Quali cambiamenti per l'assistenza primaria? Piccola guida al PNRR

 PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA

UN’OCCASIONE PER IL RILANCIO DELLA MEDICINA TERRITORIALE

Edizioni Il mio libro, giugno 2021

Versione cartacea o ebook al sito:  https://ilmiolibro.kataweb.it/libro/medicina-e-salute/596541/piano-nazionale-di-ripresa-e-resilienza/

Il libro offre una panoramica sulle opportunità di cambiamento del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza per il rilancio della medicina del territorio, a partire dall’analisi della situazione attuale e dei suoi possibili sviluppi. La misura 6 del PNRR è volta al rafforzamento del Servizio Sanitario Nazionale con interventi per favorire lo sviluppo delle reti di prossimità e della telemedicina, degli ospedali e delle case della comunità dell'assistenza primaria. Dopo anni di politiche che hanno privilegiato le cure ospedaliere il PNRR promette di invertire tale tendenza a livello regionale a seguito delle carenze emerse con la pandemia da Covid-19, specie nel contesto lombardo, sia per la gestione emergenziale sia per la presa in carico della cronicità e fragilità.

Introduzione

 Nel secondo semestre del 2021 si prospetta per l’assistenza primaria o territoriale una svolta radicale e forse storica nelle policy nazionali e regionali. La pandemia ha slatentizzato alcuni nodi problematici che covavano sotto la cenere di una apparente normalità, in particolare nell’epicentro pandemico lombardo dove la Medicina Generale (MG) è stata messa a dura prova e ha pagato il prezzo umano più doloroso. Entro la fine del 2021 infatti dovrà terminare l’iter legislativo di due provvedimenti paralleli destinati a segnare una cesura a livello nazionale con ricadute locali: da un lato, l’approvazione e la messa in opera del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza o PNRR e, dall’altro, la revisione della Legge Regionale lombarda N. 23 del 215 arrivata al termine del periodo di sperimentazione a fine 2020. In entrambe i casi i provvedimenti hanno a che fare in modo specifico con l’assetto e la gestione delle cure primarie e della MG.

 La revisione della L.23 dovrà fare propri i contenuti del PNRR indirizzati prioritariamente a rafforzare l’assistenza primaria. Anzi le innovazioni del PNRR con i copiosi finanziamenti destinati alla ristrutturazione della rete territoriale (Case della Comunità, potenziamento dell’ADI e degli Ospedali di Comunità) sono già stati recepiti dalla DGR sulle Linee di Sviluppo del SSR lombardo, dopo la stagione del quasi mercato e della concorrenza verticale. Quali saranno le ripercussioni nazionali e locali del PNRR e in che misura il SSR sarà in sintonia con i cambiamenti strutturali prospettati?

 Dalla revisione critica dei risultati ottenuti delle riforme nazionali e lombarde dell'ultimo decennio possono derivare le basi razionali dei provvedimenti applicativi del PNRR, contestuali alla revisione delle LR 23, il cui impulso sarà determinante per il rinnovamento dell’assistenza primaria territoriale. L’attuazione di una riforma, lungi dall’implicare la mera esecuzione top down delle istruzioni previste dal dispositivo normativo, si deve confrontare con un sistema sociale incaricato dell'implementazione delle norme; durante la messa in atto delle politiche pubbliche possono emergere informazioni “sommerse” e caratteristiche sconosciute del contesto che ne condizionano l’esito. Una riforma è una sorta di esperimento che genera nuova conoscenza e occasioni di apprendimento organizzativo, nel momento in cui sottopone alla verifica empirica la teoria causale del programma, le premesse cognitive spesso implicite e i meccanismi del cambiamento atteso. 

 La pandemia da SARS-COV2 ha messo in crisi tutto il sistema slatentizzando una situazione di precarietà che covava sotto la cenere e che ha investito con modalità ed effetti diversificati i comparti della sanità regionale. Il Covid-19 è stato uno stress test per un sistema che, come il paziente fragile, in condizioni ordinarie doveva mobilitare la maggior parte delle sue risorse per mantenere un equilibrio sistemico sufficiente ad affrontare la routine. Si può quindi immaginare quali effetti destabilizzanti possa aver prodotto un picco straordinario di domanda per interventi acuti di natura infettiva, ad elevatissimo rischio, che mai avevano investito le strutture piccole e grandi della rete ospedaliera e territoriale con particolari ripercussioni sull'assistenza alla cronicità.

 La risposta organizzativa del sistema ha accentuato la mission ospedaliera a farsi carico in chiave tecnologica degli eventi acuti ed emergenziali. L’ospedale si è ristrutturato nel segno del “ripiegamento” su se stesso, della chiusura verso l’ambiente, con rinvio di prestazioni, interventi e ricoveri, per fronteggiare la perturbazione pandemica. Una strategia gestionale agli antipodi rispetto al disegno della Presa in Carico che proponeva di trasferire parte della cronicità dal territorio al nosocomio, scelta rivelatasi irrealistica e impraticabile nell’anno in cui la pandemia ha evidenziato i limiti delle policy lombarde.

 Sul piano istituzionale l’agenda del 2021 prevede nel secondo semestre l’intreccio tra PNRR e modifiche della L.R. 23 che dovrebbe inaugurare un lustro di cambiamenti per la medicina territoriale. Le due iniziative vanno nella stessa direzione e possono inaugurare un ciclo virtuoso per la sinergia tra interventi istituzionali e realizzazioni locali, come il rafforzamento del network sociosanitario extra-ospedaliero o la sua ricostruzione dopo un decennio di disinteresse. Il futuro assetto istituzionale del SSR lombardo dovrà confrontarsi con la ristrutturazione della rete di presidi socio-sanitari extra-ospedalieri, che è il piatto forte del PNRR per il prossimo lustro

 Il taglio del volume è quello della Medicina Generale, cioè di uno stakholder direttamente interessato alle problematiche esposte; il punto di osservazione è di chi ha maturato una quarantennale esperienza pratica sul campo, per cui risulta difficile se non impossibile mantenere la postura dell’osservatore oggettivo e distaccato, come si addice ad un approccio scientifico e come peraltro è arduo raggiungere da tutti gli attori coinvolti nelle politiche pubbliche. La trattazione non è ovviamente sistematica nè esente da ridondanze, limiti conoscitivi e teorici, ma si propone di fornire alcuni spunti di riflessione e discussione per il dibattito pubblico sul futuro dell’assistenza primaria.

 Il volume si compone di cinque capitoli e due appendici. Dopo l'introduzione il secondo capitolo è dedicato alla valutazione critica degli esiti della riforma lombarda del 2015, dai quali è possibile trarre insegnamenti utili anche per la complessa implementazione del PNRR, onde evitare che l’insuccesso della PiC si ripeta con le Case della Comunità. Il successivo espone sinteticamente lo stato attuale della medicina del territorio a livello nazionale, riguardo a forme associative ed organizzative dell'assistenza primaria. Infine negli ultimi due capitoli vengono proposti i contenuti ed una lettura critica del PNRR per quanto riguarda la Missione 6 rivota al rilancio del territorio.

INDICE

• Capitolo 1: Introduzione
• Capitolo 2: L’assistenza primaria e la gestione della cronicità 
• Capitolo 3: Situazione attuale e prospettive 
• Capitolo 4: La missione 6 del PNRR 
• Capitolo 5: Discussione e commento 
• Bibliografia       

Appendici          

• Piano nazionale di ripresa e resilienza. pag.124
• DGR 4811 linee di sviluppo del servizio socio sanitario regionale. pag.131 

COVID 19- Evoluzione settimanale al 9 giugno e confronto mensile

Evoluzione settimanale al 9 giugno

Anche questa settimana prosegue il progressivo calo dei nuovi casi, dei positivi, dei ricoveri, dei degenti in terapia intensiva e il continuo aumento dei dimessi guariti; la mortalità è in costante riduzione rispetto alle settimane precedenti e i tamponi positivi sono ormai prossimi al'1%. Complessivamente non si registravano indicatori così incoraggianti dall'inizio della seconda ondata, segno di un progressivo esaurimento anche della terza.   

Andamento mensile e confronto tra seconda e terza ondata

I dati di maggio segnano una riduzione generalizzata degli indici con un ritorno ai dati dell'inizio della seconda ondata; diminuiscono i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi mentre resta sempre elevata la letalità per il gap temporale tra incremento dei casi e quello dei deceduti. Il mese di maggio in sostanza segna la fase terminale della terza ondata, con un lento e graduale ritorno alla normalità, che si dovrebbe concludere nel mese di giugno come accaduto nel 2020.

                                                                           

                                                                     

Report della Protezione Civile: 

dati nazionali a 30 giorni e cumulativi

Davvero la medicina territoriale ha latitato durante la pandemia? I dati della Protezione Civile confutano questa opinione

Nell'ultimo anno il tema delle carenze del territorio durante la pandemia è stato reiterato pubblicamente, tanto da diventare sinonimo di una scarsa professionalità per tutto il comparto delle cure primarie e per ogni tipo di bisogno o patologia in sede extraospedaliera. La gestione della pandemia, secondo questa vulgata, sarebbe la prova del nove dell'arretratezza e dell'insignificanza di una medicina generale inaffidabile, tanto che solo il passaggio alla dipendenza potrebbe sortire un cambiamento in positivo.

Le cose stanno davvero in questi termini? I dati epidemiologici e della gestione pandemica confermano questa fosca diagnosi? Per avere una conferma o una confutazione di questa diffusa opinione bisogna rivolgersi ai prospetti che la protezione civile diffonde nel tardo pomeriggio d'ogni giorno, con alcune avvertenze sul loro significato e sulla loro interpretazione, che spero il lettore avrà la pazienza di seguire.

Curva epidemica al 5 giugno 2021 dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu)
Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.

Conviene iniziare dai dati complessivi delle due ondate, dividendo convenzionalmente la pandemia 2020-2021 in questi due periodi: 

• II ondata: dal 1/10/2020 al 15/1/2021
• III ondata: dal 16/1/2021 al 31/5/2021

I dati contenuti nel report quotidiano sono di due tipi: quelli che documentano una progressione lineare degli eventi, come i nuovi casi e i decessi, e quelli che invece subiscono variazioni in più ed in meno nell'arco di settimana o mesi in funzione dell'evoluzione della pandemia, come il numero dei ricoveri, quelli dei soggetti dimessi distinti o in isolamento domiciliare. Ecco il prospetto del 31 maggio 2021.

Purtroppo per questa seconda tipologia non è possibile avere un dato cumulativo nell'arco delle settimane o dei mesi, come per i primi, in quanto il prospetto indica, ad esempio, solo il numero di soggetti ricoverati in una certa data, che variano in funzione dell'andamento quotidiano: ad esempio il numero giornaliero dei ricoverati è influenzato nei due sensi dai nuovi ingressi, dalle dimissioni, dai trasferimenti in terapia intensiva e dai pazienti che tornano in corsia provenienti dallo stesso reparto. 

Quindi è impossibile un computo certo del numero assoluto mensile di coloro che sono stati ricoverati nei reparti ordinari e in quelli intensivistici. Ecco ad esempio il grafico dell'incidenza cumulativa mensile di nuovi casi diagnosticati, decessi e dimessi guariti. 

Lo stesso discorso vale per i soggetti attualmente positivi e per quelli in isolamento domiciliare.  Per questi indicatori è possibile una duplice rappresentazione grafica: come numero di soggetti che soddisfano il criterio ad una certa data, ad esempio a fine mese come nel grafico sottostante, oppure come variazione del parametro in rapporto al dati rilevato all'inizio del mese stesso. Ovviamente le due rappresentazioni forniranno una diversa immagine dell'evoluzione epidemiologica.

Pandemia e cronicità: le due facce dello stesso pregiudizio

Con la DGR 4811 la Giunta regionale Lombarda ha archiviato un decennio di sperimentazioni sulla gestione della cronicità, inaugurato nel 2011 dalla Delibera sui CReG, che esordiva con un giudizio lapidario verso la MG, rimasto come filo conduttore delle policy regionali: “la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale” (Allegato14, DGR 973/2010).

La pubblica squalifica della categoria ha ispirato, in modo subliminale e forse inconsapevole, un atteggiamento pregiudizialmente negativo verso le cure primarie, che si è tradotto nel tentativo della Presa in Carico del 2017 (PiC) di marginalizzazione il MMG a favore dei Gestori ospedalieri e dei clinical manager specialistici, demandati alla gestione dei cronici in uscita dal territorio. Così non è stato ed ora nei fatti la DGR sulla revisione della L.R 23 ha messo in liquidazione la PiC: non a caso nelle linee di Sviluppo approvate a fine maggio per la revisione della Legge Maroni sono scomparsi riferimenti a Gestori, Clinical Manager, Call Center etc..

Il 2020 ha quindi propiziato una duplice svolta sul doppio binario dell'assistenza primaria lombarda: l'archiviazione della PiC a cui si aggiungono gli investimenti del PNRR per il rilancio del territorio, dopo due decenni di disinteresse, inadempienze e tentativi di smantellamento del network territoriale, culminati con la riforma della cronicità.

La premessa dei CReG è stata confutata dei suoi stessi esiti pratici prima che la pandemia desse la spallata finale all'ipotesi di trasferire la cronicità dal territorio alle cure ospedaliere, proposito risultato contraddittorio nell'anno che ha visto lo tsunami Sars-Cov-2 abbattersi proprio sulle strutture ospedaliere. A farne le spese con un elevato prezzo in vite sono stati i medici del territorio, abbandonati a se stessi sul fronte pandemico e marginalizzati da politiche ospedalocentriche che intendevano deviare sui nosocomi, già di per se oberati da prestazioni in acuto, la cura dei cronici. Nell'epicentro della pandemia gli ospedali Lombardi non hanno potuto far altro che trascurare l'ordinaria amministrazione per concentrarsi a difesa della Terapie Intensive assediate, fino a monopolizzare l'80% della produzione.

Nell'ultimo anno il tema delle carenze del territorio è stato reiterato pubblicamente, tanto da diventare sinonimo di una scarsa professionalità e inaffidabilità del comparto delle cure primarie per ogni tipo di bisogno o patologia gestita in sede extraospedaliera. La censura dei CReG del 2010 potrebbe essere riproposta oggi pari pari per quanto riguarda la gestione della pandemia: per attualizzare la frase riportata all'inizio del post basterebbe sostituire l'espressione "presa in carico dei pazienti cronici" con il riferimento alla gestione del Covid-19. 

In realtà durante la II e III ondata i medici dell'assistenza primaria hanno prescritto decine di milioni di tamponi per sospetti Covid-19 diagnosticandone quasi quattro, segnalati, certificati e curati a casa senza necessità di ricovero, in sinergia con i colleghi della USCA e della Continuità Assistenziale come dimostrano i dati della stessa Protezione civile: http://curprim.blogspot.com/2021/06/davvero-la-medicina-territoriale-ha.html

Contemporaneamente hanno svolto l'ordinaria attività ambulatoriale e domiciliare verso pazienti con patologie croniche o altre forme acute come accadeva prima della pandemia, senza rinviare visite o sospendere prescrizioni di accertamenti e farmaci. Ma evidentemente nessuno se ne è accorto come per anni è stato ignorato il lavoro svolto nella cura della cronicità fino al flop della PiC; così è stato riproposto il leit motif sull'assenza della medicina del territorio, mentre le liste d'attesa delle prestazioni ospedaliere si allungano a dismisura a seguito di annullamenti e rinvii di milioni di prestazioni complice la II e III ondata. La strategia del taglio dei ponti verso l'ambiente per concentrare le risorse sul fronte pandemico è stata utile ma rischia di paralizzare il sistema per anni, a mo' di boomerang.

A porre rimedio ad un'annoso disinteresse verso le cure primarie, che ancora si tinge di squalifica mediatica, sono arrivati gli ingenti investimenti strutturali del PNRR che le linee di sviluppo della riforma lombarda hanno recepito in modo abbastanza slegato dal resto delle proposte di revisione della LR 23. Tuttavia i finanziamenti comunitari sono destinati più che altro al rafforzamento della gestione alla cronicità (soprattutto i COT e le CdC) e ben poco ad una potenziale nuova emergenza infettiva pandemica che nel 2020 ha innescato il cambiamento. Tanto che il riferimento alla cronicità e fragilità compare in numerosi passaggi delle schede di programma inviate a Bruxelles. Alla fine del percorso avviato con il PNRR, se dovesse andare a buon fine, si valuterà in che misura il virus avrà favorito la rinascita delle cure primarie in Lombardia, invertendo un ventennio di policy all'insegna della marginalità.

COVID-19: andamento mensile e confronto tra seconda e terza ondata

Andamento mensile e confronto tra seconda e terza ondata

I dati di maggio segnano una riduzione generalizzata degli indici con un ritorno ai dati dell'inizio della seconda ondata; diminuiscono i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi mentre resta sempre elevata la letalità per il gap temporale tra incremento dei casi e quello dei deceduti. Il mese di maggio in sostanza segna la fase terminale della terza ondata, con un lento e graduale ritorno alla normalità, che si dovrebbe concludere nel mese di giugno come accaduto nel 2020.

                                                                           

                                                                     

Report della Protezione Civile: 

dati nazionali a 30 giorni e cumulativi

Linee di Indirizzo per la revisione della Legge Regionale n. 23 della Lombardia (DGR 4811)

Nella prima parte del documento si inquadrano le Linee di sviluppo nel contesto dei principi generali della legislazione sanitaria lombarda, in relazione alle valutazioni critiche del documento Agenas del dicembre 2020 e ai contenuti del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, approvato a fine aprile 2020.

Nel secondo capitolo vengono riaffermati i principi generali della libertà di scelta del cittadino e del rapporto fra pubblico e privato, all'interno dell’approccio One Health in particolare nelle aree della prevenzione e della veterinaria.

Le principali novità riguardano la Governance e sono così riassumibili:

• le ATS non avranno più compiti erogativi, ad esempio connessi con l’assistenza primaria, ma solo amministrativo-gestionali, in una logica di separazione delle funzioni (programmazione, acquisto, controllo, erogazione): indirizzo, autorizzazione, coordinamento, accreditamento, negoziazione, acquisizione del personale etc.;
• le ASST, a cui afferiranno i dipartimenti Cure Primarie, Salute mentale e prevenzione, saranno operativamente suddivise in un polo territoriale articolato in Distretti ed un polo ospedaliero in Dipartimenti;
• gli ospedali di grandi dimensioni saranno scorporati dalle attuali ASST per diventare Aziende Ospedaliere, dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnica;
• la rete territoriale è composta da un Distretto ogni 100mila abitanti e dalle strutture previste dal PNRR (Case della Comunità, Centrali Operative Territoriali per l'assistenza domiciliare, Ospedali di Comunità e telemedicina) e sarà la sede di valutazione del bisogno locale, della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari; 
• per quanto riguarda la PiC sono scomparsi i riferimenti ai Gestori ospedalieri mentre le relative funzioni vengono collocate nei distretti, quali sede dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti);
• a livello distrettuale si prevede il coinvolgimento dei sindaci al fine di rendere effettiva la programmazione locale;
• per quanto riguarda Case della Comunità, Centrali Operative Territoriali per l'assistenza domiciliare, Ospedali di Comunità e telemedicina la DGR recepisce le indicazioni generali del PNRR.

Rispetto alla Legge 23 si ha la definitiva uscita dell'ATS dall'area di erogazione dei servizi che passa in toto alle ASST, suddivise nei due poli, ospedaliero e territoriale: in pratica gli ospedali di medie dimensioni avranno un nuovo assetto integrato con la medicina territoriale, sul modello della ASL delle altre regioni, mentre quelli provinciali che erogano prestazioni di elevata complessità diventeranno autonomi e non dovranno più rapportarsi al territorio.

GOVERNANCE

Regione Lombardia

L’assetto istituzionale del Sistema accompagnerà il potenziamento della rete territoriale e non comporterà stravolgimenti e, soprattutto, non vedrà modifiche sostanziali delle funzioni in capo a Regione Lombardia – Assessorato al Welfare quanto piuttosto un consolidamento del ruolo di guida del Sistema. In particolare, l’Assessorato al Welfare sarà sempre più connotato da un ruolo di governo anche mediante l’irrobustimento della funzione di indirizzo nei confronti delle Agenzie di Tutela della Salute e degli erogatori pubblici e privati. Le funzioni principali dell’Assessorato e della Direzione Generale Welfare saranno quindi:

• Politiche sanitarie e sociosanitarie,  programmazione strategica e produzione normativa
• Piano Socio Sanitario Regionale, Indirizzi programmatici e Regole di Sistema
• Programmazione acquisti e dei fabbisogni relativi alle risorse umane e alle professionalità
• Governo generale dell’ICT, dell'Innovazione tecnologica, Investimenti Strutturali e tecnologici
• Controllo strategico, Comunicazione Esterna, Osservatorio Epidemiologico, Funzione di accreditamento

Le Agenzie di Tutela della Salute

Con la legge regionale n. 23/2015, si è perseguito il principio di separazione delle funzioni (programmazione, acquisto, controllo, erogazione) già statuito con la legge regionale n. 31/1997. A tal fine le precedenti Aziende Sanitarie Locali hanno assunto la configurazione di Agenzie. Tuttavia alcune funzioni erogative, in particolare connesse con l’assistenza primaria, sono rimaste all’interno delle nuove Agenzie che, di fatto, non ha permesso di completare pienamente la separazione delle funzioni.

Obiettivo della riforma dovrà pertanto essere:

• Valenza territoriale delle ATS;
• Programmazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, Gestione sanitaria e flussi relativi;
• Indirizzi in materia contabile alle ASST secondo indicazioni regionali;
• Autorizzazioni sanitarie e istruttoria accreditamento, Negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie, Controlli sanitari ad Enti Pubblici e Privati;
• Programmazione attività di Prevenzione;
• Gestione delle Politiche di investimento HTA e di edilizia sanitaria e ospedaliera e territoriale, in coerenza e su indicazione dell’attività di Programmazione Regionale
• Coordinamento degli approvvigionamenti nella raccolta dei fabbisogni dei servizi logistici, informatici e dei beni e servizi sanitari in raccordo con ARIA;
• Acquisizione del personale con procedure accentrate, ferma restando la possibilità di procedure singole per determinate professionalità e determinate aree più disagiate;
• Governo e gestione del rischio clinico, Centro di gestione del rischio clinico e supporto e coordinamento per le politiche assicurative delle Aziende Pubbliche, Formazione continua;
• Attività in tema di Sanità Animale, Igiene Urbana Veterinaria, Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, Igiene degli alimenti di origine animale, Impianti industriali e supporto dell’export, Programmazione e Coordinamento Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare, Farmaceutica convenzionata.

Le Aziende Socio Sanitarie Territoriali

In coerenza con quanto prescritto dal Ministero della Salute e da Agenas, nell’ambito delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali troveranno collocazione i Distretti e tutte le attività erogative, portando a compimento definitivamente il disegno della legge regionale n. 23/2015.

Alle ASST afferiranno i seguenti Dipartimenti:

• Dipartimento Cure Primarie;
• Dipartimento Salute mentale;
• Dipartimento funzionale di prevenzione

Le ASST continueranno ad essere articolate in due poli:

• Polo Ospedaliero, a sua volta articolato in dipartimenti;
• Polo territoriale, articolato in Distretti, cui afferiscono i presidi territoriali quali punti erogativi delle prestazioni.

In considerazione del ruolo fondamentale ricoperto dal Distretto, l’ASST sarà la sede di rilevazione dei bisogni del territorio di riferimento, in raccordo con:

• la Conferenza dei Sindaci a livello di Direzione Generale
• con i delegati dei sindaci espressione dei rispettivi territori di competenza a livello distrettuale.

Alle ASST spetterà l’erogazione delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie territoriali e quelle inerenti la continuità del percorso assistenziale che saranno garantite dalle strutture, ospedaliere e territoriali, afferenti alle ASST del territorio di riferimento e ai suoi Distretti.

In particolare, la legge dovrà prevedere:

• l’istituzione del Dipartimento di Prevenzione; l’erogazione delle prestazioni di prevenzione individuale (es: profilassi malattie infettive - vaccinazioni), delle dipendenze e dell’integrazione sociosanitaria e sociale;
• la declinazione del polo territoriale in Distretti i cui ambiti coincidono con gli ambiti sociali;
• il governo di tutta l’attività erogativa del Distretto e la collocazione dei Presidi Territoriali all’interno di ogni Distretto per l’erogazione dei LEA territoriali;
• lo sviluppo, il potenziamento e l’integrazione dei servizi territoriali, l’integrazione socio sanitaria con gli enti locali e il rapporto con le rappresentanze dei sindaci; la valutazione dei fabbisogni del territorio;
• il Dipartimento di Salute Mentale e la Neuropsichiatria infantile quale articolazione delle ASST.

Le Aziende Ospedaliere

Al fine di valorizzare i centri di eccellenza lombardi si prevede la possibilità di istituire Aziende Ospedaliere dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnico che concorrono all’erogazione dei LEA e di eventuali livelli aggiuntivi definiti dalla Regione. Tali strutture erogheranno prestazioni sanitarie di elevata complessità, e garantiranno la continuità dei percorsi di cura in integrazione con gli altri erogatori.

In legge saranno inseriti i seguenti criteri per l’istituzione di Aziende Ospedaliere di interesse regionale, nel rispetto dei requisiti previsti dalle normative vigenti (D.lgs.502/1992 art. 4):

• Presenza di almeno tre aree operative di Alta Specialità, di un Dipartimento di Emergenza di Secondo Livello
• Attività di ricovero in degenza ordinaria, nel corso dell’ultimo triennio, per pazienti residenti in regioni diverse, superiore di almeno il 10% rispetto al valore medio –regionale
• Indice di complessità della casistica dei pazienti tradizionali in ricovero ordinario, nel corso dell’ultimo triennio, superiore di almeno il 20% rispetto al valore medio regionale
• Conformità dei requisiti coerenti alle direttive Europee delle reti ERN

Sarà prevista un’attuazione progressiva delle disposizioni volte all’istituzione delle Aziende 

Ospedaliere al fine di realizzare con gradualità gli interventi di maggiore impatto sul sistema, soprattutto in un periodo come quello attuale in cui il sistema è ancora fortemente impegnato nella gestione della pandemia da Covid 19 e nella gestione delle criticità che la stessa ha portato alla luce che con la riforma si intendono superare. La possibile istituzione delle Aziende Ospedaliere dovrà tenere conto dei modelli organizzativi territoriali attraverso un’analisi approfondita che sarà effettuata dall’Assessorato al Welfare entro 24 mesi dall’approvazione della legge regionale e sarà sottoposta al parere preventivo della Commissione consiliare competente.

La Rete Territoriale

Il potenziamento della rete territoriale

Obiettivo prioritario dello sviluppo della legge regionale è il consolidamento della continuità ospedale – territorio a coronamento del percorso iniziato con la l.r. 23 del 2015.

A tal fine si evidenziano i principali obiettivi da realizzare affinchè tutto il percorso di cura del paziente avvenga in un’ottica di accompagnamento dello stesso, non solo focalizzando l’attenzione al solo ricovero ma a tutte le eventuali necessità che dovessero sussistere prima e dopo la dimissione ospedaliera:

• valorizzazione delle professioni sanitarie (infermieri, tecnici sanitari, OSS ecc.) e della figura dell’infermiere di famiglia e continuità all’interno del Polo Territoriale;
• costituzione delle Centrali Operative Territoriali (COT) quali punti di accesso territoriali (fisici e digitali) per facilitare e governare la rete di offerta sociosanitaria all’interno del distretto;
• definizione (sia per erogatori pubblici che privati accreditati e a contratto) di protocolli e percorsi gestiti dalle Centrali Operative Territoriali per le dimissioni dei pazienti fragili e regolamentazione del relativo progetto individuale (con il coinvolgimento di MMG, specialisti e assistenti sociali);
• implementazione del servizio di assistenza domiciliare integrata quale prima scelta del paziente dimesso, che potrà avvenire sia tramite la gestione diretta da parte degli erogatori pubblici che attraverso i consolidati rapporti con i soggetti privati già contrattualizzati;
• rafforzamento tecnologico degli strumenti per l’assistenza domiciliare per il telemonitoraggio di pazienti fragili a domicilio ed integrazione con i Servizi Sociali degli Enti Locali;
• potenziamento del Dipartimento di salute mentale e neuropsichiatria infantile con sviluppo dei servizi territoriali e rete di posti letto ospedalieri

Snodo fondamentale del potenziamento della rete territoriale e luogo privilegiato dell’integrazione tra tutti i professionisti del sistema sarà il Distretto, anche attraverso le componenti previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, che troverà collocazione all’interno della ASST.

La prevenzione

Nell’ambito della Prevenzione la riforma dovrà portare a compimento la separazione dei ruoli delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali nel solco della separazione tra programmazione ed erogazione delle prestazioni. In quest’ottica alle Agenzie di Tutela della Salute competerà l’adozione degli atti di programmazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, individuati quali articolazioni territoriali delle ASST e l’attività programmatoria e operativa del Dipartimento Veterinario, mentre nelle ASST verrà istituito il Dipartimento di Prevenzione che svolgerà attività di prevenzione individuale all’interno del Polo Territoriale (compresa l’attività di Screening e di Promozione della Salute).

La medicina territoriale

Particolare attenzione dovrà essere rivolta alla medicina territoriale che rappresenterà sempre più l’interfaccia privilegiata tra il cittadino e il sistema socio sanitario, anche attraverso una sempre maggiore integrazione tra i MMG/PLS e gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri. Dovranno essere previste forme di facilitazione nelle attività dei medici e, mediante lo sviluppo di sedi fisiche, dovrà realmente realizzarsi un’efficace integrazione professionale.

In particolare la legge dovrà perseguire i seguenti obiettivi nell’ambito dell’assistenza primaria:

• Continuità assistenziale (MMG/PLS) anche in forma associativa;
• Presa in carico delle malattie croniche e utilizzo della telemedicina attraverso il potenziamento dei distretti (grazie all’istituzione delle COT) e l’integrazione professionale tra MMG e specialisti ospedalieri;
• Integrazione nel Distretto del Dipartimento di Cure Primarie e contrattualizzazione di MMG e PLS (D.Lgs. 502/1992);
• Estensione del Sistema di Presa in Carico del paziente cronico e fragile (PIC) attraverso i distretti quali sede dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti);
• Intensificazione del dialogo con la medicina territoriale al fine di rendere centrale il ruolo del MMG/PLS nel percorso di cura dei propri assistiti ed in particolare dei pazienti affetti da malattie croniche;
• Sviluppo di forme complesse di organizzazioni di MMG (cooperative lombarde, medici in associazione, UCCP, AFT);
• Aggregazione dei MMG e PLS prevedendo strumenti (non solo economici) per facilitarne l’attività;
• Semplificazione delle attività della medicina territoriale anche mediante la digitalizzazione.

Il Distretto

Il distretto è la sede fisica, facilmente riconoscibile e accessibile dai cittadini, di valutazione del bisogno locale, della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari (MMG/PLS, specialisti ambulatoriali, infermieri, assistenti sociali, ecc.). Sarà il luogo privilegiato sia per far emergere la centralità del cittadino/paziente attraverso l’uso della medicina digitale (telemedicina, televisita, teleconsulto, telemonitoraggio) sia per il rapporto con i Sindaci del territorio. 

Si prevede l’istituzione di un Distretto ogni 100.000 abitanti, con flessibilità in coerenza con la densità demografica, nell’ambito del quale troveranno collocazione le strutture erogative territoriali (poliambulatori, COT, Ospedali di Comunità) e i servizi «amministrativi» rivolti ai cittadini (scelta/revoca, commissioni patenti, prestazioni medicina legale ecc.). All’interno del distretto potrà essere svolta anche l’attività ambulatoriale in libera professione intramuraria. 

Nello specifico si prevede di collocare all’interno del distretto:

• Dipartimento di Cure Primarie, Assistenza specialistica ambulatoriale,  Prevenzione individuale, - Prevenzione e cura tossicodipendenze;
• Consultori familiari,  Attività rivolte a disabili, anziani e adolescenti; Medicina dello Sport;
• Centrale Operativa Territoriale e Assistenza Domiciliare integrata;
• Valutazione Multidisciplinare;  Cure palliative; Medicina di comunità – infermiere di famiglia;
• Assistenza farmaceutica e protesica;

I distretti sono la sede nella quale rendere effettiva l’integrazione dei professionisti. Il Distretto dovrà connotarsi come sede della valutazione dei fabbisogni territoriali locali con il coinvolgimento dei sindaci al fine di rendere effettiva la programmazione locale.