligente) per renderle pienamente fruibili a persone che vivono anche sole e possono avere compromissioni funzionali.
Possono essere sperimentate queste nuove soluzioni abitative, peraltro già presenti sul territorio regionale, anche all’interno di modelli organizzativi in cui si integra una pluralità di offerta (ad esempio servizi residenziali, diurni, domiciliari, ambulatoriali) con capacità di assicurare risposte diversificate di carattere sociale e sociosanitario ed offrire soluzioni di “abitare protetto” mediante anche l’uso della domotica. Anche in questo settore la libertà di scelta si coniuga con un potenziamento delle varietà di soluzioni possibili adeguatamente interconnesse.

Monitoraggio e valutazione
La variabilità tra i diversi erogatori di cure domiciliari e la diversa diffusione dei servizi nei territori, impongono la creazione e l’utilizzo costante di un set di indicatori finalizzati a individuare:
▪ la provenienza delle persone
▪ le caratteristiche cliniche e sociali
▪ il livello di autonomia
▪ le attività e le prestazioni
▪ la durata e l’esito dei percorsi assistenziali.
Il monitoraggio non può prescindere da interventi valutativi e di controllo effettuati anche al domicilio delle persone, e dalla rilevazione del grado di soddisfazione delle persone e dei famigliari, nonché della valutazione da parte del medico curante, al fine di rendere il servizio efficace e realmente orientato a supportare la domiciliarità delle persone.

Telemedicina

Al fine di raggiungere l’obiettivo di garantire cure territoriali, di prossimità rispetto al luogo di vita e al domicilio del paziente, gestite prioritariamente dalla medicina di famiglia, è utile garantire servizi di telemedicina adeguati alle esigenze di una popolazione ad alto tasso di anziani e malati cronici.
Il controllo della malattia e il self management stanno cambiando grazie alla crescente diffusione di presidi sempre più affidabili e sicuri, in grado di guidare il paziente e il caregiver nelle opzioni terapeutiche. Permettono inoltre al case manager e al clinico di monitorare le condizioni di salute del paziente e di cogliere tempestivamente, anche attraverso algoritmi sempre più sensibili e potenti, segnali di scompenso delle patologie. Permettono quindi di erogare una assistenza efficiente e sicura anche a distanza. Un uso appropriato di queste tecnologie permette una migliore qualità della vita, oltre che un contenimento dei costi.
Oltre al domicilio, queste tecnologie possono rappresentare un valido supporto alla gestione di malati anche complessi nell’ambito di strutture di degenza low-care (Ospedali di comunità, degenze di comunità, POT, degenze a gestione infermieristica, istituti penitenziari) di ambulatori dedicati alla cronicità, di strutture residenziali sociali.
Tra le diverse forme di telemedicina sono di particolare interesse la tele radiologia, la telecardiologia, la teleassistenza di malati respiratori, la tele riabilitazione e il teleconsulto.
Per lo sviluppo di queste tecnologie, occorre garantire:
▪ una connettività affidabile;
▪ la sicurezza nel trasferimento di dati sensibili;
▪ la formazione dei pazienti, dei caregiver, degli operatori sanitari;
▪ una sinergia tra organizzazioni sanitarie e università per lo sviluppo della tecnologia.

Monitoraggio e valutazione
La innovatività dei sistemi di telemedicina impone una attenta valutazione che sia orientata a valutare:
▪ la capacità di questi presidi a contribuire a mantenere a domicilio i pazienti
▪ il numero di ricoveri e di accessi al pronto soccorso
▪ la individuazione precoce di segni e sintomi di scompenso della patologia cronica
▪ la capacità di self-management dei pazienti
▪ la sostenibilità economica del processo.

Collasso dei PS, tecnologia in MG e remunerazione delle prestazioni in telemedicina

Al Senato prosegue a tappe forzate l'esame della finanziaria, che comprende anche lo stanziamento di 235 milioni di € per la fornitura di tecnologia in MG. In un'intervista a La Repubblica il ministro promette enfaticamente "più fondi a medici e farmacie per evitare il collasso dei pronto soccorso". In concreto la norma si tradurrà in un "contributo di 8000 € per strumenti da 1000-2000 € come ecografi, elettrocardiografi e spirometri per fare una prima valutazione diagnostica"; in tal modo "se diamo una risposta al cittadino, per di più vicino a casa sua, riduciamo la pressione sulle strutture come i pronto soccorso e gli ambulatori" per fare da filtro e ridurre le richieste inappropriate.

L'obiettivo del ministro è encomiabile ma è concretamente realizzabile? Qualche dubbio è legittimo, soprattutto sulla possibilità di ridurre gli accessi in PS: al massimo l'esecuzione degli esami in telemedicina potrebbe accorciare un po' i tempi d'attesa per alcune prestazioni ambulatoriali, in particolare l'ECG+visita cardiologica o per la spirometria+visita pneumologica, ma l'ipotesi di ridurre in maniera significativa la "pressione" sui PS, trasformando gli studi dei MMG in piccoli Pronto soccorso H24, è abbastanza improbabile e forse solo una "speranza", specie nelle località disagiate dove il medico esercita in solitudine.

Un'altro tema caldo, correlato all'arrivo della tecnologia in MG, è quello della remunerazione delle prestazioni eseguite dai generalisti. Fino ad ora nulla è trapelato su questo punto delicato, e molti medici paventano il rischio "all inclusive", ovvero che il contributo statale comprenda anche il compenso per l'esecuzione dell'esame in studio. L'esecuzione di un ECG o un'ecografia addominale da parte del singolo medico comporta tempo, impegno in formazione ed assunzione di un rischio aggiuntivo rispetto ai compiti previsti dall'ACN non indifferente, che deve in qualche modo essere riconosciuto. Probabilmente il prossimo ACN entrerà nel merito, magari rispedendo la palla agli accordi regionali; in compenso la Lombardia ha già provveduto a normare la materia che sarà inserita nelle regole di sistema del 2020, con le seguenti modalità operative. Occorre precisare, a scanso di equivoci, che le nuove nrme riguardano solo gli esami compesi nel PAI dei pazienti cronici arruolati nella Presa in Carico (PiC)

NUOVE MODALITA' DI REMUNERAZIONE DELLE PRESTAZIONI IN TELEMEDICINA

L'invio del flusso di rendicontazione è sempre a carico della struttura accreditata. La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina:

1. CASO COOPERATIVA: il medico socio di cooperativa che referta è remunerato al 30%; il gestore e l’erogatore che mettono a disposizione la tecnologia e l'organizzazione per l’effettuazione della prestazione in telemedicina sono remunerati al 70%; la cooperativa stipula apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto ed invia il flusso di rendicontazione.
2. CASO MMG SPECIALISTA CON TECNOLOGIA: MMG singolo specialista che referta e ha la tecnologia è remunerato al 70%, stipula apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che invia il flusso di rendicontazione e viene remunerata al 30%.
3. CASO MMG SPECIALISTA SENZA TECNOLOGIA: il medico singolo specialista che referta ma non ha la tecnologia è remunerato al 30% e deve stipulare apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che gli mette a disposizione la tecnologia. La struttura sanitaria accreditata e a contratto invia il flusso di rendicontazione e viene remunerata al 70%.

Le precedenti norme prevedevano per la prestazione in telemedicina un compenso del:

• 70% a favore del medico di medicina generale
• 30% a favore della struttura accreditata che gestirà la parte amministrativa relativa all'invio del flusso di rendicontazione ed eventualmente anche alla refertazione nel caso specifico che la prestazione sia svolta da parte del medico che non possiede la specializzazione nella disciplina medica per la quale viene erogata la prestazione in telemedicina.

FARMACIA DEI SERVIZI

La Farmacia dei servizi assume la funzione di snodo del sistema mediante attivazione di:

➢ servizi di front office: l’attività rivolta all’adesione da parte dei pazienti al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e relativa attivazione in Farmacia, sportello per la persona assistita a domicilio, con il coinvolgimento di altre figure professionali nel rispetto della normativa vigente.

➢ servizi di Telemedicina (holter pressorio, holter cardiaco, autospirometria, ECG) e la partecipazione delle Farmacie alle campagne di screening per il Tumore del Colon retto (raccolta campioni per l’esame del sangue occulto nelle feci).

Ultimi dati sula Presa in Carico in Lombardia e novità delle regole di sistema del 2020

Andamento delle adesioni dei pazienti cronici alla PiC nel biennio 2018-2019

	N. di attivazioni della PiC (in % sul 3.057.519 lettere)	N. di PAI redatti (in % rispetto alle lettere)
Al 5/6/2018	257.998 (8,4%)	140.724 (4,6%)
Al 29/10/2018	293.697 (9,6%)	183.307 (6,0%)
Al 12/2/2019 Al 30/10/2019                                   Fonte:https://www.expartibus.it/wp-content/uploads/2019/12/regole-sistema-2020.pdf	310.287 (10,1%) 334.696 (10,9%)	215.455 (7%)  259.335 (8,5%)

Il dato più significativo riguarda i PAI compilati dai CM ospedalieri: a fine ottobre 2019 su 259.335 PAI complessivi i 2500 MMG - soci di una delle 41 Cooperative accreditate - ne avevano redatti 241.928, pari al 94,3%, mentre erano solo 17.407 quelli compilati dai Clinical Manager dei 250 Gestori Ospedalieri pubblici o privati, vale a dire il 5,7%.  Significativo è il divario tra attivazione telefonica del percorso e N. di PAI sottoscritti: le strutture pubbliche e private su 61 mila appuntamenti telefonici compilano 17407 PAI (il 28,5%), mentre su 275 mila attivazioni con il MMG sono 241928 i pazienti che sottoscrivono il PAI (88,1%).  

Dall'inizio della PiC fino all' ottobre 2018 erano stati redatti il 70,3% dei PAI e il restante 29,3% nell'anno successivo, mentre ogni MMG ne ha redatti 96 a fronte dei 70 di un'intera struttura ospedaliera. La sproporzione tra arruolamenti dei MMG e quelli dei Gestori ospedalieri è uno degli effetti imprevisti della riforma, che se mai ipotizzava un andamento speculare, ovvero la "defezione" dei cronici dalle cure primarie e il loro passaggio in carico ai Clinical Manager specialistici dei Gestori ospedalieri. 

Difficile valutare l’efficacia della riforma, a 2 anni dall’inizio in assenza di una quantificazione pubblica degli obiettivi in termini di arruolamenti attesi al momento del suo varo. L’unica previsione è quella rilasciata il 30 ottobre 2018 dall’Assessore regionale, all’indomani dell’accordo tra Regione e Federazione regionale degli Ordini che consentiva l’adesione dei MMG in forma singola: “Gli MMG/PLS che invece hanno aderito al processo di presa in carico dei pazienti cronici sono circa il 50% a livello regionale. Grazie al supporto degli MMG, contiamo di arrivare a 500.000 pazienti presi in carico entro la fine del 2018".

REGOLE DI SISTEMA 2020

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO

https://www.expartibus.it/wp-content/uploads/2019/12/regole-sistema-2020.pdf

SEMPLIFICAZIONE ed EMPOWERMENT

• referti strutturati di laboratorio disponibili per le più frequenti prestazioni di laboratorio analisi 
• rendere possibile allo specialista accedere al PAI per evitare sovrapposizioni prescrittive 
• fornitura da parte dei soggetti erogatori in formato strutturato sulla piattaforma regionale di prenotazione GP++ degli slot per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, prenotabili da parte dei gestori al momento della redazione del PAI
• utilizzo della ricetta dematerializzata per semplificare il ritiro dei farmaci in farmacia senza ritirare il promemoria presso lo studio del MMG previa verifica in corso con il garante della Privacy.
• Termine adesioni alla PIC: per garantire la prosecuzione della PiC, viene prorogato al 31 dicembre 2022 il termine per l’adesione sia da parte dei MMG/PLS, in forma singola o aggregati in cooperative, sia l’arruolamento dei pazienti.

INNOVAZIONE E INTEGRAZIONE DATI

• reingegnerizzazione delle attività ambulatoriali, separando le attività per primi accessi da quelle totalmente programmabili riservate ai pazienti PIC, offrendo al paziente cronico con comorbidità dei cd. “pacchetti prestazionali” in un unico accesso per l’esecuzione nella medesima giornata di alcune delle prestazioni sanitarie previste nel singolo PAI
• promozione del merito e del miglioramento della performance organizzativa degli enti gestori attraverso l’utilizzo di sistemi premianti selettivi
• Nuova tariffa bundle per pazienti dializzati cronici
• Attività di back office per l’identificazione del paziente cronico che dia evidenza allo specialista prima di iniziare la valutazione clinica del paziente, che si tratta di un paziente cronico inserito in un percorso già definito e con un PAI attivo.
• Obbligo per i gestori della PIC di mettere i loro medici prescrittori nelle condizioni di indicare sulla ricetta il codice contatore PAI ed il numero di protocollo, per consentire l’attività di controllo e monitoraggio in capo alle ATS e lo scambio in sincrono delle informazioni tramite EPIC; lo stesso per i clinical manager in forma singola e per gli enti pubblici e privati
• Formazione ECM: formazione «accreditata» sulla cronicità rivolta a specialisti e personale amministrativo, con l'obiettivo di assicurare efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all'assistenza prestata dal SSN in favore dei cittadini

NUOVE MODALITA' DI REMUNERAZIONE DELLE PRESTAZIONI IN TELEMEDICINA

L'invio del flusso di rendicontazione è sempre a carico della struttura accreditata. La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina:

1. CASO COOPERATIVA: il medico socio di cooperativa che referta è remunerato al 30%; il gestore e l’erogatore che mettono a disposizione la tecnologia e l'organizzazione per l’effettuazione della prestazione in telemedicina sono remunerati al 70%; la cooperativa stipula apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto ed invia il flusso di rendicontazione.

2. CASO MMG SPECIALISTA CON TECNOLOGIA: MMG

singolo specialista che referta e ha la tecnologia è remunerato al 70%, stipula apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che invia il flusso di rendicontazione e viene remunerata al 30%.

3. CASO MMG SPECIALISTA SENZA TECNOLOGIA: il medico singolo specialista che referta ma non ha la tecnologia è remunerato al 30% e deve stipulare apposita convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che gli mette a disposizione la tecnologia. La struttura sanitaria accreditata e a contratto invia il flusso di rendicontazione e viene remunerata al 70%.

Al link altri contenuti delle regole di sistema del 2020: https://curprim.blogspot.com/2019/11/principali-novita-delle-regole-2020-del.html

Regole di sistema 2020: evoluzione e proroga della PiC al 2022

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO

SEMPLIFICAZIONE ed EMPOWERMENT

• referti strutturati di laboratorio disponibili per le più frequenti prestazioni di laboratorio analisi (sviluppare anche indicatori di efficacia – benefici per chi ha compiti di controllo e monitoraggio ma anche per chi ha compiti di cura)
• rendere possibile allo specialista accedere al PAI per evitare sovrapposizioni prescrittive (ottenere la reale integrazione MMG specialista – lavorare meglio e forse, se non meno in termini quantitativi, meno in affanno)
• fornitura da parte dei soggetti erogatori in formato strutturato sulla piattaforma regionale di prenotazione GP++ degli slot per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, prenotabili da parte dei gestori al momento della redazione del PAI (i gestori possono prenotare il Pai al momento della redazione dello stesso, il cittadino percepisce valore aggiunto)
• utilizzo della ricetta dematerializzata per semplificare il ritiro dei farmaci in farmacia senza ritirare il promemoria presso lo studio del MMG previa verifica in corso con il garante della Privacy.

INNOVAZIONE E INTEGRAZIONE DATI

• reingegnerizzazione delle attività ambulatoriali, separando le attività per primi accessi da quelle totalmente programmabili riservate ai pazienti PIC, offrendo al paziente cronico con comorbidità dei cd. “pacchetti prestazionali” in un unico accesso per l’esecuzione nella medesima giornata di alcune delle prestazioni sanitarie previste nel singolo PAI
• promozione del merito e del miglioramento della performance organizzativa degli enti gestori attraverso l’utilizzo di sistemi premianti selettivi
• Nuova tariffa bundle per pazienti dializzati cronici
• Attività di back office per l’identificazione del paziente cronico che dia evidenza allo specialista prima di iniziare la valutazione clinica del paziente, che si tratta di un paziente cronico inserito in un percorso già definito e con un PAI attivo.
• TELEMEDICINA Rendere operativa la possibilità di erogare alcune prestazioni a KM 0 e di effettuare la refertazione a distanza da parte degli specialisti delle strutture accreditate (ECG, MAP, HOLTER, FUNDUS OCULI). Il 70% della tariffa va al soggetto che mette a disposizione le tecnologie.
• Obbligo per i gestori della PIC di mettere i loro medici prescrittori nelle condizioni di indicare sulla ricetta il codice contatore PAI ed il numero di protocollo, per consentire l’attività di controllo e monitoraggio in capo alle ATS e lo scambio in sincrono delle informazioni tramite EPIC; lo stesso per i clinical manager in forma singola e per gli enti pubblici e privati
• Formazione ECM: formazione «accreditata» sulla cronicità rivolta a specialisti e personale amministrativo, con l'obiettivo di assicurare efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all'assistenza prestata dal SSN in favore dei cittadini
• Termine adesioni alla PIC: per garantire la prosecuzione della PiC, viene prorogato al 31 dicembre 2022 il termine per l’adesione sia da parte dei MMG/PLS, in forma singola o aggregati in cooperative, sia l’arruolamento dei pazienti.

Al link altri contenuti delle regole di sistema del 2020: https://curprim.blogspot.com/2019/11/principali-novita-delle-regole-2020-del.html

Principali novità delle regole 2020 del SSR lombardo

COMUNICAZIONE

Esenzioni da reddito. Scenari evolutivi

• In valutazione: una proposta accordo di collaborazione con MEF per le esenzioni E30, E40 e accordi con CAF/patronati per rinnovo o cessazione automatici del diritto all’esenzione
• Modalità semplificate per il rinnovo dell’autocertificazione per i titolari di esenzione
• progetto condiviso con Aria SpA per la realizzazione di servizi automatizzati di notifica verso il cittadino attivabili su smartphone per l’invio di remind sulla scadenza delle esenzioni e per il rinnovo delle stesse

FARMACEUTICA

Farmaceutica acquisti diretti:

• Riorganizzazione dei tracciati File F e File R con quadratura con le fatture elettroniche
• Definizione requisiti accreditamento delle farmacie ospedaliere e sostegno per l’ammodernamento delle farmacie ospedaliere delle strutture pubbliche
• Sperimentazione clinica e Comitati etici

Farmaceutica convenzionata:

• Farmacia dei Servizi: attuazione dell’accordo Stato regioni (si prevedono come servizi 4 specifiche attività : Front-office, Telemedicina e Screening colon-retto, aderenza terapeutica, dossier farmaceutico)
• Indicazioni operative uniformi sul territorio regionale nelle situazioni oggettive di carenze (mancanza per causa di produzione interrotta) dei medicinali
• Progetto riconciliazione dati di erogazione farmaci con i dati contabili
• Attivazione di un sistema regionale unico per la gestione dei Piani terapeutici dei farmaci ad alto costo

Protesica e Integrativa:

• Completamento del Progetto Diabete e DPC
• Precisazioni sull’assistenza protesica e integrativa a pazienta extraregione domiciliati in Lombardia

RETE TERRITORIALE

• Gruppo di Lavoro e avvio sperimenta- zione Punto di Accesso Territoriale (PAT) presso i PreSST, per la valutazione multi-dimensionale dei bisogni, per la presa in carico e la definizione del progetto di assistenza individuale.
• Superare la frammentazione delle risposte ai bisogni riportando le misure del sistema sociosanitario
• Avviare la revisione dei requisiti per l’accreditamento con ipotesi di sospensio-ne temporanea dell’accreditamento di nuove udo fino alla revisione.
• Promuovere e migliorare la qualità e l’appropriatezza degli interventi sociosanitari tramite l’utilizzo dei PDTA quali strumenti per realizzare qualità ed efficienza delle cure, ridurne la variabilità e garantire cure appropriate al maggior numero di assistiti.Avvio sperimentale
• Aggiornamento personale RSA
• Gruppo di Lavoro per l’individuazione di modelli innovativi per l’ampliamento dei utenti beneficiari di ricoveri in RSA.
• Infermiere di famiglia e di comunità: avvio sperimentale, proattività nei confronti delle persone anziane (over 75enni) e con malattie croniche. E’ prevista la collocazione presso i PreSST ed è garantito il collegamento privilegiato con le degenze di comunità e con i MMG/PdF.
• Degenze di comunità: saranno fornite alle ATS le indicazioni per la riclassificazione delle Degenze di Comunità e per l’accreditamento dei PreSST e dei POT su specifiche istanze nell’applicativo ASAN.
• Gruppo di lavoro ADI, per la verifica delle attuali forme di organizzazione e di erogazione dell’assistenza domiciliare integrata ai fini di una maggiore omogeneizzazione delle prestazioni e dei servizi sul territorio regionale

INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO

• Rete per l’assistenza pediatrica-adolescenziale: attivazione del processo di riqualificazione dei punti di offerta pediatrica con l’integrazione delle cure pediatriche territoriali (compresa la Pediatria di Libera Scelta, la Neuropsichiatria Infantile e i Consultori Familiari) e tutti i Servizi che effettuano interventi in età evolutiva
• Gestione del bambino/adolescente in condizioni critiche e organizzazione del sistema di trasporto regionale pediatrico (STEP): valutazione degli attuali assetti organizzativi e operativi, con particolare attenzione alla disponibilità di posti letto intensivi e sub intensivi di area pediatrica
• Servizi di salute mentale: inquadramento multidimensionale del paziente inserendolo in un raggruppamento omogeneo di casi (cluster) che presentano bisogni di cura e risorse simili - MHCT (Mental health Clustering Tool - NHS britannico), percorsi di presa in carico nelle ASST, finanziamento «bundle» dei privati accreditati
• Promozione di processi di collabora- zione e integrazione tra i diversi ambiti afferenti al DSMD (Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze) anche attraverso la formazione di equipe di operatori provenienti da aree diverse, in modo da attuare valutazioni multidimensionali del bisogno e fornire risposte coordinate
• Dipendenze: diffusione approccio diagnosi precoce e interventi tempestivi rispetto ai primi sintomi per evitare tempi di latenza elevati e conseguenti cronicizzazioni.

RICETTA DEMATERIALIZZATA SPECIALISTICA

• Il rapporto tra ricette dematerializzate e il totale delle ricette erogate ed il numero di ricette dematerializzate correttamente chiuse all’erogazione della prestazione saranno oggetto di verifica nell’ambito degli adempimenti regionali LEA. In particolare, dal 1° gennaio 2020 verrà fissato l’obbligo per le regioni del raggiungimento del 70% di ricette di specialistica dematerializzate.
• I dati di monitoraggio evidenziano che il livello di utilizzo della ricetta dematerializzata specialistica, è di poco superiore al 60% rispetto al totale delle ricette erogate, inoltre, a livello ospedaliero, si rileva una percentuale ancora bassa di medici che prescrivono in modalità dematerializzata.

Tecnologia in MG e specializzazione: quali rischi ed opportunità?

Lo stanziamento di 235 milioni di € da destinare alla diffusione della tecnologia medica negli studi dei MMG ha suscitato un vivace dibattito tra fautori e detrattori dell’iniziativa. Sotto traccia si può leggere il dilemma che investe la categoria da almeno due decenni, ovvero l’incertezza tra l’identità generalista e l’aspirazione ad un approccio specialistico.

Due sono i percorsi proposti per rafforzare l’incerta identità professionale del medico del territorio.

Da un lato si rivendica la natura specialistica di quello che rimane un semplice Corso di Formazione Specifica, sorvolando su un intricato nodo teorico-pratico: la connotazione specialistica della MG è un ossimoro e una contraddizione in termini, visto che per definizione il MMG si interessa elettivamente alle persone, nella loro interezza biologica, psichica e sociorelazionale, e meno alle patologie d'organo o d’apparato. Lo specialista in generalità è un paradosso perchè quella specialistica risponde ad una logica e a pratiche di differenziazione disciplinare in senso prevalentemente riduzionistico, parcellare se non super-specialistico e a rischio di spersonalizzazione, con l'eccezione di alcune discipline trasversali, come l'etica, la metodologia e la pedagogia medica.

Dall’altro vi è l’attrazione per il ruolo di specialista, che superi con la pratica sul campo la mera “etichetta” formale da attribuire ad un Corso di formazione che resta pur sempre generalista. Mi riferisco alla figura del MMG che si dedica ad un personale special interest, che da qualche anno si è diffusa a partire dal nord Europa; tant’è che anche la formazione post-universitaria sta evolvendo in questa direzione, in parallelo alla formazione “generalista”, per definizione non settoriale. In futuro avremo quindi due categorie di medici del territorio, ovvero i generalisti-generalisti e il generalista con special interest?

Con l’arrivo dell’investimento in tecnologia si ripropone il dilemma, poiché sarà inevitabile che l’utilizzo personale di uno strumento tecnologico, dall’ECG alla spirometria, porti con sè anche una formazione dedicata ad un approccio specialistico per l’uso appropriato della tecnologia. Verso questa prospettiva si appuntano le critiche di alcuni che intravvedono nell’irruzione della tecnologia ambulatoriale una deriva prestazionale, rischi di induzione consumistica, medicina difensiva e sovradiagnosi fino allo snaturamento della mission del medico del territorio, votato più alla promozione degli stili di vita, all’aderenza alle cure, all’educazione alimentare e sanitaria, all’empowerment del cittadino e al contrasto del consumerismo sanitario che non alla coltivazione di un “interesse” parcellare.

Le critiche verso la paventata deriva tecnologica del territorio si rivolgono anche ai rischi professionali e medico-legali dell’utilizzo individuale della tecnologia biomedica, ad esempio riguardo alla refertazione dell’esame e all’esperienza necessaria per utilizzare in modo corretto ed affidabile uno strumento diagnostico (http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=79162&fbclid=IwAR2gHrBNf1cweDHBOWFZOrxkh6muKG37Jw740eH-c0PndknYdGB7H7CTYx8 ). Per certi versi le riserve appaiono piuttosto enfatiche, come quando si paventano rischio di burn-out e frustrazione per i colleghi poco avvezzi alla tecnologia, crescita dell'insoddisfazione dei cittadini, peggioramento delle potenzialità della categoria, rischio di alienarsi la maggioranza dei generalisti, eccesso di prestazioni con conseguenti inchieste scandalistiche, insostenibilità della spesa sanitaria e peggioramento del costo opportunità, aumento della medicina difensiva, rischio di incrinare il rapporto di fiducia e le strategie per il futuro della categoria etc.

Si tratta di obiezioni che ripropongono quella dicotomia tra approccio generale e specialistico sopra delineata; tuttavia appare controproducente rifiutare tout court un’opportunità di cambiamento e un investimento sull’innovazione delle pratiche, dopo decenni di vacanza contrattuale, trascuratezza e ambizioni disegni riformatori, come la riforma Balduzzi, rimasti lettera morta.

Anche perché ci sarebbe un modo per conciliare l’approccio globale alla persona con l’utilizzo di strumenti tecnologici, divenuti ormai indispensabili per un’efficacia clinica e un’assistenza di qualità. Mi riferisco alla telemedicina che può essere anche un’occasione di consulto ed integrazione funzionale con lo specialista. L’utilizzo di alcuni esami diagnostici in telemedicina abbinati o meno alla consulenza telefonica specialistica consentirebbe al MMG di ricorrere a test di primo livello quando necessario ed appropriato, senza improvvisarsi “piccolo” specialista, senza invasioni di campo, rischi medico-legali, derive “mercantili” o consumistiche, ma con garanzie di qualità della refertazione e di efficacia clinica dell’esame.

Infatti con la telemedicina, eventualmente associata al teleconsulto specialistico, il contesto cambia poiché il focus si sposta dallo strumento alla relazione/integrazione con lo specialista, per cui
• la refertazione e la responsabilità medico-legale resterebbe a carico dello specialista e non graverebbe sul MMG;
• la competenza nell'interpretazione del test sarebbe garantita dall’esperienza e dalla formazione certificata di chi referta l’esame;
• potrebbe migliorare la collaborazione con gli specialisti, evitando le eventuali reazioni critiche per l’"invasione di campo" da parte del generalista;
• la remunerazione da parte del SSR potrebbe essere garantita come già prevede la normativa lombarda, e si potrebbero stabilire tetti ai rimborsi per prevenire eventuali induzioni inappropriate di prestazioni libero-professionali (peraltro espressamente vietate dall’ACN per i compiti stabiliti dall'ACN, in cui potrebbero rientrare le prestazioni tecnologiche);
• il generalista non si dovrebbe improvvisare specialista in erba, ma continuerebbe a perseguire la sua mission di professionista dedicato ad una visione olistica e multidimensionale e non parcellare/specialistica.

Varie esperienze di telemedicina e di teleconsulto sono state portate avanti negli ultimi lustri in alcune regioni come la Lombardia. In particolare all’ECG in telemedicina, abbinato al teleconsulto cardiologico, è stato dedicato un testo di approfondimento delle dinamiche relazionali, tra MMG e specialista, e del sapere tacito e situato, implicato nel processo di consultazione: https://www.amazon.it/Tecnologia-pratico-società-conoscenza-telemedicina/dp/885683832X

Al link si può leggere la prefazione dell’autrice, la sociologa Laura Lucia Parolin, per chi vuole approfondire  l’argomento:  https://app.box.com/s/dx9w4w6okzpqrdixrzf0qvd07woga2uf

P.S. Le recenti regole di sistema 2020 della sanità lombarda prevedono l'implementazione e la regolazione economica della telemedicina nell'ambito della Presa in Carico della cronicità.

TELEMEDICINA. Rendere operativa la possibilità di erogare alcune prestazioni a KM 0 e di effettuare la refertazione a distanza da parte degli specialisti delle strutture accreditate (ECG, MAP, HOLTER, FUNDUS OCULI). Il 70% della tariffa va al soggetto che mette a disposizione le tecnologie.

Popper: decalogo sull'errore in medicina

Periodicamente è bene "ripassare" la lezione dei grandi maestri per cercare di attualizzarla e magari anche attuarla. Eravamo nel 1983, all'inizio della "trionfale" esplosione di tecnologia biomedica di fine secolo, che nel giro di un ventennio avrebbe rivoluzionato la pratica medica, quando Sir Karl Popper sul BMJ in tandem con il clinico Mc Intyre ammoniva i medici a riflettere e trarre insegnamenti dai propri errori, con un decalogo di "comandamenti" epistemici ed etici.

Serviranno altri 15 anni perchè i consigli del grande epistemologo si riflettano sulla pratica clinica e la classe medica diventi consapevole del problema "errore in medicina". Solo nel dicembre 1997 infatti verrà pubblicato dal governo Blair il WHITE PAPER “Per migliorare la salute dei cittadini britannici e per aiutare i medici a far bene i medici”, che accenderà i riflettori internazionali sul risck management, versione edulcorata ed eufemistica dell'errore in medicina. 

Mc Intyre, Popper. “Il decalogo epistemologico dell’errore” 

(BMJ, 1983)

1. Le nostre conoscenze attuali superano di molto ciò che ogni persona può conoscere, anche all’interno della sua stessa specializzazione. Il sapere cambia in modo rapido e radicale e, soprattutto, non per accumulazione, ma mediante la correzione di teorie e idee erronee. Pertanto non ci possono essere nella scienza autorità di nessun tipo. Ci possono, naturalmente, essere scienziati migliori e peggiori. In genere, lo scienziato migliore è quello che è più consapevole dei suoi limiti.
2. Siamo fallibili ed è impossibile per chiunque evitare tutti gli errori, anche quelli evitabili. La vecchia idea che dobbiamo evitarli deve essere rivista. È erronea e spinge all’ipocrisia.
3. Tuttavia, il nostro compito rimane quello di evitare gli errori, anche se è molto difficile. È un compito in cui nessuno ottiene un successo pieno, neppure i grandi scienziati potentemente creativi che sono guidati, ma abbastanza spesso sviati, dall’intuizione.
4. Gli errori possono nascondersi anche nelle teorie meglio controllate. È compito degli scienziati cercare questi errori. E nel far ciò essi possono essere aiutati grandemente dalla proposta di nuove teorie alternative. Si deve, dunque, essere tolleranti nei confronti delle teorie che sono in disaccordo con quelle momentaneamente dominanti, senza aspettare che esse siano in difficoltà. La scoperta che una teoria ben controllata e corroborata (oppure che una procedura comunemente usata) è erronea può essere una scoperta molto importante.
5. Per tutte queste ragioni, il nostro atteggiamento nei confronti degli errori deve cambiare. Il che implica anche un cambiamento a livello etico, in quanto il vecchio atteggiamento ci spingeva a celare i nostri errori e a dimenticarli prima possibile.
6. Il nostro nuovo principio è questo: dobbiamo imparare dagli errori per evitarli in futuro; ciò dovrebbe avere la precedenza anche nell’acquisizione di nuove informazioni. Nascondere gli errori deve essere considerato un peccato mortale. Alcuni errori è impossibile nasconderli: ad esempio, operare un paziente al posto di un altro o amputare un arto sano. Sebbene i danni possano essere irreversibili lo smascheramento di siffatti errori può portare all’adozione di nuove norme idonee a prevenirli. Altri errori, alcuni dei quali ugualmente incresciosi, non sono così manifesti. Ovviamente, coloro che li commettono possono non desiderare di metterli bene in vista, tuttavia è ugualmente ovvio che essi non dovrebbero essere tenuti nascosti, poiché, dopo averli criticamente esaminati, è possibile adottare quei cambiamenti nella pratica in grado di prevenire la loro ripetizione.
7. È, quindi, nostro compito cercare gli errori e studiarli bene. Dobbiamo abituarci ad essere critici.
8. Ovviamente, essere capaci di criticare le proprie teorie è la cosa migliore, ma la critica degli altri è necessaria ed è particolarmente apprezzabile se affronta i problemi da un diverso background. Dobbiamo, inoltre, imparare ad accettare, con favore e anche con gratitudine, le critiche da parte di coloro che richiamano l’attenzione sui nostri errori.
9. Se siamo noi ad attirare l’attenzione degli altri sui loro errori, dobbiamo ricordarci che anche noi abbiamo commesso errori simili. Dobbiamo, cioè, ricordarci che è umano errare e che anche i più grandi scienziati commettono errori.
10. Il razionalista critico dovrebbe prefiggersi di individuare direttamente e di identificare in modo chiaro gli errori; di controllare le argomentazioni che dovrebbero sempre essere espresse in una forma tale da essere falsificabili di principio. Egli dovrebbe chiarire, mai formulare insinuazioni o valutazioni solo negative. Dovrebbe essere mosso dallo scopo di avvicinarsi sempre di più alla verità.” 

Al link il testo originale: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6418271
La traduzione italiana: http://www.democraziapura.altervista.org/?page_id=9580

Presa in Carico in Lombardia: è tempo di bilanci...

Difficile valutare l’efficacia della riforma, a quasi 2 anni dal varo e ad un anno dal suo termine, in assenza di una quantificazione pubblica degli obiettivi ipotizzati in termini di arruolamenti attesi al momento dell'approvazione. Va da sè che il numero di adesioni alla riforma è la precondizione per incidere in modo significativo sulla qualità di vita e sugli esiti clinici di una coorte eterogenea di pazienti che supera 1/3 della popolazione.

Due sono le previsioni pubbliche sulle adesioni previste dai policy maker: la prima è solo un'auspicio formulato da un sito informativo milanese, che a giugno 2018 titolava: "Primi risultati della riforma della presa in carica dei malati cronici in Lombardia. Malati cronici, i primi numeri: la Regione vuole 1 milione di aderenti entro il 2018".

“

Potrebbe interessarti: http://www.milanotoday.it/cronaca/presa-in-carico-cronici-risultati.html
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La seconda è più attendibile, ed è stata formulata il 30 ottobre 2018 dall’Assessore regionale, all’indomani dell’accordo tra Regione e Federazione regionale degli Ordini per l’adesione dei MMG in forma singola:  “Gli MMG/PLS che invece hanno aderito al processo di presa in carico dei pazienti cronici sono circa il 50% a livello regionale. Grazie al supporto degli MMG, contiamo di arrivare a 500.000 pazienti presi in carico entro la fine del 2018".  (https://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=67374)

Ecco l'andamento delle adesioni alla PiC nel biennio 2018-2019

	N. di attivazioni della PiC (in % su 3.057.519 di lettere)	N. di PAI redatti (in % rispetto alle lettere)
Al 5/6/2018	257.998 (8,4%)	140.724 (4,6%)
Al 29/10/2018	293.697 (9,6%)	183.307 (6,0%)
Al 12/2/2019	310.287 (10,1%)	215.455 (7%)
Al 30/9/2019	326.473 (11,2%)	247.000 (8%)

Al 30 settembre 2019 secondo dati ufficiosi le attivazioni del percorso di PiC erano 326.473 (+11,2% rispetto ad ottobre 2018) mentre il numero di PAI compilati è aumentato del 34,7% rispetto allo stesso periodo, passando dal 6% all’8% degli oltre 3 milioni di cronici arruolabili. In sostanza a 11 mesi dall'accordo tra Regione e Federazione regionale degli Ordini, che ha introdotto la figura del MMG aderente alla PiC in forma singola, il numero dei PAI è passato da 183.307 a circa 247000. Con il ritmo di adesioni registrate nel II quadrimestre del 2019 difficilmente si supererà la soglia dei 300 mila PAI a fine anno.

Il dato più significativo riguarda i PAI compilati dai CM ospedalieri: a fine ottobre 2018 su 183.307 Piani Assistenziali registrati i MMG ne avevano redatti 174.587 mentre erano meno del 5% quelli degli CM Ospedalieri, vale a 8720. Il percorso di adesione registra un maggior numero di abbandoni tra chi contatta un Gestore ospedaliero, specie privato, rispetto al MMG. La percentuale di adesioni è correlata a due variabili: il numero di MMG partecipanti alla riforma nelle varie ATS (le ATS in cui si registra il minor numero di arruolamenti sono quella di Pavia e Brescia) e l’adesione dei pazienti al progetto CReG fino al 2017 (Chronic Related Group) precursore della PiC e confluito nel 2018 senza soluzione di continuità nella riforma.

Come valutare questi dati? Fino ad oggi, anche per la mancanza di informazioni dettagliate, il dibattito pubblico sui risultati pratici e sul futuro della PiC è praticamente fermo, in attesa che a fine anno vengano divulgati i dati aggiornati a 2/3 del percorso della riforma triennale, varata nel gennaio 2017 ed entrata nella fase operativa l'anno successivo.