sabato 24 agosto 2019

"Chi va più dal medico di base? Il mondo in cui ci si fidava del medico è finito!"

"Nei prossimi 5 anni mancheranno 45 mila medici di base, ma chi va più dal medico di base, senza offesa per i professionisti qui presenti?. Nel mio piccolo paese vanno a farsi fare la ricetta medica, ma chi ha almeno 50 anni va su internet e cerca lo specialista. Il mondo in cui ci si fidava del medico è finito". E' l'autorevole opinione dell'ex sottosegretario Giancarlo Giorgetti, esternata durante il suo intervento al Meeting di Rimini del 23 agosto: https://www.adnkronos.com/salute/sanita/2019/08/23/giorgetti-nessuno-piu-dal-medico-famiglia_hZzV6eTZ6Bitz0NFg6W4lK.html?refresh_ce

Le affermazioni del Giorgetti riflettono un'opinione diffusa tra la "casta" politica abituata a trattamenti esclusivi e appunto "castali", tipo quelli riservati alla nomenklatura ai tempi del socialismo reale nelle cittadelle del potere sovietico. Da qui la convinzione che gli studi medici siano solo dei grigi ricettifici in cui si svolge una professione ormai obsoleta e residuale. Dalla squalifica pubblica di un'intera categoria professionale all'ipotesi della massa in liquidazione di un comparto del SSN, ormai irrilevante, il passo è breve. Ergo, perchè rinnovare un ACN dopo "solo" 10 anni di vacanza contrattuale? Per quel che vale/conta il "medico di base", trascrittore acefalo delle prescrizioni altrui, non vale proprio la pena di sprecare altre risorse per rinnovare contratti! 

Se solo gli ultra 50enni fossero in grado di interpellare il dott. Goggle anche loro probabilmente si rivolgerebbero direttamente allo specialista, senza perdere tempo nei ricettifici di base. Il fatto è che i 3/4 dei frequentatori degli studi medici - nonchè consumatori di prestazioni sanitarie - sono pazienti cronici e in particolare ultra 65enni, polipatologici, fragili, invalidi, disabili etc.. (si veda i dati del PS). Ecco, a questo proposito, come hanno reagito i compaesani del sottosegretario Giorgetti al pensionamento di uno dei medici del paese: non si sono rivolti al dott. Goggle ma si sono mobilitati per avere un sostituto: https://www.varesenews.it/2019/07/medico-base-va-pensione-cazzago-brabbia-inarzo-subbuglio/840732/

Come dare torto al sottosegretario Giorgetti, papabile prossimo Commissario UE? Erano del la stessa opinione i policy maker della regione Lombardia che, proprio due anni fà, licenziarono la riforma destinata a favorire la Presa in Carico dei pazienti cronici da parte delle strutture specialistiche. La motivazione per incentivare il passaggio dei cronici dal territorio all'ospedale era il giudizio lapidario, solo un po' più articolato rispetto a quello del sottosegretario, contenuto in un documento regionale del 2011: «la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale» .

Ebbene, a metà strada del percorso triennale di Presa in Carico della cronicità gli specialisti delle strutture pubbliche e private della Lombardia hanno compilato meno del 5% dei Piani Assistenziali Individuali previsti dalla riforma, a fronte del 95% redatto dai medici di MG. Evidentemente i più assidui frequentatori degli studi medici si fidano ancora del proprio medico e non si affidano alla cure specialistiche proposte dalla Regione:  https://curprim.blogspot.com/2019/06/presa-in-carico-dei-cronici-in.html

P.S. Rapporto Health Search 2017:  https://report.healthsearch.it

I CONTATTI CON GLI ASSISTITI

In tutti gli anni osservati si nota un graduale e costante incremento del carico di lavoro, con un raddoppio tra il 2006 e il 2016 (da 5,5 contatti/paziente/anno nel 2006 a 9,9 contatti/paziente/anno nel 2016). Questo andamento è comune sia tra i pazienti di sesso femminile (da 6,2 contatti/paziente/anno nel 2006 a 10,9 contatti/
paziente/anno nel 2016), sia per quelli di sesso maschile (da 4,9 contatti/paziente/ 
anno nel 2006 a 8,9 contatti/paziente/anno nel 2016).


In tutti gli anni considerati (2006-2016) la maggior parte dei contatti medicopaziente è rappresentata dalle visite di tipo “ambulatoriale” seguite dalla “richiesta di farmaci e prestazioni”. Il peso delle visite ambulatoriali sul totale dei contatti medico-pazienti è diminuito progressivamente negli ultimi anni, andando dal 74% del 2011 al 54% del 2016. A questo andamento si contrappone la quota di contatti per effettuare una richiesta di farmaci e prestazioni, che è aumentata considerevolmente dal 17% del 2011 al 37% del 2016. Infne, le visite domiciliari, così come le telefonate al paziente o altri tipi di prestazioni (es. consultazione cartelle cliniche) rappresentano una percentuale più bassa del carico di lavoro complessivo del MMG in tutti gli anni considerati.

Il numero medio di contatti annuali registrati nel 2016, stratifcato per fasce di età e sesso, cresce all’aumentare dell’età dei pazienti in entrambi i sessi, fno a raggiungere 23,9 contatti/paziente/anno per gli uomini ultra 85enni e 22,4 contatti/paziente/anno per le donne della stessa fascia d’età. Inoltre, mentre il numero di contatti/paziente/anno delle donne è superiore a quello degli uomini nelle fasce
d’età più giovani, dopo i 74 anni si osserva un’inversione, con gli uomini che fanno registrare un maggior numero di contatti rispetto alle donne. L’analisi per area geografca indica un numero di contatti maggiori per i MMG che operano nel Centro-Sud (in particolare, Umbria e Puglia per l’anno 2016).

sabato 17 agosto 2019

Stima delle adesioni alla PiC in Lombardia al 30 giugno 2019

Contrariamente al 2018 non sono ancora stati diffusi i dati sull'arruolamento dei cronici lombardi al giugno scorso, vale adire a metà strada della riforma triennale sulla Presa in Carico (PiC) proattiva della cronicità, che ha preso il via nel gennaio del 2018. Se ne è lamentata l'opposizione in consiglio regionale (https://www.cremaoggi.it/2019/08/01/presa-carico-pazienti-cronici-degli-angeli-m5s-gallera-tace-9-mesi-dati-presa-carico/) che tuttavia non ha avuto i riscontri informativi attesi da parte dell'Assessorato. 

E' però possibile, partendo dai dati disponibili relativi alle ATS di Brescia e di Bergamo, fare una stima affidabile dei PAI redatti a livello regionale al 30 giugno scorso. Ecco di seguito i dati di contesto e poi nella tabella la stima su base regionale, riferita ad un campione del 22,6% di cittadini lombardi residenti nelle due ATS.
  • ATS di Bergamo. Da gennaio a giugno 2019 sono stati redatti 7.610 PAI rispetto ai 19650 del dicembre, per un totale di 27.296complessivamente, dall’avvio della PiC nel gennaio 2018, sono stati stipulati 33.319 patti di cura riferiti ad una popolazione di 1.115.000 abitanti e ad una coorte di 320604 cronici.
  • ATS di Brescia. La progressione dei PAI compilati dall'inizio del 2019, riferiti 350.807 lettere inviate ai cronici su circa 1.165.000 abitanti, è la seguente: a giugno 2019 i PAI erano 16.516, rispetto ai 14.105 del dicembre (+ 0.68% in 6 mesi).
La tabella riporta la stima dei PAI sottoscritti al 30 giugno 2019 a livello regionale, in rapporto ai dati relativi alle ATS di Brescia e di Bergamo. 
  • Abitanti ATS di Brescia e Bergamo: 2.279.590, su 10.063.455 lombardi, pari al 22,6%
  • Lettere inviate ai cronici delle 2 ATS: 671411, su 3.057.519 cronici lombardi, pari la 21.9%


PAI 
BS + BG
PAI BS + BG in % sul tot. PAI Lombarda PAI Lombardia in %
Al 31.12.2018 34134 5% 194.697 6,3%
Al 30.6.2019 44025 (+ 29%) 6,5% (+ 1,5%) 251.131
(stima)
8,2% (stima)
Se il secondo semestre del 2019 dovesse confermare l'andamento del primo i PAI sottoscritti a livello regionale a fine anno potrebbero attestarsi tra 320 e 330 mila, anche se nel computo statistico finale dell'anno dovranno essere considerate tre voci:
  • i PAI del 2018 rinnovati nel 2019
  • i PAI non rinnovati nel 2019
  • i nuovi PAI di arruolamento redatti nel corso del 2019.
P.S. Secondo il Corriere dell'11 agosto 2019 sarebbero solo 220.000 i cronici che hanno aderito alla PiC al maggio scorso, rispetto ai 194.697 del dicembre 2018: https://milano.corriere.it/notizie/cronaca/19_agosto_11/02-milano-soptxcorriere-web-milano-e9413c3c-bc64-11e9-b2e3-1b2f85015b12.shtml?fbclid=IwAR0dWi93-_hI8HP-9n58XuLJif7ZPAEXwS-O_iW9oucT5FmP4D6JXarBKBU

domenica 11 agosto 2019

Test per la diagnosi precoce di Alzheimer: dal rischio di malattia alla malattia del rischio?

La notizia è di quelle eclatanti come titola a tutta pagina la Repubblica del 3 agosto 2019: "L'Alzheimer e il test del sangue che lo scopre vent'anni prima". Segue un articolo di Gina Kolata, niente meno che il guru dell'informazione medico-scientifica targata New York Times, che esalta la nuova scoperta. Il nuovo test parte dal presupposto che una bassa concentrazione nel sangue di beta-amiloide può essere correlata con i depositi della stessa sostanza a livello cerebrale. La correlazione è stata provata ma il salto di qualità è dovuto al fatto che il test era già positivo molti anni prima che le placche di amiloide fossero documentate con l'esame tomografico cerebrale. Da qui il vantaggio anticipatorio, addirittura ventennale, nella diagnosi di demenza. 

Ad onore del vero la giornalista ammette che non esiste alcuna cura per l'Alzheimer, che le diagnosi precoci possono essere problematiche, perchè non è detto che il morbo progredisca, e che non tutte le persone che accumulano amiloide nel cervello vanno incontro a deficit cognitivi. Ciononostante l'articolo si conclude con un eloquente commento dell'esperto consultato sugli sviluppi pratici della ricerca: "è fantastico". 

Il neurochirurgo Arnaldo Benini interviene dopo pochi giorni sullo stesso quotidiano per dimostrare che l'informazione d'oltre oceano non è sempre "oro colato" con un titolo altrettanto tranchant: Alzheimer test per scoprirlo prima. I neurologi: "Crea solo angoscia". Benini, autore del recente "La mente fragile - l'enigma dell'Alzheimer" edito da Cortina, sottolinea gli stessi concetti accennati dalla Kolata. Dopo aver rimarcato che le amiloidi non sono la causa della demenza per cui non esiste alcun esame in grado di dire se una persona è destinata ad ammalarsi, magari anche dieci o venti anni dopo il test, paventa i risvolti psicologi ed etici della faccenda: "dire ad una persona che nel suo cervello ci sono amiloidi e quindi potrebbe sviluppare una malattia è solo un modo per creare angoscia inutilmente: perchè mettere la paura di un grave problema, che forse non si presenterà mai, anche dal punto di vista dell'etica medica?".

L'annuncio della possibilità di diagnosticare l'Alzheimer addirittura venti anni prima delle sue manifestazioni cliniche è solo l'ultimo dei tentativi di prevedere una malattia così destabilizzante: in passato sono stati proposti altri test analoghi per valutare il rischio di sviluppare la demenza. Di fatto buona parte delle decisioni mediche vengono prese per “curare” rischi, per ridurre le probabilità di eventi futuri, ad esempio cardiovascolari, abbassando glicemia, pressione arteriosa, colesterolemia etc.. o modificando abitudini di vita scorrette. Le "cure" dei fattori di rischio, tanto pervasivi quanto impercettibili, hanno spezzato il legame tra soggettività e oggettività, tra percezione corporea e patologia, generando insicurezza e diffidenza verso un apparente stato di benessere che convive in modo tacito con il rischio della malattia.

Il venire meno dei sintomi come spia di una patologia, a favore del fattore di rischio "killer silenzioso", genera incertezza esistenziale venata di sospettosità verso il proprio stato di benessere, apparentemente sano e "normale". Il controllo dei fattori di rischio ha contribuito alla medicalizzazione della vita, ha indotto bisogni inappropriati, patofobia ed attese di efficacia irrealistiche. Tant'è che il diffuso timore della malattia, sotteso ai fattori di rischio, ha fatto emergere un nuova entità clinica psichiatrica, quel Disturbo d'ansia di malattia ammesso ufficialmente nell'ultima versione del DSM

La condizione di rischio diventa quindi esperienza pervasiva e costante, in quanto non correlata ad un sintomo specifico, e si trasforma in vissuto quotidiano, in uno sfondo di incertezza e insicurezza ansiogena. Il caso dell'Alzheimer è in questo senso emblematico: anche ammesso che il nuovo test sia davvero predittivo della futura malattia manca sia la cura del (presunto) fattore di rischio specifico sia una terapia efficace nel caso che la malattia effettivamente si manifesti. Due elementi essenziali che giustificano, ad esempio, il controllo farmacologico dei fattori di rischio cardiovascolari peraltro comuni anche alla demenza (statine, antiipetensivi, antidiabetici etc..) e naturalmente le terapie in caso di eventi acuti (PTCA, by-pass coronarici etc..). 

La pervasività sociale e psicologica della cultura del rischio, specie in medicina, ha un paradossale effetto: la cura del rischio di malattia sta evolvendo impercettibilmente verso la malattia del rischio, in senso psicopatologico ed esistenziale. Insomma, non è difficile prevedere che la prossima versione del DSM possa comprendere, accanto al Disturbo da ansia di malattia, un ancor più subdolo disturbo d'ansia da rischio di malattia, come nel caso della presunta diagnosi "anticipata" di Alzheimer fonte di inutili angosce. L'anticipazione di questa nuova diagnosi non ha bisogno di nuovi sofisticati test biologici.

giovedì 8 agosto 2019

Firmata la pre-intesa per il rinnovo dell'ACN 2016-2018

Gli aumenti/arretrati dovrebbero partire dal gennaio 2018 e avranno i seguenti importi:

  • assistenza primaria  1,41 €/assistito
  • continuità assistenziale 0,47/ora
  • medicina dei servizi     0,52/ora
  • emergenza sanitaria territoriale 0,48/ora

Il perfezionamento della parte normativa è rinviato a settembre, per quanto riguarda l'assegnazione degli incarichi ai medici che frequentano il CFSMG, l'instaurazione del rapporto convenzionale e la limitazione del massimale orario e di scelte.

Il prossimo incontro per la prosecuzione delle trattative, che dovranno terminare entro dicembre 2019 per il triennio 2016-2018, è fissato per il 5 settembre. Al lik il testo completo della pre-intesa

https://app.box.com/s/ba0udxtlugxxpoqzhbe0slzbgeufd6nn