sabato 13 luglio 2019

Il fantasma della privatizzazione aleggia sulle cure primarie. Sarà il de profundis per il MMG?

Come un fulmine a ciel sereno è arrivata la proposta di privatizzare le cure primarie, rivolta a Ministero e Regioni, da parte del manager di un centro polispecialistico privato lombardo:
La proposta è definita radicale ma parte da un presupposto statistico piuttosto debole, ovvero che ci sarà sicuramente uno squilibrio 1 a 3 tra pensionati e neoinseriti nei prossimi 10 anni; a parte il fatto che la soluzione, contrariamente a quanto suggerisce il post, non stà nell'aumento degli iscritti a medicina ma in altre misure, l'autore appare poco informato sulla normativa nazionale e in specifico sulla situazione Lombarda, dovo sono già stati introdotti correttivi per evitare carenze e compensare tale gap. Mentre a livello nazionale i posti sono raddoppiati, passando da 1018 a 2093, la recente riforma lombarda del Corso di Formazione Specifica in MG (CFSMG) li ha triplicati, da meno di 200 a oltre 600, comprensivi degli ammessi senza borsa. Inoltre la convenzione ponte firmata un anno fa e una recente legge consentiranno di velocizzare l'iter burocratico di accesso al convenzionamento ed anche la possibilità di entrare in "servizio" prima della fine del corso, addirittura agli iscritti al I° anno in caso di grave carenza di MMG in alcune zone rimaste completamente scoperte o a chi ha maturato almeno 24 mesi di pratica nelle cure primarie ( https://curprim.blogspot.com/2019/04/accesso-alla-convenzione-degli-iscritti.html ). Infine il Decreto Calabria ha allargato l'accesso al CFSMG ai medici che hanno esersitato per almeno 24 mesi attività nell'ambito delle Cure Primarie (http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=76073).
Inoltre verosimilmente, sempre per sopperire ad eventuali carenze, il prossimo ACN dovrebbe incentivare le forme associative, innalzare il massimale a 1800 ed incentivare ulteriormente la presenza di collaboratori e/o infermieri proprio per venire incontro al probabile aumento della domanda e dei carichi di lavoro. Il combinato disposto di questi provvedimenti dovrebbe ridurre l'impatto dei pensionamenti e compensare eventuali situazioni di grave carenza sul territorio. Ovviamente questi provvedimenti dovevano essere adottati almeno 3 anni fa in modo da entrare in vigore nella fase di maggior esodo pensionistico, previsto nel biennio 2021-22, se solo avessimo dei decisori politici degni di questo compito e non disinteressati  alle cure primarie. Senza contare che l'eventuale carenza di MMG si registrerà soprattutto in zone disagiate e piccole località di campagna o montagna, assai meno nelle città molto più ambite dai giovani colleghi, dove i privati non avranno alcune convenienza economica ad aprire "strutture" alternative alla MG.
Naturalmente bisogna tenere in debito conto il fattore geografico/territoriale e della cosiddetta concorrenza spaziale, come la definiscono gli economisti, a tutto sfavore dei privati: nessun privato si azzarderà mai ad aprire gli ambulatori in piccole località sparse sul territorio, con meno di 10000 abitanti, per via dei costi fissi che comporterebbero un rischio altissimo di impresa e quindi di lavorare in perdita. Al massimo potrebbero aprire strutture nelle grandi aree metropolitane, dove tra l'altro la Presa in Carico (da ora PiC) dei cronici in Lombardia ha dato scarsissimi risultati, nonostante il fatto che nel territorio metropolitano sia concentrata una miriade di strutture private in grado di arruolare agevolmente i cronici lombardi, che invece hanno snobbati la PiC e in particolare i Gestori privati! La forza della MG è nella sua capillarità e nella presenza in zone disagiate o piccoli comuni, dove tra l'altro è anche più radicata dal punto di vista sociale, anche perchè non esiste la concorrenza della medicina specialistica arroccata nelle aree metropolitane e temibile concorrente della cure primarie per eccesso di offerta (che come noto è in grado di indurre in modo autoreferenziale la propria domanda a scapito delle cure primarie).
La cosa più interessante della proposta è il contesto comunicativo e i toni argomentativi, abbastanza inediti. A differenza del passato il futuro competitor delle cure primarie non esordisce con la consueta squalifica professionale della figura del MMG, come aveva fatto la regione Lombardia con la famosa premessa ai CReG (“l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale”). Anzi si propone generosamente di dare una mano per sopperire alla carenza delle cure primarie, di cui tesse le lodi in modo curioso e con piaggeria un po' sospetta.
Di fatto con la proposta di libera scelta dei pazienti tra MMG e nuove strutture private specialistiche si propone la riedizione dei centri specialistici di un tempo e un'inedita concorrenza VERTICALE tra I° e II° livello, che si affianca a quella ORIZZONTALE tra i MMG; il presupposto teorico su cui si dovrebbe reggere il modello aziendale è  lo stesso della OiC, ovvero che i pazienti sceglieranno naturalmente i più blasonati specialisti al posto del poco professionale MMG, in evidente controtendenza rispetto ai discorsi sull'appropriatezza organizzativa, sull'integrazione/continuità tra MG e specialistica etc etc.
Ricordo che tutti i PDTA approvati e applicati nell'ultimo ventennio avevano il presupposto teorico ed obiettivi organizzativi opposti, ovvero di suddividere i compiti clinico-assistenziali tra i vari attori in base alla stratificazione dei pazienti , collocati lungo un continuum delimitato, da una lato, dai monopatologici semplici e, dall'altro, dai polipatologci complessi. Insomma si imbocca una strada antitetica a quella teorizzata e praticata dall'inizio del millennio. Il guaio è che la concorrenza verticale tra MG e specialisti ipotizzata nel progetto, su cui si basava proprio la PiC lombarda, è stata snobbata in primis dai Gestori privati e ricusata praticamente dalle scelte dei cronici, che si sono ben guardati dall'abbandonare il MMG per finire tra le braccia di un anonimo Clinical Manager specialistico.
La realtà dimostra che ai privati importa ben poco della medicina del territorio e in particolare della cronicità, come dimostra l'esito deludente della PiC proprio tra i Gestori privati, che hanno registrato un clamoroso flop di arruolamenti. In Lombardia con la PiC i privati avevano l'occasione di fare il pieno di nuovi clienti cronici da fidelizzare, magari senza tanta convenienza iniziale per via di tariffe di PiC “scontate”, a cui poi offrire ulteriori prestazioni in regie di mercato. Ebbene tutti i gestori ospedalieri della PiC messi assieme hanno compilato il 5% dei pochi PAI redatti e soprattutto quelli privati hanno totalizzato un fetta ancor minore di questo scarso 5%. Insomma i privati sono stati i primi a stare alla larga dalla PiC dei cronici, che notoriamente assorbono il 75% circa della spesa territoriale e quindi sono quindi l'unico business degno di nota per potenziali profitti aziendali. Se l'obiettivo della riforma era spostare i cronici dal territorio al nosocomio i dati delle adesioni a 18 mesi dal suo avvio ne dimostrano il fallimento.
In ogni caso l'ipotesi dell'adesione della gente al modello aziendale in sostituzione delle cure primarie deve passare dalla scelta dei diretti interessati, che perlomeno in questo caso hanno dimostrato una lealtà e un legame con il MMG che nessuno si aspettava, nemmeno i medici stessiRicordo che saranno almeno trent'anni che lo spettro della messa in liquidazione della MG ad opera della privatizzazione, frutto della fantasie di qualche manager in cerca di visibilità mediatica, si aggira nella categoria. Insomma sono evidenti l'inconsistenza teoria e soprattutto i limiti pratico-empirici ed organizzatici di questa proposta di privatizzazione aziendale della MG e di "generalizzazione" del II livello. Ai privati che aderiranno alla proposta di nuovo modello aziendalistico non resta che ritentare. La fortuna premia gli audaci, auguri! 
Per chi è interessato qui trova dati più precisi sugli arruolamenti da parte dei Gestori privati della PiC: http://curprim.blogspot.com/2019/06/presa-in-carico-dei-cronici-in.html

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