Report 2017 del Governo Clinico ATS Brescia: presa in carico e gestione delle patologie croniche

E' stato pubblicato dall'ATS di Brescia, in grande ritardo rispetto al passato, il report 2017 del Governo Clinico (da ora GC) delle patologie croniche, arrivato al tredicesimo anno. 

Al link il Report completo

E' utile una breve premessa "storica" per inquadrare l'iniziativa. Per monitorare le patologie croniche e valutare con continuità la qualità delle cure serve una sorta di audit permanente ed informale, di semplice attuazione, che non richieda altre procedure rispetto alla normale routine dell’ambulatorio e che restituisca ai partecipanti report per l'auto-valutazione e per gli eventuali cambiamenti organizzativi o clinici finalizzati al miglioramento continuo dell’assistenza. A tali esigenze risponde l’esperienza di Governo Clinico della rete UNIRE, promossa dalle sezioni bresciane di Simg e Fimmg, primo esempio pratico a livello nazionale di Presa in Carico della cronicità.

I PRIMI PASSI

Gli obiettivi generali dell’iniziativa erano così enunciati:
• promuovere la qualità dei servizi erogati dalle Cure Primarie per
• migliorare l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza degli interventi sanitari rivolti agli assistiti affetti da una o più patologie croniche
• verificando gli obiettivi raggiunti attraverso il monitoraggio di indicatori di processo ed esito, in un processo di audit clinico continuo.

Il progetto di GC dell’Asl/ATS di Brescia nasce ufficialmente alla fine del 2005 con una delibera Aziendale, frutto della collaborazione con la Simg (Società Italiana di Medicina Generale). Il primo biennio si caratterizza come fase “pilota” per mettere a punto gli aspetti tecnici - vale a dire le query informatiche e il sistema di invio ed elaborazione centralizzata dei dati - che vede la partecipazione di un gruppo ristretto di Medici di Medicina Generale (MMG) "sperimentatori" (25 nel 2005 e 73 nel 2006 su oltre 700 professionisti in attività). L'adesione dei MMG al GC ha avuto un boom a partire dal 2007, con 296 partecipanti che sono diventati quasi 600 a partire dal 2014 (l'80% dei MMG in attività con oltre 800000 assistiti presi in carico) grazie ad iniziative formative in piccoli gruppi distribuite sul territorio provinciale per implementare il sistema di registrazione, estrazione ed elaborazione dei report (si veda il PS). 

Se l’atto ufficiale di nascita del progetto si colloca alla metà del primo del decennio del secolo le sue radici vanno rintracciate nella sperimentazione sul desease management del diabete, svoltasi negli ultimi anni del ‘900, e nella successiva diffusione ed implementazione dei PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) del diabete ed ipertensione. Attorno al progetto si è aggregata in modo spontaneo e per certi versi non intenzionale una Comunità di Pratica (CdP) dai caratteri misti, sia virtuale a distanza sia con interazione in presenza, che è cresciuta via via negli anni fino a coinvolgere oltre 500 MMG dell’Asl/ATS provinciale, iscritti alla Mailing List UNIRE che fornisce il supporto informativo ai partecipanti.

STRUMENTI E PROCEDURE PRATICHE

La rete rappresenta il riuscito tentativo di aggregare la CdP dispersa e spesso disorientata dei MMG attorno ad alcuni obiettivi professionale ed assistenziali qualificanti. Il progetto presuppone alcuni strumenti pratici:
• un programma informatico per la gestione dell’archivio clinico (MilleWin, ma possono aderire anche gli utilizzatori di altri software gestionali) e la registrazione puntuale delle informazioni generate durante l'attività ambulatoriale;
• riferimenti condivisi di buona pratica clinica (i PDTA per diabete mellito, ipertensione e rischio cardio-cerebro vascolare, scompenso cardiaco, BPCO);
• la connessione Internet e l’iscrizione alla lista di discussione creata ad hoc per supportare il governo clinico (Millewin-reteUnireAsl02Brescia, gestita dal server Yahoo);
• i principi culturali di fondo della SIMG, promotrice dell’iniziativa (la costante autovalutazione della qualità e il confronto tra pari sugli indicatori di processo/esito delle patologie croniche)  

La puntuale registrazione dei dati e l’estrapolazione degli stessi con strumenti informatici permette di raggiungere questi obiettivi (si veda il PS). L'estrazione periodica (nel rispetto della privacy) è completamente automatizzata e consente l'elaborazione di report individuali, di distretto e dell'intera popolazione assistita. L’attuazione di un simile progetto, nato dal basso e condiviso dall'80% dei MMG della provincia, ha favorito il costante miglioramento della quantità e della qualità degli indicatori che documentano i risultati di salute registrati nelle cartelle cliniche dei MMG (PA, colesterolo, BMI, glicemia, emoglobina glicata, fumo di sigaretta, attività fisica, ricoveri, eventi, farmaci ed esami prescritti, prevalenza ed incidenza ecc.).  

In buona sostanza il GC ha costituito una Presa in Carico ante litteram semplice, efficace, adatta al contesto professionale della MG, a costo e Km zero.

LA SINTESI FINALE DEL REPORT 2017

Il progetto “Governo Clinico” si conferma un importante strumento di lavoro per i singoli medici che sono stimolati a mantenere uno stretto monitoraggio dei propri assistiti cronici.

• Dal 2005 ad oggi l’aumento di adesione al Governo Clinico dei Medici di Medicina Generale è stato costante fino ad arrivare ad un grado di partecipazione superiore all’80%, variabile nelle articolazioni distrettuali. Ad eccezione di un solo distretto dove il grado di adesione si è fermato al 55%, in tutti gli altri è superiore al 70% e per quattro distretti è stato raggiunto e superato l’85%. Rispetto al dato del 2016, lievemente in calo rispetto agli anni precedenti, c’è stata una ripresa dell’adesione che ha visto in totale 590 medici partecipanti, massima adesione dall’inizio del progetto.
• La popolazione assistita mostra un progressivo invecchiamento in linea con l’andamento demografico generale che spiega, almeno in parte, il progressivo incremento della prevalenza di patologie croniche.
• È importante ricordare che quando si parla di prevalenza si intende la “prevalenza riportata in cartella” che presenta una grande variabilità secondo l’età dell’assistito e la presenza/assenza di più patologie croniche concomitanti. Analogamente il grado di registrazione, particolarmente basso per i soggetti di età inferiore ai 20 anni, si innalza con l’avanzare dell’età, fino a raggiungere il massimo per i soggetti di 60-79 anni. La compilazione della cartella del MMG è inoltre più del doppio nei soggetti con almeno una patologia cronica rispetto a quelli senza, anche correggendo per il fattore età.
• Gli anni passati sono stati caratterizzati da aumenti particolarmente alti e significativi per la maggior parte degli indicatori di inquadramento, in particolare l’aumento della registrazione del dato sul fumo che dal 38% del 2009 è passata al 76,1% nel 2017, con un picco dell’88,8% per gli assistiti con almeno una delle patologie croniche considerate (ipertensione, diabete, scompenso o BPCO). Dagli anni 2012-2013 si nota una maggior stabilità o, comunque, una crescita meno evidente. Negli ultimi anni si possono quindi considerare sostanzialmente stabili la prevalenza riportata in cartella di ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e BPCO. La percentuale di soggetti identificati come dislipidemici ha avuto nel tempo un andamento non regolare.
• Parallelamente all’aumento dell’attività di registrazione del dato fumo, si nota un calo dei fumatori confermato dal confronto dall’analisi per dati appaiati sugli stessi assistiti. In aumento gli exfumatori, indice di un maggior numero di assistiti che intraprendono un tentativo di cessazione del fumo.
• Rimangono alcune criticità nella registrazione dei dati relativi al BMI e all’attività fisica svolta dagli assistiti, rimasta sostanzialmente immutata negli anni.
• Il confronto per dati appaiati relativamente agli indicatori di terapia non evidenzia variazioni statisticamente significative, eccezion fatta per il calo degli ipertesi trattati con tre o più farmaci.
• Il confronto per dati appaiati per medico (indicatori di processo e di esito), mostra una certa stabilità, dopo i miglioramenti registrati negli anni passati. Nei primi anni di partecipazione vi è stata una forte spinta al miglioramento della presa in carico, salvo poi raggiungere un effetto plateau, legato alla caratteristica di cronicità delle patologie considerate e all’invecchiamento della popolazione assistita.
• Complessivamente, tra gli indicatori di esito/salute quello che mostra il maggior miglioramento è sicuramente il dato sulla proporzione di fumatori, in calo dal 23,5% del 2009 al 19,1% del 2017, in linea con quanto osservato dalle indagini campionarie italiane (dal 25,4% al 22%). Nella fascia d’età più giovane (15-29 anni) il dato è però in controtendenza (dal 20,8% del 2009 al 21,9% del 2017). Oltre al calo dei fumatori è diminuita la proporzione di soggetti obesi (con BMI > 30) e, per gli assistiti ipertesi, vi è stato un aumento dei soggetti con un buon controllo pressorio.
• L’analisi degli indicatori di salute appaiati per assistito evidenzia tra i diabetici un calo della percentuale di soggetti con livelli di colesterolo LDL < 100 mg/dl e, al contrario, un aumento della proporzione di persone con livelli di creatinina o di micro-albuminuria elevati. Tra gli ipertesi a fronte di un calo nella proporzione di assistiti con valori di pressione arteriosa al di sotto di 140/90 mmHg e con colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl si è osservata una diminuzione della percentuale di fumatori e un aumento degli ipertesi trattati con statine.

P.S. Fasi del percorso formativo ed organizzativo di implementazione del GC.

• Fase 1 (durata 3-4 mesi): formazione. Formazione pratica in piccoli gruppi (due serate dedicate alla dimostrazione delle procedure informatiche) per uniformare le modalità di inserimento dei dati, la codifica di informazioni e l’allineamento degli archivi tra tutti i partecipanti. Senza questa fase è impossibile garantire l’omogeneità della codifica, della registrazione delle informazioni e la qualità dei report finali.
• Fase 2 (durata 4-6 mesi): allineamento archivi. Dopo la formazione il MMG, durante la normale attività assistenziale, inizia l’inserimento progressivo dei dati di processo e di esito relativi al monitoraggio dei pazienti cronici, come previsto dai relativi PDTA locali, precedentemente implementati. In questa fase si realizza il fondamentale allineamento degli archivi rispetto alle codifiche stabilite dal gruppo di coordinamento, senza il quale le informa-zioni estratte successivamente non sarebbero affidabili e confrontabili tra i partecipanti al GC.
• Fase 3 (durata 2-3 mesi): prima estrazione e ritorno informativo (Report). Invio della prima query informatica per la prima estrazione dei dati e successiva restituzione degli stessi. Il relativo report (di gruppo e individuale) costituisce il primo feed-back informativo che offre ai partecipan-ti l’occasione di effettuare il cosiddetto benchmarking interno ed esterno al gruppo. Consiste in un confronto sistematico tra le proprie performance con quelle del gruppo di pari, gli standard predefiniti e, nelle fasi successive, con le performance precedenti del singolo professionista.

Per ogni patologia cronica analizzata (ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e BPCO) sono stati valutati i seguenti indicatori epidemiologici:

• indicatori di inquadramento: valutano la prevalenza e l’incidenza di determinate patologie (ipertensione, diabete, dislipidemie), ma anche di stili di vita (obesità, abitudine al fumo, attività fisica).
• indicatori di processo relativi all’effettuazione di controlli clinici documentati dalla registrazione del corrispondente dato: anamnesi tabagismo, BMI, emoglobina glicata, PA, colesterolemia totale, HDL e LDL, creatinina e microalbuminuria, Ecocardio, ECG, Fundus Oculi etc.. che permettono di valutare l’attività svolta dal medico
• Indicatori di terapia: nessun trattamento farmacologico, trattamento con un solo farmaco,trattamento con più farmaci
• Indicatori di salute: per permettere di misurare l’esito del percorso assistenziale e le condizioni di salute degli assistiti (valore di BMI, valore di emoglobina glicata, PA, LDL etc.. confrontati con il target terapeutico indicato nel PDTA).