Manca un anno al termine del PNRR e al completamento della rete di Case della Comunità (CdC), finanziate per rafforzare l’assistenza di prossimità, l’integrazione sociosanitaria ed orientate alla prevenzione, alla multidisciplinarietà e al coinvolgimento dei professionisti. Questi ambiziosi obiettivi possono essere conseguiti con l’interazione tra politiche macro, di carattere top-down, e promozione di interventi micro, di tipo bottom-up ovvero facendo leva sulle risorse del territorio.
Primi attori di questo secondo approccio sono i professionisti dell'assistenza primaria, che rientrano nella categoria dei cosiddetti street-level bureaucrats (SLBs) o burocrati di strada (per evitare lo stigma squalificante correlato al termine "burocrate" sarebbe più opportuno utilizzare la definizione di "funzionario").
Nel quadro teorico definito nel secolo scorso dal sociologo Michael Lipsky gli SLBs sono gli operatori in prima linea che con la loro discrezionalità traducono le politiche in pratiche quotidiane nelle interazioni con gli "utenti", interpretando le norme — o distorcendole — secondo le risorse disponibili, il contesto socio-culturale e le motivazioni personali.
Questa discrezionalità nasce dalla necessità di adattare le regole del disegno di policy, astratte e decontestualizzate, alle situazioni concrete e ai casi personali, spesso complessi, unici o imprevedibili. Per Lipsky «le politiche pubbliche non possono essere veramente comprese se si guarda solo a come esse sono disegnate negli uffici dei piani alti dei ministeri, perché in misura rilevante esse sono effettivamente fatte negli uffici affollati e negli incontri quotidiani dei burocrati di strada», che devono mediare tra domande eccedenti rispetto all’offerta e alle risorse disponibili.
Nello stesso periodo il cognitivista del MIT Donald Schon utilizzava una metafora analoga per descrivere le tensioni tra razionalità tecnica e riflessività professionale
Nella variegata topografia della pratica professionale vi è un terreno stabile, a livello elevato, ove i professionisti possono fare un uso efficace di teorie e tecniche fondate sulla ricerca, e vi è una pianura paludosa ove le situazioni sono «grovigli» fuorvianti che non si prestano a soluzioni tecniche. La difficoltà sta nella circostanza che i problemi di livello elevato, per quanto grande sia il loro interesse tecnico, sono spesso relativamente poco importanti per i clienti o per la più vasta società, mentre nella palude vi sono i problemi di maggiore interesse umano.
I burocrati di strada secondo Lipsky
- Sono professionisti di front line incaricati di applicare norme e riforme a diretto contatto con gli utenti o i beneficiari finali di un programma: assistenti sociali, ispettori, poliziotti, insegnanti, medici etc.
- Nell’attività quotidiana devono risolvere il conflitto tra autonomia e competenza professionale versus rispetto dell'autorità e delle norme astratte e impersonali della burocrazia statale
- La pratica sul campo propone quotidianamente dilemmi morali ed identitari: scarsità delle risorse, bisogni crescenti, casi particolari che non rientrano nei criteri standard, rigidità delle norme burocratiche in contrasto con la mission professionale, con la deontologia e la varietà/unicità delle situazioni
- Per risolvere le tensioni gli SLBs devono ricorrere a margini di discrezionalità come risorsa per adattare le regole generali ai contesti pratici e ai casi particolari.
Il lavoro dei burocrati di strada richiede una certa autonomia e flessibilità in quanto comporta attività non standardizzabili e compiti che nessuna regola amministrativa o vincolo normativo è in grado di stabilire univocamente a priori; è impossibile pre-definire dettagliatamente tutte le possibili circostanze che si possono verificare e i comportamenti che lo SLB dovrebbe adottare in ciascuna di esse. La discrezionalità è correlata al sapere tacito, esperienziale e relazionale; in particolare la varietà, incertezza e unicità dei pazienti polipatologi complessi propongono al professionista riflessivo conflitti tra valori etici e dilemmi clinici.
La discerzionalità dello SLB nell’implementazione delle politiche pubbliche fa appello a valori professionali e principi deontologici ma può avere risvolti meno “nobili”, ovvero motivazioni individuali, opportunistiche, self interested, difensive o per essessiva variabilità fino a comportamenti inappropriati e arbitrati, in violazione della delle norme amministrative o della legalità.
Nella fase attuativa del DM77 sta emergendo un implementation gap strutturale, determinato dalla scelta di finanziare esclusivamente le CdC hub a scapito delle case spoke — le sedi decentrate che, secondo la visione originaria, avrebbero dovuto rappresentare il nodo più accessibile e flessibile della rete territoriale ristrutturata. Era già accaduto all’indomani della riforma Balduzzi che nel 2012 aveva introdotto le AFT e le Unità Complesse, senza prevedere adeguati finanziamenti per una pianificazione pluriennale della loro implementazione pratica. E' intuitivo che le Unità Complesse potevano fungere da CdC spoke ante litteram, diffuse capillarmente sul territorio, a condizione di varare in parallelo un programma di adeguati investimenti infrastrutturali. Come una sorta di coazione ripetere l’errore è stato replicato con l’improvvida scelta di finanziare le solo CdC hub che ha implicazioni profonde, soprattutto per MMG, i quali temono di dovesi piegare ad una gestione burocratizzata di stampo centralista, che restringe i margini di flessibilità gestionale dello SLB.
La difficoltà di inserimento dei MMG in una rete composta da mega strutture hub, spesso lontane dai territori serviti, mette a rischio la loro partecipazione attiva al processo riformatore. Molti MMG si trovano a disagio di fronte alla prospettiva di una governance ospedalocentrica, percepita come gerarchica e poco sensibile all’autonomia organizzativa dello SLB, specie se dovesse passare l’ipotesi del passaggio dei convenzionati alla dipendenza. In questo scenario, la mancata considerazione per la “fisiologica” discrezionalità della burocrazia di strada può diventare un rischio per la riforma, come già accaduto in precedenza: da risorsa adattiva e generativa, capace di integrare localmente le policy con la mediazione dal basso dello SLB, può trasformarsi in resistenza passiva, selettiva o simbolica, aggravando di fatto l’implementation gap.
Esistono però esperienze virtuose che suggeriscono una via alternativa. La regione Emilia-Romagna, ad esempio, dotata della più articolata rete Hub&Spoke ha varato nel 2025 le Linee di programmazione sanitaria che promuovono la coprogettazione partecipata, con il coinvolgimento dei professionisti sanitari (compresi i MMG) nell’ideazione e nella gestione delle nuove strutture. Questa impostazione dimostra come la fiducia e la condivisione dal basso siano leve decisive per superare le resistenze, valorizzando la discrezionalità in senso positivo.
Se vogliamo che le CdC non rimangano un progetto architettonico, ma diventino dispositivi sociali e professionali autenticamente trasformativi, occorre rimettere al centro il territorio dal punto di vista infrastrutturale, relazionale e organizzativo. Finché le case spoke resteranno ai margini della progettazione e del finanziamento, e finché i MMG saranno percepiti più come destinatari che come coprotagonisti dell'applicazione riforma, il rischio è che l’implementation gap si allarghi anziché ridursi.
Costruire CdC realmente generative significa ricucire il rapporto tra governance e autonomia professionale, tra policy nazionale e pratiche locali, tra middle management e burocrazia di strada. In questo senso, è tempo di riconoscere che gli SLBs non sono solo passivi attuatori di policy top-down – come forse qualche governatore immagina - ma alleati propositivi che possono contribuire al cambiamento e al successo della riforma, anche se i tempi stretti e gli errori programmatici non fanno ben sperare.
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