Ricetta annuale per le terapie croniche in pazienti esenti stabilizzati: pro e contro

Ecco le principali novità sulle prescrizioni croniche previste dal Ddl Semplificazioni, convertito in Legge:

• L’erogazione in farmacia resta mensile ma la prescrizione ha validità annuale, ma per evitatre scorte di farmaci il paziente dovrà comunque recarsi in farmacia per il rifornimento periodico.
• La ricetta annuale ripetibile può essere emessa per patologie croniche stabilizzate dopo che il medico avrà indicatola posologia giornaliera e il numero massimo di confezioni erogabili nei dodici mesi successivi.
• Il farmacista, a ogni erogazione, consegna il quantitativo sufficiente per trenta giorni di terapia e verifica eventuali anomalie nell’aderenza terapeutica, segnalando criticità al medico.
• Il medico potrà sempre sospendere o modificare in qualsiasi momento la prescrizione annuale, qualora emergano ragioni di sicurezza o necessità di adattamento della posologia all'evoluzione clinica.
• La normativa riguarda le seguenti patologie: ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 1 e 2, Bpco e asma persistente, dislipidemie, ipotiroidismo e altre patologie tiroidee, artrite reumatoide, lupus e malattie reumatologiche croniche, epilessia stabilizzata, disturbi psichiatrici cronici in trattamento continuativo, morbo di Parkinson e demenze nelle fasi iniziali, osteoporosi severa, insufficienze renali ed epatiche croniche, terapie anticoagulanti e antiaggreganti a lungo termine.
• Nell'elenco mancano molte patologie croniche che danno diritto all'esenzione (si veda il PS), come la cirrosi epatica, l'insufficienza cardiaca, i trapianti d'organo, le emopatie croniche, le malattie croniche intestinali, dermatologiche, oculari come il glaucoma etc..
• La concreta operatività delle nuove norma è subordinata all'emanazione dei decreti attuativi e degli adeguamenti tecnici regionali e nazionali, che potrebbero richiedere tempi non brevi e altre procedure burocratiche. Fino all’entrata in vigore effettiva restano valide le regole attuali sulle prescrizioni esenti (massimo 3 confezioni a ricetta), quindi sarà necessario attendere i provvedimenti applicativi per l’uso a regime della ricetta annuale. 
•  Il Ddl Semplificazioni validità prescrittiva alla documentazione rilasciata dagli ospedali al momento delle dimissioni o dai pronto soccorso, nonché dai servizi di continuità assistenziale nei due giorni precedenti.

Nel maggio 2023 il Ministro Schillaci aveva commentato la novità introdotte con il Ddl semplificazioni allora approvato in CdM: "Grazie a questa norma, i pazienti o chi si prende cura di loro in caso di non auto-sufficienza, hanno il doppio vantaggio di non dover andare ripetutamente dal medico per avere la ricetta e in farmacia per ritirare i farmaci". 

Difficile immaginare come si possa conciliare quest'ultima affermazione con la consegna mensile dei farmaci per coprire 30 giorni di terapia, ritirando quindi una o più confezioni in relazione alla posologia quotidiana - variabile da 1/4 a 6 compresse al dì - e al numero di compresse della singola confezione che varia in genere da 14 a 60 circa. Il sistema attuale prevede per i soggetti esenti la prescrizione di 3 confezioni per ricetta - salvo casi particolari come gli antibiotici iniettivi o gli oppiacei - inviata perlopiù in forma dematerializzata che possono coprire un fabbisogno variabile da 3 a 6 mesi, se si considerano le mezze compresse in monoterapia.

Inoltre in caso di polipatolgie con posologie diversificate non sempre è possibile coprire perfettamente i 30 giorni di terapia con tutti i farmaci prescritti (basta pensare alle confezioni con 14 o 28 compresse e agli schemi complessi con posologie a giorni alterni, a mezza compressa o settimanali). Infine per poter dispensare l'esatto numero di confezioni a copertura del fabbisogno mensile ogni prescrizione medica dovrà comprendere la posologia quotidiana o altra periodicità, che peraltro spesso varia nel corso dell'anno per modificazioni della stessa in relazione all'evoluzione dei quadri clinici complessi o alla stagionalità.

In passato era possibile prescrivere fino a 6 confezioni ovvero il fabbisogno per 3-6 mesi in funzione della posologia e del numero di compresse a confezione. Bastava reintrodurre questa norma per raddoppiare la copertura terapeutica, specie per le pluriposologie quotidiane. Invece con la ricetta annuale alcuni pazienti dovranno recarsi tutti i mesi in farmacia invece che trimestralmente o ogni quadrimestre, come accade ora dopo aver ricevuto a casa propria le prescrizione elettronica, senza la necessità di recarsi allo studio medico.

Il frazionamento mensile della terapia sarà per alcuni assistiti un passo indietro, considerando che con l'attuale sistema si devono recare in farmacia 3-4 l'anno volte mentre con la ricetta annuale dovranno rivolgersi al farmacista 12 volte. Il "razionamento" mensile è stato introdotto probabilmente per evitare accaparramenti, analogamente alla riduzione da 6 a 3 del numero di confezioni per ricetta negli esenti. Tuttavia i cronici affetti da patologie non comprese nell'elenco o in monoterapia continueranno con l'attuale sistema e chi vi rientra potrebbero preferirlo perchè meno impegnativo dal punto di vista logistico.

La novità potrebbe avere un altro effetto collaterale; per il medico non avere contatti con il paziente cronico per 1 anno intero potrebbe costituire un pregiudizio per la continuità assistenziale. L'accesso in studio per la prescrizione periodica è l'occasione per fare il punto della situazione clinica e verificare il compenso, controllare la terapia e prescrivere esami, fare insomma un follow-up informale oltre alla prescrizione dei farmaci e al controllo dell'aderenza ai PDTA e di eventuali effetti collaterali. 

Per queste funzioni ora delegate alla farmacia serviranno quindi richiami e visite periodiche strutturate se il MMG vuole verificare il controllo clinico che ora viene svolto in modo informale con la prescrizione della ricetta in studio o telematica, con un aumento del carico organizzativo, compensato dalla riduzione del tempo dedicato alle prescrizioni periodiche di farmaci con l'attuale sistema dei 3 pezzi.

Ovviamente per il medico la ricetta annuale è un aiuto perché riduce un compito ripetitivo - ingiustamente considerato burocratico - mentre al paziente potrebbe complicare un po' le cose allorchè le posologie di più farmaci non coincidono perfettamente con i 30 giorni. Per ovviare a questo problema, che contrasta con l'intento di ridurre le procedure per i cronici, bastava coniugare la ricetta annuale con l'attuale normativa, prevedendo  la consegna periodica di un numero di confezioni necessarie a coprire 2-3 mesi di terapia.

P.S.  L'elenco completo delle patologie croniche e invalidanti che danno diritto all'esenzione dal ticket sulle prestazioni sanitarie (visite, esami, ecc.) è contenuto nell'Allegato 8 del DPCM del 12 gennaio 2017. L'elenco ha aggiornato e ampliato le precedenti categorie, portando il totale a 64 malattie/condizioni croniche.

Ecco l'elenco completo, ordinato per codice di esenzione:
| 001 | Acromegalia e gigantismo |  |
| 0A02 / 0B02 / 0C02 | Affezioni del sistema circolatorio | Include malattie cardiache, cerebrovascolari e dei vasi periferici. |
| 003 | Anemia emolitica acquisita da autoimmunizzazione |  |
| 004 | Anemie croniche | Esclusa l'anemia da carenza di ferro (sideropenica) e da carenza vitaminica
| 005 | Anoressia nervosa, Bulimia |  |
| 006 | Artrite reumatoide |  |
| 007 | Asma | Solo forme persistenti gravi. |
| 008 | Cirrosi epatica, cirrosi biliare |  |
| 009 | Colite ulcerosa e Morbo di Crohn | (Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali - MICI) |
| 011 | Demenze | Include la demenza in generale. |
| 012 | Diabete insipido |  |
| 013 | Diabete mellito | Include Diabete tipo 1 e tipo 2. |
| 014 | Dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope e da alcool |  |
| 016 | Epatite cronica (attiva) |  |
| 017 | Epilessia | Esclusa la Sindrome di Lennox-Gastaut (che è classificata come malattia rara). |
| 063 | Endometriosi | Nuova inclusione; solo stadi clinici III e IV (moderata e grave). |
| 018 | Fibrosi cistica |  |
| 019 | Glaucoma |  |
| 020 | Infezione da HIV |  |
| 021 | Insufficienza cardiaca (N.Y.H.A. classe III e IV) | Forme gravi. |
| 022 | Insufficienza corticosurrenale cronica (Morbo di Addison) |  |
| 023 | Insufficienza renale cronica |  |
| 024 | Insufficienza respiratoria cronica |  |
| 031 / 0A31 | Ipertensione arteriosa | 0A31: senza danno d'organo. 031: con danno d'organo. |
| 025 | Ipercolesterolemia familiare, Iperlipoproteinemia di tipo III | Forme gravi di ipercolesterolemia/dislipidemia. |
| 026 | Iperparatiroidismo, Ipotiroidismo |  |
| 027 | Ipotiroidismo congenito, ipotiroidismo acquisito grave | Solo forme gravi (valori TSH > 10 mU/L). || 028 | Lupus eritematoso sistemico |  |
| 029 | Malattia di Alzheimer |  |
| 030 | Malattia di Sjögren |  |
| 032 | Malattia o sindrome di Cushing |  |
| 059 | Malattia Celiaca | Nuova inclusione, trasferita dalle malattie rare. |
| 033 | Malattia infiammatoria pelvica cronica |  |
| 035 | Morbo di Basedow, altre forme di ipertiroidismo |  |
| 036 | Morbo di Buerger (tromboangioite obliterante) |  |
| 037 | Morbo di Paget |  |
| 038 | Morbo di Parkinson e altre malattie extrapiramidali |  |
| 039 | Mielinizzazione carente o assente (esclusa Sclerosi Multipla) |  |
| 040 | Miocardite e cardiomiopatie |  |
| 042 | Osteomielite cronica | Nuova inclusione. |
| 043 | Patologie renali croniche | Nuova inclusione (diverse dall'insufficienza renale terminale). |
| 044 | Disturbi psichici | Include Schizofrenia, Disturbi affettivi bipolari e Depressione maggiore cronica. |
| 045 | Penfigo |  |
| 046 | Poliartrite e poliartrosi |  |
| 049 | Psicosi e Disturbi Schizoaffettivi |  |
| 050 | Psoriasi (forme moderate e gravi) | Nuova inclusione. |
| 051 | Rene policistico autosomico dominante | Nuova inclusione. |
| 054 | Rettocolite ulcerosa (vedi 009) |  |
| 055 | Sclerosi multipla |  |
| 056 | Sindrome di Down | Trasferita dalle malattie rare. |
| 066 | Sindrome di Klinefelter | Trasferita dalle malattie rare. |
| 067 | Connettiviti indifferenziate | Trasferita dalle malattie rare. |
| 068 | Sindrome da Talidomide | Nuova inclusione. |
| 057| Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) | Solo stadi clinici moderato, grave e molto grave. |
| 058 | Soggetti sottoposti a trapianto (rene, cuore, polmone, fegato, pancreas, midollo) |
| 048 | Tumori Maligni | Codice generico per tutte le patologie neoplastiche maligne. |
| 069 | Vasculiti con interessamento sistemico | 

Nota Importante: Le Malattie Rare (MR) (circa 300) hanno un elenco separato, contenuto nell'Allegato 7 del DPCM 2017. Anche le MR danno diritto all'esenzione totale per le prestazioni correlate.