lunedì 19 aprile 2021

COVID-19: evoluzione settimanale al 14 aprile

Evoluzione settimanale al 14 aprile

Nell'ultima settimana sono decisamente diminuiti i nuovi casi, anche se l'incidenza resta sempre superiore a 100 mila: calano vistosamente i ricoveri e i degenti in terapia intensiva mentre la mortalità resta elevata ed è destinata a restare alta anche nella fase di riduzione dell'ondata pandemica.

  • i nuovi casi scendono da +115 mila della scorsa settimana a + 108 mila, con una riduzione del 5% circa
  • i ricoverati diminuiscono di quasi 3 mila rispetto ad +136 e i degenti in TS calano di 193
  • i decessi sono sempre superiori ai 3 mila, toccando il massimo della terza ondata, mentre i dimessi guariti sfiorano i 140 mila e i soggetti in isolamento scendono di oltre 30 mila
  • in Lombardia il decremento dei casi è in linea con quello nazionale
  • i tamponi superano i 2 milioni con una positività che passa al 5,1% rispetto al 6,2% 





        Andamento mensile: confronto tra seconda e terza ondata

I dati di marzo indicano un aumento generalizzato degli indici rispetto a febbraio, in particolare per quanto riguarda i nuovi casi che raddoppiano, i ricoverati e i decessi; aumentano lievemente i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi eseguiti mentre cala significativamente la letalità. Il mese di aprile dovrebbe segnare il lento declino della terza ondata con un graduale ritorno alla normalità.




Report della Protezione Civile: 
vaccinazioni a dati nazionali 
















Curva epidemica dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu) - Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.




Confronto tra prima e seconda ondata




A grandi linee è possibile un confronto tra la prima ondata (marzo-giugno) e la seconda (settembre-dicembre) con l'avvertenza circa la sottostima dei casi registrati nella prima fase della pandemia, che inficia il raffronto statistico tra i principali parametri.

  • incidenza: è aumentata in modo considerevole in autunno (da 60 mila a 460 mila in media al mese) per la possibilità di eseguire il tampone in sede extra ospedaliera, era preclusa in primavera ai MMG, con la conseguente sottostima dei casi gestiti a domicilio e/o non denunciati, emersi nella seconda fase
  • tamponi: nonostante siano più che triplicati (da 1.347.000 a 4.488.000 in media al mese) la percentuale dei positivi è più del doppio (dal 4,4 al 10,2%), aumento parallelo all'incremento di nuovi casi
  • ricoveri: in rapporto all'incidenza i ricoveri sono notevolmente ridotti in autunno rispetto alla primavera mentre di riflesso sono aumentati i dimessi guariti e i soggetti in isolamento domiciliare: in primavera il picco si è avuto all'inizio di aprile con circa 29.010 e nella seconda ondata alla fine di novembre con 34.577.
  • terapie intensive: nonostante l'aumento dei nuovi casi il picco si è avuto in aprile con 3848 degenti e, nella seconda ondata, con quasi 4053 ricoveri all'ultima decade di novembre
  • dimessi guariti: passano da quasi 200 mila della primavera a 1.255.458 in autunno
  • isolamento domiciliare: l'elevatissimo numero di soggetti rimasti in isolamento domiciliare- con un picco di 800 mila in autunno rispetto agli 83 mila della primavera- dimostra la minor gravità dell'infezione e la prevalente gestione sul territorio dei nuovi casi rispetto al ricorso alla degenza
  • decessi e letalità: in numero assoluto i decessi delle seconda fase eguagliano quelli della prima ma sempre per l'elevato numero di nuovi casi si abbatte in maniera drastica la letalità che passa dal 14,4 al 2,1%.

Nel complesso, nonostante le critiche rivolte alla gestione territoriale del Covid-19, la medicina extra-ospedaliera ha diagnosticato e gestito, seppur in modo disomogeneo e poco coordinato, un numero considerevole di casi, mentre il sistema ospedaliero ha retto un impatto che, in termini di ricoveri e di degenze in terapia intensiva, è stato di poco superiore rispetto alla primavera. Grazie alla prescrizione dei tamponi i medici del territorio (MMG, CA e medici USCA) hanno fatto emergere la stragrande maggioranza dei casi e hanno seguito in prima persona la parte sommersa dell'incidenza, che in primavera era rimasta sotto-diagnosticata di 5 a 10 volte rispetto a quelli intercettati a livello ospedaliero. Il numero dei casi diagnosticati in autunno si colloca a metà circa di questa stima, con un andamento temporale dell'incidenza "piatto" rispetto al picco di marzo-aprile.

sabato 10 aprile 2021

Astra Zeneca: è la scienza, bellezza!

In questa tormentata vicenda non sono mancati gli sbandamenti comunicativi e soprattutto decisionali,  sia tra i due round valutativi sia tra i diversi attori sulla scena. Stiamo ai fatti nudi e crudi.

1-Con la prima valutazione di metà marzo, dopo la sospensione unilaterale delle vaccinazioni da parte delle autorità sanitarie di alcuni stati, l'EMA ha semplicemente squalificato le decisioni prese dai governi pochi giorni prima, rassicurando sulla sicurezza di Astra Zeneza e facendo ripartire il giorno dopo le vaccinazioni. Con il senno di poi forse un pochino di prudenza in più non era del tutto inopportuna, visto che il nesso causale con le trombosi NON era stato ESCLUSO.

2-Con la decisione di aprile i ruoli si sono invertiti. L'effetto avverso trombosi, disconfermato due settimane prima, è stato formalmente INCLUSO nel bugiardino pur senza individuare soglie o categorie a rischio e passando quindi la patata bollente alle autorità nazionali; le quali immediatamente hanno introdotto soglie di rischio sulla base dell'età, escluse dall'EMA, squalificando a loro volta l'EMA e ribaltando di 180 gradi le precedenti indicazioni over/under per Astra Zeneca.

Certo, la scienza notoriamente procede per problemi, tentativi di soluzione e correzione degli errori, come è successo anche in questa occasione, in cui tutti hanno dovuto decidere su situazioni di grande incertezza. Nel senso che un attore ha preso decisioni che correggevano quelle dell'altro e assieme si è arrivati alla soluzione giusta (provvisoria). Quindi tutto OK? E' la scienza, bellezza!

Si dice che per convincere i riottosi basta spiegare con i numeri la differenza di rischio tra le due opzioni: ad esempio in fase di alta circolazione/prevalenza del Covid, un 65enne ha un rischio di decesso per Covid incomparabile rispetto alla trombosi da vaccino. Nelle tabelle della MHRA, riferite ad una prevalenza di 20 contagi su 10.000 soggetti, per i 60-69enni i dati indicano che:

  • 2 persone su 1.000.0000 sviluppano trombosi da vaccino
  • 1.200 su 1.000.000 finiscono in terapia intensiva se contagiati

Sono sufficienti queste cifre per rassicurare e convincere gli over60 a fare Astra Zeneca?

Da decenni gli psicologi cognitivi dimostrano con dovizia di ricerche quanto il calcolo razionale del rischio sia influenzato dalla componente emotiva, non meno rilevante del freddo computo delle probabilità e dell’utilità attesa di una mentalità scientifica "razionale". La letteratura descrive dovizie di euristiche/biases che interferiscono con la logica probabilistica e con l'inferenza bayesiana, che peraltro non mi pare goda di grandissimo seguito nemmeno tra gli addetti ai lavori, mi riferisco ai "pratici" naturalmente. Insomma se tutti i pazienti fossero dei ferrei decisori in base al paradigma della scelta razionale e dell'utilità attesa non ci sarebbe discussione....ma questo non accade nel mondo reale, per questioni meramente evoluzionistiche.

Peraltro anche da un punto di vista strettamente razionale non si può non tenere conto di un'asimmetria fenomenologica, che attiene al tempo, alle modalità e alla collocazione del rischio:

  • chi accetta la vaccinazione si espone DELIBERATAMENTE QUI ED ORA ad un rischio calcolato, seppur piccolo
  • senza la vaccinazione si espone ad un rischio, seppur maggiore, ma ipotetico e proiettato in un orizzonte temporale imprecisato e aleatorio: probabilità di contrarre i Covid19, probabilità di finire in ospedale e probabilità di passare a miglior vita.

I due contesti di scelta sono disallineati e non comparabili rispetto alle due dimensione: volontarietà della scelta attuale e carattere ipotetico e temporalmente indefinito dei due eventi. Si tratta di considerazioni "razionali" in base alle quali alcuni possono decidere di correre il rischio di non vaccinarsi: mi riferisco agli esponenti più ansiosi della popolazione in preda da settimane al conflitto decisionale per la sommatoria tra le due ansie opposte, quella del temuto effetto collaterale del vaccino e quella del contagio da SARS-COV2.

Aggiungo altre considerazioni non indifferenti:

  1. in presenza di vaccini con meno rischi di trombosi è perfettamente LOGICO-RAZIONALE chiedersi perchè non si possa fare un vaccino alternativo, tipo Pfizer/Moderna
  2. inoltre non è meno indifferente chiedersi perchè Astra Zeneca era in un primo momento riservato agli infra 55enni ed ora invece è indicato agli ultra 60enni, a cui viene ora "rifilato" senza possibilità di scelta se non il rifiuto della vaccinazione
  3. infine il tira-e-molla di queste settimane tra EMA, AIFA, Governi e Ministri vari - tutti decisori razionali e "infallibili", compresa l'EMA con il sorprendente scaricabarile decisionale sui governi nazionali che hanno ignorato le sue deliberazioni - non ha fatto altro che ipertrofizzare l'euristica della disponibilità, con gli inevitabili e prevedibili riflessi ansiogeni sulla popolazione.

Risultato finale: fioccano domande dei pazienti del tipo "ma che vaccino mi faranno, la prossima settimane" e le richieste di inserimento nell'elenco dei fragili per essere esonerati da Astra Zeneza.

giovedì 8 aprile 2021

Aggiornamento su evoluzione pandemia e vaccinazioni al 7 aprile

 Evoluzione settimanale al 7 aprile

Nell'ultima settimana sono decisamente diminuiti i nuovi casi, anche se l'incidenza resta sempre superiore a 100 mila: calano vistosamente i nuovi ricoveri e i degenti in terapia intensiva sono in negativo mentre la mortalità resta elevata ed è destinata a restare alta anche nella fase di riduzione dell'ondata pandemica.

  • i nuovi casi settimanali passano da +144 mila a + 115 mila, con una riduzione del 30% circa
  • i ricoverati aumentano solo di 136 rispetto agli oltre 700 e i degenti in TS sono diminuiti di 27
  • i decessi sono sempre superiori ai 3 mila, come la scorsa settimana
  • in Lombardia il decremento dei casi è in linea con quello nazionale
  • i tamponi calano a 1,85 milioni con una positività che passa al 6.2% rispetto al 6,7% 






        Andamento mensile: confronto tra seconda e terza ondata

I dati di marzo indicano un aumento generalizzato degli indici rispetto a febbraio, in particolare per quanto riguarda i nuovi casi che raddoppiano, i ricoverati e i decessi; aumentano lievemente i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi eseguiti mentre cala significativamente la letalità. Il mese di aprile dovrebbe segnare il lento declino della terza ondata con un graduale ritorno alla normalità.




Report della Protezione Civile: 
vaccinazioni a dati nazionali 











Curva epidemica dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu) - Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.




Confronto tra prima e seconda ondata




A grandi linee è possibile un confronto tra la prima ondata (marzo-giugno) e la seconda (settembre-dicembre) con l'avvertenza circa la sottostima dei casi registrati nella prima fase della pandemia, che inficia il raffronto statistico tra i principali parametri.

  • incidenza: è aumentata in modo considerevole in autunno (da 60 mila a 460 mila in media al mese) per la possibilità di eseguire il tampone in sede extra ospedaliera, era preclusa in primavera ai MMG, con la conseguente sottostima dei casi gestiti a domicilio e/o non denunciati, emersi nella seconda fase
  • tamponi: nonostante siano più che triplicati (da 1.347.000 a 4.488.000 in media al mese) la percentuale dei positivi è più del doppio (dal 4,4 al 10,2%), aumento parallelo all'incremento di nuovi casi
  • ricoveri: in rapporto all'incidenza i ricoveri sono notevolmente ridotti in autunno rispetto alla primavera mentre di riflesso sono aumentati i dimessi guariti e i soggetti in isolamento domiciliare: in primavera il picco si è avuto all'inizio di aprile con circa 29.010 e nella seconda ondata alla fine di novembre con 34.577.
  • terapie intensive: nonostante l'aumento dei nuovi casi il picco si è avuto in aprile con 3848 degenti e, nella seconda ondata, con quasi 4053 ricoveri all'ultima decade di novembre
  • dimessi guariti: passano da quasi 200 mila della primavera a 1.255.458 in autunno
  • isolamento domiciliare: l'elevatissimo numero di soggetti rimasti in isolamento domiciliare- con un picco di 800 mila in autunno rispetto agli 83 mila della primavera- dimostra la minor gravità dell'infezione e la prevalente gestione sul territorio dei nuovi casi rispetto al ricorso alla degenza
  • decessi e letalità: in numero assoluto i decessi delle seconda fase eguagliano quelli della prima ma sempre per l'elevato numero di nuovi casi si abbatte in maniera drastica la letalità che passa dal 14,4 al 2,1%.

Nel complesso, nonostante le critiche rivolte alla gestione territoriale del Covid-19, la medicina extra-ospedaliera ha diagnosticato e gestito, seppur in modo disomogeneo e poco coordinato, un numero considerevole di casi, mentre il sistema ospedaliero ha retto un impatto che, in termini di ricoveri e di degenze in terapia intensiva, è stato di poco superiore rispetto alla primavera. Grazie alla prescrizione dei tamponi i medici del territorio (MMG, CA e medici USCA) hanno fatto emergere la stragrande maggioranza dei casi e hanno seguito in prima persona la parte sommersa dell'incidenza, che in primavera era rimasta sotto-diagnosticata di 5 a 10 volte rispetto a quelli intercettati a livello ospedaliero. Il numero dei casi diagnosticati in autunno si colloca a metà circa di questa stima, con un andamento temporale dell'incidenza "piatto" rispetto al picco di marzo-aprile.



martedì 6 aprile 2021

Come risollevare le sorti della MG: Recovery Plan o ennesima riforma con il passaggio alla dipendenza?

Dalla seconda ondata pandemica in poi si susseguono le dichiarazioni programmatiche e i progetti per potenziare l'assistenza primaria dopo decenni di scarsa attenzione che in alcune regioni, come la Lombardia, ha sconfinato nello smantellamento dell'assistenza territoriale. In proposito a gennaio sono sati licenziati i progetti da finanziare con i fondi del Recovery found, che prevedono tre significativi capitoli di spesa per la medicina territoriale:

  • Capillare diffusione di strutture assistenziali di prossimità con l'obiettivo di erogare nello stesso spazio fisico prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per potenziare l’integrazione dei servizi territoriali di comunità, la promozione della salute e la presa in carico globale dei bisogni: entro il 2026 verrà realizzata 1 Casa della Comunità ogni 24.500 abitanti per un totale di 2.564 strutture con l’obiettivo di prendere in carico 13 milioni circa di pazienti cronici mono o poli-patologici.
  • Promozione dell’assistenza domiciliare su tutto il territorio nazionale attraverso la riorganizzazione dei servizi e lo sviluppo di un modello digitale di ADI. L’obiettivo è quello di definire indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina entro il 2022, per un nuovo modello di ADI entro il 2026, articolato in 575 centrali di coordinamento composte da 51.750 tra medici e altri professionisti con 282.425 pazienti dotati di kit technical package.
  • Implementazione di presidi sanitari a degenza breve (Ospedali di comunità) interconnesse con gli altri servizi sanitari e sociali territoriali, che svolgeranno una funzione “intermedia” tra il domicilio e il ricovero ospedaliero al fine di sgravare l’ospedale da prestazioni di bassa complessità. L'obiettivo è la realizzazione entro il 2026 di strutture per ricoveri brevi (15-20 giorni) per uno standard 1 ospedale di comunità ogni 80.000 abitanti, per un numero complessivo di 753 ospedali.

La diffusione capillare di strutture come le case, gli ospedali di comunità e il rilancio dell'ADI configura quella riforma mai attuata nell'ultimo decennio, partendo dal basso e dalle strutture fisiche per promuovere l'integrazione delle pratiche e degli attori professionali; sarebbe una riforme più efficace e pragmatica di un'ennesima legge nazionale astratta, calata top down in modo prescrittivo, con tutte le incognite per la sua applicazione, come dimostra la vicenda della Riforma Balduzzi. Naturalmente le case della comunità saranno la soluzione più adatta per le aree urbane ad elevata densità o perlomeno nei comuni superiori a 20 mila abitanti dove potranno svolgere i diversi compiti loro affidati. Nei comuni con popolazione inferiore, dove le case della comunità non sono proponibili per questioni logistiche, le Unità Complesse Multiprofessionali e le AFT continueranno ad essere un punto di riferimento per gli assistiti ivi residenti mentre le medicine di gruppo o i medici single potranno coprire i bisogni assistenziali dei comuni con meno di 10 mila abitanti, in particolare nelle zone disagiate o con popolazione dispersa sul territorio.

Anche la riforma della legge 23 in Lombardia dovrebbe assecondare questo percorso riformatore dal basso, tracciato dal Recovery Found; lo stanziamento di ingenti fondi per ricostruire la rete territoriale abbandonata da tempo in nome del quasi mercato, è un'opportunità da non perdere per imprimere una svolta radicale alle policy regionali lombarde, a condizione che la revisione della L.R. 23 riconduca alle ATS il ruolo di regia dell'operazione; di fatto i miliardi in arrivo dalla UE trascineranno con se anche la gestione della presa in carico, la ricostruzione della case rete distrettuale, dei POT e della medicina territoriale nel suo complesso, ora delegata impropriamente alle ASST.

Leggendo la lista di proposte "rivoluzionarie" del PRR si prova una sorta di deja vù perchè progetti analoghi sono stati già messi in campo negli ultimi tre lustri. Dal lontano 2007 si sono stratificati un numero notevole di atti legislativi o accordi stato-regioni che in teoria dovevano potenziare la medicina del territorio investendo importanti risorse nella rete dei servizi socio-sanitari. Ecco l'elenco dei provvedimenti licenziati negli ultimi 14 anni per rilanciare il territorio: 

  • 2007 finanziaria e Decreto ministeriale attuativo: istituzione delle case della salute su tutto il territorio nazionale
  • 2012 riforma Balduzzi, recepita dal patto per la salute 2014-2016:  nascita e diffusione delle forme associative delle cure primarie, ovvero di AFT e UCCP
  • 2014-2016 patto per la salute e DM 70 del 2015: creazione degli ospedali di comunità
  • per giunta l'ACN, che doveva recepire e mettere in pratica questi atti, è vacante da oltre un decennio in quanto l'ultimo rinnovo risale al lontano 2009. 

Quali sono stati i risultati pratici della macchina legislativa e amministrativa che con la diffusione delle case della salute doveva rivoluzionare la medicina del territoriale? Riguardo alle strutture sanitarie extra-ospedaliere è stato divulgato il rapporto del Senato sulla diffusione della Case della Salute e degli Ospedali di comunità ( https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=93087 ) che tratteggia un quadro variegato e ben poco entusiasmante: a distanza di  quasi 15 dal varo Decreto Ministeriale del 2007 pochi SSR hanno ottemperato alle indicazioni programmatiche condivise tra Stato e Regioni. 

Nella tabella del rapporto spicca ad esempio il caso macroscopico delle 7 regioni con zero case della Salute attive, vale a dire Lombardia, Valle d’Aosta, Bolzano, Trentino, Friuli, Puglia e Campania. Al polo opposto troviamo invece Piemonte, Veneto, Toscana, Sicilia ed Emilia Romagna con oltre 50 strutture n funzione. Quest’ultima regione è saldamente in testa alla classifica con 124 Case della salute in attività rispetto ad un totale nazionale di 493. Come sarebbe cambiato lo scenario delle cure territoriali se tutte le regioni avessero seguito l’esempio virtuoso dell’Emilia Romagna, che non ha a caso ha risposto in modo più appropriato, ad esempio per numero di USCA attivate, all’emergenza pandemica? Come sarebbe stata gestita la pandemia e con quali esiti se in Lombardia, ad esempio, fossero attive circa 250 case della salute, per non parlare delle oltre 400 previste degli standard del Recovery Plan?

Questi dati accreditano l’ipotesi che la causa prima delle criticità territoriali risiedano più che altro nello scarso interesse e nella sfiducia dei decisori regionali verso le cure primarie, che raggiunge l’acme in alcune realtà dove per una presunta inaffidabilità sono state smantellate le poche strutture distrettuali esistenti all'inizio del secolo. Valga ancora una volta l’esempio emblematico della Lombardia dove non solo la Legge Balduzzi è stata ignorata per un decennio ma la politica regionale è andata nella direzione opposta, con il tentativo di spostare la cronicità dal territorio all'ospedale. 

Insomma questa produzione incessante di atti riformatori è rimasta sulla carta per un decennio: bastava applicarli per riformare nei fatti la MG e rilanciare il territorio. Ora con i miliardi del recovery plan potrebbero essere finalmente realizzate nel giro di qualche anno quelle strutture rimaste nei cassetti degli assessorati, senza la necessità di una riforma radicale delle cure primarie che da più parti viene invocata come panacea dei problemi del territorio. 

Sarebbe l'ennesima riforma elaborata a tavolino, applicata in modo burocratico-prescrittivo e top down. Davvero in questa fase turbolenta una quinta riforma sanitaria, con il passaggio alla dipendenza dei medici del territorio,  sarebbe la panacea di tutti i mali che affliggono la MG? Essa richiederebbe un complesso lavoro di elaborazione teorica, negoziazione tra portatori di interessi e passaggi parlamentari lunghi ed estenuanti, con il rischio che servano anni per la sua approvazione ed altrettanti per l'applicazione pratica. Molto meglio costruire pragmaticamente dal basso quella rete socio-sanitaria di strutture distrettuali che mancano da vent'ani e fanno la differenza rispetto ad un'ingegneria legislativa astratta e decontestualizzata.

Linee programmatiche 2021 del SSR lombardo: il tramonto della PiC

Abitualmente a fine dicembre la regione approva le regole di sistema relative all'anno successivo. Quest'anno, probabilmente causa emergenza Covid-19, le indicazioni per l'anno in corso sono slittate a fine marzo; considerando la terza ondata ancora in corso e la campagna vaccinale di massa che impegnerà il sistema fino a tutta l'estate, non sarà facile mettere in atto nel secondo semestre tutte le indicazioni programmatiche contenute nella DGR 4508, approvata alla vigilia di Pasqua. Di seguito si possono consultare le sezioni che riguardano il territorio, le cure primarie, l'ADI e la Presa in Carico (PiC) del paziente cronico. 

Per la PiC gli obiettivi sono abbastanza generici e viene confermata, come di rito, la correttezza del percorso pur senza fornire indicatori circa la gestione delle patologie e dati sull'andamento degli arruolamenti nel 2020Comunque le principali novità sono 2, ma di segno opposto:

  • in positivo: si introducono luoghi fisici e strumenti digitali, per promuovere concretamente l’integrazione tra professionisti e rendere più robusta la presa in carico e la continuità delle cure  (ad esempio lo specialista ospedaliero, nell’ambito delle sedi dei Gruppi di Cure Primarie, potrà operare in normale orario di servizio a favore dei pazienti dei medici associati, istituendo così ambulatori territoriali, ed anche attraverso l’utilizzo della televisita per specifiche patologie)
  • in negativo: nel testo della Delibera manca ogni riferimento a Gestori ospedalieri e Clinical Manager specialistici, elementi distintivi e fiore all'occhiello della riforma, che nelle intenzioni dei decisori regionali dovevano prendere in carico i pazienti cronici in sostituzione del medico di famiglia per compensarne carenze organizzative e professionali (in realtà solo il 5% ha scelto di essere seguito da un Gestore ospedaliero in alternativa al posto del curante).
Il combinato disposto delle indicazioni programmatiche 2021 segna un'implicita inversione di 180 gradi nella "filosofia" della PiC: i cronici, che nella precedente versione potevano "ricusare" il MMG per essere seguiti dal Clinical Manager del Gestore presso il centro ospedaliero, verranno visitati dagli specialisti che dal nosocomio si recheranno sul territorio nelle sedi dei gruppi di Cure Primarie, in qualità di consulenti del MMG. 

Pur senza un'esplicita ammissione si archiviano in un sol colpo i due punti chiave della riforma del 2017, proposti con enfasi come principale innovazione gestionale e manageriale della PiC, segnando di fatto il tramonto della riforma prima maniera. La messa in liquidazione dei Gestori trascina con se anche l'ipotesi "ideologica" che i servizi sanitari e la cura della cronicità possano essere affidati semplicemente al gioco della domanda-offerta e alla concorrenza verticale nel quasi mercato a managed competition, senza interventi di governance e coordinamento della rete di attori professionali e non.

Assistenza territoriale

 Al fine di mantenere i livelli di servizi territoriali alla cittadinanza, l’ATS individuata quale soggetto titolare della programmazione delle risorse, nell’ambito delle regole di negoziazione che saranno approvate con specifico provvedimento, adotterà le azioni necessarie a consentire l'utilizzo pieno e modulabile del budget assegnato per i servizi territoriali sociosanitari, anche al fine di massimizzare la risposta ai bisogni.

Il piano di investimenti sul territorio.

Regione Lombardia ha approvato, con DGR n. 4385 del 3 marzo 2021, il programma pluriennale degli investimenti in sanità che prevede importanti risorse da destinare alle strutture sociosanitarie territoriali. A partire dal 2021, su cui l’attenzione sarà focalizzata in particolare sulle strutture territoriali psichiatriche così come previsto dalla DGR n. 4386/2021, si darà avvio ad un importante piano pluriennale di interventi sul territorio per un importo complessivo pari a 700 milioni di euro che consentirà di determinare almeno un punto di accesso per tutti i servizi territoriali ogni centomila abitanti.

Tali strutture saranno configurate quali luoghi riconoscibili facilmente dai cittadini e dedicati alla prevenzione, all’integrazione sociosanitaria, al dialogo tra i medici di medicina generale e gli specialisti. Il programma accompagnerà, altresì, la revisione della legge regionale n. 23/2015 andando incontro alle esigenze emerse in occasione della verifica della sperimentazione dopo i primi cinque anni di attuazione.

Le degenze territoriali: cure intermedie, degenze di comunità, sub acuti

Nel corso del 2021 sarà avviata una profonda revisione dei requisiti di accreditamento delle varie tipologie di Unità d’offerta Sociosanitarie. Nelle more della revisione di cui sopra, al fine di favorire l’innalzamento del livello qualitativo degli erogatori presenti sul territorio, anche per il 2021 è possibile presentare alle ATS territorialmente competenti istanze di nuovi accreditamenti, o modifiche di quelli già riconosciuti, secondo le vigenti procedure regionali.

Nella prospettiva del riordino delle degenze di comunità avviato con DGR n. 2019/2019, sarà necessaria una verifica propedeutica sull’attuale destinazione dell’offerta delle strutture interessate, al fine di consentire l’eventuale allineamento rispetto alle finalità tipiche delle cure intermedie.

Dal momento che storicamente alcuni posti accreditati per questa tipologia, per rispondere al fabbisogno locale, sono stati riconosciuti quali nuclei per accogliere persone in stato vegetativo, si ritiene preferibile, in un’ottica di armonizzazione, ricondurre questi moduli nell’ambito delle strutture più propriamente vocate ai servizi di lungo assistenza per persone non autosufficienti (RSA/RSD), permettendo il ripristino della destinazione originaria dei posti.

 Obiettivi prioritari per l’anno 2021 dovranno essere:

  • Il completamento del percorso di attivazione delle Degenze di Comunità previsto dalla DGR n. 2019/2019 e temporaneamente interrotto a causa dell’emergenza COVID;
  • La conclusione della fase di potenziamento dell’offerta di posti di RSA/RSD per soggetti con elevato carico assistenziale demenze e stati vegetativi, anche attraverso le proposte delle ATS di riconversione di nuclei già inseriti nelle strutture di cure intermedie;
  • La riconversione di tali posti letto dovrà in ogni caso consentire di soddisfare il fabbisogno effettivo di posti letto di cure intermedie.

Cure primarie

Gli obiettivi per l’anno 2021 sono parte di un piano triennale (2021-23) di potenziamento dell’attività territoriale con un cambiamento di prospettiva e raccordo territorio/ospedale con tre aspetti centrali:

  • erogazione diretta di prestazioni anche con supporto di società di servizio;
  • avvio del governo degli ambiti specifici e propri delle cure primarie;
  • potenziamento della struttura dei medici di medicina generale.

 Queste indicazioni costituiscono anticipazione rispetto ad eventuali ulteriori elementi che dovessero emergere dal rinnovo dell’Accordo Collettivo Nazionale e che, successivamente all’approvazione di quest’ultimo, costituiranno ambiti di integrazione e di revisione dei contenuti dei successivi obiettivi.

Obiettivi generali e specifici

Sviluppo delle equipe territoriali:

  • Implementazione personale “a supporto” dei medici di medicina generale con particolare riferimento all’infermiere;
  • Perequazione tra le differenti ATS del peso delle forme associative e complesse e con particolare riferimento alla presenza del personale;
  • Supporto agli incarichi temporanei e provvisori della medicina generale per mantenere alto lo standard di offerta del personale attualmente presente;
  • Definizione e contenuti della continuità assistenziale diurna (Unità Speciali di Continuità Assistenziale e Medici di Continuità Assistenziale);

Aumento attività attraverso sperimentazioni di progetti:

  • Sorveglianza domiciliare pazienti cronici a domicilio;
  • Ambulatorio Infermieristico forme associative;

  1. Capacità di governo della domanda: gestione dei volumi di costi da parte delle forme associative;
  2. Aree di raccordo con ASST: inserimento dell’infermiere di famiglia nel contesto territoriale (equipe territoriali);
  3. Condivisione gestione attività territorio/ospedale: Convenzione ATS- ASST sulla gestione territoriale (attività amministrative di front office, gestione prestazioni MMG)
  4. Presa in carico del paziente cronico: garanzia dell’accompagnamento del paziente e identificazione di ruoli e leve contrattuali rispetto al medico di medicina generale e alla struttura di supporto (società di servizio);
  5. implementazione del telemonitoraggio e della telemedicina (trasmissione di segnali biomedici) laddove sarà necessaria un’attività di sviluppo e coordinamento con le iniziative nazionali in corso rispetto alla dotazione di strumentazione nello studio del medico di medicina generale;
  6. integrazione con l’ADI (Partecipazione dei MMG e possibili livelli a gestione diretta delle cure primarie) e implementazione delle degenze di comunità.

La Pediatria di libera scelta costituisce una specificità rispetto alla medicina generale per le attività erogate che presentano una forte componente di carattere preventivo (Bilanci di Salute).

 Obiettivi prioritari di quest’area nel 2021 saranno:

  • incremento dell’erogazione delle prestazioni:
  • Vaccinazioni in copayment: aumento dell’equilibrio intra e inter ATS:
  • Verifica delle disponibilità dei pediatri territoriali e delle ATS e individuazione degli strumenti che consentano di raggiungere maggior equità nell’offerta;
  • Qualificazione dell’offerta nella giornata di sabato (per una copertura 6/7): analisi della situazione attuale e proposte di progetti;
  • Avvio di un progetto per l’inserimento dell’Infermiere nel contesto della pediatria di famiglia ai sensi art 1 comma 469.

Presa in carico del paziente cronico

Il modello di presa in carico del paziente cronico in Lombardia si è rivelato, anche nel corso della pandemia da Covid-19, un modello in grado di garantire continuità di assistenza. Le persone con un percorso individualizzato, costantemente monitorate e correttamente prese in carico, hanno evidenziato minor necessità di cure ospedaliere e, soprattutto, un minor ricorso alla rete di emergenza urgenza, elementi che consentono nuovamente di affermare che il percorso è quello corretto.

L’obiettivo è ora quello di incrementare ulteriormente il numero di persone inserite nel percorso di presa in carico. Per raggiungere questo risultato sarà fondamentale rendere disponibili luoghi fisici e strumenti digitali, affinché si realizzi concretamente l’integrazione tra professionisti che renda ancor più robusta la presa in carico e la continuità delle cure. Per gestire le patologie croniche più complesse al di fuori dell’Ospedale e per ritardare o diminuire il più possibile la degenza ospedaliera, la sinergia operativa tra il Medico di Medicina Generale e lo specialista ospedaliero diventa pertanto fondamentale.

Operativamente lo specialista ospedaliero, nell’ambito delle sedi dei Gruppi di Cure Primarie, potrà operare in normale orario di servizio a favore dei pazienti dei medici associati istituendo così ambulatori territoriali, coadiuvato da figure infermieristiche per attività di medicazioni, servizio prelievi e utilizzo di apparecchiature a supporto degli specialisti. Tale modello permette di accogliere i pazienti più vicino al domicilio, evita trasferimenti e code in ospedale e riqualifica i percorsi diagnostico terapeutici.

Obiettivi nel 2021 dovranno essere:

  • l’individuazione di luoghi fisici riconoscibili in cui favorire l’integrazione e il dialogo fra i medici di medicina generale e gli specialisti, avviando specifiche sperimentazioni su alcuni territori;
  • l’integrazione tra i medici di medicina generale e gli specialisti attraverso l’utilizzo della televisita per specifiche patologie;
  • il rilancio del ruolo delle cooperative dei medici di medicina generale favorendo la distribuzione efficiente ed efficace sul territorio di ambulatori dedicati alla cronicità per assicurare un’assistenza di cura primaria
  • la collaborazione tra il medico di medicina generale e i professionisti coinvolti per la definizione del percorso assistenziale (specialista, infermiere, ostetrica, assistente sociale, associazioni di volontariato) all’interno dei centri territoriali;
  • lo sviluppo sia della multidisciplinarietà (diverse componenti specialistiche) che dell’interprofessionalità (lavoro integrato tra i diversi ruoli: medici, infermieri, ostetriche, tecnici occupazionali, ingegneri clinici, associazioni dei pazienti ecc.);
  • il completamento dell’analisi del modello attraverso il calcolo e l’aggiornamento degli indicatori della presa in carico.

Assistenza Domiciliare Integrata

 Con l’esperienza maturata in corso di pandemia COVID-19 e nell’intento anche di limitare la pressione sulle strutture sanitarie, si ritiene necessario rivalutare il vincolo di “non deambulabilità e non trasportabilità, con i comuni mezzi, presso i servizi ambulatoriali territoriali” contenuto nella DGR 7770/2018. Per specifiche categorie di pazienti in quarantena o isolamento ovvero in condizioni cliniche di fragilità clinica e/o sociale che potrebbero incorrere, a giudizio del prescrittore delle prestazioni ADI, in maggiori rischi in caso di trasporto ovvero di erogazione di prestazioni presso servizi ambulatoriali territoriali e ospedalieri, potrebbero essere validamente e con maggior sicurezza erogate visite specialistiche e/o esami strumentali anche a domicilio, altresì ricorrendo alla telemedicina. La disponibilità al telemonitoraggio e alla telesorveglianza da parte dell’erogatore ADI non può che rappresentare un ulteriore elemento ormai imprescindibile per assicurare una fattiva presa in carico.

Peraltro dalla valutazione dei profili professionali più coinvolti negli accessi ADI, si osserva una prevalente presenza della figura dell’infermiere e delle figure tutelari che, per le complessità clinico-assistenziali gestibili a domicilio, potrebbero richiedere maggiori interventi da parte anche di altri professionisti (in particolare medici, psicologi, terapisti della riabilitazione ecc.). Si propone una revisione dell’accreditamento nell’ottica della semplificazione ma, al contempo, della valorizzazione degli interventi, tendendo verso il modello delle UCPDom.

Nell’intento di efficientare il sistema, salvaguardando appropriatezza ed efficacia, si ritengono elementi innovativi l’introduzione della reperibilità medica e infermieristica h24 almeno telefonica, la presenza di equipe mediche/infermieristiche e di altre figure come psicologo, dietista e tecnici della riabilitazione con specifiche competenze per la presa in carico anche di condizioni clinico-assistenziali di maggiore complessità, quali ad esempio: la nutrizione artificiale domiciliare (NAD), l’ossigenoterapia, la gestione di tracheostomia o altre stomie (infermiere stomaterapista), la demenza, l’assistenza di pazienti in età pediatrica, la cura e la prevenzione delle lesioni cutanee (infermiere vulnologo), la riabilitazione non solo motoria, ecc.

 La continuità della cura (ospedale-territorio ma anche territorio-ospedale o territorioterritorio) deve trovare concretezza, agevolando le dimissioni protette e gli accessi programmati ovvero i trasferimenti da o verso unità di offerta più calzanti per i bisogni mutevoli degli utenti/pazienti. L’erogatore ADI se responsabilizzato nella duplice veste di care manager e di case manager, in accordo con il MMG/PLS, può rappresentare lo snodo centrale per la realizzazione di questa continuità. Anche il passaggio, quindi, da erogazione di prestazioni ADI a erogazione di prestazioni UCPDom (o viceversa) deve essere sempre favorito, nell’intento della continuità delle cure più appropriate.

L’erogazione di servizi sociali domiciliari deve essere altresì assicurata in un “modello organizzato” con l’offerta sociosanitaria e sanitaria affinché non si verifichino interventi tra loro disarmonici. Anche in questo ambito il ruolo dell’Erogatore ADI può essere responsabilizzato nelle organizzazioni delle attività secondo modalità condivise e funzionali per il bene dell’utente e della sua famiglia. Il coordinamento dell’Erogatore ADI con altre figure professionali della Rete Territoriale (per esempio l’infermiere di famiglia/di comunità, ostetrica, ecc.) non può che essere determinante anche per la promozione di corretti stili di vita, l’adesione alle campagne di screening, ecc.

sabato 3 aprile 2021

Vaccinazioni e terza ondata: evoluzione settimanale e confronto mensile con la seconda

Evoluzione settimanale da gennaio a marzo

Nell'ultima settimana si è invertito il trend dell'ultimo mese, in costante crescita dall'inizio di marzo, anche se l'incidenza resta sempre elevata: siamo arrivati al plateau della terza ondata e da ora in avanti dovrebbe iniziare la discesa. I principali indicatori sono in lieve diminuzione rispetto alla scorsa settimana, tranne la mortalità che è destinata ad ulteriori aumenti, come accade dopo aver toccato il massimo di incidenza dei casi.

  • i nuovi casi settimanali passano da +158442 a +144073, con una riduzione del 10% circa
  • i ricoverati aumentano di 742 rispetto agli oltre 1900 e i degenti in TS sono dimezzati con +122
  • i decessi tornano a crescere, con oltre 3 mila rispetto ai 2907 della scorsa settimana
  • in Lombardia il decremento dei casi è in linea con quello nazionale
  • i tamponi superano i 2 milioni con una positività che scende al 6.7% rispetto al picco del 7,1% 





        Andamento mensile: confronto tra seconda e terza ondata

I dati di marzo indicano un aumento generalizzato degli indici rispetto a febbraio, in particolare per quanto riguarda i nuovi casi che raddoppiano, i ricoverati e i decessi; aumentano lievemente i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi eseguiti mentre cala significativamente la letalità. Il mese di aprile dovrebbe segnare il lento declino della terza ondata con un graduale ritorno alla normalità.




Report della Protezione Civile: 
vaccinazioni a dati nazionali 









Curva epidemica dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu) - Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.




Confronto tra prima e seconda ondata




A grandi linee è possibile un confronto tra la prima ondata (marzo-giugno) e la seconda (settembre-dicembre) con l'avvertenza circa la sottostima dei casi registrati nella prima fase della pandemia, che inficia il raffronto statistico tra i principali parametri.

  • incidenza: è aumentata in modo considerevole in autunno (da 60 mila a 460 mila in media al mese) per la possibilità di eseguire il tampone in sede extra ospedaliera, era preclusa in primavera ai MMG, con la conseguente sottostima dei casi gestiti a domicilio e/o non denunciati, emersi nella seconda fase
  • tamponi: nonostante siano più che triplicati (da 1.347.000 a 4.488.000 in media al mese) la percentuale dei positivi è più del doppio (dal 4,4 al 10,2%), aumento parallelo all'incremento di nuovi casi
  • ricoveri: in rapporto all'incidenza i ricoveri sono notevolmente ridotti in autunno rispetto alla primavera mentre di riflesso sono aumentati i dimessi guariti e i soggetti in isolamento domiciliare: in primavera il picco si è avuto all'inizio di aprile con circa 29.010 e nella seconda ondata alla fine di novembre con 34.577.
  • terapie intensive: nonostante l'aumento dei nuovi casi il picco si è avuto in aprile con 3848 degenti e, nella seconda ondata, con quasi 4053 ricoveri all'ultima decade di novembre
  • dimessi guariti: passano da quasi 200 mila della primavera a 1.255.458 in autunno
  • isolamento domiciliare: l'elevatissimo numero di soggetti rimasti in isolamento domiciliare- con un picco di 800 mila in autunno rispetto agli 83 mila della primavera- dimostra la minor gravità dell'infezione e la prevalente gestione sul territorio dei nuovi casi rispetto al ricorso alla degenza
  • decessi e letalità: in numero assoluto i decessi delle seconda fase eguagliano quelli della prima ma sempre per l'elevato numero di nuovi casi si abbatte in maniera drastica la letalità che passa dal 14,4 al 2,1%.

Nel complesso, nonostante le critiche rivolte alla gestione territoriale del Covid-19, la medicina extra-ospedaliera ha diagnosticato e gestito, seppur in modo disomogeneo e poco coordinato, un numero considerevole di casi, mentre il sistema ospedaliero ha retto un impatto che, in termini di ricoveri e di degenze in terapia intensiva, è stato di poco superiore rispetto alla primavera. Grazie alla prescrizione dei tamponi i medici del territorio (MMG, CA e medici USCA) hanno fatto emergere la stragrande maggioranza dei casi e hanno seguito in prima persona la parte sommersa dell'incidenza, che in primavera era rimasta sotto-diagnosticata di 5 a 10 volte rispetto a quelli intercettati a livello ospedaliero. Il numero dei casi diagnosticati in autunno si colloca a metà circa di questa stima, con un andamento temporale dell'incidenza "piatto" rispetto al picco di marzo-aprile.