venerdì 11 giugno 2021

COVID 19- Evoluzione settimanale al 9 giugno e confronto mensile

Evoluzione settimanale al 9 giugno

Anche questa settimana prosegue il progressivo calo dei nuovi casi, dei positivi, dei ricoveri, dei degenti in terapia intensiva e il continuo aumento dei dimessi guariti; la mortalità è in costante riduzione rispetto alle settimane precedenti e i tamponi positivi sono ormai prossimi al'1%. Complessivamente non si registravano indicatori così incoraggianti dall'inizio della seconda ondata, segno di un progressivo esaurimento anche della terza.   






Andamento mensile e confronto tra seconda e terza ondata

I dati di maggio segnano una riduzione generalizzata degli indici con un ritorno ai dati dell'inizio della seconda ondata; diminuiscono i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi mentre resta sempre elevata la letalità per il gap temporale tra incremento dei casi e quello dei deceduti. Il mese di maggio in sostanza segna la fase terminale della terza ondata, con un lento e graduale ritorno alla normalità, che si dovrebbe concludere nel mese di giugno come accaduto nel 2020.

                                                                           


                                                                     



Report della Protezione Civile: 
dati nazionali a 30 giorni e cumulativi







domenica 6 giugno 2021

Davvero la medicina territoriale ha latitato durante la pandemia? I dati della Protezione Civile confutano questa opinione

Nell'ultimo anno il tema delle carenze del territorio durante la pandemia è stato reiterato pubblicamente, tanto da diventare sinonimo di una scarsa professionalità per tutto il comparto delle cure primarie e per ogni tipo di bisogno o patologia in sede extraospedaliera. La gestione della pandemia, secondo questa vulgata, sarebbe la prova del nove dell'arretratezza e dell'insignificanza di una medicina generale inaffidabile, tanto che solo il passaggio alla dipendenza potrebbe sortire un cambiamento in positivo.

Le cose stanno davvero in questi termini? I dati epidemiologici e della gestione pandemica confermano questa fosca diagnosi? Per avere una conferma o una confutazione di questa diffusa opinione bisogna rivolgersi ai prospetti che la protezione civile diffonde nel tardo pomeriggio d'ogni giorno, con alcune avvertenze sul loro significato e sulla loro interpretazione, che spero il lettore avrà la pazienza di seguire.

Curva epidemica al 5 giugno 2021 dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu)
Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.






Conviene iniziare dai dati complessivi delle due ondate, dividendo convenzionalmente la pandemia 2020-2021 in questi due periodi: 

  • II ondata: dal 1/10/2020 al 15/1/2021
  • III ondata: dal 16/1/2021 al 31/5/2021




I dati contenuti nel report quotidiano sono di due tipi: quelli che documentano una progressione lineare degli eventi, come i nuovi casi e i decessi, e quelli che invece subiscono variazioni in più ed in meno nell'arco di settimana o mesi in funzione dell'evoluzione della pandemia, come il numero dei ricoveri, quelli dei soggetti dimessi distinti o in isolamento domiciliare. Ecco il prospetto del 31 maggio 2021.

Purtroppo per questa seconda tipologia non è possibile avere un dato cumulativo nell'arco delle settimane o dei mesi, come per i primi, in quanto il prospetto indica, ad esempio, solo il numero di soggetti ricoverati in una certa data, che variano in funzione dell'andamento quotidiano: ad esempio il numero giornaliero dei ricoverati è influenzato nei due sensi dai nuovi ingressi, dalle dimissioni, dai trasferimenti in terapia intensiva e dai pazienti che tornano in corsia provenienti dallo stesso reparto. 

Quindi è impossibile un computo certo del numero assoluto mensile di coloro che sono stati ricoverati nei reparti ordinari e in quelli intensivistici. Ecco ad esempio il grafico dell'incidenza cumulativa mensile di nuovi casi diagnosticati, decessi e dimessi guariti. 


Lo stesso discorso vale per i soggetti attualmente positivi e per quelli in isolamento domiciliare.  Per questi indicatori è possibile una duplice rappresentazione grafica: come numero di soggetti che soddisfano il criterio ad una certa data, ad esempio a fine mese come nel grafico sottostante, oppure come variazione del parametro in rapporto al dati rilevato all'inizio del mese stesso. Ovviamente le due rappresentazioni forniranno una diversa immagine dell'evoluzione epidemiologica.

giovedì 3 giugno 2021

Pandemia e cronicità: le due facce dello stesso pregiudizio

Con la DGR 4811 la Giunta regionale Lombarda ha archiviato un decennio di sperimentazioni sulla gestione della cronicità, inaugurato nel 2011 dalla Delibera sui CReG, che esordiva con un giudizio lapidario verso la MG, rimasto come filo conduttore delle policy regionali: “la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale” (Allegato14, DGR 973/2010).

La pubblica squalifica della categoria ha ispirato, in modo subliminale e forse inconsapevole, un atteggiamento pregiudizialmente negativo verso le cure primarie, che si è tradotto nel tentativo della Presa in Carico del 2017 (PiC) di marginalizzazione il MMG a favore dei Gestori ospedalieri e dei clinical manager specialistici, demandati alla gestione dei cronici in uscita dal territorio. Così non è stato ed ora nei fatti la DGR sulla revisione della L.R 23 ha messo in liquidazione la PiC: non a caso nelle linee di Sviluppo approvate a fine maggio per la revisione della Legge Maroni sono scomparsi riferimenti a Gestori, Clinical Manager, Call Center etc..

Il 2020 ha quindi propiziato una duplice svolta sul doppio binario dell'assistenza primaria lombarda: l'archiviazione della PiC a cui si aggiungono gli investimenti del PNRR per il rilancio del territorio, dopo due decenni di disinteresse, inadempienze e tentativi di smantellamento del network territoriale, culminati con la riforma della cronicità.

La premessa dei CReG è stata confutata dei suoi stessi esiti pratici prima che la pandemia desse la spallata finale all'ipotesi di trasferire la cronicità dal territorio alle cure ospedaliere, proposito risultato contraddittorio nell'anno che ha visto lo tsunami Sars-Cov-2 abbattersi proprio sulle strutture ospedaliere. A farne le spese con un elevato prezzo in vite sono stati i medici del territorio, abbandonati a se stessi sul fronte pandemico e marginalizzati da politiche ospedalocentriche che intendevano deviare sui nosocomi, già di per se oberati da prestazioni in acuto, la cura dei cronici. Nell'epicentro della pandemia gli ospedali Lombardi non hanno potuto far altro che trascurare l'ordinaria amministrazione per concentrarsi a difesa della Terapie Intensive assediate, fino a monopolizzare l'80% della produzione.

Nell'ultimo anno il tema delle carenze del territorio è stato reiterato pubblicamente, tanto da diventare sinonimo di una scarsa professionalità e inaffidabilità del comparto delle cure primarie per ogni tipo di bisogno o patologia gestita in sede extraospedaliera. La censura dei CReG del 2010 potrebbe essere riproposta oggi pari pari per quanto riguarda la gestione della pandemia: per attualizzare la frase riportata all'inizio del post basterebbe sostituire l'espressione "presa in carico dei pazienti cronici" con il riferimento alla gestione del Covid-19. 

In realtà durante la II e III ondata i medici dell'assistenza primaria hanno prescritto decine di milioni di tamponi per sospetti Covid-19 diagnosticandone quasi quattro, segnalati, certificati e curati a casa senza necessità di ricovero, in sinergia con i colleghi della USCA e della Continuità Assistenziale come dimostrano i dati della stessa Protezione civile: http://curprim.blogspot.com/2021/06/davvero-la-medicina-territoriale-ha.html

Contemporaneamente hanno svolto l'ordinaria attività ambulatoriale e domiciliare verso pazienti con patologie croniche o altre forme acute come accadeva prima della pandemia, senza rinviare visite o sospendere prescrizioni di accertamenti e farmaci. Ma evidentemente nessuno se ne è accorto come per anni è stato ignorato il lavoro svolto nella cura della cronicità fino al flop della PiC; così è stato riproposto il leit motif sull'assenza della medicina del territorio, mentre le liste d'attesa delle prestazioni ospedaliere si allungano a dismisura a seguito di annullamenti e rinvii di milioni di prestazioni complice la II e III ondata. La strategia del taglio dei ponti verso l'ambiente per concentrare le risorse sul fronte pandemico è stata utile ma rischia di paralizzare il sistema per anni, a mo' di boomerang.

A porre rimedio ad un'annoso disinteresse verso le cure primarie, che ancora si tinge di squalifica mediatica, sono arrivati gli ingenti investimenti strutturali del PNRR che le linee di sviluppo della riforma lombarda hanno recepito in modo abbastanza slegato dal resto delle proposte di revisione della LR 23. Tuttavia i finanziamenti comunitari sono destinati più che altro al rafforzamento della gestione alla cronicità (soprattutto i COT e le CdC) e ben poco ad una potenziale nuova emergenza infettiva pandemica che nel 2020 ha innescato il cambiamento. Tanto che il riferimento alla cronicità e fragilità compare in numerosi passaggi delle schede di programma inviate a Bruxelles. Alla fine del percorso avviato con il PNRR, se dovesse andare a buon fine, si valuterà in che misura il virus avrà favorito la rinascita delle cure primarie in Lombardia, invertendo un ventennio di policy all'insegna della marginalità.

mercoledì 2 giugno 2021

COVID-19: andamento mensile e confronto tra seconda e terza ondata

Andamento mensile e confronto tra seconda e terza ondata

I dati di maggio segnano una riduzione generalizzata degli indici con un ritorno ai dati dell'inizio della seconda ondata; diminuiscono i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi mentre resta sempre elevata la letalità per il gap temporale tra incremento dei casi e quello dei deceduti. Il mese di maggio in sostanza segna la fase terminale della terza ondata, con un lento e graduale ritorno alla normalità, che si dovrebbe concludere nel mese di giugno come accaduto nel 2020.

                                                                           


                                                                     




Report della Protezione Civile: 
dati nazionali a 30 giorni e cumulativi












martedì 1 giugno 2021

Linee di Indirizzo per la revisione della Legge Regionale n. 23 della Lombardia (DGR 4811)

Nella prima parte del documento si inquadrano le Linee di sviluppo nel contesto dei principi generali della legislazione sanitaria lombarda, in relazione alle valutazioni critiche del documento Agenas del dicembre 2020 e ai contenuti del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, approvato a fine aprile 2020.

Nel secondo capitolo vengono riaffermati i principi generali della libertà di scelta del cittadino e del rapporto fra pubblico e privato, all'interno dell’approccio One Health in particolare nelle aree della prevenzione e della veterinaria.

Le principali novità riguardano la Governance e sono così riassumibili:

  • le ATS non avranno più compiti erogativi, ad esempio connessi con l’assistenza primaria, ma solo amministrativo-gestionali, in una logica di separazione delle funzioni (programmazione, acquisto, controllo, erogazione): indirizzo, autorizzazione, coordinamento, accreditamento, negoziazione, acquisizione del personale etc.;
  • le ASST, a cui afferiranno i dipartimenti Cure Primarie, Salute mentale e prevenzione, saranno operativamente suddivise in un polo territoriale articolato in Distretti ed un polo ospedaliero in Dipartimenti;
  • gli ospedali di grandi dimensioni saranno scorporati dalle attuali ASST per diventare Aziende Ospedaliere, dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnica;
  • la rete territoriale è composta da un Distretto ogni 100mila abitanti e dalle strutture previste dal PNRR (Case della Comunità, Centrali Operative Territoriali per l'assistenza domiciliare, Ospedali di Comunità e telemedicina) e sarà la sede di valutazione del bisogno locale, della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari; 
  • per quanto riguarda la PiC sono scomparsi i riferimenti ai Gestori ospedalieri mentre le relative funzioni vengono collocate nei distretti, quali sede dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti);
  • a livello distrettuale si prevede il coinvolgimento dei sindaci al fine di rendere effettiva la programmazione locale;
  • per quanto riguarda Case della Comunità, Centrali Operative Territoriali per l'assistenza domiciliare, Ospedali di Comunità e telemedicina la DGR recepisce le indicazioni generali del PNRR.
Rispetto alla Legge 23 si ha la definitiva uscita dell'ATS dall'area di erogazione dei servizi che passa in toto alle ASST, suddivise nei due poli, ospedaliero e territoriale: in pratica gli ospedali di medie dimensioni avranno un nuovo assetto integrato con la medicina territoriale, sul modello della ASL delle altre regioni, mentre quelli provinciali che erogano prestazioni di elevata complessità diventeranno autonomi e non dovranno più rapportarsi al territorio.

GOVERNANCE

Regione Lombardia

L’assetto istituzionale del Sistema accompagnerà il potenziamento della rete territoriale e non comporterà stravolgimenti e, soprattutto, non vedrà modifiche sostanziali delle funzioni in capo a Regione Lombardia – Assessorato al Welfare quanto piuttosto un consolidamento del ruolo di guida del Sistema. In particolare, l’Assessorato al Welfare sarà sempre più connotato da un ruolo di governo anche mediante l’irrobustimento della funzione di indirizzo nei confronti delle Agenzie di Tutela della Salute e degli erogatori pubblici e privati. Le funzioni principali dell’Assessorato e della Direzione Generale Welfare saranno quindi:

  • Politiche sanitarie e sociosanitarie,  programmazione strategica e produzione normativa
  • Piano Socio Sanitario Regionale, Indirizzi programmatici e Regole di Sistema
  • Programmazione acquisti e dei fabbisogni relativi alle risorse umane e alle professionalità
  • Governo generale dell’ICT, dell'Innovazione tecnologica, Investimenti Strutturali e tecnologici
  • Controllo strategico, Comunicazione Esterna, Osservatorio Epidemiologico, Funzione di accreditamento

Le Agenzie di Tutela della Salute

Con la legge regionale n. 23/2015, si è perseguito il principio di separazione delle funzioni (programmazione, acquisto, controllo, erogazione) già statuito con la legge regionale n. 31/1997. A tal fine le precedenti Aziende Sanitarie Locali hanno assunto la configurazione di Agenzie. Tuttavia alcune funzioni erogative, in particolare connesse con l’assistenza primaria, sono rimaste all’interno delle nuove Agenzie che, di fatto, non ha permesso di completare pienamente la separazione delle funzioni.
Obiettivo della riforma dovrà pertanto essere:
  • Valenza territoriale delle ATS;
  • Programmazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, Gestione sanitaria e flussi relativi;
  • Indirizzi in materia contabile alle ASST secondo indicazioni regionali;
  • Autorizzazioni sanitarie e istruttoria accreditamento, Negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie, Controlli sanitari ad Enti Pubblici e Privati;
  • Programmazione attività di Prevenzione;
  • Gestione delle Politiche di investimento HTA e di edilizia sanitaria e ospedaliera e territoriale, in coerenza e su indicazione dell’attività di Programmazione Regionale
  • Coordinamento degli approvvigionamenti nella raccolta dei fabbisogni dei servizi logistici, informatici e dei beni e servizi sanitari in raccordo con ARIA;
  • Acquisizione del personale con procedure accentrate, ferma restando la possibilità di procedure singole per determinate professionalità e determinate aree più disagiate;
  • Governo e gestione del rischio clinico, Centro di gestione del rischio clinico e supporto e coordinamento per le politiche assicurative delle Aziende Pubbliche, Formazione continua;
  • Attività in tema di Sanità Animale, Igiene Urbana Veterinaria, Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, Igiene degli alimenti di origine animale, Impianti industriali e supporto dell’export, Programmazione e Coordinamento Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare, Farmaceutica convenzionata.
Le Aziende Socio Sanitarie Territoriali
    In coerenza con quanto prescritto dal Ministero della Salute e da Agenas, nell’ambito delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali troveranno collocazione i Distretti e tutte le attività erogative, portando a compimento definitivamente il disegno della legge regionale n. 23/2015.

    Alle ASST afferiranno i seguenti Dipartimenti:
    • Dipartimento Cure Primarie;
    • Dipartimento Salute mentale;
    • Dipartimento funzionale di prevenzione
    Le ASST continueranno ad essere articolate in due poli:
    • Polo Ospedaliero, a sua volta articolato in dipartimenti;
    • Polo territoriale, articolato in Distretti, cui afferiscono i presidi territoriali quali punti erogativi delle prestazioni.
    In considerazione del ruolo fondamentale ricoperto dal Distretto, l’ASST sarà la sede di rilevazione dei bisogni del territorio di riferimento, in raccordo con:
    • la Conferenza dei Sindaci a livello di Direzione Generale
    • con i delegati dei sindaci espressione dei rispettivi territori di competenza a livello distrettuale.
    Alle ASST spetterà l’erogazione delle prestazioni sanitarie e socio sanitarie territoriali e quelle inerenti la continuità del percorso assistenziale che saranno garantite dalle strutture, ospedaliere e territoriali, afferenti alle ASST del territorio di riferimento e ai suoi Distretti.

    In particolare, la legge dovrà prevedere:
    • l’istituzione del Dipartimento di Prevenzione; l’erogazione delle prestazioni di prevenzione individuale (es: profilassi malattie infettive - vaccinazioni), delle dipendenze e dell’integrazione sociosanitaria e sociale;
    • la declinazione del polo territoriale in Distretti i cui ambiti coincidono con gli ambiti sociali;
    • il governo di tutta l’attività erogativa del Distretto e la collocazione dei Presidi Territoriali all’interno di ogni Distretto per l’erogazione dei LEA territoriali;
    • lo sviluppo, il potenziamento e l’integrazione dei servizi territoriali, l’integrazione socio sanitaria con gli enti locali e il rapporto con le rappresentanze dei sindaci; la valutazione dei fabbisogni del territorio;
    • il Dipartimento di Salute Mentale e la Neuropsichiatria infantile quale articolazione delle ASST.
    Le Aziende Ospedaliere

    Al fine di valorizzare i centri di eccellenza lombardi si prevede la possibilità di istituire Aziende Ospedaliere dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnico che concorrono all’erogazione dei LEA e di eventuali livelli aggiuntivi definiti dalla Regione. Tali strutture erogheranno prestazioni sanitarie di elevata complessità, e garantiranno la continuità dei percorsi di cura in integrazione con gli altri erogatori.

    In legge saranno inseriti i seguenti criteri per l’istituzione di Aziende Ospedaliere di interesse regionale, nel rispetto dei requisiti previsti dalle normative vigenti (D.lgs.502/1992 art. 4):
    • Presenza di almeno tre aree operative di Alta Specialità, di un Dipartimento di Emergenza di Secondo Livello
    • Attività di ricovero in degenza ordinaria, nel corso dell’ultimo triennio, per pazienti residenti in regioni diverse, superiore di almeno il 10% rispetto al valore medio –regionale
    • Indice di complessità della casistica dei pazienti tradizionali in ricovero ordinario, nel corso dell’ultimo triennio, superiore di almeno il 20% rispetto al valore medio regionale
    • Conformità dei requisiti coerenti alle direttive Europee delle reti ERN
    Sarà prevista un’attuazione progressiva delle disposizioni volte all’istituzione delle Aziende 
    Ospedaliere al fine di realizzare con gradualità gli interventi di maggiore impatto sul sistema, soprattutto in un periodo come quello attuale in cui il sistema è ancora fortemente impegnato nella gestione della pandemia da Covid 19 e nella gestione delle criticità che la stessa ha portato alla luce che con la riforma si intendono superare. La possibile istituzione delle Aziende Ospedaliere dovrà tenere conto dei modelli organizzativi territoriali attraverso un’analisi approfondita che sarà effettuata dall’Assessorato al Welfare entro 24 mesi dall’approvazione della legge regionale e sarà sottoposta al parere preventivo della Commissione consiliare competente.

    La Rete Territoriale

    Il potenziamento della rete territoriale

    Obiettivo prioritario dello sviluppo della legge regionale è il consolidamento della continuità ospedale – territorio a coronamento del percorso iniziato con la l.r. 23 del 2015.
    A tal fine si evidenziano i principali obiettivi da realizzare affinchè tutto il percorso di cura del paziente avvenga in un’ottica di accompagnamento dello stesso, non solo focalizzando l’attenzione al solo ricovero ma a tutte le eventuali necessità che dovessero sussistere prima e dopo la dimissione ospedaliera:
    • valorizzazione delle professioni sanitarie (infermieri, tecnici sanitari, OSS ecc.) e della figura dell’infermiere di famiglia e continuità all’interno del Polo Territoriale;
    • costituzione delle Centrali Operative Territoriali (COT) quali punti di accesso territoriali (fisici e digitali) per facilitare e governare la rete di offerta sociosanitaria all’interno del distretto;
    • definizione (sia per erogatori pubblici che privati accreditati e a contratto) di protocolli e percorsi gestiti dalle Centrali Operative Territoriali per le dimissioni dei pazienti fragili e regolamentazione del relativo progetto individuale (con il coinvolgimento di MMG, specialisti e assistenti sociali);
    • implementazione del servizio di assistenza domiciliare integrata quale prima scelta del paziente dimesso, che potrà avvenire sia tramite la gestione diretta da parte degli erogatori pubblici che attraverso i consolidati rapporti con i soggetti privati già contrattualizzati;
    • rafforzamento tecnologico degli strumenti per l’assistenza domiciliare per il telemonitoraggio di pazienti fragili a domicilio ed integrazione con i Servizi Sociali degli Enti Locali;
    • potenziamento del Dipartimento di salute mentale e neuropsichiatria infantile con sviluppo dei servizi territoriali e rete di posti letto ospedalieri
    Snodo fondamentale del potenziamento della rete territoriale e luogo privilegiato dell’integrazione tra tutti i professionisti del sistema sarà il Distretto, anche attraverso le componenti previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, che troverà collocazione all’interno della ASST.

    La prevenzione

    Nell’ambito della Prevenzione la riforma dovrà portare a compimento la separazione dei ruoli delle Agenzie di Tutela della Salute e delle Aziende Socio Sanitarie Territoriali nel solco della separazione tra programmazione ed erogazione delle prestazioni. In quest’ottica alle Agenzie di Tutela della Salute competerà l’adozione degli atti di programmazione delle attività dei Dipartimenti di Prevenzione, individuati quali articolazioni territoriali delle ASST e l’attività programmatoria e operativa del Dipartimento Veterinario, mentre nelle ASST verrà istituito il Dipartimento di Prevenzione che svolgerà attività di prevenzione individuale all’interno del Polo Territoriale (compresa l’attività di Screening e di Promozione della Salute).

    La medicina territoriale

    Particolare attenzione dovrà essere rivolta alla medicina territoriale che rappresenterà sempre più l’interfaccia privilegiata tra il cittadino e il sistema socio sanitario, anche attraverso una sempre maggiore integrazione tra i MMG/PLS e gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri. Dovranno essere previste forme di facilitazione nelle attività dei medici e, mediante lo sviluppo di sedi fisiche, dovrà realmente realizzarsi un’efficace integrazione professionale.

    In particolare la legge dovrà perseguire i seguenti obiettivi nell’ambito dell’assistenza primaria:
    • Continuità assistenziale (MMG/PLS) anche in forma associativa;
    • Presa in carico delle malattie croniche e utilizzo della telemedicina attraverso il potenziamento dei distretti (grazie all’istituzione delle COT) e l’integrazione professionale tra MMG e specialisti ospedalieri;
    • Integrazione nel Distretto del Dipartimento di Cure Primarie e contrattualizzazione di MMG e PLS (D.Lgs. 502/1992);
    • Estensione del Sistema di Presa in Carico del paziente cronico e fragile (PIC) attraverso i distretti quali sede dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti);
    • Intensificazione del dialogo con la medicina territoriale al fine di rendere centrale il ruolo del MMG/PLS nel percorso di cura dei propri assistiti ed in particolare dei pazienti affetti da malattie croniche;
    • Sviluppo di forme complesse di organizzazioni di MMG (cooperative lombarde, medici in associazione, UCCP, AFT);
    • Aggregazione dei MMG e PLS prevedendo strumenti (non solo economici) per facilitarne l’attività;
    • Semplificazione delle attività della medicina territoriale anche mediante la digitalizzazione.
    Il Distretto

    Il distretto è la sede fisica, facilmente riconoscibile e accessibile dai cittadini, di valutazione del bisogno locale, della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari (MMG/PLS, specialisti ambulatoriali, infermieri, assistenti sociali, ecc.). Sarà il luogo privilegiato sia per far emergere la centralità del cittadino/paziente attraverso l’uso della medicina digitale (telemedicina, televisita, teleconsulto, telemonitoraggio) sia per il rapporto con i Sindaci del territorio. 

    Si prevede l’istituzione di un Distretto ogni 100.000 abitanti, con flessibilità in coerenza con la densità demografica, nell’ambito del quale troveranno collocazione le strutture erogative territoriali (poliambulatori, COT, Ospedali di Comunità) e i servizi «amministrativi» rivolti ai cittadini (scelta/revoca, commissioni patenti, prestazioni medicina legale ecc.). All’interno del distretto potrà essere svolta anche l’attività ambulatoriale in libera professione intramuraria. 

    Nello specifico si prevede di collocare all’interno del distretto:
    • Dipartimento di Cure Primarie, Assistenza specialistica ambulatoriale,  Prevenzione individuale, - Prevenzione e cura tossicodipendenze;
    • Consultori familiari,  Attività rivolte a disabili, anziani e adolescenti; Medicina dello Sport;
    • Centrale Operativa Territoriale e Assistenza Domiciliare integrata;
    • Valutazione Multidisciplinare;  Cure palliative; Medicina di comunità – infermiere di famiglia;
    • Assistenza farmaceutica e protesica;
    I distretti sono la sede nella quale rendere effettiva l’integrazione dei professionisti. Il Distretto dovrà connotarsi come sede della valutazione dei fabbisogni territoriali locali con il coinvolgimento dei sindaci al fine di rendere effettiva la programmazione locale.

    mercoledì 26 maggio 2021

    COVI-19. Evoluzione settimanale al 26 maggio

      Evoluzione settimanale al 26 maggio

    Anche questa settimana  prosegue il calo dei nuovi casi, dei ricoveri e dei degenti in terapia intensiva; la mortalità è in costante riduzione rispetto alle settimane precedenti e i tamponi positivi scendono sotto il 2%. Complessivamente non si registravano indicatori così incoraggianti dall'inizio della prima ondata. 

    • i nuovi casi sono 29302 rispetto ai 41447 della scorsa settimana, i ricoverati diminuiscono di 2900 e i degenti in TS di 365
    • i decessi sono ancora in calo, +976 la cifra più bassa dall'inizio dell'anno
    • i dimessi guariti superano i 75mila e i soggetti in isolamento scendono di oltre 42mila
    • la positività dei tamponi si attesta al 1,8% valore più basso dall'inizio dell'anno   






    Andamento mensile e confronto tra seconda e terza ondata

    I dati di aprile segnano una riduzione generalizzata degli indici di contagio rispetto a marzo, in particolare i nuovi casi che si dimezzano ed anche i ricoverati mentre i decessi sono in lieve aumento; diminuiscono anche i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi mentre aumenta significativamente la letalità per il noto gap temporale tra incremento dei casi e quello dei deceduti. Il mese di aprile in sostanza segna il lento declino della terza ondata con un graduale ritorno alla normalità, anche se nelle ultime 2 settimane il calo dei nuovi casi è inferiore rispetto alle prime 2.
                                                                         




    Report della Protezione Civile: 
    dati nazionali a 30 giorni e cumulativi





















    Le soluzioni illusorie del PNRR

    L'approvazione del PNRR, novello Eldorado sanitario, ha alimentato attese, aspirazioni e promesse di cambiamento radicale e una ridda di soluzioni quasi magiche che potrebbero rivelarsi illusorie. Ecco una breve rassegna di soluzioni semplici per problemi terribilmente complessi, che il PNRR sta alimentando in modo acritico.

    1-La riforma radicale delle cure primarie. Per alcuni osservatori al fine di portare a termine questa operazione "rivoluzionaria" servirebbe un'ennesima riforma sanitaria mentre l'ultima del 2012 giace nei cassetti degli assessorati, a cui è importato poco o nulla della medicina del territorio, tranne alcune lodevoli eccezioni. La proposta deriva dal ben noto paradigma giuridico-formale che pervade la politica nostrana, in base al quale alle disposizioni legislative segua meccanicamente il cambiamento comportamentale dei destinatari e dell’organizzazione. Insomma la base del cambiamento sta tutta nella revisione dello status giuridico del  medico: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=93033 .  

    La PA italiana è storicamente intrisa di cultura giuridico-formale che antepone il rispetto gerarchico delle procedure standardizzate alla concreta soluzione dei problemi e al raggiungimento degli obiettivi prefissati, valutati con idonei indicatori di risultato; in base a questo modello è sufficiente applicare in modo “istruttivo” e top down le norme e le direttive impartite burocraticamente per conseguire gli esiti attesi, salvo quando emergono effetti inattesi o controproducenti, come nel caso del flop della PiC lombarda. Non importa se poi non arrivano i risultati, quello che conta è attenersi scrupolosamente alle norme vigilate dal "superiore" gerarchico. Ecco il mantra delle riforme che il PNRR ha rinfocolato ed ecco l'elenco dei provvedimenti licenziati negli ultimi 20 anni per rilanciare in vario modo la medicina del territorio, rimasti in gran parte lettera morta:

    •       Riforma Bindi L.229/1999: art. 3  sui rapporti tra distretto, ospedale, territorio e dipartimento di prevenzione
    •       ACN 2000 (equipe territoriali e forme associative) e 2005 (equipe territoriali e UTAP)
    •       Piani Sanitari Nazionali 2003-2005 e 2006-2008
    •       Finanziaria del 2007 con il relativo DM attuativo: istituzione delle case della salute su tutto il territorio nazionale
    •       Legge Balduzzi del 2012: istituzione delle forme associative delle cure primarie, ovvero di AFT e UCCP
    •       Patto per la salute 2014-2016 sugli ospedali di comunità
    •       ACN 2010 (specialisti ambulatoriali nell’assistenza domiciliare e nelle UCCP, istituzione del referente nelle UCCP)
    •       DM 70/2015, sugli standard degli ospedali di comunità e l’integrazione ospedale territorio
    Insomma con l'ennesima riforma centralista, che richiederà anni tra approvazione formale e messa in atto a parte le interpretazioni regionali delle norme centrali, si risolveranno tutti i problemi che un ventennio di provvedimenti ad hoc hanno lasciato marcire? Qualche dubbio è più che lecito!

    2- Il passaggio alla dipendenza.  E' la conseguenza logica della proposta di riforma radicale di cui sopra nel segno del rispetto formale e rigoroso delle norme vigenti da parte dei dipendenti, a prescindere della definizione di obiettivi e della loro verifica empirica. Il passaggio alla dipendenza viene prospettato in alcuni ambienti come soluzione radicale, come se un cambiamento dello status legale - con annessa gerarchia, burocrazia, linea di comando, ordini di servizio, mansionari, protocolli etc..- fosse di per sè la soluzione ideale, la panacea di tutti i problemi a prescindere dalle situazioni locali, dal contesto culturale, dell'assetto sistemico e soprattutto dalla storia (path dependence). In Lombardia negli ultimi anni c'è stato un tentativo in piena regola di passaggio della gestione dei cronici dalla MG ai medici dipendenti, con relativa migrazione dei pazienti verso gli ospedali, e abbiamo visto come è andata a finire: è stato il più grande flop di una riforma sanitaria degli ultimi 30 anni, che verrà ricordato in futuro come esempio di progettazione fallimentare perchè astratta e decontestualizzata rispetto alla rete delle cure primarie!

    Peraltro nel PNRR non è previsto il passaggio alla dipendenza e d'altra parte non tutti i MMG potranno aggregarsi come dipendenti a case della Comunità ogni 50mila abitanti, sia per mancanza di spazi idonei ad ospitare 30-35 tra MMG, CA e PLS, più infermieri e specialisti vari, sia per il fatto che 1/3 degli italiani vive in comuni con meno di 10mila abitanti lontani dalla Case stesse, peraltro ben poco accessibili per i pazienti. Dove si troveranno le ingenti risorse per passare dalla convenzione alla dipendenza con il 165% di debito sul PIL e SENZA poter attingere ai fondi del Recovery, che non possono essere utilizzati per la spesa corrente ma solo per gli investimenti?

    2-La soluzione strutturale. Le case della Comunità ogni 50mila abitati del PNRR sono la riproposizione dei poliambulatori INAM di un tempo, sempre nella logica della gestione della PA, con un direttore che amministra i professionisti subordinati con l'armamentario della PA, a base di standardizzazioni, rispetto formale delle regole, pianificazione manageriale, controlli e burocratizzazione protocollare della professione. Nel PNRR si parla di 1288 case della Comunità e di uno standard di 15-20 mila abitanti ma i conti matematici non tornano con una popolazione di 60 milioni di abitanti.  

    Qualsiasi seria ipotesi di rafforzamento della medicina territoriale deve partire in modo pragmatico dall'attuale articolazione organizzativa a rete composta da: micro team, medicine di gruppo, Unità Complesse/Aggregazioni Funzionali, case della salute in comuni con 15-20 mila abitanti e case/ospedali di comunità da 50-100 mila. Puntare solo su mega case della comunità come cattedrali (vuote) nel deserto non ha alcun senso, è velleitario e porterà con se il rischio di effetti perversi e controproducenti. Anche un ragazzino capirebbe l'incongruenza del progetto in relazione alle variabili demografiche e logistiche. Evidentemente c'è chi, essendo avulso dalla realtà, non se ne rende conto, questo è il guaio: la strada della perdizione è lastricata di buone intenzioni!

    4-Con le mega case della comunità verrebbero abbandonati interi territori disagiati e piccoli comuni lontani dai centri urbani. Una struttura ogni 50mila abitanti non potrà mai adattarsi alla varietà dei contesti geo-demografici ed orografici italiani quanto mai diversificati, senza contare i problemi di gestione e di reperimento sul mercato di tutti i professionisti che vi dovranno operare, a partire dalla prossima ondata di pensionamenti dei MMG. Lo standard di una casa ogni 50mila abitanti può funzionare come riedizione dei poliambulatori INAM o come sede dell’ospedale di Comunità, ma non certo come le Case della Salute del modello Emiliano, dove il problema è stato risolto razionalmente adattando la struttura al territorio, con tre tipologie di casa: piccola, media e grande. 

    Un solo modello rigido e calato top down su tutto il territorio, a prescindere dalle singole realtà, non ha alcun senso e troverà pochi medici disposti a trasferirvisi, se non nelle aree cittadine e metropolitane densamente popolate. Per gli altri sarà giocoforza restare nel proprio comune, a meno che si voglia smantellare forzatamente l’attuale capillare rete di studi di MG, che coprono zone disagiate, piccoli comuni con popolazione dispersa e lontana dagli ospedali, ovvero oltre il 30% della popolazione già ora di fatto abbandonata dal SSN, tranne che dai MMG.

    5-La soluzione tecnologica. Anche la previsione di un ADI tecnologica, come soluzione per la cura delle persone con polipatologie desta qualche perplessità; i soggetti fragili e soprattutto non autosufficienti hanno bisogno di assistenza ad personam per l'accudimento quotidiano e il soddisfacimento dei bisogni primari, ovvero di badanti o supporto a care giver familiari. Per l’assistenza domiciliare bastano periodici accessi del MMG in Assistenza Domiciliare Programmata o integrata con quella infermieristica, che assicuri controlli periodici di parametri clinici, aderenza ed educazione terapeutica, medicazioni/prelievi etc. mentre saranno pochi coloro che usufruiranno di una telemedicina di non agevole utilizzo. Se poi la promessa rivoluzione digitale per una vera integrazione tra ospedale e territorio - altro storico mantra del gergo sanitario - dovesse effettivamente decollare servirebbero a poco l'intruppamento di decine di professionisti nella stessa struttura.