Quale approccio clinico e decisionale al Covid 19 sul territorio?

L’epidemia di Covid 19 sta mettendo a dura prova le competenze diagnostiche e decisionali dei medici pratici, alle prese con una situazione completamente nuova per le multiformi manifestazioni cliniche del virus.

Il MMG ha a disposizione due risorse per affrontare casi di sospetta infezione da Covid19: un’accurata anamnesi e l’esame obiettivo. Purtroppo sia la sintomatologia accusata dal paziente sia i segni rilevati all’esame obiettivo, a causa del carattere aspecifico dell’infezione da Covid19, non sono di grande aiuto. Occorre premettere che clinicamente l’80-85% delle forme lievi di coronavirus non si discostano dalla sintomatologia della sindrome influenzale stagionale: febbre superiore a 37,5°C, tosse secca, rinite, mal di gola, intensa astenia etc..

Fanno eccezione quel 15-20% circa di pazienti che sviluppano una polmonite virale, con dispnea ingravescente fino all’insufficienza respiratoria acuta e al ricovero (il 5% circa finisce in rianimazione con un 2-3% di mortalità, concentrata negli over 60 che registrano tassi di letalità superiori al 10%). Questa particolare situazione epidemiologica, dovuta alla compresenza di diversi virus nell’ambiente, crea un’incertezza diagnostica che si riflette sul processo valutativo e decisionale sul campo. Qual è la sensibilità e la specificità della clinica sul territorio, ovvero anamnesi più esame obiettivo, nel senso della valutazione probabilistica di matrice bayesiana? Può l'anamnesi epidemiologica compensare l'aspecificità della clinica?

Anamnesi 

La raccolta dei sintomi lamentati dal paziente nel periodo prodromico, all'esordio e durante la fase conclamata della sindrome da Covid19 non fornisce specifici indizi diagnostici, se non in presenza di febbre prolungata e/o di grave compromissione respiratoria polmonare fin dall’inizio. Per questo motivo ci si affida ad un inquadramento anamnestico di tipo epidemiologico, cioè relativo ai soggiorni, ai viaggi e ai contatti stretti precedenti l'esordio dei sintomi, per sospettare l’eziologia da Covid 19.  Tuttavia anche questi strumenti presentano dei limiti di sensibilità e specificità, messi in evidenza dall'esperienza pratica sul campo, sia nei primi casi diagnosticati nella zona rossa del basso lodigiano, sia in altri focolai di contagio. 

Di fatto la sensibilità dell'anamnesi "geografica", ovvero i possibili falsi, è ormai bassa per l'allargamento della "zona rossa" a tutto il paese e per il declino dell'epidemia influenzale dal mese di marzo. Per quanto riguarda la specificità le cose non vanno meglio per un semplice motivo: al di fuori dei casi positivi al triage, l’anamnesi generale non ci viene in aiuto per la nota aspecificità della sintomatologia influenzale, con l’eccezione dei casi più gravità con febbre prolungata, dispnea a riposo, ipossiemia e ipotensione arteriosa per una polmonite interstiziale. 

Mano a mano che l'infezione si espande e regredisce l'influenza i criteri anamnestici si indeboliscono. Insomma sulla base della sola anamnesi in presenza di una sindrome influenzale si deve sempre sospettare un caso di Covid19 paucisintomatici o all'esordio.

Esame obiettivo

Sia sensibilità che specificità dell'esame obiettivo sono basse per la già citata sovrapponibilità tra sintomi dell’influenza e l'80% dei casi di Covid19 con sintomatologia lieve, al pari delle altre sindromi influenzali virali che punteggiano i mesi autunnali e invernali. La presenza dei segni clinici di una grave sintomatologia respiratoria polmonare, con dispnea/polipnea obiettivabile, ipotensione arteriosa, deficit della saturazione di O2, disturbi della coscienza e reperti obiettivi di addensamento parenchimale indirizzano verso la polmonite interstiziale di Covid19, oltre ad entrare in diagnosi differenziale con le polmoniti batteriche, sia primarie che meta-influenzali. 

Naturalmente possono sopperire alle carenze dell'esame obiettivo i test eziologici  e gli esami radiologici ospedalieri: in primo luogo il tampone faringeo per l'isolamento del virus e, in caso di negatività o di dubbi falsi positivi/negativi, la conferma sierologica degli anticorpi specifici. La TAC del torace ha una sensibilità superiore all'Rx, ma comporta problemi per la sanificazione degli ambienti

Peraltro le linee guida ministeriali sull'esecuzione del tampone indicano come caso sospetto da accertare, oltre ai positivi all’anamnesi epidemiologica, anche «una persona che manifesta un decorso clinico insolito o inaspettato, soprattutto un deterioramento improvviso nonostante un trattamento adeguato». 

Approccio bayesiano e decisionale

Infine per una valutazione probabilistica bayesiana bisogna considerare che l'epidemia influenzale è in fase di esaurimento, specie tra gli anziani, a differenza della settimana d’esordio del Covid19, quando aveva da poco superato il picco e l’incidenza era calata solo modestamente. Alla regressione dell’epidemia influenzale corrisponde un aumento della probabilità a priori dell’infezione da Covid19, che durante l'influenza si era per così dire mimetizzato. I dati del report della rete Influnet al 29 febbraio hanno confermato il trend in atto, con un ulteriore ridimensionamento dell’influenza. 

Se così fosse dall’ultima settimana di febbraio in avanti la probabilità a priori di trovarsi di fronte ad un caso di Covid19, in presenza di una sindrome influenzale non grave, farebbe un salto quantitativo significativo, ovvero aumenterebbe relativamente la specificità condizionale dei sintomi, senza dimenticare la possibile incidenza di altre virosi respiratorie, a partire dall'onnipresente rinofaringite virale. Inoltre nelle prossime settimane si manifesteranno i sintomi nei pazienti che sono stati contagiati dall'inizio dell'epidemia e nei giorni successivi, aumentando ulteriormente la probabilità a priori di aver a che fare con un caso sospetto di Covid19.

Che fare quindi, in caso di incertezza diagnostica? L'approccio decisionale in MG parte dall'obbiettivo di intercettare i casi gravi, o potenzialmente tali, mentre nelle forme paucisintomatiche negative all'anamnesi è sufficiente una sorveglianza attenta, per monitorarne l'evoluzione, e suggerire l'isolamento del paziente per un'eventuale quarantena fiduciaria in caso di peggioramento del quadro clinico respiratorio. 

D'altra parte non è possibile ricorrere al tampone per diagnosticare i casi dubbi  - vista la bassa sensibilità dell'anamnesi e la probabile estensione dell'epidemia - cioè i paucisintomatici all'esordio, negativi all'anamnesi epidemiologica; infatti le linee guida ministeriali riservano il tampone solo alle forme sintomatiche e positive ai criteri anamnestici (casi sospetti) il che esclude dalla segnalazione e dal tampone tutti i soggetti che non hanno avuto contatti stretti. 

Come ha chiarito Walter Ricciardi, consigliere del ministro Speranza per la gestione dell’emergenza «se una famiglia di 4 persone viene a contatto con un positivo accertato e dopo sei giorni solo il papà contrae il virus e si ammala, sua moglie e i figli senza sintomi non faranno il test ma dovranno restare isolati a casa su base fiduciaria». 

Due sono i possibili scenari decisionali (si veda anche la flowchart SIMG e Linee Guida SIMEU di seguito)

1-Casi negativi al triage anamnestico (senza contatto stretto con un caso sospetto o confermato, viaggio o frequentazione di struttura sanitaria coinvolta)

A.     Con sintomatologia lieve, simil influenzale o rinofaringitica: valutazione telefonica o domiciliare, follow-up con norme igieniche domiciliari, eventuale quarantena fiduciaria e ricovero in caso di aggravamento dei sintomi respiratori

B.      Con sintomatologia impegnativa, febbre prolungata o recidiva, dispnea a riposo o ingravescente, ipossiemia, ipotensione arteriosa, turbe della coscienza o polmonite “insolita”: contatto con 112 per acceso in PS per esecuzione del tampone  ed accertamenti radiologici, come indicato nelle circolari ministeriali (si veda il PS).

2-Casi sospetti, cioè con sintomi acuti e positivi all'anamnesi (viaggio in Cina o contatto stretto con caso probabile/confermato o frequentazione di strutture sanitarie interessate dal virus). 

·         Contatto con il 112 per eventuale ospedalizzazione, valutazione diagnostica con tampone, esami radiologici ed ematici, come raccomandato dalle ultime linee guida ministeriali, specie in presenza di gravi sintomi respiratori, ipossemia, ipotensione arteriosa, disturbo della coscienza o polmonite atipica, eventualmente anche dopo consulenza con il reparto di malattie infettive.

Conclusione. La gestione territoriale dell'epidemia di Covid 19 propone situazioni dubbie, incertezze interpretative e zone grigie decisionali che non rientrano negli schemi codificati, specie nei casi paucisintomatici.

P.S. Linee Guida SIMEU gestione Covid-19 in PS

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN PS/DEA

Diagnostica

• Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo)
• EGA in aa al triage o al più presto, impiegabile per l’inquadramento iniziale dei pazienti (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave < 60 mmHg)
• Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata
• Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) e predittivo per necessità di IOT (in presenza di consolidamenti multipli)
• TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici
• LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-INR, troponina

Definizione dei fenotipi clinici e gestione

1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con indicazione per auto quarantena in attesa dell’esito del tampone
2. Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria modesta (PO2 > 60 mmHg in aa) > O2 terapia – OBI o ricovero in degenza ordinaria
3. Febbre con insufficienza respiratoria moderata-grave documentata da EGA in aa al triage (PO2 < 60 mmHg in aa) > O2 terapia / CPAP – ricovero in degenza ordinaria o TSI
4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
5. ARDS franca all’esordio > CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI

Terapia

• O2 terapia – nei pazienti ipossici > incremento progressivo FIO2 (fino al reservoir) se la saturazione resta o scende al di sotto del 90% nei pazienti con BCO, e del 94% negli altri pazienti
• CPAP – nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’O2 terapia (considerare inizio precoce della CPAP, con SaO2 < 94% in O2 terapia e FR elevata) > PEEP fino a 12-15 cm H2O, con trial di 1 h
• IOT e ventilazione invasiva – nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla CPAP> alta PEEP, fino a 16-18 cmH2O, e TV 6 ml/Kg IBW; questa modalità di ventilazione previene il volotrauma che si instaura dopo lunghi trial di CPAP e limita i consolidamenti posteriori difficili poi da risolvere.

Circolare del 27/2- Definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione

La definizione di caso si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.

Caso sospetto di COVID 19 che richiede esecuzione di test diagnostico

Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i seguenti segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria) che richiede o meno il ricovero ospedaliero
E
che soddisfi almeno uno dei seguenti criteri epidemiologici (riferiti al periodo di tempo dei 14 giorni precedenti la comparsa dei segni e dei sintomi):
 essere un contatto stretto di un caso confermato o probabile di COVID-19
oppure
 essere stato in zone con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale)*.

In presenza di soggiorno in zone con presunta trasmissione comunitaria si distinguono due scenari:

 una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria diffusa* soddisfa i criteri per l’esecuzione del test;
 una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria locale* o a bassa intensità necessita di
valutazione clinica caso per caso, basata sulla situazione epidemiologica nazionale.

Per l’esecuzione del test tenere conto del “Documento relativo ai criteri per sottoporre soggetti clinicamente asintomatici alla ricerca d’infezione da SARS-CoV-2 attraverso tampone rino-faringeo e test diagnostico” elaborato dal Gruppo di lavoro permanente del Consiglio Superiore di Sanità (sessione II). * (https://www.ecdc.europa.eu/en/areas-presumed-community-transmission-2019-ncov )

Caso probabile
Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio o inconcludente utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus.

Caso confermato
Un caso con una conferma di laboratorio effettuata presso il laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità per infezione da SARS-CoV-2, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

Allegato 2 - Definizione di “contatto stretto”
Il contatto stretto di un caso possibile o confermato è definito come:
• una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
• una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di mano);
• una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
• una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
• una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
• un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;
• una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo).

Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell'insorgenza della malattia nel caso in esame.

Circolare ministeriale del 22 febbraio: compiti del MMG e definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione.

Il MMG/PLS, deve, in presenza di:

1. paziente sintomatico (T° 37,5; mal di gola, rinorrea, difficoltà respiratoria e sintomatologia simil-influenzale/simil COVID-19/polmonite):

 effettuare valutazione epidemiologica per affezioni vie respiratorie (collegamento con paese a rischio, data di partenza dalla zona a rischio, esposizione a casi accertati o sospetti, contatti con persone rientrate dal paese a rischio, con familiari di casi sospetti), tenendo presente le eventuali patologie preesistenti e lo stato vaccinale;

 segnalare il paziente al 112/118, e/o attraverso i percorsi organizzativi predisposti delle singole regioni;

 segnalare il caso sospetto all’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento;

 isolamento e riduzione dei contatti, uso di mascherina, guanti e protezione dei conviventi, lavaggio frequente delle mani, areazione frequente degli ambienti, valutare tempi e modalità per la rivalutazione telefonica del caso. Disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai Servizi sanitari (P.S., MMG, medico di continuità assistenziale-CA) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su COVID-19 (1500, Numeri verdi regionali) o con il medico curante.

2. paziente paucisintomatico/contatto stretto negativo al test

 predisporre assistenza domiciliare e/o segnalare il caso al Dipartimento di prevenzione della ASL per la sorveglianza attiva;

 effettuare valutazione clinica telefonica e gestione dell’attesa della possibile evoluzione;

 eventuale valutazione domiciliare.

3. Soggetto riscontrato positivo al tampone per SARS-COV-2 ed al momento asintomatico

 quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 giorni. 

Norme sulla quarantena

Ordinanza del ministro della Salute, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 22 febbraio e immediatamente in vigore: "E' fatto obbligo alle Autorità sanitarie territorialmente competenti di applicare la misura della quarantena con sorveglianza attiva, per giorni quattordici, agli individui che abbiano avuto contatti stretti con casi confermati di malattia infettiva diffusiva COVID-19".

Nell'Ordinanza inoltre "è fatto obbligo a tutti gli individui che, negli ultimi quattordici giorni, abbiano fatto ingresso in Italia dopo aver soggiornato nelle aree della Cina interessate dall'epidemia, come identificate dall'Organizzazione mondiale della sanità, di comunicare tale circostanza al Dipartimento di prevenzione dell'azienda sanitaria territorialmente competente. Acquisita la comunicazione di cui al comma 2, l'Autorità sanitaria territorialmente competente provvederà all'adozione della misura della permanenza domiciliare fiduciaria con sorveglianza attiva ovvero, in presenza di condizione ostative, di misure alternative di efficacia equivalente".

NRE, ovvero la "digital rivolution" a termine

CORONAVIRUS: L'INSOSPETTABILE ALLEATO DELLA 'DIGITAL REVOLUTION' IN FARMACIA = (AdnKronos Salute) 

Sembra una piccolezza, ma non lo è, se si pensa alle testimonianze che arrivano dalla zona rossa epicentro dei contagi, per esempio da Castiglione d'Adda dove è stata mobilitata la Protezione civile per prendere le ricette dai medici di famiglia in quarantena e portarle direttamente nelle farmacie. La Fimmg (Federazione italiana medici di medicina generale) lombarda è al lavoro per «compiere il passo avanti» e ha preannunciato ai propri iscritti una «comunicazione a breve del segretario regionale Paola Pedrini» al riguardo. «Certo - precisa la Federazione - la cosa non varrà per le ricette per farmaci di fascia C e per quelle fuori Siss (Sistema informativo socio sanitario)», ma sarebbe una prima tappa raggiunta. «Come medici di famiglia - sottolinea all'AdnKronos Saltute Fiorenzo Corti, vice segretario nazionale della Fimmg - siamo molto impegnati a combattere la diffusione del virus. Uno dei nostri obiettivi è di permettere che circolino le informazioni e non le persone. Naturalmente il paziente che ha bisogno di essere visitato deve essere visitato, però il fatto che si debba andare in ambulatorio a ritirare una ricetta può diventare un ulteriore elemento di possibile diffusione della Covid-19. Per questo abbiamo lavorato con i funzionari dell'assessorato regionale per ovviare al problema per una serie di attività, come ad esempio le prescrizioni di farmaci continuativi per i malati cronici. Penso all'insulina per i diabetici, ai farmaci per l'asma o per le malattie cardiologiche». (segue) «Sembra dunque - conclude Corti - che a breve uscirà una comunicazione per cui noi potremo inviare al paziente il numero di ricetta elettronica, quel codice alfanumerico che identifica, salvaguardando la privacy, il farmaco che il paziente deve prendere. Quindi andando direttamente in farmacia con questo Nre e con la propria tessera sanitaria si potrà ritirare il farmaco di cui si ha bisogno senza passare dallo studio medico. Questo vale solo per le ricette elettroniche, perché per i farmaci a pagamento o farmaci particolari che seguono percorsi diversi serve la ricetta con le normali procedure.. Non abbiamo risolto al 100% un problema, ma è un passo avanti». 

Di seguito la disposizione regionale che introduce il NRE. La rivoluzione, ammesso che sia tale, è tuttavia a termine. Infatti la soluzione adottata ha validità solo per il periodo in cui resteranno in vigore le norme per il contrasto all'epidemia di Covid-19. Dopo di che, sembra di capire, tornerà in vigore l'obbligo della stampa del promemoria. 

Non è chiaro da dove verrà ricavato il NRE e come verrà comunicato. Tre sono le ipotesi:

1. stampa del NRE, analogamente al promemoria cartaceo, con consegna diretta al paziente in studio
2. invio tramite mail o con altri sistemi di messaggistica, ai pazienti dotati di collegamento internet
3. invio tramite SMS ai pazienti dotati di cellulare di vecchia generazione

In tutti i casi è difficile immaginare il beneficio del nuovo sistema per il paziente, specie nel primo caso, e soprattutto per il MMG negli altri due.

Staremo a provare e a vedere.....

Disposizioni ministeriali per i MMG sulla gestione dei casi di Covid 19

 Circolare del 22-2-2020: COVID-2019. 

Nuove indicazioni e chiarimenti.

Medici di medicina generale (MMG) e Pediatri di libera scelta (PLS)

I MMG e i PLS che vengono a conoscenza di un caso sospetto devono attuare le seguenti misure precauzionali:

 raccogliere informazioni anagrafiche;

 sconsigliare di soggiornare in sala d’attesa; in alternativa programmare la visita in ambiente dedicato presso lo studio o visita domiciliare;

 dotarsi di DPI (mascherina, guanti, occhialini, camice monouso);

 disinfettare le superfici con ipoclorito di sodio 0,1%, dopo pulizia con un detergente neutro;

 smaltire i rifiuti come materiale infetto categoria B (UN3291);

 adottare sistematicamente e rigorosamente le precauzioni standard (droplets ecc).

Il MMG/PLS, deve, in presenza di:

1. paziente sintomatico (T° 37,5; mal di gola, rinorrea, difficoltà respiratoria e sintomatologia simil-influenzale/simil COVID-19/polmonite):

 effettuare valutazione epidemiologica per affezioni vie respiratorie (collegamento con paese a rischio, data di partenza dalla zona a rischio, esposizione a casi accertati o sospetti, contatti con persone rientrate dal paese a rischio, con familiari di casi sospetti), tenendo presente le eventuali patologie preesistenti e lo stato vaccinale;

 segnalare il paziente al 112/118, e/o attraverso i percorsi organizzativi predisposti delle singole regioni;

 segnalare il caso sospetto all’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento;

 isolamento e riduzione dei contatti, uso di mascherina, guanti e protezione dei conviventi, lavaggio frequente delle mani, areazione frequente degli ambienti, valutare tempi e modalità per la rivalutazione telefonica del caso. Disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai Servizi sanitari (P.S., MMG, medico di continuità assistenziale-CA) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su COVID-19 (1500, Numeri verdi regionali) o con il medico curante.

2. paziente paucisintomatico/contatto stretto negativo al test

 predisporre assistenza domiciliare e/o segnalare il caso al Dipartimento di prevenzione della ASL per la sorveglianza attiva;

 effettuare valutazione clinica telefonica e gestione dell’attesa della possibile evoluzione;

 eventuale valutazione domiciliare.

3. Soggetto riscontrato positivo al tampone per SARS-COV-2 ed al momento asintomatico

 quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 giorni.

Triage telefonico (112/118)

Gli operatori della centrale operativa del 112/118 provvedono a effettuare una prima procedura di triage telefonico valutando la presenza dei criteri di definizione di caso sospetto. Nel caso di una persona che corrisponda ai criteri sopra citati, la centrale operativa provvederà a contattare il personale di accettazione

dell’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento per concordare le modalità di trasporto e i tempi di arrivo presso la suddetta struttura. 

Definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione

La definizione di caso si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.

Caso sospetto

A. Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno dei seguenti sintomi: febbre, tosse, dispnea) che ha richiesto o meno il ricovero in ospedale

e

nei 14 giorni precedenti l’insorgenza della sintomatologia, ha soddisfatto almeno una delle seguenti condizioni:

 storia di viaggi o residenza in Cina;

oppure

 contatto stretto con un caso probabile o confermato di infezione da SARS-CoV-2;

oppure

 ha lavorato o ha frequentato una struttura sanitaria dove sono stati ricoverati pazienti con infezione da SARS-CoV-2.

Si sottolinea che la positività riscontrata per i comuni patogeni respiratori potrebbe non escludere la coinfezione da SARS-CoV-2 e pertanto i campioni vanno comunque testati per questo virus.

I dipartimenti di prevenzione e i servizi sanitari locali valuteranno:

 eventuali esposizioni dirette e documentate in altri paesi a trasmissione locale di SARS-CoV-2

 persone che manifestano un decorso clinico insolito o inaspettato, soprattutto un deterioramento improvviso nonostante un trattamento adeguato, senza tener conto del luogo di residenza o storia di viaggio, anche se è stata identificata un'altra eziologia che spiega pienamente la situazione clinica.

Caso probabile

Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio o inconcludente utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus.

Caso confermato

Un caso con una conferma di laboratorio effettuata presso il laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità per infezione da SARS-CoV-2, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

SCHEDA DI VALUTAZIONE MEDICINA GENERALE

INFEZIONI VIE RESPIRATORIE SUGGESTIVE RISCHIO COVID-19

VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA DI PAZIENTE SINTOMATICO PER AFFEZIONI VIE RESPIRATORIE

• SOGGIORNO IN PAESE/LOCALITÀ A RISCHIO: r SI r NO r - NON NOTO
• SE SI SPECIFICARE PAESE _________________________
• DATA DI PARTENZA DALLA ZONA A RISCHIO____/____/_____
• ESPOSIZIONE A CASI ACCERTATI (vivi o deceduti); r SI r NO
• ESPOSIZIONE A CASI SOSPETTI O AD ALTO RISCHIO (CASI PROBABILI): r SI r NO
• CONTATTI CON PERSONE RIENTRATE DA PAESE/LOCALITA’ A RISCHIO: r SI r NO
• CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI: r SI r NO
• Criteri di valutazione del caso e decisione
• SE RISPOSTO SI AD UNO DEI PRECEDENTI, CONTATTARE 118
• SE NO PROCEDERE A VALUTAZIONE CLINICA

Diagnosi di Covid19: analisi cognitiva del Caso 1 di Codogno

Com’era prevedibile è scoppiata la polemica tra autorità centrali e regionali: il presidente del Consiglio ha accusato i medici dell’ospedale di Codogno di non aver applicato i protocolli diagnostici codificati e di essere quindi all’origine del focolaio epidemico del basso lodigiano. Proviamo ad analizzare gli eventi e i probabili processi cognitivi che hanno contribuito allo sviluppo della vicenda.  

Gli eventi sono noti: nei giorni precedenti il ricovero ospedaliero il caso 1, trentottenne di Codogno ricoverato poi a Pavia in rianimazione, si è recato due volte in PS con sintomi prima sfumati e poi più evidenti, è stato visitato dal proprio medico di famiglia, anche lui contagiato ed ora in ospedale, prima che alla moglie venisse il sospetto di una virosi da Covid19, per via della cena della settimana precedente in compagnia del manager da poco ritornato dalla Cina. Dopo 36 ore di ricovero in medicina è stato eseguito il tampone che ha consentito di porre la diagnosi eziologica. Cosa ha contribuito a determinare l'ipotetico ritardo diagnostico, ovvero il mancato sospetto in PS e l'esecuzione del tampone dopo 36 ore di degenza? Era inevitabile o forse il corso degli eventi poteva imboccare un'altra strada? Il protocollo di triage, in sè e per sè, è in grado di intercettare il Covid19 a prescindere dalla clinica?

A quanto pare, stando alle cronache, le domande previste dal protocollo di triage dei casi sospetti sono state poste correttamente al caso 1 durante gli accessi in PS, ma il paziente al momento non si è sovvenuto della cena con il manager, che invece la moglie ha poi ricordato. Ecco una schematica ricostruzione psicologica degli eventi, che fa riferimento al filone della psicologia cognitiva denominato euristiche e bias.

Nei giorni che hanno proceduto il ricovero, ha giocato un ruolo preponderante l’euristica della disponibilità, vale a dire la tendenza ad ipotizzare in modo automatico la natura influenzale dei disturbi, a causa della facile rievocazione mnemonica di casi analoghi durante l'epidemia in corso (proprio in quella settimana si è avuto il picco dell'epidemia 2020). E' probabile che il Covi19 si sia mimetizzato nell'epidemia influenzale fin dalla metà di gennaio.

La disponibilità mnemonica dell’ipotesi influenzale è stata convalidata dalla cornice epidemiologica dell’epidemia in atto (framing effect); se gli stessi sintomi fossero stati osservati in un diverso periodo dell'anno, ad esempio nella tarda primavera, sarebbero state avanzate altre ipotesi diagnostiche ed eziologiche. Di fronte ai sintomi aspecifici di quella che sembrava una classica forma influenzale non è emerso il dubbio di trovarsi di fronte a una diversa eziologia virale. Seppure con il senno di poi si può ipotizzare che nella gestione dell'accesso in PS e nelle nelle prime fatidiche 36 ore di degenza abbiano giocato altre due eristiche/bias: la cosiddetta chiusura anticipata del caso dopo una ricerca soddisfatta a livello diagnostico. Peraltro le linee guida ministeriali del 22 gennaio sull'esecuzione del tampone individuavano come caso sospetto da accertare «una persona che manifesta un decorso clinico insolito o inaspettato, soprattutto un deterioramento improvviso nonostante un trattamento adeguato». La latenza di 36 ore nell'esecuzione del tampone può aver condizionato negativamente, più che il decorso clinico del caso 1, l'implementazione delle misure igienico-profilattiche nel nosocomio di Codogno, a partire dalla sua chiusura ai cittadini, per contenere la diffusione del Covid 19.. 

In base alle dichiarazioni del presidente lombardo Fontana, il caso 1 aveva superato negativamente il triage anamnestico ministeriale in PS previsto per i casi di febbre sospetti per Covid19. Il triage in questione, composto di alcune domande chiave (si veda al PS il triage utilizzato in MG), ha l’obiettivo di contrastare l’automatismo mnemonico dell’euristica della disponibilità, facendo leva su alcune informazioni dirimenti e su un'euristica alternativa, ovvero quella della rappresentatività. Infatti il paziente che avesse risposto positivamente ad una delle domande "specifiche" del triage sarebbe stato subito sospettato di essere un esemplare “rappresentativo” della categoria dei portatori del virus Covid19. L’euristica della rappresentatività o del prototipo è scattata grazie alla testimonianza della moglie, come una sorta di “eureka”, quando successivamente ha correlato i sintomi del marito al contatto con il manager tornato dalla Cina (in seguito indenne dal Covid19). La rappresentatività della combinazione tra sintomi all'esordio + provenienza geografica dalla Cina o contatto stretto con un caso già diagnosticato doveva sopperire al bias di disponibilità intercettando il caso sospetto.

Peraltro il manager, subito categorizzato come caso 0 all’origine del focolaio epidemico dell’ospedale di Codogno, è stato successivamente "scagionato" poiché risultato negativo sia al tampone faringeo sia, soprattutto, alla ricerca degli anticorpi specifici. Il che dimostra che in teoria anche il protocollo di triage non da garanzie assolute di efficacia, perché a rischio di almeno due potenziali falsi negativi: prima di tutto la falla della memoria dell’interessato e poi il falso negativo dovuto al fatto che il paziente 1 potrebbe essere venuto in contatto con un portatore sano del virus, che non rientra nei criteri anamnestici del triage, in quanto l'informazione sul portatore sano è l'esito di un test eziologico specifico (il tampone faringeo).

La situazione è complessa dal punto di vista cognitivo ed è inutile cercare il colpevole nell'ospedale o nel mancato rispetto del protocollo, che a quanto pare invece è stato applicato correttamente. Come accade in situazioni difficili si è verificato un concorso di cause e di biases di non agevole percezione e "disattivazione". Ora ci si deve concentrare sulle soluzioni e riflettere sulle euristiche e sui biases che possono avere provocato la "svista" diagnostica, per imparare dai quasi-errori proposti dalla dolorosa vicenda (sperando naturalmente che il caso 1 guarisca presto).

Questo discorso vale se si adotta un metodo razionale e fallibilista per valutare gli eventi: se invece le motivazioni sono politico-giudiziarie, per incolpare qualcuno, per fare propaganda politica a buon mercato, per trovare il capro espiatorio o una condanna penale il contesto e gli obiettivi della discussione cambiano e si entra in una sfera che nulla ha a che fare con un approccio "scientifico" e culturale.

P.S. VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA DI PAZIENTE SINTOMATICO PER AFFEZIONI VIE RESPIRATORIE

• SOGGIORNO IN PAESE/LOCALITÀ A RISCHIO: r SI, r NO, r NON NOTO - SE SI, SPECIFICARE PAESE _________________________
• DATA DI PARTENZA DALLA ZONA A RISCHIO____/____/_____
• ESPOSIZIONE A CASI ACCERTATI (vivi o deceduti): r SI, r NO
• ESPOSIZIONE A CASI SOSPETTI O AD ALTO RISCHIO (CASI PROBABILI): r SI, r NO
• CONTATTI CON PERSONE RIENTRATE DA PAESE/LOCALITA’ A RISCHIO: r SI, r NO
• CONTATTI CON FAMILIARI DI CASI SOSPETTI: r SI, r NO

Valutazione e interpretazione finale del caso: 

• SE RISPOSTO SI AD UNO DEI PRECEDENTI, CONTATTARE 118
• SE NO PROCEDERE A VALUTAZIONE CLINICA

Convegno a Milano per fare il punto sulla PiC alla Casa della Cultura

Sabato scorso, 22 febbraio, si è svolto alla Casa della cultura di Milano un convegno per fare un bilancio della Presa in Carico dei cronici (PiC) organizzato dalla rete sostenibilità e salute, a cui hanno partecipato una decina di relatori, tra i quali i Consiglieri Regionali Fumagalli e Girelli.

Dalle relazioni è emerso che il processo di PiC è sostanzialmente bloccato per i suoi intrinseci limiti organizzativi e sotto il peso della sua farraginosità; anzi pare che vi sia stato addirittura un calo negli arruolamenti nel corso del 2019 da parte dei MMG, gli unici che hanno contribuito in modo significativo ad arruolare i pazienti cronici, a differenza dei privati che hanno di fatto snobbato la PiC.
Tant'è che ormai, a detta di alcuni consiglieri regionali, in sede regionale nessuno ne parla più, vige una sorta di black-out sui dati che fa pensare ad un esaurimento naturale dell'esperienza; non si intravvedono prospettive e per il futuro prevale un'incertezza sulla eventuale revisione a breve termine per un tentativo di "rianimazione". Insomma sembrerebbe proprio in fase "terminale".....

Al link, nella sezione incontri, potete visionare la registrazione video:

https://www.casadellacultura.it/casa-della-cultura-incontri.php

Circolare ministeriale su gestione Covid19

MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG) E PEDIATRI DI LIBERA SCELTA (PLS)

I MMG e i PLS che vengono a conoscenza di un caso sospetto devono:

• Raccogliere informazioni anagrafiche;
• Consigliare di soggiornare in sala d’attesa o in alternativa programmare la visita in ambiente dedicato presso lo studio o visita domiciliare;
• Dotarsi di DPI (mascherina, guanti, occhialini, camice monouso);
• Disinfettare le superfici con ipoclorito di sodio 0,1%, dopo pulizia con un detergente neutro;
• Smaltire i rifiuti come materiale infetto categoria B (UN3291);
• Adottare sistematicamente e rigorosamente le precauzioni standard (droplets ecc).

Il MMG/PLS, deve, in presenza di paziente sintomatico (T° 37,5; mal di gola, rinorrea, difficoltà respiratoria e sintomatologia simil-influenzale/simil COVID-19/polmonite):

• Effettuare valutazione epidemiologica per affezioni vie respiratorie (collegamento con Paese a rischio, data di partenza dalla zona a rischio, esposizione a casi accertati o sospetti, contatti con persone rientrate dal paese a rischio, con familiari di casi sospetti), tenendo presente le eventuali patologie preesistenti e lo stato vaccinale;
• Segnalare il paziente al 112/118, e/o attraverso i percorsi organizzativi predisposti delle
  singole regioni;
• Segnalare il caso sospetto all’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento;
• Isolamento e riduzione dei contatti,uso di mascherina, guanti e protezione dei conviventi, lavaggio frequente delle mani, areazione frequente degli ambienti, valutare tempi e modalità per la rivalutazione telefonica del caso. Disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai Servizi sanitari (P.S., MMG, medico di continuità assistenziale-CA) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su COVID-19 (1500, Numeri verdi regionali) o con il medico curante.

Il MMG/PLS, deve, in presenza di paziente paucisintomatico/contatto stretto negativo al test:

• Predisporre assistenza domiciliaree/o segnalare il caso al Dipartimento di prevenzione della ASL per la sorveglianza attiva;
• Effettuare valutazione clinica telefonica e gestione dell’attesa della possibile evoluzione;
• Eventuale valutazione domiciliare.

Il MMG/PLS, deve, in presenza di soggetto riscontrato positivo al tampone per SARS-COV-2 ed al momento asintomatico:

• Quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 giorni.

LEGGI ANCHE: CORONAVIRUS, CDM ADOTTA DECRETO LEGGE PER GESTIRE E CONTENERE EMERGENZA. ECCO LE MISURE PREVISTE

IL TRIAGE TELEFONICO (112/118)
Gli operatori della centrale operativa del 112/118 provvedono a effettuare una prima procedura di
triage telefonico valutando la presenza dei criteri di definizione di caso sospetto. Nel caso di una persona che corrisponda ai criteri sopra citati, la centrale operativa provvederà a contattare il personale di accettazione dell’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento per concordare le modalità di trasporto e i tempi di arrivo presso la suddetta struttura.

TRASFERIMENTO DI CASI
Il trasferimento di casi sospetti di SARS-CoV-2 deve avvenire utilizzando un’ambulanza che sarà
decontaminata immediatamente dopo il trasferimento. L’ambulanza deve avere una divisione tra vano autista e vano paziente. Il personale sanitario deve indossare adeguati DPI, consistenti in filtranti respiratori FFP2, protezione facciale, tuta protettiva, doppi guanti non sterili, protezione per gli occhi. Il caso sospetto o confermato deve indossare una mascherina chirurgica durante il trasporto. Il trasferimento di casi confermati di SARS-CoV-2 deve invece avvenire con le necessarie precauzioni e dopo attenta pianificazione tra la struttura di provenienza e quella di destinazione.

Al link il testo della circolare ministeriale sulla gestione dei casi di infezione da Covid-19.

https://www.sanitainformazione.it/lavoro/coronavirus-ecco-cosa-devono-fare-mmg-pediatri-e-ospedali-le-linee-guida-del-ministero-della-salute/attachment/leggi-la-circolare-del-ministero-della-salute/

Diamond Princess e Covid-19: una ricerca epidemiologica controllata naturale

I dati dei contagi registrati sulla Diamon Pincess, ormeggiata nel porto di Tokio da 10 giorni, sono interessanti perchè consentono di tracciare un profilo epidemico del contagio, della diffusione comunitaria del virus e un quadro della varietà dello spettro clinico della malattia, in una piccola comunità chiusa come fosse in un villaggio cinese isolato dal resto del territorio; si tratta quindi di una sorta di sperimentazione NATURALE non intenzionale, che permette di ipotizzare quello che sta succedendo su più ampia scala a livello cinese, e pure mondiale. 

In pratica (e in modo spannometrico) 

• 1/3 circa dei passeggeri sono stati contagiati, 
• di questi 2/3 (200 circa) hanno avuto manifestazioni cliniche a quanto pare non gravi  
• mentre 1/4 circa è portatore asintomatico del virus, e quindi potenzialmente ancora contagioso. 

Se trasferiamo questi dati su ampia scala, sempre in modo spannometrico naturalmente, abbiamo un quadro approssimato dell'entità dell'epidemia sul campo e quindi della reale incidenza/letalità del virus, che forse a questo punto può essere assai ridimensionata. 

I passeggeri delle Princess possono essere considerati, loro malgrado, un campione rappresentativo dell'universo grazie all'isolamento della nave e alla possibilità di sottopoporre tutti allo screening diagnostico dopo il contagio avvenuto prima della comparsa dei primi casi (ora invece che se ne stanno nella loro cabina sono praticamente tutti in isolamento e quindi si potrà anche verificare l'efficacia della quarantena). 

Tra l'altro questo isolamento sperimentale è "vantaggioso" anche per quanto riguarda le strategie di contenimento epidemico del virus: quelli negativi alla Pcr possono scendere dalla nave e fare la quarantena a terra; invece i positivi e i malati lievi dovranno restare sulla "nave-ospedale" fino alla guarigione, mentre quelli gravi dovranno essere ospedalizzati. 

Covid-19, al via triage telefonico da parte dei medici di famiglia

Le caratteristiche dei focolai epidemici nel nord Italia costituiscono un salto di qualità nel profilo di diffusione del virus e preludono a situazioni simil-cinesi. Per fortuna l'epidemia influenzale si sta spegnendo e quindi il rischio della "svista" diagnostica dovrebbe essere minore. E' probabile che alcuni dei casi più gravi, emersi negli ultimi giorni in Lombardia e in Veneto, siano stati confusi all'esordio con l'influenza stagionale, sottovalutandone la gravità e quindi facilitando la diffusione locale del virus. Ecco in proposito il comunicato del Ministero della salute sulle modalità di sorveglianza e approccio all'epidemia sul territorio da parte dei MMG:

http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4084&fbclid=IwAR0WL9KIaxUrETaQvExZ1Fn5wmB6KCoOHMHlAY_E-iYvln2mbpsNrA9wi7I

Al link il modulo di triage telefonico predisposto da FIMMG e SIMG per aiutare i MMG ad affrontare le situazioni a rischio:
https://app.box.com/s/6fe3gporq7vmy3uojpl140fxzcs59aul

Di seguito il commento all'iniziativa dei dirigenti nazionali di FIMMG e SIMG. «Per evitare che si possano moltiplicare le occasioni di contagio riteniamo sia doveroso per i colleghi della medicina generale aumentare la disponibilità telefonica ai pazienti che presentano sintomi influenzali così da evitare il più possibile che questi stessi pazienti debbano recarsi personalmente presso gli studi sul territorio o nei servizi sanitari come PS e Continuità Assistenziale». FIMMG e SIMG, per voce rispettivamente del segretario Silvestro Scotti e del presidente Claudio Cricelli, hanno predisposto un protocollo di sicurezza dettato da ragioni di prudenza per ridurre al minimo le occasioni di contatto tra pazienti che presentano sintomi compatibili con un sospetto di una affezione respiratoria di probabile origine virale, suggestiva per Covid-19 da Coronavirus e altri pazienti.

 «In questo periodo - precisano Scotti e Cricelli - è normale che i casi di influenza siano ancora molti, tuttavia visti i casi di contagio che si sono verificati sarebbe molto imprudente se non chiedessimo ai colleghi della medicina generale di ridurre al minimo le possibilità di contatto con pazienti a rischio potenziale. Covid-19 ha dimostrato di essere un coronavirus molto contagioso e lo dimostra il possibile coinvolgimento del medico di famiglia del paziente indice di Codogno ricoverato per polmonite e in corso di accertamento, ciascuno deve fare la propria parte per fare in modo che questi casi restino solo un allarme contenuto».

Lo stesso appello alla prudenza viene rivolto da Scotti e Cricelli ai cittadini/pazienti. «In caso di sintomi influenzali, anche di una febbre non troppo alta ma persistente, è bene che non ci si muova verso lo studio del medico di famiglia né verso l’ospedale se non dopo un contatto telefonico con i numeri di pubblica utilità creati a livello nazionale e regionale sulla infezione da coronavirus. In presenza di sintomi di affezioni respiratorie è bene restare a casa e chiamare il medico di famiglia, sarà lui a dirci come comportarci in assoluta sicurezza e a gestire il caso con le indicazioni migliori».

Epidemia di Covid-19: triage telefonico in MG, eliminazione del promemoria cartaceo e certificato INPS per quarantena volontaria

Con un sorprendente e misteriosa sincronia planetaria si sono accesi i focolai di epidemia secondaria extra Cina, dalla Corea all'Iran con centinaia di nuovi casi in pochi giorni, nazioni che fino ad ora erano rimaste ai margini dell'epidemia di Covid-19. E' il segnale di un salto di qualità globale nella diffusione pandemica del virus che interesserà anche l'Italia.

Si tratta di focolai locali più temibili dei pochi e sporadici casi di cinesi ammalati fuori dalla Cina, che si sono manifestati all'estero in modo isolato e individuale, come nel caso dei due turisti ricoverati allo Spallanzani che hanno girato l'Italia turistica senza apparenti conseguenze epidemiche. 

I casi autoctoni si possono sviluppare grazie alle caratteristiche "mimetiche" del subdolo Covid-10 vale a dire 

• lungo periodo di incubazione asintomatico 
• rilevante numero di portatori pauci- o asintomatici, accanto ad un 15% di di casi gravi con polmonite fino alla compromissione della funzione respiratoria (5% circa) 
• relazioni sociali intense avute prima dell'esordio dei sintomi, come nel primo paziente di Codogno che era stato etichettato in un primo tempo in ospedale come semplice influenzato 

Queste caratteristiche costituiscono un salto di qualità notevole nel profilo di diffusione del virus nelle nazioni in cui si sono manifestati e preludono a situazioni simil-cinesi. Per fortuna l'epidemia influenzale si sta spegnendo e quindi il rischio della "svista" diagnostica dovrebbe essere minore. E' probabile che alcuni dei casi più gravi, emersi negli ultimi 2 giorni in Lombardia e in Vaneto, siano stati confusi all'esordio con l'influenza stagionale, facilitando la diffusione locale del virus.

Comunque il sindacato FIMMG ha predisposto un modello di triage telefonico (si veda anche il commento di Scotti e Cricelli al PS) per aiutare i MMG ad affrontare le situazioni a rischio:
https://app.box.com/s/6fe3gporq7vmy3uojpl140fxzcs59aul

Ecco in proposito il comunicato del Ministero della salute:  http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4084&fbclid=IwAR0WL9KIaxUrETaQvExZ1Fn5wmB6KCoOHMHlAY_E-iYvln2mbpsNrA9wi7I

Infine tra i provvedimenti che si potrebbero prendere per contenere il contagio vi è l'eliminazione della stampa del promemoria, in caso di prescrizione dematerializzata, onde evitare inutili accessi e affollamenti negli studi di MG. Con questo semplice provvedimento tutti i malati cronici, ben compensati farmacologicamente, potrebbero recarsi direttamente in farmacia a ritirare i farmaci prescritti dal MMG, perlomeno nelle zone soggette a quarantena. Da anni i medici di MG chiedono che vengano evitati gli accessi agli studi per ritirare una ricetta che è stata redatta e firmata con modalità elettroniche, di cui la versione cartacea è una superflua duplicazione.

Un discorso analogo può essere fatto riguardo all'obbligo di contatto ambulatoriale per il rilascio del certificato telematico INPS di malattia. A questo proposito è stata proposta una petizione per la possibilità di certificare lo stato di malattia su contatto telefonico con il medico di medicina generale e di istituire nelle certificazioni la possibilità di inserire la voce "per quarantena volontaria". 

https://www.change.org/p/inps-modalità-di-certificazioni-inps-in-periodo-di-rischio-covid-2019?recruiter=71415565&utm_source=share_petition&utm_medium=facebook&utm_campaign=psf_combo_share_initial&utm_term=psf_combo_share_initial&recruited_by_id=1d74a410-6478-0130-ce74-3c764e04873b&utm_content=fht-20423892-it-it%3Av4

P.S. «Per evitare che si possano moltiplicare le occasioni di contagio riteniamo sia doveroso per i colleghi della medicina generale aumentare la disponibilità telefonica ai pazienti che presentano sintomi influenzali così da evitare il più possibile che questi stessi pazienti debbano recarsi personalmente presso gli studi sul territorio o nei servizi sanitari come PS e Continuità Assistenziale». FIMMG e SIMG, per voce rispettivamente del segretario Silvestro Scotti e del presidente Claudio Cricelli, hanno predisposto un protocollo di sicurezza dettato da ragioni di prudenza per ridurre al minimo le occasioni di contatto tra pazienti che presentano sintomi compatibili con un sospetto di una affezione respiratoria di probabile origine virale, suggestiva per Covid-19 da Coronavirus e altri pazienti.

 «In questo periodo - precisano Scotti e Cricelli - è normale che i casi di influenza siano ancora molti, tuttavia visti i casi di contagio che si sono verificati sarebbe molto imprudente se non chiedessimo ai colleghi della medicina generale di ridurre al minimo le possibilità di contatto con pazienti a rischio potenziale. Covid-19 ha dimostrato di essere un coronavirus molto contagioso e lo dimostra il possibile coinvolgimento del medico di famiglia del paziente indice di Codogno ricoverato per polmonite e in corso di accertamento, ciascuno deve fare la propria parte per fare in modo che questi casi restino solo un allarme contenuto».

Lo stesso appello alla prudenza viene rivolto da Scotti e Cricelli ai cittadini/pazienti. «In caso di sintomi influenzali, anche di una febbre non troppo alta ma persistente, è bene che non ci si muova verso lo studio del medico di famiglia né verso l’ospedale se non dopo un contatto telefonico con i numeri di pubblica utilità creati a livello nazionale e regionale sulla infezione da coronavirus. In presenza di sintomi di affezioni respiratorie è bene restare a casa e chiamare il medico di famiglia, sarà lui a dirci come comportarci in assoluta sicurezza e a gestire il caso con le indicazioni migliori».

Quale formazione, tra consenso e conflitto, per scegliere con saggezza e appropriatezza?

Qualche considerazione a proposito della formazione sulle raccomandazioni di Coosing Wisley (CW), di ritorno dal congresso di Firenze di Slow Medicine.

La preparazione degli eventi formativi deve considerare che le raccomandazioni in negativo sono, prese isolatamente e in teoria, abbastanza condivisibili e forse scontate ma, ciononostante, la loro applicazione pratica deve tener conto di alcune barriere di varia natura, che ne ostacolano l'implementazione "sul campo", o meglio la deimplementazione. La formazione deve tener conto di due aspetti correlati: da un lato gli obiettivi cognitivi, nel senso delle informazioni a supporto delle decisioni sul "non fare", per chi non ne fosse ancora consapevole o convinto, e dell'altro l'analisi del sistema socio-tecnico ed organizzativo che condiziona l'applicazione delle raccomandazioni da parte degli attori coinvolti.
Tale sistema si struttura, dal punto di vista della MG, su tre livelli di crescente complessità sistemica

• individuale: nel caso in cui la decisione venga presa in piena autonomia dal clinico isolato, non vi saranno problemi insormontabili per l'applicazione delle raccomandazioni, se non la sua percezione/valutazione del rischio medico-legale, nel senso dell'eventuale motivazione "difensiva" che ostacola la non prescrizione
  
• micro sociale/sistemico: talvolta la decisione deve essere calata nel triangolo relazionale composto dal MMG, dal paziente e dal consulente specialistico; in tal caso il cambiamento può incontrare la "resistenza" del paziente e il conflitto generato stride con l'obbiettivo della scelta condivisa, caposaldo di CW. Il problema da cognitivo diventa comunicativo-relazionale, nel senso dell'intervento persuasivo del medico verso il paziente restio al cambiamento, specie se spalleggiato da uno specialista autorevole o consultato privatamente (esempi tipici: la richiesta di antibiotico per una sindrome influenzale o di RMN per lombalgia semplice dopo visita ortopedica)
  
• meso sociale/sistemico: il terzo livello è quello più complesso ed ostico perchè il problema diventa da diadico\triadico a sistemico\organizzativo in senso pieno, coinvolgendo il MMG, lo specialista, il paziente e il contesto in cui viene presa la decisione, con le relative dinamiche organizzative (alleanze, abitudini consolidate, resistenze "difensive" etc..: ad esempio la prescrizione di IPP alla dimissione ospedaliera senza apparente motivazione clinica, come "protettore dello stomaco", oppure la richiesta di antibiotico dalla casa di riposo per il cambio catetere).
  

Va da se che il MMG "medio", passando dal primo al terzo livello, incontrerà difficoltà crescenti nell'applicazione delle raccomandazioni, dovendo al terzo fare i conti con una resistenza multipla (paziente+specialista+organizzazione) tanto da risultare spesso insormontabile, specie per il giovane medico se il paziente viene dimesso da una struttura prestigiosa per una grave patologia. Al terzo livello lo scoglio principale per il cambiamento è rappresentato dai protocolli formali o dalle routine informali che orientano scelte organizzative e decisioni in modo impersonale e spesso automatico.

Gli eventi formativi hanno un obiettivo comune: contrastare abitudini prescrittive più o meno consolidate ed altrettanto note per il rischio di inappropriateza ma che sul campo, per un verso o per l'altro, vengono mantenute per inerzia e propensione allo status quo. Nel caso del medico isolato l'intervento si propone di favorire un disapprendimento cognitivo, che si dovrebbe poi riverberare sulla decisione, anche se non è garantito l'esito comportamentale atteso. Per i problemi di inappropriatezza sistemica è in gioco la disimplementazione di routine o abitudini prescrittive, più difficili da "disattivare" e che possono richiedere sforzi speculari a quelli messi in atto a suo tempo per implementare la nuova pratica.

Gli obiettivi formativi degli eventi dovranno quindi tenere conto dei 3 scenari sopra tratteggiati; per il primo la FAD può fornire un valido supporto cognitivo, ma aumentando di complessità sistemico-relazionale, comunicativa ed organizzativa dovranno evolvere ed adeguarsi le tecniche didattiche e le modalità di intervento (ad esempio con formazione interprofessionale e residenziale in piccoli gruppi per il secondo scenario).

Infine il terzo livello richiederà una formazione-intervento multiprofessionale a livello organizzativo, come nell'esperienza modenese di armonizzazzione terapeutica, che ha fatto leva su tutto il "sistema prescrittivo", con grande impegno formativo e di energie sui vari fronti per vincere le resistenze "incrociate" (comprese quelle sociali e politiche mobilitate nel contesto locale). Non a caso l'intervento di armonizzazione farmacologica di Modena ha previsto il coinvolgimento attivo di tutta la filiera di attori organizzativi implicati nella prescrizione dei farmaci. Altra tecnica, ispirata al filone comportamentale della spinta gentile, è il cosiddetto audit feedback che intende favorire una sorta di controllo sociale basato sulla restituzione dei dati per il confronto con le scelte degli altri attori del sistema prescrittivo.