domenica 5 luglio 2020

CASISTICA CLINICA COVID-19 GIUGNO 2020

Dal mese di giugno finalmente l'Istituto Superiore di Sanità pubblica un report sui casi di Covid-19 registrati nell'ultimo mese, suddivisi anche in base alla gravità clinica dell'infezione/malattia da Covid-19, così classificati: casi critici, severi, lievi, paucisintomatici e asintomatici. Nel mese di giugno i "nuovi" casi sono stati 6350 con un'età media di 50 anni e 81 decessi.

Gli asintomatici sono il 70% circa a fronte di casi gravi, presumibilmente ospedalizzati, che arrivano al 10% mentre il restante 20% circa sarebbero con sintomatologia lieve o paucisintomatici, verosimilmente non ospedalizzati.

https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-dashboard?fbclid=IwAR1_GNxbT7i_26CKHDctSxv7SQXartBQcks6bOAjv_3A04Yi7s-fqqCQbWA

Se confrontiamo questi dati con le due categorie di tamponi eseguiti giornalmente, suddivisi fifty-fifty tra "diagnostici" e "non diagnostici", si può dedurre che
  • i casi registrati giornalmente sono per il 70% dovuti a tamponi non diagnostici (soggetti asintomatici individuati con screening o dopo sierologia positiva per sintomi pregressi)
  • il restante 30% è composto da NUOVI CASI VERI, ovvero tamponi diagnostici eseguiti in soggetti con sintomi recenti;
  • infine tra i sintomatici solo 1/3 necessita di ospedalizzazione (casi critici e severi) e solo 1-2% del totale viene ricoverato in TI.
COMMENTO. I dati non comprendono le percentuali esatte delle varie categorie in tutta la coorte e per fasce d'età classiche (popolazione pediatrica, adulti, over 65 etc..). Il campione non è molto numeroso ed infine per monitorare efficacemente l'andamento della pandemia servirebbero almeno dati settimanali e non mensili.

sabato 20 giugno 2020

Covid-19: incertezza, varietà e complessità della pratica clinica

La pratica medica è stata influenzata fino a mezzo secolo fa dal modello della Razionalità Tecnica (RT) che prevede per il professionista un ruolo meramente esecutivo nel senso dell’«aderenza procedurale a protocolli operativi scientificamente validati». La R.T. interpreta l’attività pratica come soluzione strumentale di un problema attraverso la rigorosa applicazione di leggi generali, tecniche scientificamente definite e procedure validate: «dal punto di vista della Razionalità Tecnica, la pratica professionale è un processo di soluzione dei problemi. Problemi di scelta o decisionali sono risolti mediante la selezione, fra i mezzi disponibili, di quello che meglio si adatta a determinati fini». Nell’attività pratica il medico deve semplicemente far riferimento a valutazioni standard, applicare routine e schemi d’azione pre-definiti per inquadrare e risolvere la situazione problematica, rispetto «ai quali i diversi casi e le diverse situazioni dovevano in qualche modo poter corrispondere per essere gestiti in modo efficace».( https://www.medicinanarrativa.eu/modello-della-razionalita-tecnica )

La RT è stata messa in discussione, a partire dagli anni ottanta del secolo scorso, dalla consapevolezza “dell’importanza per la pratica reale di fenomeni – complessità, incertezza, instabilità, unicità e conflitti di valore – che non si accordano con il modello della razionalità tecnica”.  Nella prospettiva riflessiva, definita dal cognitivista Donald Schön, considerando solo la “soluzione tecnica di problemi” si finisce per trascurare “l’impostazione del problema”, che implica la conoscenza implicita nell'azione, processi decisionali e metodologie per un efficace problem solving (https://mega.nz/file/HuB3hYCC#ZhN7CSIO62ZGBeZV5GRorsFioWZrfqL1vJXv8lFjHEM). 

Nella pratica sul campo non tutte le situazioni possono essere risolte applicando teorie generali e tecniche standardizzate, poiché alcuni casi non si presentano come problemi “dati” e ben definiti in partenza, ma come situazioni “incerte, complesse, uniche”. Proprio in queste caratteristiche rientrano le questioni di maggiore interesse umano e i problemi più difficili che sfuggono alla standardizzazione delle routine. Schön sostiene che le situazioni connotate da incertezza, varietà, instabilità, complessità o conflitti di valore possano essere affrontate attraverso un processo di riflessione secondo due modalità: la “conoscenza nell’azione” e la “riflessione sull’azione” (http://nuovadidattica.lascuolaconvoi.it/agire-organizzativo/3-la-conoscenza/donald-alan-schon/ )

Nelle situazioni reali «i problemi non si presentano al professionista come dati. Essi devono essere costruiti a partire dai materiali di situazioni problematiche che sono sconcertanti, turbative, incerte. Per trasformare una situazione problematica in un problema, il professionista deve svolgere un certo tipo di lavoro». Il professionista deve riequilibrare e ricomporre la tensione tra una conoscenza schematica a priori, acontestuale e spesso rigida, e un sapere pratico in azione, cioè situato nel contesto, flessibile e dinamico.  Per risolvere il dilemma tra agire secondo standard d'azione prefissati o secondo un principio di pertinenza rispetto al singolo caso si può ricorrere a due forme di riflessione 
  •       una sorta di conversazione con la situazione problematica, quando il professionista è impegnato nel tentativo di trovare soluzioni immediate
  •       la riflessione a posteriori sull’azione, di carattere meta-cognitivo, grazie allo scarto temporale, al distanziamento critico ed emotivo rispetto all’urgenza dell’agire.
Nel tentativo di comprendere le criticità emerse nella gestione della pandemia da covid-19 utilizzerò le categorie proposte da Schon per caratterizzare il problem solving individuale del professionista riflessivo nel contesto della pandemia. Si tratta di un’analisi ex post, ovvero una ricostruzione con il senno di poi, di come è stata affrontata collettivamente l’emergenza pandemica attraverso il metodo per tentativi ed errori, che mai come in questa occasione è risultato evidente (e sconcertante) per l’opinione pubblica. Il sistema e i professionisti sanitari hanno dovuto fronteggiare una situazione epidemica unica, di imprevedibile complessità, fonte di incertezza a vari livelli, instabilità e tensioni per la tenuta della rete ospedaliera e territoriale, come mai era accaduto nell'ultimo secolo. Ecco il suo schematico profilo.

Incertezza.
Ha punteggiato tutta l’evoluzione della pandemia, sia a livello di scelte ministeriali che di valutazioni cliniche individuali e degli epidemiologi.
  • All’inizio dell'epidemia l'incertezza era correlata alla sovrapposizione tra criteri diagnostici ministeriali schematici (sintomi + provenienza geografica) e la concomitante coda dell’epidemia influenzale; la compresenza tra primi casi di Covid-19 e sindrome influenzale ha ingenerato confusione diagnostica, probabilmente all'origine di alcuni fatali contagi tra i medici del territorio, recatisi al domicilio dei pazienti senza adeguate protezioni individuali;
  • l’impossibilità di prescrivere sul territorio il tampone naso-faringeo, per discriminare tra le due virosi, ha accentuato i dubbi dei medici pratici; l'incertezza è stata enfatizzata dal carattere poliedrico delle manifestazioni cliniche non comprese nei criteri ministeriali di definizione del caso sospetto (basti pensare ai sintomi gastrointestinali e all'anosmia/ageusia) rivisti ripetutamente rispetto a quelli di febbraio ma pur sempre schematici;
  • infine nell’ultima fase dell’epidemia, per la diffusione dei tamponi e del dosaggio anticorpale, è mutato il contesto epidemiologico ed è cresciuta l’incertezza circa la valutazione quotidiana dei nuovi casi comunicati dalla Protezione Civile. In realtà dal mese di maggio sono stati registrati in prevalenza casi di soggetti asintomatici contagiati nei mesi precedenti: agli effettivi nuovi pazienti sintomatici, peraltro scarsi e di lieve entità, si sono aggiunti i tamponi positivi riscontrati in prevalenza tra soggetti IgG positivi e quelli individuati con lo screening di massa del personale sanitario, dei candidati a ricoveri chirurgici, degli accessi in PS, dei ricoverati etc..
All’incertezza clinica sopra schematizzata si è aggiunta quella epidemiologica sull’origine della pandemia in Italia, con una datazione variabile dei primi casi sia in Europa sia in Cina, e quella sull’interpretazione clinica del tampone in relazione alla quantificazione della carica di RNA. Con indagini di biologia molecolare più approfondite è stata documentata una grande variabilità nella carica virale, assai elevata ed altrettanto contagiosa nelle prime fasi cliniche piuttosto che a basso rischio negli asintomatici.  

Unicità e varietà.
La sintomatologia e il decorso della pandemia hanno avuto una poliedricità clinica sconosciuta nelle precedenti epidemie influenzali, si è scontrata con la rigidità dei criteri delle circolari ministeriali per la denuncia di un caso sospetto e per la prescrizione del tampone diagnostico. L’anosmia/ageusia, segnalata clinicamente fin dalla metà di marzo, è stata ignorata dalle circolari ministeriali fino alla metà di maggio, pur essendo il sintomo più specifico tra quelli attribuibili alla malattia da Covid-19 tanto da renderlo quasi patognomonico.

Instabilità.
L’evoluzione della pandemia nell'arco di tre mesi, documentata dalle statistiche sui nuovi casi, ricoveri in terapia intensiva, guarigioni, dimissioni ospedaliere, segnalazioni alle USCA ha cambiato radicalmente lo scenario epidemiologico e clinico rispetto all’ondata iniziale; a questa instabilità si è aggiunta anche quella dell’evoluzione clinica, imprevedibile nei singoli casi ricoverati in rianimazione, con aggravamenti improvvisi e spesso fatali di difficile interpretazione fisiopatologica.

Complessità.
Si è manifestata a livello di interazione tra virus ed ospite con interpretazione fisiopatologiche che si sono susseguite nelle settimane in relazione alle nuove acquisizioni della ricerca. La prima interpretazione della polmonite interstiziale come infiltrato infiammatorio è stata superata dall'osservazione del ruolo pro-trombotico del virus in vari organi a partire dal parenchima polmonare. 

Conflitti di valore.
Si sono manifestati a due livelli: con il dilemma dell’appropriatezza nella richiesta del tampone diagnostico, nel caso 1 all’ospedale di Codogno il 20 febbraio, e con la gestione dei casi più gravi in terapia intensiva nel picco epidemico di marzo. A Codogno è stato grazie ad una violazione delle regole prescrittive ministeriali, circa l'appropriatezza del tampone naso-faringeo, che la dott.ssa della terapia intensiva ha risolto il caso della strana polmonite che da alcuni giorni aveva condotto il paziente 1 ripetutamente in ospedale e messo a dura prova le abilità diagnostiche dei sanitari. Durante la fase di maggior afflusso in TI i medici hanno dovuto fronteggiare difficili situazioni decisionali per la sproporzione tra la domanda e l'effettiva disponibilità di respiratori per tutti i ricoverati. Anche la terapia farmacologia, in assenza di trial clinici sull'efficacia dei farmaci, ha proposto un dilemma etico-deontologico tra necessità di intervenire in situazioni di grave pericolo per la vita e mancanza di prove scientifiche a supporto di alcuni trattamenti, se non altro riguardo alla loro sicurezza come nel caso del Plaquenil. 

CONCLUSIONI. Il paradigma dell'epistemologia della pratica e il modello del professionista riflessivo possono essere utili per interpretare sia le scelte cliniche individuali sia la gestione pubblica della pandemia da Covid-19.

Bibliografia
Schön D.A. (1993). Il professionista riflessivo. Bari: Edizioni Dedalo.
Schön D.A. (2006). Formare il professionista riflessivo. Per una nuova prospettiva della formazione e dell’apprendimento nelle professioni. Milano: FrancoAngeli.
Striano M. (2001). La razionalità riflessiva nell’agire educativo. Napoli: Liguori.

sabato 6 giugno 2020

Il grande equivoco dei tamponi positivi e dei nuovi contagi

Da 2 mesi a questa parte i tamponi vengono eseguiti, in numero crescente rispetto al mese di marzo, per tre finalità:
  • screening, ad esempio sul personale sanitario, su soggetti che accedono al PS o pre-intervento chirurgico,
  • diagnosi in caso di sintomi sospetti per Covid-19
  • conferma della guarigione nei convalescenti, dopo 14 giorni di quarantena.
Visto l’andamento dei ricoveri e degli accessi in PS, in costante calo per Covid-19 e in aumento per altri motivi, il crescente numero di tamponi eseguiti giornalmente (sempre oltre i 50 mila) e la bassa percentuale dei positivi (attorno all'1%) è lecito ipotizzare che buona parte di questi ultimi appartengano alla prima e terza categoria. Insomma lo scenario è completamente cambiato rispetto a marzo, quando si facevano pochi tamponi e tutti per la diagnosi di nuovi casi/contagi mentre oggi questi sono probabilmente una minoranza rispetto alle altre tipologie (si veda il PS).

Ecco i dati del 5 giugno: aumentano i tamponi e tornano a salire i contagi: 518. Aumentano anche i dimessi/guariti, 1886 e i casi attivi scendono a 36976 (31359 a casa, 5301 in ricovero ordinario e 316 in terapia intensiva). I deceduti sono stati 85 mentre sono stati testati con tampone "diagnostico" 40470 soggetti su un totale di 65028 tamponi effettuati, con un positivo ogni 78 persone, ovvero 1,3%. Il guaio è che da oltre un mese non sappiamo come siano distribuiti i tamponi positivi nelle due categorie (tamponi “diagnostici” vs “non diagnostici”) informazione chiave per monitorare l’evoluzione giornaliera della pandemia, distinguendo l'incidenza di nuovi casi rispetto agli esiti di quelli registrati nei mesi precedenti (ad esempio soggetti dimessi dopo degenze in TI e in medicina con persistente positività del tampone, nonostante la guarigione clinica).

Tanti indizi registrati da chi lavora sul campo dal mese di maggio (medici di PS, TI e reparti medici, USCA, CA e MG, tecnici di laboratorio etc..) convergono verso la convinzione che la maggioranza dei positivi siano tamponi “DI LABORATORIO” (screening su personale sanitario o pre-ricovero per intervento, follow-up di tamponi per documentare la guarigione spesso positivi, tamponi per denunciati in ritardo rispetto alle manifestazioni cliniche e guariti, tamponi fatti in soggetti con sierologia positiva etc..) ovvero non siano tamponi CLINICI di persone con sintomi recenti e in atto, diagnosticati sul territorio o in ospedale. Tuttavia sulla stampa i tamponi positivi vengono etichettati tutti come “nuovi contagi” ma non è così, perché probabilmente sono in maggioranza vecchi contagi che restano positivi per settimane, anche dopo la guarigione e i canonici 14 giorni di quarantena. Inoltre non è chiara la composizione dei due gruppi di tamponi positivi.

Ciò vale soprattutto per la Lombardia, che da sola ha registrato la metà dei casi italiani e che quindi ha più probabilità di avere tamponi positivi per screening o tra chi è clinicamente guarito ma resta positivo per altre settimane, data l’elevatissima incidenza della malattia. Insomma il dato grezzo del numero di tamponi positivi non ci dice nulla sull’evoluzione attuale della pandemia, anzi ci fornisce una falsa rappresentazione della realtà, che a sua volta genera ansia e una percezione pubblica distorta dei fatti.

D’altra parte basta guardare l’evoluzione del rapporto tra nuovi tamponi positivi e numero di tamponi quotidiani per rendersi conto che si fanno sempre più tamponi, che danno sempre meno positività in parallelo con l’aumento dei guariti e dei dimessi, la riduzione dei ricoveri ospedalieri, dei ricoverati in TI e dei decessi. A marzo i tamponi positivi erano in gran parte "nuovi contagi" ma dalla fine di aprile non vale più l'equazione tampone positivo=nuovo caso di covid-19, perchè è nella massa dei guariti a casa e dei dimessi portatori del virus al follow-up che si annidano in maggioranza i tamponi positivi!

P.S. L’OMS considera un caso di coronavirus una persona con una conferma di laboratorio del virus che causa covid-19 A PRESCINDERE dai segni e sintomi clinici.

Tra i tamponi positivi sono compresi (a) quelli di GUARIGIONE o di CONTROLLO, che talvolta restano positivi dopo la quarantena, e (b) quelli DIAGNOSTICI o PRIMARI, che comprendono le seguenti categorie:

1- pazienti positivi per nuovi casi sintomatici recenti da Covid-19 (incidenza giornaliera),
2- tamponi positivi per screening in soggetti asintomatici, tipo operatori sanitari, polizia, vigili del fuoco
3- quelli positivi eseguiti in caso di positività delle IgG, senza una precedente diagnosi di Covid-19,
4- quelli fatti di routine a persone che si presentano in PS senza sintomi covid o in soggetti candidati ad un intervento
5- positivi che hanno avuto sintomi settimane o mesi precedenti ma che però sono stati denunciati a posteriori, ovvero dopo l’avvenuta guarigione.

Quindi l'incidenza giornaliera di nuovi casi è solo una frazione del numero totale comunicato alla stampa, che erroneamente mette tutti i positivi nella macro-categoria dei "nuovi contagi"; purtroppo la mancata differenziazione delle sottocategorie di positivi genera l'impressione di un persistenza del contagio e di perdita del controllo, creando ansia tra la gente.

sabato 30 maggio 2020

Dubbi e domande sull'epidemia di Covid-19

Inizio della pandemia. Si susseguono le segnalazioni di focolai di polmonite pre pandemia che confermerebbero l’ipotesi di una retrodatazione di mesi dell’esordio pandemico. Si va dall’inizio dell’autunno a Wuhan, in occasione delle universiadi, alla fine del 2019 in Italia, con la segnalazione di strane polmoniti tra il basso lodigiano e il piacentino. Nel focolaio italiano un dato è certo: l’evoluzione dell’epidemia dalla fatidica settimana di febbraio a partire dai due focolai dell’ospedale di Codogno e di Alzano lombardo è stata fulminea ed esponenziale, arrivando al picco nell’arco di 3 settimane. La domanda è semplice: possibile che il presunto Covid19 a fine dicembre nel piacentino non abbia infettato l’intera struttura, come è accaduto ad Alzano lombardo dopo l’improvvida riapertura dell’ospedale? Non è strano che se ne sia stato buono buono per 2 mesi e si sia diffuso nel lodigiano solo a marzo con quella virulenza, evidentemente sconosciuta a dicembre? Delle due l’una: non si trattava di polmoniti da Covid-19, oppure il virus nei due mesi è mutato tanto da divenire estremamente contagioso ed “aggressivo” (ipotesi poco probabile).
I tamponi positivi. Da settimane vengono segnalati giornalmente circa 500 tamponi positivi a fronte di riduzioni dei ricoveri, sia in PS che nei reparti medici e intensivi, e del costante aumento dei guariti. Da almeno 45 giorni a questa parte i tamponi vengono eseguiti per tre obiettivi:
  1. screening, ad esempio sul personale sanitario, 
  2. diagnosi in caso di sintomi sospetti e 
  3. conferma della guarigione nei convalescenti dopo 14 giorni di quarantena. 
Visto l’andamento dei ricoveri e il costante calo degli accessi in PS, il crescente numero di tamponi eseguiti giornalmente (sempre oltre i 50 mila) e la bassa percentuale di positivi (1-2%) è lecito ipotizzare che buona parte di questi ultimi appartengano alla prima e terza categoria. Perché non si riesce ancora a fornire un dato differenziato dei tamponi, ovvero che distingua quelli diagnostici relativi ai nuovi casi da quelli eseguiti in soggetti asintomatici o guariti? Per quel che può valere l’esperienza personale, una decina di miei assistiti ha eseguito il tampone nel mese di maggio per una sintomatologia sospetta o per conferma della guarigione: quelli diagnostici sono risultati tutti negativi mentre tra gli altri ben tre hanno dato esito debolmente positivo. Non sarebbe opportuno scorporare dal totale i tamponi positivi su base clinica, cioè prescritti a soggetti sintomatici sul territorio o in PS?

Sierologia. Il prof. Vespignani, fisico prestato all'epidemiologa virale, ha pubblicamente squalificato i test sierologici per il loro limitato valore predittivo, nell'attuale contesto epidemico, il cui esito avrebbe lo stesso significato del lancio della monetina. Perchè dovrebbe essere insignificante il test per la ragazza che a fine febbraio ha avuto una rinite tanto prolungata quanto debilitante da costringerla a letto per una settimana? Oppure perchè ritenere superflua la sierologia risultata positiva nella coppia di sessantenni, sebbene l'uno ha accusato a marzo febbre per 10 giorni mentre l'altra è rimasta sempre asintomatica contagiando il marito? Perchè gli epidemiologi non considerano che oltre alle popolazioni esiste anche un'interessante ed istruttiva gamma di vicende cliniche individuali?
Tecnologia. Trionfa la retorica sulle virtù della tecnologia elettronica come risposta all’emergenza Coronavirus, dalla videosorveglianza clinica alle app per il tracciamento dei contagi, dall’insegnamento a distanza ai webinar in sostituzione della formazione residenziale. Si tratta di strumenti utili per la fase emergenziale ma che difficilmente potranno reggere con il ritorno alla normalità. Sull’insegnamento a distanza, dopo l’esperienza pratica di questi mesi, è stato detto tutto il male possibile e non a torto, mentre l’app viene lanciata nella fase di remissione dell’epidemia, perlomeno in ¾ delle regioni. Riguardo a videosorveglianza clinica e app – ammesso e non concesso che venga scaricata almeno dal 50% dei cittadini - che prospettive avranno nei prossimi mesi quando, come tutti ci auguriamo, avremo finalmente raggiunto il traguardo dei casi zero? 
 Vaccinazioni influenzali. Si discute della proposta di rendere obbligatoria la vaccinazione antinfluenzale per fronteggiare un’eventuale ripresa autunnale del Covid-19. La motivazione è semplice: con la vaccinazione si “eliminano” a priori i casi di influenza e quindi la diagnosi di Covi-19 è più agevole, poichè è difficile nella pratica distinguere tra le due virosi. Si dimenticano però tre elementi, ben noti ai medici pratici, che complicano un po’ le cose:
  •           la vera e propria influenza si manifesta tipicamente per 6 settimane da fine dicembre a marzo mentre
  •          prima e dopo l’epidemia invernale, a partire da ottobre e fino all'inizio della primavera, sono costantemente presenti focolai locali di sindromi influenzali (riniti e rinofaringiti acute) e di virosi intestinali che porranno comunque il dubbio della diagnosi differenziale con il Covid-19, vista la sua poliedricità clinica
  •          infine la vaccinazione influenzale ha un’efficacia che arriva al massimo al 60% e quindi una quota consistente di “influenzati” metterà pur sempre in crisi i medici pratici, che dovranno ricorrere inevitabilmente al tampone per sciogliere i dubbi diagnostici.
Già in queste settimane primaverili, a causa del “trionfo” dell’euristica della disponibilità, ogni minimo disturbo febbrile evoca la minaccia del Coronavirus fino al rischio di indurre, alla lunga, la tipica sindrome “al lupo, al lupo”. 
 Recidiva autunnale e attenuazione del virus. Si sono sentiti i pareri e le previsioni più varie e divergenti. All’inizio del 2020 nessuno è stato in grado di prevedere, nel momento in cui si sono manifestati i primi casi in Cina, che all’inizio di marzo il Covid-19 avrebbe imperversato nel nord Italia. Perché oggi uno scienziato dovrebbe fare una previsione attendibile sul ritorno del virus in autunno? Conviene lasciare questo tipo di previsioni a veggenti, astrologi e maghi di ogni sorta. Non sarebbe meglio ammettere onestamente che nessuno è in grado di anticipare eventi epidemici unici e irripetibili di questo tipo? E' passato un decennio dal flop delle allarmanti previsioni sull'andamento e sulla virulenza della pandemia da H1N1 (poco più di 18 mila morti in tutto il mondo e 229 in Italia), eppure c'è ancora chi si cimenta in questa rischiosa attività!

martedì 19 maggio 2020

Guerra al Covid-19 o ribellione della natura?

Molti hanno criticato il frequente ed eccessivo utilizzo di metafore tratte dal gergo bellico per rappresentare gli eventi correlati alla pandemia di Coronavirus in atto da 3 mesi. Di solito le motivazioni di queste critiche sottolineano come il rapporto tra gli umani e il mondo microbiologico deve essere più rispettoso, equilibrato ed ecologicamente sostenibile perchè una delle cause della pandemia è stato proprio lo scarso rispetto per gli equilibri naturali messi in crisi dall’invadenza delle società umane.

Come ha rilevato il prof. Barbero, un tratto però accomuna la guerra al Covid-19 agli eventi bellici veri e propri, perlomeno quelli che si sono succeduti nell’ultimo secolo nell’area europea: entrambe le guerre mondiali hanno avuto un carattere totale per le nazioni interessate, nel senso di un coinvolgimento generalizzato della società civile, di effetti pervasivi per tutte le classi e le attività sociali. Basta pensare a due conseguenze socioeconomiche delle guerre mondiali: la necessità di riconversione industriale per la cosiddetta economia di guerra e i cambiamenti sociali indotti dall’assenza degli uomini impegnati al fronte, sostituiti dalle donne in tante attività e mansioni.  A differenza dell’economia di guerra, che ha dato una spinta allo sviluppo del dopo guerra, il Covid-19 ha comportato la paralisi immediata di tutte le attività non essenziali associate a relazioni vis à vis, assembramenti e riunioni, inibite dalla necessità di imporre un distanziamento sociale anti-virale.

Tuttavia la pandemia di Covid-19, rispetto agli eventi bellici, ha ulteriori due caratteristiche dirompenti: il fatto che sia verificata e diffusa a livello planetario in tempi brevissimi, a causa della globalizzazione, e che i suoi perversi effetti economici, sociali e politici si prolungheranno verosimilmente per anni anche dopo che il suo declino epidemiologico sarà compiuto nell’arco dei prossimi mesi, come tutti ci auguriamo. Per meglio comprendere gli effetti della pandemia di Covid si può ricorrere utilmente al concetto di esternalità dell’economia, in una duplice valenza negativa.

In un certo senso lo spillover del Covid, con il passaggio del virus dall'ambiente animale a quello umano, può essere considerato un’esternalità negativa dello sviluppo economico planetario, un macro effetto perverso di un mercato selvaggio per via della globalizzazione neoliberista. In un altro senso la diffusione planetaria dell’epidemia sarebbe una sorta di esternalità negativa virale a danno dell’economia umana, nel senso di una retroazione per contenere uno sviluppo globale inarrestabile e insostenibile per l’ecologia planetaria. 

Insomma, con una lettura forse troppo antropomorfa, prima la natura avrebbe subito le esternalità negative della pressione economica ed antropica (inquinamento, distruzione delle foreste, estensione degli ambienti urbani, esaurimento delle risorse naturali, riscaldamento atmosferico, rottura egli equilibri ecologici etc..) e poi si sarebbe rivoltata contro lo strapotere degli uomini facendo pagare loro il fio con la pandemia abbattutasi sulle società umane; il Covid-19 avrebbe indotto una speculare esternalità biologica negativa a livello economico per i suoi effetti recessivi dovuti al blocco delle relazioni sociali, mediato dall’isolamento e dal distanziamento.

La pandemia ha avuto un ulteriore effetto collaterale e un contraccolpo culturale: quello sulla teoria e sull’ideologia economica. Per decenni il dibattito economico e politico è stato dominato dal combinato disposto di tre parole d’ordine, che a mo’ di slogan pubblicitari si sono imposte socialmente per i loro risvolti pratici
  •        La società non esiste, ovvero contano solo i rapporti economico-finanziari e di scambio sul libero mercato delle merci e dei capitali, rispetto alle relazioni sociali e alla cultura.
  •          Lo stato non è la soluzione ma il problema, ovvero la dimensione pubblica, in particolare lo stato sociale, è solo un intralcio per lo sviluppo del mercato e della turbofinanza
  •          TINA (There Is No Alternatives), ovvero non esistono alternative al dominio imperialista dell’idelogia neoliberista sulle altre sfere delle attività umane.
Questi tre dogmi erano tenuti assieme e supportati, sul piano metodologico e scientifico, dal modello antropologico dell’homo oeconomicus, ovvero dalla fusione tra teoria dell’utilità attesa, della decisione razionale e della forza autoregolatrice del mercato che, grazie alla sua mano invisibile, avrebbe garantito l’equilibrio economico e uno sviluppo illimitato facendo leva sull’intraprendenza e sull’autointeresse degli spiriti animali, superiore rispetto all’invadenza di un wellfare parassitario ed inefficiente.

Ebbene il covid-19 in soli 2 mesi ha fatto piazza pulita dei dogmi del neoliberismo che erano stati accreditati e giustificati per decenni grazie alla retorica pubblica basata sulla convergenza delle tre N: il trionfo del mercato era nel contempo un fatto naturale, nel senso che rispondeva ad oggettive leggi di natura immutabili, normale, nel senso che era socialmente accettato e culturalmente condiviso ed indiscusso, e di conseguenza anche necessario, ovvero senza reali e credibili alternative pratiche.

Il Covid-19 ha fatto emergere le fondamenta sociali e relazionali dell’economia che, venute meno con il distanziamento sociale, hanno assestato un colpo micidiale agli scambi economici e alle logiche di mercato, in barba alle affermazioni negazioniste della signora Tatcher. Per cui in risposta alla pandemia è stata innestata una pronta retromarcia rispetto ai principi liberisti, naturali e necessari, a base di dilatazione della spesa statale e sostegno pubblico all’economia, prestiti incondizionati agli stati, incremento della spesa sanitaria, aumento vertiginoso del deficit/debito pubblico con sussidi al reddito e sovvenzioni a pioggia, derogando alle regole comunitarie sul fiscal compact etc. (peraltro già violata in modo plateale dalle norme vigenti nei paradisi fiscali comunitari). Insomma una vera e propria deregulation a favore dell'intervento statale, rispetto a quella ultra-liberista e anti-statale dell'epoca reaganiana, che ha il sapore di una svolta politica epocale se si analizzano i contenuti extra-finanziari dell'accordo franco-tedesco sul rilancio dell'UE.

In poche settimane si sono susseguite le deroghe alle regole comunitarie, ad esempio il divieto degli aiuti di stato alle imprese a favore dell'apertura dei rubinetti delle sovvenzioni statali. Così lo stato, da principale freno per il dispiegarsi dell’economia di mercato, è diventato l’ancora di salvataggio per tutti gli operatori economici, dal ristoratore alla FCA, che reclama per sè un sostegno pubblico miliardario. Nonostante le sue casse in perenne deficit lo stato, da principale problema per la società è diventato una risorsa indispensabile per la sua illimitata capacità di stampare moneta, alla faccia del rigore di bilancio.

Il Covid-19 ha assestato un ulteriore colpo ad un’altra forma di mercato: la gestione della sanità ispirata al principio del quasi mercato sanitario, che si è concretizzato in Lombardia in un modello di SSR unico nel suo genere grazie ai principi del New Public Management sanitario. Secondo la teoria del quasi mercato la salute è una questione di preferenze individuali, di scelte personali nel grande supermarket sanitario, in cui si incontrano domanda e offerta di ogni sorta di rimedi e servizi, regolato dalla mano pubblica, che rinuncia all'offerta autonoma di servizi e prestazioni. Il quasi mercato sanitario lombardo ha palesato negli ultimi anni i suoi limiti in due occasioni e in due forme speculari:
  •         da un lato in positivo con il tentativo, andato a vuoto, di estendere al territorio la concorrenza verticale tra gestori (specialistici ospedalieri versus cooperative di MMG) per la presa in carico della cronicità e
  •        dall’altro in negativo, sul versante dell’acuzie, con l’abbandono del territorio perseguito da decenni in nome del disimpegno della sanità pubblica da ogni intervento diretto nell’erogazione di prestazioni sul quasi mercato territoriale.
La realtà della pandemia ha fatto emergere il deficit della gestione extra-ospedaliero, una carenza di governance di cui hanno pagato le spese in modo drammatico i colleghi di Codogno nelle settimane di picco epidemico. La medicina territoriale è stata trascurata e sacrificata sull’altare del quasi mercato sanitario in ossequio al dogma dell’intrinseca bontà e necessità della concorrenza in sanità. Insomma il Covid-19 ha spazzato via in poche settimane l’impalcatura teorica e le pratiche del neoliberismo, autoproclamatosi naturale, normale e necessario, ed apparentemente trionfante rispetto alla concorrente teoria keynesiana. Potenza dell’esternalità negativa della biologia sull’economia e sulla società umana, fragile e vulnerabile al pari di presunte teorie, dogmi ed ideologie “naturali”.

martedì 5 maggio 2020

Testing, tracing and treating, ma senza tamponi sul territorio?

E’ il mantra del periodo di declino pandemico che sfocia nella fase 2: il virus si può sconfiggere sul territorio, e non in ospedale, facendo più tamponi ed isolando i malati, secondo lo schema di intervento basato sulle tre T: “testing, tracing and treating”, ovvero testare i sospetti, tracciare i contatti e trattare i contagiati ( https://www.tpi.it/cronaca/vespignani-coronavirus-intervista-virologi-italiani-e-3t-20200503595940/ ).  Peccato che le armi messe in campo, a partire appunto dai tamponi, siano state precluse ai medici del territorio e riservate all’ospedale. A partire dall’indicazione di non recarsi in PS ma di contattare il MMG, che peraltro era impossibilitato a visitare il paziente per mancanza di DPI e di fare diagnosi per l’impossibilità di eseguire il tampone nasale. E’ stata una delle tante indicazioni contraddittorie che hanno punteggiato la gestione del Covid-19, specie nelle prime settimane, assieme a criteri diagnostici “geografici” iniziali, di fatto inapplicabili per i medici lombardi ed emiliani (nessuno dei primi casi aveva avuto contatti con viaggiatori provenienti dalla Cina o dalla zona rossa del lodigiano). Come si poteva tracciare i contatti sul territorio se non si potevano prescrivere i tamponi ai paucisintomatici?

Certo era fondamentale evitare un eccessivo afflusso verso i PS, ma con quale organizzazione territoriale e con quali risorse alternative al nosocomio? Serviva un’organizzazione della medicina territoriale pronta ad applicare la strategia delle T per evitare che l'emergenza travolgesse anche la più solida organizzazione ospedaliera. Se non che il territorio, in particolare quello lombardo all’epicentro dell’epidemia, è stato abbandonato da anni e i MMG lasciati soli di fronte all’emergenza.

Le restrizioni iniziali sui tamponi erano comprensibili per la sproporzione tra una “domanda” inattesa e la scarsa disponibilità di test e laboratori accreditati ed attrezzati. Ora invece siamo nella situazione opposta: abbiamo molti laboratori attivi e buona disponibilità di test, anche sierologici, a fronte di un’incidenza in continuo calo. Ma ancora non è possibile richiedere tamponi se non per il rientro in azienda dei lavoratori dipendenti che hanno avuto sintomi simil-influenzali e, oltre tutto, con procedure rigide e farraginose. Nella fase 2 vengono quindi esclusi sia coloro che non devono rientrare al lavoro - dai disoccupati ai nonni alle prese con la custodia dei nipoti, dalle casalinghe ai libero-professionisti - sia chi non ha avuto sintomi influenzali tipici, dalla semplice anosmia ai disturbi gastroenterici. Se poi dovesse ripartire l'epidemia come sarà possibile "attivare" la prima T, che mette in moto le altre due in presenza di nuovi casi sospetti, se sul territorio non si possono fare i tamponi? 

Anche nel caso dei tamponi per la guarigione prevalgono criteri e protocolli rigidi che non si adattano alla varietà delle situazioni cliniche osservate sul territorio, riconducibili ad infezioni paucisintomatiche da Covid-19. Perché non consentire anche ai laboratori privati di offrire al pubblico test per i pazienti che vogliono conoscere la propria situazione, per tutelare se e i propri familiari? Cosa lo impedisce, dopo la validazione nazionale del test sierologico e la fornitura ufficiale dei reagenti da parte dell'azienda che ha vinto la gara nazionale? Fino ad ora tutto è rimasto fermo ma gradualmente si stanno aprendo nuove opportunità anche nel settore privato.

Il tampone può avere tre finalità che hanno tempi, modalità di esecuzione e significati diversificati
  • diagnosi all’esordio della sintomatologia, specie nei casi paucisintomatici, per un’appropriata gestione clinica domiciliare
  • conferma della guarigione dopo la remissione dei sintomi o la dimissione, per il ritorno alle normali attività
  • screening per individuare i portatori sani da isolare per prevenire la diffusione del contagio, in particolare negli ambienti sanitari e socioassistenziali.
Sensibilità, specificità e interpretazione del test hanno significati variabili in relazione ai diversi momenti, contesti clinici ed obiettivi pratici. Ad esempio un tampone negativo in presenza di una diagnosi di polmonite interstiziale con insufficienza respiratoria verrà tranquillamente trascurato e verranno attuate tutte le terapie come se fosse un caso di Covid-19. Al contrario quando si tratta di verificare la guarigione la relativa frequenza dei falsi negativi consiglia di eseguire di routine un secondo tampone per minimizzare il rischio del falso negativo, che con 2 tamponi passa dal 33% al 13% circa.  

All’inizio della pandemia le indicazioni ministeriali, e conseguentemente anche la formazione dei medici, hanno privilegiato la dimensione epidemiologica e il contesto ospedaliero rispetto a quella clinica sul territorio (si veda ad esempio la scarsa attenzione alla gestione clinica della FAD curata dalla Federazione degli ordini) per cui è impossibile una stima reale dei contagiati tra la popolazione generale, per non parlare dei portatori sani. Il coronavirus può essere agevolmente sospettato quando si osservano i due quadri clinici più specifici, sebbene collocati agli estremi del continuum della gravità: da un lato la polmonite interstiziale bilaterale con dispnea/ipossia e, dal lato opposto, l’anosmia/ageusia senza rinite, che rappresentano i sintomi/segni clinici più specifici dello spettro.

Paradossalmente l’innocua anosmia ha una specificità diagnostica superiore rispetto alla ben più impegnativa polmonite! Quanti casi di improvvisa anosmia osserva in un anno un MMG medio? Anche dal punto di vista del calcolo probabilistico bayesiano l’anosmia fa fare un salto di qualità al processo diagnostico superiore a tutti gli altri segni/sintomi clinici e giustifica di per se la quarantena. Peccato che non fosse inserita nei criteri di sospetto diagnostico e nemmeno in quelli per l’esecuzione del tampone. E’ chiaro che nella fase più acuta della pandemia bisognava privilegiare la diagnosi dei casi di grave polmonite, ma a prezzo di non tracciare i contagi sul territorio e quindi di favorire la diffusione del Covid-19.

Va detto che fronte a sintomi tanto insoliti quanto specifici, come l’anosmia e l’ageusia, il tampone potrebbe essere addirittura superfluo mentre, come già sottolineato, l’esito negativo del tampone in un soggetto affetto da polmonite interstiziale bilaterale non esclude il Covid 19. Ben diverso è il caso della sindrome influenzale aspecifica, numericamente prevalente sulle altre forme, in cui l’incertezza diagnostica potrebbe essere risolta con la pronta esecuzione del tampone e il conseguente isolamento dell’infetto. Nella fase 2 il tampone nasale farà la differenza: se in futuro si vuole davvero intercettare nuovi casi e bloccare altri pericolosi focolai sul nascere, evitando nel contempo che la gente finisca per rivolgersi ed infettare il PS, si deve approntare un’organizzazione territoriale in grado di intervenire prontamente al domicilio o in strutture ad hoc con il tampone diagnostico, come a quanto pare accade in Germania. Le USCA dovrebbero svolgere il ruolo fondamentale di intercettare i nuovi casi ad attivare a cascata le altre due T.

E’ chiaro che astratti criteri diagnostici, specie se dicotomici, di natura epidemiologia più che clinica non possono render conto della sfaccettatura dei singoli casi. I dilemmi e la dialettica tra criteri e linee guida definite a priori e la varietà della realtà clinica è il pane quotidiano per i medici pratici, abituati alla conversazione riflessiva con la situazione problematica e ad adattare la decisione alla varietà e variabilità degli eventi individuali.

giovedì 30 aprile 2020

Quale fase 2 per il territorio dopo il Covid-19?

IL TERRITORIO ABBANDONATO
Lettera aperta su politiche regionali, cure primarie e Covid-19
Hanno sottoscritto la lettera: 
https://app.box.com/s/x5oupud9m06g949he743fl55n28lwzma

I primi a proporre il tema del “territorio abbandonato” sono stati i colleghi di Codogno, che si sono trovati per 2 settimane soli nel pieno della tempesta virale, pagandone il prezzo in termini di vite perdute. E’ seguito il documento dei Presidenti provinciali degli ordini dei Medici lombardi, quello dell’Ordine bresciano e degli ex direttori dei Dipartimenti di prevenzione; tutti hanno rimarcato “il mancato governo del territorio”, opinione condivisa da altri osservatori come il prof. Galli del Sacco di Milano. 

La scelta del quasi mercato
La politica sanitaria lombarda degli ultimi 20 anni, a differenza di altre regioni governate dalla stessa coalizione politica come il Veneto, ha aderito alle teorie del quasi mercato sanitario, imperniate su alcuni principi cardine: concorrenza tra enti accreditati regolata dalla regione, separazione tra strutture accreditate ed ATS acquirente e controllore, libera scelta del cittadino, parità tra pubblico-privato ed incentivazione della competizione tra erogatori di prestazioni per acquisire “fette di mercato”.
Il tentativo di riproporre le logiche concorrenziali sul territorio, ad esempio mettendo in antagonismo cure primarie ed ospedaliere per la presa in carico della cronicità, ha mostrato i limiti del quasi mercato e di una gestione centrata sulle cure ospedaliere. La “filosofia” del quasi mercato ha ispirato le politiche regionali, come dimostrano alcune scelte sintomatiche del disinteresse per le cure primarie, ad esempio la mancata attivazione delle le forme associative della Medicina Generale (MG) e l’abbandono del territorio con la chiusura dei presidi distrettuali.
La vicenda delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), previste dalla legge Balduzzi e mai attuate, è emblematica: secondo la riforma del 2012 le AFT dovevano favorire l’associazionismo dei medici e promuovere “in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi”. Le AFT infatti prevedevano l'integrazione tra Medici di MG e Medici di Continuità Assistenziale (MCA ex guardia medica) della stessa zona, al fine di migliorare l’efficienza dei servizi, la conoscenza reciproca, il coordinamento e la continuità assistenziale.
Proprio le AFT potevano diventare il braccio organizzativo dell'intervento emergenziale per arginare la pandemia, coinvolgendo i professionisti del territorio per l’assistenza domiciliare e il monitoraggio dei contagi con le dovute misure di prevenzione individuale. Invece MMG e MCA hanno affrontato il virus isolatamente, senza un efficace coordinamento, chiare direttive, adeguate protezioni pagando un prezzo altissimo in termini di vite umane. Una radicata rete di AFT avrebbe potuto mobilitarsi per rispondere all’emergenza Covid-19, con modalità organizzative più pronte e appropriate rispetto alle tardive USCA.
L’abbandono del territorio
L’epidemia di COVID-19, al di là della drammatica sproporzione tra un picco di domanda su tutti i fronti e le oggettive difficoltà per farvi fronte, ha fatto venire al pettine i nodi problematici delle politiche regionali dell’ultimo decennio; i colleghi di Codogno hanno vissuto per primi sulla propria pelle l’abbandono in cui è stato lasciato il territorio.
Si è puntato sul principio della libera scelta e sulla concorrenza al ribasso tra medici usa-e-getta, se non accondiscendenti alle richieste dei “clienti”, più che sulla cooperazione professionale, nella convinzione di poter governare la rete territoriale con lo strumento della domanda-offerta di prestazioni e della concorrenza tra “erogatori”.
I MMG sono rimasti soli perchè tra loro e l'ospedale è mancata una struttura intermedia di collegamento per gestire l'emergenza sul territorio; un’organizzazione a rete dovrebbe supportare i servizi in difficoltà per favorire la risposta alle situazioni emergenziali. Nella riforma del 2015 era prevista la diffusione sul territorio dei Presidi Socio-Sanitari Territoriali (PRESST), cioè l'equivalente delle case della salute delle altre regioni, ma sono rimasti sulla carta, tranne casi sporadici. La sinergia tra AFT e i PRESST avrebbe potuto fronteggiare con efficacia la pandemia, venendo in aiuto alle strutture ospedaliere, sia nella fase acuta sia nel post-emergenza.
Questa drammatica esperienza ha posto in primo piano l’esigenza ridiscutere le politiche sanitarie rivolte al territorio, superando il concetto di quasi mercato, a partire dallo stallo della Presa in Carico della cronicità. L’ipotesi di affidare la gestione della sanità alla concorrenza a somma zero tra erogatori in competizione ha mostrato i suoi limiti e di riflesso ha rafforzato la necessità di tornare ad un’articolazione distrettuale che supporti la continuità dell’assistenza e l’integrazione per fronteggiare le situazioni emergenziali, al pari della cronicità.
La gestione delle cure primarie non richiede competizione tra comparti del SSN ma coordinamento tra i diversi livelli sistemici ed attori professionali. Lo choc della pandemia può essere l’occasione per ricostruire la comunità di pratica dei medici del territorio e per un cambiamento organizzativo che faccia leva sulle potenziali risorse delle cure primarie.
Aprile 2020


2-La gestione dell'epidemia di Covid-19 in una Casa della salute toscana

https://www.saluteinternazionale.info/2020/04/la-casa-della-salute-alla-prova-del-covid-19/

3-Il contributo degli ex direttori dei Dipartimenti di prevenzione della Lombardia

Il disastro che la pandemia da covid 19 ha prodotto in Lombardia ha tra le cause, come già è stato sottolineato anche dai media, il collasso della medicina del territorio. Ha certo influito il modello Lombardo, unico nel paese di separazione tra ente di acquisto e regolazione delle prestazioni sanitarie (oggi Agenzia Tutela Salute-ATS) e aziende erogatrici pubbliche e private, messe su un piano di competizione paritario. In tutte le altre regioni le AUSL hanno un governo unitario del sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie di base e specialistiche che si è rivelato molto più efficace ed efficiente nel governo della pandemia. Il più recente provvedimento di trasferimento alle Aziende Ospedaliere (ASST) della funzione di governo dei servizi di Medicina di base sottraendolo insieme al personale all’ATS ha ulteriormente indebolito la gestione unitaria della medicina territoriale.

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4-Il dibattito sulla gestione della pandemia sul territorio lombardo

Mentre a livello politico ferve il confronto sulla fase 2, per quanto riguarda l'economia, si è aperto il dibattito sul futuro della sanità lombarda dopo lo tsunami del Covid-19, che per un mese ha messo a dura prova la tenuta del SSR. Il confronto pubblico, per quanto riguarda le cure primarie, è iniziato con la lettera dei colleghi del basso lodigiano, pubblicata il primo aprile (si veda il PS) a cui sono seguiti numerosi interventi sulle criticità della gestione emergenziale, sia con prese di posizioni ufficiali, come quella dei presidenti degli ordini provinciali dei medici, sia con considerazioni individuali, come quelle di Angelo Capelli avvocato ed estensore della riforma sanitaria del 2015, e di altri opinion leader come Silvio Garattini. 

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5-Per approfondimenti si veda anche: