sabato 18 settembre 2021

Risposta ai ricercatori del Negri di Milano per la scarsa "produttività" della MG

La principale critica rivolta al MMG dai ricercatori del Negri è la scarsa "produttività" del settore, che giustificherebbe il passaggio alla dipendenza: infatti gli ambulatori sono "aperti per un massimo di 20 ore settimanali nei giorni feriali, una manciata di ore quotidiane sparse in fasce orarie mattutine o pomeridiane raramente funzionali alle esigenze (soprattutto quelle lavorative) dei cittadini" ( http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=98060 ).

L'insistenza sul dato quantitativo delle 20 ore settimanali di consultazione ambulatoriale, accusa più volte mossa alla categoria negli ultimi anni, può dare l’impressione di una diffusa carenza assistenziale sul territorio, di trascuratezza professionale se non di disimpegno da parte di un’intera categoria. 

Le cose stanno davvero così? Per valutare la qualità/quantità del lavoro del MMG serve prima di tutto un confronta con i dati sulla varietà delle risposte date alla domanda di prestazioni e ai bisogni dei pazienti sul territorio, che si articolano in una componente quantitativa ed in una qualitativa. Vediamole in modo schematico.

La dimensione quantitativa: tipologia dell’attività ed impegno orario

Dal punto di vista contrattuale occorre precisare che l’orario stabilito dall’ACN e dagli AIR varia in funzione del numero di assistiti in carico, suddivisi in tre fasce: fino a 500 pazienti, da 500 a 1000 ed oltre i 1000. La maggioranza dei MMG si colloca nella seconda e terza categoria. Oltre all'orario "sindacale"  di apertura al pubblico bisogna tener conto di altri tempi e di altri incombenze.

·         Quotidianamente vengono svolte dal MMG un numero variabile di visite domiciliari e soprattutto di accessi domiciliari programmati, suddivisi in ADP e ADI da 1 a 4 al mese per paziente: ad esempio i MMG seguono il 5,1% della popolazione over 65 in assistenza domiciliare – vale a dire circa i milione di cittadini, come risulta dai dati SIAD 2020 – che equivale ad un numero di 15-20 assistiti per medico; tenuto conto che un accesso comporta una media di 30-60 minuti in una settimana significano altre 2-5 ore di attività

·         spesso il lavoro burocratico viene svolto prima e dopo le consultazioni, come pure la registrazione degli esiti degli accertamenti, e talvolta nel fine settimana

·         altro tempo viene dedicato all’invio delle prescrizioni dematerializzate per quanto riguarda le prescrizioni di farmaci ed accertamenti per pazienti cronici

·         un numero variabile di ore settimanali è riservato alle comunicazioni con gli assistiti, tramite consultazioni telefoniche, risposte a mail, SMS, messaggistica in tempo reale, videoconsulti, che durante la pandemia hanno registrato un considerevole incremento (tutte attività effettuate spontaneamente e non dovute in base alle norme vigenti, che non prevedono alcuna reperibilità telefonica tramite cellulare o messaggistica istantanea) 

·         l’orario “ufficiale” di 20 ore + viste domiciliari può variare in più e in meno in relazione all’epidemiologia che va dal picco epidemico influenzale al calo fisiologico del periodo estivo (ad esempio durante la prima ondata pandemica per alcune settimane gli studi erano deserti, ma in compenso il telefono squillava dalla mattina alla sera)

·         infine un tempo indefinito viene dedicato all’aggiornamento professionale, al consulto con gli specialisti, alla ricerca di informazioni sul web, allo scambio di pareri e di esperienze con i colleghi via telefono, social media, gruppi Fecebook, chat etc.

Dal complesso di queste attività collaterali si può calcolare un numero complessivo di ore settimanali non inferiore alle 30, distribuite nelle 12 ore di disponibilità giornaliere e spesso anche in quelle serali o del fine settimana. In particolare lo sviluppo della sanità digitale ha dilatato i tempi e diversificato le modalità di contatto e comunicazione a distanza con gli assisti, rendendo superfluo l'accesso e la presenza fisica in studio, grazie alla dematerializzazione delle ricette, al teleconsulto etc.. Di conseguenza anche il parametro delle 20 ore di apertura dell'ambulatorio va inserito in questo contesto in grande evoluzione tecnologica e comportamentale, che con la pandemia ha avuto una significativa accelerazione.

La dimensione qualitativa: l’organizzazione del lavoro

Oltre alla dimensione quantitativa esistono rilevanti aspetti qualitativi, relativi all’organizzazione, che vanno oltre il parametro delle 20 ore.

La regola base dell’organizzazione è quella della diversificazione delle prestazioni in funzione del bisogno, delle esigenze individuali o di funzionalità sistemiche in cui è inserita la MG. Ad esempio da quando è attiva la ricetta dematerializzata alle canoniche 20 ore di consultazione ambulatoriale se ne aggiungo altre per soddisfare questa esigenza.

Anche la tipologia della consultazione ha un certo rilievo in rapporto alle caratteristiche dello studio. Un MG può lavorare in solitudine, con un altro collega, in una medicina di gruppo composta da 3 a 8 medici – aperta per 8-12 ore al giorno- oppure in una struttura pubblica organizzata, come una Casa della Salute. Tre sono le possibili modalità di consultazione

  •          Accesso libero degli assistiti senza appuntamento
  •          Consultazione mista, ovvero in parte libera e in parte su appuntamento
  •          Accesso esclusivamente su appuntamento

Naturalmente ogni soluzione presenta vantaggi e svantaggi per medico e paziente. Secondo il principio generale della diversificazione la soluzione ideale per poter affrontare la varietà dei bisogni e della domanda è la formula mista, ad esempio con un 1/4 del tempo ad accesso libero per le incombenze burocratiche e le pseudo-urgenze, e i restanti ¾ del tempo su appuntamento, per problemi emergenti e soprattutto per la gestione della cronicità, talvolta con orari dedicati ad alcune specifiche categorie.

Un ulteriore salto di qualità organizzativo si ha con la presenza del personale di studio, segretariale e/o infermieristico, che varia da 1 a 3 ore dì disponibilità oraria, totalmente o parzialmente a contatto con pubblico; con due collaboratori il numero di ore di disponibilità per gli assistiti può doppiare rispetto allo “standard”, con intuibile miglioramento dell'efficienza, dell'efficacia e dell’appropriatezza del servizio offerto ai cittadini (buona parte del monitoraggio e dell'educazione sanitaria dei malati cronici può essere tranquillamente svolta dagli infermieri).

Insomma tutto sta nella diversificazione qualitativa dell’offerta organizzativa e nella divisione dei compiti per una gestione razionale ed integrata del tempo, grazie ai collaboratori sempre più presenti negli studi dei MMG. Ma per rendersene conto bisogna avere un'idea del contesto, dell'organizzazione e delle gamma di pratiche dell’assistenza primaria, senza ridurre il giudizio al solo dato quantitativo delle 20 ore. 

Infine la presunta scarsa disponibilità del MMG dovrebbe essere confrontata con il parere dei pazienti, riguardo ai tempi di attesa per la consultazione e al grado di soddisfazione generale. Per quanto riguarda la soddisfazione o il livello di gradimento etc. un’avvertenza è d’obbligo per interpretare i dati correttamente: in queste indagini in genere si raggiungono punteggi mediamente alti per cui conviene considerate soprattutto il valore della scarsa o nulla soddisfazione, che fa la vera differenza nella valutazione della gente tra le varie categorie considerate.  

Da questa indagine emerge che il 75% dei pazienti sul territorio viene visto in una settimana, rispetto ai tempi assai più lunghi delle altre prestazioni, e che una percentuale ancora più alta esprime livelli di soddisfazione elevati. 

In sostanza da questa e da altre indagini analoghe – come quella del CENSIS del 2018 sulla fiducia – emerge che le ore di attività del MMG sono adeguate per rispondere alla domanda.

Considerazioni e conclusioni

In nessun altro settore come la medicina del territorio si adatta il motto/pilastro dell'epistemologia: LA MAPPA NON E' IL TERRITORIO, IL NOME NON E' LA COSA. Per evitare di costruire rappresentazioni della realtà distorte e parziali si devono adottare diverse lenti e punti d’osservazione, ovvero diverse scale stessa della mappa, come quando si utilizza quella elettronica del telefonino: per confermare la posizione o aggiustare il percorso si deve in continuazione allargare e restringere l’immagine con le due dita per confrontare la propria posizione visiva sul posto con quella che si ricava dalla rappresentazione della mappa.

Insomma utilizzando diversi parametri di valutazione si può evitare di costruire immagi stereotipate, viziate da una facile generalizzazione oppure dall’euristica della rappresentatività, che porta ad attribuire a tutto il gruppo i caratteri di una sua parte, nel bene o nel male.

Senza un ingrediente fondamentale per comprendere la realtà, ovvero l'esperienza diretta, si rischia di adottare una mappa fuori misura o troppo semplificata rispetto alla varietà del territorio. L’esperienza obbliga a confrontale la propria MAPPA con quella che si può ricavare dalla pratica sul campo e dal full immersion in prima persona. Ad esempio grazie alla frequentazione dello studio si può toccare con mano l'importanza delle componenti riflessive e situate del contesto territoriale e alle soluzioni adottate per il migliore l’adattamento dell’offerta ai bisogni dei pazienti e alle esigenze del sistema. 

E' dal confronto tra le premesse implicite di sfondo, date per scontate, e la realtà fattuale che emerge la conoscenza e l'apprendimento, come viene sperimentato dai tirocinanti del sesto anno che approdano sul pianeta MG dove scoprono con sorpresa che esiste un'altra dimensione clinico-assistenziale, un specifico stile di lavoro e di relazione, non riducibili al modello nosocomiale.

Bibliografia:

• AGENAS (2021), Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale, Consultabile al sito: https://www.agenas.gov.it
• AGENAS (2012), PIANO NAZIONALE DI RIPRESA E RESILIENZA MISSIONE SALUTE, Monitor N.45/2021, consultabile al sito: https://www.agenas.gov.it/archivio-monitor-2021
• CENSIS (2018), Salute: il medico è il garante dell’interesse del paziente, anche nei confronti del Servizio sanitario, , Consultabile al sito: https://www.censis.it/welfare-e-salute/salute-il-medico-è-il-garante-dell’interesse-del-paziente-anche-nei-confronti-del
• HEALTH SEARCH (2021) - Report annuale: XIII Report HS (edizione 2020), consultabile al sito: https://www.healthsearch.it/report/
• Federconsumatori- ANIIA (2017), Costi ed Efficacia del Servizio Sanitario Nazionale, Consultabile al sito: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=55339

giovedì 16 settembre 2021

COVID 19: evoluzione IV ondata al 16 settembre

Evoluzione IV ondata da luglio al 16 settembre

La IV ondata sembra arrivata al plateau: nelle prime due settimane di settembre sono aumentati di poco i nuovi casi, sono diminuiti i ricoveri ordinari, quelli in terapia intensiva e i soggetti in isolamento domiciliare. I decessi invece, come accaduto nelle precedenti ondate, sono aumentati sensibilmente rispetto ad agosto, superando la soglia dei 130mila, come pure i dimessi guariti che sfiorano i 100mila.




Evoluzione mensile da settembre 2020 ad agosto 2021

Ad agosto, rispetto a luglio sono aumentati i nuovi casi, i ricoverati e la percentuale di positivi sui tamponi, praticamente raddoppiati, mentre la letalità si conferma stabilmente sotto l'1%.





Monitoraggio nazionale della pandemia: dati a 30 giorni







Monitoraggio nazionale della pandemia: dati cumulativi







sabato 11 settembre 2021

La ricetta per il passaggio alla dipendenza dei ricercatori del Mario Negri

In un lungo contributo pubblicato nella sezione "studi e analisi" del Quotidiano Sanità i ricercatori Garattini e Nobili dell'istituto Mario Negri di Milano propongono la loro ricetta per risollevare le sorti della medicina del territorio: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=98060

Dalla sommaria definizione/diagnosi del "problema MG" si deduce che i due ricercatori del Mario Negri non hanno il polso della situazione e in particolare non hanno la percezione del disagio vissuto dalla categoria, in ragione di una scarsa esperienza diretta del contesto e delle dinamiche della medicina territoriale, come traspare da alcune sorprendenti affermazioni/premesse per la soluzione del problema. Vediamole brevemente.

Ad esempio il contributo dell’invecchiamento della popolazione e della crisi economica al travaglio della categoria è marginale rispetto ad una ultradecennale vacanza contrattuale e ad altre rilevanti concause come il "ricatto" della revoca, mentre la presunta carenza oraria del MMG dovrebbe essere misurata sulle liste d’attesa e non in maniera astratta: per una valutazione oggettiva basterebbe confrontare i tempi medi di attesa e il numero di accessi ambulatoriali sul territorio durante la pandemia rispetto alle liste attesa e al numero di prestazioni ospedaliere annullate, sospese o rinviate nell'ultimo anno e mezzo, senza contare la legge ferrea dell’economia sanitaria in base alla quale l’offerta crea ulteriore domanda non sempre appropriata. Dalle statistiche, ad esempio, emerge una media di 11 accessi l'anno per assistito che crescono con il passere dell'età fino a raddoppiare tra gli ultra 85enni mentre il 75% attende meno di 1 settimana per una visita, a fronte di una media inferiore al 20% per le visite specialistiche (si veda la tabella sottostante). Avrà un significato questo divario?

Indagine sulla Soddisfazione delle prestazioni sanitarie (2016)

Non passa giorno che i giornali non riferiscano lamentele e proteste dei residenti nei centri minori per la mancata sostituzione del medico andato in pensione: per questi cittadini pare proprio che “la distanza da percorrere per recarsi a questi centri (per definizione “meno capillari”)” non sia un falso problema - come invece ritengono i ricercatori milanesi - ma una vera ed iniqua barriera all’accessibilità, come afferma esplicitamente l'Agenas. Non a caso Brambilla (AUSL Modena) sulla rivista di Agenas - Monitor N.45 del 2021 - afferma che "le Case della comunità, con le aggregazioni della medicina generale e della pediatria di famiglia (AFT e UCCP) di riferimento rappresentano la garanzia dell’accesso e della presa in carico, nel rispetto della capillarità e della prossimità delle cure ai luoghi di vita delle persone".

Per non parlare della proposta di "un sistema articolato di cure primarie che metta veramente (e non solo a parole) il cittadino al centro del sistema sanitario" e che costringerà lo stesso cittadino/paziente, magari anziano e solo, ad accedere ad una casa della salute distante Km dalla propria abitazione e senza un professionista fiduciario sul quale fare affidamento: si è mai preso in considerazione il parere degli assistiti a proposito del "falso problema" della “distanza da percorrere per recarsi nelle future Case della Comunità, per definizione “meno capillari”, e sulla loro soddisfazione rispetto alle prestazioni del MMG? Anche riguardo alla soddisfazione la percentuale di soddisfatti e molto soddisfatti del MMG supera l'80% mentre i per nulla soddisfatti sono meno del 5% rispetto al dato a due cifre di molti specialisti.

Indagine sulla Soddisfazione per le prestazioni sanitarie (2016)

Infine che dire di un'altra discutibile argomentazione/premessa: "i MMG godono sostanzialmente di quasi tutti i vantaggi della libera professione senza dover affrontare le sfide legate alla necessità di cercarsi clienti per mantenere il proprio fatturato". Evidentemente i colleghi non sospettano che il neo-MMG inizia aprendo uno studio con ZERO iscritti e che per per raggiungere un numero ragguardevole di scelte in certe zone sono necessari anni ed anni, senza considerare la continua sfida della revocabilità della scelta! Quali sarebbero infine i vantaggi della libera professione: mancanza di tutele per malattia, ferie, tredicesima, fine rapporto, sostituti introvabili?

Insomma, dall'analisi emerge una drammatica divaricazione tra la realtà fattuale e la rappresentazione disfunzionale costruita in modo ideologico e autoreferenziale dai ricercatori del Negri, che dettano le condizioni per una riforma epocale della MG, verosimilmente senza aver fatto una congrua esperienza di pratica sul campo. Se queste sono le premesse dell'analisi e gli ingredienti della ricetta c'è da dubitare che il risultato finale sia apprezzabile ed efficace.

La proposta dei ricercatori milanesi rientra a pieno titolo nell’impostazione giuridico-formale della nostra PA, che immagina un cambiamento sociale complesso come conseguenza, necessaria e sufficiente, della modifica di uno status legale a seguito di un dispositivo normativo top-down, che dovrebbe ipso facto modificare la realtà secondo i desiderata dei decisori pubblici. Come ammoniva il sociologo francese Michel Crozier "non si cambia la società per decreto".

A questa impostazione si contrappone la concezione basata sui meccanismi del cambiamento, su obiettivi di salute e programmi condivisi, sulle valutazioni delle performance e sulla documentazione dei risultati conseguiti nel contesto situato, ad esempio valutando i Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali con opportuni indicatori e standard di processo ed esito clinico-assistenziale, a prescindere dallo status giuridico. A questo schema pratico dovrebbero dedicarsi prioritariamente i ricercatori nell'ambito dell'assistenza primaria.

P.S. La rottura dell'attuale equilibrio comporterebbe un periodo più o meno lungo di scompenso, che accompagna ogni cambiamento radicale dell'organizzazione sanitaria. A parte le generiche anticipazioni della stampa manca un documento ufficiale che descriva in modo dettagliato condizioni di fattibilità, obiettivi, tempi, modi, costi, risorse e incentivi, tappe intermedie del percorso e possibili criticità del passaggio alla dipendenza, problemi di cui i ricercatori del Negri sembrano poco interessati dando per scontati i vantaggi.

Si possono però prefigurare, sulla base della conoscenza e dell'esperienza sul campo, alcune conseguenze pratiche e possibili effetti indesiderati accanto a quelli attesi del passaggio alla dipendenza, così schematizzabili
  • nelle CdC con le dimensioni previste da Pnrr, non potranno trovare sistemazione nemmeno al termine del quinquennio tutti i medici delle cure primarie attualmente in attività, figuriamoci in caso di passaggio immediato ed ope legis alla dipendenza;
  • quale sarà la sorte delle medicine di gruppo attive e dei medici single che hanno investito in strutture immobiliari ed in attrezzature di studio;
  • che fine faranno i medici che garantiscono la capillarità e la prossimità dell’assistenza nei piccoli comuni sparsi in vaste aree privi di CdC;
  • che ne sarà di tutti i collabori di studio, segretariali ed infermieristici attualmente assunti che rischiano di ingrossare le fila dei disoccupati;
  • quale sarà la sostenibilità finanziaria del sistema pensionistico ENPAM che dovrà garantire l’erogazione delle pensioni dell’ondata di medici che decideranno nel prossimo quinquennio di abbandonare la professione, magari anticipatamente;
  • infine chi garantirà l’assistenza dei cittadini residenti in aree rurali o nelle zone disagiate della montagna, lontane dalle CdC, già ora sguarnite di assistenza di base per il mancato ricambio generazionale.

martedì 7 settembre 2021

IPOTESI DI RINNOVO DELL' ACN IN VISTA DEL PNRR

1-Far diventare subito MMG/PLS dipendenti del Ssn, ipotesi che sconta varie criticità, a partire da quella economico/finanziaria e previdenziale. Si pensi per esempio ai medici che hanno investito risorse nel proprio studio, per non parlare della sorte dei collaboratori di studio.

2-La possibilità per i MMG di passare alla dipendenza, opzione che potrebbe interessare soprattutto ai giovani professionisti in via di inserimento, mentre il massimalista prossimo alla pensione potrebbe mantenere il proprio studio. L’idea è quella di creare una sorta di doppio binario per favorire un graduale passaggio alla dipendenza.

3-Introduzione di forme di accreditamento per la gestione delle Case della Comunità, con il privato profit o no-profit (COOP) che potrebbe entrare nella conduzione diretta delle strutture territoriiali, per una sorta di esternalizzazione dell'intera organizzazione sociosanitaria.

COMMENTO

1-ipotesi improbabile e improponibie: troppi i rischi di scompenso, di tenuta economica e previdenziale del sistema. Il giorno successivo alla pubblicazione della riforma in GU lo stato dovrebbe dotare 60mila professionisti di locali idonei, attrezzati con PC, arredamento, strumentazione standard, auto aziendale, assicurazioni varie etc. con costi e problemi logistici proibitivi.

2-ipotesi più probabile perché il completamento delle CdC andrebbe avanti in parallelo con il ricambio generazionale quinquennale, anche se solo a fine quinquennio saranno disponibili tutte le CdC necessarie, se tutto andrà per il verso giusto.

3-ipotesi poco probabile nell'immediato perché presuppone il funzionamento a regime di tutta la rete di CdC da affidare ai Gestori esterni. Per di più configura una soluzione antitetica al passaggio alla dipendenza, vale a dire una tipica esternalizzazione, con immancabile precarietà per medici ed infermieri reclutati a rapporto orario e con partita Iva.

Tutte le ipotesi devono fare i conti con un problema non da poco: nessuna delle tre può garantire la copertura di tutto il territorio nazionale, con l'attuale previsione di CdC, senza abbandonare 1/3 della popolazione che vive in comuni inferiori a 15mila abitanti e naturalmente rinunciando alla copertura attuale garantita dalla MG dei single o dei piccoli gruppi. Non è esaltante come risultato di una riforma epocale, con buona pace dell'accessibilità, della medicina di prossimità, dell'equita dell'accesso, della copertura delle zone disagiate, dell'univerasalita' del SSN, della lotta alle disuguaglianze di salute tra i territori, tutte solenni dichiarazioni di principio di cui è infarcita la politica sanitaria da venti anni a questa parte. 

Si possono facilmente immaginate le reazioni degli abitanti dei paesi che resteranno senza assistenza medica, cioè cittadini di serie B abbandonati a se stessi, dopo tutte le altisonanti dichiarazioni e assicurazioni di cui sopra fatte in questi anni da politici in cerca di consenso. La situazione ideale per non essere rieletti in parlamento o in consiglio regionale da parte del politico locale che dovrà fronteggiare le immancabili proteste campanilistiche quando, magari a distanza decine di km, verrà inaugurata una CdC.

L'ipotesi più probabile resara la 2 anche se non mancano incertezze e rischi riguardo ai tempi per le modifiche legislative necessarie e ai problemi pratici: ad esempio che soluzioni logistiche potrebbero essere adottate, in attesa del completamento dell CdC, nel caso in cui un buo numero di MMG decidesse di passare subito alla dipendenza?

Solo con un pluralità e varietà di nodi il network siciosanitario territoriale, oltre il modello semplificato Hub&Sopke, può adattarsi alla varietà dei contesti socioeconomico e geodemografici, dal medico single al micro team, dalla medicina di gruppo alla CdC. È strano che questa banale affermazione non venga presa in considerazione, come invece meriterebbe, dai decisori politici.

P.S. Secondo lo schema analitico delle decisioni di policy la prima ipotesi configura una soluzione radicale, di tipo drastico e paradigmatico, che richiedera l'ennesima riforma sanitaria dai tempi ed iter non scontati, mentre la seconda appare di tipo incrementale, ovvero finalizzata ad introdurre un cambiamento progressivo, a "spizzico" a partire dalla situazione data.

Proviamo a fare 4 conti sulle implicazioni logistiche del passaggio generalizzato alla dipendenza degli attuali medici convenzionati. Nelle CdC che saranno a regime tra 5 anni - quando in ER ci sono voluti 10 anni per costruirne 200 ovvero 2/3 del fabbisogno - dovranno trovare posto circa non meno di 60mila professionisti sanitari del territorio tra medici ed infermieri delle cure primarie e specialisti ambulatoriali (in una CdC da 45mila abitanti graviteranno non meno di 40 operatori sanitari di base, più un numero imprecisato di specialisti ambulatoriali e dipendenti ATS di area igienistica, organizzativa ed amministrativa).

Tenuto conto che le previsioni sul numero delle strutture finanziate dal Pnrr vanno da 1300 circa ad un numero doppio e che ogni CdC sarà dotata, secondo lo standard del Pnrr, di una decina di locali per le consultazioni di Mmg, Pls, Mca, infermieri e specialisti vari - senza considerare i collaboratori e gli infermieri di studio dei Mmg  che rischieranno il licenziamento - al massimo potranno trovare posto, con un calcolo ottimistico, da 15 a 30mila professionisti. E tutti gli altri dipenfenti dove verranno sistemati? Lavoreranno da casa in telemedicina? 

Che senso ha questa assunzione di massa quando è stata da poco inserita la figura dell'infermiere di famiglia, con approvazione generale, a rapporto libero-professionale orario. A questo punto pure loro passeranno alla dipendenza ed entreranno a pieno titolo nelle CdC: dove verranno sistemati? Alla fine CdC hub da 45mila abitanti saranno la riedizione dei poliambulatori Inam o poco più, altro che potenziamento del territorio.

venerdì 3 settembre 2021

PNRR e Case della Comunità (2): rischi ed ostacoli

Tratto da: GUIDA ALLA RIFORMA DEL SERVIZIO SANITARIO IN LOMBARDIA E AL PNRR  -  Opportunità e rischi per il futuro dell’assistenza primaria.

Pagine 208, luglio 2021 - Link alla versione cartaceaversione ebook 

Le schede di accompagnamento del dossier inviato a Bruxelles comprendono anche la dettaglia elencazione dei rischi e dei potenziali ostacoli per la completa e puntuale realizzazione delle strutture. Quella relativa alla CdC è senza dubbio la più dettaglia e ricca di spunti per un’efficace implementazione delle strutture, segno che si tratta del progetto a maggiore rischio.

Rischi ed ostacoli per la realizzazione della CdC

1-amministrativi:

  • la mancanza di definizione di strutture, tecnologiche e norma organizzative per l'assistenza territoriale;
  • il numero di enti e amministrazioni coinvolte e la mancanza di connessione tra istituzioni;
  • normativa nazionale ambigua in materia di prima assistenza, con conseguente attuazione ineguale a livello regionale;
  • disuguaglianza a livello regionale nel livello di attuazione di LEA per l'assistenza sanitaria e nel livello di attuazione istituzionale dell’accreditamento.

2- organizzativi:

  • scarsa capacità di coordinare i professionisti, soprattutto quelli con accordi contrattuali;
  • mancanza di omogeneità a livello regionale nell'offerta di servizi;
  • difficoltà in individuazione degli spazi idonei messi a disposizione dai comuni;
  • scarsa capacità di coinvolgere il diversi stakeholder coinvolti;
  • numero e competenza insufficienti del personale dedicato all'attività;
  • scarsa responsabilizzazione dei cittadini e dei pazienti nell'adesione a iniziative di promozione della salute e scarsa integrazione tra Servizi;
  • mancanza di formazione specifica degli operatori.
3- finanziari:

  • mancanza di risorse ad hoc destinate ai servizi;
  • difficoltà nel finanziamento delle attività che non hanno un budget dedicato;
  • difficoltà nel governo delle varie fonti di finanziamento da diversi enti e amministrazioni.

Le schede relative ai COT e agli OdC sono meno dettagliate e ripropongono a grandi linee le potenziali criticità indicate del capitolo sulle CdC. 

Al termine di ogni capitolo vengono anche offerti spunti per un possibile superamento dei rischi e degli ostacoli che potrebbero frapporsi alla realizzazione degli interventi. Ad esempio per contenere i rischi relativi alle CdC, certamente la sezione più critica di tutta la Misura 6 specie si prevedono le seguenti strategie:

  • ostacoli ammnistrativi: strumenti semplificati per favorire le decisioni contestuali e l'unificazione del processo decisionale, nonché l'individuazione di modalità di finanziamento innovative per remunerare i servizi rivolti a persone con patologie croniche e fragili (es.budget sanitari);
  • ostacoli organizzativi: interventi volti a chiarire il quadro normativo in materia di cura del territorio. Il completamento del provvedimento di riforma, unitamente agli ulteriori investimenti già previsti dal Decreto Legge n. 34/2020, consentirà di superare gli ostacoli organizzativi;
  • coordinamento centrale nella pianificazione, erogazione e controllo dei finanzia-menti per l'attuazione dell’investimento
Sebbene non venga mai indicato esplicitamente il punto più critico per il successo e la funzionalità delle CdC sarà il trasferimento dei medici di MG dal proprio studio alla Casa stessa, operazione non scontata soprattutto nelle strutture di maggiori dimensioni e/o nelle zone disagiate di pianura o di montagna. Dovranno essere previsti incentivi ad hoc, pena il rischio di fallimento, non essendo proponibile un'obbligatorieta' correlata ad un (improbabile) passaggio alla dipendenza dei medici Convenzionati, non contemplata nel PNRR e negli standard di Agenas..

martedì 31 agosto 2021

COVID 19: evoluzione IV ondata e dati mensili

Evoluzione IV ondata da luglio al 31 agosto

Il picco della IV ondata sembrerebbe terminato con la metà di agosto: dalla seconda metà del mese sono diminuiti nuovi casi, ricoveri ordinari e in terapia intensiva, dimessi guariti e in isolamento domiciliare e, in misura minore, i decessi. 



Evoluzione mensile da settembre 2020 ad agosto 2021

Ad agosto, rispetto a luglio sono aumentati i nuovi casi, i ricoverati e la percentuale di positivi sui tamponi, praticamente raddoppiati, mentre la letalità si conferma stabilmente sotto l'1%.






domenica 29 agosto 2021

PNRR e Case della Comunità (1): gli standard











Tratto da: GUIDA ALLA RIFORMA DEL SERVIZIO SANITARIO IN LOMBARDIA E AL PNRR  -  Opportunità e rischi per il futuro dell’assistenza primaria.   Pagine 208, luglio 2021 - Link alla versione cartaceaversione ebook  

Riguardo alle Case della Comunità (CdC) il punto critico è lo standard demografico previsto. La normativa ha subito nel primo semestre del 2021 una significativa evoluzione, riassumibile in 4 tappe.

1° VERSIONE (gennaio 2021). La prima versione del PNRR, approvata il 12 gennaio 2021 dal Governo Conte, prevedeva un finanziamento di 4 miliardi di € per la realizzazione entro il 2026 1 CdC ogni 24.500 abitanti, ovvero 2.564 nuovi edifici con l’obiettivo di prendere in carico 8 milioni circa di pazienti cronici mono-patologici e 5 milioni circa di pazienti cronici multi-patologici, con un costo complessivo di 4 miliardi.

2° VERSIONE (aprile 2021). Nella mozione approvata dal parlamento a fine aprile il numero di CdC veniva dimezzato con la previsione di attivare “1.288 Case della Comunità entro la metà del 2026, che potranno utilizzare sia strutture già esistenti sia nuove. Il costo complessivo dell’investimento è stimato in 2,00 miliardi di euro. Entro il primo trimestre del 2022 è prevista la definizione di uno strumento di programmazione negoziata che vedrà il Ministero della Salute”.

Le CdC così dimensionate – ovvero 1 ogni 46mila abitanti - potrebbero essere adatte alle aree urbane ad elevata densità o perlomeno nei comuni con 45-50 mila residenti. Lo saranno meno nelle zone extraurbane, tenuto conto che il 90% degli 8mila comuni italiani ha meno di 15mila abitanti e che il 30% della popolazione abita in località con meno di 10mila residenti. Con questi parametri si è fatto un passo indietro rispetto alla prima bozza; CdC ogni 46mila abitanti aumenteranno le disparità di accesso tra i cittadini in quanto non potranno garantire una buona accessibilità nelle zone disagiate e nei comuni con popolazione sparsa in frazioni dove peraltro è presente in modo capillare solo la MG.

3° VERSIONE (maggio 2021). Il documento ufficiale deliberato dal Parlamento - con la previsione 1288 CdP ovvero 1 ogni 45-50 mila abitanti – contrasta con la descrizione inserita nelle schede di programma inviate alla UE nelle quali si indica “una tipologia di Casa ogni 15.000-25.000 abitanti” con una dotazione di 10-15 sale di consulenza e visita, punto di prelievo, servizi diagnostici di base (es. ecografia, elettrocardiografia, radiologia, spirometria, ecc.), nonché un innovativo sistema di interconnessione dati. Appare evidente che una simile tipologia ripropone il modello di CdC della prima versione con un’altrettanto evidente discrepanza rispetto allo standard previsto dal documento approvato dal Parlamento. Difficilmente con le risorse della II versione del PNRR, dimezzate rispetto alla prima, si potranno realizzare il doppio se non il triplo del numero deliberato dal Parlamento senza contare la questione del personale: con quali finanziamenti verranno assunti e retribuiti tutti gli operatori sanitari che dovranno "riempire" le case e garantire tutti i servizi previsti? 

Agenas: modelli e standard della CdC

4° VERSIONE (Luglio 2021)

Al modello Hub & Spoke fa esplicito riferimento il documento AGENAS sui Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale che supera di fatto le tipologie del PNRR deliberato dal parlamento e quelle delle schede di programma, tornando di fatto alla prima versione del gennaio 2021

La proposta AGENAS indica lo standard di una Casa della Comunità hub per ogni Distretto e almeno 3 CdC spoke

·         1 ogni 30/35.000 nelle aree metropolitane;

·         1 ogni 20/25.000 abitanti nelle aree urbane e sub-urbane;

·         1 ogni 10/15.000 abitanti nelle aree interne e rurali


L’obiettivo delle CdC spoke è quello di favorire la capillarità dei servizi e l’equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali già ora svantaggiate. Alle CdC saranno ricondotte le aggregazioni della Medicina Generale e Pediatria di Libera Scelta, quali le AFT (aggregazioni funzionali territoriali) e UCCP (unità complesse delle cure primarie), medicine di gruppo integrate etc...

Ad una simile integrazione organizzativa e logistica allude Brambilla, direttore dell’ASL modenese, quanto afferma che “le Case della comunità, con le aggregazioni della medicina generale e della pediatria di famiglia (AFT e UCCP) di riferimento rappresentano la garanzia dell’accesso e della presa in carico, nel rispetto della capillarità e della prossimità delle cure ai luoghi di vita delle persone” (Agenas, Monitor, n.45/2021, p. 23).


P.S. Dal documento Agenas su "Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale".


Occorre assicurare il coinvolgimento delle AFT dei MMG e PLS e delle UCCP, sulla definizione e l’assegnazione di obiettivi condivisi dall’équipe multiprofessionale, sulla partecipazione attiva del MMG e PLS e sulla valorizzazione delle competenze delle professioni sanitarie e sociali, insieme alle articolazioni organizzative delle strutture aziendali, aspetti ritenuti fondamentali per la sua effettiva realizzazione.

Le AFT e le UCCP costituiscono il primo anello della rete di assistenza territoriale e sono parte integrante delle CdC, sia quando operano in esse, sia nella loro individualità, nei territori a minore densità abitativa. In tal modo provvedono a garantire l’assistenza in forma di medicina d’iniziativa e di presa in carico della comunità di riferimento, con i servizi h 12, propri della CdC, e, dove possibile, integrandosi con il servizio di continuità assistenziale h 24.

Standard AGENAS delle CdC Hub e Spoke.
I principi che orientano lo sviluppo delle Case della Comunità sono l’equità di accesso e di presa in carico, secondo il modello della medicina d’iniziativa, e secondo il principio della qualità dell’assistenza declinata nelle sue varie dimensioni (es. appropriatezza, sicurezza, coordinamento/continuità, efficienza).

Per rispondere alle differenti esigenze territoriali, garantire equità di accesso, capillarità e prossimità del servizio, si prevede la costituzione di una rete di assistenza territoriale formata secondo il modello hub e spoke.

Sia nell’accezione hub sia in quella spoke, la CdC costituisce l’accesso unitario fisico per la comunità di riferimento ai servizi di assistenza primaria e di integrazione socio-sanitaria. Entrambe, quindi, propongono un’offerta di servizi costituita da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali interni, infermieri di comunità, presenza di tecnologie diagnostiche di base.