Approccio diagnostico e gestionale al Covid-19 sul territorio

L’epidemia di Covid 19 sta mettendo a dura prova le competenze diagnostiche e decisionali dei medici pratici, alle prese con una situazione completamente nuova per le multiformi manifestazioni cliniche del virus.

Il MMG ha a disposizione due risorse per affrontare casi di sospetta infezione da Covid19: un’accurata anamnesi e l’esame obiettivo. Purtroppo sia la sintomatologia accusata dal paziente sia i segni rilevati all’esame obiettivo, a causa del carattere aspecifico dell’infezione da Covid19, non sono di aiuto diagnostico. Occorre premettere che clinicamente l’80-85% delle forme lievi di coronavirus non si discostano dalla sintomatologia della sindrome influenzale stagionale: febbre superiore a 37,5°C, tosse secca, rinite, mal di gola, intensa astenia etc..

Fanno eccezione quel 15-20% circa di pazienti che sviluppano una polmonite virale, con dispnea ingravescente fino all’insufficienza respiratoria acuta e al ricovero (il 5% circa finisce in rianimazione con un 2-3% di mortalità, concentrata negli over 60 che registrano tassi di letalità superiori al 10%). Questa particolare situazione epidemiologica, dovuta alla compresenza di diversi virus nell’ambiente, crea un’incertezza diagnostica che si riflette sul processo valutativo e decisionale sul campo. Qual è la sensibilità e la specificità della clinica sul territorio, ovvero anamnesi più esame obiettivo? 

Anamnesi

La raccolta dei sintomi lamentati dal paziente nel periodo prodromico, all'esordio e durante la fase conclamata della sindrome da Covid19 non fornisce specifici indizi diagnostici, se non in presenza di febbre prolungata e/o di grave compromissione respiratoria polmonare fin dall’inizio. Per questo motivo ci si affida ad un inquadramento anamnestico di tipo epidemiologico, cioè relativo ai soggiorni, ai viaggi e ai contatti stretti precedenti l'esordio dei sintomi, per sospettare l’eziologia da Covid 19.  Tuttavia anche questi strumenti presentano dei limiti di sensibilità e specificità, messi in evidenza dall'esperienza pratica sul campo, sia nei primi casi diagnosticati nella zona rossa del basso lodigiano, sia in altri focolai di contagio. 

Di fatto la sensibilità dell'anamnesi "geografica", ovvero i possibili falsi, è ormai bassa per l'allargamento della "zona rossa" a tutto il paese e per il declino dell'epidemia influenzale dal mese di marzo. Per quanto riguarda la specificità le cose non vanno meglio per un semplice motivo: al di fuori dei casi positivi al triage, l’anamnesi generale non ci viene in aiuto per la nota aspecificità della sintomatologia influenzale, con l’eccezione dei casi più gravità con febbre prolungata, dispnea a riposo, ipossiemia e ipotensione arteriosa per una polmonite interstiziale. 

Mano a mano che l'infezione si espande e regredisce l'influenza i criteri anamnestici si indeboliscono. Insomma sulla base della sola anamnesi in presenza di una sintomatologia febbrile e simil influenzale si deve sempre sospettare un caso di Covid19 paucisintomatico o all'esordio.

Esame obiettivo

Sia sensibilità che specificità dell'esame obiettivo sono basse per la già citata sovrapponibilità tra sintomi dell’influenza e l'80% dei casi di Covid19 con sintomatologia lieve, al pari delle altre sindromi influenzali virali che punteggiano i mesi autunnali e invernali. La presenza dei segni clinici di una grave sintomatologia respiratoria polmonare, con dispnea/polipnea obiettivabile, ipotensione arteriosa, deficit della saturazione di O2, disturbi della coscienza e reperti obiettivi di addensamento parenchimale indirizzano verso la polmonite interstiziale di Covid19, oltre ad entrare in diagnosi differenziale con le polmoniti batteriche, sia primarie che meta-influenzali. 

Naturalmente possono sopperire alle carenze dell'esame obiettivo i test eziologici  e gli esami radiologici ospedalieri: in primo luogo il tampone faringeo per l'isolamento del virus e, in caso di negatività o di dubbi falsi positivi/negativi, la conferma sierologica degli anticorpi specifici. La TAC del torace ha una sensibilità superiore all'Rx, ma comporta problemi per la sanificazione degli ambienti

Peraltro le linee guida ministeriali sull'esecuzione del tampone indicano come caso sospetto da accertare, oltre ai positivi all’anamnesi epidemiologica, anche «una persona che manifesta un decorso clinico insolito o inaspettato, soprattutto un deterioramento improvviso nonostante un trattamento adeguato». 

Approccio bayesiano e decisionale

Infine per una valutazione probabilistica bayesiana bisogna considerare che l'epidemia influenzale è in fase di esaurimento, specie tra gli anziani, a differenza della settimana d’esordio del Covid19, quando aveva da poco superato il picco e l’incidenza era calata solo modestamente. Alla regressione dell’epidemia influenzale corrisponde un aumento della probabilità a priori dell’infezione da Covid19, che durante l'influenza si era per così dire mimetizzato. I dati del report della rete Influnet al 29 febbraio hanno confermato il trend in atto, con un ulteriore ridimensionamento dell’influenza. 

Se così fosse dall’ultima settimana di febbraio in avanti la probabilità a priori di trovarsi di fronte ad un caso di Covid19, in presenza di una sindrome influenzale non grave, farebbe un salto quantitativo significativo, ovvero aumenterebbe relativamente la specificità condizionale dei sintomi, senza dimenticare la possibile incidenza di altre virosi respiratorie, a partire dalla rinofaringite virale. Inoltre nelle prossime settimane si manifesteranno i sintomi nei pazienti che sono stati contagiati dall'inizio dell'epidemia, aumentando ulteriormente la probabilità a priori di aver a che fare con un caso sospetto di Covid19.

Che fare quindi, in caso di incertezza diagnostica? L'approccio decisionale in MG parte dall'obbiettivo di intercettare i casi gravi, o potenzialmente tali, mentre nelle forme negative all'anamnesi ma probabili sarà sufficiente una sorveglianza attenta, per monitorarne l'evoluzione, suggerendo l'isolamento del paziente per quarantena fiduciaria, mentre in caso di peggioramento del quadro clinico respiratorio sarà necessaria l'ospedalizzazione. 

D'altra parte non è possibile ricorrere al tampone per diagnosticare i casi dubbi  - vista la bassa sensibilità dell'anamnesi per via dell'estensione dell'epidemia - cioè i paucisintomatici all'esordio, negativi all'anamnesi epidemiologica; infatti le linee guida ministeriali riservano il tampone solo alle forme gravi positive ai criteri anamnestici (casi sospetti) il che esclude dalla segnalazione e dal tampone i soggetti paucisintomatici che non hanno avuto contatti stretti con un soggetto già diagnosticato (senza dimenticare la probabilità di tamponi falsamente negativi). La scelta di limitare i tamponi ai soggetti sintomatici venuti in contatto con le strutture di emergenza può spiegare l'elevata letalità registrata in Italia, e in particolare in Lombardia, specie se confrontata con quella assai più bassa della Corea del sud, dove invece i tamponi sono stati eseguiti a tappeto con lo scopo di isolare i portatori. 

Diagnosi differenziale. Si colloca su due piani clinici e temporali. In un primo tempo si pone tra Covid-19, da un lato, e le altre infezioni delle vie aeree superiori, dall'altro, cioè l'influenza, le numerose virosi respiratorie e le affezioni batteriche rinofaringee e laringo-tracheo-bronchiali. Ad un secondo livello temporale, con la persistenza della febbre, in presenza di obiettività clinica indicativa di polmonite l'infezione da Covid-19 entra in diagnosi differenziale con le polmoniti batteriche comunitarie. La bilateralità radiologica, la natura interstiziale e la grave compromissione respiratoria, oltre alla positività del tampone faringo-nasale, faranno propendere per una polmonite da Covid-19.

Gestione. Il punto chiave della gestione è il monitoraggio del paziente nell'arco della settimana, tenuto conto che la polmonite interstiziale si manifesta mediamente in 9° giornata con comparsa o aggravamento della dispnea. Nei pazienti anziani e/o ad alto rischio per patologie concomitanti la polmonite, con ipotensione e deterioramento del sensorio, può essere precoce. E' raccomandato il monitoraggio dell'O2 anche da parte del paziente dotato di pulsossimetro.

Due sono i possibili scenari decisionali (si veda anche la flowchart SIMG e Linee Guida SIMEU di seguito).

1-Casi negativi al triage anamnestico (senza contatto stretto con un caso sospetto o confermato, viaggio o frequentazione di struttura sanitaria coinvolta)

•      Con sintomatologia lieve, simil-influenzale: valutazione telefonica o domiciliare, follow-up con norme igieniche domiciliari, eventuale quarantena fiduciaria e ricovero in caso di aggravamento dei sintomi respiratori
•      Con sintomatologia impegnativa, febbre prolungata o recidiva, dispnea a riposo o ingravescente, ipossiemia, ipotensione arteriosa, turbe della coscienza: contatto con 112 per acceso in PS per esecuzione del tampone  ed accertamenti radiologici, come indicato nelle circolari ministeriali (si veda il PS).

2-Casi sospetti, cioè con sintomi acuti e positivi all'anamnesi (viaggio in Cina o contatto stretto con caso probabile/confermato o frequentazione di strutture sanitarie interessate dal virus). 

·         Contatto con il 112 per eventuale ospedalizzazione, valutazione diagnostica con tampone, esami radiologici ed ematici, come raccomandato dalle ultime linee guida ministeriali, specie in presenza di gravi sintomi respiratori, ipossemia, ipotensione arteriosa, disturbo della coscienza o polmonite atipica, eventualmente anche dopo consulenza con il reparto di malattie infettive.

Conclusione. La gestione territoriale dell'epidemia di Covid 19 propone dubbi e incertezze decisionali che non rientrano negli schemi codificati, specie nei casi paucisintomatici. 

P.S. Linee Guida SIMEU Covid-19 in PS e FADINMED

1-PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN PS/DEA

Diagnostica

• Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo)
• EGA in aa al triage o al più presto, impiegabile per l’inquadramento iniziale dei pazienti (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave < 60 mmHg)
• Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata
• Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) e predittivo per necessità di IOT (in presenza di consolidamenti multipli)
• TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici
• LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-INR, troponina.

Definizione dei fenotipi clinici e gestione

1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con indicazione per auto quarantena in attesa dell’esito del tampone
2. Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria modesta (PO2 > 60 mmHg in aa) > O2 terapia – OBI o ricovero in degenza ordinaria
3. Febbre con insufficienza respiratoria moderata-grave documentata da EGA in aa al triage (PO2 < 60 mmHg in aa) > O2 terapia / CPAP – ricovero in degenza ordinaria o TSI
4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
5. ARDS franca all’esordio > CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI

Terapia

• O2 terapia – nei pazienti ipossici > incremento progressivo FIO2 (fino al reservoir) se la saturazione resta o scende al di sotto del 90% nei pazienti con BCO, e del 94% negli altri pazienti
• CPAP – nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’O2 terapia (considerare inizio precoce della CPAP, con SaO2 < 94% in O2 terapia e FR elevata) > PEEP fino a 12-15 cm H2O, con trial di 1 h
• IOT e ventilazione invasiva – nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla CPAP> alta PEEP, fino a 16-18 cmH2O, e TV 6 ml/Kg IBW; questa modalità di ventilazione previene il volotrauma che si instaura dopo lunghi trial di CPAP e limita i consolidamenti posteriori difficili poi da risolvere.

2-FADINMED SU COVID-19 (FNOMEeO e FNOPI)

Come si manifesta l’infezione

L’11 febbraio 2020 l’OMS ha dato un nome alla malattia causata da SARS-CoV-2, battezzandola COVID-19 (COronaVIrus Disease-19 in base all’anno di comparsa).

I sintomi più comuni di un’infezione delle alte vie respiratorie da parte dei coronavirus nell’uomo includono febbre, tosse, cefalea, faringodinia, difficoltà respiratorie, malessere generale per un breve periodo di tempo. Nei casi più gravi, l’infezione può causare polmonite o broncopolmonite, sindrome respiratoria acuta grave, insufficienza renale, fino alla morte.

L’interessamento delle basse vie respiratorie e le complicanze sono più frequenti nelle persone con preesistenti patologie croniche dell’apparato cardio-vascolare e/o respiratorio e nelle persone con compromissione del sistema immunitario, nei neonati e negli anziani.

I primi dati sulle manifestazioni cliniche della sindrome respiratoria riconducibile al SARS-CoV-2 si riferiscono a decine o centinaia di pazienti, talora di gruppi familiari, giunti all’osservazione delle strutture sanitarie cinesi. Da questi studi emerge un’età mediana delle persone colpite di 49-56 anni, con il raro coinvolgimento della popolazione pediatrica.

Si tratta verosimilmente di sottogruppi con decorso grave della malattia, mentre è probabile che una quota rilevante di soggetti con infezione da SARS-CoV-2 sia sfuggita all’osservazione. Le informazioni attualmente disponibili suggeriscono che il virus possa causare sia una forma lieve, simil-influenzale, sia forme gravi.

COVID-19, la malattia da nuovo coronavirus.

Il primo studio su una quarantina di casi confermati ricoverati in ospedale nella città di Wuhan dei quali si disponevano dati anamnestici e clinici di dettaglio ha indicato che i pazienti erano adulti (età media 49 anni), per la maggior parte maschi (73%) e in buona parte con storia di frequentazione del mercato all’ingrosso del pesce (66%). La malattia ha colpito per due terzi individui sani e per un terzo (32%) individui con condizioni mediche croniche sottostanti come il diabete (20%), l’ipertensione arteriosa (15%) e le malattie cardiovascolari (15%).

Il secondo studio, che è stato fondamentale per la conferma della trasmissione interumana e per rilevare che esistono casi con decorso lieve-moderato, riguarda un nucleo familiare di 7 persone ricoverate per polmonite di natura da determinare. Il SARS-CoV-2 è stato isolato in 5 soggetti che avevano recentemente visitato Wuhan e in un altro membro della famiglia che non ha viaggiato con loro. Solo un bambino, che secondo quanto riferito dalla madre aveva indossato una mascherina chirurgica per la maggior parte del soggiorno a Wuhan, non si era infettato, mentre un altro bambino infettato non ha mostrato alcun sintomo clinico. Nessuno dei pazienti ha visitato i mercati alimentari o ha avuto contatti con animali durante la permanenza a Wuhan. Gli autori affermano che la spiegazione più probabile è che il virus abbia contagiato il nucleo familiare a seguito della visita di una donna di 65 anni al nipotino ricoverato all’ospedale di Wuhan e l’abbia poi trasmesso agli membri della famiglia.

Studi retrospettivi su pazienti ricoverati in ospedale (che rappresentano verosimilmente il sottogruppo più grave) hanno confermato un’età media dei contagiati nella fascia adulta, con una media variabile dai 35 ai 60 anni, la prevalenza di pazienti di sesso maschile e il fatto che i pazienti che necessitano di ricovero in terapia intensiva hanno malattie croniche o età avanzata.

Il quadro dell’infezione da SARS-CoV-2 è quello della polmonite virale acuta. I sintomi d’esordio dell’infezione da SARS-CoV-2 sono piuttosto aspecifici e si presentano nel 90% dei casi in forma sindromica:

 iperpiressia (>90% dei casi) anche elevata, sopra i 39°C

 tosse in genere secca (45-80% dei casi), più raramente produttiva (28% dei casi)

 malessere (44-80% dei casi)

 dispnea (20-50% dei casi) entro una mediana di 8 giorni

 faringodinia (5% dei casi)

 cefalea (3-20% dei casi)

 mialgie (11-23% dei casi).

A differenza di altri coronavirus umani, sono rari i sintomi gastrointestinali come la diarrea (2-3% dei casi), la nausea e il vomito (1% dei casi).

Il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi al ricovero è stato di 7 giorni nei primi casi.

Tra le complicanze, l’ARDS (15-30%) si manifesta dopo 9 giorni (valore mediano), seguita dall’immediato ricovero in terapia intensiva per il supporto ventilatorio. Si verifica con maggior frequenza nei pazienti con comorbilità, in particolare ipertensione arteriosa e diabete mellito.

Altre complicanze includono coma, compromissione neurologica, ipotensione, shock, insufficienza renale, ischemia del miocardio. La mortalità nei casi ricoverati è del 4% circa. A oggi non si hanno dati certi riguardo alla durata dell’immunità acquisita nei soggetti sopravvissuti all’infezione.

Le alterazioni di laboratorio e l’imaging

La conferma diagnostica viene dai test specifici. Al momento del ricovero gli esami di laboratorio possono mostrare leucopenia e linfopenia, trombocitopenia, aumento degli indici di flogosi. Il peggioramento dei parametri coagulativi, con un aumento dei livelli di D-dimero, dei prodotti di degradazione del fibrinogeno e un allungamento del tempo di protrombina, sembra associato a una cattiva prognosi.

Nei primi gruppi di pazienti sottoposti a indagini di laboratorio l’RNA virale è stato riscontrato nel sangue con tecnica PCR nel 15% dei casi. Circa la diagnostica per immagini, l’esame radiologico del torace evidenzia in genere un coinvolgimento dell’interstizio polmonare; la TC mostra consolidamenti subsegmentali mono o più spesso bilaterali e aspetto a vetro smerigliato. Si tratta di elementi poco specifici per porre una diagnosi differenziale con altre polmoniti virali.