domenica 22 novembre 2020

COVID-19- Dati mensili al 21 novembre e confronto 21-22 novembre

  Confronto tra 21 e 22 novembre (tra parentesi i dati del giorno precedente)  

Numero

Percentuale

Totale nuovi casi

 28377 (34767)

15% (14,6%)

Positivi sintomatici

 14780 (18760)

52% (54%)

Positivi asintomatici

 13557 (16004)

48% (46%)

Ricoverati

 +216 (105)

Terapia intensiva

 +43 (10)

Deceduti

 +562 (692)

  • Casi totali 1408868
  • Tamponi  188747 (237225)
  • Dimessi guariti 533098
  • Deceduti 49823
  • I dati parziali del mese di novembre sono impressionanti, sia rispetto all'andamento estivo sia a quello della primavera: in pratica nei 21 giorni di questo mese tutti gli indicatori sono raddoppiati rispetto ai dati di fine ottobre, che aveva già registrato un notevole incremento sia degli indicatori dinamici (ricoverati) che di quelli cumulativi (nuovi casi e in minor misura decessi).
  • In particolare da marzo a fine ottobre erano stati registrati 679430 casi che al 21 novembre sono diventati 1380521 mentre i decessi sono passati da 38618 a 49261.
  • Nella settimana la media dei positivi supera il 16% rispetto al 13 della settimana precedente mentre si registra una significativa riduzione dei ricoveri ed anche della percentuale di sintomatici (52%) rispetto agli asintomatici (48%).
  • I dati odierni segnalano alcune tendenze positive: si riducono dell'0,5% i tamponi positivi sul totale con il 52% di sintomatici, i degenti in terapia intensiva aumentano di una quarantina, ma sono quasi 562 i decessi, e i ricoveri ordinari superano di poco i 200.
  • I dati delle regioni non si discostano da quelli di ieri: la Lombardia supera i 5 mila casi, seguita dalla Campania con oltre 30 mila e da Veneto, Emilia, Piemonte e Lazio con oltre 2 mila (nessuna regione a 0 casi) mentre in 12 regioni si registrano meno di 1000 nuovi casi.
2-Andamento settimanale e mensile









3-Report della Protezione Civile: dati mensili e a 30 giorni

Numero di casi di COVID-19 segnalati in Italia per classe di età e letalità (%) (dato disponibile per 1.039.525 casi)

Curva epidemica dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu) Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.

Proporzione (%) di casi di COVID-19 segnalati in Italia negli ultimi 30 giorni per stato clinico e classe di età (dato disponibile per 427.203 casi)

Proporzione (%) di casi di COVID-19 segnalati in Italia negli ultimi 30 giorni per classe di età (dato disponibile per 639.894 casi)

sabato 21 novembre 2020

La gestione organizzativa del Covid-19 (II): alle prese con il dilemma della complessità

K. Popper: “La consapevolezza non inizia con la cognizione o con la raccolta di dati o fatti, ma con i dilemmi”.

Nel post precedente (http://curprim.blogspot.com/2020/11/gestione-del-covid-19-sul-territorio-e.html) ho cercato di illustrare in modo schematico qual'è la strategia adottata dalle organizzazioni complesse ed alta densità tecnologico-specialistica per affrontare la sfida dell'incertezza e del caos ambientale.

La mission dell'organizzazione è quella di preservare l'integrità funzionale del nucleo tecnico, "sigillandolo" nel cuore della struttura al fine di:

  • mantenere un sistema chiuso a tutela della razionalità tecnica 
  • garantite la massima efficienza procedurale
  • grazie alla selettività delle relazioni con l'esterno
  • possibile per le barriere erette a protezione dalle perturbazioni e dall'incertezza ambientale.

Questa è stata la risposta del sistema ospedaliero all'assalto del Coronavirus, che ha assediato e in parte conquistato la struttura, prima che si mettesse in atto la strategia difensiva di blocco dei servizi  periferici al confine (chiusura dei poliambulatori, annullamento e rinvio delle prestazioni diagnostiche, dei ricoveri, day-hospital etc..).

In questo drammatico frangente le organizzazioni hanno dovuto affrontare il dilemma della complessità che è così sintetizzabile: per affrontare la complessità del proprio ambiente di riferimento conviene aumentare la complessità interna del sistema organizzativo, oppure è meglio selezionare una porzione dell'ambiente a cui rispondere in modo elettivo?

Tra i due corni del dilemma della complessità la gestione ospedaliera ha optato per la soluzione proposta dal sociologo N. Luhman, secondo il quale "un sistema è delimitato da un confine tra sé stesso e il proprio ambiente, caratterizzato da una complessità esterna infinita o caotica. L’interno del sistema è quindi una zona di complessità ridotta. La selezione di una quantità limitata delle informazioni disponibili all’esterno è il processo è chiamato “riduzione della complessità”. Semplificando il sistema, il suo grado di libertà aumenta e migliora l’efficacia della risposta" (https://www.cuoaspace.it/2019/07/il-dilemma-della-complessita.html).

La risposta della gestione ospedaliera alla pandemia è chiaramente riconducibile e questo modello. Vi è però un'alternativa a questo schema di reazione ed è l'altro corno del dilemma della complessità nelle organizzazioni in generale. Si tratta della cosiddetta legge della varietà necessaria, formulata dal neurobiologo e cibernetico W.R. Ashby che recita “per controllare un sistema di una certa varietà è necessario un sistema di controllo avente una necessaria varietà”. La legge di Ashby applicata ai sistemi organizzativi "comporta che all’aumentare della complessità ambientale (espressa in termini di varietà esterna) deve crescere il livello di varietà (diversità) interna. La complessità organizzativa interna è quindi la risposta adattativa alla complessità esterna". 

La direzione che prende l'organizzazione per per far fronte alla complessità ambientale è quella della differenziazione funzionale in sotto-unità specializzate, che in medicina è del tutto tipica ed evidente, tanto che ormai siamo arrivati alla sub-differenziazione all'interno della stessa specializzazione (ad esempio la virologia all'interno della microbiologia piuttosto che l'aritmologia nel contesto della cardiologia o la rinologia nell'ambito dell'ORL e così via).

Tuttavia come conseguenza della pressione pandemica sulle strutture si è assistito contemporaneamente ad una ibridazione dei due corni del dilemma della complessità, in una sintesi virtuosa

1-nella dimensione funzionale della gestione clinica il sistema si è differenziato in 5 sotto-sistemi: zone filtro in PS con percorsi dedicati separati dai percorsi no-covid (dove possibile), reparti Covid-dedicati per i casi meno gravi, degenze sub-intensive e letti in terapia intensiva per i casi più gravi, reparti per post-acuti o di riabilitazione funzionale dopo la degenza.

2-per rispondere più efficacemente, dopo il filtro all'accesso dell'onda d'urto dei malati Covid-19, si è creata una vasta area clinica generalista, a cavallo tra infettivologia, virologia clinica, pneumologia, immunologia, ORL, medicina interna e terapia intensiva, in cui si sono rimescolate le carte rispetto alle tradizionali divisioni e separazioni disciplinari. 

In sostanza per far fronte alla perturbazione virale il sistema si è de-specializzato, mobilitando tutte le risorse di ridondanza adattativa dell'organizzativa, disponibili ma latenti e indispensabili per rafforzare la resilienza all'impatto dello shock/stress pandemico sulla struttura e per favorirne l'antifragilità ( http://www.manifestoantifragile.it/principi-antifragili/ridondanza-adattativa  ). Nel senso che ogni settore specialistico ha dovuto contribuire in modo più generalista, e non da specialista o super-specialista, alla gestione dei casi, categorizzati in base alla gravità clinico-assistenziale e non alla tipologia d'organo/apparato interessato (anche perchè i più a rischio sono gli anziani polipatologici). 

Nella gestione del Covid-19 si è realizzata nei fatti, e forse per necessità, quella integrazione tra diverse professioni spesso evocata ma non sempre attuata nelle pratiche organizzative. In sostanza attorno al Covid-19 si creata una nuova forma organizzativa ad hoc, si è ristrutturato un sistema "creato dal problema". La ristrutturazione del sistema ha aumentato la varietà della risposta ad una specifica  situazione emergenziale, seppur a scapito della domanda di prestazioni in altre aree patologiche, per far fronte ad una gamma di intensità clinico-assistenziale.

Tutti gli specialisti coinvolti, in sostanza, sono diventati un po' virologi, pneumologi, internisti, immunologi, intensivisti etc.. rinunciando per un limitato periodo di tempo alla propria identità/differenziazione specialistica, per assumere il ruolo del jolly a protezione del nucleo tecnico intensivistico. Insomma da specialisti garanti di elevate performances in una disciplina clinica sono dovuti "regredire" al ruolo di tuttologi, un po' come accade nell'atletica leggera allo sportivo che decide di gareggiare nel decatlon, dove sono richieste prestazioni medie di buon livello in tutte le gare previste e non serve per vincere una prestazione da finale olimpica in una singola disciplina.

E sul territorio, come sono andate le cose? Come si coniuga questo schema analitico nel contesto delle cure primarie? (2-continua).

COVID-19. Confronto tra 20 e 21 novembre, evoluzione settimanale e mensile

 Confronto tra 20 e 21 novembre (tra parentesi i dati del giorno precedente)  

Numero

Percentuale

Totale nuovi casi

  34767 (37242)

14,6% (15,9%)

Positivi sintomatici

  18760 (22565)

54% (61%)

Positivi asintomatici

 16004 (14674)

48% (39%)

Ricoverati

 +105 (347)

Terapia intensiva

 +10 (72)

Deceduti

 +692 (699)

  • Casi totali 1380531
  • Tamponi 237225 (ieri 238000)
  • Dimessi guariti 41
  • Deceduti 49261
  • I dati odierni segnalano alcune tendenze positive: si riducono dell'1,5% i tamponi positivi sul totale con il 52% di sintomatici, i degenti in terapia intensiva aumentano di una sola decina, ma sono quasi 700 i decessi, e i ricoveri ordinari sono poco più di 100.
  • La Lombardia supera gli 8 mila casi, seguita dal Veneto e dalla Campania con oltre 3 mila (nessuna regione a 0 casi) mentre in 11 regioni si registrano meno di 1000 nuovi casi.
  • Nella settimana la media dei positivi supera il 16% rispetto al 13 della settimana precedente mentre si registra una significativa riduzione dei ricoveri ed anche della percentuale di sintomatici (52%) rispetto agli asintomatici (48%).
2-Andamento settimanale e mensile









3-Report della Protezione Civile: dati mensili e a 30 giorni

Numero di casi di COVID-19 segnalati in Italia per classe di età e letalità (%) (dato disponibile per 1.039.525 casi)

Curva epidemica dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu) Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.

Proporzione (%) di casi di COVID-19 segnalati in Italia negli ultimi 30 giorni per stato clinico e classe di età (dato disponibile per 427.203 casi)

Proporzione (%) di casi di COVID-19 segnalati in Italia negli ultimi 30 giorni per classe di età (dato disponibile per 639.894 casi)

giovedì 19 novembre 2020

La gestione organizzativa del Covid-19 (I): quali colpe della MG?

Si sente dire che la medicina del territorio si è dimostrata impreparata a fronteggiare la pandemia, che i MMG non fanno abbastanza sul fronte del Coronavirus, che la medicina territoriale è arretrata e sostanzialmente fallimentare. Questa vulgata viene ripetuta con enfasi retorica da settimane sui media, tanto da aver fatto breccia anche in un sito che normalmente è su posizioni più critiche e riflessive:

 https://www.saluteinternazionale.info/2020/11/medicina-generale-questione-nazionale/

Le cose stanno proprio così? In realtà da una indagine sociologica pubblicata a giugno 2020 sembra emergere un'opinione degli italiani per nulla critica verso la "sanità di base", seppur con variegate sfumature regionali.

https://inapp.org/it/inapp-comunica/sala-stampa/comunicati-stampa/fase-3-inapp-“6-italiani-su-10-promuovono-ssn-ora-rilanciare-i-servizi-territoriali”

Per quanto riguarda le presunte carenze della medicina del territorio è bene ricordare alcuni dati di fatto, che sembrano sfuggire ai più. Dal mese di marzo i MMG hanno continuato a seguire i malati cronici in studio ed in assistenza domiciliare, rispondono giornalmente a decine di telefonate della gente spaventata e disorientata, dando informazioni, appuntamenti, prescrivendo farmaci ed accertamenti mentre per mesi è stato praticamente impossibile comunicare con molte strutture sanitarie; inoltre poliambulatori e distretti sanitari sono rimasti chiuse al pubblico, mentre ricoveri, visite specialistiche ed accertamenti diagnostici già programmati sono stati rinviati sine die, anche nei mesi estivi quando il coronavirus era in letargo. Peraltro il MMG fino a poche settimane fa aveva il mandato di evitare i contatti con i pazienti sospetti o affetti, onde evitare ciò che è accaduto in primavera quando quasi un centinaio di colleghi sono stati contagiati e non sono più tra noi.

Per seguire i malati a domicilio i medici di famiglia dovrebbero fare la stessa cosa, ovvero distogliere tempo ed energia indirizzate alle cure di tutti gli assistiti con problematiche croniche ed acute, afferenti agli ambulatori dei MMG, per focalizzare il proprio intervento esclusivamente sulla gestione dell'emergenza infettiva. La terapia e la gestione domiciliare dei pazienti Covid-19 da marzo è garantita dalle USCA, appositamente create e formate per queste specifiche funzioni, dotate di idonei DPI e formate per tali compiti, compresi i tamponi a domicilio. Con le USCA si è scelta la strada della "specializzazione" funzionale per differenziazione dei compiti professionali. La risposta organizzativa delle USCA è di matrice ospedaliera, estranea alla cultura e alle pratiche territoriale, perchè risponde alle nuove esigenze epidemiche con una gestione di tipo nosocomiale. 

A nessuno viene in mente, ad esempio, di chiedere ai colleghi della USCA di gestire anche gli altri  problemi di salute dei pazienti polipatologici che visitano a domicilio: il loro mandato è chiaro e ben delimitato! Alla MG invece si chiede di fare l'uno e l'altro, ovvero continuare seguire tutti i pazienti acuti e cronici in studio come sempre, con visite ambulatoriali e domiciliari, gestire diagnosi e contatti telefonici con i sospetti covid, con tutte le annesse procedure informatiche e certificative, visitare e gestire i pazienti Covid a domicilio, fare tamponi rapidi e le vaccinanzioni etc.. Il tutto con le stesse risorse organizzative ed umane che già prima della pandemia erano deficitarie, in particolare in alcuni contesti socioeconomici.

In primavera tutte le risorse interne all'ospedale sono state deviate sulla gestione dell'emergenza pandemica, ad esempio spostando impersonale medico ed infermieristico nei reparti di medicina e pneumologia riconvertiti a Covid, con l'effetto di paralizzare di fatto le altre attività assistenziali rivolte all'ambiente esterno al nosocomio, dalle visite specialistiche agli accertamenti diagnostici, dagli interventi chirurgici alle prestazioni in day-hospital etc... L'ospedale si rinchiuso in se stesso, ha eretto nuove barriere per contenere l'influenza ambientale, si è protetto dall'incertezza e dalle perturbazioni provenienti dalla società, ha reindirizzato tutte le risorse umane, infrastrutturali e tecnologiche per preservare il nucleo tecnologico e specialistico dal subdolo assalto del virus, che si insinuava in ogni stanza, in ogni servizio. Cosa sarebbe accaduto sul territorio se le cure primarie avessero adottato la stessa soluzione organizzativa? A nessuno ovviamente viene in mente di biasimare internisti, immunologi e pneumologici perchè hanno tralasciato le attività ambulatoriali privilegiando il Covid-19 e abbandonando a loro stessi i pazienti!

Questa sorta di riflesso condizionato manageriale è stato definito negli sessanta da J.D. Thompson che per primo ha descritto l'obiettivo primario della gestione razionale delle organizzazioni complesse, tecnologicamente differenziate e specializzate (si veda il PS): la difesa del proprio nucleo tecnico dalle influenze perturbanti dell'ambiente, compito attribuito alle strutture di confine che hanno relazioni con l'esterno e possono svolgere la funzione di filtro all'accesso, come ad esempio il PS. Nel nucleo tecnico si può esprimere la massima efficienza e la razionalità dei processi seriali ad alta densità tecnologica, in quanto sistema chiuso e "sigillato" rispetto all'imprevedibilità e all'incertezza provenienti dall'ambiente.

In sostanza il coronavirus ha avuto un impatto destabilizzante sulle strutture a più elevata concentrazione tecno-specialistica, che si sono dovute riconvertire e ristrutturare in poche settimane per fare fronte all'emergenza infettiva, preservando il nucleo tecnico delle Terapie Intensive dalla saturazione per l' "assedio" del Covid-19. La chiusura ha avuto una duplice valenza: prima di tutto per evitare il più possibile l'accesso del virus alla struttura (percorsi covid dedicati in PS, intere strutture covid-free etc..) e secondariamente per proteggere il più possibile le TI dalla saturazione (aree sub-intensive, riconversione dei reparti di medicina e pneumologia etc.). Insomma il modello di Thompson della chiusura a riccio è scattato in modo automatico e spontaneo in tutte le strutture per far fronte all'emergenza tagliando i ponti con l'ambiente.

Al contrario la medicina del territorio più distribuita, meno organizzate e meno "tecnologica" ha potuto continuare la propria attività clinico-assistenziale rivolta a 360 gradi alle patologie acute e croniche sul territorio, fronteggiando nel contempo a distanza anche i casi di Covid-19 paucisintomatici e meno impegnati sul piano respiratorio, pur con i propri limitati mezzi diagnostico-terapeutici ed organizzativi. Per rispondere ancor più efficacemente al Covid-19 la MG doveva costituirsi a "nucleo tecnico" infettivologico territoriale, erigendo una barriera invalicabile per tutte le altre patologie che afferiscono normalmente agli ambulatori, per dedicarsi alla sola pandemia sul modello delle USCA. Si provi ad immaginare gli effetti di una simile chiusura degli studi dei MMG, così come sono stati inaccessibili al pubblico i poliambulatori e servizi diagnostici ospedalieri e territoriali. 

Invece grazie alle sue caratteristiche organizzative (distribuzione a rete non gerarchica, frammentazione territoriale, approccio informale e personalizzato, scarsa dotazione tecnologica e di personale, compensata da flessibilità gestionale etc..) la MG ha continuato ad operare, seppur regolamentando l'acceso con gli appuntamenti onde evitare affollamento delle sale d'attesa. Certamente si poteva fare di più anche sul territorio, specie se le cure primarie fossero state supportate da un'organizzazione distrettuale articolata e solida e non lasciate a se stesse da tempo, senza una governance e adeguati investimenti come dimostra la decennale vacanza contrattuale. 

Sempre da una decina di anni si attende in Lombardia l’applicazione della Riforma Balduzzi, che doveva incentivare le aggregazioni dei medici di MG o AFT e le strutture multiprofessionali della medicina territoriali. In compenso nella nostra regione è stata smantellata all’inizio del secolo la rete dei distretti sanitari, in nome della concorrenza tra aziende e gestori sul mercato sanitario, che invece potevano costituire assieme alle AFT un valido supporto organizzativo per far fronte alla pandemia coordinando la rete territoriale facendone emergere risorse e potenzialità. Di questo vuoto organizzativo stiamo pagando tutti, per un verso o per un'altro, le conseguenze.

PS. Principali proposizioni del modello di Thompson (da l' "Azione organizzativa", Ed Isedi)

  • Secondo razionalità, le organizzazioni cercano di chiudere ermeticamente i loro nuclei tecnologici alle influenze ambientali
  • Secondo razionalità, le organizzazioni cercano di costituire protezioni per ridurre l'impatto delle influenze ambientali circondando i loro nuclei tecnici con componenti di input e  di output,
  • Secondo razionalità, le organizzazioni cercano di anticipare e di adattarsi a quei mutamenti ambientali che non si possono evitare o attenuare;
  • Quando protezione, attenuazione e previsione non salvaguardano i loro nuclei tecnici dalle fluttuazioni ambientali, le organizzazioni sottoposte a norme di razionalità ricorrono al razionamento. Si tratta di espedienti di manovra che forniscono all'organizzazione una certa capacità di autoregolazione nonostante l'interdipendenza con l'ambiente. 

sabato 14 novembre 2020

COVID-19. Confronto tra 13 e 14 novembre e andamento settimanale

Confronto tra 13 e 14 novembre (tra parentesi i dati del giorno precedente)  

Numero

Percentuale

Totale nuovi casi

 37255 (40902)

16%(16%)

Positivi sintomatici

 21170 (22721)

57%(56%)

Positivi asintomatici

16079 (18181)

43%(44%)

Ricoverati

 +484 (1041)

Terapia intensiva

 +76 (60)

Deceduti

 +544 (550)

  • Casi totali 1144552
  • Tamponi 227695 (ieri 254908)
  • Dimessi guariti 414434
  • Deceduti 44683
  • La Lombardia supera gli 8 mila casi seguita dal Piemonte con 4473 e dalla Campania con quasi 3500 (nessuna regione a 0 casi) mentre 11 regioni registrano meno di 1000 nuovi casi.
  • La percentuale settimanale di positivi arriva al 13,2 rispetto al 10,5 della settimana precedente mentre restano stabili i ricoveri.
  • I sintomatici si stabilizzano al 57% contro il 43% degli asintomatici.
2-Andamento settimanale e mensile

Percentuale settimanale di positivi sul totale di tamponi eseguiti (in migliaia) e ricoverati.





Andamento mensile dei nuovi casi da marzo: dal 25 giugno i nuovi casi sono differenziati in nuovi casi dal sospetto diagnostico (sintomatici) e casi individuati con screening (asintomatici). 





3-Report della Protezione Civile: dati mensili e a 30 giorni

Numero di casi di COVID-19 segnalati in Italia per classe di età e letalità (%) (dato disponibile per 1.039.525 casi)

Curva epidemica dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu) Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.

Proporzione (%) di casi di COVID-19 segnalati in Italia negli ultimi 30 giorni per stato clinico e classe di età (dato disponibile per 427.203 casi)

Proporzione (%) di casi di COVID-19 segnalati in Italia negli ultimi 30 giorni per classe di età (dato disponibile per 639.894 casi)


Curare il Covid-19 sul territorio, risorse e limiti pratici

Tutti gli osservatori concordano sull'obiettivo di curare il Covid-19 sul territorio per contenere l'accesso al nosocomio e criticano l’inadeguatezza, le carenze organizzative e di risorse della medicina territoriale e in particolare dei MMG. Insomma la medicina territoriale è sul banco degli imputati e il principale colpevole dell'attuale situazione fuori controllo.

Per raggiungere questo obiettivo, mancato nella prima fase e a quanto pare anche nella seconda ondata epidemica, bisogna partire da alcune considerazioni e dati di fatto relativi a tempi, luoghi, modalità e spettro clinico del Covid-19.

TEMPI. Per poter arrivare alla diagnosi di Covid-19 con il test più affidabile attualmente disponibile, vale a dire il tampone molecolare naso-faringeo, servono da 3 a 5 giorni nelle condizioni più favorevoli. Tra l’insorgenza dei sintomi e il primo contatto con il medico del territorio in caso di sintomi non gravi passano come minimo 24-48 ore ed altrettante tra denuncia del sospetto Covid-19, prescrizione, esecuzione del tampone e ricezione del referto per gli opportuni provvedimenti del caso. Se poi il processo viene innescato a ridosso del fine settimana i tempi si dilatano e la stessa cosa può avvenire nelle aree a più elevata incidenza che comporta un allungamento dei tempi dell’esecuzione e della refertazione del tampone. 

Solo dopo un lasso di tempo variabile da 3 a 5 giorni, nella migliore e più ottimistica delle ipotesi, è possibile impostare un programma di cura e di monitoraggio della patologia, ad esempio attivando un accesso domiciliare delle USCA per una diagnosi più circostanziata, ammesso che sia disponibile l’ecografia polmonare e/o il tampone domiciliare. Peraltro anche per portare a termine questo intervento servono altri 1-3 giorni nei contesti organizzativi più efficienti. Corre l'obbligo di ricordare che nell'attuale fase pandemica l'efficacia diagnostica sul territorio (sospetto clinico, denuncia della malattia, diagnosi molecolare, segnalazione dei contatti, follow-up etc..) è incomparabile rispetto a quella della prima ondata, se non altro perchè in primavera al MMG era preclusa la prescrizione del tampone naso-faringeo diagnostico e di controllo/guarigione, come dimostra l'impennata dei casi diagnosticati ad ottobre (l'incidenza media giornaliera a novembre è superiore a quella di due interi mesi estivi).

MODALITA' DI CONTAGIO. E’ ormai accertato che il luogo elettivo della diffusione del Coronavirus è la famiglia, come dimostra l’esperienza pratica sul territorio, e quindi l’obiettivo primario non è quello di “curare a casa” i pazienti ma di isolarli rispetto all’ambiente domestico e alle relazioni familiari per evitare che divampi il focolaio. Tuttavia i tempi minimi del processo diagnostico di cui sopra - a cui vanno aggiunti altri 2 giorni di contagiosità della fase finale di incubazione - indispensabile per isolare il paziente effettivamente portatore di Sars-Cov 2, rendono questo obiettivo difficilissimo perché in quel lasso di tempo critico il virus si è già diffuso nel nucleo familiare e non di rado al primo caso clinico, specie se grande diffusore, ne sono seguiti altri in ragione della numerosità della famiglia. 

La medicina del territorio può quindi fare ben poco per interrompere in fase iniziale la catena dei contatti/contagi in tempi adeguati all’evoluzione del focolaio, per non parlare dell’intervento di tracciamento dei servizi di igiene e prevenzione che arrivano giocoforza a cose fatte, spesso nella fase di remissione della sintomatologia. Quindi l’isolamento del paziente, nei cosiddetti hotel covid laddove siano disponibili, avviene di solito alla dimissione dal PS o più spesso dopo la degenza ospedaliera quando si sono già verificati numerosi contatti stretti o contagi veri e propri tra il primo caso e i familiari.

SPETTRO CLINICO. Le statistiche descrivono lo spettro clinico dei pazienti affetti da COVID-19: il 5% circa viene ospedalizzato e di questi il 10% circa necessita di ricovero in terapia intensiva, ovvero lo 0,5% del totale mentre il restante 95% resta comunque a casa perché presenta sintomi gestibili a domicilio oppure vi ritorna dopo un accesso in PS (nelle aree covid dei PS laziali i casi sono quadruplicati tra l’inizio e la fine di ottobre). Basta applicare queste percentuali all'incidenza di nuovi casi degli ultimi 30 giorni nella seconda ondata (al 15 novembre erano 461897) per rendersi conto di quante persone, nonostante le presunte carenze della medicina territoriale, siano state seguite e gestite a domicilio e che non meno di 20 mila, per situazioni cliniche oggettivamente gravi, si siano dovute rivolgere ad un ospedale per essere ricoverate (peraltro in Veneto sono segnalati numerosi casi di persone asintomatiche o paucisintomatiche degenti in ospedale). 

Se in primavera arrivavano in PS persone per fare il tampone oggi sul territorio vengono diagnosticati precocemente con il test molecolare casi con sintomi paucisintomatici assai variegati, dalla diarrea alla cefalea. Inoltre l’evoluzione clinica dei disturbi respiratori spiega la frequenza del ricorso al PS per uno stato clinico di necessità ed urgenza: è comune il caso di un paziente che nell’arco di poche ore o di una giornata, spesso nei primi giorni della malattia quando è in corso il processo diagnostico, accusi un repentino aggravamento delle condizioni respiratorie, per l’insorgenza della polmonite interstiziale bilaterale in un soggetto fragile o ad alto rischio, con conseguente intervento dell’ambulanza o accesso autonomo in PS. Viceversa il paziente paucisintomatico giunto inappropriatamente in PS dovrebbe essere dimesso dopo gli idonei accertamenti diagnostici, che non sono certo disponibili sul territorio.

Infine, con quali cure mirate sarebbe possibile prevenire a domicilio l'insorgenza della polmonite interstiziale bilaterale onde evitare l'ospedalizzazione per insufficienza respiratoria acuta? Ad oggi non sono raccomandate terapie farmacologiche nella fase extra-ospedaliera in grado di modificare il decorso clinico del Covid-19, per cui il medico del territorio non è nelle condizioni di impostare trattamenti sicuri ed efficaci per i pazienti diagnosticati, a parte i farmaci sintomatici e l’ossigenoterapia, come testimoniano le recenti polemiche sulle annunciate linee guida per la gestione domiciliare (http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=89914).

Proporzione (%) di casi di COVID-19 segnalati in Italia negli ultimi 30 giorni per stato clinico e classe di età (dato disponibileal 15 novembre per 461.897 casi)

CONCLUSIONI. La combinazione di queste variabili fa si che la medicina territoriale nel suo complesso (medici di MG, CA, USCA, infermieri di famiglia e medici di sanità pubblica) abbia pochi margini di intervento spazio-temporale, organizzativo e clinico per evitare il ricorso all’ospedale nella fase di maggior incidenza della malattia, in particolare quando si manifesta in forma di focolaio familiare e/o con un’espressione clinica respiratoria ingravescente e improvvisa. 

Le cause dei problemi di gestione della pandemia sul territorio, come spesso rilevato, sono remote piuttosto che attuali e fanno riferimento alle storiche carenze normative, strutturali, formative, di investimenti ed interesse/attenzione per le cure primarie, che in alcuni contesti regionali hanno sconfinato nell'incuria e nella deliberata volontà di smantellare la rete territoriale per lasciare spazio alla concorrenza sul quasi mercato sanitario.

giovedì 12 novembre 2020

Sensibilità dei test rapidi antigenici, ovvero come contenere i falsi negativi

A proposito di test rapidi antigenici c'è un accordo generale sulla loro utilità negli screening, ma meno per la diagnosi vista la loro sensibilità non proprio ottimale, come ha sottolineato il prof. Crisanti.

https://www.iss.it/primo-piano/-/asset_publisher/o4oGR9qmvUz9/content/diagnosticare-covid-19-gli-strumenti-a-disposizione.-il-punto-dell-iss

Il recente ACN ha definito le seguenti indicazioni al test rapido per i propri assistiti:

a) i contatti stretti asintomatici individuati dal medico di medicina generale oppure individuati e segnalati dal Dipartimento di Prevenzione in attesa di tampone rapido;
b) caso sospetto di contatto che il medico di medicina generale si trova a dover visitare e che decide di sottoporre a test rapido;

Nel caso b quindi il test è consigliato in presenza di un sospetto clinico in soggetto che ha avuto un contatto stretto con un malato, quindi a fini diagnostici. Ora non serve un master in statistica medica ad Oxford per sapere quanto sia insidioso un test con una bassa sensibilità diagnostica, in presenza di sintomi sospetti, per il rischio di considerare sani soggetti in realtà malati ma risultati falsamente negativi al test. 

Nel caso del Covid-19 un 30% di portatori del virus potrebbero avere un test falsamente negativo e quindi andarsene tranquillamente in giro a contagiare il prossimo. In linea generale un test con sensibilità elevata è utile per escludere una diagnosi quando i risultati sono negativi, ma se la sensibilità è bassa il rischio è di prendere per sani soggetti affetti, con intuibili risvolti prognostici, per l'incolumità del soggetto e medico-legali.

Generalmente quando si sospetta di essere incappati in un falso negativo si ripete il test oppure, più razionalmente, ci si affida ad un esame alternativo con sensibilità più elevata per confermare/smentire il risultato dubbio del primo. E' inutile sottolineare quanto sia rischioso dare per affidabile un esito falsamente negativo, tipo un ECG normale in un soggetto con dolore toracico sospetto (i PDTA per la gestione del dolore toracico in PS sono indirizzati a minimizzare il rischio di falsi negativi per un'eventuale dimissione accettabile).

Il fatto è che le indicazioni circa l'interpretazione clinica dei test antigenici indicano di sottoporre a tampone molecolare di conferma solo i soggetti POSITIVI al test rapito, per il rischio di positività crociata con altri Coronavirus, MA non quelli risultati NEGATIVI, come ci si potrebbe aspettare in base alle considerazioni precedenti; invece anche l'esito negativo dovrebbero essere confermato da un test più sensibile, come il tampone molecolare. 

Quindi ci troviamo di fronte ad un test con un doppio esito potenzialmente incerto, sia sul fronte della sensibilità che su quello della specificità, ma ovviamente il rischio clinico e soprattutto epidemiologico associato al falso negativo (far circolare un positivo potenzialmente contagioso) è superiore a quello dell'ipotetico falso positivo (mettere in quarantena un soggetto non infetto). Per scongiurare entrambe le eventualità servirebbe quindi un tampone molecolare di conferma per i due esiti, ovvero per i soggetti positivi ma (soprattutto) per quelli negativi.....

Insomma le linee guida contrastano con le decisioni razionali e le buone pratiche che ogni medico mette in atto di fronte a test con bassa sensibilità. 

P.S. I criteri inseriti nell'ACN per i tamponi non hanno a che fare con lo screening - situazione di uso elettivo dei test rapidi - ma danno indicazioni sostanzialmente diagnostiche, al fine di individuare positivi sintomatici o asintomatici in cui il falso negativo sarebbe da evitare accuratamente, specie in presenza di una clinica significativa per il rischio di lasciare a piede libero un positivo giudicato "falsamente sano". 

Nel caso a) tra l'altro le attuali disposizioni prevedono il tampone molecolare al 10° giorno per poter finire la quarantena: che senso ha quindi fare prima di quella data un tampone rapido a scadente sensibilità se poi cmq serve quello molecolare per decretare la fine della quarantena? E' solo un'inutile doppione, per giunta inaffidabile.

Quanto al caso b) se il contatto stretto sviluppa una sintomatologia è assai probabile che sia un Covid. In caso di tampone rapido negativo, si chiude l'iter diagnostico e si da il via libera ad un sintomatico?

In questa situazione il rischio di avere falsi negativi, specie nelle prime fasi dell'infezione, non è indifferente e consiglierebbe di fare il test molecolare per una conferma della negatività, che invece è prevista solo per l'esito positivo, esattamente il contrario di ciò che si fa normalmente nel dubbio di un falso negativo secondo elementari regole di prudenza e di prevenzione della malapratica. E' come se in presenza di una precordialgia in PS ci si fidasse ciecamente di un ECG negativo, spedendo a casa il paziente, o in caso di emoftoe ci si accontentasse di un Rx torace normale per risolvere il caso. La bassa sensibilità di un test è la trappola in cui si può cadere se ci si fida troppo della tecnologia rispetto al fiuto/occhio clinico, all'esperienza o all'anamnesi.

Sono esempi classici di 2 bias complementari che potrebbe evitare anche un neo-laureato: quello di ricerca soddisfatta e quello di chiusura anticipata del processo diagnostico. Insomma in quanto a metodologia clinica siamo alle elementari per quella che appare una  sorta di induzione collettiva di bias cognitivi.