domenica 29 maggio 2022

Come siamo arrivati a questo punto (II parte): la defezione

Le scelte dei clienti delusi da un prodotto o da un servizio sono state descritte in modo elegante e pragmatico dall'economista Hirschman mezzo secolo fa con il modello Lealtà, Defezione Protesta (EVL): quando viene meno la soddisfazione economica o lavorativa, rispetto alle esigenze del consumatore o ai bisogni del dipendente, si apre un'alternativa comportamentale. Il cliente/lavoratore può alzare la voce (voice) protestando, individualmente o in modo collettivo, per rivendicare un miglioramento della propria condizione, ad esempio con la mediazione del sindacato che proclama uno sciopero. In alternativa se la "voce" non sortisce cambiamenti significativi può propendere per la seconda opzione, ovvero l'uscita (exit) vale a dire la defezione del cliente o del lavoratore, che sceglie la strada delle dimissioni dal lavoro o preferendo un prodotto/servizio della concorrenza. 

La lealtà (loyalty) è la terza variabile in gioco che regola l'equilibrio "idraulico" tra voce e defezione a mo' di vasi comunicati, nel senso che la fedeltà all'organizzazione “argina l’uscita ed attiva la voce”, “agisce da freno sulla decisione di uscire”. Alla rappresentanza sindacale spetta il compito di riportare la "voce" della base nella trattiva per ottenere un miglioramento delle condizioni economiche e normative mentre la “facile disponibilità dell’opzione uscita rende meno probabile il ricorso alle voce”. Per Hirschman la defezione è il principale meccanismo di regolazione del mercato ed il presupposto della libera concorrenza, fino all'equilibrio tra domanda ed offerta mediato dal prezzo; invece la voce è uno strumento utilizzato più che altro nella sfera pubblica, politica o sindacale. 

Negli ultimi tempi sta emergendo a livello territoriale, come si è detto nel post precedente, un crescente gap tra domanda e offerta in un mercato non concorrenziale per la presenza di un monopsonio statale, che detta le regole del gioco come unico "acquirente" sulla piazza, salvo non rispettarle per il proprio interesse. Nel settore pubblico è una novità: si pensi all'esorbitante numero di concorrenti che partecipano abitualmente ai concorsi per posti nella PA. Invece all'ultima selezione per l'accesso al CFSMG in Lombardia, non sono stati assegnate tutte le borse disponibili in quanto si sono presentati oltre 100 candidati in meno rispetto ai 620 posti offerti (una tendenza simile viene segnalata ai concorsi per l'accesso ai corsi di specializzazione in medicina d'emergenza-urgenza).

Parallelamente è emersa l'incapacità del decision making a valutare il significato di questo gap e di sintonizzarsi sugli umori della categoria per anticipare e fronteggiare tendenze latenti, dovute ad una diffusa frustrazione professionale; in vari modi i MMG hanno testimoniano pubblicamente l'insoddisfazione della categoria ad una controparte che si è dimostrata sorda verso gli innumerevoli alert lanciati dalla base, a partire dalla lettera di denuncia del "territorio abbandonato" dei colleghi del basso lodigiano. Anzi hanno rincarato la dose della frustrazione con le reiterate dichiarazioni pubbliche di squalifica dei medici "fannulloni" che lavorano solo 15 ore la settimana. La delegittimazione pubblica ha rotto un patto di lealtà e di fiducia che assieme al deficit della "voce" sindacale ha aperto la strada a defezioni pensionistiche di massa e indirettamente alla crisi motivazionale/reputazionale dei giovani.

Disimpegno e defezione 

Una soluzione alternativa alla voce e all'uscita è il cosiddetto disimpegno o distacco emotivo, come avviene in caso di burn out professionale: il soggetto in crisi motivazionale può decidere di ridurre il proprio impegno e la partecipazione sul lavoro, sviluppando atteggiamenti di distacco, disinteresse e trascuratezza nei confronti del lavoro, dell'organizzazione o della una comunità di pratica professionale. Probabilmente il basso numero di borse attribute al concorso per l'accesso al CFSMG o gli abbandoni durante il corso triennale sono dovuti ad un atteggiamento di questo tipo, per lo scarso appeal della professione di MMG o per l'eccessivo impegno che comporta, anche a motivo dell'accanimento burocratico raggiunto nel 2021 durante le ondate pandemiche.

Abitualmente “la facile disponibilità dell’opzione uscita rende meno probabile il ricorso alla voce” mentre sembra che “l’efficacia del meccanismo della voce sia rafforzata dalla possibilità di uscita”. Quando la voce non viene ascoltata o non produce effetti significativi  e la delusione o l’insoddisfazione superano una certa soglia la lealtà viene meno e il lavoratore può ricorrere all’uscita dall’organizzazione: la defezione è l'ultima carta che può essere giocata in caso di stress eccessivo, frustrazione e sovraccarico professionale.

A livello collettivo l’opzione voce viene interpretata dal sindacato che dovrebbe far sentire il malcontento della base alla controparte. Negli ultimi 2 anni i sindacati hanno avuto una grande responsabilità per non aver avuto il coraggio di "alzare la voce", ignorando il disagio diffuso nella categoria. Il sindacato doveva rappresentare con forza la frustrazione covata nella base, ma vi ha rinunciato in nome della collaborazione ad ogni costo nella speranza di ottenere vantaggi mai arrivati, fino ad apparire quasi colluso con una controparte che, grazie alla sua posizione di monopsonista, ha imposto continui rinvii di trattative e sottoscrizione di ACN, senza trovare una significativa resistenza sindacale.

Per il medico convenzionato l’opzione uscita è meno praticabile nel corso della carriera, per mancanza di alternative sul mercato del lavoro, per costi elevati e i rischi economici, ma al termine la cornice decisionale cambia in particolare tra quanti superano i 60 anni e si avvicinano al pensionamento volontario anticipato. Si creano quindi le condizioni per una defezione precoce che sarà tanto più anticipata quanto maggiore è l'insoddisfazione per la degenerazione della professione e minore è la lealtà che il medico prova verso i pazienti e verso un datore di lavoro monopsonista, incapace di valutare le conseguenze della disaffezione professionale. Una possibile conseguenza è l'attivazione di un circolo vizioso che si autoalimenta: il sovraccarico di lavoro dei medici in attività, associato alla degenerazione burocratica, alle tensioni e ai conflitti con gli assistiti, alle difficoltà professionali per mancanza di sostituiti e tutele in paticolare per la componente femminilee  alle incertezze per il futuro assetto delle cure primarie potrebbe incentivare ulteriori uscite pensionistiche anticipate.

Ora il malcontento covato per anni ha superato il livello di guardia, sia sul territorio sia nei reparti ospedalieri più esposti come i PS, per due spinte convergenti: all'incapacità dei sindacati di rappresentare gli umori della base si è aggiunta una controparte che, dall'altro, ha alternato accanimento tele-burocratico e denigrazione pubblica della categoria, al fine di additare un'agevole capro espiatorio alla riprovazione pubblica. Questa doppia frustrazione ha alimentato un fiume in piena di risentimento che ha trovato uno sbocco grazie all'equilibrio "idraulico" tra le due opzioni: quando la voce non produce effetti tangibili non resta che imboccare l'uscita di scena, precedentemente indisponibile per gli elevati costi ed ora praticabile con la quiescenza anticipata, che ha contagiato anche i potenziali futuri MMG. Ecco quello che sta accadendo e accadrà nei prossimi mesi/anni fino ad una massiccia emorragia pensionistica già in atto, che i decisori politici non riescono a comprendere: da apprendisti stregoni stanno giocando con il fuoco, incapaci di adottare provvedimenti efficaci e tempestivi per motivare i medici in attività, ridurre il rischio di uscita di massa e attirare nuove leve.
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Come siamo arrivati a questo punto (I parte): il monopsonio

Negli ultimi mesi il combinato disposto tra pensionamento anticipato e crisi vocazionale dei potenziali candidati al CFSM e poi alla professione di MMG è diventato dirompente, allargando a dismisura un gap tra domanda ed offerta, ormai incolmabile nelle attuali condizioni del mercato del lavoro. Cosa sta accadendo? Come siamo arrivati sulla soglia di un punto di ritorno?

Due sono le chiavi di lettura: da un lato sul mercato del lavoro si è rotto un trentennale equilibrio tra domanda ed offerta, a vantaggio dell'offerta, e dall'altro si è incrinato un patto di lealtà che si reggeva sulla difesa sindacale della categoria lasciando spazio alla defezione di massa.

Il monopsonista ovvero....

L'alternativa tra protesta sindacale e defezione pensionistica, oggetto del post successivo, si intreccia con le dinamiche della domanda e dell'offerta sul mercato del lavoro, dominate dalla figura del monopsonista: chi è costui? E' il detentore del monopsonio ovvero di un potere di mercato speculare al monopolio: se il monopolista è l'unico venditore il monopsonista è l'unico compratore presente a fronte di un numero frammentato di venditori. Egli quindi è in una posizione di potere squilibrato a suo vantaggio in quanto decide le condizioni di acquisto, la quantità e il prezzo di un bene o di un servizio nei confronti di chi lo offre. 

Sia il monopolio che il monopsonio si allontanano dal modello ideale della concorrenza economica, dove si confrontano alla pari numerosi compratori e numerosi venditori; sono due esempi speculari di "fallimento del mercato", in cui il potere è tutto nelle mani di un unico acquirente o di un solo venditore. In realtà dietro il fallimento della concorrenza si celano le dinamiche sociali compresenti in ogni forma di mercato, che si manifestano negli squilibri di potere, negli scambi negoziali condizionati dai rapporti di forza, nella autonomia/dipendenza degli attori che subiscono la gestione strategica dell'incertezza detenuta dal monopsonista, manipolata a suo vantaggio in quanto influisce al 100% sull'andamento del mercato. Il monopsonista, essendo l’unico acquirente presente sulla piazza, impugna il coltello per il manico, per usare una cruda metafora, e detta le condizioni a quanti dipendono dalle sue scelte (si veda il PS).

E' il caso del SSN che agisce da monopsonista in un mercato del lavoro non concorrenziale, ovvero controllando l'incertezza collegata al fatto di non avere concorrenti alternativi dal lato della domanda. L'asimmetria di potere dell'unico datore di lavoro a cui sono legati i medici convenzionati si riverbera sulle relazioni e sulla contrattazione sindacale, per uno sbilanciamento che ne indebolisce il contro-potere negoziale. Il SSN ha un ruolo monopsonistico non solo in MG ma anche sul mercato dei farmaci dove è in grado di imporre il prezzo più favorevole, anche sfruttando la concorrenza tra farmaco equivalente e di marca basata sul prezzo di riferimento, pena l'esclusione di una molecola dal circuito della rimborsabilità.

Normalmente in caso di squilibrio tra domanda ed offerta il meccanismo riequilibratore è rappresentato dal prezzo. Riguardo al mercato del lavoro il presidente Biden ha suggerito la ricetta per attirare nuovi dipendenti agli imprenditori che si lamentavano per la difficoltà di reperire mano d'opera: "pagateli di più!". Questa è la soluzione ragionevole in un mercato concorrenziale in cui una pluralità di imprenditori si contendono la mano d'opera a colpi di offerte economiche o normative più vantaggiose ed attrattive per vincere la concorrenza ed accaparrarsi dipendenti. La stessa dinamica regola il mercato specialistico in medicina, in cui strutture pubbliche e private si contendono i professionisti disponibili. Non accade la stessa cosa in un mercato non concorrenziale, come nel caso dello stato unico datore di lavoro che controlla il 100% della domanda in MG e detiene quindi tutto il potere di mercato, con l'eccezione della mobilità nell'ambito dell'AP; tant'è che ne approfitta ad esempio con la continua dilazione nel rinnovo degli ACN, da oltre un decennio regolarmente sottoscritti oltre la loro validità triennale. 

I sindacati della MG hanno sempre subito passivamente queste relazioni sindacali squilibrate ma ora la situazione è cambiata radicalmente, per il combinato disposto tra defezione pensionistica precoce e crisi vocazionale per l'accesso al CFSMG: ad esempio all'ultimo concorso per il Corso in Lombardia sono state assegnate oltre 100 borse in meno sulle 620 disponibili per una situazione del tutto nuova rispetto all'abituale eccesso di offerta in rapporto alla domanda nella PA, con migliaia di concorrenti per poche decine di posti da dipendente pubblico. In modo inintenzionale e inatteso il mercato del lavoro sul territorio si è riequilibrato dal lato dell'offerta cambiando di segno nell'ultimo anno rispetto all'assetto consolidato nei decenni precedenti e accettato dal sindacato: dal monopsonio pubblico della domanda (il SSN unico datore di lavoro) si è passati ad un mercato con un deficit dal lato dell'offerta, in rapporto alle esigenze del SSN di copertura del territorio.

In teoria i sindacati potevano approfittare da tempo dello sbilanciamento a sfavore della domanda visto lo stato di necessità della controparte, cioè facendo pesare a vantaggio della categoria il gap tra domanda ed offerta che annulla di fatto il monopsonio statale; invece anche in questa circostanza si sono dimostrati accondiscendenti e "deboli", rinunciando ad utilizzare strategicamente il fatto di controllare una fonte di incertezza per la controparte, ovvero di impugnare il coltello per il manico al tavolo negoziale per ottenere migliori condizioni economiche e normative. 

Ne hanno invece approfittato alcune regioni, come ad esempio il Veneto, che a colpi di aumenti di compensi del 20-30% hanno fatto concorrenza alle regioni limitrofe attirando facilmente a se un'offerta scarsa, come accade normalmente in un mercato di lavoro concorrenziale, a differenza di quello con un unico datore (monopsonio statale). Ad aggravare lo squilibrio è arrivato l'ulteriore aumento di 900 borse a livello nazionale, che accentua lo squilibrio tra un surplus di domanda ed un deficit di offerta già scarsa; invece tipicamente se aumenta il salario aumenta anche l'offerta e quindi un incremento del misero assegno mensile, nel senso auspicato da Biden, sarebbe stato più efficace per attrarre nuovi corsisti e fidelizzare quelli già inseriti nel CFSMG.

Sono questi gli effetti perversi del mancato rispetto del gioco della domanda-offerta che alla lunga, senza lo sbocco della contrattazione sindacale a sostegno degli interessi della categoria, rafforza la demotivazione e lo scoramento, premessa per la defezione e il disimpegno professionale, come vedremo nel post successivo. Il sindacato in modo poco comprensibile non ha fatto valere il potere negoziale correlato al deficit di offerta, rinunciando ad utilizzare quella che è una normale opzione strategica in un contrattazione, ovvero la richiesta di un aumento dei compensi e/o di migliori condizioni di lavoro, approfittando dello squilibrio di potere dovuto al surplus di domanda in presenza di un calo dell'offerta.


P.S. Una situazione di monopsonio si verifica sul mercato del lavoro quando vi è un unico imprenditore dal lato della domanda e molti lavoratori su quello dell’offerta. Quando l’imprenditore è l’unico potenziale acquirente di prestazioni lavorative (monopsonio con eccesso di offerta), egli ha il potere di fissare un livello di salario al di sotto di quello che si determinerebbe in un mercato concorrenziale. Il monopsonio è un esempio di fallimento del mercato per squilibrio di potere dal lato della domanda, che invece in un mercato concorrenziale si raggiunga con l'equilibrio tra domanda ed offerta mediato dal prezzo. Nel caso della condizione attuale della MG abbiamo invece la situazione speculare, ovvero un monopsonio con eccesso di domanda, nel senso che non si riesce a coprire tutto il fabbisogno di medici per un deficit di offerta da parte dei professionisti che potrebbero accedere al CFSMG in sostituzione dei pensionati.
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sabato 28 maggio 2022

Lettere pubblicate sul Quotidiano Sanità

 Lettere e contributi al dibattito sulla medicina territoriale pubblicati sul Quotidiano Sanità on line

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venerdì 27 maggio 2022

Linee di indirizzo per la gestione del SSR lombardo nel 2022 (DGR 6387)

 Di seguito si riportano le parti di interesse per la medicina del territorio

Potenziamento della medicina territoriale e ruolo degli MMG nella presa in carico

La legge regionale n. 22/2021 ha dato nuova centralità e impulso alla presa in carico del paziente cronico: come osservato anche da Agenas nell’analisi sulla sperimentazione della legge regionale n. 23/2015 il modello di presa in carico del paziente cronico ha dato risultati assai positivi e incoraggianti riducendo il ricorso alle ospedalizzazioni (sia in pronto soccorso che in reparti di degenza ordinari) e migliorando lo stato di salute dei cittadini che hanno aderito al modello. E’ necessario, tuttavia, proseguire nel percorso per arrivare ad un sempre maggior numero di pazienti presi in carico.

A tal fine nel 2022 si procederà:
  • all’analisi delle ulteriori potenzialità che possono essere sviluppate sinergica-mente tra le cooperative dei medici di medicina generale anche con il diretto coinvolgimento nelle case di comunità;
  • a possibili nuovi sviluppi per l’adesione dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta che non aderiscono alle cooperative;
  • a individuare gli strumenti per rendere effettiva la disponibilità di slot di agende dedicate in misura idonea a rispondere alle necessità delle persone affette da cronicità.
E’ evidente che il percorso di presa in carico non può prescindere da una nuova centralità della medicina territoriale e delle strutture territoriali previste dalla legge regionale n. 22/2021 e dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza. A tal si dovranno coniugare le azioni a livello regionale con le innovazioni introdotte a livello statale sul ruolo dei medici di medicina generale. E’ altresì palese che l’integrazione tra la medicina del territorio e gli specialisti ambulatoriali potrà essere effettiva solo attraverso la piena attuazione di tale modalità di lavoro nell’ambito delle nuove Case di Comunità, rispetto alle quali le ASST sono chiamate a svolgere un ruolo fondamentale sia nella fase realizzativa che nella fase di attuazione e messa a disposizione degli slot di agende. Peraltro, la costituzione dei nuovi distretti molto più numerosi e, quindi, più vicini
ai cittadini acquisirà un’importanza fondamentale nella creazione di una rete territoriale maggiormente orientata alla prossimità.

Potenziamento dei servizi territoriali

Particolare attenzione sarà rivolta, nel corso dell’anno 2022, al potenziamento dei servizi territoriali attualizzando il dato programmatorio e adeguandolo alla situazione fattuale dei servizi per la disabilità, degli Hospice, dei servizi semiresidenziali per gli anziani ed estendendola alle RSA potenziando la dotazione di posti a contratto di RSA nelle aree carenti, ossia gli ambiti con una dotazione di posti a contratto inferiore alla media regionale (493,2 posti ogni 10.000 anziani over 75).Sarà, inoltre, avviata una profonda attività di valutazione dell’offerta residenziale nell’ambito delle degenze post acute e di cure intermedie al fine di avviare percorsi di potenziamento delledegenze di comunità. Sempre nell’ambito dei servizi territoriali la rilevazione dei bisogni di salute emergenti, anche dovuti al particolare contesto storico, impone una forte azione di potenziamento dei servizi delle UONPIA fondati su 4 pilastri: 
  
Rafforzamento dei Territori
  • Stabilizzazione e assunzione personale nelle UONPIA
  • Implementazione di un Centro Semiresidenziale Terapeutico per ogni UONPIA 
Incremento delle degenze (Reparto NPIA)
  • Attivazione posti letto potenziando i reparti con posti letto attualmente non contrattati e valutando apertura di nuovi reparti

Potenziamento delle Strutture terapeutiche (residenziali, semires)

  • Valutazione incremento tariffa die/ per strutture residenziali
  • Valutazione implementazione posti a contratto

Sviluppo dei Centri di Prevenzione del Disagio

  • Nuove realtà diurne per accoglienza e supporto educativo con parziale competenza terapeutica dedicate a preadolescenti e adolescenti in condizione di potenziale rischio di manifestazione di disagio e sostegno ai famigliari.
CURE PRIMARIE

Le Cure primarie sono la porta di accesso, il primo contatto delle persone, della famiglia e della comunità con il Servizio Sanitario. Gli ambiti di attività delle cure primarie riguardano le cure domiciliari, l’assistenza di medicina generale, l’assistenza pediatrica e consultoriale, le prestazioni di specialistica ambulatoriale, i servizi rivolti agli anziani e ai disabili adulti. Un ruolo determinante nelle cure primarie viene svolto dai Medici di assistenza primaria, dai medici di continuità assistenziale, dai Pediatri e dal personale infermieristico dei servizi domiciliari, che operano in stretto contatto con professionisti di altri servizi per offrire la più completa assistenza sanitaria al cittadino, anche in integrazione con i servizi sociali.
Le Cure primarie rappresentano una vera e propria area-sistema dotata di caratteristiche peculiari e molto diverse da quelle, altrettanto tipiche, dell'assistenza ospedaliera. Per le Cure primarie a prevalere è il cosiddetto paradigma" dell'iniziativa" con il quale si intende un pattern assistenziale orientato alla "promozione attiva" della salute e al rafforzamento delle risorse personali e sociali a disposizione dell'individuo, specie se affetto da malattie croniche o disabilità.
 
Le Cure primarie sono attraversate da una fase di profonda trasformazione ed
evoluzioni verso modelli di cura sempre più orientati alla prossimità della cura, al
lavoro integrato con i colleghi e altri servizi in modo da assicurare una piena risposta ai bisogni degli assistiti, attraverso una reale “presa in carico” non limitata ai soli soggetti fragili o con cronicità. In questo scenario, vengono individuati i seguenti obiettivi da perseguire nel corso del 2022.

a) Attuazione della l.r. 22 del 14/12/2021

Innanzitutto, si procederà alla istituzione dei Dipartimenti di cure primarie all’interno delle ASST, nei tempi previsti dalla normativa, supportando il percorso attraverso l’elaborazione di indicazioni, finalizzate a dare continuità all’erogazione dell’assistenza, con particolare riguardo a quella fornita dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta.
Verrà dato impulso alla istituzione dei servizi di infermiere di famiglia e di comunità, di ostetrica di famiglia e di comunità e delle professioni sanitarie, intesi come servizi singoli o associati a disposizione del cittadino, dei medici di assistenza primaria e delle autonomie locali.

In questo modo saranno poste le basi affinché il dipartimento delle cure primarie possa far evolvere le cure primarie verso un sistema integrato che consenta di superare frammentazioni e discontinuità, sviluppando un sempre maggiore ruolo organizzativo a partire dall’individuazione delle AFT della Medicina Generale e della Pediatria di Libera Scelta, ed eventualmente dalla revisione di quelle della specialistica territoriale.

b) Sviluppo delle Case di Comunità, Ospedali di Comunità, Centrale Operativa Territoriale, all’interno dei Distretti, da costituire tenendo conto dell’aggregazione di ambiti elementari e CRT /AFT della medicina generale e pediatria di libera scelta.

Attraverso uno specifico Tavolo di confronto a livello regionale, finalizzato a fornire
indicazioni per una omogeneizzazione dei modelli operativi territoriali, considerando comunque eventuali specificità locali, nel rispetto e in applicazione di quanto previsto dalla Convenzione e dagli AIR, Un ruolo determinante nelle cure primarie viene svolto dai Medici di assistenza primaria, dai medici di continuità assistenziale (a breve in ruolo unico), dai Pediatri e dal personale infermieristico dei servizi domiciliari, nonché infermieri di famiglia, che operano in stretto contatto con professionisti di altri servizi per offrire la più completa assistenza sanitaria al cittadino, anche in integrazione con i servizi sociali.

c) Tavoli di lavoro

In attuazione a quanto previsto dall’Accordo integrativo regionale 2021, nel mese
di dicembre 2021 sono stati attivati tavoli di confronto riguardo le seguenti tematiche:
  1. Tavolo Continuità Assistenziale (ruolo del medico di CA all’interno delle attività di assistenza primaria);
  2. Presa In Carico del paziente cronico (riadattare la progettualità, anche in riferimento alle future Case della Comunità);
  3. Case di Comunità (Meccanismi di partecipazione dei MAP alle attività e all’organizzazione delle Case di Comunità e ruolo degli infermieri di famiglia) e assistenza domiciliare;
  4. Semplificazione prescrittiva: definire modalità volte al superamento del sistema SAR (Sistemi di Accoglienza Regionali) per il passaggio al sistema SAC (Sistemi di Accoglienza Centrale), in funzione della garanzia di omogeneità nell’ambito dell’assistenza farmaceutica.
L’attività di questi Tavoli si svilupperà per tutto il 2022 con l’obiettivo di avanzare
proposte finalizzate al miglioramento dell’assistenza primaria erogata al cittadino.

d) Sviluppo di nuove professionalità: infermiere di famiglia e di comunità

Nel corso del 2021 le ASST hanno acquisito figure professionali infermieristiche (Infermiere di Famiglia e di Comunità). Si procederà ad una mappatura delle attività e dei modelli operativi attuati, raccogliendo le esperienze realizzate e con riferimento alle specifiche normative, si procederà alla definizione di un modello di intervento omogeneo, che preveda una integrazione con altri soggetti della rete dei servizi nella prospettiva di assicurare continuità dell’assistenza al cittadino ed evitare interruzioni o duplicazioni nella risposta al bisogno. L’IFeC rappresenta una risorsa innovativa nel panorama delle Cure Primarie e può contribuire in modo significativo allo sviluppo di percorsi di promozione della salute, di presa in carico proattiva delle persone con malattie croniche, di attivazione delle comunità e di rafforzamento di reti finalizzate a promuovere l’integrazione tra servizi e risorse del territorio, con il coinvolgimento attivo dei cittadini. Ciò a partire dalla definizione diprofili di comunità per ciascuno dei territori di riferimento.
Per il 2022 è prevista la prosecuzione del corso di formazione regionale, la definizionedi strumenti e di sistemi informatici integrati che consentano di condividere leinformazioni con gli altri nodi della rete e di misurare, a livello regionale, specificiindicatori di struttura, processo ed esiti.

e) Minimizzazione dell’impatto della carenza di medici

La carenza di medici di famiglia sta incidendo sulla risposta ai bisogni dei cittadini, in relazione al c.d. “cambio generazionale” in atto non ancora compensato dall’inserimento adeguato di nuovi professionisti. Nel corso del 2022 la situazione, in raccordo con le ASST, sarà costantemente monitorata in modo da attuare, in anticipo e nel rispetto della convenzione e degli AIR, gli interventi necessari, anche individuando soluzioni innovative.Il sistema delle Cure primarie sosterrà le iniziative di Polis Lombardia, riguardo laformazione dei nuovi medici di famiglia, in particolare per i tirocini professiona-lizzanti eventualmente attivati.

f) Implementazione dell’operatività dei CRT e delle forme associative

Sarà definito il passaggio dai CRT alle AFT, a partire da una revisione degli accordi sui fondi di qualificazione dell’offerta che privilegi la qualità delle attività delle diverse forme associative, con l’obiettivo di incentivare la presenza di personale di studio sia nei “gruppi” che nelle “reti”. Nelle AFT dovranno essere integrate le attività degli ambulatori di CA, facendo tesoro dell’esperienza delle USCA, per le attività di CA diurna.
Le AFT dovranno altresì generare sistemi di relazione con gli altri livelli di cura che salvaguardino la specificità delle Cure primarie, ma garantiscano una proficua integrazione tra territorio e ospedale, nonché collaborazione con i Medici Specialisti operanti nelle diverse strutture del SSR, quali riferimenti di secondo livello.

g) Partecipazione MMG e PLS alla campagna vaccinale anti covid 19

Si proseguirà nel coinvolgimento delle cure primarie, anche attraverso le loro aggregazioni funzionali AFT/ CRT, nella campagna vaccinale anti covid, in particolare deve essere favorita, anche per l'anno 2022:
  • la collaborazione del singolo MMG/PLS nei centri vaccinali delle ASST, garantendo comunque l'attività del proprio studio e la partecipazione al raggiungimento degli obiettivi del proprio CRT;
  • l'effettuazione, da parte dei MMG/PLS, delle vaccinazioni domiciliari, in particolare a favore dei soggetti fragili e non deambulanti.
  • l’organizzazione di centri vaccinali avvalendosi di società di servizio/forme complesse della medicina generale (cooperative);
h) Progetti di governo clinico

Nell’AIR 2022 si dovranno prevedere progettualità di governo clinico sulle seguenti
tematiche:
  1. Partecipazione attiva alla vaccinazione covid (in ambulatorio e al domicilio con la presa in carico di tutti i pazienti non deambulanti) per raggiungere gli obiettivi di copertura previsti per la popolazione destinataria della vaccinazione.
  2. Partecipazione attiva ai programmi di screening per il colon retto e cervice uterina.
  3. Appropriatezza prescrittiva (partecipazione agli audit di CRT/AFT) I progetti dovranno essere attuati in relazione alle potenzialità presenti a livello territoriale; dovranno essere individuati per ciascun progetto gli obiettivi, misurabili attraverso indicatori ben definiti e chiari.
i) Continuità assistenziale

Previo confronto con le rappresentanze dei medici andrà nel corso del 2022 definita una differente modalità di esercizio dell’attività da parte del medico di continuità che lo veda parte attiva all’interno della organizzazione territoriale così come delineata dalla legge di riordino e del recente ACN. saranno implementati sistemi informativi integrati al fine di migliorare il raccordo tra Medico di assistenza primaria e Medico di Continuità Assistenziale, anche in relazione alla presa in carico dellacronicità e delle situazioni di fragilità.

Presa in carico del paziente cronico-Arruolamento proattivo

Considerato che l’emergenza pandemica ha fortemente condizionato l’attività di presa in carico del paziente cronico limitando l’offerta delle prestazioni previste nei PAI, al fine di garantire il corretto supporto ai cittadini cronici e fragili nonchè l’aderenza terapeutica, si evidenzia l’importanza dell’arruolamento proattivo, sia da parte degli MMG/PLS per i loro assistiti, sia da parte dei centri specialistici ospedalieri per i pazienti mono/polipatologici complessi, già introdotto nelle DD.G.R. n. XI/1046 del 17 dicembre 2018, n. XI/1591 del 7 maggio 2019, n. XI/1906 del 15 luglio 2019, n. D.G.R. n. XI/1863 del 9 luglio 2019 a seguito delle DD.G.R. nn. X/6164/17, X/6551/17, X/7038/17, X/7655/17, XI/412/18, XI/754/18”.

A tal fine si richiamano le indicazioni della DGR n. XI/4129 del 21 dicembre 2020 volte a favorire il modello di arruolamento proattivo per garantire le opportune cure anche a cittadini che non risultavano inseriti nella stratificazione (a titolo esemplificativo: cronicità insorta nell’ultimo anno) e che richiedevano di aderire al modello della presa in carico, confermando il modello di arruolamento basato sulla proattività e valutazione clinica sia da parte dei MMG/PLS per i loro assistiti, sia da parte dei centri specialistici ospedalieri, superando in questo modo il concetto di stratificazione della popolazione come presupposto per l’ avvio della presa in carico come da D.G.R. n. X/6164 del 30 gennaio 2017 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell'art. 9 della legge n. 23/2015”.

Il processo di presa in carico si baserà pertanto sulla valutazione di bisogno individuata da parte del MMG/PLS o del clinical manager, attraverso il rapporto di fiducia che gli stessi hanno con i propri pazienti, in modo da offrire all’individuo e al sistema una gestione efficace delle malattie croniche che richiedono continuità nell’azione di prevenzione e cura. La struttura sanitaria/sociosanitaria o la cooperativa di MMG-PLS, o il MMG/PLS che agisce come Medico In Forma Singola verificherà il bisogno e potrà procedere con l’arruolamento del paziente, indicando patologia e livello per la presa in carico.La patologia e il livello indicati nel PAI dal Clinical Manager saranno quelli di riferimento per la remunerazione, come sempre valido nel modello generale di Presa In Carico.

Allo scopo di agevolare la presa in carico dei cittadini e in considerazione dell’evoluzione tecnologica in corso per l’eliminazione della PdL SISS, sarà rimossa l’esigenza di presentare da parte del cittadino la propria CNS per avviare il processo di arruolamento, come descritto con DGR n°X/7655 del 28/12/2017, fermo restando che alla base dell’intero processo ci deve essere la volontarietà della scelta da parte del cittadino. All’atto del primo accesso, la verifica di stratificazione potrà essere eseguita senza la CNS del cittadino: il cittadino risulterà non classificato, sulla base di quanto sopra indicato, e il gestore procederà con un arruolamento di cittadino non classificato, sempre senza la necessità della CNS dell’interessato, dichiarando la patologia ed il livello secondo valutazione.

L’arruolamento continuerà a richiedere la firma congiunta del Patto di Cura da parte del gestore e del cittadino, documento in cui viene manifestato lo scambio formale di volontà tra il gestore ed il paziente; quest’ultimo potrà inoltre verificare il PAI e la sua presa in carico sul suo Fascicolo Sanitario Elettronico. Permangono inoltre i controlli effettuati dalle ATS sull’attuazione dei percorsi di presa in carico da parte di gestori e medici.
 
ESENZIONI
 
Esenzioni regionali

Si conferma per l’anno 2022 l’esenzione dalla compartecipazione alla spesa farmaceutica e per le prestazioni di specialistica ambulatoriale per i seguenti soggetti iscritti al SSR:
  • minori di 14 anni, indipendentemente dal reddito (codice di esenzione: E11);
  • disoccupati che hanno reso la Dichiarazione di Immediata Disponibilità (DID) esclusivamente se il relativo reddito familiare risulti pari o inferiore a 27.000 Euro/anno, ed i familiari a loro carico, per il periodo di durata di tale condizione (codice di esenzione: E12). Al riguardo si precisa che la Dichiarazione di Immediata Disponibilità (DID) è l’attuale modalità prevista dalla legge per acquisire lo status di disoccupato. La domanda di NASpI o di DIS-COLL equivale alla DID;
  • cittadini in cassa integrazione guadagni straordinaria, in deroga o in mobilità che percepiscano una retribuzione, comprensiva dell’integrazione salariale o indennità, non superiore ai massimali mensili previsti dalla Circolare n. 5 dell’INPS del 25.1.2019 e suoi eventuali successivi aggiornamenti, ed i familiari a carico, per il periodo di durata di tale condizione (codice di esenzione: E13).
Si confermano inoltre per l’anno 2022, per i soggetti iscritti al SSR:
  • limitatamente alla specialistica ambulatoriale, l’esenzione regionale dalla compartecipazione alla spesa sanitaria per i soggetti con età superiore ai 65 anni e reddito familiare fiscale inferiore o uguale a 38.500 euro (codice di esenzione: E05);
  • limitatamente all’assistenza farmaceutica, l’esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria (fermo restando il pagamento della differenza di prezzo nel caso in cui la scelta prescrittiva si indirizzi sul farmaco di marca al posto dell’equivalente “generico” o su un “generico” con prezzo differente da quello di riferimento, ai sensi di quanto disposto dall’articolo 7 della Legge n. 405/2001) per i soggetti con età uguale o superiore a 66 anni fino ad un reddito familiare fiscale annuale pari a Euro 18.000 (codice di esenzione: E14);
  • limitatamente all’assistenza farmaceutica, esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria per i soggetti affetti da patologie croniche (codice di esenzione: E30) o rare (codice di esenzione: E40) appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo non superiore a 46.600 euro, incrementato in funzione della composizione del nucleo familiare secondo i parametri desunti dalla scala di equivalenza della tabella 2 al D. Lgs. n.109/1998 e successive modifiche, per i farmaci correlati alla patologia; 
  • l’esenzione per le prestazioni di neuropsichiatria infantile, erogate dalle UONPIA o dalle strutture private accreditate, per i minori iscritti al SSR di età compresa tra i 14 e i 18 anni, con disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neurosviluppo (codice esenzione: NPI), ai sensi dell’art. 25 del D.P.C.M. del 12/01/2017.
Codici di esenzione: E01, E03, E04, E05, E14

Si ricorda che le esenzioni con codice E01, E03, E04, E05 ed E14 sono certificate dal Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF). Tali esenzioni sono assegnate automaticamente agli aventi diritto e registrate in Anagrafe Regionale degli Assistiti, sulla base dei dati comunicati dal Ministero, che ogni anno, nel mese di marzo, predispone l'elenco dei soggetti aventi diritto, definito sulla base delle informazioni fornite dall'Agenzia delle Entrate (per la verifica del limite di reddito), dall'INPS
(per la verifica della titolarità dell’assegno sociale e della pensione al minimo) e dal Ministero del Lavoro (per la verifica di assenza di posizione di lavoro), come previsto dal Decreto Ministeriale 11 dicembre 2009.
Le esenzioni individuate dal MEF hanno validità di un anno, calcolato dal 1° aprile al 31 marzo successivo. Tali esenzioni vengono rinnovate automaticamente ogni anno se permangono le condizioni di diritto. Le esenzioni già registrate in anagrafe regionale vengono automaticamente rinnovate agli aventi diritto sulla base di quanto comunicato dal MEF ove non sussistano più le condizioni di diritto verrà posta automaticamente data di scadenza al 31 marzo.
L’attribuzione del diritto all’esenzione può essere verificata in ogni momento dal cittadino nei seguenti modi:
  • autenticandosi al sito del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e dei servizi welfare online;
  • presso gli sportelli di Scelta e Revoca delle ASST di competenza territoriale;
  • rivolgendosi al proprio medico di Medicina Generale.
Si evidenzia che i dati trasmessi dal MEF sono relativi solo a soggetti che effettuano dichiarazioni dei redditi che permettono di ricostruire il nucleo familiare fiscale; ne deriva che il MEF non invia i dati di contribuenti che utilizzano modelli di dichiarazione dei redditi (modello 770 ad es.) effettuati da sostituti di imposta quale l’INPS che non permettono al MEF di ricostruire il reddito familiare fiscale.
Qualora il cittadino ritenga di aver diritto ad un’esenzione per reddito E01, E03, E04, E05, E14 che non gli è stata certificata automaticamente dal MEF, potrà presentare un’autocertificazione della propria condizione in ASST. Tale esenzione sarà registrata in anagrafe regionale con scadenza in data 31 marzo di ogni anno. Laddove l’esenzione autocertificata dal cittadino non sia riscontrata nel successivo flusso di esenzioni certificate dal MEF, essa sarà chiusa alla scadenza e non rinnovata.

Nel caso in cui un cittadino chieda la revoca all’ASST di competenza o tramite il sito FSE di una delle esenzioni assegnate automaticamente dal MEF (E01, E03, E04, E05, E14) in quanto ritenga di non possedere i requisiti necessari per godere del relativo diritto, la revoca avrà validità solo per l'anno in corso. È quindi possibile che nell’anno successivo, a partire dal 1 aprile, l’esenzione venga nuovamente assegnata automaticamente dal MEF, se dai dati reddituali rilevati risulta ancora permanere il requisito di diritto (solitamente per un’anomalia riconducibile ad errori nella dichiarazione dei redditi presentata).
In tal caso è necessario che il cittadino:
  • verifichi la correttezza della dichiarazione dei redditi (per l’anno di competenza), eventualmente facendosi supportare da un Patronato, un CAAF o altro soggetto che offra assistenza fiscale;
  • chieda nuovamente la revoca del diritto all’esenzione non posseduto.
Codici di esenzione: E02, E12, E13

Il diritto alle esenzioni con codice E02, E12, E13 è riconosciuto dalle ASST di competenza territoriale con il rilascio di un apposito attestato, sulla base dell’autocertificazione delle specifiche condizioni di diritto.
A partire dal 01.07.2022 le esenzioni regionali E12 e E13, avranno una durata massima annuale (come già previsto per l’esenzione nazionale E02), non automaticamente rinnovabile, con scadenza al 31 marzo di ogni anno, salva precedente variazione dello stato di diritto (come, ad esempio, la perdita dello status di disoccupato). Le esenzioni E12 ed E13 registrate entro il 30.06.2022 mantengono la durata biennale, come da previgente disciplina; quelle registrate dal 01.07.2022 avranno durata annuale, con scadenza al 31 marzo di ogni anno.

Decorso tale termine i cittadini aventi diritto dovranno pertanto recarsi presso gli sportelli ASST o presso le farmacie oppure online (autenticandosi al sito del Fascicolo Sanitario Elettronico) per rinnovare, tramite autocertificazione, dette esenzioni. È onere e responsabilità del cittadino comunicare l’eventuale variazione dello stato di diritto in qualsiasi momento, anche antecedente alla scadenza di cui sopra.

Il dichiarante è tenuto a dare immediata comunicazione all’ASST di competenza territoriale (Ufficio scelta e revoca) del venir meno delle condizioni necessarie per beneficiare dell’esenzione (cessato godimento della pensione sociale o minima, venir meno dello stato di disoccupazione, ecc). L’ASST provvederà alla revoca e al ritiro del certificato di esenzione. La revoca può essere effettuata anche tramite il sito del Fascicolo Sanitario Elettronico e dei sevizi sanitari on line nella sezione specifica
delle Esenzioni, selezionando l’esenzione tra quelle attive e chiedendone la revoca.
 
Codici di esenzione: E30 e E40

Con decorrenza dal 1.4.2020, le esenzioni relative all’assistenza farmaceutica E30 ed E40 sono attribuite e rinnovate automaticamente esclusivamente ai soggetti affetti da patologie croniche (E30) o rare (E40) appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo non superiore a 46.600 euro, incrementato in funzione della composizione del nucleo familiare, come da tabella sottostante, per i farmaci correlati alla patologia.

Le esenzioni E30 ed E40 sono assegnate automaticamente agli aventi diritto e registrate in anagrafe regionale, sulla base dei dati comunicati dal Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF). Tali esenzioni sono certificate dal Ministero dell’Economia e delle Finanze (MEF) che ogni anno, nel mese di marzo, predispone l'elenco dei soggetti aventi diritto, come previsto dal D.M. dell’11/12/2009.
Dette esenzioni hanno validità di un anno, calcolato dal 1° aprile al 31 marzo successivo. Tali esenzioni vengono assegnate automaticamente dal MEF ogni anno se permangano le condizioni di diritto; ove non sussistano più le condizioni di diritto verrà posta automaticamente data di scadenza al 31 marzo di ogni anno. Resta valida la possibilità per i cittadini, a cui non è assegnata l’esenzione dal MEF ma che riscontrino le condizioni di avente diritto, di poter autocertificare l’esenzione.

Qualora il cittadino ritenga di aver diritto ad un’esenzione E30 ed E40 nei casi che non rientrano nelle attribuzioni/rinnovi automatici effettuati dal MEF, appartenenti ad un nucleo familiare con reddito complessivo non superiore a quello indicato nella tabella sottostante in relazione alla composizione del nucleo familiare, dovrà presentare un’autocertificazione della propria condizione al fine del rilascio dell’attestato di esenzione.

Si ricorda che, ai sensi della DGR 4467 del 29.3.2021, a partire dall’esercizio 2022, il termine annuale di scadenza delle autocertificazioni per le esenzioni E30 ed E40 che non rientrano nei rinnovi automatici effettuati dal MEF è di regola fissato al 30 giugno, fatte salve evoluzioni normative e/o provvedimentali che modifichino la materia in questione.

Autocertificazione del diritto all’esenzione

L’autocertificazione delle condizioni che comportano il diritto ad un’esenzione per reddito può essere presentata:
  • agli sportelli di Scelta/Revoca della ASST di competenza;
  • tramite il sito FSE e dei sevizi sanitari on line nella sezione specifica delle Esenzioni;
  • in qualunque farmacia (solo per E30, E40, E02, E12, E13).
In caso di dubbi sulla propria situazione reddituale il cittadino può rivolgersi ad un Patronato, a un CAAF o ad altro soggetto che offra assistenza fiscale.
Si ricorda che, al fine di agevolare i cittadini ed evitare code agli sportelli, gli aventi diritto possono provvedere al rinnovo delle esenzioni E02, E12, E13 ed E30 e E40 (che non rientrano nei rinnovi automatici effettuati dal MEF), tramite autocertificazione, anche prima della scadenza. Al riguardo si precisa che le esenzioni in scadenza al 31 marzo e non ancora scadute, possono essere rinnovate anticipatamente a partire dal 1° gennaio dell’anno di scadenza. 
 
SISTEMA INFORMATIVO
 
Digitalizzazione del sistema sanitario: nuovo Sistema Informativo Socio Sanitario e telemedicina

Il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) alla Missione 6 Salute promuove importanti interventi organizzativi e tecnologici finalizzati allo sviluppo di un nuovo modello di gestione dei servizi sociosanitari che rafforzi le prestazioni erogate sul territorio, l’integrazione dei percorsi socioassistenziali, potenziamento dell’assistenza sanitaria territoriale e l’innovazione e la digitalizzazione del Sistema Sanitario Nazionale, anche attraverso l’applicazione della Telemedicina e l’utilizzo di tecnologie digitali innovative.

L'analisi svolta dalla D.G. Welfare ha messo in evidenza la necessità di progettare e realizzare un nuovo ecosistema digitale regionale che supporti l’erogazione dei servizi sociosanitari sul territorio, renda disponibili strumenti informatici e tecnologie digitali per la gestione delle Case della Comunità e delle Centrali Operative Territoriali, coinvolga i nuovi attori del processo assistenziale, integri i servizi sanitari e sociosanitari, valorizzi tutte le risorse a disposizione del sistema sanitario e sia supportato da un nuovo modello informativo basato sulla disponibilità di dati in tempo reale.

In tale contesto, nel corso dell’anno 2022, si dà avvio alla progettazione e implementazione del nuovo ecosistema digitale regionale composto dai seguenti componenti principali:
  • Sistema per la Gestione Digitale del Territorio
  • Piattaforma Regionale di Telemedicina
  • Architettura per la raccolta e valorizzazione dei dati distribuiti
CONTESTO DI RIFERIMENTO E STRATEGIE GENERALI PER L’ATTUAZIONE
DELLE INIZIATIVE IN AMBITO DI SISTEMI INFORMATIVI

La Missione 6 Salute del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza – PNRR – promuove
importanti interventi organizzativi e tecnologici attraverso i quali realizzare un modello di gestione dei servizi sociosanitari che rafforzi le prestazioni erogate sul territorio. Il potenziamento e la creazione di strutture e presidi territoriali (Case della Comunità e Ospedali di Comunità), il rafforzamento dell’assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione dei servizi sociosanitari costituiscono gli interventi principali sui quali si intende realizzare il nuovo modello di gestione dei servizi sociosanitari.
Le linee di indirizzo nazionali definite dal PNRR si pongono come principi guida nel
percorso di formulazione del nuovo assetto regionale con particolare riferimento al
potenziamento dell’area territoriale e all’integrazione dei percorsi socio- assistenziali.

La disponibilità di sistemi informativi moderni ed efficienti e l’utilizzo di tecnologie digitali innovative rappresentano elementi fondamentali per supportare la concreta attuazione dei nuovi modelli di gestione dei servizi sociosanitari, per favorire lo sviluppo dei servizi territoriali, lo sviluppo di percorsi di telemedicina e la fattiva integrazione dei servizi ospedalieri con i servizi territoriali.
In questo contesto di forte evoluzione degli scenari organizzativi, Regione Lombardia intende programmare una serie di interventi nell’ambito dei sistemi informativi per favorire il processo di trasformazione digitale presso tutti gli ambiti del sistema sociosanitario. Gli obiettivi strategici in ambito di sistemi informativi cui fare riferimento per i diversi interventi sono i seguenti:
  • ➢ Rendere disponibili strumenti e tecnologie che supportino e stimolino il processo di trasformazione digitale su tutto il territorio regionale in modalità organizzata ed efficiente.
  • ➢ Realizzare una nuova architettura dei sistemi informativi regionali che favorisca la diffusione organizzata e capillare di servizi digitali innovativi a supporto dei nuovi modelli organizzativi e della progressiva e sistematica introduzione dei servizi di Telemedicina.
  • ➢ Realizzare una nuova architettura informatica dedicata alla raccolta e gestione dei dati prodotti presso gli Enti sociosanitari che faciliti il controllo e governo dei servizi disponibili sul territorio, supporti la programmazione e la gestione proattiva dei servizi e faciliti l’accesso ai servizi da parte dei cittadini.
Di seguito vengono descritti sinteticamente i principali ambiti sui quali verranno
programmati gli interventi nel corso del 2022.
 
SUPPORTO ALL’ATTUAZIONE DELLA RIFORMA E INIZIATIVE PER LA
DIGITALIZZAZIONE DEL TERRITORIO

Le linee di indirizzo nazionali previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza in ambito Salute prevedono forti interventi di potenziamento sui presidi di sanità territoriale che devono essere integrati con gli altri servizi e garantire la continuità del percorso di cura indipendentemente dal soggetto erogatore.
Questi principi, confermati dalle linee guida regionali, portano alla necessità di rivedere l’insieme dei sistemi informativi a supporto dei diversi soggetti coinvolti, di integrare i nuovi elementi e di garantire a tutti la disponibilità delle informazioni necessarie per la propria attività, la migliore organizzazione della prestazione verso i pazienti e la possibilità di assolvere i necessari adempimenti verso le amministrazioni centrali. Regione Lombardia intende progettare e implementare un nuovo ecosistema digitale regionale per supportare l’erogazione dei servizi sociosanitari sul territorio e rendere disponibili strumenti informatici e tecnologie digitali per la gestione delle Case della Comunità e delle Centrali Operative Territoriali. 
 
L’ecosistema digitale è composto dai seguenti componenti principali:
  • ➢Sistema per la Gestione Digitale del Territorio: funzionalità applicative per la gestione informatizzata dei processi sociosanitari del territorio e per la digitalizzazione di dati e documenti.
  • ➢Piattaforma Regionale di Telemedicina: architettura informatica per supportare e sostenere in modo strutturato e organizzato l’attuazione delle diverse tipologie di processi e servizi di Telemedicina.
  • ➢Nuova architettura per la raccolta e valorizzazione dei dati: nuovo modello architetturale per la raccolta, condivisione e utilizzo in tempo reale dei dati prodotti presso i diversi servizi sociosanitari di ambito ospedaliero e territoriale.
Oltre agli interventi finalizzati alla messa a disposizione di strumenti per la gestione digitale dei processi territoriali, Regione Lombardia prosegue il percorso di progressivo rafforzamento della digitalizzazione delle Cartelle Cliniche Ospedaliere. Per realizzare questi obiettivi è necessario che tutti i nuovi interventi sui sistemi informativi, soprattutto quelli locali, siano attuati tenendo in dovuta considerazione le esigenze di interoperabilità dell’intero sistema.

Sistema per la Gestione Digitale del Territorio
 
Regione Lombardia intende sviluppare un nuovo sistema applicativo per la Gestione
Digitale del Territorio che offra a tutti gli Enti pubblici che erogano prestazioni e servizi sociosanitari le funzionalità necessarie per gestire i processi di valutazione dei bisogni assistenziali, di pianificazione e programmazione delle prestazioni e di registrazione in modalità completamente digitale delle attività svolte.
Il nuovo sistema applicativo per la Gestione Digitale del Territorio verrà implementato centralmente e rappresenterà la soluzione unica regionale per supportare gli Enti nell’attuazione dei processi sociosanitari integrati ospedale-territorio con particolare riferimento alle funzionalità necessarie al funzionamento delle Case della Comunità.
Gli Enti Sociosanitari saranno chiamati a partecipare alle attività di definizione dei requisiti funzionali e tecnologici del nuovo sistema per la Gestione Digitale del Territorio e per definire, in modalità condivisa e compatibile con i nuovi scenari organizzativi, i principali processi sociosanitari che dovranno essere gestiti con il nuovo sistema.

Piattaforma Regionale di Telemedicina

Regione Lombardia sta partecipando alle attività condotte a livello nazionale per la
definizione delle caratteristiche tecniche e architetturali di una Piattaforma di
Telemedicina che assicuri la gestione organizzata ed efficiente delle diverse tipologie di servizi e processi di telemedicina su tutto il territorio. Sulla base delle indicazioni architetturali condivise con i tavoli di lavoro nazionali, Regione Lombardia intende realizzare la propria Piattaforma Regionale di Telemedicina.
 
La Piattaforma Regionale di Telemedicina dovrà essere utilizzabile in maniera completamente integrata dai diversi contesti applicativi del sistema per la Gestione Digitale del Territorio, consentendo agli operatori di avvalersi delle diverse tipologie di processi e servizi di Telemedicina (es. televisite, telemonitoraggio, ecc.) per supportare e sostenere in modo strutturato e organizzato l’attuazione di interventi remoti di assistenza e cura verso i pazienti.Di fondamentale importanza per lo sviluppo del nuovo ecosistema digitale del sistema sociosanitario sarà la sicurezza dei sistemi informativi centrali e dei singoli enti. A tal fine, nel corso del 2022, saranno messe in campo nuove azioni per rendere sempre più sicuri i sistemi informativi da possibili accessi esterni che mirino a destabilizzare l’operatività.

La Piattaforma Regionale di Telemedicina intende fornire una infrastruttura tecnologica centralizzata e unica di livello regionale che faciliti l’accesso ai servizi da parte degli operatori sociosanitari e dei cittadini in modalità controllata e sicura, ospiti le migliori tecnologie digitali per offrire un sempre maggior numero e tipologia di specifici percorsi assistenziali e promuova lo sviluppo di tecnologie innovative che possano progressivamente potenziare i servizi assistenziali di prossimità.
Le diverse tipologie di servizi e i processi di telemedicina che saranno resi disponibili
attraverso la Piattaforma centrale verranno attivati in modalità integrata e automatica dai sistemi informativi locali in uso pressi gli Enti e dal sistema di Gestione Digitale del Territorio.

Gli Enti Sociosanitari saranno chiamati a partecipare alle attività di definizione dei requisiti funzionali e tecnologici delle diverse tipologie e processi di telemedicina al fine di programmare la loro attuazione concreta nell’ambito della Piattaforma centralizzata.

Nuova architettura per la raccolta e valorizzazione dei dati

Un sistema sociosanitario basato sull’erogazione diffusa dei servizi al cittadino presuppone una forte frammentazione delle competenze e, dal punto di vista informativo, delle fonti di dati necessari al funzionamento dell’intero sistema.
Perché i diversi servizi del territorio possano funzionare è necessario che ciascuno riceva dagli altri, nel minor tempo possibile, tutte le informazioni utili all’erogazione. Lo stesso principio vale per i livelli di coordinamento, chiamati a monitorare l’utilizzo delle risorse e a redistribuirle in base alle necessità, valorizzando la struttura flessibile del sistema distribuito.

Con queste premesse diventa fondamentale lo sforzo di tutti i soggetti, a partire dalle aziende, di rendere disponibili in tempi molto rapidi le informazioni generate durante la propria attività e conservate nei propri sistemi (situazione posti letto, prestazioni diagnostiche, utilizzo di dispositivi medici…), superando progressivamente la logica attuale della rendicontazione attraverso flussi informativi predisposti ad hoc.

Questa modalità di utilizzo dei dati abilita anche un maggiore coinvolgimento dei
cittadini nella pianificazione e fruizione dei propri servizi sanitari, aumentando l’efficienza del sistema e diminuendo il carico di procedure amministrative in capo agli Enti. A tale scopo gli Enti verranno coinvolti nel corso del 2022 per avviare le attività tecniche di progettazione e implementazione di una nuova architettura digitale per la raccolta, gestione e valorizzazione dei dati prodotti sul territorio e superare le attuali limitazioni in termini di tempestività e completezza dei dati.
La nuova architettura per la raccolta e gestione dei dati sarà implementata sfruttando le più recenti tecnologie di interoperabilità di dati in ambito sanitario e avvalendosi delle funzionalità già disponibili nell’ambito della Piattaforma Regionale di Integrazione.
 
L’architettura troverà la sua applicazione a livello aziendale per l’implementazione dei processi di condivisione dei dati di ambito ospedaliero e territoriale e per fornire le necessarie funzionalità di monitoraggio e governo delle risorse sociosanitarie territoriali necessarie al corretto funzionamento delle Centrali Operative Territoriali. L’architettura verrà, inoltre, utilizzata per la raccolta di dati di interesse regionale e delle singole ATS, al fine del monitoraggio dell’andamento dei servizi sociosanitari sul territorio. In questo modo sarà possibile superare progressivamente l’attuale complesso processo di produzione e raccolta dei flussi informativi definiti per i diversi ambiti.

Infine, il nuovo sistema di connettività ‐ che già è in corso di implementazione a favore dei medici di medicina generale ‐ potrà consentire una miglior organizzazione del lavoro permettendo ai medici di concentrarsi maggiormente sul loro ruolo di professionisti sanitari potendoli sgravare da funzionamenti non efficienti che rappresentano oggi un limite da superare. L ‘obiettivo per il 2022 è quello di fornire una nuova connettività a tutti i medici di medicina generale che consenta loro di poter lavorare con qualsiasi dispositivo e da qualsiasi punto della rete di offerta rendendo così possibile l’integrazione della medicina territoriale nelle Case di Comunità.
 
Prosecuzione delle iniziative per la digitalizzazione della Cartella Clinica Elettronica di ambito ospedaliero.

La DGR n. XI/1725 del 10 giugno 2019 ha individuato la Cartella Clinica Elettronica di ambito ospedaliero fra le priorità di intervento in materia di investimenti sanitari.
L’attuazione della parte tecnologica del progetto all’interno delle Aziende Sanitarie
beneficiarie di specifico finanziamento è stata affidata ad ARIA che opera nell’ambito di un Gruppo di Coordinamento Regionale.
Le caratteristiche tecniche, funzionali ed architetturali dell’intervento di digitalizzazione della CCE sono in avanzata fase di completamento e terranno conto dei nuovi scenari di evoluzione del modello di gestione sociosanitaria delineati dal PNRR, con particolare riferimento all’integrazione ospedale-territorio.
Le Aziende Sanitarie individuate dalla DGR 1725/19 dovranno porre in essere tutte le azioni tecniche, organizzative e gestionali utili a consentire l’implementazione della CCE al proprio interno e predisporre un piano per sostenerne autonomamente i costi di gestione successivi alla prima fase di implementazione.
Sulla base dell’andamento degli interventi di digitalizzazione della CCE presso i primi Enti individuati, sarà valutata la possibilità di estendere l’iniziativa ad altri Enti al fine di diffondere progressivamente un livello omogeneo di digitalizzazione dei processi di ricovero ospedaliero su tutto il territorio lombardo.

Interoperabilità
  • La nuova architettura per la raccolta e gestione dei dati sarà implementata sfruttando le più recenti tecnologie di interoperabilità di dati in ambito sanitario e avvalendosi delle funzionalità già disponibili nell’ambito della Piattaforma Regionale di Integrazione.
  • Regione Lombardia sta attivamente partecipando e contribuendo alla definizione delle ipotesi di evoluzione dell’architettura complessiva del Fascicolo Sanitario Elettronico 2.0, promosso a livello nazionale, con introduzione di nuove tecnologie e protocolli di interoperabilità che assicurino la raccolta di una sempre più ampia tipologia e quantità di dati strutturati e consenta, in prospettiva, di valorizzarli ai fine della programma- zione e della ricerca scientifica.
  • In particolare, nel corso del 2022, verranno avviate le attività sulla Piattaforma Regionale di Integrazione per affrontare i seguenti scenari evolutivi:➢ nuovo servizio “Gateway HL7 FHIR” per assicurare l’attuazione dei diversi scenari e processi di interoperabilità di dati a livello interaziendale, intra-aziendale e con il FSE.
  • Per realizzare questi obiettivi è necessario che tutti i nuovi interventi sui sistemi informativi, soprattutto quelli locali, siano attuati tenendo in dovuta considerazione le esigenze di interoperabilità dell’intero sistema.
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