Approvata la Delibera che recepisce l'accordo tra Reglione e Ordini dei medici Lombardi sulla revisione della PiC

La Giunta Regionale della Lombardia ha approvato il 5 Novembre la DGR N. 754 che recepisce l'intesa, tra Assessorato e Ordini dei medici della Lombardia, di modifica della normativa per la Presa on Carico dei cronici. Ai link

• il documento di Intesa tra regione e ordini con le precisazioni sul ruolo del MMG nella PiC
• ulteriori indicazioni operative sul percorso di PiC

CONSIDERAZIONI SULL'EVOLUZIONE DELLA PRESA IN CARICO

E' passato giusto un anno da quando, dopo il conferimento del premio Nobel all'economista comportamentale Richard Thaler, prefiguravo i possibili esiti della PiC in Lombardia sulla base dei principi generale della teoria della "spinta gentile", teorizzata dall'economista statunitense implacabile critico dell' homo oeconomicus:

http://curprim.blogspot.com/2017/10/quale-spinta-gentile-per-la-presa-in.html

Il post terminava con una previsione: non è difficile immaginare in che misura le tesi dell’economista comportamentale potranno influenzare gli attori coinvolti nella PiC, in particolare i diretti interessati all’eventuale scelta di un gestore organizzativo in sostituzione del proprio MMG.

Nel suo ultimo libro Thaler (Misbihaving, Einaudi, 2018) cita una frase di Kurt Lewin, psicologo americano della prima metà del secolo scorso, che suona più o meno così: "se vuoi incoraggiare qualcuno a fare qualche cosa, rendigliela facile". E' banale, ma con la PiC è stata scelta la strada opposta, con gli esiti che sono sotto gli occhi di tutti: dopo 6 mesi di intensa promozione della riforma a vari livelli le adesioni dei diretti interessati sono inferiori al 10%, e perlopiù frutto dell'impegno dei MMG in Cooperativa (95% di PAI redatti).

Eppure bastava leggere anche superficialmente proprio il libretto (La spinta gentile, Feltrinelli) all'origine del Nobel di Thaler, per prevedere agevolmente l'esito empirico della riforma. La PiC è stata un esemplare "esperimento naturale" che resterà negli annali come un caso di studio di riforma sanitaria mancata per le sue fragili basi teoriche e soprattutto per la sua distanza dalle pratiche sul campo.

Cui prodest il flop della PiC? A nessuno ovviamente, visto che è stato sprecato un anno di lavoro, l'impegno di un notevole apparato organizzativo, gli sforzi di migliaia di professionisti che potevano fruttare ben altri risultati, se solo fossero stati ascoltati i ragionevoli suggerimenti di chi ha il polso della situazione perchè lavora a contatto con la gente.

Nessuno ne gode ma da questa vicenda almeno un piccola soddisfazione e un insegnamento generale si può trarre circa l'immagine della comunità di pratica della MG che, per quanto dispersa e frammentate, esce rafforzata e più consapevole della sua tenuta sociale e professionale. Dietro la PiC molti avevano intravisto, a torto o a ragione, il tentativo di disarticolare il territorio favorendo una sorta di by-pass collettivo dei cronici in direzione dell'approdo ospedaliero, di cui il Clinical Manager doveva essere il garante e contemporaneamente l'alternativa ad un MMG professionalmente screditato.

Così non è stato e la realtà, con i suoi numeri incontrovertibili, si è incaricata di sgretolare il pervicace pregiudizio negativo verso la categoria che alligna tra alcuni decisori pubblici: oggi se ne possono vantare sia i MMG in Coop, per un verso, sia quelli che non hanno aderito, per un'altro. Entrambi su diverse sponde hanno dimostrato, forse a loro insaputa, che senza la MG o addirittura a prescindere dalla MG non si va da nessuna parte. Il che non è poco, di questi tempi....

P.S. La travagliata vicenda politico-organizzativa della PiC si presta anche ad alcune considerazioni statistiche. Come forse si ricorderà la percentuale delle adesioni dei MMG alla PiC, alla scadenza del 30 settembre del 2017, è stata artatamente gonfiata escludendo dal computo dei potenziali aderenti i MMG in attività gli ultra-65enni: con questo artificio "contabile" le adesioni hanno superato di poco la metà dei generalisti infra 65enni (5300 circa) a fronte di una percentuale reale di una decina di punti in meno, se nel computo vengono considerati tutti i MMG in attività in Lombardia, vale a dire 6300 circa. Calcolo che aveva destato non poche perplessità, ma che ha continuato a fare da "ancoraggio" a tutte le valutazioni statistiche successive, salvo poi ritorcersi sul computo finale delle adesioni dei pazienti alla PiC.

In primo luogo tra i MMG aderenti alla PiC, al 30 settembre 2017, sono stati inseriti anche gli ultra 65enni che per coerenza statistica dovevano invece essere scorporati così come erano stati eliminati in blocco dal calcolo della "base" di medici di MG in attività nella regione. Infine oggi l'artificio statistico si rivela un boomerang, poichè il calcolo dei pazienti che hanno accettato la PiC è stato fatto sulle lettere inviate a tutta la coorte dei cronici, che comprende ovviamente anche quelli in carico ai MMG ultra 65enni. In tal modo la percentuale di adesioni dei pazienti alla PiC appare ancor più risicata se si considera che viene ancora riferita a quel 50% e passa di MMG infra 65enni, gestori o cogestori, inseriti nella statistica "ufficiale".

Presa in Carico un anno dopo: quali prospettive?

Con la revisione della Presa in Carico (PiC) dei cronici, frutto dell’intesa tra Assessorato regionale al Wellfare e Ordini dei medici lombardi recepita con la DGR 754 del 5.11.2018 (https://curprim.blogspot.com/2018/11/approvata-la-delibera-che-recepisce.html) si è preso atto degli scarsi esiti in termini di adesione alla riforma che si proponeva di migliorare la qualità dell’assistenza ai malati cronici della regione. Se lo stesso spirito di consultazione e condivisione fosse stato adottato fin dall’inizio con altri soggetti, come i sindacati medici, non si sarebbero sprecati tempo, risorse ed energie professionali.

La revisione della PiC ha introdotto una fondamentale distinzione tra compiti organizzativi, affidati agli enti Gestori, e compiti clinici, riaffidati in toto ai medici di MG, naturali referenti degli assistiti cronici sul territorio. Tuttavia senza altri correttivi, nel segno di una revisione di alcune procedure specie informatiche, la riforma rischia comunque di arenarsi. Per evitare un esito esiziale della PiC basta fare riferimento ad altre esperienze regionali, come quella ligure, che hanno previsto

·         La gradualità e progressività nell’arruolamento dei pazienti per coorti di patologia nell’arco di 2-3 anni e non tutti in un solo semestre, obiettivo pratico irraggiungibile con l’attuale sistema

·         La piorità nella redazione del PAI va data alle categorie cliniche a maggior rischio, come pazienti complessi e polipatologici, secondo le indicazioni del Piano Nazionale della Cronicità (per gli assistiti affetti da una sola patologia senza complicazioni, a basso rischio e complianti basta applicare il relativo PDTA mentre il PAI appare ridondante)

·         La semplificazione dell’arruolamento, della raccolta dati e del monitoraggio degli indicatori, da integrare all’interno della cartella clinica informatica per evitare duplicazioni, attualmente appesantita da incombenze telematiche farraginose e complicate che interferiscono con l’assistenza ambulatoriale

·         Il tacito rinnovo del PAI e del Patto di Cura, invece che la loro replica annuale, salvo cambiamenti significativi della patologia, come complicazioni o altre patologie

Senza una razionalizzazione e ristrutturazione delle procedure di PiC, sia per i medici che per gli assistiti, la riforma è destinata al naufragio nonostante l'intesa Regione-Ordini. Si tratta di correttivi basati sul buon senso e sull’esperienza pratica di chi opera quotidianamente sul campo e si confronta con risorse, specificità, vincoli e limiti dell’assistenza territoriale. A tale buon senso pratico si è ispirato il Governo Clinico dell’ATS/ASL di Brescia che ha consentito ai medici di MG della nostra provincia di farsi carico dell’80% degli assisti cronici, in modo “routinario” e tale da non interferire con le altre attività assistenziali.

Richard Thaler, economista comportamentale premio Nobel 2017, suole citare una frase di Kurt Lewin, psicologo americano della prima metà del secolo scorso, che suona più o meno così: "se vuoi incoraggiare qualcuno a fare qualche cosa, rendigliela facile!". Con la PiC in Lombardia si è imboccata la strada opposta, sia per i medici che per i loro assistiti, con gli esiti che tutti possono valutare.

Stupisce che per rendere conto del pantano in cui si è arenata la PiC si faccia ancora riferimento ad una presunta paura o resistenza al cambiamento quando nella nostra provincia i MMG sono stati tra i primi a raccogliere la sfida organizzativa e professionale della cronicità, con risultati che non hanno uguali in tutta Italia, ma inopinatamente ignorati nella stesura delle Delibere regionali. Alla fine la realtà ha presentato il conto e i nodi sono venuti al pettine…