Quale approccio clinico e decisionale al Covid 19 sul territorio?

L’epidemia di Covid 19 sta mettendo a dura prova le competenze diagnostiche e decisionali dei medici pratici, alle prese con una situazione completamente nuova per le multiformi manifestazioni cliniche del virus.

Il MMG ha a disposizione due risorse per affrontare casi di sospetta infezione da Covid19: un’accurata anamnesi e l’esame obiettivo. Purtroppo sia la sintomatologia accusata dal paziente sia i segni rilevati all’esame obiettivo, a causa del carattere aspecifico dell’infezione da Covid19, non sono di grande aiuto. Occorre premettere che clinicamente l’80-85% delle forme lievi di coronavirus non si discostano dalla sintomatologia della sindrome influenzale stagionale: febbre superiore a 37,5°C, tosse secca, rinite, mal di gola, intensa astenia etc..

Fanno eccezione quel 15-20% circa di pazienti che sviluppano una polmonite virale, con dispnea ingravescente fino all’insufficienza respiratoria acuta e al ricovero (il 5% circa finisce in rianimazione con un 2-3% di mortalità, concentrata negli over 60 che registrano tassi di letalità superiori al 10%). Questa particolare situazione epidemiologica, dovuta alla compresenza di diversi virus nell’ambiente, crea un’incertezza diagnostica che si riflette sul processo valutativo e decisionale sul campo. Qual è la sensibilità e la specificità della clinica sul territorio, ovvero anamnesi più esame obiettivo, nel senso della valutazione probabilistica di matrice bayesiana? Può l'anamnesi epidemiologica compensare l'aspecificità della clinica?

Anamnesi 

La raccolta dei sintomi lamentati dal paziente nel periodo prodromico, all'esordio e durante la fase conclamata della sindrome da Covid19 non fornisce specifici indizi diagnostici, se non in presenza di febbre prolungata e/o di grave compromissione respiratoria polmonare fin dall’inizio. Per questo motivo ci si affida ad un inquadramento anamnestico di tipo epidemiologico, cioè relativo ai soggiorni, ai viaggi e ai contatti stretti precedenti l'esordio dei sintomi, per sospettare l’eziologia da Covid 19.  Tuttavia anche questi strumenti presentano dei limiti di sensibilità e specificità, messi in evidenza dall'esperienza pratica sul campo, sia nei primi casi diagnosticati nella zona rossa del basso lodigiano, sia in altri focolai di contagio. 

Di fatto la sensibilità dell'anamnesi "geografica", ovvero i possibili falsi, è ormai bassa per l'allargamento della "zona rossa" a tutto il paese e per il declino dell'epidemia influenzale dal mese di marzo. Per quanto riguarda la specificità le cose non vanno meglio per un semplice motivo: al di fuori dei casi positivi al triage, l’anamnesi generale non ci viene in aiuto per la nota aspecificità della sintomatologia influenzale, con l’eccezione dei casi più gravità con febbre prolungata, dispnea a riposo, ipossiemia e ipotensione arteriosa per una polmonite interstiziale. 

Mano a mano che l'infezione si espande e regredisce l'influenza i criteri anamnestici si indeboliscono. Insomma sulla base della sola anamnesi in presenza di una sindrome influenzale si deve sempre sospettare un caso di Covid19 paucisintomatici o all'esordio.

Esame obiettivo

Sia sensibilità che specificità dell'esame obiettivo sono basse per la già citata sovrapponibilità tra sintomi dell’influenza e l'80% dei casi di Covid19 con sintomatologia lieve, al pari delle altre sindromi influenzali virali che punteggiano i mesi autunnali e invernali. La presenza dei segni clinici di una grave sintomatologia respiratoria polmonare, con dispnea/polipnea obiettivabile, ipotensione arteriosa, deficit della saturazione di O2, disturbi della coscienza e reperti obiettivi di addensamento parenchimale indirizzano verso la polmonite interstiziale di Covid19, oltre ad entrare in diagnosi differenziale con le polmoniti batteriche, sia primarie che meta-influenzali. 

Naturalmente possono sopperire alle carenze dell'esame obiettivo i test eziologici  e gli esami radiologici ospedalieri: in primo luogo il tampone faringeo per l'isolamento del virus e, in caso di negatività o di dubbi falsi positivi/negativi, la conferma sierologica degli anticorpi specifici. La TAC del torace ha una sensibilità superiore all'Rx, ma comporta problemi per la sanificazione degli ambienti

Peraltro le linee guida ministeriali sull'esecuzione del tampone indicano come caso sospetto da accertare, oltre ai positivi all’anamnesi epidemiologica, anche «una persona che manifesta un decorso clinico insolito o inaspettato, soprattutto un deterioramento improvviso nonostante un trattamento adeguato». 

Approccio bayesiano e decisionale

Infine per una valutazione probabilistica bayesiana bisogna considerare che l'epidemia influenzale è in fase di esaurimento, specie tra gli anziani, a differenza della settimana d’esordio del Covid19, quando aveva da poco superato il picco e l’incidenza era calata solo modestamente. Alla regressione dell’epidemia influenzale corrisponde un aumento della probabilità a priori dell’infezione da Covid19, che durante l'influenza si era per così dire mimetizzato. I dati del report della rete Influnet al 29 febbraio hanno confermato il trend in atto, con un ulteriore ridimensionamento dell’influenza. 

Se così fosse dall’ultima settimana di febbraio in avanti la probabilità a priori di trovarsi di fronte ad un caso di Covid19, in presenza di una sindrome influenzale non grave, farebbe un salto quantitativo significativo, ovvero aumenterebbe relativamente la specificità condizionale dei sintomi, senza dimenticare la possibile incidenza di altre virosi respiratorie, a partire dall'onnipresente rinofaringite virale. Inoltre nelle prossime settimane si manifesteranno i sintomi nei pazienti che sono stati contagiati dall'inizio dell'epidemia e nei giorni successivi, aumentando ulteriormente la probabilità a priori di aver a che fare con un caso sospetto di Covid19.

Che fare quindi, in caso di incertezza diagnostica? L'approccio decisionale in MG parte dall'obbiettivo di intercettare i casi gravi, o potenzialmente tali, mentre nelle forme paucisintomatiche negative all'anamnesi è sufficiente una sorveglianza attenta, per monitorarne l'evoluzione, e suggerire l'isolamento del paziente per un'eventuale quarantena fiduciaria in caso di peggioramento del quadro clinico respiratorio. 

D'altra parte non è possibile ricorrere al tampone per diagnosticare i casi dubbi  - vista la bassa sensibilità dell'anamnesi e la probabile estensione dell'epidemia - cioè i paucisintomatici all'esordio, negativi all'anamnesi epidemiologica; infatti le linee guida ministeriali riservano il tampone solo alle forme sintomatiche e positive ai criteri anamnestici (casi sospetti) il che esclude dalla segnalazione e dal tampone tutti i soggetti che non hanno avuto contatti stretti. 

Come ha chiarito Walter Ricciardi, consigliere del ministro Speranza per la gestione dell’emergenza «se una famiglia di 4 persone viene a contatto con un positivo accertato e dopo sei giorni solo il papà contrae il virus e si ammala, sua moglie e i figli senza sintomi non faranno il test ma dovranno restare isolati a casa su base fiduciaria». 

Due sono i possibili scenari decisionali (si veda anche la flowchart SIMG e Linee Guida SIMEU di seguito)

1-Casi negativi al triage anamnestico (senza contatto stretto con un caso sospetto o confermato, viaggio o frequentazione di struttura sanitaria coinvolta)

A.     Con sintomatologia lieve, simil influenzale o rinofaringitica: valutazione telefonica o domiciliare, follow-up con norme igieniche domiciliari, eventuale quarantena fiduciaria e ricovero in caso di aggravamento dei sintomi respiratori

B.      Con sintomatologia impegnativa, febbre prolungata o recidiva, dispnea a riposo o ingravescente, ipossiemia, ipotensione arteriosa, turbe della coscienza o polmonite “insolita”: contatto con 112 per acceso in PS per esecuzione del tampone  ed accertamenti radiologici, come indicato nelle circolari ministeriali (si veda il PS).

2-Casi sospetti, cioè con sintomi acuti e positivi all'anamnesi (viaggio in Cina o contatto stretto con caso probabile/confermato o frequentazione di strutture sanitarie interessate dal virus). 

·         Contatto con il 112 per eventuale ospedalizzazione, valutazione diagnostica con tampone, esami radiologici ed ematici, come raccomandato dalle ultime linee guida ministeriali, specie in presenza di gravi sintomi respiratori, ipossemia, ipotensione arteriosa, disturbo della coscienza o polmonite atipica, eventualmente anche dopo consulenza con il reparto di malattie infettive.

Conclusione. La gestione territoriale dell'epidemia di Covid 19 propone situazioni dubbie, incertezze interpretative e zone grigie decisionali che non rientrano negli schemi codificati, specie nei casi paucisintomatici.

P.S. Linee Guida SIMEU gestione Covid-19 in PS

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN PS/DEA

Diagnostica

• Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo)
• EGA in aa al triage o al più presto, impiegabile per l’inquadramento iniziale dei pazienti (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave < 60 mmHg)
• Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata
• Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) e predittivo per necessità di IOT (in presenza di consolidamenti multipli)
• TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici
• LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-INR, troponina

Definizione dei fenotipi clinici e gestione

1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con indicazione per auto quarantena in attesa dell’esito del tampone
2. Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria modesta (PO2 > 60 mmHg in aa) > O2 terapia – OBI o ricovero in degenza ordinaria
3. Febbre con insufficienza respiratoria moderata-grave documentata da EGA in aa al triage (PO2 < 60 mmHg in aa) > O2 terapia / CPAP – ricovero in degenza ordinaria o TSI
4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
5. ARDS franca all’esordio > CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI

Terapia

• O2 terapia – nei pazienti ipossici > incremento progressivo FIO2 (fino al reservoir) se la saturazione resta o scende al di sotto del 90% nei pazienti con BCO, e del 94% negli altri pazienti
• CPAP – nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’O2 terapia (considerare inizio precoce della CPAP, con SaO2 < 94% in O2 terapia e FR elevata) > PEEP fino a 12-15 cm H2O, con trial di 1 h
• IOT e ventilazione invasiva – nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla CPAP> alta PEEP, fino a 16-18 cmH2O, e TV 6 ml/Kg IBW; questa modalità di ventilazione previene il volotrauma che si instaura dopo lunghi trial di CPAP e limita i consolidamenti posteriori difficili poi da risolvere.

Circolare del 27/2- Definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione

La definizione di caso si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.

Caso sospetto di COVID 19 che richiede esecuzione di test diagnostico

Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i seguenti segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria) che richiede o meno il ricovero ospedaliero
E
che soddisfi almeno uno dei seguenti criteri epidemiologici (riferiti al periodo di tempo dei 14 giorni precedenti la comparsa dei segni e dei sintomi):
 essere un contatto stretto di un caso confermato o probabile di COVID-19
oppure
 essere stato in zone con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale)*.

In presenza di soggiorno in zone con presunta trasmissione comunitaria si distinguono due scenari:

 una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria diffusa* soddisfa i criteri per l’esecuzione del test;
 una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria locale* o a bassa intensità necessita di
valutazione clinica caso per caso, basata sulla situazione epidemiologica nazionale.

Per l’esecuzione del test tenere conto del “Documento relativo ai criteri per sottoporre soggetti clinicamente asintomatici alla ricerca d’infezione da SARS-CoV-2 attraverso tampone rino-faringeo e test diagnostico” elaborato dal Gruppo di lavoro permanente del Consiglio Superiore di Sanità (sessione II). * (https://www.ecdc.europa.eu/en/areas-presumed-community-transmission-2019-ncov )

Caso probabile
Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio o inconcludente utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus.

Caso confermato
Un caso con una conferma di laboratorio effettuata presso il laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità per infezione da SARS-CoV-2, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

Allegato 2 - Definizione di “contatto stretto”
Il contatto stretto di un caso possibile o confermato è definito come:
• una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
• una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di mano);
• una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
• una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
• una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
• un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;
• una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo).

Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell'insorgenza della malattia nel caso in esame.

Circolare ministeriale del 22 febbraio: compiti del MMG e definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione.

Il MMG/PLS, deve, in presenza di:

1. paziente sintomatico (T° 37,5; mal di gola, rinorrea, difficoltà respiratoria e sintomatologia simil-influenzale/simil COVID-19/polmonite):

 effettuare valutazione epidemiologica per affezioni vie respiratorie (collegamento con paese a rischio, data di partenza dalla zona a rischio, esposizione a casi accertati o sospetti, contatti con persone rientrate dal paese a rischio, con familiari di casi sospetti), tenendo presente le eventuali patologie preesistenti e lo stato vaccinale;

 segnalare il paziente al 112/118, e/o attraverso i percorsi organizzativi predisposti delle singole regioni;

 segnalare il caso sospetto all’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento;

 isolamento e riduzione dei contatti, uso di mascherina, guanti e protezione dei conviventi, lavaggio frequente delle mani, areazione frequente degli ambienti, valutare tempi e modalità per la rivalutazione telefonica del caso. Disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai Servizi sanitari (P.S., MMG, medico di continuità assistenziale-CA) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su COVID-19 (1500, Numeri verdi regionali) o con il medico curante.

2. paziente paucisintomatico/contatto stretto negativo al test

 predisporre assistenza domiciliare e/o segnalare il caso al Dipartimento di prevenzione della ASL per la sorveglianza attiva;

 effettuare valutazione clinica telefonica e gestione dell’attesa della possibile evoluzione;

 eventuale valutazione domiciliare.

3. Soggetto riscontrato positivo al tampone per SARS-COV-2 ed al momento asintomatico

 quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 giorni. 

Norme sulla quarantena

Ordinanza del ministro della Salute, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 22 febbraio e immediatamente in vigore: "E' fatto obbligo alle Autorità sanitarie territorialmente competenti di applicare la misura della quarantena con sorveglianza attiva, per giorni quattordici, agli individui che abbiano avuto contatti stretti con casi confermati di malattia infettiva diffusiva COVID-19".

Nell'Ordinanza inoltre "è fatto obbligo a tutti gli individui che, negli ultimi quattordici giorni, abbiano fatto ingresso in Italia dopo aver soggiornato nelle aree della Cina interessate dall'epidemia, come identificate dall'Organizzazione mondiale della sanità, di comunicare tale circostanza al Dipartimento di prevenzione dell'azienda sanitaria territorialmente competente. Acquisita la comunicazione di cui al comma 2, l'Autorità sanitaria territorialmente competente provvederà all'adozione della misura della permanenza domiciliare fiduciaria con sorveglianza attiva ovvero, in presenza di condizione ostative, di misure alternative di efficacia equivalente".