giovedì 6 febbraio 2020

Quale formazione, tra consenso e conflitto, per scegliere con saggezza e appropriatezza?

Qualche considerazione a proposito della formazione sulle raccomandazioni di Coosing Wisley (CW), di ritorno dal congresso di Firenze di Slow Medicine.

La preparazione degli eventi formativi deve considerare che le raccomandazioni in negativo sono, prese isolatamente e in teoria, abbastanza condivisibili e forse scontate ma, ciononostante, la loro applicazione pratica deve tener conto di alcune barriere di varia natura, che ne ostacolano l'implementazione "sul campo", o meglio la deimplementazione. La formazione deve tener conto di due aspetti correlati: da un lato gli obiettivi cognitivi, nel senso delle informazioni a supporto delle decisioni sul "non fare", per chi non ne fosse ancora consapevole o convinto, e dell'altro l'analisi del sistema socio-tecnico ed organizzativo che condiziona l'applicazione delle raccomandazioni da parte degli attori coinvolti.
Tale sistema si struttura, dal punto di vista della MG, su tre livelli di crescente complessità sistemica
  • individuale: nel caso in cui la decisione venga presa in piena autonomia dal clinico isolato, non vi saranno problemi insormontabili per l'applicazione delle raccomandazioni, se non la sua percezione/valutazione del rischio medico-legale, nel senso dell'eventuale motivazione "difensiva" che ostacola la non prescrizione
  • micro sociale/sistemico: talvolta la decisione deve essere calata nel triangolo relazionale composto dal MMG, dal paziente e dal consulente specialistico; in tal caso il cambiamento può incontrare la "resistenza" del paziente e il conflitto generato stride con l'obbiettivo della scelta condivisa, caposaldo di CW. Il problema da cognitivo diventa comunicativo-relazionale, nel senso dell'intervento persuasivo del medico verso il paziente restio al cambiamento, specie se spalleggiato da uno specialista autorevole o consultato privatamente (esempi tipici: la richiesta di antibiotico per una sindrome influenzale o di RMN per lombalgia semplice dopo visita ortopedica)
  • meso sociale/sistemico: il terzo livello è quello più complesso ed ostico perchè il problema diventa da diadico\triadico a sistemico\organizzativo in senso pieno, coinvolgendo il MMG, lo specialista, il paziente e il contesto in cui viene presa la decisione, con le relative dinamiche organizzative (alleanze, abitudini consolidate, resistenze "difensive" etc..: ad esempio la prescrizione di IPP alla dimissione ospedaliera senza apparente motivazione clinica, come "protettore dello stomaco", oppure la richiesta di antibiotico dalla casa di riposo per il cambio catetere).
Va da se che il MMG "medio", passando dal primo al terzo livello, incontrerà difficoltà crescenti nell'applicazione delle raccomandazioni, dovendo al terzo fare i conti con una resistenza multipla (paziente+specialista+organizzazione) tanto da risultare spesso insormontabile, specie per il giovane medico se il paziente viene dimesso da una struttura prestigiosa per una grave patologia. Al terzo livello lo scoglio principale per il cambiamento è rappresentato dai protocolli formali o dalle routine informali che orientano scelte organizzative e decisioni in modo impersonale e spesso automatico.

Gli eventi formativi hanno un obiettivo comune: contrastare abitudini prescrittive più o meno consolidate ed altrettanto note per il rischio di inappropriateza ma che sul campo, per un verso o per l'altro, vengono mantenute per inerzia e propensione allo status quo. Nel caso del medico isolato l'intervento si propone di favorire un disapprendimento cognitivo, che si dovrebbe poi riverberare sulla decisione, anche se non è garantito l'esito comportamentale atteso. Per i problemi di inappropriatezza sistemica è in gioco la disimplementazione di routine o abitudini prescrittive, più difficili da "disattivare" e che possono richiedere sforzi speculari a quelli messi in atto a suo tempo per implementare la nuova pratica.

Gli obiettivi formativi degli eventi dovranno quindi tenere conto dei 3 scenari sopra tratteggiati; per il primo la FAD può fornire un valido supporto cognitivo, ma aumentando di complessità sistemico-relazionale, comunicativa ed organizzativa dovranno evolvere ed adeguarsi le tecniche didattiche e le modalità di intervento (ad esempio con formazione interprofessionale e residenziale in piccoli gruppi per il secondo scenario).

Infine il terzo livello richiederà una formazione-intervento multiprofessionale a livello organizzativo, come nell'esperienza modenese di armonizzazzione terapeutica, che ha fatto leva su tutto il "sistema prescrittivo", con grande impegno formativo e di energie sui vari fronti per vincere le resistenze "incrociate" (comprese quelle sociali e politiche mobilitate nel contesto locale). Non a caso l'intervento di armonizzazione farmacologica di Modena ha previsto il coinvolgimento attivo di tutta la filiera di attori organizzativi implicati nella prescrizione dei farmaci. Altra tecnica, ispirata al filone comportamentale della spinta gentile, è il cosiddetto audit feedback che intende favorire una sorta di controllo sociale basato sulla restituzione dei dati per il confronto con le scelte degli altri attori del sistema prescrittivo.