POLO TERRITORIALE - INTERVENTI SOCIOSANITARI.
5.1.1. AREE STRATEGICHE - Cure primarie
Nel contesto evolutivo della rete territoriale, un ruolo fondamentale è svolto dalle Cure Primarie quale porta di accesso, il primo contatto delle persone, della famiglia e della comunità con il Servizio Sanitario e il Medico di Medicina Generale/Pediatra d Libera Scelta, nel contesto in cui opera, in forza del rapporto di fiducia con il proprio assistito/con la famiglia, promuove la medicina di prossimità, assicura le prestazioni di primo livello e si prende cura della cronicità e delle cure domiciliari in favore dei propri assistiti.
Lo sviluppo delle Cure Primarie trova nella definizione del concetto di fragilità di cui al PSSR 2024- 2028 un punto chiave di lavoro. Le 5 componenti della fragilità individuate all’interno del PSSR guidano per il prossimo triennio il lavoro di sviluppo delle Cure Primarie. Un cittadino è tanto più fragile:
• quanto maggiore è la sua complessità clinica;
• quanto minore è l’aderenza alle raccomandazioni basate sulle evidenze per la cura delle malattie di cui soffre e per le campagne di prevenzione secondaria dei tumori;
• quanto più ridotta è l’autonomia nello svolgimento delle attività quotidiane;
• quanto più elevato è il rischio di essere istituzionalizzato in RSA (se ha età ≥ 65 anni);
• se vive in un contesto sociale disagiato. Queste cinque componenti della fragilità sono qui di seguito descritte, insieme alla loro dimensione in Lombardia.
Tutte le azioni contenute nelle c.d. Regole di Esercizio devono trovare applicazione, pertanto, all’interno delle seguenti dimensioni di fragilità:
• Complessità clinica
• Mancata aderenza alle raccomandazioni
• Ridotta autonomia
• Propensione all’istituzionalizzazione
• Vulnerabilità socialeLa fragilità di un cittadino è determinata da complessità clinica, scarsa adesione alle cure, limitazioni funzionali, contesto sociale e rischio di istituzionalizzazione, soprattutto per gli anziani. La vulnerabilità sociale amplifica il disagio e riduce l’efficacia delle azioni preventive e curative, richiedendo interventi mirati che tengano conto delle specificità territoriali. Nell’infanzia e nell’adolescenza, la pandemia ha aggravato fragilità preesistenti, aumentando il disagio minorile, i disturbi del neurosviluppo e psichiatrici, evidenziando la necessità di contrastare dispersione scolastica, dipendenza tecnologica e povertà educativa. Il PSSR, in linea con OMS e UE, punta a promuovere salute, prevenzione, accesso a cure di qualità e rafforzamento dei sistemi sanitari.
Il Sistema delle Cure Primarie nel suo complesso, pertanto, è chiamato a mitigare la transizione dei cittadini residenti in Regione Lombardia da un livello di complessità clinica a quello superiore con interventi mirati di:
• prevenzione primaria (a titolo esemplificativo la partecipazione attiva alle attività vaccinali di ASST);
• prevenzione secondaria (a titolo esemplificativo la partecipazione attiva alle attività di screening di ASST per le principali patologie neoplastiche);
• contributo al miglioramento dell’appropriatezza degli accessi ai Pronto Soccorso.
In ultimo si ritiene di fondamentale importanza che il Sistema regionale si prenda cura dei Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, con un piano di Welfare a loro dedicato per la promozione della salute e della conciliazione tempi di vita/lavoro, introducendo l’welfare quale ulteriore possibile elemento di attrattività lombarda verso nuovi Medici.
5.1.2. Promozione della medicina di prossimità
Assicurazione delle prestazioni di primo livello con particolare attenzione:
• Alla cura della cronicità
• Alle cure domiciliari
La “medicina di prossimità” e l’assicurazione delle prestazioni di primo livello devono seguire il seguente quadro logico.
ETA’ ADULTA
Da una parte la presa in carico del paziente cronico e/o fragile con attenzione alle fasce d’età più avanzate per la Medicina di Famiglia mediante una vera e propria implementazione del modello della PIC grazie all’inserimento del programma di sorveglianza domiciliare (PSD) nei piani assistenziali individuali (PAI) e all’avvio e consolidamento della telemedicina:
• Nei setting assistenziali al domicilio (telemonitoraggio nel PSD);
• Nell’attività di studio del medico (teleconsulto a rinforzo della relazione tra medico di medicina generale e altre branche specialistiche)
Dall’altra lo sviluppo di progettualità a «ponte» tra territorio e ospedale quali (in coerenza con l’AIR 2024 per la Medicina Generale e senza pretesa di esaustività):
• Progetto di prevenzione delle complicanze del piede diabetico;
• Sorveglianza post-critica di lesioni cutanee con effettuazione di medicazioni complesse.
5.1.3. Sostegno all’integrazione tra Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta e le
articolazioni organizzative coordinate dal Distretto (ASST) in cui si collocano le Case della
Comunità (CdC), gli Ospedali di Comunità (OdC), le Centrali Operative Territoriali (COT), e che
costituiscono il Polo Territoriale delle ASST
L’ingresso delle Cure Primarie nelle ASST sta favorendo la collaborazione tra ospedali, Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta, grazie agli Accordi Integrativi Regionali approvati nel 2024. I medici possono supportare attività ospedaliere nel Primo Livello di Cura e in progetti specifici, con un ruolo centrale nel processo delle “Dimissioni Protette”. Questo sarà attuato attraverso le Centrali Operative Territoriali (COT), anche a vocazione Cure Primarie.
I restanti processi possono, invece, trovare espressione in particolare in 2 grandi macroaree di intervento:
• Attività programmata al domicilio da parte del MMG anche per il tramite del proprio infermiere di studio o IFeC
• PIC con inserimento nei PAI di prestazioni sociali unitamente a quelle sanitarie + implementazione delle prestazioni attinenti al primo livello di cura da parte del sistema delle Cure Primarie
Trasversali alle 2 macroaree sono telemedicina e formazione professionale post-laurea.
Attività programmata al domicilio da parte del MMG anche per il tramite del proprio infermiere di studio o IFeC
Si ritiene prioritario riordinare l’attività di cura al domicilio effettuata direttamente dal MMG nei setting:
• Assistenza Domiciliare Programmata (ADP)
• Percorso di Sorveglianza Domiciliare (PSD)
• Assistenza Domiciliare Integrata effettuata dal MMG (ADI)
Nel contesto del programma di qualificazione dell’assistenza domiciliare, si prevede di favorire l’evoluzione dei tre setting di cura (ADP, PSD, ADI) attraverso l’integrazione della telemedicina e l’erogazione di prestazioni aggiuntive, oltre il quadro già noto delle Prestazioni di Particolare Impegno Professionale (PPIP). Si supera – quando pienamente attuato il percorso qui proposto grazie a SGDT – il sistema di autorizzazione preventiva degli accessi, riconoscendo al medico la responsabilità autonoma nell’individuazione delle tipologie di accesso per ciascun paziente. La valutazione dell’attività del medico da parte dell’ASST si concentrerà sull’adesione ai percorsi definiti (ADP/ADI/PSD) e sugli indicatori di performance, piuttosto che sulla singola pratica. A livello distrettuale, verranno fissati obiettivi triennali con indicatori misurabili, mirando allo sviluppo di progettualità concrete.
Segue la “riorganizzazione” dei 3 setting di cura al domicilio in modalità sintetica.
1. ADP
Attività esclusiva del medico. Paziente non trasportabile ma in situazione di stabilità clinica
PRESTAZIONI: L'ADP non è il contesto per l'erogazione di prestazioni oltre quelle previste dal PPIP.
È possibile combinare ADP e PSD, se la frequenza è mensile; quindi il paziente viene visitato ogni 15 giorni.
EVOLUZIONE: Teleassistenza; Teleconsulto con specialisti; Percorsi specifici per patologia: progetto Demenze Alzheimer/Diabetologia
2. PSD
Attività esclusiva dell’Infermiere di Studio/IFeC
Paziente non trasportabile/trasportabile ma in situazione di stabilità clinica
Frequenza: 2 accessi/mese
EVOLUZIONE: telemonitoraggio
3. ADI
Lo stesso ACN prevede l’attività di ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA, pertanto l’infermiere può alternarsi al medico nel piano di cura dei pazienti, che, ai sensi dello stesso ACN hanno profilo diverso da ADP.
Condizione del paziente instabile.
MOTIVAZIONE DELL’ATTIVITÀ:
• Dimissione ospedaliera;
• Paziente in ADI – CDOM;
• Presa in carico per lo sviluppo di percorsi educazionali.
• Richiesta attivazione ADI-CDOM
FREQUENZA: settimanale
EVOLUZIONE: altre prestazioni:
• Catetere
• Prelievo a domicilio
• Medicazione complessa (progetto vulnologia)
• Prevenzione Piede Diabetico=> telemonitoraggio
I tre scenari di evoluzione previsti sono:
a) PIC con inserimento nei PAI di prestazioni sociali unitamente a quelle sanitarie + implementazione
delle prestazioni attinenti il primo livello di cura da parte del sistema delle Cure Primarie La Riforma dell’assistenza territoriale introduce un nuovo modello organizzativo per rendere la sanità più vicina alle persone, concentrandosi sui pazienti cronici e fragili. L’obiettivo è migliorare la loro condizione clinica, funzionale e di qualità della vita, riducendo la sintomatologia e prevenendo disabilità. Il provvedimento, in attuazione della DGR n. XII/1827/24, semplifica la presa in carico eliminando il patto di cura e la validazione dei PAI da parte delle ATS. Il progetto coinvolge il Distretto, il Dipartimento Cure Primarie, ATS, enti pubblici e privati, e punta a ridurre le liste di attesa, gli accessi impropri al pronto soccorso e le ospedalizzazioni.
b) Avvio della telemedicina in ordine ai seguenti scenari d’elezione:
• Teleconsulto
• Telemonitoraggio
Oltre a quanto indicato in Allegato Tecnico D.G.R. n.3671/2024 per gli scenari di competenza in ambito di cure primarie.
c) Attuazione e perfezionamento in tutto il territorio regionale del nuovo modello PRESENZA MEDICA H24 IN CASA DI COMUNITA’ IN RACCORDO CON IL SISTEMA DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE di cui alla DGR 2588 del 21 giugno 2024 ad oggetto: DETERMINAZIONI IN ORDINE AL MODELLO DI FUNZIONAMENTO DELLE CENTRALI OPERATIVE TERRITORIALI (COT).
Il nuovo modello della Continuità Assistenziale prevede la formazione e lo scambio tra gli specialisti ospedalieri di Emergenza Urgenza e Pediatria, in particolare per migliorare i criteri di invio ai Pronto Soccorso. Tuttavia, il modello non sarà completo senza l'attivazione della funzione della COT e il suo raccordo con i Medici della Continuità Assistenziale. Il vero sviluppo del modello dipende dall'avvio della COT, con tre fasi complementari: 1) potenziamento della capacità diagnostica dei medici in ambulatorio tramite tecnologia avanzata (POCT, ECO-FAST, ECG), 2) avvio del TRRD secondo le linee guida della DGR 2588/2024, e 3) la transizione degli Ambulatori Medici Temporanei (AMT) in Ambulatori Medici Territoriali (AMT), che diventeranno punti stabili di assistenza sanitaria primaria nelle Case di Comunità. L’organizzazione e l'accesso degli ambulatori rimarranno simili, ma con un miglioramento nei profili dell’utenza e delle professionalità coinvolte. Il raccordo con il 116117 sarà strategico per l’attivazione della Centrale Unica durante le ore diurne nelle modalità organizzative stabilite nel successivo paragrafo AREU.
Si ritiene che la realizzazione di quanto previsto per la presa in carico del paziente cronico/fragile e la gestione dell’Urgenza Territoriale oltre a corroborare l’integrazione tra Cure Primarie e gli altri Soggetti della Rete/Specialisti sia propedeutica all’applicazione del vigente ACN dando significato e contenuti al profilo contrattuale del Ruolo Unico del Medico di Assistenza Primaria, che dal 1 gennaio 2025 svolgerà attività sia “a ciclo di scelta” che su base oraria (per i Medici Titolari contrattualizzati prima di tale data il passaggio avviene solo su base volontaria).
5.1.4. Assistenza Sanitaria alla popolazione presente sul territorio regionale
Si richiama in premessa quanto contenuto nella circolare del Ministero della Salute n. 1000/1984 che rassegna la casistica (così come completata dall’Accordo Conferenza Stato- Regioni dell’8 maggio 2003) dei cittadini aventi diritto all’iscrizione negli elenchi delle USL (ATS L.R. 23/2015) ai fini soprattutto dell'assistenza medico-generica, che, pur dimorando abitualmente nel comune, non abbiano trasferito nel comune stesso la residenza, e segnatamente che “mentre la legge anagrafica è finalizzata alla tenuta e all'aggiornamento, quanto più reale, dell'inventario della popolazione residente, e, quindi, per evidenti motivi di ordine pratico, limita le iscrizioni ai soli casi di effettiva dimora abituale o permanente che hanno rilevanza ai predetti fini, la legge sanitaria è finalizzata ad assicurare l'assistenza a tutta la popolazione presente sul territorio nazionale e, quindi, prescinde da qualsiasi relazione tra le persone e un determinato comune”.
L’iscrizione negli elenchi delle USL (ATS L.R. 23/2015) trova fondamento nell’adempimento dell’obbligo della preventiva iscrizione nel comune di residenza del cittadino; la normativa sopra richiamata introduce una deroga a tale previsione in relazione alla “esigenza fondamentale di assicurare l'assistenza” a tutti i cittadini presenti sul territorio nazionale, prescindendo “da qualsiasi relazione tra le persone e un determinato comune”.
In considerazione della normativa nazionale qui richiamata e dell’elevato grado di mobilità sociale che caratterizza il territorio di Regione Lombardia, nonché del pieno consolidamento delle procedure di compensazione della mobilità sanitaria interregionale in materia di Assistenza Sanitaria Primaria, si ribadisce che le ASST provvedono all'iscrizione temporanea, in apposito elenco, dei cittadini non iscritti negli elenchi anagrafici del/dei comune/i incluso/i nel proprio territorio, che vi dimorino abitualmente, per periodi superiori a tre mesi, per motivi attinenti all'attività di lavoro, per motivi di studio o per motivi di salute e che detta iscrizione ha scadenza annuale ed è rinnovabile, con verifica preventiva in capo alle ASST dell'avvenuta cancellazione dell'assistito dagli elenchi dei medici di medicina generale o dei pediatri di libera scelta dell'azienda USL di residenza (se cittadino fuori Regione) e senza altri vincoli che non il controllo della sussistenza dei requisiti previsti. Quanto qui indicato supera la D.G.R. n. 7758 del 28/12/2022 eliminando il vincolo del "tempo massimo, stabilito di cinque anni, per garantire l’iscrizione temporanea (annuale e rinnovabile)" di suddetta categoria di cittadini.
In ragione della carenza di Medici di Medicina Generale, fenomeno diffuso sia a livello nazionale che regionale, le ASST nell’espletamento delle procedure di assegnazione temporanea di Medico di Medicina Generale (domiciliazione sanitaria) a beneficio dei cittadini residenti in specifico ambito territoriale, tengono conto dei due fondamenti della Medicina Generale, ossia la prossimità territoriale e la libertà di scelta del cittadino.
7. PRESA IN CARICO
7.1. TELEMEDICINA PER MMG: COINVOLGIMENTO DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG) NELL'EROGAZIONE DI ECG, HOLTER PRESSORIO E HOLTER CARDIACO
Facendo seguito a quanto disposto dalla DGR n. XII/2405 del 28/05/2024 che ha introdotto l’erogazione, da parte delle Farmacie di Servizi, di prestazioni diagnostiche erogate in modalità di Telemedicina come ECG, Holter pressorio e Holter cardiaco per una particolare categoria di pazienti, ossia i cardiopatici, uno degli obiettivi della Direzione Generale Welfare per il 2025 sarà quello di coinvolgere i MMG, aderenti al percorso di presa in carico dei pazienti cronici, nell’erogazione in Telemedicina delle prestazioni sopra indicate.
Considerato che i pazienti cronici in Regione Lombardia sono circa 3.700.000 (30%-40% della popolazione lombarda), di cui cardiopatici circa 650.000 (~15%) e di questi ultimi circa il 6% (38.270) è stato inserito nel percorso di presa in carico, si ritiene di estendere, in via sperimentale, l’erogazione di prestazioni diagnostiche in Telemedicina ai pazienti cardiopatici per i quali è stato predisposto un Piano Assistenziale Individuale (PAI).
La sperimentazione garantisce tanto il miglioramento della gestione dei pazienti cronici cardiopatici quanto una maggiore integrazione tra i MMG e gli specialisti delle ASST. Inoltre, consente di alleggerire le agende degli enti erogatori, determinando così il contenimento delle liste d’attesa.
Con un successivo provvedimento, saranno definite le modalità operative, nonché la remunerazione, relative al processo.
7.2. INDICAZIONI SUL PERCORSO DI PRESA IN CARICO
7.2.1. Percorso dei MMG aderenti a Cooperativa
Si ribadisce che la presa in carico effettuata dai MMG/PLS aderenti alle Cooperative proseguirà secondo la procedura già in essere e definita nella DGR n. XII/2755/2024.
7.2.2. Percorso dei MMG non aderenti a Cooperativa
Il governo del processo di presa in carico si sviluppa a livello territoriale coinvolgendo innanzitutto il distretto e a seguire l’Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) di cui fanno parte i MMG.
Il MMG non aderente a cooperativa dovrà prendere in carico i propri pazienti cronici (nella percentuale che sarà definita con successivo provvedimento) e provvederà a redigere il PAI attraverso il Sistema di Gestione Digitale del Territorio (SGDT), le cui funzionalità sono già state rese disponibili e risultano al momento in fase di sperimentazione su alcuni territori.
Il PAI verrà inviato direttamente alla Centrale Operativa Territoriale/al centro servizi della ASST, attraverso SGDT. La COT/il Centro Servizi della ASST dovrà pianificare le prenotazioni in agende interne dedicate e pianificate, e comunicare con il paziente per la prenotazione. Le attività di verifica della disponibilità del paziente e di reminder telefonico o informatico saranno gestite dagli operatori di questo servizio. Verranno effettuate dalla COT/dal Centro Servizi della ASST delle valutazioni in merito all’effettiva pianificazione del PAI e all’aderenza dei pazienti al PAI (es. no show). La COT/il Centro Servizi della ASST dovranno trasmettere le indicazioni agli IFeC della CdC per l’attivazione della presa in carico territoriale e l’integrazione del percorso con servizi aggiuntivi di tipo sociosanitario e/o sociale (es. case management, attività di prevenzione secondaria, raccordo con i servizi sociali), in raccordo con il MMG/PLS.
La prenotazione delle prestazioni dovrà essere effettuata prioritariamente, ove possibile, presso una delle Case di Comunità dell’ASST a cui afferisce l’MMG, così da favorire anche l’interazione costante tra il MMG e gli specialisti presenti nei presidi territoriali più prossimi, che potrà peraltro avvenire anche favorendo momenti di incontro e formazione presso le Case di Comunità.
La COT, come stabilito nel PNRR e nel DM 77, ha il compito di coordinare la presa in carico delle persone e facilitare il raccordo tra servizi e professionisti, garantendo continuità, accessibilità e integrazione dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria. Il personale che opera nella COT dev’essere personale dipendente dell’ASST e, pertanto, la gestione della COT non può essere affidata a soggetti terzi esterni. Inoltre, la COT svolge un ruolo di collegamento tra specialisti e MMG, contribuendo a evitare la duplicazione delle prestazioni previste nel PAI. A tal fine, alla COT è affidato il compito di effettuare un monitoraggio continuo dei dati delle prescrizioni e alle prenotazioni dei pazienti presi in carico. Per ciascun territorio, con successivo provvedimento, si individueranno le COT che attueranno la sperimentazione del descritto processo.
7.2.3. Percorso ospedaliero
Il modello di presa in carico della Regione Lombardia è stato sviluppato proprio per garantire a tutte le persone affette da cronicità o fragilità l’accesso alle migliori cure, in linea con i loro bisogni specifici.
Questo principio è ribadito dal Piano Nazionale della Cronicità, che affida ai Medici di Medicina Generale (MMG) il ruolo principale nella gestione di tali pazienti, lasciando agli enti pubblici e privati accreditati la presa in carico dei casi più complessi che richiedono un approccio multidisciplinare.
Essi sono tenuti a garantire la continuità assistenziale fino a quando il MMG del paziente non sia in grado di assicurare direttamente il percorso di cura. Pertanto, anche nel corso del 2025, gli enti erogatori (ASST, IRCCS e gli enti privati accreditati) continueranno a rinnovare i Piani Assistenziali Individuali (PAI) in scadenza e a prendere in carico nuovi pazienti, fino a quando il MMG potrà garantire la continuità del percorso di PIC. Solo a questo punto le strutture responsabili procederanno al disarruolamento del paziente per agevolare la gestione diretta del MMG.
Pertanto, in attuazione della DGR n. XII/2755/24 – che intende attribuire al MMG un ruolo centrale ed esclusivo nella presa in carico –, è stato definito un diverso coinvolgimento delle ASST per la gestione dei pazienti con percorso di cura prettamente specialistico e con accessi continui a cure di secondo livello (a titolo esemplificativo: pazienti neoplastici attivi, con insufficienza renale, dializzati, scompenso cardiaco, con insufficienza respiratoria, etc.). Per questi pazienti gli specialisti non dovranno più redigere i PAI, ma saranno chiamati a garantire l’attività di presa in carico attraverso percorsi interni/ospedalieri. Il percorso si compone di 6 fasi:
• Pima visita del paziente;
• Identificazione di una problematica clinica del paziente;
• Prescrizione di accertamenti e prestazioni successive;
• Prenotazione delle stesse;
• Erogazione;
• Monitoraggio.
Nell’ambito della 28/SAN il percorso sarà individuato con un flag dedicato.
7.3. ULTERIORI SPECIFICHE
7.3.1. Gestione del PAI
Il PAI, insieme a tutte le ricette e prenotazioni correlate, dovrà essere valorizzato con il codice Protocollo PAI. Tale codice sarà univoco per ogni paziente, e la Direzione Generale Welfare effettuerà controlli incrociati per evitare duplicazioni nel percorso di cura. Inoltre, il PAI dovrà essere redatto esclusivamente in formato digitale, utilizzando gli applicativi identificati. I MMG in cooperativa dovranno impiegare il software gestionale in loro possesso, mentre i MMG non in cooperativa dovranno utilizzare la piattaforma regionale SGDT.
7.3.2. Procedura per il disarruolamento delle cooperative di MMG
La procedura che ATS deve seguire per il disarruolamento delle cooperative di MMG non attive o non conformi ai requisiti contrattuali prevede i seguenti step operativi:
• Verifica dei requisiti contrattuali: ATS effettua la verifica della conformità contrattuale delle cooperative di MMG;
• Formalizzazione della rescissione del contratto: nel caso in cui la cooperativa di MMG risulti inattiva o non rispetti i requisiti contrattuali, ATS deve formalizzare la cessazione del contratto;
• Disarruolamento dei pazienti interessati: ATS comunica ad Aria i pazienti per i quali è necessario procedere con il disarruolamento forzato. Tuttavia, i pazienti continueranno a essere assistiti dal proprio MMG, che potrà proseguire la presa in carico aderendo ad un’altra cooperativa di MMG oppure alla ASST di riferimento.
7.4. MONITORAGGIO DEL PROCESSO
La Direzione Generale Welfare e le ASST avranno la possibilità di monitorare in modo continuo e dettagliato l'intero processo di presa in carico dei pazienti cronici da parte degli MMG appartenenti al territorio di competenza, grazie all'implementazione di una Dashboard di monitoraggio dedicata, che consente di visualizzare in tempo reale dati aggiornati e indicatori di performance, facilitando così la gestione delle attività e il miglioramento della qualità del servizio. Inoltre, proseguirà l’attività di monitoraggio mensile di messa a disposizione, attraverso la contrattualizzazione, delle agende lato ASST e lato Cooperativa.