Sui limiti dei criteri epidemiologici e anamnestici nella definizione di un caso Covid19

Sono frequenti le segnalazioni di pazienti positivi al tampone per Covid19 che non provengono dalla Cina o non hanno soggiornato nelle zone rosse italiane della Lombardia e del Veneto. Anche per quanto riguarda il "contatto stretto" (si veda il PS), vale a dire il secondo criterio ministeriale subordinato all' epidemiologia per individuare un caso sospetto, i falsi negativi non mancano tra persone con sindrome simil-influenzale o polmonite interstiziale da Covid 19.

Per un'analisi dettagliata delle problematiche diagnostiche sul territorio si veda:   https://curprim.blogspot.com/2020/02/quale-approccio-clinico-e-decisionale.html

Da questi falsi negativi si possono trarre alcune conclusioni:

• il criterio epidemiologico per definire il sospetto è ormai inutilizzabile e quindi conviene confidare più sulla clinica che sul semplice dato anamnestico geografico, ritenuto a torto dirimente e conditio sine qua non per porre il sospetto di infezione (in caso di dubbio/sospetto conviene richiedere Rx o TC torace)
• l'assenza di contatto stretto deve essere valutata con attenzione in quanto non esclude la possibilità di un contagio indefinito da Covid19
• dal mese di marzo i casi di sindrome influenzale sono potenzialmente sospetti per Covid19, dato che l'epidemia influenzale è in fase di esaurimento in particolare tra gli over65, specie se si accompagna a febbre prolungata, dispnea e dolore toracico.

COMMENTO

L'enfasi sul criterio epidemiologico geografico (viaggi o soggiorni in Cina e, dalla scorsa settimana, anche nelle nostre zone rosse) era un tentativo di ridurre l'aspecificità dei sintomi e la trappola della disponibilità (ovvero la confusione tra normale sindrome influenzale e sindrome da Covid19) facendo leva sull'euristica della rappresentatività "geografica", come "antidoto" verso due rischi: (a) di incappare in falsi positivi (prendere per Covid19 il semplice influenzato) o (b) falsi negativi (etichettare come influenzato un Covid 19).

All'inizio dell'epidemia l'origine geografica del paziente 0 era ritenuta una risorsa rilevante e il dato più rappresentativo del "caso tipico" di Covid 19, che doveva compensare l'aspecificità dei sintomi. Purtroppo fin dall'inizio dell'epidemia erano numericamente irrilevanti i casi di Covid19 "primario" cinese e la ricerca dal Caso 0 nella zona rossa si è rivelata infruttuosa (salvo poi scoprire che il caso 0 era un cittadino tedesco bavarese). Ora il criterio epidemiologico geografico è sempre meno rilevante perchè da almeno una settimana la più elevata incidenza di casi autoctoni si registra nel resto del territorio regionale lombardo. Inoltre le zone rosse, essendo ormai sigillate da 12 giorni, non "esportano" più casi di Covid19 nel resto della Lombardia e dell'Italia.

In sostanza l'euristica della rappresentatività, correlata alla provenienza geografica, doveva compensare il potenziale bias di disponibilità dovuto all'aspecificità dei sintomi (falsi negativi e positivi). Ma era un compito impossibile perchè il "prototipo" geografico del paziente Covid19, di provenienza cinese o dalle zone rosse, è ormai raro e non si colloca più al vertice della curva gaussiana ma nelle due code. La stessa considerazione, seppur in misura minore, vale per il "contatto stretto" con un caso accertato di infezione da Covid 19, come indizio per sospettare un contagio. In sostanza nelle intenzioni e nelle speranze degli estensori del protocollo ministeriale del 27 febbraio l'euristica della rappresentatività o del prototipo doveva controbilanciare gli effetti distorsivi del bias della disponibilità, ovvero fare da debias come si dice nel gergo degli psicologi cognitivi.

L'ipotesi di trovare il paziente zero ed anche i casi di infezione secondaria, cinese e autoctona, all'origine dell'epidemia è sempre meno probabile perchè hanno ormai campo libero i contagi terziari, quaternari etc.., che costituiscono la trama di una rete invisibile, una sorta di catena di S. Antonio di nuovi casi incidenti che progredisce probabilmente in modo esponenziale. Si veda la mappa dei contagi lombardi al 5 marzo qui a fianco.

Si parla ormai di svariate decine di migliaia di contagiati entro fine marzo....

Per altre considerazioni di tipo cognitivo si veda: https://curprim.blogspot.com/2020/02/diagnosi-di-covid19-analisi-cognitiva.html

Dalla FAD ministeriale sulle ingezioni da Covid19.

Il quadro dell’infezione da SARS-CoV-2 è quello della polmonite virale acuta. I sintomi d’esordio dell’infezione da SARS-CoV-2 sono piuttosto aspecifici e si presentano nel 90% dei casi in forma sindromica:

• iperpiressia (>90% dei casi) anche elevata, sopra i 39°C
• tosse in genere secca (45-80% dei casi), più raramente produttiva (28% dei casi)
  
• malessere (44-80% dei casi)
  
• dispnea (20-50% dei casi) entro una mediana di 8 giorni
  
• faringodinia (5% dei casi)
  
• cefalea (3-20% dei casi)
• mialgie (11-23% dei casi).

A differenza di altri coronavirus umani, sono rari i sintomi gastrointestinali come la diarrea (2-3% dei casi), la nausea e il vomito (1% dei casi). Il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi al ricovero è stato di 7 giorni nei primi casi. Tra le complicanze, l’ARDS (15-30%) si manifesta dopo 9 giorni (valore mediano), seguita dall’immediato ricovero in terapia intensiva per il supporto ventilatorio. Si verifica con maggior frequenza nei pazienti con comorbilità, in particolare ipertensione arteriosa e diabete mellito. Altre complicanze includono coma, compromissione neurologica, ipotensione, shock, insufficienza renale, ischemia del miocardio. La mortalità nei casi ricoverati è del 4% circa.

P.S. Definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione (circolare ministeriale del 27-2-2020)

La definizione di caso si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.

Caso sospetto di COVID 19 che richiede esecuzione di test diagnostico

Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i seguenti segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria) che richiede o meno il ricovero ospedaliero
E
che soddisfi almeno uno dei seguenti criteri epidemiologici (riferiti al periodo di tempo dei 14 giorni precedenti la comparsa dei segni e dei sintomi):

• essere un contatto stretto di un caso confermato o probabile di COVID-19
• oppure
• essere stato in zone con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale)*.

In presenza di soggiorno in zone con presunta trasmissione comunitaria si distinguono due scenari:

• una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria diffusa* soddisfa i criteri per l’esecuzione del test;
• una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria locale* o a bassa intensità necessita di valutazione clinica caso per caso, basata sulla situazione epidemiologica nazionale. 

Per l’esecuzione del test tenere conto del “Documento relativo ai criteri per sottoporre soggetti clinicamente asintomatici alla ricerca d’infezione da SARS-CoV-2 attraverso tampone rino-faringeo e test diagnostico” elaborato dal Gruppo di lavoro permanente del Consiglio Superiore di Sanità (sessione II). * https://www.ecdc.europa.eu/en/areas-presumed-community-transmission-2019-ncov

Caso probabile
Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio o inconcludente utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus.

Caso confermato
Un caso con una conferma di laboratorio effettuata presso il laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità per infezione da SARS-CoV-2, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

Definizione di “contatto stretto”

Il contatto stretto di un caso possibile o confermato è definito come:

• una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
• una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di mano);
• una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
• una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
• una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
• un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;
• una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo).

Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell'insorgenza della malattia nel caso in esame.