lunedì 29 aprile 2019

Accesso alla convenzione: quale specificità del corso di formazione per la MG?

Cosa rende specifico il corso di formazione in MG? La questione è tornata d’attualità, suscitando un acceso dibattito in rete, da quando è stata approvata la norma che rende possibile l’accesso alla convenzione agli iscritti al corso di Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale (CSFMG) fin dal primo anno, in caso di zone carenti o incarichi di CA rimasti vacanti per assenza di pretendenti tra i medici in possesso del diploma. ( https://curprim.blogspot.com/2019/04/accesso-alla-convenzione-degli-iscritti.html ). La questione è annosa ed attiene allo statuto “specialistico” della medicina generale, rivendicato da tempo come chiave di volta per promuovere l’immagine e la professionalità dei medici del territorio.

L'equivoco sta in una formazione definita “specifica” che in realtà si riferisce ad una professione che non ha nulla di specifico, nella connotazione semantica che accomuna specifico a "specialistico"; la medicina del territorio è per definizione non-specialistica, a-specifica/generale, mentre il resto del mondo ha imboccato la strada delle super-ultra-specializzazioni sempre più parcellari, riduzionistiche e segmentate, salvo poi esaltare la multidisciplinarietà e la personalizzazione. In questo quadro un medico “specialista in generalità” è un palese ossimoro, un paradosso identitario, se si hanno come riferimento organi, apparati, tecnologie o funzioni “specifiche”. In che modo può essere specifico un corso di formazione per una professione (ontologicamente) generalista, ovvero a-specifica?

La formazione professionalizzante si concretizza in una progressiva sedimentazione di competi e abilità operative nel contesto sociale della cosiddetta partecipazione periferica legittimata alla comunità di riferimento, a partire dai compiti più semplici e parcellari per terminare con lacquisizione di quelli più impegnativi e qualificanti. Per tutte le specializzazioni la formazione si configura com un percorso, più o meno lungo, di progressiva e informale adesione alla comunità, che sfocia nella dichiarazione formale di appartenenza sancita dal diploma. Per lo specialista ospedaliero il percorso è più strutturato e codificato, per via della specificità d'organo o di apparato del contesto formativo. Diverso è il caso del CFSMG proprio per quel deficit di "specificità" a cui si è accennato.

Le nozioni e le abilità di base del MMG in formazione sono date per scontate al termine primo anno del CFSMG, centrato sui tirocini ospedalieri, che spesso si sommano ad esperienze di CA o di sostituzioni in MG accumulate dai corsisti più avanti negli anni: mancano quelle relazionali e decisionali legate al contesto epidemiologico ed organizzativo, che si possono affinare solo con l’esperienza sul campo, in una sorta di "alternanza formazione-lavoro" e soprattutto con la contestualizzazione della teoria alla pratica. Il salto di qualità identitario del CFSMG si ha al II° anno con il tirocinio semestrale in MG, vera palestra formativa in cui si affinano le soft skill professionali.

Non mi scandalizza quindi che un medico in formazione al secondo o al terzo anno del CFSMG possa già iniziare la sua attività professionale in autonomia, visto che le basi teoriche sono già state acquisite: infatti i tirocinanti del CFSMG si lamentano del fatto di ripetere per l'ennesima volta nella loro carriera seminari su diabete, ipertensione etc... (si veda il PS). La MG si insegna/impara facendo ed assai meno nelle aule dove si può acquisire una cornice teorica, esperienze di simulazione e/o di confronto sui casi in piccolo gruppo. Se poi i seminari vengono tenuti in forma di lezioni frontali da specialisti privi di esperienza pratica sul territorio il dubbio sulla loro utilità è legittimo.

Quella in MG è una formazione SITUATA, TACITA ed ESPERIENZIALE, che ha senso e valore se si concretizza nel learning by doing del tirocinio, cioè nell’utilizzo degli strumenti che mediano relazioni e decisioni, in primis la cartella informatizzata, le regole esplicite e implicite, vincoli normativi e risorse organizzative, caratteristiche socio-demografiche del setting, confronto con i modelli esplicativi di matrice culturale etc... Certo, l’accesso alla convenzione già al primo anno è una forzatura e probabilmente sarà una rara eccezione: ma dopo il tirocinio semestrale del II° anno e ovviamente dopo quello del terzo mi sembrerebbe naturale, perchè la svolta formativa si ha proprio con i full immersion della formazione sul campo guidata dal tutor. La soluzione del problema formativo non sta nei due o tre anni di CFSMG ma nel post, nel senso che lapprendimento non si esaurisce nel triennio di frequenza ma dovrebbe continuare con adeguati strumenti di richiamo e di riflessione, che purtroppo mancano nell’ECM, ridotta alla scontata lezione frontale in grande gruppo di dubbia utilità.

Se queste premesse sono valide la "specialità" del generalista si concretizza in due tratti distintivi, necessari e sufficienti: in pratiche SITUATE nel contesto professionale e nel riferimento alla persona nella sua interezza olistica. La “specificità” della MG è correlata alle interazioni con l’ambiente, alle relazioni con la comunità professionale, all’ecologia sociale e familiare e si acquisisce con l’esperienza del tirocinio, non nello spazio d’aula in modo astratto e acontestuale. Insomma la MG è una specialità sui generis, ovvero non di organi/apparati o tecniche ma di un sapere pratico che dipende “dall’intero sistema ambientale composto di fattori fisici (materiali) e sociali” nel quale “vengono portate a temine azioni nell’ambito della specifica situazione, utilizzando le caratteristiche materiali e sociali del contesto dell’azione”*.

* Parolin Lucia Laura, Tecnologia e sapere pratico nella società della conoscenza. Il caso della telemedicina. Franco Angeli, Milano, 2011.

P.S. Gli obiettivi educativi di un corso per MMG sono correlati al contesto formativo ambulatoriale, alla relazione tutoriale e schematizzabili in quattro dimensioni, in ordine di importanza e di impegno crescente per i partecipanti:
  •         Sapere: sul piano cognitivo e nozionistico talvolta durante il tirocinio si invertono i ruoli, nel senso che il tutor ha l’opportunità per imparare dal collega tirocinante fresco di laurea e di studi specialistici, in particolare riguardo ai più recenti contributi della ricerca biomedica e specialistica
  •         Saper fare: è l’occasione per il tirocinante per acquisire soprattutto abilità e competenze nella semeiotica fisica, che è stata ridimensionate nella formazione di base per il ruolo prevalente della tecnologia diagnostica
  •         Saper essere: la dimensione comunicativa e relazionale è certamente quella più trascurata nella formazione curricolare, specie per la specificità e le caratteristiche del contesto territoriale nella gestione del rapporto medico-paziente
  •     Compiti e sapere “metodologico”: si tratta della competenza pratica in cui si fondono i precedenti saperi durante la consultazione ambulatoriale o domiciliare, nel senso dell’elaborazione delle informazioni per il problem solving e il ragionamento diagnostico, della valutazione prognostica e del rischio, della presa di decisione appropriata, della negoziazione e pianificazione condivisa del percorso di cura etc, tenuto conto dei limiti tecnologici e dei vincoli normativi della medicina extra-ospedaliera.
Per “insegnare” e acquisire le ultime due competenze è rilevante la dimensione tacita, “qualitativa”, informale ed esperienziale della formazione, vale a dire l’apprendimento “sul campo” dell’approccio per problemi all’interno della relazione medico-paziente; conta più la riflessione nel corso dell’azione e a posteriori della decisione che non l’applicazione “automatica” di schemi e di indicazioni tecniche tratte da protocolli, linee guida, percorsi diagnostico-terapeutici etc.. 

La formazione efficace dei futuri MMG, in parallelo ai momenti teorici seminariali, non può che essere “situata” nell’esperienza ambulatoriale, centrata sul sapere/apprendimento pratico e calata nella relazionale e tre della consultazione.

sabato 27 aprile 2019

Accesso alla Convenzione degli iscritti al Corso di Formazione Specifica in MG: linee guida regionali

Qualora, espletate tutte le procedure di assegnazione rimangano vacanti uno o più ambiti territoriali di assistenza primaria od incarichi di continuità assistenziale ed emergenza territoriale, la Regione interpella gli iscritti al corso di formazione specifica in MG, della Regione presso la quale stanno frequentando il corso, che hanno presentato domanda di partecipazione alle assegnazioni. Gli ambiti vacanti verranno assegnati, secondo priorità a scalare, agli iscritti:
  1.     al terzo anno di corso
  2.     al secondo anno di corso
  3.     al primo anno di frequenza del corso
A parità di frequenza in ciascuna categoria, i medici sono ordinati in base ai seguenti criteri:
  • Minore età al conseguimento del diploma di laurea;
  • Voto di laurea
  • Anzianità di laurea
  • con priorità di interpello per i medici residenti - alla data di pubblicazione delle carenze - nell'ambito carente per gli incarichi di assistenza primaria o nel territorio aziendale per gli incarichi di continuità assistenziale ed emergenza sanitaria 
Al link il documento integrale con le linee guida regionali:

martedì 23 aprile 2019

AIR 2019 regione Lombardia

Al link il testo competo dell'AIR 2019:
http://www.quotidianosanita.it/allegati/create_pdf.php?all=8835724.pdf

I punti principali dell'Accordo Integrativo Regionale dei MMG sono:
1. La remunerazione PAI passa da 10 a 15 euro a PAI, in quanto rappresenta l'occasione per effettuare con il paziente il raccordo anamnestico e la conciliazione delle terapie farmacologiche in atto e delle attività di follow up già in corso, ma non integrate e coordinate tra loro.
2. Incremento del finanziamento per forme associative e personale di studio. Con l'accordo è stato riconosciuto tutto il personale di studio (collaboratore di studio e infermiere professionale) attivato fino al 31 dicembre 2018 e tutte le forme associative attivate fino al 31 dicembre 2017.
3. Progetti di governo clinico: incentivazione dell'arruolamento dei pazienti cornici, a fronte del mancato invio della lettera agli assistiti cronici da parte di Regione, e della partecipazione alla campagna vaccinale e l'aderenza al piano di screening, in coerenza con quanto disposto dall'ACN "ponte" del 2018.
4. Continuità Assistenziale: viene implementato il sistema di rendicontazione informatizzato delle visite rese dal medico di Continuità durante il proprio servizio, con un un compenso di 77,47€/mese qualora vengano prodotti almeno il 70% degli allegati M nel FSE, al fine di integrare l'attività del medico di continuità assistenziale con l'attività del medico di assistenza primaria.

5.AFT: vengono avviate le procedure amministrative ed organizzative per l'elaborazione di un modello organizzativo delle AFT, secondo le indicazioni della legge Balduzzi e secondo i criteri già stabiliti con precedenti iniziative regionali (AIR 2014), da estendere in via sperimentale a tutta la regione.

6.In attuazione di quanto disposto dalle regole di sistema del 2019 - DGR n. XI/1046 del 17.12.2018 - sono state riconosciute le prestazioni diagnostiche eseguibili in telemedicina in favore dei propri assistiti per i quali è stato redatto e validato il PAI. PRESTAZIONI PREVISTE NEI PAI EROGABILI DA MMG, esclusivamente ai propri assistiti per i quali è stato redatto e validato il PAI:
  • ECG
  • Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
  • Spirometria Semplice;
  • Ecografia addome superiore;
  • Ecografia addome inferiore;
  • Ecografia addome completo;
  • Eco(color) dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
  • Eco(color) dopplergrafia TSA;
  • Esame del Fundus oculi.
Esami ematochimici eseguiti con metodologia POCT (Point Of Care Testing):
  • Colesterolo HDL;
  • Colesterolo Totale;
  • Creatinina;
  • Glucosio;
  • Hb - Emoglobina Glicata;
  • Potassio;
  • Sodio;
  • Trigliceridi;
  • Urato;
  • Tempo di Protrombina (PT);
  • Tempo di Trombina (TT);
  • Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT);
  • Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT);
  • Gamma Glutamil Transpeptidasi.

lunedì 22 aprile 2019

Ultimi dati ed evoluzione normativa della PiC: la regione stanzia 25 milioni per l'inserimento della riforma nell'AIR 2019

Si calcola che con il ritmo dell'incremento dei PAI dei primi 2 mesi dell'anno ne serviranno altri 6 per coinvolgere almeno 1 milione di cronici, vale a dire 1/3 dei pazienti potenzialmente arruolabili (Corriere della sera, venerdì 19 aprile 2019). Riuscirà l'AIR 2019 a risollevare le sorti della Presa in Carico (PiC) della cronicità in Lombardia? 

I dati delle adesioni dei pazienti parlano chiaro: a fine febbraio 2019 sono stati sottoscritti 211966 PAI rispetto ai 194.497 di fine 2018 - con un incremento di 17269 - pari al 7,5% degli oltre 3milioni di lombardi portatori di una o più condizioni croniche (meno 10mila PAI al mese rispetto ai 20mila preventivati). L’arruolamento è così distribuito tra le ATS della regione (tra parentesi la % di MMG partecipanti alla PiC): Milano 4% (32%), Insubria 11% (45%), Valtellina 13,4 (72%), Brianza 14% (72%), Bergamo 7% (57%), Brescia 4,3% (52%), Cremona e Mantova 7% (79%), Pavia 2% (32%)

Ora la regione vorrebbe fare leva sull'AIR 2019, in fase di trattative sindacali, per introdurre un bonus di 4700 € a favore dei medici che parteciperanno alla PiC garantendo l'adesione minima del 30% dei pazienti in carico. Inoltre verrebbe ritoccata la tariffa per la compilazione del PAI, che passerebbe dagli attuali 10€ a 15 per ogni PAI.

Per finanziare l’accordo sindacale è previsto uno stanziamento di 25 milioni di €, risorse vincolate al raggiungimento di obiettivi considerati strategici. Non è chiaro se il bonus coinciderà con l’indennità di Governo Clinico (GC), prevista dall’ACN nazionale (3,08 €/assistito) o se si tratti di risorse aggiuntive rispetto a quelle già previste dalla Convenzione. Nel 2018 l'AIR prevedeva la corresponsione della quota di GC - per oltre 10 milioni di € su scala regionale - previa partecipazione ad uno dei due progetti regionali, relativi ai programmi di screening per Ca mammario e del colon oppure alla gestione del rischio cardiovascolare e alla promozione di corretti stili di vita. Fino ad ora l’incentivo di GC è stato erogato in due tranches con modalità diverse da un’ATS all’altra, ad esempio previa partecipazione a corsi di aggiornamento anche a distanza piuttosto che dopo il conferimento di dati sulla gestione delle patologie croniche.

Con questa base di proposte la regione tenta di risollevare l'andamento della PiC, a dir poco deludente, rispetto al cul de sac in cui si trova, principalmente a causa della latitanza dei Clinical Manager dei Gestori organizzativi. L’eventuale “riassorbimento” della PiC all’interno dell’AIR segnerebbe di fatto l’abbandono della politica dei due forni, vale a dire la possibilità per i pazienti di essere presi in carico dal Clinical Manager ospedaliero in alternativa (sostituzione) al MMG non aderente alla PiC (il 55% circa). 

L’AIR 2019 potrebbe archiviare definitivamente la PiC prima maniera, ovvero la Delibera di fine gennaio 2017 che prevedeva solo Gestori organizzati senza alcun ruolo per i MMG, in ossequio al principio del quasi mercato interno al SSR.

COMMENTO

Gli esiti empirici di un decennio di riforme della cronicità (CReG + PiC) dimostrano che

·                     non esiste intercambiabilità tra primo e secondo livello nella gestione della cronicità, come immaginavano i decisori regionali e come invece testimoniano le scelte opposte della gente, a conferma della relazione fiduciaria con il MMG;
·                     solo il MMG è in grado di attuare la PiC, grazie alla specificità del contesto sociorelazionale, epidemiologico e organizzativo territoriale;
·                     a differenza dei Clinical Manager dei Gestori ospedalieri, che hanno ricusato tale ruolo per la segmentazione dell'approccio specialistico d'organo.

Di conseguenza i criteri per una razionale, efficace ed appropriata gestione della cronicità sono:
  •      separazione tra Gestore clinico (il MMG in integrazione con gli Specialisti nei casi complessi) e Gestore organizzativo (strutture accreditate per l'erogazione delle prestazioni previste da PDTA/PAI);
  •          applicazione dei PDTA, senza necessità di PAI, ai pazienti cronici monopatologici o polipatologici in buon compenso, complianti alle cure e ai controlli, a basso rischio e/o senza complicanze (per la legge di Pareto l’80% della coorte di cronici è composta da ipertesi e/o dislipidemici e/o diabetici tipo II con o senza complicanze);
  •          il PAI come detta il Piano Nazionale della Cronicità andrebbe riservato ai pazienti mono- o polipatologici complessi, fragili, disabili, con complicanze d’organo etc.. in gestione integrata con il II livello;
  •          il PAI potrebbe essere tacitamente rinnovato annualmente, mentre andrebbe attivato in caso di complicanze o rivisto al bisogno, in presenza di significative modifiche del quadro clinico a prescindere dalla scadenza annuale;
  •          per i pazienti mono- o polipatologici in PDTA senza PAI basterebbe prevedere il conferimento annuale dei principali indicatori di processo/esito compresi nel PDTA stesso;
  •          la precondizione per il buon esito di tutto il processo di PiC è la drastica semplificazione di tutte le procedure informatiche, con trasferimento automatico degli indicatori dalla cartella clinica computerizzata del medico al sistema regionale di elaborazione dati.

sabato 20 aprile 2019

Decreto Calabria: corsia preferenziale per l'accesso alla formazione specifica in MG e aumento del massimale in caso di zone carenti

E' stato pubblicato sulla G.U. del 2 maggio il cosiddetto Decreto Calabria, che comprende alcune norme sulla formazione e il massimale di scelte in MG. Al link il testo completo http://www.quotidianosanita.it/allegati/create_pdf.php?all=3084452.pdf

ART. 12- Disposizioni sulla formazione in materia sanitaria e sui medici di medicina generale

1. Per consentire agli atenei una migliore organizzazione degli esami di Stato di  abilitazio-ne all'esercizio della professione di medico-chirurgo, il termine di cui all'articolo 7, comma 2, del decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca del 9 maggio 2018, n.58 decorre dalla sessione di esame del mese di luglio 2021. Alle prove di esame relative agli anni 2019 e 2020 continuano ad applicarsi le disposizioni di cui al decreto ministeriale 19 ottobre 2001, n. 445.

2. All’articolo 1, commi 547 e 548, della legge 30 dicembre 2018, n. 145, dopo le parole “medici” sono inserite le seguenti: “e medici veterinari”.

3. Fino al 31 dicembre 2021 i laureati in medicina e chirurgia abilitati all’esercizio professionale e già risultati idonei al concorso per l’ammissione al corso triennale di formazione specifica in medicina generale, che siano stati incaricati, nell’ambito delle funzioni convenzionali previste dall’accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale per almeno ventiquattro mesi, anche non continuativi, nei dieci anni antecedenti alla data di scadenza della presentazione della domanda di partecipazione al concorso per l’accesso al corso di formazione specifica in medicina generale, accedono al predetto corso, tramite graduatoria riservata, senza borsa di studio. 


Accedono in via prioritaria all’iscrizione al corso coloro che risultino avere il maggior punteggio per anzianità di servizio maturata nello svolgimento dei suddetti incarichi convenzionali, attribuito sulla base dei criteri previsti dall’accordo collettivo nazionale vigente per il calcolo del punteggio di anzianità di servizio. I medici già iscritti al corso di formazione specifica in medicina generale sono interpellati, in fase di assegnazione degli incarichi, comunque in via prioritaria rispetto ai medici di cui ai periodi precedenti. Il numero massimo di candidati ammessi al corso è determinato entro i limiti consentiti dalle risorse di cui al successivo periodo. 

Agli oneri derivanti dal presente comma, relativi alle ulteriori spese di organizzazione dei corsi di formazione specifica di medicina generale fino ad un massimo di 2 milioni di euro per ciascuno degli anni 2019, in relazione al corso 2019-2021, 2020, in relazione al corso 2020-2022 e 2021, in relazione al corso 2021-2023, si provvede col vincolo di pari importo delle disponibilità finanziarie ordinarie destinate al fabbisogno sanitario standard nazionale, cui concorre lo Stato, con ripartizione tra le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sulla base delle effettive carenze dei medici di medicina generale calcolate sulla base del numero complessivo di incarichi pubblicati e rimasti vacanti.

4. All’articolo 9 del decreto legge 14 dicembre 2018, n. 135, convertito, con modificazioni,
dalla legge 11 febbraio 2019, n. 12, sono apportate le seguenti modificazioni:

  • a) al comma 1, quarto periodo, dopo le parole “corso di rispettiva frequenza” sono inserite le seguenti: “fatti salvi i periodi di sospensione previsti dall’articolo 24, commi 5 e 6 del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368,”;
  • b) al comma 2, le parole “possono prevedere limitazioni del massimale degli assistiti in carico, ovvero organizzare i corsi a tempo parziale, prevedendo” sono sostituite dalle seguenti: “prevedono limitazioni del massimale degli assistiti in carico o del monte ore settimanale da definire nell’ambito dell’accordo collettivo nazionale, e possono organizzare i corsi anche a tempo parziale, garantendo”.
5. Al decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, sono apportate le seguenti modificazioni:
  • a) all’articolo 21, comma 1, dopo le parole: “diploma di formazione specifica in medicina generale” sono aggiunte le seguenti: “o l’iscrizione al corso di formazione specifica in medicina generale”;
  • b) all’articolo 24, comma 3, sono abrogate le lettere d) ed e);
6. All’articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, sono apportate le
seguenti modifiche:

  • a) alla lettera b-quinquies) dopo le parole “sulla base di accordi regionali e aziendali” sono aggiunte le seguenti: “, potendo prevedere un incremento del numero massimo di assistiti in carico ad ogni medico di medicina generale nell’ambito dei modelli organizzativi multi professionali nei quali è prevista la presenza oltre che del collaboratore di studio, anche di personale infermieristico, senza ulteriori oneri a carico della finanza pubblica”;
  • b) dopo la lettera m-ter) è aggiunta la seguente: “m-quater) fermo restando quanto previsto dalla lettera 0a), prevedere modalità e forme d’incentivo per i medici inseriti nelle graduatorie affinché sia garantito il servizio nelle zone carenti di personale medico nonché specifiche misure conseguenti alla eventuale rinuncia agli incarichi assegnati.”.

giovedì 4 aprile 2019

Stati generali e crisi della medicina: contributo al dibattito

«La credenza nel nesso causale è la superstizione» L. Wittgestein

Affrontare la crisi della medicina, come fanno le 100 tesi per gli stati generali della professione medica, partendo dalla critica epistemologica allo scientismo positivistico è a mio parere poco utile perchè rischia di portare il dibattito su un terreno astratto e acontestuale, generando atteggiamenti difensivi, come il rifiuto di un dibattito “eterodiretto” da filosofi, in nome di una sorta di autosufficienza dei medici, che vedono nel contributo delle medical humanities un’invasione di campo, un’indebita interferenza filosofica.

La diffidenza per una lettura critica della crisi della medicina - o addirittura il rifiuto tout court della crisi - sono a tutti gli effetti posizioni filosofiche e ripropongono la dicotomia tra abilità tecnica e sapere umanistico, che ha radici profonde nel nostro sistema educativo. L’idea che “i supposti problemi dei medici li definisca chi la professione del medico non l'ha mai esercitata invece dei medici stessi” – come ha commentato un collega sul Quotidiano Sanità - riafferma implicitamente il primato di una “razionalità tecnica” custodita dai medici, criticata dal cognitivista Scheon mezzo secolo fa, in nome di una professionalità riflessiva.

Sul versante opposto il ricorso al gergo epistemologico - ad esempio la pur condivisibile sottolineatura dei limiti dello scientismo e del positivismo - rischia di indurre incomprensioni, oltre ad essere poco adatto per analizzare i determinanti che influenzano la relazione medico-assistito e quella medicina-società, vero focus della crisi e chiave di volta del suo superamento.

Ovviamente discutere 300 pagine di tesi è un compito impossibile anche per chi frequenta la materia mentre configura una situazione paradossale tra i suoi ipotetici destinatari, messi di fronte ad una sorta di fatto compiuto - in cui l’autore si è posto le domanda e di fatto si è dato pure le risposte - e la difficoltà pratica di ridiscutere e rielaborare le mastodontiche argomentazioni, comprensive di risposte precostituite.

Di seguito propongo alcuni spunti per un dibattito orientato alla dimensione culturale e con la forma delle proposizioni utilizzata nelle 100 tesi (in alcuni casi mere ipotesi interpretative).
  • Più utile è l'analisi della crisi dal punto di vista socio-culturale, attingendo alle categorie interpretative dell'antropologia medica, che propone come chiave di lettura il concetto di modello esplicativo: i modelli esplicativi dei medici non sono più allineati come un tempo con quelli dei pazienti e della società per via di una dissonanza interpretativa e culturale di sfondo. La discrasia tra modelli risulta più visibile quando sono in gioco differenza culturali dovute a contesti locali estranei alla cultura scientifica occidentale, esplorate ad esempio dalla medicina transculturale.
  • I modelli esplicativi comprendono convinzioni e credenze circa la causalità delle malattie e l'attribuzione di senso alla condizione clinica, elaborati dai pazienti e dai medici, sotto forma di schemi di percezione, analisi, significato e decisione utili per interpretare l’esperienza individuale e rispondere ai problemi di salute/malattia con l'azione terapeutica.
  • All'origine dei modelli/schemi di significato "profani" - così come del sapere medico “istituzionale” - troviamo alcuni presupposti di base impliciti, cornici interpretative date per scontate, premesse cognitive tacite, radicate nel vissuto personale di malattia e tramandate dal contesto socioculturale di vita.
  • La discrasia tra i modelli esplicativi “profani” e quelli elaborati dal sapere medico risulta evidente quando ci si confronta con concezioni culturali “altre”, come quelle delle popolazioni migranti che approdano in Europa con il proprio bagaglio di presupposti impliciti su salute/malattia, come la visione animistica, religiosa o magica; viceversa quando si incontrano medico e paziente accomunati dalla stessa cultura la dissonanza tra modelli interpretativi resta tacita e sotto traccia, ma non è meno rilevante.
  • Molte incomprensioni tra medico e paziente derivano dall'adesione dei pazienti ad una concezione deterministica della scienza, che si estende oltre l'ambito clinico per abbracciare le relazioni tra medicina, organizzazione sanitarie e società.
  • Uno degli elementi che più influenza i modelli esplicativi "profani", differenziandoli da quelli professionali, è l’interpretazione deterministica della causalità, che connette l’agente causale al suo specifico effetto in modo necessario e sufficiente, dominante in medicina fino alla metà del secolo scorso, a partire dai successi della teoria dei germi; la causalità deterministica è stata poi via via relativizzata sotto l’influenza di altri modelli, ad esempio quelli delle scienze “dure” come la fisica quantistica, che hanno fatto emergere l’incertezza, l’indeterminazione e l’imprevedibilità dei sistemi fisici e biologici.
  • Il paradigma deterministico della causalità (lineare) è estremamente efficace nell’interpretare i fenomeni patologici qui ed ora e garantisce legame costante tra leggi generali e casi singoli; il determinismo consente di allineare l’esperienza soggettiva del paziente con il sapere e la pratiche mediche, grazie allo schema interpretativo "post hoc propter hoc"; la spiegazione degli eventi indotti da cause “efficienti” prossime consente una sintesi virtuosa della componente conoscitiva (la diagnosi) con quella pratica (la terapia) funzionale ad una gestione clinica razionale (prevenzione, rimozione e contrasto alla causa patogena e la riparazione dei suoi effetti).
  • Alla causalità lineare deterministica, ancora valida in molti ambiti specie in acuto, si sono affiancate la causalità probabilistica, con il concetto ormai pervasivo di rischio, e la visione sistemica con le inter-retroazioni non lineari, complesse ed emergenti tra organismo e ambiente.
  • Il concetto di rischio permea la società da decenni, sia a livello di decisioni collettive sia di scelte individuali. L'evento acuto individuale è intrinsecamente imprevedibile e solo la dimensione statistica della coorte consente una valutazione del rischio, che resta però ad un livello incommensurabile rispetto a quello individuale. Il rischio in sanità è fonte di equivoci tra medico e paziente a livello percettivo, valutativo e decisionale, per la discrasia, da un lato, tra la dimensione individuale e quella di popolazione e, dall’altro, tra quantificazione statistica attuale e imprevedibilità degli eventi futuri.
  • La differenza tra malattia acuta e malattia cronica è il nodo problematico e di contrasto culturale tra modelli esplicativi, nel segno della dissonanza tra visione deterministica e concezione probabilistico/complessa della patologia, per sua natura indeterministica ovvero gravata di incertezza sugli esiti.
  • A differenza della concezione deterministica, centrata sulle cause prossime qui ed ora e sulla ricostruzione retrospettiva degli eventi, la "causalità" probabilistica è proiettata in un futuro indefinito, che retroagisce sul presente tramite la valutazione del rischio individuale; quest’ultima orienta la prevenzione”, mediata dalla riduzione del rischio sul lungo periodo (ad esempio la cura del rischio cardio-cerebro-vascolare con la “terapia” dei fattori biologici modificabili).
  • Nel suo trasferimento alla pratica il fattore di rischio è scivolato via via da parametro epidemiologico, orientato alla prevenzione di popolazione, a fattore che viene incorporato nei processi clinico-decisionali ad personam, diagnostici, prognostici e terapeutici, fino a catalizzarne la fusione.
  • Nella gestione delle malattie cronico-degenerative la valutazione del rischio - da quello cardio-cerebro-vascolare a quello fratturativo - ha condensato diagnosi e prognosi in un'entità circolare, tra futuro e presente, tra probabilità attuale e prevenzione: il calcolo della probabilità di un evento sul lungo periodo retroagisce sul presente e sulla decisione di instaurare o meno una terapia per controllare il fattore di rischio stesso, con un’intensità terapeutica proporzionale all’entità del rischio stesso.
  • La valutazione del rischio come cardine delle scelte terapeutiche mette in crisi il modello classico della diagnosi, fondata sulla presenza di criteri soggettivi ed oggettivi, necessari e sufficienti per individuare la malattia. Di fatto buona parte delle decisioni mediche vengono prese per “curare” rischi, per ridurre le probabilità di eventi in modo astratto e irrelato rispetto alla soggettività del paziente.
  • La quantificazione del rischio e soprattutto il potenziale beneficio del controllo farmacologico/comportamentale dei fattori di rischio sfuggono alla percezione e alla valutazione da parte del singolo medico nel singolo paziente, perchè frutto di osservazioni su coorti tanto più valide quanto più numerose, per non parlare delle revisioni sistematiche e delle metanalisi EBM.
  • Se la valutazione/percezione dell'efficacia della cura di un rischio nella nella riduzione degli eventi è preclusa al singolo medico nel singolo caso, perchè collocata a livello di popolazione, altrettanto ardua è la percezione degli effetti avversi di un farmaco, come dimostrano numerosi ritiri dal commercio di molecole dopo il loro utilizzo su vasta scala.  
  • Le "cure" dei fattori di rischio, tanto pervasivi quanto impercettibili, hanno spezzato il legame tra soggettività e oggettività del dato biologico, tra percezione corporea mediata dal linguaggio e codificazione patologica, generando insicurezza di fondo e una diffidenza culturale verso un apparente stato di benessere. 
  • Il venire meno dei sintomi come spia dello stato di malattia, a favore del fattore di rischio "killer silenzioso", accentua un'incertezza venata di sospettosità verso il proprio stato fisico, che può essere compensata dalla reiterata richiesta di "fare tutti gli esami" a scopo rassicurativo, ansiolitico e di conferma della propria buona salute (non a caso nel DSM V è stato inserito il Disturbo da ansia di malattia).
  • La "cura" dei fattori di rischio alimenta la medicalizzazione della vita, induce bisogni inappropriati, patofobia fino al Disturbo da ansia di malattia del DSM5 e genera aspettative di efficacia – la medicina impossibile di Daniel Callahan - tanto più irrealistiche quanto più viene intesa in chiave deterministica, cioè come cura della “causa” della malattia.
  • La condizione di rischio diventa esperienza pervasiva ed esistenziale e, in quanto non correlata ad un sintomo specifico o ad una dispercezione cenestesica, si trasforma in modalità naturale del vissuto quotidiano, in uno sfondo di incertezza e insicurezza.
  • Il silenzio del corpo o dei suoi organi, ovvero l'assenza di segnali di sofferenza che per Gadamer era un indicatore di salute, viene ora visto con sospetto e con inquietudine, cioè all'opposto di una rassicurazione sulla condizione di ben-essere (per Gadamer la malattia «ci rende consapevoli del nostro corpo fino all’inopportunità»); anzi proprio la scoperta della galassia delle malattie asintomatiche assieme alla pervasività della condizione di rischio rivela la presenza subliminale di una sorta di "inconscio" biologico, tanto tacito quanto temibile, che si aggiunge a quello emotivo e a quello cognitivo.  
  • Tuttavia la circolarità diagnosi-prognosi, in quanto non deterministica, sconta due limiti invalicabili di incertezza sugli esiti: la prognosi resta temporalmente indeterminata nel singolo portatore di rischio – a differenza della prognosi classica in caso di evento acuto – mentre permane la non trasferibilità al singolo della valutazione probabilistica relativa alla coorte di pazienti soggetti al medesimo rischio (in pratica è escluso che si possa prevedere se e quando avverrà l’evento tra i portatore di rischio e soprattutto chi tra costoro potrà godere del beneficio quantificato dal NNT).
  • Il superamento della concezione classica di diagnosi, prognosi e cura, nel senso della loro "fusione" ad opera del paradigma probabilistico, è penetrato a fondo nella pratica clinica sia a livello epistemico che decisionale, per certi versi in modo subliminale ma con profonde ricadute "trasformative" per la medicina.
  • La discrasia culturale tra modelli esplicativi è alla base del disallineamento tra esperienza soggettiva e pratiche professionali, che si esprime con la non compliance alle prescrizioni croniche, con le difficoltà/equivoci comunicativi tra medico e assistito, come il conflitto no-vax pro-vax, con l’adesione alle medicine alternative come l’omeopatia, fondate su un determinismo istruttivo.
  • La cornice interpretativa deterministica condiziona le aspettative di efficacia dell’intervento medico, che influenzano a loro volta la valutazione soggettiva e la soddisfazione del “cliente”. Basti pensare all’uso inappropriato di farmaci sintomatici, degli antibiotici o gli antipiretici nelle virosi delle vie respiratorie, dei FANS nelle artropatie degenerative etc.
  • Le radici del potenziale disaccordo circa il modello esplicativo restano però sullo sfondo della relazione, perché come abbiamo visto i modelli culturali restano impliciti, poggiano su presupposti cognitivi e schemi interpretativi tra loro incompatibili ma taciti, come il determinismo causa-effetto versus le reti causali probabilistiche.
  • Tipica è, ad esempio, la "caccia al colpevole" che si è scatenata a livello sociale verso presunti errori medici, ritenuti la "causa" prima dell’insuccesso clinico, da perseguire con la denuncia e da punire da parte del giudice, che deve stabilire il "nesso causale" tra il comportamento medico e l'evento "avverso".
  • Se le radici dell'incomprensione e degli equivoci tra medici e pazienti sono culturali e antropologiche, bisogna intervenire a livello educativo con quello che viene definito apprendimento trasformativo, rivolto agli adulti, per favorire la transizione da un modello esplicativo all'altro, affrontando in primis la cornice interpretativa, i presupposti dati per scontati del determinismo, così radicato ma inadeguato rispetto all'evoluzione del paradigma scientifico e delle pratiche.
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