giovedì 6 febbraio 2020

Quale formazione, tra consenso e conflitto, per scegliere con saggezza e appropriatezza?

Qualche considerazione a proposito della formazione sulle raccomandazioni di Coosing Wisley (CW), di ritorno dal congresso di Firenze di Slow Medicine.

La preparazione degli eventi formativi deve considerare che le raccomandazioni in negativo sono, prese isolatamente e in teoria, abbastanza condivisibili e forse scontate ma, ciononostante, la loro applicazione pratica deve tener conto di alcune barriere di varia natura, che ne ostacolano l'implementazione "sul campo", o meglio la deimplementazione. La formazione deve tener conto di due aspetti correlati: da un lato gli obiettivi cognitivi, nel senso delle informazioni a supporto delle decisioni sul "non fare", per chi non ne fosse ancora consapevole o convinto, e dell'altro l'analisi del sistema socio-tecnico ed organizzativo che condiziona l'applicazione delle raccomandazioni da parte degli attori coinvolti.
Tale sistema si struttura, dal punto di vista della MG, su tre livelli di crescente complessità sistemica
  • individuale: nel caso in cui la decisione venga presa in piena autonomia dal clinico isolato, non vi saranno problemi insormontabili per l'applicazione delle raccomandazioni, se non la sua percezione/valutazione del rischio medico-legale, nel senso dell'eventuale motivazione "difensiva" che ostacola la non prescrizione
  • micro sociale/sistemico: talvolta la decisione deve essere calata nel triangolo relazionale composto dal MMG, dal paziente e dal consulente specialistico; in tal caso il cambiamento può incontrare la "resistenza" del paziente e il conflitto generato stride con l'obbiettivo della scelta condivisa, caposaldo di CW. Il problema da cognitivo diventa comunicativo-relazionale, nel senso dell'intervento persuasivo del medico verso il paziente restio al cambiamento, specie se spalleggiato da uno specialista autorevole o consultato privatamente (esempi tipici: la richiesta di antibiotico per una sindrome influenzale o di RMN per lombalgia semplice dopo visita ortopedica)
  • meso sociale/sistemico: il terzo livello è quello più complesso ed ostico perchè il problema diventa da diadico\triadico a sistemico\organizzativo in senso pieno, coinvolgendo il MMG, lo specialista, il paziente e il contesto in cui viene presa la decisione, con le relative dinamiche organizzative (alleanze, abitudini consolidate, resistenze "difensive" etc..: ad esempio la prescrizione di IPP alla dimissione ospedaliera senza apparente motivazione clinica, come "protettore dello stomaco", oppure la richiesta di antibiotico dalla casa di riposo per il cambio catetere).
Va da se che il MMG "medio", passando dal primo al terzo livello, incontrerà difficoltà crescenti nell'applicazione delle raccomandazioni, dovendo al terzo fare i conti con una resistenza multipla (paziente+specialista+organizzazione) tanto da risultare spesso insormontabile, specie per il giovane medico se il paziente viene dimesso da una struttura prestigiosa per una grave patologia. Al terzo livello lo scoglio principale per il cambiamento è rappresentato dai protocolli formali o dalle routine informali che orientano scelte organizzative e decisioni in modo impersonale e spesso automatico.

Gli eventi formativi hanno un obiettivo comune: contrastare abitudini prescrittive più o meno consolidate ed altrettanto note per il rischio di inappropriateza ma che sul campo, per un verso o per l'altro, vengono mantenute per inerzia e propensione allo status quo. Nel caso del medico isolato l'intervento si propone di favorire un disapprendimento cognitivo, che si dovrebbe poi riverberare sulla decisione, anche se non è garantito l'esito comportamentale atteso. Per i problemi di inappropriatezza sistemica è in gioco la disimplementazione di routine o abitudini prescrittive, più difficili da "disattivare" e che possono richiedere sforzi speculari a quelli messi in atto a suo tempo per implementare la nuova pratica.

Gli obiettivi formativi degli eventi dovranno quindi tenere conto dei 3 scenari sopra tratteggiati; per il primo la FAD può fornire un valido supporto cognitivo, ma aumentando di complessità sistemico-relazionale, comunicativa ed organizzativa dovranno evolvere ed adeguarsi le tecniche didattiche e le modalità di intervento (ad esempio con formazione interprofessionale e residenziale in piccoli gruppi per il secondo scenario).

Infine il terzo livello richiederà una formazione-intervento multiprofessionale a livello organizzativo, come nell'esperienza modenese di armonizzazzione terapeutica, che ha fatto leva su tutto il "sistema prescrittivo", con grande impegno formativo e di energie sui vari fronti per vincere le resistenze "incrociate" (comprese quelle sociali e politiche mobilitate nel contesto locale). Non a caso l'intervento di armonizzazione farmacologica di Modena ha previsto il coinvolgimento attivo di tutta la filiera di attori organizzativi implicati nella prescrizione dei farmaci. Altra tecnica, ispirata al filone comportamentale della spinta gentile, è il cosiddetto audit feedback che intende favorire una sorta di controllo sociale basato sulla restituzione dei dati per il confronto con le scelte degli altri attori del sistema prescrittivo.

lunedì 27 gennaio 2020

Evoluzione normativa e bilancio triennale della Presa in Carico della cronicità in Lombardia

Nel gennaio 2017 la Giunta regionale lombarda approvava la prima DGR sulla riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità.
A distanza di tre anni si può abbozzare un primo bilancio, ricostruendo e commentando le tappe dell'accidentata riforma. Tutto è iniziato con le regole di sistema del 2010, dedicate ai CReG, che esordivano con un severo giudizio sulla professionalità dei MMG: «la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale»

giovedì 16 gennaio 2020

Tirocinio in MG per la laurea abilitante, cambiamenti e criticità....

Nei documenti della Conferenza dei Presidi delle facoltà di medicina che illustrano i principi generali e lo spirito della riforma dell'Esame di Stato (la cosiddetta laurea abilitante) due termini ricorrono in modo significativo e integrato: professionalism e identità professionale. Infatti le griglie di valutazione adottate "sono volte ad analizzare e certificare anche il livello di professionalità (professionalism) e di consapevolezza della propria identità professionale, che lo studente acquisisce nel corso degli ultimi due anni di frequenza"(http://www.quaderni-conferenze-medicina.it/archivio/ )

In modo schematico si può ritenere che esista una identità culturale comune a tutti i medici a cui si sono sovrapposte, negli ultimi decenni, sub-culture identitarie specialistiche, che non sempre riescono a trovare una ricomposizione unitaria ed armonica rispetto all'identità comune. Queste sub-identità/culture professionali sono il prodotto dell'interazione tra identità personale e
  • contesto organizzativo e normativo
  • oggetto clinico della formazione/ricerca accademica
  • pratiche e ruolo professionale
  • comunità di riferimento
  • immagine pubblica e riconoscibilità sociale
Il tirocinio prende atto della differenziazione funzionale specialistica che ha investito la medicina e non a caso la parte ospedaliera viene frammentata in sotto-tirocini settimanali (ad esempio l'area medica è suddivisa in tre periodi: uno bisettimanale in medicina generale e due più brevi in pediatria e geriatria, idem per quella chirurgica). Peraltro se si utilizza questo schema per "profilare" l'identità professionale dei MMG il risultato è un identikit piuttosto incerto, labile e quanto mai variabile.

Comunque il tirocinio in MG resta unico e continuativo nelle 4 settimane previste, a garanzia della visione unitaria ed olistica tipica della sub-cultura territoriale e della propensione/mission del MMG ad integrare i saperi specialistici nell'esperienza pratica sul campo, peraltro non ancora ammessa e pienamente legittimata dall'accademia.

Come si integrano valutazione del professionalism e acquisizione dell'identità? Quale (sub)identità di ruolo potrà "assorbire" e interiorizzare il laureando tra quelle proposte dai tre tirocini? Se la valutazione della professionalità non può che essere "parametrata" sul sapere pratico e situato del tutor, come si valuterà nel tirocinante la "consapevolezza della propria identità professionale"?

La tipologia del tirocinio

Il cambiamento introdotto con la Laurea abilitante non è di poco conto. Il tirocinio evolve da valutativo a pratico valutativo, il che comporta una dimensione di insegnamento-apprendimento sconosciuta con la precedente formula (anche se di fatto il modello post-laurea si trasformava in un'esperienza di apprendimento tacito e situato, seppure informale e di contrabbando, più che una mera valutazione: https://curprim.blogspot.com/2020/01/dal-tirocinio-valutativo-alla-laurea.html).

Tuttavia i due tirocini previsti nelle aree cliniche di Medicina interna e Chirurgia generale hanno una particolarità che li distingue da quello sul territorio; probabilmente si fonderanno con i tirocini già previsti in abbinamento ai corsi universitari, inseriti nell'attuale ordinamento all'ultimo biennio, a cui vengono riconosciuti 5 CFU, 1 per ogni 20 ore di pratica e 5 di studio. Non avrà lo stesso profilo il tirocinio in MG, in quanto non in tutte le sedi universitarie è previsto un corso teorico introduttivo e propedeutico alle problematiche delle cure primarie, peraltro previsto dal Curriculum di studi.

La collocazione temporale

E' forse il punto più delicato. Nel tirocinio post-laurea il neo dottore si trovava in una sorta di limbo professionale, essendo di fatto laureato ma non ancora in grado di svolgere l'attività professionale. I tre mesi passati tra ospedale e territorio erano l'occasione per confrontarsi con la pratica sul campo, riflettere sulle proprie aspettative, inclinazioni e bisogni formativi, che poi sfociavano nella scelta della specializzazione. Un interregno che abbinava l'esperienza del tirocinio con spunti di approfondimenti ad hoc su argomenti specifici e con lo studio teorico in vista dell'esame di stato.

Ora invece la collocazione del tirocinio nell'ultimo biennio universitario cambia radicalmente il panorama tutoriale. Saggiamente il tirocinio professionalizzante in MG è stato previsto al VI anno di corso. Tuttavia non è indifferente che venga svolto all'inizio, quando ancora non sono iniziate le lezioni, piuttosto che nell'imminenza della sessione di laurea, ovvero dopo aver superato gli esami prettamente clinici nel secondo semestre dell'anno. In particolare l'avere frequentato ed eventualmente superato l'esame di clinica medica farà sicuramente la differenza, soprattutto per la sinergia formativa tra lezione/esame e pratica tutoriale, sia in Medicina interna che sul territorio.

Insomma il sesto anno si presenta particolarmente affollato per il laureando, se si tiene conto della sovrapposizione tra corsi, esami, tirocini, studio e stesura della tesi. C'è il rischio di un sovraccarico di impegni nel primo semestre del VI anno, che potrebbe distogliere il laureando dalla frequentazione dello studio sul territorio, specie se il tirocinio verrà svolto in modo discontinuo, con intuibili effetti negativi sulla continuità della formazione pratica. Tale rischio dovrebbe essere superato con la concentrazione nel primo semestre degli insegnamenti e degli esami previsti per il sesto anno di corso, in modo da lasciare spazio per i tirocini e per la tesi di laurea nel secondo semestre.

Il sistema di valutazione

Fortunatamente è stato superato il precedente libretto di valutazione post laurea, quanto mai puntiglioso e dettagliato, sostituito con un modulo più snello, di taglio pratico e di facile compilazione, abbinato anche ad una sorta di diario formativo compilato dal candidato. Il nuovo schema di valutazione del candidato supera la formula del punteggio per concludersi con un giudizio finale di idoneità/non idoneità, con una quindicina di parametri valutativi abbastanza aderenti alle pratiche della MG  (si veda il modello in calce). Nell'ottica di un tirocinio pratico, nel contesto organizzativo e in sintonia con la specificità del setting territoriale, serviva proprio una sezione valutativa ad hoc per il MMG.

Il nodo problematico

Di fondo resta un'incertezza, anche se in minor misura rispetto al precedente ordinamento, grazie alla connotazione pratica del tirocinio in abbinamento con la valutazione. Nella precedente formula post-laurea il tirocinio si trasformava in modo tacito in un mese di formazione esperienziale, grazie ad un full immersion nel contesto organizzativo e nelle pratiche sul territorio; la prevalenza dell'imparare facendo relegava la componente valutativa sullo sfondo, anche perchè era paradossale giudicare le abilità operative di un candidato che non aveva la minima idea, ad esempio, del sistema informatico utilizzato per la gestione della scheda individuale, dei dati clinici e della prescrizioni diagnostiche e terapeutiche (per non parlare della componente comunicativa e relazionale della consultazione in MG o delle norme regolatorie che contrappuntano le scelte prescrittive).

Logica pedagogica e buon senso vorrebbero che anche in MG il tirocinio professionalizzante sia preceduto perlomeno da un vero corso di MG che illustri la gestione clinico-assistenziale ed organizzativa della professione coinvolta. Ma, come si è detto sopra, non esiste una "cattedra" di MG, anche se a livello nazionale sono attribuiti ai corsi 2 CFU per un corso propedeutiche alla pratica tutoriale sul territorio, in analogia a quelle previste dall'ordinamento per i corsi delle discipline universitarie ospedaliere. Insomma è stato fatto un primo passo in avanti ma la specificità culturale, clinico-epidemiologica, relazionale ed organizzativa delle cure primarie non si è ancora affermata, accanto al riconoscimento del valore formativo dell'esperienza pratica sul campo.

Al link i punti principali della riforma: https://curprim.blogspot.com/2020/01/il-tirocinio-pratico-valutativo-per-la.html

Al link i libretti di valutazione del TPV proposti dall'Università di Bologna (anche di seguito)
https://corsi.unibo.it/magistralecu/MedicinaChirurgia/tirocinio-pratico-valutativo-tpv-per-l-esame-di-stato-1?fbclid=IwAR3YFdKpGC7rx-A07qTnpNNqWD46OBFl5WuxBZCZiN8359F7RzellV2EZqo



VALUTAZIONE DEL TIROCINIO PRATICO-VALUTATIVO PRESSO IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Il Tutor Dr.___________________________________
certifica che, lo studente____________________________ ha frequentato il Tirocinio  Pratico-Valutativo presso il medico di medicina generale per un totale di 100 ore ed esprime la seguente valutazione:

Per una valutazione POSITIVA utilizzare un punteggio sintetico in lettere con valori corrispondenti a: A: Eccellente; B: Ottimo; C: Buono; D: soddisfacente; E: Sufficiente. Per una valutazione NEGATIVA utilizzare la lettera F

componenti della professione medica
                      VALUTAZIONE
Mette in atto le buone pratiche del rapporto medico-paziente 
(colloquio, relazione, informazione, chiarezza, acquisizione del consenso)
A   B   C   D   E   F
Ha la capacità di raccogliere anamnesi e di eseguire un esame obiettivo 
in un contesto ambulatoriale
A   B   C   D   E   F
Conosce e sa applicare il ragionamento clinico: è in grado di individuare
 i motivi della richiesta di aiuto e la natura e priorità del problema
A   B   C   D   E   F
È in grado di valutare le urgenze ed individuare le necessità per 
un ricovero ospedaliero
A   B   C   D   E   F
È in grado di proporre ipotesi diagnostiche e di individuare gli
 accertamenti diagnostici di primo livello dotati di maggiore sensibilità 
e specificità per confermare o meno le ipotesi
A   B   C   D   E   F
È in grado di interpretare gli esami di laboratorio
A   B   C   D   E   F
È  in grado di interpretare i referti degli esami di diagnostica per immagini
A   B   C   D   E   F
Si orienta sui processi decisionali relativi alla prescrizione di un corretto 
trattamento e sulla richiesta di una consulenza specialistica
A   B   C   D   E   F
È in grado di saper svolgere attività di controllo sull’adesione alla terapia 
da parte del paziente e programmare il monitoraggio e il follow up
A   B   C   D   E   F
Conosce le problematiche del paziente cronico con comorbidità in terapia 
plurifarmacologica
A   B   C   D   E   F
Dimostra conoscenza circa l’organizzazione del Servizio Sanitario 
Nazionale e Regionale e sulle principali norme burocratiche e prescrittive
A   B   C   D   E   F
È in grado di utilizzare la cartella clinica informatizzata e conosce 
i sistemi informativi del Servizio Sanitario Nazionale e Regionale
A   B   C   D   E   F
Sa indicare azioni di prevenzione, di promozione della salute e 
corretti stili di vita
A   B   C   D   E   F
Rispetta gli orari di inizio e fine turno, veste in maniera adeguata 
al ruolo, porta con sé tutto il necessario
A   B   C   D   E   F
Dimostra conoscenza e consapevolezza delle regole di organizzazione 
e funzionamento dello studio medico
A   B   C   D   E   F
Interagisce correttamente col personale di segreteria ed infermieristico 
dello studio del medico di medicina generale
A   B   C   D   E   F
Dimostra conoscenza e consapevolezza dei diversi ruoli e compiti
 dei membri dell’equipe
A   B   C   D   E   F
Dimostra un atteggiamento attivo (fa domande, si propone per svolgere attività)
A   B   C   D   E   F

 Valutazione finale per il tirocinio in Area della Medicina Generale
  
IDONEO
NON IDONEO

 Data: ____________________

  Firma e timbro del Medico__________________________________________________

domenica 12 gennaio 2020

Il Tirocinio Pratico Valutativo per la laurea abilitante in pillole

Il D.M. del 9 maggio 2018, n. 58 del MIUR ha modificato la precedente normativa del 2001 introducendo alcuni cambiamenti, sintetizzati nei seguenti punti
      
  •          Il DM sposta il tirocinio pratico-valutativo (TPV) prima del conseguimento del titolo di studio, al 5° e 6° anno di corso;
  •          riconosce al tirocinio curricolare (previsto cioè dal corso di studi) una valenza anche valutativa, ai fini dell’abilitazione professionale, assegnando per ogni periodo mensile 5 CFU;
  •         sono state portate da due a tre le sessioni di esame nell’anno e la valutazione delle prove non avrà un punteggio ma consisterà in un giudizio di idoneità, sia per il tirocinio che per la prova scritta;
  •          la prova scritta sarà ancora una batteria di test, suddivisi però in due parti per valutare: a) le conoscenze di base nella prospettiva della loro successiva applicazione professionale, b) le capacità del candidato nell'applicare le conoscenze teoriche di base alla pratica clinica;
  •          il TPV viene svolto negli ultimi due anni del corso, per chi si laurea a partire dal marzo 2020, e si può iniziare solo dopo aver superato tutti gli esami dei primi quattro anni;
  •          si articola in tre periodi di 100 ore (un mese): due ospedalieri, in area chirurgica e area medica, a partire dal 5° anno
  •          ed uno in MG che può tenersi solo al sesto anno ed essere distribuito in diversi sotto periodi settimanali; 
  •       il TPV si svolge per un numero di ore corrispondenti ad almeno 5 CFU, che comprendono 20 ore di attività professionalizzante e non oltre 5 ore di studio individuale;
  •          la certificazione per l’esame di Stato deve essere separata ed indipendente da quella ai fini della laurea e il giudizio per ciascun’area di tirocinio sarà formulato da un docente universitario o da un dirigente medico e, per il tirocinio in MG, dallo stesso Medico di medicina generale; 
  •       il TPV si intende superato solo in caso di conseguimento del giudizio di idoneità per ciascuno dei tre periodi;
  •          il giudizio finale sarà idoneo/non idoneo, previa compilazione di un libretto-diario composto da una parte descrittiva delle attività svolte e da una valutativa delle competenze dimostrate dal tirocinante;
  •       le griglie di valutazione del libretto costituiscono una base univoca per la valutazione del “saper fare” e del “saper essere” medico, in riferimento alle competenze del “core curriculum” nazionale, al fine di analizzare e certificare anche il livello di professionalità (professionalism) e di consapevolezza della propria identità professionale.
   La conferenza permanente dei presidi delle facoltà di Medicina ha dedicato un quaderno (il n. 79 del 2018) al TPV: http://www.quaderni-conferenze-medicina.it/archivio/

Al link si possono scaricare tutti i libretti predisposti per la valutazione dei tre tirocini: https://corsi.unibo.it/magistralecu/MedicinaChirurgia/tirocinio-pratico-valutativo-tpv-per-l-esame-di-stato-1

venerdì 10 gennaio 2020

Dal tirocinio valutativo alla laurea abilitante, novità e problemi formativi

Con il mese di gennaio termina la sessione invernale del tirocinio valutativo trimestrale post-laurea, propedeutico all’esame di stato, che comprende un mese di frequenza in un reparto di medicina, uno in chirurgia ed uno presso lo studio del MMG. Dal 2020 verrà sostituito dalla cosiddetta laurea abilitante, che prevede la stessa formula ma anticipata al quinto o sesto anno di corso, a patto che lo studente abbia superato tutti gli esami previsti al quarto anno. Gli ordini dei medici hanno programmato corsi di formazione ad hoc per i MMG che si candidano a svolgere la funzione di tutor del tirocinio, che a partire da prossimo mese di marzo dovrà consentire agli studenti iscritti la sesto anno di laurearsi nella prima sessione del 2020.

Le modalità di svolgimento del tirocinio e il sistema di valutazione non dovrebbero discostarsi da quelli previsti fino ad ora: il libretto per la certificazione finale, dopo il mese di tirocinio sul territorio, prevede decine di parametri di valutazione nelle aree clinica, relazionale, comunicativa, diagnostica, comportamentale, etica etc.., che mettono a dura prova le competenze valutative del tutor, creando una situazione quasi paradossale. Come valutare la preparazione del candidato se lo stesso non ha un bagaglio teorico-nozionistico sulle cure primarie e non ha avuto precedenti esperienze pratiche di medicina del territorio?
  
Il neo-laureato durante il mese di presenza sul territorio scopre, spesso con una certa sorpresa, le differenze tra approccio ospedaliero, con le sue risorse tecnologiche, e pratica “a mani nude” nelle cure primarie, che ad esempio obbliga ad una tolleranza per l'incertezza sconosciuta nel contesto specialistico. Idem per l'orientamento clinico per problemi, tipico delle cure primarie, o per le competenza comunicative ed educativa nelle gestione delle patologie croniche. Come può valutare il tutor le abilità nella gestione delle infezioni prevalenti sul territorio, a partire dall’epidemia influenzale, se queste malattie non hanno spazio nell’insegnamento universitario? Come saggiare le sensibilità e la metodologia diagnostica se il tirocinante ha una vaga idea dell’epidemiologia del territorio? E che dire delle competenze nella raccolta e gestione dei dati, se non ha mai utilizzato la carella clinica informatizzata orientata per problemi? 

Insomma il sistema di valutazione del tirocinio presuppone un unico modello di professione decontestualizzata, trasmesso dalla formazione curricolare, e scotomizza le caratteristiche organizzative, di contesto sociorelazionale ed epidemiologico del territorio, che comportano un apprendimento specifico e situato, in senso multidimensionale ed "ecologico". Ma ancor più stridente è la discrasia tra i contenuti "teorici" della formazione curricolare e il sapere pratico, tacito, riflessivo ed esperienziale che caratterizza le comunità di pratica delle cure primarie. Alla fin fine il tirocinio evolve in modo inintenzionale da valutativo ad esperienza di insegnamento/apprendistato sul campo, grazie al full immersion nella pratica ambulatoriale, che i neolaureati non hanno avuto l’occasione di sperimentare durante gli ultimi anni di formazione universitaria.

Se questo è il profilo contraddittorio del tirocinio post-laurea, collocato pur sempre al termine di un lungo ed impegnativo ciclo di studi, la situazione potrebbe essere altrettanto problematica nel momento in cui il tutor seguirà studenti del sesto anno, specie se non avranno ancora sostenuto gli esami clinicamente più rilevanti (e che dire dello studente già fuori corso con la prospettiva di altri anni di studio prima di laurearsi?). Per non parlare della mancanza - tranne casi a livello locale, nonostante siano previsti 2 CFU per corsi di MG - di un insegnamento curricolare introduttivo alla medicina del territorio, che dovrebbe costituire la base cognitiva e nozionistica per la successiva valutazione certificativa. Insomma con la laurea abilitante le contraddizioni del tirocinio post laurea potrebbero riproporsi costringendo il tutor a rimediare in modo informale con la formazione sul campo alle carenze del corso universitario.

La conferenza permanente dei presidi delle facoltà di Medicina ha dedicato un quaderno (il n. 79 del 2018) al TPV (Tirocinio Pratico Valutativo) della cosiddetta Laurea Abilitante, che andrà a regime dalla sessione di laurea del luglio 2020

P.S. Le principali caratteristiche del paradigma riflessivo per il pedagogista M. Lipman sono:
1) l'educazione è il risultato della partecipazione alla comunità di ricerca guidata dall'insegnante, tra i cui obiettivi vi è l'acquisizione della capacità di comprendere e di giudicare bene;
2) gli studenti sono spinti a pensare al mondo ogni volta che la nostra conoscenza del mondo si rivela ai loro occhi ambigua, incerta e misteriosa;
3) le discipline coinvolte nella ricerca sono sovrapponibili ma non sono esaustive; le relazioni con i loro argomenti sono, di conseguenza, alquanto problematiche;
4) la posizione dell'insegnante è fallibile e non autoritaria;
5) gli studenti devono essere attenti e riflessivi e sempre più ragionevoli e giudiziosi;
6) la parte fondamentale del processo educativo non è l'acquisizione di informazioni, bensi la comprensione delle relazioni interne e reciproche tra gli argomenti oggetto di indagine.
A questo punto, dovrebbe essere chiaro che il paradigma riflessivo, a differenza di quello standard, considera l'educazione al pari di una ricerca (Educare al pensiero, Via & Pansiero, 2003, pag. 29).

venerdì 3 gennaio 2020

PreSST e POT: indicazioni della delibera 2019 e del Piano sociosanitario 2019-20123

Il secondo semestre del 2019 segna l'avvio delle policy regionali per il rilancio delle strutture sanitarie e sociosanitarie territoriali, che per una decina di anni sono state relegate in secondo piano in ossequio alle logiche del quasi mercato concorrenziale, fatte proprie dalle leggi regionali 31 del 1997 e 25 del 2015. In particolare rispetto alla Presa in Carico (PiC) proattiva della cronicità e della fragilità i PreSSt si candidano a prendere il posto dei Gestori e del centro servizi della PiC, segnando l'archiviazione della concorrenza verticale tra cure primarie e cure specialistiche (Gestore) sul quasi mercato territoriale come fattore di promozione della qualità dell'assistenza. Inoltre dopo quasi un decennio di disinteresse si accenna ad interventi di promozione delle forme associative in MG (AFT, Unità Complesse, Telemedicina, ricetta elettronica) che erano rimaste al palo dopo il varo della riforma Balduzzi del 2012. 

La svolta della politica regionale appare però sfasata nei tempi e nei modi. Nei tempi, dopo aver messo il carro della PiC davanti ai buoi dei PreSST, ed aver verificato l' insignificanza empirica dei Gestori ospedalieri, sembra profilarsi un'inversione di rotta, in sintonia con quanto fatto nelle altre regioni. Dall'Emilia al Veneto, dal Lazio al Piemonte negli ultimi 10 anni si è puntato prioritariamente su strutture distrettuali e articolazioni organizzative della cure primarie per una gestione appropriata della cronicità. Tuttavia non sarà agevole invertire il cronoprogramma dopo un biennio di PiC e soprattutto serviranno investimenti pluriennali non indifferenti, che non si "percepiscono".

Nei modi, il modello organizzativo di PreSST delineato nei vari documenti regionali appare assai ambizioso e sconta un altro limite: quella proposta è una struttura multifunzionale e multiprofessionale di notevole impegno organizzativo, infrastrutturale e gestionale che può essere adatta alle aree metropolitane e ai comuni di medie dimensioni, ma assai meno ai distretti con popolazione dispersa in piccoli comuni ed ancor più alle zone di pianura e a quelle disagiate della montagna. 

Servirebbe una differenziazione della tipologia dei Presidi Territorali in funzione della caratteristiche socio-demografiche e geografiche come in altre regioni. Nelle zone periferiche le Unità Complesse e, in minor misura, le AFT possono svolgere un ruolo "sussidiario" rispetto ai PreSST metropolitani, specie se prevarrà una logica di rete sul modello Hub-Spoke, che assegna un ruolo di regia all'ente pubblico, in evidente contrasto con le logiche competitive della concorrenza tra Gestori sul quasi mercato.

La sinergia normativa tra la DGR 2019 e il Piano sociosanitario 2019-2023 indica nel PreSST la struttura territoriale che di fatto sostituirà il Gestore e il centro servizi della PiC, con un'operazione istituzionale ed organizzativa di lungo periodo e di ampio respiro, non ancora ben chiara. Bisognerà però attendere la sottoscrizione dell'ACN vacante da "soli" 10 anni per capire se l'AIR del 2020 segnerà l'archiviazione della PiC prima versione. Di seguito si riportano le sezioni della DGR 2019, del Piano sociosanitario 2019-2023 e delle regole di sistema 2020 di interesse per il territorio.


1-DELIBERA N. 2019 DEL 31.07.2019
“Prime indicazioni per l’avvio del percorso di riordino e di riclassificazione dei PreSST, dei POT e delle Degenze di Comunità.”

Presidi Socio Sanitari Territoriali
Il PreSST assicura:
  •      la promozione della salute e miglioramento della gestione del percorso di cura nel territorio;
  •       la presa in carico delle persone fragili, persone disabili e non autosufficienti attraverso VMD e PAI che garantisca una risposta integrata sanitario, sociosanitaria e sociale;
  •        la presenza di servizi di prossimità, garantendo punti di accesso al sistema sociosanitario e sociale;
  •       il miglioramento dell’allocazione delle risorse sanitarie, sociosanitarie e sociali presenti sul territorio (compresa le farmacie dei servizi).
Modalità organizzative con lo scopo di integrare le attività e le prestazioni di carattere sanitario, sociosanitario e sociale e concorrere alla presa in carico della persona e delle fragilità.
Presidi territoriali:
  •  luoghi ben identificabili, riconoscibili e di riferimento per i  cittadini;
  • costituiti all’interno di strutture, quali presidi ospedalieri, distretti, poliambulatori, strutture territoriali ed unità d’offerta, collegate in via informatica con l’azienda di appartenenza.
Struttura fisica in cui si realizza l’integrazione
  • tra ambito delle cure primarie, cure specialistiche  e attività sociosanitarie;
  • tra le attività sanitarie, sociosanitarie e sociali, in particolare a favore delle persone fragili.

REQUISITI  STRUTTURALI
Area di accesso:
area accoglienza e accettazione;
area di attesa;
area attività amministrative;
servizi igienici per l’utenza, di cui almeno uno attrezzato per non autosufficienti

Area erogativa:
studi dei MMG/PLS, specialistica ambulatoriale egli ausili e delle protesi;
area per PIC (presa in carico) disabili e non autosufficienti;
ambulatori e locali per svolgimento attività infermieristiche e sociosanitarie;
locali per attività sociali, qualora presenti.

Attività complementari del PreSST:
 servizio di continuità assistenziale; centro servizi presa in carico paziente cronico
 servizio di teleassistenza /telemedicina
 sportello scelta e revoca
 interventi di prevenzione; ADI
 farmacia / farmacia dei servizi
 consultorio familiare; ser. D o S.M.I
 servizi sociali dei comuni e sportelli informativo sociale
 spazi per la presenza di associazioni territoriali.

REQUISITI  ORGANIZZATIVI
Il responsabile sanitario del PreSST
deve possedere laurea in medicina e chirurgia;
può essere responsabile di più PreSST  della stessa Azienda;
  • Coordinatore delle attività:  individuato dal legale rappresentante;
  • Punto di accoglienza: apertura giornaliera per almeno 5 giorni a settimana, esclusi i festivi;
  • Orario di apertura: stabilito sulla base delle esigenze del territorio ed in accordo con ATS.
Per ogni PreSST sono definite:
  •       funzioni del responsabile sanitario e del coordinatore
  •       modalità di coordinamento delle attività
  •       raccordo con i soggetti coinvolti nel PreSST, interni ed esterni
  •       procedura per supervisione e monitoraggio del corretto svolgimento  delle funzioni interne
  •       procedure operative necessarie per ogni area di intervento
  •       coordinamento dei sistemi informativi utilizzati. 
POT: PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI
qStrutture multi servizio per l’erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità, per acuti e cronici, e prestazioni ambulatoriali e domiciliari.
Presidio territoriale:
  • è una struttura residenziale per garantire una risposta temporanea per livelli di assistenza più complessi di quelli dei PreSST;
  • deve assicurare l’attività di degenza di comunità.
REQUISITI  GENERALI  DEI  POT
  •           Standard necessari ad assicurare parte dei servizi di primo livello
  •           Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici di cui al D.P.R. 14 gennaio 1997 e dalla D.G.R. n. 38133/98
Modalità di accesso ai POT: su invito del MMG, di specialisti e dei responsabili del PreSST.

2-PIANO SOCIOSANITARIO 2019-2023

PreSST

Al fine di ricomporre i servizi erogati alla persona costruendo un’efficace risposta alle complesse diversificate esigenze del cittadino nelle diverse fasi della vita del malato cronico, occorre rafforzare e sviluppare il PreSST quale luogo appropriato, ben identificabile per la popolazione, di erogazione di servizi e di costruzione dipercorsi di cura.
I PreSST dovranno rappresentare l’evoluzione delle funzioni degli ex distretti, con una organizzazione flessibile e una erogazione di prestazioni a ciclo diurno. Devono essere il punto di accesso unico e il primo punto di contatto ai servizi per ogni problema di salute e rappresentare il luogo di incontro di più figure professionali con una forte vocazione al governo della presa in carico e all’integrazione sociosanitaria e sociale. Dovranno assicurare la valutazione multidimensionale e la progettazione di percorsi personalizzati, essere lo snodo tra l’ospedale per acuti, il medico di medicina generale, le strutture territoriali di riabilitazione, le degenze di comunità, l’assistenza domiciliare.

Nel PreSST possono trovare collocazione:
▪ studi associati di medici di famiglia/PLS;
▪ attività programmata del medico di medicina generale a favore del paziente cronico, utilizzando in maniera condivisa il supporto infermieristico e strumentazione diagnostica;
▪ attività specialistica di primo livello, con una forte vocazione alla gestione integrata della cronicità e in stretta collaborazione con la medicina generale;
▪ diagnostica di primo livello anche con il supporto della telerefertazione;
▪ ambulatori per la cronicità a gestione infermieristica (diabete, BPCO, scompenso cardiaco);
▪ servizi di informazione, accompagnamento e orientamento del paziente e della famiglia nella rete dei servizi, anche privati, per promuovere il pieno godimento dei diritti e per favorire l’accompagnamento della famiglia in tutto il percorso di cura anche attraverso specifiche azioni di orientamento e supporto.

Degenze di comunità

Per degenze di comunità intendiamo il complesso sistema delle cure sub acute, post acute, generali
geriatriche,intermedie erogate in diversi ambiti assistenziali residenziali, sanitari, sociosanitari e sociali. La DGR 31.07.2019, n. 2019 a tale riguardo ha disegnato la nuova rete delle degenze di comunità individuandone le caratteristiche sperimentali. In riferimento a tale sperimentazione, nel prossimo quinquennio è necessario portare a compimento il disegno sperimentale, monitorandone gli esiti, uniformando i criteri e le modalità di accesso e modulando l’offerta sulla reale domanda espressa, promuovendo la continuità con le degenze ospedaliere.

L’evoluzione demografica ed epidemiologica, caratterizzata da una popolazione pluripatologica, cronica e di grandi anziani, richiede una riprogettazione dei tradizionali setting di cura, sperimentando forme di assistenza ambulatoriale e di degenza caratterizzata da bassa intensità diagnostica e assistenziale, dedicata principalmente a una popolazione fragile, cronica, anziana e già ben stadiata dal punto di vista diagnostico, che necessita di un ulteriore periodo di ricovero dopo un evento acuto o sub acuto, o alternativo allo stesso, quando inappropriato.
In tale contesto assume rilevanza l’accompagnamento della persona fragile in dimissione dall’ospedale, accompagnamento finalizzato, anche mediante specifici protocolli di dimissione protetta, a garantire la continuità della presa in carico anche attraverso modalità di collaborazione con strutture residenziali e semiresidenziali che possano sostenere il rientro graduale al domicilio, oppure assicurare al domicilio l’assistenza necessaria.

La gestione di questi servizi può essere affidata in toto o in parte ai medici di famiglia o a infermieri e trovare collocazione in ambiti intraospedalieri, extraospedalieri, nei POT o in RSA e possono differenziarsi per diversa intensità assistenziale e riabilitativa, oltre che per gli obiettivi di salute. Tra queste forme di degenza in ambito sanitario o sociosanitario o sociale sono da evidenziare:
▪ i POT
▪ le degenze di comunità
▪ le forme sperimentali di ricovero in strutture sociali o sociosanitarie quali il progetto PRINGE o il progetto STAR.

Sarà inoltre necessario definire le caratteristiche delle diverse tipologie di degenze di comunità, superando l’attuale frammentazione in degenze subacute e post acute, degenze di comunità, degenze sperimentali in RSA, differenziando finalità, obiettivi, criteri di accreditamento e di valorizzazione delle tariffe, nonché uniformando le modalità di accesso, anche per semplificare le modalità di invio, garantire una maggiore equità ed appropriatezza.

POT

I Presidi Ospedalieri Territoriali (POT) sono definiti dalla Legge Regionale 23 quali “strutture multiservizio deputate all’erogazione di prestazioni residenziali, sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuti e cronici e di prestazioni ambulatoriali e domiciliari”. Si configurano quindi come strutture territoriali per la gestione ed erogazione di servizi di carattere sanitario e sociosanitario. Dovranno rappresentare un nodo funzionale della rete e operare promuovendo la collaborazione tra i diversi ambiti (Ospedale per acuti, domicilio, servizi ambulatoriali e medicina di famiglia) e favorire la comunicazione tra gli operatori sul singolo percorso. A tal fine, oltre ai medici specialisti, alcune degenze si potranno avvalere dei medici di medicina generale, che partecipano alla gestione clinica dei propri pazienti ricoverati, con differenti livelli di collaborazione nell’ambito di accordi specifici stipulati con la ASST e con l’ATS di riferimento, con ampia autonomia assistenziale e gestionale affidata all’infermiere.
Nel prossimo quinquennio potranno, quindi, essere sperimentate forme di degenza affidate a personale infermieristico, in strutture collocate all’interno di un Ospedale per acuti o in strutture extraospedaliere, e dedicate a pazienti che necessitano di un ulteriore periodo di osservazione e assistenza dopo la risoluzione di un evento acuto.
In tutte queste forme di degenza dovrà essere sviluppato il ruolo di “case management” e di programmazione di percorsi post dimissione e di presa in carico, favorendo, ove possibile, il rientro al domicilio.

Monitoraggio e valutazione
I POT e i PreSST richiedono, anche al fine di assicurarne una implementazione omogenea sul territorio, la individuazione di indicatori descrittivi che evidenzino le attività svolte, le risorse utilizzate, il numero e la tipologia dei pazienti trattati, le prestazioni erogate, anche al fine di avviare un bench-marking delle diverse esperienze in atto e per orientare i servizi in modo appropriato ed efficace. Le degenze di comunità devono essere valutate relativamente alla tempestività dei ricoveri, alla durata media degli stessi, alla provenienza dei pazienti (ospedale, territorio, altri percorsi), nonchè alla capacità di garantire una dimissione al domicilio sicura e tutelata.


3-REGOLE DI SISTEMA 2020

2.5. La presa in carico del paziente cronico

La medicina territoriale rappresenta il luogo centrale per le cure e il primo accesso del
paziente cronico nel sistema sociosanitario regionale. Il passaggio dalla “cura” al “prendersi
cura”, che rappresenta un elemento cardine dell’evoluzione del modello regionale di
Welfare, è finalizzato a favorire la permanenza della persona nel contesto familiare e
assicurare una migliore integrazione sul territorio di tutti gli attori della rete di offerta.
Questa crescente e nuova domanda di salute richiede un cambio di paradigma anche
nella programmazione delle prestazioni e dei servizi.
I soggetti individuabili come affetti da patologie croniche, che rappresentano il
determinante principale di accesso ai servizi sanitari e sociosanitari e di interesse della
programmazione regionale e locale sul territorio, hanno una prevalenza costante sulla
popolazione attorno al 32% - 34%. Si tratta di soggetti che, per la gran parte (2 terzi circa),
non hanno un rischio significativo di incorrere in eventi patologici maggiori che comportano
un peggioramento irreversibile del compenso clinico raggiunto ed un maggiore rischio di
mortalità nel breve medio termine.

Si tratta in questo caso di soggetti per i quali il modello di presa in carico della cronicità, più
che curare, deve fornire supporto ed assistenza per promuovere corretti stili di vita, buona
aderenza alle terapie farmacologiche ed alle prestazioni ambulatoriali indicate nel PAI,
garantire strumenti organizzativi e tecnologici che rinforzino il rapporto di cura con il proprio
medico e la corretta interazione tra il medico curante (clinical manager) e gli specialisti.
I soggetti affetti da patologie croniche infatti, salvo poche eccezioni, necessitano di avere
un accesso facilitato sia al mondo territoriale sia a quello specialistico, con la garanzia che
i due livelli siano integrati e si scambino tempestivamente, al bisogno, informazioni e
suggerimenti a supporto e in miglioramento del percorso di presa in carico.

In questo ambito risulta essere indispensabile, e quindi di prevalente interesse:
a) nei pazienti: la promozione ed il potenziamento della consapevolezza sulla propria
condizione di salute ed il supporto e rinforzo delle potenzialità e delle capacità di essere
parte attiva e decisiva nell’ambito del percorso di presa in carico;
b) nei medici: la presa di coscienza che favorisca e migliori il percorso di cura non solo con
riferimento agli atti clinici, ma anche alle attività di raccordo con i colleghi, all’uso di
strumenti tecnologici che favoriscono la possibilità di condividere il percorso di cura con
altri attori del sistema, al tempo dedicato a motivare il paziente sulla necessità di aderire
ad un percorso di accompagnamento ed alla necessità di essere parte attiva nel
rapporto di cura e nel percorso di presa in carico.

Il restante terzo (circa un milione) di soggetti è in una condizione di probabilità maggiore di
avere necessità di servizi sanitari e sociosanitari di complessità media ed elevata. In questi
casi la presa in carico richiede un maggiore coinvolgimento della componente
specialistica e, di conseguenza, di mettere in atto un solido raccordo tra il MMG e lo
specialista. Si tratta, in questo caso, di pazienti che già oggi frequentano con un’elevata
fidelizzazione (cd. frequent users) le strutture ospedaliere e per i quali, anche in
considerazione della elevata presenza di comorbidità, è indispensabile che gli ospedali
rivedano i propri processi di erogazione delle attività, in modo particolare con riferimento a
quelle di specialistica ambulatoriale, passando progressivamente dalla logica erogativa di
“attesa” organizzata per agende di specialità a quella più proattiva organizzata in base ai
principali profili di bisogno che vengono individuati all’interno dell’utenza più fidelizzata. Per
questa tipologia di pazienti sarà inoltre utile e necessario favorire ulteriormente l’utilizzo di
strumenti di telemonitoraggio e di telediagnosi, con l’obiettivo di riservare l’accesso
all’ospedale alle situazioni che richiedono la necessità di mettere in atto interventi di
maggiore complessità clinica e tecnologica. 

Nel 2020 saranno disponibili, per le più frequenti prestazioni di laboratorio analisi, i referti strutturati di laboratorio e sarà un obiettivo prioritario quello di facilitare lo specialista nell’accesso al PAI per evitare sovrapposizioniprescrittive. Obiettivi prioritari da raggiungere in questo ambito sono anche:
a) la fornitura da parte dei soggetti erogatori in formato strutturato sulla piattaforma
regionale di prenotazione GP++ degli slot per le prestazioni di specialistica
ambulatoriale, prenotabili da parte dei gestori al momento della redazione del PAI;
b) l’utilizzo della ricetta dematerializzata per semplificare a favore dei cittadini il ritiro dei
farmaci in farmacia senza passare a ritirare il promemoria presso lo studio del proprio
MMG;
c) l’Empowerment medico-paziente rispetto al valore aggiunto della presa in carico
proattiva dei bisogni di cura e di assistenza correlati alla cronicità.

2.5.1. Riorganizzazione attività ambulatoriali nell’ambito della presa in carico

Alla luce di tutto ciò, gli enti erogatori pubblici e privati sono invitati a sfruttare l’occasione
del modello della presa in carico del paziente cronico per procedere alla
reingegnerizzazione delle attività ambulatoriali, organizzando ambulatori per l’esecuzione
nella medesima giornata di alcune delle prestazioni sanitarie previste nel singolo PAI.
Con l’obiettivo non solo di semplificare il percorso di follow up al paziente cronico, ma
anche di contribuire in modo decisivo all’abbattimento delle liste d’attesa, a titolo
esemplificativo con particolare riferimento ai pazienti cronici che presentano comorbidità,
si propone che gli enti gestori di intesa con gli erogatori offrano al paziente cronico la
possibilità di programmare e prenotare dei cd. “pacchetti prestazionali” in un unico
accesso.

La finalità è quella di concentrare l’esecuzione di alcuni accertamenti previsti nel PAI,
favorendo l’integrazione e la valutazione multiprofessionale del paziente cronico da parte
del case manager e dei medici specialisti. Tutto ciò anche al fine di aumentare la
percezione da parte del paziente del valore aggiunto derivante dal modello della presa in
carico.
In merito alla riorganizzazione delle attività ambulatoriali per la gestione dei percorsi dei
pazienti all’interno della presa in carico, verrà richiesta agli erogatori dalla Direzione
Generale Welfare la formalizzazione delle azioni messe in atto attraverso la predisposizione
di piani attuativi con l’obiettivo di misurarne i benefici. A tal proposito verranno istituiti gruppi
di lavoro che valuteranno gli esiti delle singole esperienze in termini di efficacia del modello.
Per una maggiore garanzia dell’attuazione delle prestazioni previste nel PAI, si stabilisce
inoltre l’obbligo per gli enti erogatori di formalizzare annualmente specifici accordi con i
propri gestori riguardo alla messa a disposizione degli slot dedicati alla cronicità e di
trasmetterli all’ATS di riferimento, che interverrà in caso di mancato accordo. In tali accordi
dovrà altresì essere regolamentata con specifica clausola di salvaguardia la modalità per
rendere nuovamente disponibili gli slot in caso di mancato utilizzo da parte del gestore.

2.5.2. Attività di back office

Aspetto importante per la riuscita della presa in carico è che il medico specialista, prima di
iniziare la valutazione clinica del paziente, disponga dell’informazione che si tratta di un
paziente cronico inserito in un percorso già definito e con un PAI attivo; ciò al fine di evitare
l’attivazione di due percorsi paralleli: la presa in carico da parte del MMG/PLS e la presa in
carico specialistica settoriale.
A questo fine può essere utile progettare una preventiva attività di back office da parte di
personale appositamente preposto che, attraverso l’ausilio del CUP per l’identificazione del
paziente cronico, dia evidenza di questa informazione allo specialista in una lista di lavoro
o con altra differente modalità. Lo specialista dovrà inoltre assicurare il raccordo delle
prestazioni di controllo con il PAI e con le prestazioni già prenotate dal gestore, al fine di
evitare la duplicazione delle prenotazioni.
A supporto dell’attività del medico specialista nella valutazione clinica del paziente,
affinché egli disponga delle informazioni relative al percorso di presa in carico già
programmate all’interno del PAI, si prevede la possibilità, per il medico specialista e per il
personale infermieristico, di accedere in consultazione al FSE del cittadino, in qualità di
operatori sanitari aventi in cura il paziente, nell’ambito di una attività di back office sia
preventiva sia successiva alla visita prenotata dall’interessato: condizione abilitante è il
consenso alla consultazione del FSE prestato dal cittadino.

2.5.3. Percorsi formativi accreditati ECM rivolti a specialisti e personale amministrativo sulla
cronicità

Il progressivo aumento del numero dei pazienti “cronici e fragili” determina un maggiore
impegno delle istituzioni ad azioni di modifica delle strategie adottate e lo sviluppo di
modalità concrete di intervento.
Nella gestione operativa del percorso di presa in carico del paziente cronico riveste
particolare importanza la formazione continua delle diverse professionalità coinvolte che
dovrebbero possedere formazione e capacità organizzative tali da garantire al cittadino
una risposta altamente differenziata ed integrata, in grado di soddisfare i bisogni rilevati
connessi al tipo di patologia e di fragilità caratterizzanti la situazione specifica.
Il processo di cura non può e non deve mai essere volto soltanto alla terapia della malattia
o del sintomo, quanto alla presa in carico globale della persona.
Lo strumento più significativo in questa direzione è l’implementazione di percorsi formativi
accreditati ECM da parte delle ATS, atti a garantire ai professionisti sanitari, in particolare
specialisti ospedalieri, MMG e case manager, una formazione continua finalizzata a
migliorare il processo di attuazione del percorso di presa in carico.

2.5.4. Stampa promemoria ricette in farmacia

Al fine di facilitare ulteriormente il paziente cronico nella realizzazione dei suoi bisogni di
salute e a seguito della sperimentazione avviata nei territori di ASST Rhodense, ASST Lecco,
ASST Mantova e ATS Insubria che prevede la stampa, presso la farmacia scelta dal
cittadino, del promemoria cartaceo necessario per ogni prescrizione dematerializzata, si
prevede per l’anno 2020, per i pazienti cronici aderenti alla PIC, l’estensione a tutto il
territorio regionale del suddetto progetto, adottando soluzioni coerenti con le previsioni di
cui alla norma del dossier farmaceutico.
Pertanto, premesso che il cittadino aderente alla PIC (e che ha necessariamente attivato
il FSE) potrà oscurare liberamente in ogni momento le prescrizioni erogabili in farmacia, sia
in autonomia, sia con il supporto del medico, il medico di medicina generale registrerà tutte
le ricette dematerializzate per i farmaci previsti nel PAI, come da normativa vigente, ed il
paziente potrà recarsi presso la farmacia prescelta per l’acquisto dei farmaci
corrispondenti a ricette erogabili e non oscurate.
E’ stato avviato specifico confronto con l’Autorità Garante della privacy al fine di poter
estendere il progetto di cui sopra anche nei confronti dei pazienti non cronici,
eventualmente anche mediante l’utilizzo di differenti modalità.

2.5.5. Adesioni alla PIC: MMG/PLS e pazienti

Per garantire la prosecuzione della presa in carico, si ritiene opportuno consentire
l’adesione continua al modello di presa in carico sia da parte dei MMG/PLS, in forma
singola o aggregati in cooperative, sia l’arruolamento dei pazienti.

2.5.6. Elenchi Gestori ed Erogatori

Si stabilisce che gli elenchi attualmente vigenti dei soggetti gestori ed erogatori idonei alla
presa in carico dei pazienti cronici manterranno la loro validità, ferma restando la verifica
da parte della ATS della permanenza dei requisiti.
Per l’ingresso di nuovi gestori/erogatori negli elenchi dei soggetti idonei, potrà essere
presentata in qualunque momento apposita istanza alla ATS territorialmente competente.
Parimenti, i gestori/erogatori che vogliano aggiornare la filiera erogativa precedentemente
comunicata e/o modificare i livelli/patologie da prendere in carico, potranno presentare
in qualunque momento apposita richiesta all’ATS territorialmente competente.
Gli elenchi dovranno essere aggiornati e pubblicati sui siti delle singole ATS con cadenza
almeno trimestrale.
E’ fatta comunque salva la facoltà dei gestori/erogatori di comunicare all’ATS la volontà di
essere cancellati dai predetti elenchi.

2.5.7. Ammontare delle risorse finanziarie previste

La quota fissa per la funzione di accompagnamento alla presa in carico è quella
approvata dalla DGR n. X/6551 del 04/05/2017 successivamente modificata con DGR n.
XI/1863/2019.
In sede di assegnazione delle risorse con il Bilancio preventivo 2020, il contributo relativo alla
presa in carico sarà determinato tenendo conto del numero di pazienti arruolati e presi in
carico nel corso degli anni 2018 e 2019 e verrà individuato con voce specifica.

I valori economici individuati per ciascuna ATS dovranno tuttavia rientrare nello
stanziamento massimo stabilito dalla macroarea delle attività della presa in carico.
Allo stesso modo con voce specifica, in sede di certificazione trimestrale, le ATS
rendiconteranno lo stato di avanzamento dei costi relativo alla presa in carico. In sede di
bilancio consuntivo dovrà essere esposto il costo effettivamente sostenuto per la presa in
carico ed evidenziato in una voce ad hoc.
Per garantire liquidità di cassa alle cooperative e per garantire il sostenimento dei costi
legati all’attività di presa in carico, si invitano le ATS al rispetto delle scadenze stabilite dalla
DGR n. XI/754/2018 relativamente all’erogazione degli acconti, vale a dire nel mese di luglio
dovrà essere corrisposto il 75% della tariffa di presa in carico per i PAI validati da gennaio a
giugno, e nel mese di gennaio dell’anno successivo dovrà essere corrisposto il 75% della
tariffa di presa in carico per i PAI validati da luglio a dicembre.
Il saldo finale, pari al 25%, sarà corrisposto al termine della validità annuale del PAI previa
verifica da parte della Commissione istituita, con decreto a firma del Direttore Generale
Welfare n. 13492/2019, per il monitoraggio e lo sviluppo degli indicatori che diano evidenza
dell’efficacia e dell’effettiva gestione del percorso di cura finalizzato ad una maggiore
efficacia nell’erogazione delle prestazioni programmate nel PAI.

2.5.8. Applicazione indicatori di controllo per l’anno 2020 e premialità

Sulla base dell’esito dell’attività della Commissione di cui al decreto sopra richiamato n.
13492/2019, attività che verrà verificata semestralmente, entro il 31/03/2020 verranno
specificate le modalità applicative degli indicatori previsti dalla DGR n. XI/1863/2019 al fine
della valutazione dei gestori per l’anno 2020.

Alla luce inoltre di quanto stabilito dalla DGR X/6551/2017 al paragrafo 4 - Il Governo del
percorso di presa in carico, punto 4.2 Aspetti economici “Al gestore per il quale l’ATS
comprovi una capacità di coniugare appropriatezza ed efficacia di presa in carico ed
evidenti benefici per il singolo paziente e per l’intero sistema potrà essere riconosciuta una
premialità nell’anno successivo, secondo indicatori che saranno definiti con un successivo
provvedimento”, Regione Lombardia intende promuovere il merito ed il miglioramento
della performance organizzativa degli enti gestori attraverso l’utilizzo di sistemi premianti
selettivi, secondo logiche meritocratiche, attraverso l’attribuzione di una premialità
annuale.

Le modalità saranno individuate dalla Commissione dalla cui attività emergerà la
performance dei gestori esaminati e verranno definite con successivo provvedimento della
Direzione Generale Welfare.
Le risorse destinate all’erogazione di tale premialità sono ricomprese nell’ambito della
macroarea della presa in carico.
Si stabilisce inoltre che a parziale rettifica della DGR n. XI/1863/2019, allegato 1, paragrafo
“Attività di Monitoraggio e controllo”, ai fini del riconoscimento del saldo finale della tariffa
di presa in carico relativa ai PAI redatti nell’anno 2018, la descrizione degli indicatori riportati
con riguardo al raggiungimento del 30% è così modificata:
- P01 - Indice di congruità di programmazione
- P03.A - Indice di aderenza terapeutica
- P04 - Indice di aderenza ambulatoriale al PAI
- P05.A - Effettuazione Emoglobina Glicata in pazienti diabetici
Con il presente provvedimento si revoca infine la richiesta di invio bimestrale da parte delle
ATS delle azioni di monitoraggio raccolte dai gestori, istituita con la circolare prot. n.
G1.2017.0017315 del 31/05/2017 avente ad oggetto: “DGR n. X/6551 del 4 maggio 2017
“Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in
attuazione dell'art. 9 della Legge Regionale n. 33/2009” – prime indicazioni operative”.

2.5.9. Precisazioni in merito alla fornitura di servizi di telemedicina

Nel merito di quanto disposto dalla DGR n. XI/1863 del 9 luglio 2019 “ULTERIORI
DETERMINAZIONI IN ORDINE AL PERCORSO DI PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO E/O
FRAGILE A SEGUITO DELLE DD.G.R. NN. X/6164/17, X/6551/17, X/7038/17, X/7655/17,
XI/412/18, XI/754/18”, sulla base delle evidenze e delle istanze consolidate a livello regionale
nei primi mesi di implementazione delle azioni dalla stessa previste, si ritiene di effettuare,
con vigenza dal 1° gennaio 2020, le modifiche di seguito elencate all’Allegato n. 1
paragrafo “Prestazioni previste nei PAI erogabili dal clinical manager MMG/PLS in studio
con l’ausilio della telemedicina”:

Il capoverso
• Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché la cooperativa non può erogare prestazioni
sanitarie, si rende necessaria la sottoscrizione di un accordo convenzionale con una
struttura erogatrice accreditata per la realizzazione di progetti di telemedicina.

Viene abrogato e sostituito dal seguente:
• Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché le attività fornite dalla cooperativa finalizzate
alla fornitura di servizi, tecnologie e personale idoneo a supporto dello svolgimento
di attività di telemedicina per conto del MMG/PLS socio non hanno la caratteristica
di essere prestazione sanitaria in sé (vedi sentenza 17 settembre 2019, n. 38485 della
Corte di Cassazione), si stabilisce la possibilità che le cooperative sottoscrivano un
accordo convenzionale con una struttura erogatrice accreditata per la
realizzazione di progetti di telemedicina.

Il capoverso
• A tal fine le ATS predispongono un elenco sulla base delle manifestazioni di interesse
ricevute da parte di erogatori accreditati che si rendono disponibili a fornire questo
tipo di servizio, sia ai MMG in forma singola che in forma aggregata; il servizio è
comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico
necessari a svolgere le attività, ove necessario, al fine di garantire appropriatezza e
certificazioni di qualità.

Viene abrogato e sostituito dal seguente:
• A tal fine le ATS, sulla base delle manifestazioni di interesse ricevute, predispongono
un elenco di erogatori accreditati e di gestori PIC che si rendono disponibili a fornire
questo tipo di servizio agli MMG in forma singola e in forma aggregata; il servizio è
comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico
necessari a svolgere le attività; laddove necessario, al fine di garantire
appropriatezza e certificazioni di qualità, può essere la cooperativa stessa a fornire i
predetti strumenti agli MMG in forma aggregata, a supporto dello svolgimento delle
attività.

Il capoverso
• La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe
determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato
annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a
favore del medico di medicina generale e nella percentuale del 30% a favore della
struttura accreditata, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017, che gestirà la parte
amministrativa relativa all'invio del flusso di rendicontazione ed eventualmente
anche alla refertazione nel caso specifico che la prestazione sia svolta da parte del
medico che non possiede la specializzazione nella disciplina medica per la quale
viene erogata la prestazione in telemedicina. Quanto sopra in considerazione della
rilevanza dell’impegno del medico che effettua la selezione del paziente eleggibile,
organizza gli appuntamenti e il rilascio delle impegnative, esegue la prestazione e
provvede alla relativa refertazione, e invia l’impegnativa alla struttura sanitaria
accreditata per procedere alla trasmissione dei flussi.
Viene abrogato e sostituito dal seguente:

La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe
determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato
annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a
favore del soggetto che garantisce la fornitura degli strumenti di tipo organizzativo,
informatico e tecnologico necessari a svolgere le attività; la restante percentuale
del 30% è riconosciuta a favore del soggetto che esegue la refertazione
specialistica, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017. A titolo esemplificativo si
illustrano le seguenti casistiche:

CASO COOPERATIVA: il medico socio di cooperativa che referta è remunerato al
30%; il gestore e l’erogatore che mettono a disposizione la tecnologia e
l'organizzazione per l’effettuazione della prestazione in telemedicina sono
remunerati al 70%; la cooperativa stipula apposita convenzione con la struttura
sanitaria accreditata e a contratto ed invia il flusso di rendicontazione;

CASO MMG SPECIALISTA CON TECNOLOGIA: MMG singolo specialista che referta e
ha la tecnologia è remunerato al 70%, stipula apposita convenzione con la struttura
sanitaria accreditata e a contratto che invia il flusso di rendicontazione e viene
remunerata al 30%;

CASO MMG SPECIALISTA SENZA TECNOLOGIA: il medico singolo specialista che
referta ma non ha la tecnologia è remunerato al 30% e deve stipulare apposita
convenzione con la struttura sanitaria accreditata e a contratto che gli mette a
disposizione la tecnologia. La struttura sanitaria accreditata e a contratto invia il
flusso di rendicontazione e viene remunerata al 70%;

L'invio del flusso di rendicontazione è sempre a carico della struttura accreditata.
La quota riservata al MMG specialista che referta viene corrisposta allo stesso con il
cedolino; la quota al gestore cooperativa o gestore / erogatore viene remunerata
secondo le regole vigenti per corrispondere la quota di presa in carico annuale, la
quota per l’erogatore viene garantita con le modalità in atto per il pagamento delle
attività di specialistica ambulatoriale: Tutte le risorse di cui al paragrafo precedente
sono un di cui delle risorse stanziate per l’esercizio 2020 per le attività di specialistica
ambulatoriale.

La Direzione Generale Welfare, in raccordo con ARIA S.p.A., con propri atti successivi fornirà
le indicazioni tecniche ed organizzative necessarie a garantire omogeneità a livello
regionale alle predette attività, anche con riferimento alle modalità tecniche ed ai requisiti
minimi delle tecnologie necessarie per lo svolgimento delle prestazioni.
Le ATS sottoporranno alla Direzione Generale Welfare entro il 30/06/2020 proposte
finalizzate ad implementare, per pazienti presi in carico e con PAI attivo, modalità
alternative rispetto a quelle in uso per erogare al domicilio prestazioni che non permettono
di utilizzare la modalità della telemedicina e che necessitano di portare al domicilio stesso
apparecchiature, come può avvenire per la diagnostica radiologica tradizionale. Le
predette proposte dovranno valorizzare esperienze eventualmente già in atto e saranno remunerate con la quota del 3 % di cui al paragrafo 6.2.9.

RETE TERRITORIALE
  • Gruppo di Lavoro e avvio sperimentazione Punto di Accesso Territoriale (PAT) presso i PreSST, per la valutazione multi-dimensionale dei bisogni, per la presa in carico e la definizione del progetto di assistenza individuale.
  • Superare la frammentazione delle risposte ai bisogni riportando le misure del sistema sociosanitario
  • Avviare la revisione dei requisiti per l’accreditamento con ipotesi di sospensio-ne temporanea dell’accreditamento di nuove udo fino alla revisione.
  • Promuovere e migliorare la qualità e l’appropriatezza degli interventi sociosanitari tramite l’utilizzo dei PDTA quali strumenti per realizzare qualità ed efficienza delle cure, ridurne la variabilità e garantire cure appropriate al maggior numero di assistiti.Avvio sperimentale
  • Aggiornamento personale RSA
  • Gruppo di Lavoro per l’individuazione di modelli innovativi per l’ampliamento dei utenti beneficiari di ricoveri in RSA.
  • Infermiere di famiglia e di comunità: avvio sperimentale, proattività nei confronti delle persone anziane (over 75enni) e con malattie croniche. E’ prevista la collocazione presso i PreSST ed è garantito il collegamento privilegiato con le degenze di comunità e con i MMG/PdF.
  • Degenze di comunità: saranno fornite alle ATS le indicazioni per la riclassificazione delle Degenze di Comunità e per l’accreditamento dei PreSST e dei POT su specifiche istanze nell’applicativo ASAN.
  • Gruppo di lavoro ADI, per la verifica delle attuali forme di organizzazione e di erogazione dell’assistenza domiciliare integrata ai fini di una maggiore omogeneizzazione delle prestazioni e dei servizi sul territorio regionale
INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO
  • Rete per l’assistenza pediatrica-adolescenziale: attivazione del processo di riqualificazione dei punti di offerta pediatrica con l’integrazione delle cure pediatriche territoriali (compresa la Pediatria di Libera Scelta, la Neuropsichiatria Infantile e i Consultori Familiari) e tutti i Servizi che effettuano interventi in età evolutiva
  • Gestione del bambino/adolescente in condizioni critiche e organizzazione del sistema di trasporto regionale pediatrico (STEP): valutazione degli attuali assetti organizzativi e operativi, con particolare attenzione alla disponibilità di posti letto intensivi e sub intensivi di area pediatrica
  • Servizi di salute mentale: inquadramento multidimensionale del paziente inserendolo in un raggruppamento omogeneo di casi (cluster) che presentano bisogni di cura e risorse simili - MHCT (Mental health Clustering Tool - NHS britannico), percorsi di presa in carico nelle ASST, finanziamento «bundle» dei privati accreditati
  • Promozione di processi di collabora- zione e integrazione tra i diversi ambiti afferenti al DSMD (Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze) anche attraverso la formazione di equipe di operatori provenienti da aree diverse, in modo da attuare valutazioni multidimensionali del bisogno e fornire risposte coordinate
  • Dipendenze: diffusione approccio diagnosi precoce e interventi tempestivi rispetto ai primi sintomi per evitare tempi di latenza elevati e conseguenti cronicizzazioni.