Primo impatto pratico del Decreto Lorenzin

Dopo una settimana di applicazione sul campo del Decreto Lorenzin cominciano ad emergere i problemi pratici. Prima però di esaminare in dettaglio, seppur in modo qualitativo, le prime retroazioni testimoniate dai medici partici del territorio, bisogna fare alcune premesse generali per inquadrare meglio il problema.

Innanzi tutto la varietà dei casi clinici, spesso sfumati e fuzzy, in cui si dovrebbero calare i criteri di erogabilità, per loro natura rigidi e dicotomici, provocano inevitabilmente dubbi interpretativi e dilemmi applicativi, dovuti anche al carattere spesso criptico di alcune Note. In secondo luogo ogni regola soffre di astrattezza e di problemi di adattamento rispetto al contesto operativo e relazionale in cui deve essere calata. Se, come dimostrano le ricerche pedagogiche e cognitive, l'apprendimento e la competenza professionale sono sempre situate, nel senso del contesto organizzativo e sociale, e intrise di un sapere pratico legato all'esperienza, norme prescrittive vincolanti a priori non possono contemplare tutti i casi particolari e la gamma di possibili combinazioni tra patologie codificate, altre norme vigenti, terapie in atto ed evoluzione delle condizioni cliniche associate. Vincoli formali e comportamenti standardizzati devono essere interpretati in relazione al contesto in quanto “la conoscenza necessaria per la loro definizione e utilizzo competente non è inclusa nel protocollo stesso, ma è una conoscenza che risiede nel contesto nel quale tale regola è applicata”*.

ESAMI DI LABORATORIO

L'impatto delle Note per l'appropriatezza prescrittiva riguarda in particolare i criteri di erogabilità di alcuni esami ematici di frequente prescrizione in MG (vedi elenco nel P.S.):

• alcune regole prescrittive sono in contraddizione con altre norme vigenti, ad esempio accertamenti esenti per patologia o protocolli prescrittivi come quello della gravidanza, Linee Guida, Percorsi Diagnostico-terapeutici, buone pratiche cliniche e consuetudini locali etc.. (ad esempio tra i criteri di erogabilità dell'acido urico non è prevista l'artropatia acuta e le transaminasi non sono prescrivibili in caso di sospetta miopatia);
• alcuni criteri di erogabilità sono troppo rigidi per essere applicati in casi sfumati e non codificati, come ad esempio quando si prescrivono esami ematici di controllo per pazienti in trattamento con farmaci potenzialmente gravati da effetti collaterali o tossico-metabolici (follow-up periodici delle transaminasi, elettroforesi proteica, LDH ed elettroliti in corso di trattamenti ematologici, antineoplastici, immunosoppressori, antiepilettici, antipsicotici etc..);
• la Nota sul colesterolo HDL contiene un evidente errore, che andrebbe corretto al più presto con un provvedimento ad hoc (la precisazione sui tempi del controllo del test, contenuta nella nota 55, è la stessa prevista per il colesterolo LDL: In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni);
• in caso di sintomi aspecifici, sindromi funzionali o nei cosiddetti MUS (Medically Unexplaned Symptom) è giocoforza prescrivere in prima battuta esami a 360 gradi, poichè il ventaglio delle ipotesi diagnostiche è troppo ampio ed aspecifico per privilegiare una singola ipotesi "forte" (astenia, prurito, febbre, disturbi sensitivi, inappetenza, calo ponderale etc..);
• l'interpretazione e l'applicazione pratica delle Note al momento della prescrizione di un esame appesantisce cognitivamente il lavoro quotidiano e comporta non poche perdite di tempo, deleterie specie in questo frangente epidemiologico (epidemia influenzale in atto);
• non è ancora chiaro come le Note debbano essere implementate nei programmi di gestione della cartella clinica ed annotate sulle prescrizioni cartacee o soprattutto su quelle dematerializzate, senza contare il fatto che non tutti i programmi informatici sono predisposti per la stampa delle Note.

Le condizioni di erogabilità delle Transaminasi meritano un analisi a se stante, vista la rilevanza dei due test nel monitoraggio di numerose patologie (epatiti acute, croniche, cirrosi, steatosi, tumori, epatopatie da farmaci etc..) e nella sorveglianza degli effetti collaterali di molti farmaci. La relativa nota prevede l'erogabilità dei due test specificatamente e solo “in caso di sospetta patologia epatica”. Dato che nel decreto l'erogabilita dei test è subordinata alle “circostanze riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione (terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni) etc..” si deduce che le transaminasi non sono prescrivibili per la finalità del monitoraggio delle suddette condizioni patologiche o stati clinici. 

Ovvero che sono a totale carico dell'assistito, nonostante egli goda di una specifica esenzione per invalidità e/o patologia del fegato (epatite cronica o epatocarcinoma, metastasi epatiche o trapianto etc..) o che per altre patologie sia previsto il periodico controllo delle transaminasi stesse (artrite reumatoide, epilessia, celiachia, neoplasie etc..) per un possibile danno da farmaco. Lo stesso discorso vale per le condizioni di erogabilità di altri test (LDH, CPK, Lipasi, calcio, fosforo, elettroforesi proteica, PT etc..) prescritti correntemente per il monitoraggio di patologie acute o croniche (pancreatiche, emopatie, nefropatie, tumori, miopatie, epatopatie, trapianto d'organo etc..). La logica vorrebbe invece che se un accertamento è compreso nell'elenco dei test esenti per patologia la sua prescrizione sia a priori appropriata anche per il monitoraggio di quella specifica condizione clinica, visto che la diagnosi è già stata accertata.

Solo per i seguenti accertamenti è prevista l'erogabilità ai fini del monitoraggio di condizioni cliniche specifiche:alfa amilasi isoenzimi, clearance della creatinina, enolasi neurospecifica, ferro, fosfatasi alcalina ossea, potassio e sodio, proteine, urato, CA 125, CA 15.3, CA 19.9, CEA, Cyfra 21.1, PT, PTT.

Restano prescrivibili senza vincoli di erogazione: Emocromo, glicemia, emoglobina glicata, creatinina, VES, Pcr, Bilirubina, GammaGT, funzionalità tiroidea, Fattore reumatoide, omocisteina, Folati, Vit. B12 e Vit. D, Bicarbonati, Paratormone, test ormonali (estrogeno, LH, FSH, Prolattina, testosterone etc..), PSA, Auto-anticorpi, Sangue occulto fecale, Esami urine, tampone faringeo e vaginale, esami colturali etc... 

DIAGNOSTICA PER IMMAGINE

Se gli esami bioumorali coinvolgono prevalentemente il MMG e l'assistito, talvolta sano e desideroso di “fare tutti gli esami”, il setting cambia con gli accertamenti per immagine, che vedono entrare in scena il consulente specialista in veste di “suggeritore” di esami diagnostici al MMG. Per quanto riguarda la prescrizione di RMN e TAC, con e/o senza mezzo di contrasto, il rischio di inappropriatezza è piuttosto selettivo e riguarda soprattutto le consulenze ortopediche, reumatologiche e neurochirurgiche, specie se eseguite in strutture private accreditate o in ambito libero-professionale. É quindi indispensabile un intervento informativo sulle nuove Note in modo da rendere consapevole l'assistito dei suoi diritti, dei limiti prescrittivi e per mettere sull'avviso il collega specialista, onde evitare dissapori e conflitti tra assisti e MMG circa la trascrizione o meno dell'accertamento suggerito dal consulente.

Per gli specialisti pubblici o di strutture convenzionate il problema non dovrebbe sussistere, in quanto sono tenuti a prescrivere direttamente sul proprio ricettario del SSN gli esami necessari per rispondere al quesito clinico del MMG. Ben diverso è il caso degli specialisti privati che, oltre a non poter utilizzare il ricettario “rosa”, non sono formalmente tenuti al rispetto delle Note e quindi spesso non informano i pazienti sui vincoli prescrittivi vigenti. Il MMG si viene a trovare nell'incomodo ruolo di negare la trascrizione dell'accertamento suggerito, entrando in conflitto contemporaneamente con l'assistito e con il consulente.

Per quanto riguarda le condizioni di erogabilità della diagnostica per immagini le note relative a TAC e RMN degli arti superiori, inferiori e del rachide pongono non pochi problemi di interpretazione e di applicazione pratica, ad eccezione di tre aree cliniche specifiche e ben definite: patologie oncologiche, sospette o già diagnosticate, traumatiche acute e complicanze post-chirurgiche, evenienze non troppo frequenti e di pertinenza specialistica. 

Non sono invece previste indicazioni per il dolore cronico o recidivante degli arti, specie della spalla, anca e ginocchio, di comune riscontro ambulatoriale sul territorio e quindi a completo carico dell'assistito, mentre la sola RMN degli arti può essere prescritta nelle forme infiammatorie in seconda istanza “solo dopo Rx negativa, ecografia positiva e test di laboratorio probanti per la malattia artritica per la valutazione dell’estensione del processo flogistico articolare alla componente cartilaginea e scheletrica (early arthritis)”.

Un discorso a se merita la sintomatologia dolorosa acuta o cronica del rachide cervicale e specialmente lombare, di osservazione quotidiana negli studi di MG. In questi casi si pone il dubbio che la rachialgia possa essere dovuta alla condizione più frequente e temuta dagli assistiti, ovvero l'ernia di un disco intervertebrale,con due opzioni diagnostiche: TAC o RMN del segmento vertebrale interessato, senza mezzo di contrasto.

• La Nota n. 31, relativa alla TAC del rachide, prevede solo due indicazioni di appropriatezza prescrittiva senza condizioni di erogabilità (patologia traumatica acuta o complicanze post-chirurgiche) il che esclude la possibilità di richiedere una TC in presenza di una lombosciatalgia persistente, associata a segni neurologici di sofferenza radicolare per una sospetta ernia discale.
• La Nota n. 37 dedicata alla RMN della colonna prevede invece una specifica condizione di erogabilità, oltre ai traumi recenti e alle fratture da compressione, vale a dire il "dolore cronico in assenza di coesistenti sindromi gravi di tipo neurologico o sistemico, resistente alla terapia, della durata di almeno 4 settimane”. Il che sembrerebbe escludere dall'erogabilità il dolore cronico con segni di deficit neurologico agli arti inferiori (iporeflessia tendinea, ipostenia muscolare ed ipoestesia tattile etc..), sintomatologia tipica dell'ernia discale lombare. Infine la RMN del rachide, con e senza contrasto, può essere prescritta per sospetta infezione in presenza di “dolore ingravescente continuo anche a riposo e con persistenza notturna. In presenza di febbre, recenti infezioni batteriche, teapie immunosoppressive, HIV”. 

P.S. Sintesi delle Note relative agli esami di laboratorio di più frequente prescrizione in MG.

Condizioni di erogabilità

Criteri di appropriatezza prescrittiva

Acido 5 idrossi 3 indolacetico ac. delta aminolevulinico transaminasi alt/gpt e ast/got albumina aldolasi alfa amilasi isoenzimi androstenediolo glucoronide calcio totale colesterolo tot, HDL e LDL trigliceridi cpk clearance della creatinina cromo enolasi neurospecifica (NSE) fosfatasi alcalina e fosfatasi alcalina isoenzima fosforo inorganico LDH lipasi magnesio mioglobina proteine sudore urato alfa 2 antiplasmina antic. anti microsomi e antiperossidasi ca 125, ca 15.3, ca 19.9, CEA, CYFRA 21.1 emogruppo e fenotipo Rh test di aggregazione piastrinica test di resistenza alla prot. C attivata colture per campylobacter, miceti, salmonelle, sighelle antigene e anticorpi Hbe antigene HDV ag

11-deossicortisolo* alfa amilasi ferro fosfatasi acida potassio sodio urea beta tromboglobulina* glicoproteina ricca in istidina* inibitore attivatore del plasminogeno* tempo di protrombina tempo di tromboplastina parziale trombossano b2* viscosità ematica* miceti anticorpi* *Esame obsoleto

*Parolin L.L., “Tecnologia e sapere pratico nella società della conoscenza”, F. Angeli, 2011