Quale fase 2 per il territorio dopo il Covid-19?

IL TERRITORIO ABBANDONATO

Lettera aperta su politiche regionali, cure primarie e Covid-19

Hanno sottoscritto la lettera: 
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I primi a proporre il tema del “territorio abbandonato” sono stati i colleghi di Codogno, che si sono trovati per 2 settimane soli nel pieno della tempesta virale, pagandone il prezzo in termini di vite perdute. E’ seguito il documento dei Presidenti provinciali degli ordini dei Medici lombardi, quello dell’Ordine bresciano e degli ex direttori dei Dipartimenti di prevenzione; tutti hanno rimarcato “il mancato governo del territorio”, opinione condivisa da altri osservatori come il prof. Galli del Sacco di Milano. 

La scelta del quasi mercato

La politica sanitaria lombarda degli ultimi 20 anni, a differenza di altre regioni governate dalla stessa coalizione politica come il Veneto, ha aderito alle teorie del quasi mercato sanitario, imperniate su alcuni principi cardine: concorrenza tra enti accreditati regolata dalla regione, separazione tra strutture accreditate ed ATS acquirente e controllore, libera scelta del cittadino, parità tra pubblico-privato ed incentivazione della competizione tra erogatori di prestazioni per acquisire “fette di mercato”.

Il tentativo di riproporre le logiche concorrenziali sul territorio, ad esempio mettendo in antagonismo cure primarie ed ospedaliere per la presa in carico della cronicità, ha mostrato i limiti del quasi mercato e di una gestione centrata sulle cure ospedaliere. La “filosofia” del quasi mercato ha ispirato le politiche regionali, come dimostrano alcune scelte sintomatiche del disinteresse per le cure primarie, ad esempio la mancata attivazione delle le forme associative della Medicina Generale (MG) e l’abbandono del territorio con la chiusura dei presidi distrettuali.

La vicenda delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), previste dalla legge Balduzzi e mai attuate, è emblematica: secondo la riforma del 2012 le AFT dovevano favorire l’associazionismo dei medici e promuovere “in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi”. Le AFT infatti prevedevano l'integrazione tra Medici di MG e Medici di Continuità Assistenziale (MCA ex guardia medica) della stessa zona, al fine di migliorare l’efficienza dei servizi, la conoscenza reciproca, il coordinamento e la continuità assistenziale.

Proprio le AFT potevano diventare il braccio organizzativo dell'intervento emergenziale per arginare la pandemia, coinvolgendo i professionisti del territorio per l’assistenza domiciliare e il monitoraggio dei contagi con le dovute misure di prevenzione individuale. Invece MMG e MCA hanno affrontato il virus isolatamente, senza un efficace coordinamento, chiare direttive, adeguate protezioni pagando un prezzo altissimo in termini di vite umane. Una radicata rete di AFT avrebbe potuto mobilitarsi per rispondere all’emergenza Covid-19, con modalità organizzative più pronte e appropriate rispetto alle tardive USCA.

L’abbandono del territorio

L’epidemia di COVID-19, al di là della drammatica sproporzione tra un picco di domanda su tutti i fronti e le oggettive difficoltà per farvi fronte, ha fatto venire al pettine i nodi problematici delle politiche regionali dell’ultimo decennio; i colleghi di Codogno hanno vissuto per primi sulla propria pelle l’abbandono in cui è stato lasciato il territorio.

Si è puntato sul principio della libera scelta e sulla concorrenza al ribasso tra medici usa-e-getta, se non accondiscendenti alle richieste dei “clienti”, più che sulla cooperazione professionale, nella convinzione di poter governare la rete territoriale con lo strumento della domanda-offerta di prestazioni e della concorrenza tra “erogatori”.

I MMG sono rimasti soli perchè tra loro e l'ospedale è mancata una struttura intermedia di collegamento per gestire l'emergenza sul territorio; un’organizzazione a rete dovrebbe supportare i servizi in difficoltà per favorire la risposta alle situazioni emergenziali. Nella riforma del 2015 era prevista la diffusione sul territorio dei Presidi Socio-Sanitari Territoriali (PRESST), cioè l'equivalente delle case della salute delle altre regioni, ma sono rimasti sulla carta, tranne casi sporadici. La sinergia tra AFT e i PRESST avrebbe potuto fronteggiare con efficacia la pandemia, venendo in aiuto alle strutture ospedaliere, sia nella fase acuta sia nel post-emergenza.

Questa drammatica esperienza ha posto in primo piano l’esigenza ridiscutere le politiche sanitarie rivolte al territorio, superando il concetto di quasi mercato, a partire dallo stallo della Presa in Carico della cronicità. L’ipotesi di affidare la gestione della sanità alla concorrenza a somma zero tra erogatori in competizione ha mostrato i suoi limiti e di riflesso ha rafforzato la necessità di tornare ad un’articolazione distrettuale che supporti la continuità dell’assistenza e l’integrazione per fronteggiare le situazioni emergenziali, al pari della cronicità.

La gestione delle cure primarie non richiede competizione tra comparti del SSN ma coordinamento tra i diversi livelli sistemici ed attori professionali. Lo choc della pandemia può essere l’occasione per ricostruire la comunità di pratica dei medici del territorio e per un cambiamento organizzativo che faccia leva sulle potenziali risorse delle cure primarie.

Aprile 2020

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2-La gestione dell'epidemia di Covid-19 in una Casa della salute toscana

https://www.saluteinternazionale.info/2020/04/la-casa-della-salute-alla-prova-del-covid-19/

3-Il contributo degli ex direttori dei Dipartimenti di prevenzione della Lombardia

Il disastro che la pandemia da covid 19 ha prodotto in Lombardia ha tra le cause, come già è stato sottolineato anche dai media, il collasso della medicina del territorio. Ha certo influito il modello Lombardo, unico nel paese di separazione tra ente di acquisto e regolazione delle prestazioni sanitarie (oggi Agenzia Tutela Salute-ATS) e aziende erogatrici pubbliche e private, messe su un piano di competizione paritario. In tutte le altre regioni le AUSL hanno un governo unitario del sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie di base e specialistiche che si è rivelato molto più efficace ed efficiente nel governo della pandemia. Il più recente provvedimento di trasferimento alle Aziende Ospedaliere (ASST) della funzione di governo dei servizi di Medicina di base sottraendolo insieme al personale all’ATS ha ulteriormente indebolito la gestione unitaria della medicina territoriale.

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4-Il dibattito sulla gestione della pandemia sul territorio lombardo

Mentre a livello politico ferve il confronto sulla fase 2, per quanto riguarda l'economia, si è aperto il dibattito sul futuro della sanità lombarda dopo lo tsunami del Covid-19, che per un mese ha messo a dura prova la tenuta del SSR. Il confronto pubblico, per quanto riguarda le cure primarie, è iniziato con la lettera dei colleghi del basso lodigiano, pubblicata il primo aprile (si veda il PS) a cui sono seguiti numerosi interventi sulle criticità della gestione emergenziale, sia con prese di posizioni ufficiali, come quella dei presidenti degli ordini provinciali dei medici, sia con considerazioni individuali, come quelle di Angelo Capelli avvocato ed estensore della riforma sanitaria del 2015, e di altri opinion leader come Silvio Garattini. 

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5-Per approfondimenti si veda anche:

http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=83632
http://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=83667
http://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=83627

Covid-19: evoluzione virale tra complottismo, darwinismo sociale ed etologia

Solo l'evoluzione poteva, per tentativi ed errori, fabbricare un virus così scaltro e infido. Ha preso il meglio e il peggio dei virus degli ultimi decenni, grazie ad una diffusività e ad uno spettro clinico sconosciuto ai precedenti, che va dal portatore sano alla polmonite killer, passando dal raffreddore/anosmia alla sindrome influenzale, con una capacità mimetica degna di Fregoli. Ha preso dall'influenza, a cui si è sovrapposto in modo parassitario, la contagiosità in fase pre-sintomatica, ma con una virulenza degna della Sars, che aveva pagato con l'auto-estinzione la sua carica di morte.

Evoluzione virale e decrescita

In questo modo si è sparso subdolamente per settimane fino a quando sono emersi i primi casi di polmonite grave e con lei i decessi a catena tra uomini ed anziani. Grazie alla sua lunga incubazione e poliedricità clinica ha messo in crisi le valutazioni sociali, economiche e scientifiche sulla sua portata patogena; virologi, epidemiologi ed esperti di sanità pubblica, si sono divisi tra minimizzatori e drammatizzatori, accomunati dall’incertezza, che tuttavia non ha incrinato la sicurezza di qualche critico d’arte o virologa di laboratorio. Infine il suo potere perturbante si è abbattuto sui vertici tecnologici della sanità ospedaliera, mettendo in crisi terapie intensive, malattie infettive e pneumologie, con la prospettiva di trascinare con sè tutto il sistema.

Sembra quasi che questo sia il suo vero obiettivo: squilibrare il sistema nei suoi gangli tecnologici vitali per seminare incertezza e saturazione organizzativa. Di riflesso la paralisi sociorelazionale è l'unica arma terapeutica efficace nei suoi confronti, così come il suo contrario, ovvero la mobilità globalizzata volano di sviluppo inarrestabile, ne ha favorito la diffusione planetaria. Ora che il Covid-19 ha innescato la spirale recessiva mondiale, saranno contenti i paladini della decrescita? Peccato che sia tristissima e coatta, ma incomparabilmente più efficace sulla riduzione delle emissioni inquinanti (in poche settimane -25% di  anidride carbonica e -40% di biossido d'azoto nell'atmosfera) rispetto a quella programmata a tavolino dalle conferenze sul riscaldamento climatico degli ultimi 20 anni, emblema dell’impotenza della volontà cosciente della politica sull’ecologia planetaria messa a rischio dagli umani. Ci hanno pensato i pipistrelli della Cina meridionale a innescare una retroazione negativa sulla spirale di amplificazione di una crescita senza limiti apparenti, cara alle piazze finanziarie di un mercato globalizzato.

Apprendisti stregoni, errori e virus complottisti

Certo, la chiave di lettura proposta è antropoformizzante - più negli effetti finalistici che nell'analisi della fenomenologia clinico-epidemiologica del Covid, peraltro prevista nei minimi particolari dai virologi - ma di tenore inferiore alle ipotesi complottiste, che attribuiscono la congiura virale a tutti i possibili autori/untori, dagli USA, ai russi e agli stessi cinesi. Ci si è messo pure il presidente Trump che ha rilanciato la leggenda metropolitana del virus sfuggito da un laboratorio a Wuhan con una dichiarazione allusiva e sibillina: "non volevo dirlo, ma si sente parlare di questa storia sempre di più. Stiamo facendo un'inchiesta su questa vicenda". Non esiste un onnisciente virologo che possa eguagliare la potenza del processo evolutivo, fatto di variazioni, errori causali che selezionano la massima potenza patogena proprio nei virus a RNA. La pandemia non è dovuta all’errore nel maneggiare una provetta in laboratorio ma alla straordinaria frequenza degli errori nella trascrizione dell’RNA che ha prodotto una variate particolarmente subdola ed aggressiva. 

La distrazione di un apprendista stregone della virologia non può spiegare la propagazione planetaria della Grande Epidemia (il famigerato Big One) che, come prevedeva all’inizio del decennio D. Quamman, “si conformerà al modello perverso dell'influenza, con alta infettività prima dell'insorgere dei sintomi” (Spillover, Adephi, 2012). Quamman descrive decine di epidemie virali, focolai che compaiono e scompaiono a distanza di anni e di centinaia di km come Ebola, cronache di ricerche virologiche sul campo per scovare il serbatoio delle zoonosi e la specie che le amplifica, ricerche in laboratori a livello 4 di biosicurezza e di colpo un ricercatore sprovveduto e maldestro provoca una pandemia di portata epocale, peraltro annunciata e descritta nei minimi particolari una decina di anni prima della sua comparsa, sulla base delle indagini virologiche per scovare l'origine animale di virus.

Non sono mancati nemmeno gli apprendisti stregoni del neo-darwinismo sociale, che grazie ad all'ipotetica immunità di gregge erano convinti di regolare i conti con il Covid-19, senza darsi troppo da fare con cure, posti letto, farmaci, terapie intensive, respiratori e quarantene. Tanto a pagare il prezzo dell’immunità ci avrebbero pensato le pecore più deboli, fragili e deprivate che si ammassano nelle periferie degradate dell’occidente e negli slums del terzo mondo. Grazie alla sopravvivenza del più adatto i neodarwinisti sociali pensavano di aver a che fare con un’influenza o poco più, di cui avrebbero tutt’al più fatto le spese i predestinati della disuguaglianza sociale prodotta dal trionfo del mercato (non a caso neri e latini negli Usa muoiono per Covi-19 4 volte più degli altri). Gli stessi che dovevano fare da cavie per gli esperimenti di immunità ovina cari al primo ministro britannico. Invece il Covid-19 ha fatto una capatina pure a Downing Street…

Paralisi economica, paura e risposte comportamentali

La paralisi degli scambi socioeconomici, con effetto collaterale depressivo mondiale, è l'unica strategia di contrasto che poggia su basi empiriche di efficacia, tant'è che PS e sale d’attesa si sono svuotati di assistiti e codici bianchi, scacciati dallo spettro dell’invisibile codice rosso del Covid. L’evoluzione etologica insegna che le possibili risposte comportamentali nei confronti di un’aggressore sono tre: fuga, difesa/attacco o immobilità. Nei pessimisti e in chi ha un locus of control esterno (tipo i complottisti ma anche tra i fedeli convinti dell’epidemia come "punizione divina" per i peccati dell’umanità) l'attivazione del sistema limbico è più marcata e in risposta alla paura scatenata da un nemico inafferrabile non è rimasta che la fuga o la paralisi. La reazione "etologica" al Covid-19 si è allineata alle strategie comportamentali neurobiologiche: c’è chi ha scelto la fuga verso il paese natale e chi, non potendo più scappare, ha aderito ad un paralizzante isolamento.

Le strutture sanitarie sono per definizione luoghi pericolosi, per il rischio di essere aggrediti da subdoli nemici dai quali è difficile difendersi e che non si possono contro-aggredire. Nell'impossibilità di adottare la strategia dell’attacco, non resta che stare alla larga dal prossimo, dai luoghi affollati e così studi medici e PS si sono svuotati, come non succedeva da anni, nemmeno a ferragosto; la fuga della gente dalle strutture sanitarie è avvenuta in modo spontaneo ben prima delle indicazioni sul distanziamento sociale date da governo e regioni. Lo spettro della malattia, vale a dire la principale motivazione che spinge di solito ansiosi e ipocondriaci in PS, ha paralizzato i codici bianchi convincendoli a restare nell’immobilità domestica: così il fantasma del Covid ha scacciato il disturbo d’ansia da malattia, recentemente codificato nel DSM-V e fino a pochi mesi fa molla che spingeva tanti alla consultazione medica. La condizione peggiore è stata quella degli abitanti della zona rossa del basso lodigiano, che hanno vissuto in condizioni di costante allarme, assediati dai nemici invisibili dovendo accettare obtorto collo una "reclusione" preventiva.

Liberismo, pandemia e fallimenti del "quasi mercato"

Nelle situazioni emergenziali epidemiche il modello dell’economia di mercato applicato ai problemi di salute mostra evidenti limiti. L’equilibrio tra domanda e offerta, architrave del pensiero economico, viene drammaticamente rotto dal picco di domanda per una condizione collettiva a rischio della vita che impone investimenti immediati “fuori mercato” e fuori budget, e misure sociali che annullano la libertà di scelta e ed anche quella personale come è avvenuto nell’Hubei. Già nelle emergenze individuali, si pensi ad un infarto acuto piuttosto che ad un grave trauma stradale, la scelta del luogo di cura è dettata dalle circostanze temporali e dalle contingenze e non certo dalle preferenze dell’interessato.

Quando l’emergenza diventa collettiva prevale a tutti i livelli l’intervento pubblico sull’iniziativa privata, per fronteggiare un imprevisto picco di domanda, a rischio di rottura dell’equilibrio sistemico, con una mobilitazione straordinaria di risorse, strumenti e mezzi. E’ quello che è avvenuto in Cina a gennaio, in Lombardia dal mese di marzo e via via in tutto il resto dell’Europa e del mondo. Del resto storicamente l’autorità sanitaria e gli interventi di igiene pubblica sono nati proprio nell’Italia del nord, tra Milano e Venezia, in occasione delle devastanti epidemie pestilenziali tra il 1400 e il 1600. Si affermano in quel periodo storico i drastici provvedimenti di igiene pubblica per contenere l’epidemia, dall’introduzione della quarantena alle norme comportamentali preventive, delle misure di controllo della mobilità agli editti per modificare le abitudini sociali fino all’isolamento degli appestati nell’isola del Lazzaretto vecchio veneziano, imitato in tutto il resto d’Europa.

Il trionfo del quasi mercato

In una condizione di emergenza la salute pubblica prevale sulla dimensione individuale e sui principi del (quali) mercato sanitario, come quelli che hanno ispirato la politica sanitaria lombarda degli ultimi 20: separazione tra erogatori accreditati ed ente pubblico acquirente e controllore, empowerment del cittadino, pagamento a prestazione, parità e competizione pubblico-privato per conquistare “fette di mercato”. Il modello del quasi-mercato sanitario, pur confermando il principio universalistico, ha introdotto come correttivi

•     regole e incentivi per favorire la concorrenza tra erogatori pubblici e privati, finalizzati
•     ad incrementare l’efficienza dell’offerta (tariffe delle prestazioni, libertà di scelta e soddisfazione degli utenti) senza aumentare (o riducendo) la spesa complessiva.

Storicamente il concetto di quasi mercato sanitario regolato si afferma nel mondo anglosassone, nell’ambito del cosiddetto New Public Management (NPM), alla fine degli anni ottanta, con il superamento del pagamento a giornate di degenza, a favore della tariffa fissa dei DRG ospedalieri. In quel frangente storico il quasi mercato ha dimostrato di migliorare l’efficienza del sistema, pur con rischi di distorsione per induzione di prestazioni inappropriate e comportamenti opportunistici. I principi del NPM si impongono sull’onda del liberismo turbofinanziario degli anni novanta, dopo che la natura sociale dell’economia era stata negata dalla famosa affermazione della signora Thacher del 1987: “La società non esiste” e quindi TINA (there is not alternative: ovvero non c’è alternativa all’egemonia culturale dell’economia di mercato e dell’homo oeconomicus su tutte le sfere sociali, sanità in primis). Segue la supremazia del businnes sanitario privato e del consumismo da supermarket della salute, rispetto alla dimensione sociosanitaria dei servizi, specie sul territorio.

Non a caso uno degli obiettivi delle politiche liberiste era il ridimensionamento dell’improduttivo stato sociale e, al suo interno, dell’ancor più inefficiente servizio sanitario pubblico. Ora la pandemia di Covid-19 ha fatto riemergere con l’evidenza empirica della recessione economica le profonde radici sociali dell’economia e, come effetto secondario, la necessità di vigorosi interventi di igiene e salute pubblica per contenere l’epidemia e permettere la ripresa economica. Non a caso l’unica arma disponibile per contrastare l’estrema contagiosità del Covid-19 è il distanziamento interpersonale, ovvero la rottura dei legami sociali che di riflesso si riverberano positivamente sull’epidemia, ma negativamente sugli scambi economici e sul mercato. 

Il distanziamento sociale è il tentativo di contrastare il carattere marcatamente sociale della pandemia che tuttavia provoca come effetto collaterale il rallentamento recessivo, ad eccezione del commercio elettronico virtuale che non a caso ha avuto un boom. La sconfitta del virus dipende dal comportamento di ognuno, nel segno della limitazione dei consumi, degli spostamenti e della libertà di scelta, e dai suoi effetti sistemici ed epidemiologici. Il distanziamento paga il prezzo dell’arma a doppio taglio: positiva sul piano epidemico ma deleteria su quello economico e del PIL, proprio per il blocco degli scambi commerciali e dei consumi individuali.

Pandemie, conseguenze socio-politche e quasi mercato

Non sono solo economici i riflessi distruttivi delle pandemie. Secondo lo storico Carlo Ginzburg la dissoluzione dei legami sociali provocata dall’epidemia di peste descritta da Tucidide ha “contribuito all’idea della guerra primordiale di tutti contro tutti, avanzata nel Leviatano (Hobbes) come legittimazione dell’istituzione dello stato”. Sulla base di questo precedente storico Ginzburg paventa il rischio che “la specie umana potrebbe essere costretta ad assoggettarsi ad un potere ancora più pervasivo e schiacciante di quello dello Stato-Leviatano, per soccorrere una natura guasta e vulnerata”. Oggi si può forse scongiurare questo rischio proprio grazie al prevalere delle logiche economico-finanziarie internazionali sulla sfera politica dello stato nazionale (si vedano le recenti decisioni finanziarie dell'euro gruppo  della BCE in risposta alla crisi economica).

Nel contesto emergenziale le teorie del NPM, imperniate sul tentativo di innestare nel sistema sanitario le dinamiche dell’economa di mercato, hanno mostrato il fianco e sono entrate in crisi, come del resto sta accadendo a tutta la sfera commerciale e dei consumi. Le leggi della finanza e del profitto non si adattano alle emergenze collettive e alla risposta dell’organizzazione sanitaria pubblica. Un esito analogo era già accaduto per quanto riguarda la cronicità.

Nel 2017, verificati vantaggi del pagamento a prestazioni nell’assistenza nosocomiale si era pensato di estenderlo anche alla gestione della cronicità a livello di cure primarie. Il tentativo di esportare le logiche concorrenziali sul territorio, ad esempio con la presa in carico della cronicità (PiC) in Lombardia, ha dimostrato i limiti di questo modello, prima di tutto per la reazione “di rigetto” dell’ambiente ospedaliero; infatti l’obiettivo di spostare la cronicità dal territorio all’ospedale, mettendo in competizione generalisti e Clinical Manager ospedalieri, per attirare il maggior numero di “clienti” a scapito dei concorrenti, è stato di fatto vanificato dal comportamento degli specialisti ospedalieri. Anche la PiC presupponeva la scotomizzazione della componente sociorelazionale, a favore dell’intervento “tecnico” specialistico, nella cura delle condizioni croniche sul territorio. La strategia del quasi mercato ha influenzato negativamente le policies regionali verso il territorio, come dimostrano altre scelte sintomatiche della sottovalutazione delle cure primarie, a partire dalla mancata attivazione delle forme associative sul territorio.

Emergenza pandemica e fallimenti del mercato in sanità

Ora la pandemia virale ha amplificato, con la concentrazione degli eventi nello spazio regionale e nell’arco di poche settimane, i limiti del gioco economico della domanda-offerta nella gestione dei problemi emergenziali, sia a livello individuale che di sanità pubblica. Tant’è che si può forse aggiungere un nuovo capitolo ai fallimenti del mercato in sanità, che si volevano in qualche modo aggirare con la proposta “edulcorata” di un quasi mercato. D’ora in avanti alla lista degli elementi che decretano il fallimento dell’economia di mercato in sanità (asimmetria informativa, rapporto di agenzia, induzione della domanda da parte dell’offerta, selezione avversa e azzardo morale, esternalità negative etc..) bisognerà aggiungere anche l’emergenza epidemica, come fattore turbativo dell’equilibrio di mercato. Anzi c’è chi avanza l’ipotesi che l’epidemia sia la più grande esternalità negativa mai subita dall’umanità (il debito accumulato dal sistema per eccessivo carico allostatico, così definito da Vineis in "Prevenire. Manifesto per una tecnopolitica", Einaudi, 2019) per il trionfo culturale del liberismo mercantile degli ultimi decenni, grazie alla globalizzazione degli scambi e della finanza.

Mai come nell’emergenza epidemica la dinamica domanda-offerta e le preferenze dei consumatori si dimostrano incapaci di compensare lo squilibrio indotto dal Covid-19, che porta con se la necessità di dirigismo statale e una drastica azione di governance della sanità pubblica. Il tentativo di far prevalere il paradigma economico-finanziario sulla gestione sociorganizzativa della sanità sta mostrato tutti i suoi limiti ed effetti perversi. Quante vite e quante risorse si potevano “risparmiare” senza i tagli inferti alle strutture e ai servizi negli ultimi 20 anni che, in nome della razionalità economica, hanno indebolito la reazione di un sistema che si è trovato impreparato all’emergenza specie sul territorio. Il futuro assetto dei SSR non potrà non tenere conto degli effetti della pandemia sul sistema sanitario, sia a livello ospedaliero che di cure primarie, in particolare nell’epicentro epidemico lombardo.

Covid-19 in Lombardia: criticità gestionali e scelte strategiche

Mentre a livello politico ferve il confronto sulla fase 2, per quanto riguarda l'economia, si è aperto il dibattito sul futuro della sanità lombarda dopo lo tsunami del Covid-19, che per un mese ha messo a dura prova la tenuta del SSR. Il confronto pubblico, per quanto riguarda le cure primarie, è iniziato con la lettera dei colleghi del basso lodigiano, pubblicata il primo aprile (si veda il PS) a cui sono seguiti numerosi interventi sulle criticità della gestione emergenziale, sia con prese di posizioni ufficiali, come quella dei presidenti degli ordini provinciali dei medici, sia con considerazioni individuali, come quelle di Angelo Capelli avvocato ed estensore della riforma sanitaria del 2015, e di altri opinion leader come Silvio Garattini. 

Il filo conduttore delle analisi converge su un punto ineludibile: la scarsa attenzione verso il governo del territorio e la conseguente necessità di investimenti nelle strutture organizzative ed associative delle cure primarie, a partire da quelle dei MMG già previste dalla Riforma Balduzzi del 2012 disattesa in Lombardia; sono numerose le scelte di politica sanitaria dell'ultimo decennio, a monte dell'epidemia di Covi-19, che hanno sottovalutato e trascurato le potenziali risorse del territorio per una ben precisa impostazione strategica. Le policies regionali hanno puntato tutto sulla competizione tra “erogatori di prestazioni” per l'acquisizione di fette del "quasi mercato" regionale - come nel caso della riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità - a scapito della cooperazione ed integrazione tra diversi livelli assistenziali. Ecco una sintesi delle posizioni con riferimento alla medicina del territorio.

I presidenti degli Ordini  provinciali dei Medici della Lombardia criticano in modo collegiale “la gestione confusa della realtà delle RSA e dei centri diurni per anziani, che ha prodotto diffusione del contagio e un triste bilancio in termini di vite umane (nella sola provincia di Bergamo 600 morti su 6000 ospiti in un mese); la mancata fornitura di protezioni individuali ai medici del territorio (MMG, PLS, CA e medici delle RSA) e al restante personale sanitario; la pressoché totale assenza delle attività di igiene pubblica (isolamenti dei contatti, tamponi sul territorio a malati e contatti, etc…); la mancata esecuzione dei tamponi agli operatori sanitari del territorio e in alcune realtà delle strutture ospedaliere pubbliche e private; il mancato governo del territorio che ha determinato la saturazione dei posti letto ospedalieri con la necessità di trattenere sul territorio pazienti che, in altre circostanze, avrebbero dovuto essere messi in sicurezza mediante ricovero. La situazione disastrosa in cui si è venuta a trovare la nostra Regione, anche rispetto a realtà regionali viciniori, può essere in larga parte attribuita alla interpretazione della situazione solo nel senso di un’emergenza intensivologica, quando in realtà si trattava di un’emergenza di sanità pubblica. La sanità pubblica e la medicina territoriale sono state da molti anni trascurate e depotenziate nella nostra Regione”.

Gli fa eco l’avvocato Angelo Capelli a proposito dei “Presidi socio-sanitari territoriali che dovevano assistere i malati cronici collegando la prevenzione ai ricoveri ospedalieri, l’assistenza domiciliare integrata e i servizi sociali, per seguire meglio i pazienti che non necessitavano dell’ospedale. Purtroppo, devo dire oggi, questa parte della legge è rimasta lettera morta e il territorio ‘scoperto’” tantè che “tocchiamo drammaticamente con mano le conseguenze di quella scelta. Il territorio lombardo è rimasto completamente scoperto e gli ospedali lombardi hanno fronteggiato da soli l’epidemia e a differenza del Veneto, non potendo beneficiare della funzione di filtro che la Rete territoriale doveva garantire…Un evidente errore. Forse l’applicazione del modello previsto nella legge regionale del 2015, che ho contribuito a scrivere, avrebbe contribuito a salvare oggi tante vite umane. In altri termini si sta cercando di creare sotto l’urgenza delle circostanze e con enorme dispendio quella rete territoriale che non è stata attuata prima”.

Silvio Garattini alla domanda sugli insegnamenti da trarre dopo questa emergenza, così risponde: «Il primo riguarda il servizio sanitario nazionale, che deve essere ripensato,nel senso di adeguarlo ai nuovi bisogni. La globalizzazione non potrà che continuare e porterà nuovamente a situazioni analoghe a questa: circolano le persone, circolano le merci e quindi circolano anche virus e batteri. Dobbiamo ripensare al rapporto tra territorio e ospedale: abbiamo esagerato con una visione ospedalocentrica, è necessario invece rafforzare la medicina del territorio, non lasciare i medici di famiglia da soli, ma creare strutture e gruppi, facendo in modo che possano essere veramente il primo filtro, prima dell’accesso al pronto soccorso e all’ospedale. Questo è un aspetto molto importante, perché senza un filtro l’ospedale non può risolvere tutti i problemi».

Enrico Desideri, già coordinatore nazionale di Federsanità, è convinto che “la Sanità deve rilanciare il tema che costituisce il fondamento della L 833/78: la partecipazione di tutti al bene comune. Il Distretto Socio Sanitario costituisce, specie con gli accorpamenti - a volte decisamente eccessivi – delle ASL, l’interfaccia naturale ed autorevole per progetti integrati con il Volontariato e i Comuni non “calati dall’alto”, ma disegnati, discussi e condivisi da chi è espressione dei bisogni di tutti e delle straordinarie potenzialità delle nostre Comunità, come dimostrato in modo incontestabile dalla emergenza che stiamo vivendo a causa del COVID. La necessità di rivedere e valorizzare il ruolo del Distretto Socio-sanitario rappresenta a mio giudizio il settimo aspetto emerso in questo particolare periodo, in molte Regioni, ad oggi, il suo ruolo è del tutto incerto (addirittura in alcuni convegni l’ho sentito scambiare con il Poliambulatorio, il poliambulatorio ex INAM!!!) mentre, a mio parere, costituisce un fattore organizzativo indispensabile se vogliamo superare le incomprensioni e le, a volte solo apparenti, difficoltà del SSN italiano”. 

Carmela Rozza, consigliera regionale del PD, evoca uno “uno sforzo poderoso di revisione e riconversione del sistema lombardo; tenuto conto che “la medicina e l’assistenza territoriale e a domicilio, se sono essenziale in questo momento, lo saranno ancora di più alla ripartenza” occorre “dotare i Medici di famiglia di tutti i DPI e le dotazioni strumentali per svolgere la loro preziosa attività di diagnosi, cura e controllo sul territorio e metterli in rete; potenziare e rafforzare, anche quantitativamente, le USCA per una diffusione capillare delle cure territoriali e un incremento del personale dedicato mantenuto in stretta connessione con gli MMG; potenziare e implementare le risorse umane dei dipartimenti di prevenzione e dei servizi di medicina del lavoro al fine di rafforzare e gestire la sorveglianza sanitaria; incentivare fattivamente lo sviluppo dell’aggregazione dei Medici di famiglia in cooperative che possano, nel concreto, meglio gestire anche la presa in carico dei pazienti cronici e il potenziamento delle cure al domicilio delle persone e sul territorio”.

Dal canto loro gli ex direttori dei dipartimenti di prevenzione di alcune ATS lombarde osservano che "il disastro che la pandemia da covid 19 ha prodotto in Lombardia ha tra le cause, come già è stato sottolineato anche dai media, il collasso della medicina del territorio. Ha certo influito il modello Lombardo, unico nel paese di separazione tra ente di acquisto e regolazione delle prestazioni sanitarie (oggi Agenzia Tutela Salute-ATS) e aziende erogatrici pubbliche e private, messe su un piano di competizione paritario. In tutte le altre regioni le AUSL hanno un governo unitario del sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie di base e specialistiche che si è rivelato molto più efficace ed efficiente nel governo della pandemia. Il più recente provvedimento di trasferimento alle Aziende Ospedaliere (ASST) della funzione di governo dei servizi di Medicina di base sottraendolo insieme al personale all’ATS ha ulteriormente indebolito la gestione unitaria della medicina territoriale".

Se si fosse applicata la riforma del 2015, come sottolinea l’avvocato Capelli, a sua volta ispirata al Libro Bianco sella sanità lombarda del 2014, forse le cose in Lombardia sarebbero andate diversamente perlomeno sul territorio. Invece, in ossequio ai “dogmi” del quasi mercato sanitario - in contraddizione con le azioni programmatiche previste dalla legge 23 e dal Piano Nazionale della Cronicità - è stata varata una riforma della Presa in Carico della cronicità e fragilità (PiC) che intendeva spostare i malati dalle cure del MMG alla medicina ospedaliera, sovraccaricando le strutture di compiti impropri. Il vicolo cieco in cui si trova la PiC è l’altra faccia della medaglia della dolorosa esperienza di abbandono vissuta dai colleghi della zona rossa del basso lodigiano, descritta nell'accorata lettera riportata in calce, e pagata con la vita da quattro di loro: Giuseppe Borghi, Ivano Vezzulli, Marcello Natali, Andrea Carli. Che almeno il loro sacrificio possa essere di monito e di ispirazione per le future politiche regionali!

Per approfondimenti si veda anche:

• http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=83632
• http://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=83667
• http://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=83627

P.S. La Repubblica Milano, Lettera del 1 aprile 2020

NOI MEDICI LASCIATI SOLI SUL TERRITORIO LODIGIANO

Siamo medici di famiglia della prima zona rossa - Codogno per intenderci – e limitrofi. Abbiamo sempre fatto i medici e tuttora li facciamo. Nei primi giorni dal 21 febbraio molti di noi sono stati messi in quarantena – visitammo senza protezioni, senza sapere ancora, pazienti subito dopo ricoverati per Covid-19, molti non ritornati vivi. Dalla quarantena abbiamo lavorato: telefono acceso non 12 ore su 24, ma 24 su 24 e 7 giorni su 7, ricette online, ricette a mano, passate con ogni precauzione attraverso il cancello di casa!..

Siamo poi di nuovo scesi in campo, visite domiciliari e ambulatoriali, strettamente dopo triage telefonico, con DPI ridotti: alcuni camici, guanti, visiere recuperati dalla pregressa emergenza Sars, mascherine protettive ffp2/ffp3, dateci dall'Ats in numero di tre, da 5 settimane a questa parte (sono mascherine monouso). Ad oggi la nostra Ats non ha ancora attivato le Usca né l'Adi Covid 19, servizi domiciliari con personale attrezzato con tamponi e protezioni, per altro già attivi a Piacenza, a Bergamo; le autorità sanitarie non ci permettono di prescrivere i tamponi, i farmaci potenzialmente utili per il trattamento delle decine di casi Covid-19 che stiamo curando a casa, addirittura ci hanno redarguito (sic!) per le nostre prescrizioni di ossigeno a domicilio.

Quando al telefono un nostro paziente ci chiede aiuto, conforto, come possiamo sentirci se non smarriti, impotenti, senza mezzi? D'altronde non ci hanno proposto alcun protocollo di cura: ci stiamo informando autonomamente e stiamo facendo esperienza sul campo. Ci confrontiamo con i colleghi in gruppi Wha- tsApp o in rete, scambiandoci informazioni, dati clinici, schemi terapeutici proposti alle dimissioni ospedaliere…

Noi che siamo medici possiamo tranquillamente dichiarare che le autorità sanitarie ci hanno aiutato molto poco/nula; possiamo dichiarare che la lentezza con cui si stanno muovendo è degna di una burocrazia kafkiana. Pare proprio che i nostri politici, anche sanitari, non abbiano ancora capito la portata del problema: oggi a Castiglione d'Adda, paese di origine del paziente 1, il numero dei casi positivi e delle morti è uguale a quello dell'intero Friuli Venezia Giulia; in questi comuni su 60 tamponi fatti dall'Avis, 40 sono positivi asintomatici...

La "quantità" di malattia vista dal punto ospedaliero è solo la punta di un iceberg! Abbiamo in realtà trovato nel personale dell'Ats anche persone molto disponibili e sicuramente impegna-te per affrontare l'emergenza. Ma l'impegno costante e faticoso di noi medici del territorio non è assolutamente stato supportato, né lo è oggi. E noi siamo i medici che rispondono alle decine e decine di chiamate dei cittadini malati, spaventati, bisognosi, sconcertati, siamo noi che diamo risposte, prescriviamo i farmaci e i pochi esami che abbiamo ora a disposizione, spieghiamo ciò che si può e non si può fare, visitiamo chi ha la tosse e chi ha dolore al petto, chi ha il Covid e chi ha tutt'altro…

Chiediamo di essere considerati come tali e come tali rispettati, informati, considerati, tutelati. Infine doverosa è la nostra testimonianza nei confronti dei nostri colleghi deceduti per Covid-19: Giuseppe Borghi, Ivano Vezzulli, Marcello Natali, Andrea Carli.

O. Zanaletti; C. Pontini; I. Roverselli; A. Alberini; M.C. Negri; M. Casa

Epidemiologia del Covid-19 in Medicina Generale (marzo 2020)

Incidenza dei casi nel mese di marzo 2020

1-CAMPIONE nazionale: 50089 assistiti (Brescia, Milano, Varese, Roma, Biella, Verona)

Percentuale casi totali/n. assistiti		3,13
Percentuali casi sospetti Covid-19 in MG		2,59
Percentuale casi accertati		0,54
Percentuale deceduti/totale casi		4,72
Percentuale deceduti maschi		3,00
Percentuale deceduti femmine		1,72
N. MMG arruolati                    34
	Rapporto accertati/sospetti campione 1:4,7

2-MILANO Est: assistiti del campione 23942, su popolazione ATS 866809 (2,8%)

Percentuale casi totali/n. assistiti		1,89
Percentuali casi sospetti Covid-19 in MG		1,49
Percentuale casi accertati		0,40
Percentuale deceduti/totale casi		14,57
Percentuale deceduti maschi		1,55
Percentuale deceduti femmine		13,02
N. MMG arruolati su 382 attivi		16

Rapporto accertati/sospetti nel campione 1:3,7

3-BRESCIA: assistiti del campione 20.250, su popolazione ATS di 1.169.496 (2% circa)

Percentuale casi totali/n. assistiti		5,19
Percentuali casi sospetti Covid-19 in MG		4,34
Percentuale casi accertati Covid		0,84
Percentuale deceduti/totale casi		25,69
Percentuale deceduti maschi		1,74
Percentuale deceduti femmine		23,95
N. MMG arruolati su 730 attivi		13

Suddivisione dei casi di Covid-19: totali, diagnosticati con tampone, sospettati dai MMG               
Rapporto accertati/sospetti nel campione 1:5,1 

STRATIFICAZIONE % PER FORMA CLINICA DI PRESENTAZIONE

• SINTOMI RESPIRATORI (rinite, anosmia): 29,29
• SINTOMI GASTROINTESTINALI: 9,73
• POLMONITI: 7,43
• SINDROME INFLUENZALE 53,55

DATI ATS BRESCIA (1.169.496 residenti)

• TAMPONI POSITIVI: 7495 -----→ 0,64% POPOLAZIONE
• DECESSI : 1299 ----O,1% POPOLAZ ( MORTALITA’)
•  % LETALITA’: 17,3%
• STIMA CONTAGIATI BRESCIA : 172.500 PARI AL 15%

DATI ATS BRESCIA AL 03.04

• TASSO DI LETALITA’ : 1476/ 8715= 0,169; 16,9%
• TASSO DI MORTALITA’: 0,00116 ; 0,11%
•  % CONTAGIATI (STIMA) : 15 %
•  % CONTAGIATI (TAMPONE POS): 0,7%

Al link i grafici relativi al campione bresciano: https://app.box.com/s/f2hwsou3d33ny8ra844pcqf0honwglpe

P.S. Criteri diagnostici e codici per la registrazione dei casi di sospetti Covi-19 (Software MilleWin)

•   VIROSI RESPIRATORIA (465.9/01): sintomi prevalenti alle alte vie (rinite, ostruzione nasale, faringite) con anosmia/ageusia e febbre < 37,5

•   VIROSI INTESTINALE (009.1): sintomi prevalenti gastrointestinali (anoressia, nausea/vomito, pirosi/rigurgito, epigastralgie, dolore addominale, diarrea etc..)

•   SINDROME INFLUENZALE (465.9): febbre >37,5, tosse secca, dispnea, mialgie SENZA tampone..

•   POLMONITE da altri organismi specifici (483.8): polmonite interstiziale documentata con RX o clinica, deficit di saturazione (<93%) SENZA la conferma del tampone

•   POLMONITE INTERSTIZIALE DA SARS COVID-19 (480.9): diagnosi ospedaliera (PS o ricovero) con Rx o TAC torace e con tampone positivo.