Case della Comunità e riduzione degli accessi in PS: dalle percentuali "bulgare" alla realtà

L'attivazione delle Case della Comunità (CdC), prevista dalla Missione 6 del PNRR, rappresenta la strategia cardine per decongestionare i Pronto Soccorso (PS) italiani. L'obiettivo non è solo strutturale, ma mira a un cambio di paradigma: spostare l'assistenza per i casi a bassa complessità dall'ospedale al territorio.

PREMESSA. Alla genesi del sovraffollamento del PS concorrono diverse concause: da una domanda di prestazioni specialistiche che non trova sbocchi in tempi ragionevoli sul territorio per le liste d'attesa ad un clima sociale di allarmismo e patofobia, da un’offerta di prestazioni in tempo reale in PS per molti pazienti all'ultima spiaggia al dislivello tecnologico tra territorio ed ospedale.

Inoltre gioca un ruolo chiave il cosiddetto boarding, dovuto alla carenza di posti letto che, da un lato, obbliga ad un rigida selezione per l’ammissione al ricovero, a base di prestazioni specialistiche con lunghe permanenze nelle sale e, dall’altro, a trattenere in OBI ache per giorni pazienti meritevoli del ricovero in attesa della disponibilità di un letto in corsia. 

In buona sostanza tutta la filiera dell'Emergenza Sanitaria, sia extra che intra-ospedaliera, è sovraccarica per dinamiche sistemico-organizzative e strutturali di grande complessità.

Ecco i principali obiettivi, meccanismi previsti e i risultati attesi nella riduzione gli accessi impropri, confrontati di seguito con quelli di altri interventi regionali e con l'aiuto dell'IA.

 

• Schede di programma iniziali. Nelle prime interlocuzioni con la Commissione Europea e nelle schede di programma del PNRR (Missione 6 Salute), si ipotizzava una riduzione dei codici bianchi e verdi rispettivamente del 90% e del 60%, con un risparmio di quasi 720mila €

•  Sostenibilità delle stime: tali cifre, che avrebbero portato a un calo complessivo degli accessi ai PS di quasi il 60%, sono state ritenute da molti osservatori poco realistiche rispetto alla capacità di filtro immediata delle nuove strutture territoriali.
• Standard DM 77/2022: il documento attua gli obiettivi del PNRR sul territorio e definisce il modello organizzativo (Hub e Spoke) per garantire una presa in carico che riduca la pressione sugli ospedali, pur non fissando più target percentuali così elevati per ogni singola struttura, focalizzandosi invece sulla copertura oraria (H24 per le CdC Hub).

 Gestione dei "Codici Bianchi" e "Azzurri/Verdi"

Il principale obiettivo operativo del PNRR è di intercettare i bisogni di salute che non richiedono un intervento in emergenza.

• Alternative di prossimità. Fornire un punto di riferimento unico e visibile (la CdC) dove i cittadini possono recarsi per problemi di salute non acuti, evitando che l'unica opzione percepita sia il Pronto Soccorso.
• Continuità assistenziale. Grazie alla presenza di medici di medicina generale, pediatri e infermieri di comunità, le CdC offrono cure che riducono il carico di pazienti che si presentano in ospedale per prestazioni ambulatoriali o consulenze di base.

Standard di Accessibilità delle Case della Comunità (H24 e H12)

La riduzione degli accessi impropri dipende dalla disponibilità oraria dei servizi territoriali. Secondo il DM 77/2022 (che attua il PNRR):

• Case della Comunità Hub. Devono garantire un'apertura di 7 giorni su 7, 24 ore su 24 (anche attraverso l'integrazione con la continuità assistenziale/guardia medica).
• Case della Comunità Spoke. Devono essere aperte 6 giorni su 7, per 12 ore al giorno.
• L'obiettivo è coprire le fasce orarie serali e i giorni festivi, momenti in cui solitamente si registra il picco di accessi "impropri" al PS per mancanza di alternative territoriali.

Prevenzione delle Riacutizzazioni (Chronic Care Model)

Un obiettivo indiretto ma fondamentale per il PS è la migliore gestione della cronicità.

• Presa in carico proattiva. Le CdC utilizzano team multidisciplinari per monitorare pazienti con patologie croniche (diabete, BPCO, ipertensione).
• Telemedicina. Il PNRR finanzia strumenti di telemonitoraggio che permettono di seguire il paziente a casa. Se la patologia è ben gestita sul territorio, si riducono le crisi acute che portano il paziente a chiamare il 118 o a recarsi d'urgenza in ospedale.

Integrazione con le Centrali Operative Territoriali (COT)

Le CdC non lavorano isolate. Il PNRR prevede l'istituzione delle COT, che hanno l'obiettivo di:

• Coordinare i servizi e i percorsi di cura tra ospeale e territorio.
• Fungere da "filtro" informativo, orientando il paziente verso il setting assistenziale più appropriato (Casa della Comunità, Ospedale di Comunità o Domicilio) prima che questi scelga autonomamente il Pronto Soccorso.

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Sintesi degli Obiettivi del PNRR

Nelle schede di programma iniziali inviate a Bruxelles (2021) e nei documenti di accompagnamento tecnico redatti dal Ministero della Salute, si puntava a obiettivi estremamente aggressivi:

• Target iniziali. Il Dossier PNRR 2021 ipotizzava di ridurre i codici bianchi del 90% e i codici verdi del 60%. Tali cifre servivano a giustificare il ritorno economico dell'investimento (circa 1,18 miliardi di euro di risparmi previsti entro il 2026 grazie alla riorganizzazione territoriale).
• La stima del 15-20%. Questa cifra è emersa successivamente in analisi di scenario più cautelative (tra cui documenti AGENAS e analisi della Corte dei Conti) che hanno ricalibrato l'impatto reale. Si è capito che una fetta di codici verdi e bianchi è "clinicamente appropriata" (es. piccoli traumi che richiedono radiologia non presente in tutte le Case della Comunità) e quindi non eliminabile dal PS

Il Governo e le stime indirette legate al PNRR puntano a:

1. Abbassare i costi: le stime iniziali ipotizzavano una riduzione degli accessi impropri tale da generare potenziali risparmi per circa 720 milioni di € a livello nazionale.
2. Migliorare i tempi di attesa: riducendo il volume dei casi lievi, il personale del PS può concentrarsi esclusivamente sulle emergenze reali (codici rossi e arancioni), migliorando l'efficacia clinica.

  CAU e Case della Salute Emiliano-Romagnole 

RISULTATI ATTESI

Risultati delle Case della Salute in Emilia-Romagna

L'Emilia-Romagna ha fornito dati storici che dimostrano l'efficacia del modello "territoriale" prima del PNRR:

• Riduzione accessi: uno studio dell'Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale (ASSR) ha calcolato che in dieci anni le Case della Salute hanno ridotto fino a un quarto (25%) gli accessi inappropriati (codici bianchi).
• Ospedalizzazioni: si è registrato anche un calo di circa il 5% dei ricoveri per patologie che potrebbero essere trattate in regime ambulatoriale.
• Appropriatezza: le strutture ben organizzate per la gestione della cronicità (Chronic Care Model) hanno dimostrato di poter intercettare una quota significativa di "pseudo-urgenze".

I risultati dei CAU (Centri Assistenza Urgenza)

Il modello emiliano-romagnolo si è ulteriormente evoluto con i CAU, nati proprio per gestire i casi a bassa complessità. I dati del 2024 confermano un impatto marcato:

• Dati 2024: nei primi nove mesi del 2024, gli accessi in codice bianco nei PS regionali sono diminuiti mediamente del 20%, mentre quelli in codice verde del 10%.
• Volume di pazienti: tra gennaio e maggio 2024, i primi 42 CAU attivati hanno ridotto la pressione sui PS del 15,5% per i codici bianchi.
• Utenza: circa l'85% dei pazienti che si rivolgono ai CAU appartiene alla fascia d'età 18-65 anni, confermando che il servizio intercetta la popolazione attiva che spesso usava il PS per rapidità.

Ecco il dettaglio dei documenti e dei risultati ottenuti sul campo.

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2. I risultati in Emilia-Romagna: Case della Salute vs CAU

L'Emilia-Romagna è l'unico "laboratorio" in Italia con dati storici e recenti su questa transizione.

Le Case della Salute (Modello 2010-2020)

I dati dell'Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale (ASSR) hanno mostrato che le Case della Salute consolidate hanno ottenuto:

• Una riduzione degli accessi in PS per codici bianchi di circa il 25% in 10 anni.
• Una riduzione dei ricoveri ospedalieri "evitabili" (per patologie croniche gestibili fuori) del 5%.

Il "Salto" con i CAU (2024)

Poiché le Case della Salute da sole non bastavano a svuotare i PS, la Regione ha introdotto i CAU (Centri Assistenza Urgenza), che sono bracci operativi delle Case della Comunità dedicati proprio alle urgenze "basse". I risultati del 2024 sono molto netti:

• Riduzione codici bianchi: nei primi 9 mesi del 2024, gli accessi bianchi nei PS regionali sono scesi del 20%.
• Riduzione codici verdi: la flessione è stata del 10%.
• Volume di attività: circa l'83% dei pazienti che si presentano ai CAU viene dimesso con assistenza conclusa sul posto, senza bisogno di essere inviato al PS.

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3. Riepilogo dei documenti chiave

1. Dossier Camera dei Deputati/Senato (Marzo 2023): "I presidi dell’assistenza territoriale nella Missione 6 Salute", dove si citano i risparmi attesi e gli obiettivi di riduzione.
2. DM 77/2022: Il regolamento che definisce gli standard; qui non trovi percentuali, ma gli obblighi di apertura (H24) necessari per raggiungere quei target.
3. Monitoraggio AGENAS (2023-2024): Report periodici sull'attuazione del PNRR che ricalibrano l'impatto sulla base della capacità di personale effettivamente disponibile.
4. In sintesi: Le percentuali "bulgare" dei primi documenti (90%) sono state sostituite da un obiettivo più realistico (15-20% di riduzione totale) per tenere conto che non tutti i codici bianchi/verdi sono gestibili senza la diagnostica pesante dell'ospedale.