Decreto Schllaci, la posta in gioco: da agenti autonomi ad esecutori anonimi

Una riforma efficace dipende dalla coerenza tra le fasi del processo e la capacità di adattarle alla realtà, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up senza le quali il successo è in dubbio. 

Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra il debito orario di 6 ore da svolgere in Casa della Comunità (CdC) - a prescindere dal numero di assistiti in carico, ad esempio ben oltre il massimale - e dipendenza selettiva nel contesto delle CdC Hub, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni collettive rivolte alla popolazione.

Come si possono raggiungere questi obiettivi concentrando gli interventi nelle sole mega CdC Hub da 50-60 mila abitanti, gestite come poliambulatori ospedalieri, senza coinvolgere il resto della rete territoriale, composta da Uccp e medicine di gruppo grandi e piccole?

Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni reali degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il processo diagnostico sia assente nella bozza di DL. Nella visione manageriale non c'è spazio per la tradizionale relazione di cura, continuativa e personalizzata, che passa in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione da svolgere nelle 6 ore di lavoro nelle CdC, ovvero prestazioni routinare, anonime, standardizzate, decise a tavolino, senza una rapporto stabile con gli "utenti" e sostanzialmente deprofessionalizzanti per il medico.

Il medico diventa un "esecutore" del mansionario perdendo l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto sociale e familiare (la phronesis aristotelica). Tratti professionali olistici, in senso multidimensionale, che si sono dimostrati efficaci sia nella gestione delle situazioni acute sia nella cura della cronicità, come ha documentato il recente rapporto OCSE.

Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa in questa fase storica, derivante dal fatto che a tutti i livelli siamo chiamati ad eseguire invece di agire, tendenza che coinvolge anche la medicina: 

"una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque c'è stato uno spostamento dall'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".

In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata discrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission, di smarrire la sua ragione relazionale e antropologica e di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena sanitaria: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.

Uno dei modelli teorici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Pawson e Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettagli si veda il PS):

1. il contesto (Context): comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
2. i meccanismi (Mechanisms): attengono ai processi causali che spiegano perché attuatori e destinatari dovrebbero reagire all'implementazione con il cambiamento previsto dai decisosi pubblici;
3. gli esiti (Outcomes): sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere attesi o inattesi, positivi o negativi, diretti o collaterali, di breve o lungo periodo

Per queste motivazioni, le fasi di una riforma sono intrecciate e interdipendenti, tanto da condizionarne in positivo o in negativo i risultati finali: 

• un'analisi del problema  inappropriata o una diagnosi parziale delle criticità possono portare a strategie fragili o inefficaci; 
• meccanismi di cambiamento semplificati e lineari possono trascurare la complessità del contesto, ad esempio le dinamiche sociorelazionali tra  portatori di interessi, attuatori e destinatari delle policy; 
• l’implementazione è una sorta di sperimentazione sul campo, che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra l'analisi del problema e la teoria del cambiamento, con esiti parziali o inattesi rispetto agli obiettivi prefissati. 

Con queste premesse non è difficile immaginare quali saranno i risultati di una riforma che tradisce l'ispirazione e la mission dell'assistenza primaria. Ad esempio la demotivazione dei potenziali generalisti e/o l'esodo pensionistico in massa degli ultra 65enni, dopo l'entrata in vigore del debito orario, mettendo in crisi l'equilibrio del sistema.