Problema: quale è il fabbisogno di ore/medici per garantire almeno la presenza diurna di un medico dell'AP nelle CdC, con il debito di 6 ore settimanali/medico, per 48 settimane/anno a turni di 3 ore, introdotto della recente integrazione dell'ACN per l'AP?
Sul supplemento Salute de La Repubblica del 25 giugno la direttrice Minerva nel suo editoriale si lancia in insistenti giudizi/accuse sulla natura libero professionale e corporativa della MG, oltre ad espressioni poco eleganti, come tacciare i generalisti di essere "operatori che se ne possono fregare" delle priorità del SSN. L'argomento è quello preferito da un certo giornalismo e stupisce che pure Repubblica si accodi passivamente alle colleghe del Data Room del Corriere, che lo cavalcano da un lustro come premessa denigratoria e pregiudiziale verso l'intera categoria.
La presunta corporazione è così potente che i nuovi ingressi al corso regionale da anni sono inferiori del 30% circa rispetto ai posti disponibili. Possibile che i medici italiani siano così ingenui, per non dire di peggio, da non approfittare dei consistenti privilegi corporativi? Perchè i giovani medici non accettano centinaia di incarichi in zone carenti, come quelle milanesi documentate negli stessi giorni da Repubblica, laddove in poche settimane potrebbero arrivare al massimale, a cui si possono aggiungere sostanziosi incentivi economici come in Sardegna? Evidentemente si tratta di una corporazione composta da masochisti e autolesionisti, a tal punto che per i rifiuti dei posti vacanti vasti territori sono abbandonati e in via di desertificazione sanitaria.
Nell'ultimo quarto di secolo non s'era mai visto un pre-accoro sull'ACN per la MG dopo trattative febbrili come quelle concluse ieri. A cosa si deve questa gran fretta di chiudere una pre-intesa, che nei precedenti decenni è avveunta regolarmente oltre la data di validità triennale, con le più varie coalizioni di governo nessuna esclusa? Finalmente la parte pubblica è stata travolta da una ondata di correttezza, lealtà sindacale, rispetto istituzionale delle normative dalla stessa definite, invece della consueta tattica della dilazione e del rinvio sine die delle trattive per mettere alla corda la controparte?
Il miracolo di queste settimene ha radici meno nobili ed elevate: si tratta solo di evitare la tirata d'orecchi comunitaria per non aver rispettato gli impegni sottosrcritti con l'accettazione dei generosi miliardi del PNNR. A Bruxelles non fanno sconti e non accettano la furbesca tattica del rinvio delle scadenze e del mancato rispetto dei patti: insomma c'era il rischio di restituire i miliardi non spesi o già incassati per non aver rispettato il processo di implementazione del Piano, ad esempio con Case della Comunità prive degli operatori sanitari delle cure primarie, ai quali erano specificatamente destinate.
Peraltro in alcune realtà nella CdC da 50-60mila abitanti non sono nemmeno previsti locali di visita per i MMG, mentre per l'applicazione sul campo dell'ACN 2025-2027 serviranno mesi e forse l'intero secondo semestre dell'anno.
Il flop delle mega CdC, ampiamente annunciato, si avvicina con il conto alla rovescia in vista del fatidico 30 giugno, dopo di che si scatenera' la ridda delle verifiche giornalistiche sulle strutture attive e sui servizi offerti, in parallelo alla raccolta dati della task force ministeriale e alle ispezioni dei funzionari comunitari sul rispetto dei parametri funzionali pattutiti. Si spera che i dati sulla implementazione del Piano quinquennale per le cure primarie arrivino prima della pausa estiva e non a settembre.
Al link del Quotidiano Sanità si può scaricare il testo completo
Le trattative dell'ultima settiman si sono focalizzate sul debito orario di 6 ore necessario per garantire la presenza di almeno un generalista nelle 12 ore dal lunerdì al venerdì; la pre-intesa ha risvolti sia normativi che economici. Il documento sottoscritto da 2 sindacati è una sorta di dichiarazione di intenti che modifica l'ACN vigente e anticipa i contenuti dell'ACN 2025-2027, di cui peraltro non è stato ancora deliberato l'atto di indirizzo, propedeutico alle trattative e alle tappe dell'iter, fino alla pubblicazione in GU.
L'accordo del 23 giugno contiene le norme di riferimento per le 6 ore di debito orario dei medici a ciclo di scelta, che modificano alcuni articoli dell'ACN vigente e saranno la base del prossimo ACN, negoziato in autunno e che verosimilmente entrerà in vigore dal 2027.
L'obiettivo primario dell'intesa del 23 giugno è quello di garantire la presenza di almeno un medico del RU di AP nella fascia oraria 8-20. Una volta ripartiti i turni tra i medici del RU le eventuali carenze residue verranno coperte dai medici a ciclo di scelta che operano nel territorio della CdC; i MMG potranno anche concordare tra loro una diversa distribuzione dei turni, sentito il referente di AFT laddove presente, che si incaricherà di ripartire il fabbisogno residuo tra tutti gli aderenti. I medici a ciclo di scelta saranno comunque tenuti ad assicurare una presenza continuativa di almeno 3 ore.
Il protocollo del 23 giugno stabilisce un compenso unico nazionale di 38,7 €/ora, per le attività nelle CdC - inferiore ai 60 € dell'Air veneto da poco firmato - salvo "le eventuali integrazioni regionali correlate a ulteriori funzioni specifiche".
Il futuro ACN 2025-2027 dovrà scegliere alcuni aspetti ancora indefiniti come: quali saranno i compiti professionali e le modalità di consultazione delegate ai medici a ciclo di scelta nelle ore svolte in CdC? Saranno le stesse o diverse da quelle definite dal documento delle regioni del settembre 2025 per i medici del RU a ciclo orario (si veda il PS)?
Serviranno alcuni mesi perchè le modifiche all'ACN vigente diventino operative e si possa verificare il loro impattpo sulla funzionalità delle CdC finanziate dal PNRR territoriale.
Nel frattempo si apriranno spiragli per i ricorsi contro le nuove norme, vista l'opposizione dei due sindacati che non hanno sottoscritto l'intesa e le reazioni negative dei medici del Ruolo Unico.
P.S. LINEE DI INDIRIZZO PER L’ATTIVITÀ ORARIA DEI MEDICI DEL RU NELLE CdC (sett. 2025)
Attività assistenziale a prestazione oraria presso le CdC
Tra le attività della CdC, assume particolare rilievo la figura del medico del ruolo unico di assistenza primaria nel contribuire all’erogazione dell’assistenza primaria e della continuità assistenziale che prevede la presenza di personale medico h24 sette giorni su sette, nelle hub e, h12 sei su sette, nelle spoke.
Ad ogni CdC hub afferiscono quindi funzionalmente i Medici del ruolo unico di assistenza primaria nei modi definiti dall’ACN. Tali medici, appartenenti alle rispettive AFT, devono essere collegati tra loro e con la CdC hub, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettano interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura.
I Medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta operano all’interno delle CdC hub e spoke secondo la programmazione regionale e aziendale e nei rispettivi studi professionali al fine di garantire la capillarità del servizio erogato, in particolare nelle aree interne e rurali.
In applicazione dell’ACN vigente, i medici del ruolo unico da impegnare nello svolgimento dell’attività oraria presso le CdC sono:
Con riferimento specifico all’attività oraria da svolgersi presso le CdC, il medico del ruolo unico di assistenza primaria fornisce prestazioni ambulatoriali, al fine di contribuire alla continuità dell’assistenza per l'intero arco della giornata ed allo svolgimento di ulteriori attività in favore dei cittadini.
L‘attività oraria svolta dai medici del ruolo unico presso le CdC è coordinata funzionalmente ed organizzativamente a livello distrettuale ed è rivolta alla popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN per garantire l’integrazione organizzativa e professionale e agevolare l’accesso dei cittadini alle cure.
L’Azienda assegna ai medici del ruolo unico le sedi di attività a prestazione oraria e predispone, su base distrettuale, i turni di servizio, in collaborazione con i referenti di AFT, sentiti i medici interessati. I turni di servizio sono assegnati sulla base del principio della equità distributiva fra tutti i medici incaricati.
Organizzazione della continuità dell’assistenza e CdC
L’ACN vigente supera il concetto di servizio di continuità dell’assistenza (SCA) articolato in turni notturni e diurni festivi che assicurava le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti negli ambiti territoriali afferenti alle sedi di servizio assegnate dalle Aziende per passare ad una concezione più ampia di continuità assistenziale anche in orario diurno e feriale che favorisce l’integrazione dei servizi territoriali attraverso il coordinamento dell’attività oraria dei medici del ruolo unico da svolgersi presso le sedi delle AFT, UCCP, Case della Comunità hub e spoke, Ospedali di Comunità nonché presso ambulatori diurni di medicina generale ad integrazione dell’assistenza fiduciaria concorrendo in questo modo all’incremento della capacità e della qualità di tutto il sistema.
La continuità dell’assistenza nei confronti di tutta la popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN, inclusa quella in età pediatrica per le prestazioni richieste nelle fasce orarie notturne, il sabato ed i festivi, è organizzata dalla Azienda sanitaria secondo quanto disposto dall’art. 44 ACN dei MMG tenendo conto del coordinamento dell'orario di apertura degli studi dei medici a ciclo di scelta e dei pediatri di libera scelta nonché dell'offerta assistenziale in relazione alle caratteristiche demografiche, alle peculiarità geografiche e di densità abitativa del territorio.
Integrazione della continuità assistenziale nella CdC
Si rappresenta quindi la necessità di avviare una rivisitazione della continuità assistenziale come attualmente intesa utilizzando tutti gli strumenti previsti dall’art. 44 dell’ACN e prevedendo in via prioritaria che le attuali sedi di Continuità Assistenziale siano collocate all’interno delle Case della Comunità al fine di espletare attività per bisogni non differibili, garantendo l’assistenza h 24 come prevista dal DM n. 77/2022, fatta salva la possibilità di definire sedi ulteriori per aree interne distanti dai presidi territoriali.
Allo scopo di rinforzare la rete di offerta delle cure primarie, nella CdC hub è garantita l’assistenza medica ad integrazione dell’assistenza fiduciaria con la presenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24/12 ore giornaliere permette alla CdC hub e spoke di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio.
Nelle CdC viene espletata attività per bisogni non differibili che comprende:
L’accesso del cittadino avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l’accesso in autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:
- Dolore toracico
- Dispnea acuta
- Deficit neurologico acuto
- Cefalea intensa e inusuale
- (Poli)Trauma
- Sincope/perdita di conoscenza
Art. 1 - (Riordino dell'assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie)
La Sezione Specialistica Ambulatoriale del Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa 2026-2028 introduce un cambio di approccio: non si concentra solo sull’aumento dell’offerta di prestazioni, ma soprattutto sul governo della domanda, sull’appropriatezza delle prescrizioni e sulla presa in carico del paziente.
Incentivising patient pathways in outpatient care: a review of gatekeeping and cost-sharing policies across the OECD
Abstract (traduzione italiana)
Migliorare l’uso efficiente delle risorse scarse è una priorità chiave in molti Paesi OCSE per garantire la sostenibilità a lungo termine della spesa sanitaria. Una delle opzioni è intervenire sul lato della domanda, incentivando il comportamento dei pazienti nella ricerca di cure. In questo contesto, il gatekeeping - uno strumento di policy attraverso il quale i medici di medicina generale (GP) o altri medici di cure primarie controllano l’accesso alle cure specialistiche - e il cost-sharing - meccanismi che richiedono ai pazienti di contribuire finanziariamente al costo delle cure - sono due strumenti frequentemente discussi. Entrambi sono ampiamente applicati nei Paesi OCSE e possono perseguire obiettivi che vanno oltre il miglioramento dell’efficienza.
L'ultima indagine indipendente sulle opinioni dei pazienti condotta in Emilia Romagna dal professor Federico Toth, finanziata dalla Fondazione Lercaro ha coinvolto un campione di 3000 cittadini: "La sanità che cambia. Dentro il sistema emiliano-romagnolo".
I cittadini emiliano-romagnoli confermano la loro fiducia nel MMG che ottiene il gradimento medio più elevato (7,3) mentre oltre la metà degli intervistati ha assegnato al proprio medico un voto pari o superiore a 8; seguono a distanza le visite specialistiche (7,0) e gli ospedali (6,4). Insomma a dispetto del luogo comune e delle campagne di stampa denigratorie la gente continua ad apprezzare la MG.
Sul quotidiano Domani l'ex dirigente di DEA Daniele Coen è intervenuto commentando la proposta di riforma della MG del Ministro Schillaci. Ecco in proposito alcune considerazioni sull'articolo.
Gira l'interpretazione del DL Schillaci secondo la quale utilizzerebbe strumentalmente il debito orario da svolgere nelle CdC - le famose 6 ore per tutti i MMG - come cavallo di Troia per far passare la dipendenza e soprattutto la privatizzazione del SSN: "Il Decreto Schillaci è una controriforma ideologica che crea le condizioni favorevoli ad un nuovo mercato della salute per gruppi privati e assicurazioni e crea diseguaglianze nell’accesso alle cure [..] Il punto è che si vuole perseguire la scelta, puramente ideologica, quasi punitiva, della dipendenza pur sapendo che questo comporterà, nei fatti, il fallimento della rete appena realizzata. Le Case della salute con queste premesse non diventeranno innovativi hub della sanita di prossimità, ma ambulatori Asl di serie b e produrranno solo incremento di spesa.”
Nel dibattito del 2015 sulla riforma della medicina territoriale il sociologo Giovanni Bertin si augurava la legittimazione reciproca tra professionisti dell’area ospedaliera e delle cure primarie come condizione per “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”. Riusciranno le Case della Comunità (CdC) a realizzare questo storico obiettivo?
Il dibattito sul DL Schillaci di riforma della medicina territoriale vede la contrapposizione tra convenzione e dipendenza, da un lato, e tra ciclo di scelta e rapporto/debito orario del Ruolo Unico, dall'altro. Nel settembre 2021 all'indomani dell'approvazione del DM 77 le regioni avevano ipotizzato la soluzione del doppio canale, vale a dire la convivenza tra MMG convenzionati e dipendenti, riproposta dal DL Schillaci come soluzione per evitare che le Case della Comunità (CdC) restino senza medici.
La path dependence (dipendenza dal percorso) delle policy è il fenomeno per cui scelte passate, istituzioni preesistenti e traiettorie storiche vincolano e orientano le decisioni future, rendendo difficile o costoso cambiare rotta. Una volta che si è intrapreso un “percorso”, gli effetti cumulativi (costi irrecuperabili, abitudini, reti istituzionali, competenze, norme) lo rendono sempre più “inerziale”: le riforme successive tendono a adattarsi a quel percorso piuttosto che romperlo con esiti sistemici complessivi sub-ottimali, deludenti, inattesi o controintuitivi.
Nel dibattito sulla riforma della medicina territoriale i grandi assenti sono i cittadini che entrano in contatto con l'AP, esprimendo un giudizio in quanto utenti del SSN; invece prevalgono le opinioni di esperti o pseudo tali, giornalisti d'assalto, opinion leader medici senza esperienza diretta dell'assistenza primaria, con posizioni spesso viziate da pregiudizi e bias. Ecco i risultati di una quindicina di ricerche condotte dal 2010, con un’avvertenza per interpretare correttamente i dati: in queste indagini in genere si raggiungono punteggi mediamente alti per cui conviene considerate soprattutto la scarsa soddisfazione, le differenze nei punteggi tra le categorie, la variabilità regionale e quella nel corso degli anni, quando lo stesso sondaggio viene riproposto periodicamente.
L'ultimo incontro tra parte pubblica e sindacati medici sul DL Schillaci di riforma dell'AP si è concluso con un nulla di fatto per la ferma opposizione della FIMMG all'ipotesi di introdurre la dipendenza per i medici che prenderanno servizio nelle Case dalla Comunità Hub (CdC).
Una riforma efficace dipende dalla coerenza tra le fasi del processo e la capacità di adattarle alla realtà, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up senza le quali il successo è in dubbio.
Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra il debito orario di 6 ore da svolgere in Casa della Comunità (CdC) - a prescindere dal numero di assistiti in carico, ad esempio ben oltre il massimale - e dipendenza selettiva nel contesto delle CdC Hub, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni collettive rivolte alla popolazione.
Come si possono raggiungere questi obiettivi concentrando gli interventi nelle sole mega CdC Hub da 50-60 mila abitanti, gestite come poliambulatori ospedalieri, senza coinvolgere il resto della rete territoriale, composta da Uccp e medicine di gruppo grandi e piccole?
Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni reali degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il processo diagnostico sia assente nella bozza di DL. Nella visione manageriale non c'è spazio per la tradizionale relazione di cura, continuativa e personalizzata, che passa in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione da svolgere nelle 6 ore di lavoro nelle CdC, ovvero prestazioni routinare, anonime, standardizzate, decise a tavolino, senza una rapporto stabile con gli "utenti" e sostanzialmente deprofessionalizzanti per il medico.
Il medico diventa un "esecutore" del mansionario perdendo l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto sociale e familiare (la phronesis aristotelica). Tratti professionali olistici, in senso multidimensionale, che si sono dimostrati efficaci sia nella gestione delle situazioni acute sia nella cura della cronicità, come ha documentato il recente rapporto OCSE.
Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa in questa fase storica, derivante dal fatto che a tutti i livelli siamo chiamati ad eseguire invece di agire, tendenza che coinvolge anche la medicina:
"una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque c'è stato uno spostamento dall'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".
In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata discrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission, di smarrire la sua ragione relazionale e antropologica e di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena sanitaria: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.
Uno dei modelli teorici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Pawson e Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettagli si veda il PS):
Per queste motivazioni, le fasi di una riforma sono intrecciate e interdipendenti, tanto da condizionarne in positivo o in negativo i risultati finali:
Con queste premesse non è difficile immaginare quali saranno i risultati di una riforma che tradisce l'ispirazione e la mission dell'assistenza primaria. Ad esempio la demotivazione dei potenziali generalisti e/o l'esodo pensionistico in massa degli ultra 65enni, dopo l'entrata in vigore del debito orario, mettendo in crisi l'equilibrio del sistema.
Ieri si è svolta una importante riunione tra la parte pubblica al completo (ministro, vice ministro, governatori ed assessori regionali ed esponenti di primo piano della maggioranza) e rappresentanti di tutto il fronte sindacale della MG e della Pediatria convenzionata. L'incontro è stato interlocutorio e senza esiti pratici, vista la distanza tre le parti soprattutto sulla questione della dipendenza selettiva fortemente voluta dalle regioni. Al termine sono state rilasciate le dichiarazioni di rito, sotto riportate, riprese dalla cronaca del Quotidiano Sanità.
Ecco un approfondimento sulle sezioni del rapporto riguardanti la medicina generale e le cure primarie in Italia, che contiene dati significativi sull'efficacia dell'assistenza territoriale, nonostante finanziamenti inadeguati e invecchiamento della forza lavoro; il rapporto Ocse è stato diffuso contemporaneamente al DL Schillaci che vorrebbe riformare il profilo giuridico ed organizzativo del MMG, per evitare che le Case di Comunità restino sguarnite di professionisti sanitari (si veda il post precedente).
Una riforma sanitaria — come il DL proposto dal ministero per rafforzare l’assistenza territoriale — prevede un passaggio preliminare: la definizione del problema che si intende affrontare e risolvere. Qui entra in gioco la teoria del problema, ovvero l'analisi delle cause che hanno prodotto la situazione problematica. Ad esempio, si può leggere l'eccessiva pressione sui PS degli ospedali come effetto di un sistema troppo centrato sull’acuto, oppure come conseguenza dell’invecchiamento della popolazione, della carenza della medicina territoriale, di posti letto ospedalieri o dell'offerta di specialistica ambulatoriale. Ogni interpretazione teorica del problema seleziona cause diverse e, di fatto, orienta implicitamente il tipo di soluzione, ritenuta appropriata per correggere le criticità.
E' duarata poco più di una settimana la bozza di riforma Schillaci, travolta da un turbillion di critiche sindacali e riserve politiche. Come in occasione del decreto Liste d'attesa, si profila il superamento della prima versione con uno sdoppiamento legislativo approvato in gran fretta anche dalle regioni e di prossima formalizzazione:
Art. 4 (Debito organizzativo minimo e attività nelle Case della Comunità)
La convenzione riformata introduce un debito organizzativo minimo nazionale, da modulare territorialmente in base alla programmazione regionale. Il debito organizzativo minimo comprende almeno:
L’attività nelle Case della Comunità costituisce componente strutturale del nuovo modello di medicina generale e della pediatria di libera scelta e non mera attività incentivata.
Art. 5 (Canale selettivo di dipendenza per le funzioni territoriali strutturate)
1Al fine di garantire presenza strutturata nelle Case della Comunità, copertura oraria e turnazione, continuità assistenziale territoriale, lavoro di équipe multiprofessionale e presidio delle funzioni territoriali ad alta intensità organizzativa, è istituito il canale selettivo di dipendenza per l’assistenza primaria territoriale. Il canale selettivo è prioritariamente utilizzabile per:
Rispetto alla versione schematica divulgata il 23 aprile (la "convenzione riformata" riportata di seguito) la bozza del DL Schillaci sulla riforma a doppio canale della MG ha subito significativi cambiamenti per quanto riguarda il futuro ACN.
Ecco la sintesi dell'Art. 3 (Convenzione riformata quale canale ordinario) del DL Schillaci
La disciplina convenzionale nazionale dovrà assicurare almeno:
La norma definisce inoltre la struttura generale della remunerazione della convenzione riformata - quota capitaria pari a 128€/anno lordi come i PLS, si veda il PS - che dovrà articolarsi almeno in:
Come si può notare la struttura della remunerazione conferma a grandi linea le attuali componenti (quota base, quota di governo clinico/presa in carico, indennità organizzative e tecnologiche) a cui si aggiungono le tre voci che riguardano compiti rivolti alla popolazione: quota per attività di prevenzione, di risultato e per attività svolte nelle CdC.
La principale discrepanza tra le due versioni riguarda l'esempio riportato nel riquadro, per quanto riguarda sia l'entità dei compensi - allettante quanto improbabile - sia la sua suddivisione tra le voci elencate, poco realistica e senza corrispondenza con la struttura generale indicata nella bozza di DL.
Vediamo in dettaglio le tre novità.
Quota Case della Comunità. Dopo il sostanziale fallimento del debito orario del ruolo unico dell'ACN vigente, obbligatorio solo per i neo-convenzionati dal 2025, il DL Schillaci passa alle vie di fatto e lo estende tutti i MMG in attività, come era prevedibile. Si supererà così il doppio standard attuale che discriminava neo-inseriti esonerando dal debito orario i "vecchi" convenzionati. La retribuzione della quota CdC, per 6 ore settimanali in 48 settimane annue, diventa una delle voci della quota capitaria, come indicato nel PS, superando il compenso orario introdotto negli AIR approvati dopo l'entrata in vigore dell'ACN.
Attività di prevenzione. Si riferisce soprattutto alle campagne di vaccinazione che nell'ACN erano facoltative e remunerate in base al numero di pazienti arruolati e inoculati. Confermando una tendenza più volte ribadita dal ministero le vaccinazioni e altre attività di prevenzione, come gli screening di popolazione, diventeranno quindi obbligatorie.
Quota risultato. E' la voce più aspecifica e potrebbe riferirsi agli esiti della presa in carico dei cronici, secondo gli indicatori epidemiologici, di processo ed esito definiti dai principali PDTA, come risultato empirico della loro applicazione e rendicontazione periodica, nell'ambito della "partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio". E' la quota più legata alla dimensione regionale e locale, soggetta a negoziazioni ed accordi sindacali in relazione alle risorse organizzative e comunitarie territoriali, come gli obiettivi clinico-assistenziali attribuiti alle AFT.
C'era bisogno di un DL per introdurre questi cambiamenti? Gli stessi compiti erano compresi negli ultimi ACN, seppur con modalità applicative e remunerative diversificate, che ora vengono unificate nella formula standard della quota capitaria. Emblematica è la vicenda della quota Case della Comunità che rende obbligatorio il debito orario del Ruolo Unico già inserito nell'ACN.
Nelle intenzioni della controparte il debito orario dell'ACN doveva garantire la presenza h12 nelle CdC. Non era difficile immaginare che i MMG convenzionati ante-2025 avrebbero ricusato una norma che chiedeva loro un impegno orario supplementare. Il macroscopico errore di valutazione viene ora corretto con la convenzione riformata e con la dipendenza selettiva, onde evitare che le CdC restino strutture prive di personale e di servizi violando le indicazioni del PNRR.
Infine resta un vuoto normativo: che ne sarà delle medicine di gruppo, delle UCCP e delle AFT, introdotte dalla riforma Balduzzi e finalmente recepite con gli AIR previsti dagli ACN? Il DL si limita ad indicare tra i compiti la "partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali", senza specificare le modalità normative e attuative.
Quale sarà il destino delle migliaia di medicine di gruppo grandi e piccole, che sono i nodi della rete territoriale, garanti della capillarità assistenziale e autentici presidi di comunità? Che ne sarà delle migliaia di infermieri e collaboratori amministrativi indispensabili per il buon funzionamento di queste CdC Spoke ante litteram?
Resta il dubbio che nell'HUB-centrismo del DL Schillaci non vi sia considerazione ne' spazio per l'articolazione organizzativa più vicina alla dimensione olistica dell'assistenza personalizzata e di prossimità al mondo della vita quotidiana. Il che sarebbe un errore esiziale sia per la riforma che per l'intero SSN! Le premesse per nuove defezioni dalla MG e rischio di flop per la convenzione riformata ci sono tutte..
P.S. L’annullamento del metodo di remunerazione di attività ad ore ed il passaggio ad una remunerazione per assistito, comporta un obbligo orario minimo settimanale per ciascun medico operante in convenzione col SSN pari ad almeno 6 ore settimanali per 48 settimane annue, prevedendo che il periodo di riposo per l’attività a ciclo di scelta sia coincidente con il periodo di riposo dell’attiva svolta all’interno delle case di comunità.
Ipotesi di revisione della convenzione dei medici del ruolo unico di assistenza primaria (tariffa nazionale 128€/anno):
Dopo aver analizzato nel precedente post le finalità del DL Schillaci veniamo alle altre componenti del framework abbozzato nella presentazione ministeriale: il cambio di paradigma e l'architettura del nuovo sistema (in calce il testo dell'articolo 2 del DL).
Il superamento dell'ACN passa da una nuova cornice normativa e disciplinare nazionale, vale a dire l'introduzione della specializzazione in MG e il passaggio selettivo al rapporto di subordinazione di una parte dei convenzionati.
L'analisi del decreto Schillaci non può che prendere le mosse dalle sue finalità, così enunciate nel frameworck della presentazione e nell'articolo 1 del DL in calce.
Dopo gli accertamenti anche sui farmaci il MMG è considerato il deus ex machina che tutto prescrive, tutto controlla e quindi è anche il responsabile sul piano economico di tutte le prescrizioni che girano sul territorio, comprese quelle suggerite dagli specialisti e vincolate a note Aifa o piani terapeutici.
Per migliorare l'appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche e ridurre le liste d'attesa, il Ministero della Salute e l'Istituto Superiore di Sanità stanno lavorando, insieme alle società scientifiche, alla definizione delle "Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale".
Il documento, pubblicato da un gruppo internazionale di esperti, nasce dalla necessità di fornire raccomandazioni aggiornate, basate su evidenze scientifiche, per la gestione appropriata e sostenibile delle patologie venose e linfatiche, che colpiscono oltre il 50% della popolazione adulta e hanno un impatto sanitario ed economico rilevante.
L’approccio è multi-specialistico, coinvolgendo flebologi, chirurghi, angiologi, dermatologi, ginecologi, fisiatri, medici generali, economisti sanitari e rappresentanti dei pazienti.
Valutazione dell’arto inferiore edematoso
È raccomandata l’integrazione di un’indagine eco-color-Doppler con visita specialistica per una diagnosi accurata.
Procedure endovenose termiche e non termiche
Radiofrequenza e laser 1470 nm sono preferiti per il trattamento della malattia venosa cronica; la colla e la microfoam sono alternative in casi selezionati. La chirurgia è indicata in casi ad alto rischio di recidiva.
Stenting venoso ilio-femorale
Si suggerisce un trattamento conservativo per almeno 6 mesi prima di considerare lo stenting (raccomandazione debole).
Gestione multi-specialistica del reflusso venoso pelvico
Valutazione ginecologica preliminare prima di indicare trattamento vascolare.
Trombo-profilassi post-procedurale venosa superficiale
Personalizzazione della profilassi trombotica con uso dello score di Caprini.
Medicazioni avanzate per ulcere venose
Uso di schiume di poliuretano per ulcere essudanti e medicazioni all’argento per lesioni infette.
Farmaci veno-attivi
MPFF, calcio dobesilato, rutoside, ruscus e sulodexide sono suggeriti per edema e dolore, con evidenze da molto bassa a moderata.
Prescrizione elastocompressiva
Deve essere effettuata da professionisti esperti per garantire efficacia e compliance.
Trattamento del linfedema
Approccio conservativo per almeno 3 mesi da parte di esperti prima di considerare la chirurgia.
Trattamento del lipedema
Dieta chetogenica e liposuzione solo in casi selezionati dopo almeno 6 mesi di trattamento conservativo.
Screening Doppler per inestetismi venosi
È appropriato eseguire uno screening eco-color-Doppler prima del trattamento estetico.
Plasma Ricco di Piastrine (PRP) per ulcere venose
Può essere considerato nelle ulcere difficili da guarire, ma con raccomandazione debole per bassa certezza di evidenza.
Nutrizione flebo-linfologica
Evitare obesità e magrezza e favorire idratazione; nessuna evidenza per diete specifiche.
Impatto posturale sul drenaggio veno-linfatico
Valutazione clinica della postura e del cammino è raccomandata.
Idroterapia veno-linfatica
Protocollo di esercizio in acqua termale suggerito rispetto all’esercizio a secco.
Il documento evidenzia la carenza di evidenze solide in molti ambiti della patologia venosa e linfatica, sottolineando la necessità di ulteriori studi e di un approccio multidisciplinare e personalizzato. Le raccomandazioni sono orientate a migliorare la qualità delle cure, la sostenibilità e la sicurezza per i pazienti.
