Effetti paradossali e perversi della medicina amministrata: i Piani Terapeutici sono al capolinea?

Dopo aver imboccato due anni or sono un opprimente tunnel che sembrava senza uscita ora si intravvede il lumicino del suo sbocco all’aria aperta. Mi riferisco ai Piani Terapeutici (PT) per le Note AIFA n. 97 (farmaci AVK e NAO/DOAC) e n.100 (farmaci Inibitori SGLT2, agonisti recettoriali GLP1, Inibitori DPP4) varati nell’autunno 2021 nel pieno dell’orribile biennio pandemico. 

La regione Lombardia con Nota G1.2023. 0049145 del 05/12/2023, ha disposto la proroga fino al 31 gennaio 2025 per tutti i PT delle suddette Note (al PS il testo completo). I Piani elettronici vengono praticamente messi in mora dalla regione al fine di “alleggerire l’attività amministrativa a carico dei medici prescrittori, senza venir meno all’appropriatezza prescrittiva e alla sicurezza delle terapie, ha dato le seguenti indicazioni” e “in attesa che AIFA intervenga nella semplificazione della gestione dei PT”. 

Quanti medici andranno in pensione in Lombardia dal 2024 al 2027?

Per una valutazione ponderata bisogna partire dai dati del 2023, secondo i quali i pensionamenti sono arrivati a 457 sostituiti da 293 nuovi dottori entrati in servizio sul territorio, vale a dire il 64%, molti dei quali ancora in formazione e con un numero di assistiti ridotto rispetto al massimale (il 60% circa dei corsisti ha iniziato a lavorare sul territorio). 

Aveva previsto tutto il ministro Giorgetti, nessuno vuol più fare il MMG: al CFSMG è arrivato il tempo dell'abbandono silenzioso!

Un altro dato interessante emerso dalla partecipazione alla selezione per il CFSMG è il numero di medici dipendenti che passa dall'ospedale al territorio rispetto ai non specialisti: al precedente Corso lombardo i medici in possesso di una specializzazione erano il 21% e lo scorso 30 novembre, stando alla stampa locale, la percentuale è salita ad un terzo dei 344 candidati presenti alla selezione per 416 posti disponibili. 

Primi dati sulla partecipazione al test di ammissione al Corso di Formazione in MG

Com'era accaduto negli anni scorsi e come era previsto al test di ammissione per il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale il numero dei concorrenti si è praticamente dimezzato rispetto alle domande di partecipazione registrate.

EPIDEMIA DI POLMONITI IN CINA E RESISTENZE BATTERICHE: USO INAPPROPRIATO DI ANTIBIOTII DURANTE LA PANDEMIA?

Il QS rilancia un articolo del Lancet di inizio 2023 in cui si paventava ciò che si sta verificando nelle ultime settimane in Cina con l'epidemia di polmoniti da Mycoplasma pneumonae. La diffusione delle infezioni da Sars-CoV-2, spiegavano i ricercatori cinesi, "porterà ad un uso irrazionale degli antibiotici già visto prima dell’era Covid-19".

Che fine ha fatto la Presa in Carico in Lombardia?

L'assessore Bertolaso il 9 novembre ha presentato pubblicamente la bozza di nuovo Piano Socio Sanitario della Lombardia 2023-2027, in un set di diapositive riportato dal QS. Il Piano “definisce le linee programmatiche” generali senza specificare i dettagli delle singole azioni; per l'approfondimento dei temi proposti ed indicazioni operative occorre attendere l'elaborazione di un documento analitico, attualmente in cantiere, che tradurrà gli indirizzi generali in concreti interventi.

 

Le scelte degli specializzandi confemano la tendenza alla privatizzazione

Le preferenze dei futuri specialisti sono un segnale di disimpegno dal SSN che sposta gli equilibri del mercato del lavoro in sintonia con la privatizzazione strisciante in atto. Le specialità più ambite sono coerenti con la libera professione e confermano le tendenze in atto accentuando la crisi della sanità pubblica

Il futuro del SSN tra carenza di medici e privatizzazione strisciante

Liste d'attesa e privatizzazione strisciante mettono in crisi la medicina del territorio; le logiche del libero mercato accentuano la crisi della sanità pubblica, difficilmente reversibile sul medio periodo

Gli effetti perversi dei tagli alle pensioni dei medici dipendenti

Il taglio delle pensioni dei medici incentiva le dimissioni di quanti hanno i requisiti per la pensione, con esodo anticipato di massa e impoverimento di risorse umane dei servizi a diretto contatto con gli utenti; i contraccolpi organizzativi saranno rilevanti nell'emergenza sanitaria ed anche ipotizzando una retromarcia governativa sarà difficile frenare la prevedibile uscita di chi può abbandonare l’impiego pubblico.

L'inarrestabile crisi della MG: per ora nel Lazio le domande sono meno del 20% dei posti disponibili

L'errata programmazione dell'accesso alla MG è stata via via corretta negli ultimi anni con provvdimenti che hanno aumentato le borse fino ai numeri attuali peraltro insufficienti come rimarcato da Scotti al congresso FIMMG. 

Dipendenza o convenzione? Le prospettive dopo il congresso nazionale FIMMG

Lo stato di disagio ed incertezza dei MMG circa il loro futuro è grande ed in grado di produrre una  destabilizzazione della rete territoriale per il divario tra uscita pensionistica, sempre più anticipata, e l’insufficiente ricambio generazionale; il gap è destinato ad ampliarsi nei prossimi anni fino a diventare l’ennesima emergenza annunciata, avviata alla cronicizzazione. 

Classi di priorità ed incentivi economici

L'accordo veneto sul controllo delle prestazioni specialistiche ambulatoriali sta suscitato un dibattito che va oltre la dimensione locale, sollevando interrogativi e perplessità di natura metodologica, deontologica e concettuale, in rapporto alle modalità di promozione dell’appropriatezza.

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https://www.quotidianosanita.it/m/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=116995

Come migliorare l'appropriatezza diagnostica: incentivi economici o formazione?

La collega Mancin nella lettera al QS del 18 settembre scorso ha sollevato alcuni condivisibili dubbi sui recenti accordi veneti che prevedono incentivi finanziari per medici che “applicando criteri di appropriatezza” favoriranno una “riduzione delle prescrizioni di specialistica ambulatoriale”, come Tac e risonanze magnetiche.

Si può spezzare il circolo vizioso che soffoca la sanità calabrese?

La lettera di lunedì 11 settembre sul Quotidiano Sanità ha provocato diverse reazioni polemiche, che hanno sottolineato le numerose criticità, valide e legittime, dell'importazione di medici cubani in Calabria, nel tentativo di risollevare le sorti del SSR in grave crisi di personale.Conviene prima di tutto mettere da patrte l'enfasi giornalistica e l'aneddotica per considerare le dinamiche sistemiche del contesto e la gravità dei problemi emersi nell'ultimo biennio.

C'è speranza se questo accade a Reggio! Ecco il "miracolo" cubano in Calabria

Quanti servizi televisivi sono andati in onda e quanti reportage giornalisti abbiamo letto negli ultimi 2 anni sulla sanità calabrese cronicamente afflitta da carenze di organico, disfunzioni organizzative, degenerazione burocratica, clientelare ed affaristica con reparti ed interi ospedali sull'orlo del collasso per cui alla gente non resta che emigrare per avere un'assistenza decorosa. 

In una regione commissariata da un decennio la situazione sembrava compromessa e avviata verso il punto di non ritorno, con molti Pronto Soccorso a rischio di chiusura per mancanza di personale......continua su 

https://www.quotidianosanita.it/m/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=116481

Il rumore in medicina generale: fisiologia e patologia

Il principale problema della MG italiana è il suo "rumore", come titola il libro di Khaneman & Soci, ovvero l'eccessiva variabilità/disomogeneità dell'assistenza primaria sul territorio, che affligge storicamente la categoria a partire dal lascito "mutualistico". In modo schematico il rumore da eccessiva variabilità organizzativa è di due tipi

• fisiologico, in rapporto alla diversificazione dei contesti demografici, orografici e logistici, culturali e socioeconomici locali, che fanno del nostro paese un unicum a cui i singoli medici si devono adattare, specie nei piccoli comuni e in zone disagiate (non è sempre possibile per motivi oggettivi organizzare un medicina di gruppo o una Casa della Comunità per una popolazione dispersa)
• patologico, collegato all'eccesso di individualismo, in certi contesti ancora venato di paternalismo e di clientelismo vecchio stampo, e alla disomogeneità dell'offerta che caratterizza la MG, per via della scelta/revoca, dell'eccessiva concorrenzialità interna, della mancanza di standard minimi e di anomala personalizzazione dell'assistenza (che peraltro viene retoricamente promossa da una ventina di anni a questa parte assieme all'empatia).

Gli sforzi devono essere indirizzati a ridurre il rumore patologico, incentivando il più possibile l'aggregazione fisica e funzionale dei medici dispersi sul territorio, obiettivi che si proponeva la riforma Balduzzi del 2012, con la creazione di UCCP e AFT, purtroppo rimasta lettera morta per un decennio per il disinteresse della parte pubblica.

 

Su UCCP e AFT la MG sconta un ritardo per il disinteresse decennale dei sindacati maggioritari e di alcune amministrazioni, che non hanno applicato la legge evitando di investire su un territorio abbandonato a se stesso come nel caso lombardo. I sindacati sono sempre stati preoccupati di distribuire a pioggia le scarse risorse - come l'indennità di Governo Clinico - senza preoccuparsi della valutazione della qualità e delle performances, con un appiattimento professionale che ha impedito l'innovazione gestionale e la cooperazione, ad esempio nell'applicazione condivisa dei PDTA documentata con indicatori specifici di processo ed esito per rendere conto della quantità e qualità del lavoro svolto.

 

Fino a quando si è dovuto fare i conti con lo shock del Covid-19 che ha indotto alcuni cambiamenti e contribuito a ridurre il rumore patologico. Non a caso dopo il disastro della prima ondata nell'autunno del 2020 in Lombardia sono stati attivati i CRT, per migliorare il coordinamento del territorio, che in seguito sono finalmente evoluti nelle AFT. Sempre per effetto della pandemia è stato varato il PNRR, che riempie il vuoto decennale delle policy in alcune regioni, ovvero con Case della Comunità hub buone per le grandi città ma che lasceranno scoperte le aree interne con popolazione sparsa; invece le UCCP, di cui però non vi è traaccia nel DM77, potrebbero svolgere il ruolo di Case Spoke, malauguratamente non finanziate nonostante l'esempio delle case della salute Emiliano Romagnole a tre tipologie, piccole, medie e grandi. 

Anche sul tema cronicità, PDTA, peer-audit, accountability, benchlearning etc.. si può fare riferimento a diverse esperienze locali come quella di Governo Clinico promossa a partire dal 2005 e fino al 2028 l'esperienza di Governo Clinico dell'ATS (da ora GC), coinvolgendo l'80% dei 700 MMG di una provincia con 1,25 milioni di abitanti sui PDTA di ipertensione, diabete, BPCO, scompenso cardiaco.

L'iniziativa ha interessato centinaia di migliaia di pazienti cronici, con scarse risorse, superando l'ostilità dei sindacati regionali e il disinteresse della regione che ha chiuso il progetto per fare spazio alla fallimentare PiC, a cui ho dedicato vari articoli di analisi critica e comparata rispetto al GC, l'ultimo dei quali uscirà in autunno sulla rivista dell'Istituto Nazionale di Analisi delle Politiche Pubbliche. In estrema sintesi il GC è stato un esperimento di AFT ante litteram, basato sullo spirito e sui principi formativi e sociali delle Comunità di Pratica, in un'ottica di professionalismo organizzativo o comunitario per ovviare ai limiti del professionalismo classico e rispondere alla sfida del New Public Management.

 

In provincia di Brescia hanno aderito al GC 500 MMG su 700 che hanno reso conto del loro lavoro con l'invio periodico di report contenenti decine di indicatori di processo ed esito relativi ai PDTA attivati, senza bisogno di cambiare lo status giuridico. Gli obiettivi sono stati discussi e condivisi con le rappresentanze sindacali e professionali della categoria ed implementati con una formazione in piccoli gruppi a tappeto sull'utilizzo delle codifiche informatiche e sull'applicazione dei PDTA. Si è trattato di un tipico intervento di Governace dei processi clinico-assistenziale in cui si sono combinate logiche top-dow con una iniziativa dal basso di promozione e coltivazione della Comunità di pratica, senza la quale il progetto avrebbe fatto una misera fine, come quella della PiC calata dall'alto senza un condivisione con la rete assistenziale. Al link l'ultimo report del 2017, mentre i precedenti sono tutti scaricabili dal sito ATS di BS: http://curprim.blogspot.com/2018/12/e-stato-pubblicato-dallats-di-brescia.html

Bisogna mettere in campo formazione di qualità tra pari, risorse ed incentivi adeguati per promuovere la valutazione continua della qualità professionale, che è anche un modo indiretto per rafforzare l'identità e la legittimità della categoria. Invece nel biennio 2020-2021 è andata in onda la campagna di delegittimazione mediatica a base di pregiudizi ideologici, generalizzazioni aneddotiche e bias cognitivi di vario genere, del tipo "sono libero-professionisti corporativi, che lavorano poche ore al giorno da burocrati, non rispondono al telefono, non fanno visite domiciliari ma solo i propri comodi" (affermazioni che possono valere per una coda della gaussiana, specie nelle realtà metropolitane come quella milanese, ma non per tutta la curva). 

 

Ora resta da capire come sia possibile che con un profilo così appetitoso a Milano abbiano presentato domande solo 48 candidati al bando per reclutarne 424 nell'intera ATS, pari al 10 per cento dei posti disponibili, e che molti posti del Corso non vengano assegnati. Secondo i sindacati "Il problema è che il nostro lavoro non vuole più farlo nessuno". Non è strano con tutti quei privilegi castali? Come si spiega questo paradosso?

 

Per una questione organizzativa e di costo-opportunità bisogna prima di tutto tener conto della prevalenza delle patologie croniche, dell'incidenza di quelle acute e della prevalenza life-time di molte altre per poter ipotizzare l'opportunità e l'appropriatezza dell'utilizzo della tecnologia in MG: la gestione dei rischi e delle patologie croniche ad alta prevalenza, delle infezioni comuni a livello respiratorio urinario ed intestinale e della patologia ortopedica e psichiatrica minore rappresentano oltre il 80% del lavoro sul territorio.

Può il MMG medio, magari solitario e con 1800 assistiti, avere l'occasione di farsi una solida esperienza nell'uso di queste tecnologie senza eccessivi rischi medico-legali e soprattutto quanto tempo potrà dedicare a questi esami in una giornata di lavoro, specie nei picchi influenzali invernali. Non si sta chiedendo forse un po' troppo ad una categoria che nel contempo viene squalificata, delegittimata a mezzo stampa ed oberata di una inutile burocrazia? L'alternativa è il teleconsulto specialistico più adatto, completo e accessible, come quello cardiologo + ECG che ho avuto modo di sperimentare una decina di anni fa.

Il rapporto di dipendenza ve benissimo in un contesto istituzionale di tipo gerarchico-burocratico ma meno in organizzazioni a legame debole, come la rete sociosanitaria territoriale che ha le caratteristiche dei corpi intermedi tra società e apparato statale, con la funzione di mediazione tra le due entità, e che richiede quei margini di discrezionalità e autonomia organizzativa per un buon adattamento al contesto, fatto salvo l'obiettivo di ridurre l'eccessivo rumore e disomogeneità gestionale che caratterizza l'attuale medicina generale. Se la dipendenza non è una garanzia per il funzionamento di una organizzazione a legame forte figuriamoci quanto può funzionare in un territorio così diversificato, turbolento e ingovernabile. 

Scrive in proposito il sociologo dell'organizzazione Stefano Zan: “Il sistema dei medici di base è un sistema a legame debole perché i singoli medici sono unità organizzative di base, sono autonomi, non sono condizionati da interdipendenze gerarchiche e solo in parte da interdipendenze tecnologiche. Viceversa i medici ospedalieri e gli ospedali in generale sono sistemi a legame tendenzialmente rigido, perché la cura del paziente 24 ore su 24 è garantita da una serie di interdipendenze tecnologiche (diagnostica, cura, ricovero, trattamento farmaceutico, alimentazione ecc.) strettamente connesse, nonché dalla presenza di precisi sistemi gerarchici (primario, aiuto, assistente)”.

Per quanto riguarda le risposte adeguate, tempestive e attente ai bisogni basterebbe eliminare un 50% della opprimente burocrazia che affligge il lavoro, dovuta al fatto che veniamo considerati dalla controparte poco più che impiegati esecutivi ligi agli ordini burocratici e trascrittori delle prescrizioni indotte dagli specialisti privati, in modo spesso autoreferenziale, opportunistico e di dubbia appropriatezza, pena la ricusazione in caso di negazione dell'esame suggerito.

I cambiamenti sociali ed organizzativi sono il frutto di interventi coordinati e articolati di lungo periodo, prima di tutto formativi e socio-comunitari, e le scorciatoie ideologiche ed ontologiche al cambiamento, come il passaggio alla dipendenza, sono semplificazioni di problemi tremendamente complessi. Tre sono le condizioni per un progetto di cambiamento organizzativo dal basso

• l'ascolto e la considerazione di coloro che devono affrontare i problemi sul campo con una razionalità limitata e contestuale
• la promozione della cooperazione tra chi condivide lo stesso sapere pratico situato per favorire la condivisione dell'innovazione
• liberando energie, risorse e intelligenze presenti nel sistema organizzativo ma che sono il più delle volte schiacciate dalla gabbia d'acciaio della burocratica.

Saranno se mai i tempi lunghi della specializzazione, superando i limiti del Corso regionale, a colmare il gap ultradecennale della MG italiana rispetto a quella continentale, per il disinteresse della controparte. Peraltro i colleghi diplomati nell'ultimo decennio dal Corso, per la mia esperienza di tutor, sono spesso preparati e motivati ma rischiano di venire tarpati dalle condizioni di lavoro.

Continua la campagna di delegittimazione della MG

La campagna di delegittimazione a mezzo stampa della MG va avanti da oltre 2 anni con argomenti scontati e reiterati ormai in modo "ossessivo", palesemente sfasati rispetto alla realtà; basta pensare che con la carenza di medici sul territorio il 42% di quelli che restano superano il massimale di 1500 e molti arrivano ad avere 1800 assistiti e più. Eppure continua l'accusa di lavorare solo 15 ore la settimana, incurante di questi dati e indifferente all'oggettivo sovraccarico di domanda che converge sui medici rimasti in attività.

Il puzzle della professione medica tra abbandoni e nuovi approdi

Proviamo ad accostare alcuni tasselli del puzzle sanitario per verificare se dal loro assemblaggio emerge una figura riconoscibile o perlomeno un abbozzo di disegno.

1. A luglio in Lombardia è scaduto il termine di presentazione delle domande per l'assegnazione delle zone carenti di medici di famiglia, che superano il migliaio su tutto il territorio, dopo il flop dell'analogo bando primaverile. A Milano hanno presentato domande solo 48 candidati al bando per reclutarne 424 nell'intera ATS, pari a poco più del 10% dei posti disponibili. Idem se non peggio per quanto riguarda i posti in Continuità Assistenziale
2. Il clamore suscitato dalla performance fonoclastica pubblica, messa in scena del collega Emiliano, ha sviato l'attenzione da un particolare non secondario: il pensionamento è avvenuto a 66 anni, invece che al compimento dei canonici 68, ed è la spia di un fenomeno emergente ovvero un sempre più frequente pensionamento anticipato.
3. Nell'ultimo anno sono aumentate anche le dimissioni dei medici dipendenti, soprattutto dai PS, con il passaggio alla medicina del territorio, mentre i bandi locali vanno spesso deserti e così pure non vengono assegnate tutte le borse in alcuni corsi di specializzazione, con in testa l'emergenza sanitaria e la medicina generale (vedremo in autunno l'esito del concorso per l'accesso al corso di MG).
4. Infine è arrivato l'ultimo e più significativo dato: al concorso per 14.500 posti nelle scuole di specializzazione si sono presentati 14.050 candidati, dopo che se ne erano iscritti 15500. E' la prima volta negli ultimi anni che i candidati sono inferiori ai posti disponibili, dato eclatante se si considera l'estremo biso di specialisti in alcuni settori come il PS e la chirurgia. Quando saranno elaborati i dati sulle opzioni prevalenti tra le domande si potranno individuale le specialità più gettonate e quelle meno attrattive. E' probabile che tra costoro vi sia anche un certo numero di corsisti della MG in uscita, attratti dalle migliori condizioni economiche delle borse e dalle maggiori tutele della dipendenza, per una sorta di paradossale cannibalismo tra corsi di formazione pubblici.

CONCLUSIONE

Sembra proprio che la MG e quella di PS siano le due facce salienti e complementari della stessa medaglia, vale a dire la punta emergente di una crisi trasversale alla varie categorie, come dimostrano i dati sul concorso per l'accesso alle scuole di specialità, il tassello più sorprendente ed enigmatico del puzzle. Un tempo si sgomitava per un prestigioso posto da specialista che oggi viene snobbato e abbandonato preventivamente, nonostante la carriera e il posto fisso assicurato.

Complementari e contraddittorie sono anche le soluzioni: se una parte dei generalisti preme per il passaggio al rapporto di subordinazione, come panacea dei propri mali, i dipendenti si dimettono alla ricerca di un approdo sicuro su un territorio probabilmente idealizzato. Gli ex dipendenti sembrano attirati da quelli che i detrattoti della MG dipingono come i privilegi corporativi della libero-professione, peraltro più immaginari che reali visto che di converso i giovani sono di tutt'altro avviso e si guardano bene dall'imbarcarsi sull'esclusiva e lussuosa nave da crociera della MG, mentre i vecchi l'abbandonano in gran numero prima dell'approdo nel porto pensionistico.

La domanda è: cosa stà accadendo alla professione medica? Come intrepretare questi segnali? Quali le cause e dove condurranno questi trend? Che disegno emerge dal puzzle? Il dibattito è aperto....

La spiegazione più semplice è quella comportamentale, secondo il modello di Hirschman dell'equilibrio tra voce (protesta) ed uscita (defezione). L’opzione voce ha un carattere pubblico e può essere messa in atto sia collettivamente che individualmente, ad esempio con la mediazione e le mobilitazioni sindacali o con le pressioni di una associazione. L’opzione uscita invece è netta, o si esce o si rimane, ma poco informativa, come nel caso dei meccanismi di autoregolazione sul mercato, ed è abitualmente alternativa alla voce. Tra uscita e voce esiste un rapporto complementare di tipo “idraulico”, sul modello dei vasi comunicanti, nel senso che l’attivazione dell’una esclude in genere l’altra: se il malcontento espresso con la voce non ottiene risultati concreti, come nel caso dell'azione sindacale, allora non resta che la defezione individuale, con le dimissioni o il pensionamento anticipato.

"L'emergenza sanitaria ha cambiato le persone in peggio".

L’ultima settimana prima della pausa ferragostana si chiude con l’immagine del collega emiliano che al termine del suo ultimo giorno di lavoro e contornato dai suoi assistiti ha organizzato una sorta di rito di passaggio pubblico alla nuova condizione di pensionato, sfasciando con una mazza il telefono fisso usato negli ultimi anni per tenere i contatti con i suoi assistiti e divenuto una fonte di intollerabile stress. 

Riforme in attesa di applicazione da decenni

Era il 30 luglio del 1991 quando la Giunta Regionale della Lombardia, dopo lunghe battaglie sindacali, approvava la delibera DGR n. 5/12317 - “Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia” -  che in teorria introduceva una sorta di rivoluzione per i pazienti, destinata a ridurre trafile burocratiche e complicazioni nel segno della semplificazione amministrativa, in quanto prevedeva la seguente norma

La dipendenza non è la panacea dei mali del territorio: per i cambiamenti sociali e culturali servono tempi lunghi

Mi tocca per l'ennesima volta rispondere ai rilievi del dott. Polillo alla mia lettera del 26 luglio apparsa sul Quotidiano Sanità; il collega utilizza toni di insolita e insistente personalizzazione del dibattito, che eviterò accuratamente preferendo il confronto dialettico delle idee e delle opinioni, consapevole dello scarso interesse delle polemiche ad personam e non di rado di difficile comprensione per il lettore, che non ha tempo ne voglia di sorbirsi le missive precedenti.

Revisione del PNRR: ridotte di 1/3 le case della Comunità e di 1/4 gli ospedali

SINTESI DELLE MODIFICHE ALLA MISSIONE 6C1

A causa dell'aumento dei costi - dal 24 al 66% a seconda delle regioni - la Missione 6 è stata   rimodulata e, per quanto riguarda il territorio, le strutture previste sono così ridotte

• Le Case della Comunità passano da 1350 a 936 (1 ogni 54mila abitanti circa)
• Gli Ospedali da 400 a 306 (1 ogni 163mila abitanti circa)
• Le Centrali Operative Territoriali scendono da 600 a 524
• Viene posticipata al 2026 l'implementazione della telemedicina

I paradossi lombardi: case della comunità vuote e concorsi deserti

1-Sferzante il giudizio della Corte dei Conti lombarda sul PNRR, nella seduta delle scorsa settimana, per la conclamata incapacità di spesa che vede la regione tra le peggiori in confronto a 12 Regioni campione con solo il 3% dei progetti andati in pagamento e su un numero limitatissimo di opere.

Sul versante sanitario è ancor peggio: secondo la Corte non verrà rispettato il cronoprogramma per gli ospedali di Comunità. Quanto alle Case di comunità, la Corte rileva che di tutte le 89 attivate - una trentina delle quali erano già in funzione come PRESST prima del PNRR - nemmeno una è nuova, si tratta solo di risistemazioni di strutture già in essere, previa tinteggiatura della facciata e sostituzione della targa; su 48 di queste manca il medico di MMG e in 70 non c'è il pediatra di libera scelta.

2-Negli stessi giorni scadeva il termine di presentazione delle domande per l'assegnazione delle zone carenti di medici di famiglia, che superano il migliaio su tutto il territorio, dopo il flop dell'analogo bando primaverile.

A Milano hanno presentato domande solo 48 candidati al bando per reclutarne 424 nell'intera ATS, pari a poco più del 10% dei posti disponibili. I sindacati dei medici hanno commentato: "Il problema è che il nostro lavoro non vuole più farlo nessuno".

CONCLUSIONE

Case della Comunità deserte e bandi per zone carenti altrettanto  cronicamente carenti di candidati.

Ma non era il lavoro più appetibile del mondo, come amano dipingerlo gli ideologi del passaggio alla dipendenza? Invece nonostante privilegi corporativi e status da libero professionisti, lauti stipendi, poche ore di lavoro autogestito etc.. sul territorio si sta facendo il deserto!

Risposta all'articolo di Cohen su Domani

L’articolo di Daniele Cohen sul quaotidiano Domani della scorsa settimana, circa la proposta di specializzazione e di passaggio alla dipendenza dei medici convenzionatio, propone un’analisi parziale del profilo professionale del MMG (si veda il PS). La MG da sempre viaggia su un doppio binario: da un lato quello delle situazioni acute a basso rischio, prevalentemente infettive, e dell’altro fronteggia i rischi e le patologie croniche via via prevalenti. Negli ultimi 2 decenni i binari si sono progressivamente divaricati e l’organizzazione si è dovuta adattare alla ben nota transizione epidemiologica in atto da mezzo secolo. 

Formazione in MG? “Più pratica che teorica”, please!

Sul Quotidiano Sanità si è sviluppata un'interessante discussione giuridica sulla specializzazione universitaria in MG, ai sensi della direttiva comunitaria del 1986 istitutiva del Corso di Formazione Specifica di MG.

Pronto Soccorso, codici bianchi e medicina generale: approccio sistemico e possibili soluzioni

 Giuseppe Belleri

Pronto Soccorso e medicina territoriale: un approccio sistemico

Sovraffollamento, codici bianchi e accessi inappropriati tra autopresentazioni e boarding: quali soluzioni?

Luglio 2023, pagine 229, Edizioni KDP, versione cartacea ed e-book

Al link l'estratto

Dipendenza e specializzazione: incertezze, problemi pratici e tempi dell'attuazione

Il prof. Mapelli sul QS ha evidenziato alcune criticità normative riguardo all'ipotesi di trasformazione del CFSMG in specializzazione universitaria: "La specializzazione universitaria in medicina di base è vietata da una Direttiva dell’UE (86/457/CEE), perché la formazione dei Medici di Medicina Generale deve “essere più pratica che teorica” e impartita per almeno 6 mesi presso un ospedale e per 6 mesi presso un ambulatorio di medicina generale (art. 2)".

Come recuperare la legittimazione sociale e professionale perduta?

ll dibattito sul futuro stato giuridico e contrattuale dell’Assistenza Primaria è interessante, anche se sconta i limiti dell’impostazione top down di matrice giuridico-formale che, senza l’apporto bottom-up delle risorse professionali ed economiche, rischia di esaurirsi in disegni astratti e poco spendibili al lato pratico. Perché quando si discute di MG è bene tenere presente che si ha a che fare con un nodo della rete sociosanitaria immersa nel mondo della vita, a differenza dell’organizzazione “razionale” ospedaliera concentrata sulla difesa del nucleo tecnico dalle perturbazioni ambientali.

Appuntamenti in MG: pro e contro.

Dall'inizio del secolo l’organizzazione della MG è evoluta per fronteggiare la “pandemia” di condizioni croniche: la gestione dello studio si è progressivamente “ospedalizzata”, nel senso che si è passati da un modello assistenziale artigianale, permeabile rispetto all’ambiente grazie ad un accesso libero e illimitato, ad un sistema differenziato con una sorta di nucleo tecnico e alcune barriere all’accesso.

Fino alla prima riforma sanitaria del 1978 non vi era di fatto separazione tra la medicina generale e il suo ambiente in quanto il “generico” vi era completamente immerso: o meglio il rapporto con l’ambiente era caratterizzato da una porosità fatta di disponibilità H24, visite in studio senza appuntamento, assenza di collaboratori, stretto legame con l’ambiente sociale e la comunità locale, scarsi vincoli prescrittivi ed ampia autonomia professionale per una sorta di delega in bianco nella gestione della sanità sul territorio.

Fino agli ultimi decenni del secolo scorso, gli unici servizi che garantivano ai cittadini un’accessibilità incondizionata, senza alcun filtro al contatto, erano il pronto soccorso in ospedale e la MG sul territorio. A partire dagli anni Novanta e con un’accelerazione all’inizio del ventunesimo, anche la medicina del territorio ha avviato una ristrutturazione organizzativa in due direzioni: da un lato con una più ampia gamma d’offerta di prestazioni, per venire incontro alla varietà della domanda e, dall’altro, con una maggiore selettività dei rapporti con l’ambiente. La spinta al cambiamento è stata sia endogena (necessità di rispondere all’aumento dei carichi di lavoro per la prevalenza delle patologie croniche) sia esogena (incremento della componente burocratico-amministrativa e dei vincoli prescrittivi). 

La diversificazione ha significato anche una ristrutturazione delle relazioni con l’ambiante, nel senso della regolazione dell’accesso al “nucleo tecnico”, ovvero la consultazione ambulatoriale con il MMG. Con la progressiva introduzione degli appuntamenti, della piccola tecnologia o degli ambulatori per problemi anche la medicina generale si è allineata alle modalità di consultazione tipicamente ospedaliere, con due effetti collaterali: allungamento dei tempi d’attesa per le visite su appuntamento e difficoltà di gestione delle urgenze e soprattutto delle pseudo-urgenze ambulatoriali e domiciliari, spesso fonte di richieste inappropriate (le cosiddette “prestazioni non rinviabili”).

Progressivamente la mission professionale delle cure primarie si è spostata dalla risposta alle situazioni acute e pseudo-emergenziali alla presa in carico e alla gestione della cronicità seppure in modo informale, sia a livello ambulatoriale sia domiciliare in caso di non-autosufficienza o fragilità. Parallelamente la domanda per problematiche urgenti o percepite tali dagli assistiti si è spostata sulle strutture di pronto soccorso, meglio attrezzate tecnologicamente per valutare e rispondere alle condizioni di rischio, mentre il territorio, per un incolmabile dislivello di tecnologia diagnostica, si è indirizzato verso il basso rischio. 

In pratica l’evoluzione della medicina generale ha tentato di ricomporre il dilemma tra la difesa del nucleo tecnico e l’apertura all’ambiente: è aumentata la varietà dell’offerta per venire incontro alla domanda e in parallelo è aumentata la selettività dell’accesso, per indirizzarla verso il percorso organizzativo più appropriato tra quelli disponibili. Con l' "esplosione" del Covid-19 la diffusione degli appuntamenti ha avuto un'accelerazione, specie nelle zone a maggior incidenza, onde evitare rischi di contagio in sale d'attesa affollate.

Tre sono le possibili modalità di consultazione:

• accesso libero degli assistiti senza appuntamento;
• consultazione mista, ovvero in parte libera e in parte su appuntamento;
• accesso esclusivamente su appuntamento e/o con ambulatori per problemi.

 Naturalmente ogni soluzione presenta vantaggi e svantaggi per medico e paziente: certamente la modalità di accesso su appuntamento in modo esclusivo comporta un allungamento, talvolta eccessivo, dei tempi di attesa per una visita o l'utilizzo improprio del tempo di consultazione per atti che sono prevalentemente ripetitivi o burocratici. Secondo il mio parere, in base al principio generale della diversificazione dell'offerta per venire incontro alla varietà della domanda (legge di Ashby), la soluzione ideale per poter affrontare la varietà dei bisogni e della domanda è la formula mista, ad esempio con un 1/4 circa del tempo ad accesso libero per le incombenze burocratiche e le pseudo-urgenze, in 2-3 sedute settimanali una delle quali il lunedì, e i restanti ¾ del tempo su appuntamento, per problemi emergenti e soprattutto per la gestione della cronicità, talvolta con orari dedicati ad alcune specifiche categorie.

Insomma sul territorio conta prima di tutto la diversificazione quali-quantitativa dell’offerta e la divisione dei compiti per una gestione razionale ed integrata del tempo, grazie ai collaboratori sempre più presenti e necessari negli studi dei MMG. Ma per rendersene conto bisogna aver avuto esperienza diretta del contesto, dell'organizzazione e delle gamma di pratiche dell’assistenza primaria, senza ridurre il giudizio al solo dato quantitativo delle 20 ore, che evoca una logica prestazionale e parcellare, piuttosto che una continuità relazionale e temporale che si concretizza in diverse modalità di contatto, presa in carico globale e gestione del tempo e della relazione sul lungo periodo.

Il medico convenzionato, immaginario libero professionista corporativo (II)

Il profilo giuridico del medico convenzionato configura un rapporto di lavoro ibrido, cioè una via di mezzo tra libera professione in senso stretto e la vera e propria subordinazione, definito para-subordinato, che tra l’altro è stato esteso agli infermieri di famiglia e comunità incaricati negli ultimi anni. Il riferimento alla subordinazione del neologismo sottolinea la contiguità del convenzionato con lo status di dipendente - ad eccezione del regime fiscale e delle tutele - che risalta ancor di più con la retribuzione oraria dei medici di Continuità Assistenziale che esercitano in locali messi a disposizione dall'ente e non in uno studio "privato". 

In parallelo all'arrivo degli Infermieri di famiglia libero-professionisti un numero consistente di dipendenti ospedalieri rinuncia alle garanzie del posto fisso statale (malattia, maternità, ferie, assicurazioni su infortuni, rischio e malattia professionale, strumenti e costi dell'attività, collaboratori, permessi retribuiti, indennità di fine rapporto, congedi straordinari, trattamento fiscale e previdenziale etc..)  per diventare "convenzionato" e godere di maggiore autonomia rispetto al rapporto di subordinazione gerarchica. 

Un parte dei dipendenti si è invece dimessa per esercitare la libera professione come "gettonista", in una delle Cooperativa che fornisce professionisti per coprire i vuoti di organico degli ospedali pubblici, a costi esorbitanti rispetto a quelli irrisori della quota capitaria (in un'ora di servizio un gettonista percepisce più della quota capitaria annuale dell'assistito del MMG): come ha dichiarato l'assessore Bertolaso "sono oltre 10mila i turni in ambito ospedaliero affidati a medici esterni; in ambito di anestesiolgia e pronto soccorso". 

Il MMG in caso di breve malattia o per una vacanza deve trovare un sostituto retribuito con un compenso giornaliero concordato tra i due; paradossalmente quindi il convenzionato para-subordinato si deve avvalere di un collega in veste di "vero" libero professionista a partita IVA, con relativa fatturazione e trattenuta IRPEF. All’opposto la para-subordinazione ha consentito l’inserimento dei medici nella rete hub&spoke di case della comunità di alcune regioni, ben più appropriata dall'unico modello di mega casa della comunità da 45mila abitanti del DM77, destinate a restare disabitate per carenze logistiche e di professionisti sanitari sul mercato del lavoro. 

Il rapporto di para-subordinato non è esente da ambiguità e contraddizioni, come quelle relative ai vincoli prescrittivi delle Note Aifa e dei Lea sugli accertamenti che paradossalmente possono essere ignorate dei dipendenti, al pari delle mancate certificazioni di malattia INPS o dell'utilizzo del ricettario del SSN per le prescrizioni da parte degli specialisti dipendenti o convenzionati. Per non parlare dei controlli sulle prescrizioni farmaceutiche, divenuti via via asfissianti sul MMG anche quando le terapie sono iniziate in ospedale o consigliate dopo una visita specialistica e ricadono quindi sul budget del generalista. In pratica solo con la distribuzione del ricettario del SSN a tutti gli iscritti all'Ordine professionale, a prescindere dal rapporto di convenzione o di dipendenza, si potrebbe configurare una medicina generale autenticamente libero-professionale, come erano a suo tempo i medici mutualisti convenzionati con enti come Inam, Enpas, Inadel etc..

Non a caso agli specialisti che operano in intramoenia è vietato l'utilizzo del ricettario del SSN per la prescrizioni di accertamenti dopo la visita a pagamento. Gli unici operatori sanitari che svolgono attività in regime prettamente libero professionale sono i "gettonisti" che lavorano per conto delle cooperative, alle quali viene esternalizzato un servizio come da prassi degli ultimi decenni in tutto il SSN. Va precisato che il regime convenzionale, inaugurato all'indomani della prima riforma sanitaria del 1978, ha anticipato di decenni la formula dell'esternalizzazione ma con parametri e vincoli contrattuali per la fornitura delle prestazioni professionali ben più rigidi ed economicamente convenienti per il SSN, tant'è che il passaggio alla dipendenza dei medici dell'AP è stato bocciato per la sua onerosità e insostenibilità finanziaria.

Come si può facilmente constatare la reiterata accusa “ontologica” rivolta al MMG di essere un libero professionista corporativo non regge alla verifica dei dati di fatto e si rivela tanto inconsistente quanto strumentale, frutto di generalizzazioni, bias cognitivi autoreferenziali venati di pregiudizio ideologico vetero novecentesco, giustificato tutt'al più ai tempi del medico della mutua.

La prima parte al link: http://curprim.blogspot.com/2023/06/il-medico-convenzionato-libero.html

Il medico convenzionato, immaginario libero professionista corporativo (I)

Dall’inizio della pandemia la MG è oggetto di critiche ricorrenti, da parte di giornalisti ed opinion leader professionali, alle quali ad esempio si dedica Roberto Polillo sul QS con un'insistenza degna di miglior causa e sintomatica di un pregiudizio ideologico di base. Le criticità della medicina territoriale vengono attribuite al suo status libero professionale, ovvero all’eccessiva discrezionalità ed autonomia gestionale rispetto alla dipendenza e al presunto carattere corporativo della categoria. Vale quindi la pena di precisare “tecnicamente” le differenze tra il rapporto di lavoro autonomo coordinato e continuativo dei “convenzionati” con il SSN e l'ideal tipo del libero-professionista “puro”, regolato dalle norme del CC (articoli dal 2229 al 2238 del Titolo III). 

Davvero non è cambiato nulla negli ultimi 30 anni in MG (II parte)?

Leggendo l'intervento del dott. Polillo sul QS, critico verso 30 anni di immobilismo in MG, ci si potrebbe fare un'idea distorta del lavoro sul territorio. Il profilo e l'immagine pubblica del MMG oscilla tra le due code estreme della curva gaussiana: da un lato prevale quella del "mutualista" generico, passivo certificatore deprofessionalizzato, passacarte burocratico e docile impiegato esecutivo, ligio ai desiderata dei "clienti" o agli ordini dei superiori, incapace di farsi carico dei problemi degli assistiti, smistati agli specialisti. Al polo opposto dello spettro troviamo l'immagine idealizzata di un superman clinico in grado di intervenire indifferentemente, con pari efficacia e qualità professionale, in situazioni acute e croniche, tanto da insidiare gli specialisti. 

Davvero non è cambiato nulla negli ultimi 30 anni in MG (I parte)?

Sul Quotidiano Sanità la collega Mancin ha già rimarcato alcune differenze tra l’odierna MG e quella del secolo scorso, descritte con nostalgia dal dott. Polillo in riferimento all’eccellenza clinica dell'esperienza clinica personale aneddotica.

Ricette annuali per farmaci cronici: benefici, rischi ed effetti collaterali

Il ddl semplificazioni approvato dal CdM introduce due importanti novità in fatto di prescrizioni farmaceutiche:

• rende permanente la digitalizzazione delle ricette mediche, sia quando i farmaci prescritti sono a carico del Servizio sanitario nazionale sia quando non lo sono;
• prevede la validità illimitata delle prescrizioni farmaceutiche, terapeutiche, riabilitative e di presidi a favore dei pazienti cronici o con patologie invalidanti, frazionando la consegna dei farmaci in modo da garantire ogni volta quelli necessari per coprire 30 giorni di terapia.

L'iniziativa è lodevole e questo è stato il commento del Ministro Schillaci: "Abbiamo reso strutturale la ricetta elettronica, sia quella rossa che quella bianca, molto apprezzata da cittadini e medici. Grazie a questa norma, i pazienti o chi si prende cura di loro in caso di non auto-sufficienza, hanno il doppio vantaggio di non dover andare ripetutamente dal medico per avere la ricetta e in farmacia per ritirare i farmaci". 

Difficile immaginare come si possa conciliare quest'ultima affermazione con il frazionamento della consegna dei farmaci per coprire 30 giorni di terapia, ritirando quindi una o più confezioni ogni mese in relazione alla posologia quotidiana - variabile da 1/4 a 6 compresse al dì - e al numero di compresse della singola confezione che varia in genere da 14 a 60; in caso di polipatolgie con posologie diversificate non sempre è possibile coprire perfettamente i 30 giorni di terapia con tutti i farmaci prescritti (basta pensare alle confezioni con 14 o 28 compresse e agli schemi complessi con posologie a giorni alterni o settimanali). Infine per poter dispensare l'esatto numero di confezioni a copertura del fabbisogno mensile ogni prescrizione medica dovrà comprendere anche la posologia quotidiana o con altra periodicità, che peraltro spesso varia nel corso dell'anno per modificazioni della stessa in relazione all'evoluzione dei quadri clinici complessi.

Il sistema attuale prevede per i soggetti esenti la prescrizione di 3 confezioni per ricetta - salvo casi particolari come gli antibiotici iniettivi o gli oppiacei - che rappresentano un fabbisogno terapeutico variabile da meno di un mese fino 6, se si considerano le mezze compresse in alcune monoterapie. Il frazionamento della consegna per coprire 30 giorni di terapia sarà per alcuni assistiti un passo indietro considerando che con l'attuale sistema si devono recare in farmacia 2-6 volte mentre con la ricetta annuale dovranno rivolgersi al farmacista 12 volte.

Il "razionamento" mensile è stato introdotto probabilmente per evitare accaparramenti, come quando fu ridotto da 6 a 3 il numero di confezioni per ricetta negli esenti per patologia. Tuttavia pazienti cronici in monoterapia potrebbero preferire ancora l'attuale sistema perchè meno impegnativo.

La novità, oltre a richiedere frequenti accessi in farmacia, potrebbe avere un altro effetto collaterale; per il medico non avere contatti con il paziente cronico per 1 anno intero potrebbe costituire un pregiudizio per la continuità assistenziale. L'accesso in studio per la prescrizione periodica è l'occasione per fare il punto della situazione clinica e verificare il compenso, controllare la terapia e prescrivere esami, fare insomma un follow-up informale oltre alla prescrizione dei farmaci e al controllo dell'aderenza, del PDTA e di eventuali effetti collaterali.

Serviranno quindi richiami e visite periodiche strutturate con ambulatori dedicati alla cronicità per formalizzare i controlli che ora vengono svolti in modo informale, con un aumento del carico di lavoro ed organizzativo, compensato forse dalla riduzione del tempo burocratico dedicato alle prescrizioni periodiche di farmaci con l'attuale sistema dei 3 pezzi.

Ovviamente per il medico la ricetta annuale è un aiuto perché riduce il carico di lavoro ripetitivo mentre al paziente invece che semplificare potrebbe complicare la vita. Per ovviare alla necessità di recarsi spesso in farmacia, in contrasto con l'intento dichiarato di ridurre le procedure per i pazienti cronici esenti, basterà coniugare la ricetta annuale con l'attuale normativa, prevedendo ogni 2-3 mesi il frazionamento della consegna del numero di confezioni necessarie a coprire tale periodo.