Dopo
una settimana di applicazione sul campo del Decreto Lorenzin
cominciano ad emergere i problemi pratici. Prima
però di esaminare in dettaglio, seppur in modo qualitativo, le prime
retroazioni testimoniate dai medici partici del territorio, bisogna
fare alcune premesse generali per inquadrare meglio il problema.
Innanzi
tutto la varietà dei casi clinici, spesso sfumati e fuzzy, in cui si
dovrebbero calare i criteri di erogabilità, per loro natura rigidi e
dicotomici, provocano inevitabilmente dubbi interpretativi e dilemmi
applicativi, dovuti anche al carattere spesso criptico di alcune
Note. In secondo luogo ogni regola soffre di astrattezza e di
problemi di adattamento rispetto al contesto operativo e relazionale
in cui deve essere calata. Se, come dimostrano le ricerche
pedagogiche e cognitive, l'apprendimento e la competenza professionale sono sempre
situate, nel senso del contesto organizzativo e sociale, e intrise di
un sapere pratico legato all'esperienza, norme prescrittive
vincolanti a priori non possono contemplare tutti i casi particolari
e la gamma di possibili combinazioni tra patologie codificate, altre norme vigenti, terapie in atto ed evoluzione delle condizioni
cliniche associate. Vincoli formali e comportamenti standardizzati devono
essere interpretati in relazione al contesto in quanto “la
conoscenza necessaria per la loro definizione e utilizzo competente
non è inclusa nel protocollo stesso, ma è una conoscenza che
risiede nel contesto nel quale tale regola è applicata”*.
ESAMI DI LABORATORIO
L'impatto delle Note per l'appropriatezza prescrittiva riguarda in particolare i criteri di erogabilità di alcuni esami ematici di frequente prescrizione in MG (vedi elenco nel P.S.):
L'impatto delle Note per l'appropriatezza prescrittiva riguarda in particolare i criteri di erogabilità di alcuni esami ematici di frequente prescrizione in MG (vedi elenco nel P.S.):
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alcune regole prescrittive sono in contraddizione con altre norme vigenti, ad esempio accertamenti esenti per patologia o protocolli prescrittivi come quello della gravidanza, Linee Guida, Percorsi Diagnostico-terapeutici, buone pratiche cliniche e consuetudini locali etc.. (ad esempio tra i criteri di erogabilità dell'acido urico non è prevista l'artropatia acuta e le transaminasi non sono prescrivibili in caso di sospetta miopatia);
-
alcuni criteri di erogabilità sono troppo rigidi per essere applicati in casi sfumati e non codificati, come ad esempio quando si prescrivono esami ematici di controllo per pazienti in trattamento con farmaci potenzialmente gravati da effetti collaterali o tossico-metabolici (follow-up periodici delle transaminasi, elettroforesi proteica, LDH ed elettroliti in corso di trattamenti ematologici, antineoplastici, immunosoppressori, antiepilettici, antipsicotici etc..);
-
la Nota sul colesterolo HDL contiene un evidente errore, che andrebbe corretto al più presto con un provvedimento ad hoc (la precisazione sui tempi del controllo del test, contenuta nella nota 55, è la stessa prevista per il colesterolo LDL: In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni);
-
in caso di sintomi aspecifici, sindromi funzionali o nei cosiddetti MUS (Medically Unexplaned Symptom) è giocoforza prescrivere in prima battuta esami a 360 gradi, poichè il ventaglio delle ipotesi diagnostiche è troppo ampio ed aspecifico per privilegiare una singola ipotesi "forte" (astenia, prurito, febbre, disturbi sensitivi, inappetenza, calo ponderale etc..);
-
l'interpretazione e l'applicazione pratica delle Note al momento della prescrizione di un esame appesantisce cognitivamente il lavoro quotidiano e comporta non poche perdite di tempo, deleterie specie in questo frangente epidemiologico (epidemia influenzale in atto);
-
non è ancora chiaro come le Note debbano essere implementate nei programmi di gestione della cartella clinica ed annotate sulle prescrizioni cartacee o soprattutto su quelle dematerializzate, senza contare il fatto che non tutti i programmi informatici sono predisposti per la stampa delle Note.
Le
condizioni di erogabilità delle Transaminasi meritano un analisi a
se stante, vista la rilevanza dei due test nel monitoraggio di
numerose patologie (epatiti acute, croniche, cirrosi, steatosi,
tumori, epatopatie da farmaci etc..) e nella sorveglianza degli
effetti collaterali di molti farmaci. La relativa nota prevede
l'erogabilità dei due test specificatamente e solo “in caso di
sospetta patologia epatica”. Dato che nel decreto
l'erogabilita dei test è subordinata alle “circostanze riferite
allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare
finalità della prestazione (terapeutica, diagnostica, prognostica o
di monitoraggio di patologie o condizioni) etc..” si deduce che
le transaminasi non sono prescrivibili per la finalità del
monitoraggio delle suddette condizioni patologiche o stati clinici.
Ovvero che sono a totale carico dell'assistito, nonostante egli goda di una specifica esenzione per invalidità e/o patologia del fegato (epatite cronica o epatocarcinoma, metastasi epatiche o trapianto etc..) o che per altre patologie sia previsto il periodico controllo delle transaminasi stesse (artrite reumatoide, epilessia, celiachia, neoplasie etc..) per un possibile danno da farmaco. Lo stesso discorso vale per le condizioni di erogabilità di altri test (LDH, CPK, Lipasi, calcio, fosforo, elettroforesi proteica, PT etc..) prescritti correntemente per il monitoraggio di patologie acute o croniche (pancreatiche, emopatie, nefropatie, tumori, miopatie, epatopatie, trapianto d'organo etc..). La logica vorrebbe invece che se un accertamento è compreso nell'elenco dei test esenti per patologia la sua prescrizione sia a priori appropriata anche per il monitoraggio di quella specifica condizione clinica, visto che la diagnosi è già stata accertata.
Solo per i seguenti accertamenti è prevista l'erogabilità ai fini del monitoraggio di condizioni cliniche specifiche:alfa amilasi isoenzimi, clearance della creatinina, enolasi neurospecifica, ferro, fosfatasi alcalina ossea, potassio e sodio, proteine, urato, CA 125, CA 15.3, CA 19.9, CEA, Cyfra 21.1, PT, PTT.
Ovvero che sono a totale carico dell'assistito, nonostante egli goda di una specifica esenzione per invalidità e/o patologia del fegato (epatite cronica o epatocarcinoma, metastasi epatiche o trapianto etc..) o che per altre patologie sia previsto il periodico controllo delle transaminasi stesse (artrite reumatoide, epilessia, celiachia, neoplasie etc..) per un possibile danno da farmaco. Lo stesso discorso vale per le condizioni di erogabilità di altri test (LDH, CPK, Lipasi, calcio, fosforo, elettroforesi proteica, PT etc..) prescritti correntemente per il monitoraggio di patologie acute o croniche (pancreatiche, emopatie, nefropatie, tumori, miopatie, epatopatie, trapianto d'organo etc..). La logica vorrebbe invece che se un accertamento è compreso nell'elenco dei test esenti per patologia la sua prescrizione sia a priori appropriata anche per il monitoraggio di quella specifica condizione clinica, visto che la diagnosi è già stata accertata.
Solo per i seguenti accertamenti è prevista l'erogabilità ai fini del monitoraggio di condizioni cliniche specifiche:alfa amilasi isoenzimi, clearance della creatinina, enolasi neurospecifica, ferro, fosfatasi alcalina ossea, potassio e sodio, proteine, urato, CA 125, CA 15.3, CA 19.9, CEA, Cyfra 21.1, PT, PTT.
Restano
prescrivibili senza
vincoli di erogazione: Emocromo,
glicemia, emoglobina glicata, creatinina, VES, Pcr, Bilirubina,
GammaGT, funzionalità tiroidea, Fattore reumatoide, omocisteina,
Folati, Vit. B12 e Vit. D, Bicarbonati, Paratormone, test ormonali (estrogeno, LH, FSH, Prolattina, testosterone etc..), PSA, Auto-anticorpi, Sangue
occulto fecale, Esami urine, tampone faringeo e vaginale, esami
colturali etc...
DIAGNOSTICA PER IMMAGINE
Se
gli esami bioumorali coinvolgono prevalentemente il MMG e
l'assistito, talvolta sano e desideroso di “fare tutti gli esami”,
il setting cambia con gli accertamenti per immagine, che vedono
entrare in scena il consulente specialista in veste di “suggeritore”
di esami diagnostici al MMG. Per quanto riguarda la prescrizione di
RMN e TAC, con e/o senza mezzo di contrasto, il rischio di
inappropriatezza è piuttosto selettivo e riguarda soprattutto le
consulenze ortopediche, reumatologiche e neurochirurgiche, specie se
eseguite in strutture private accreditate o in ambito
libero-professionale. É quindi indispensabile un intervento
informativo sulle nuove Note in modo da rendere consapevole
l'assistito dei suoi diritti, dei limiti prescrittivi e per mettere
sull'avviso il collega specialista, onde evitare dissapori e conflitti
tra assisti e MMG circa la trascrizione o meno dell'accertamento
suggerito dal consulente.
Per
gli specialisti pubblici o di strutture convenzionate il problema non
dovrebbe sussistere, in quanto sono tenuti a prescrivere direttamente
sul proprio ricettario del SSN gli esami necessari per rispondere al
quesito clinico del MMG. Ben diverso è il caso degli specialisti
privati che, oltre a non poter utilizzare il ricettario “rosa”,
non sono formalmente tenuti al rispetto delle Note e quindi spesso
non informano i pazienti sui vincoli prescrittivi vigenti. Il MMG si
viene a trovare nell'incomodo ruolo di negare la trascrizione
dell'accertamento suggerito, entrando in conflitto contemporaneamente
con l'assistito e con il consulente.
Per
quanto riguarda le condizioni di erogabilità della diagnostica per
immagini le note relative a TAC e RMN degli arti superiori, inferiori
e del rachide pongono non pochi problemi di interpretazione e
di applicazione pratica, ad eccezione di tre aree cliniche
specifiche e ben definite: patologie oncologiche, sospette o già
diagnosticate, traumatiche acute e complicanze post-chirurgiche,
evenienze non troppo frequenti e di pertinenza specialistica.
Non
sono invece previste indicazioni per il dolore cronico o recidivante
degli arti, specie della spalla, anca e ginocchio, di comune
riscontro ambulatoriale sul territorio e quindi a completo carico
dell'assistito, mentre la sola RMN degli arti può essere prescritta
nelle forme infiammatorie in seconda istanza “solo dopo Rx
negativa, ecografia positiva e test di laboratorio probanti per la
malattia artritica per la valutazione dell’estensione del processo
flogistico articolare alla componente cartilaginea e scheletrica
(early arthritis)”.
Un discorso a se merita la sintomatologia dolorosa acuta o cronica del rachide cervicale e specialmente lombare, di osservazione quotidiana negli studi di MG. In questi casi si pone il dubbio che la rachialgia possa essere dovuta alla condizione più frequente e temuta dagli assistiti, ovvero l'ernia di un disco intervertebrale,con due opzioni diagnostiche: TAC o RMN del segmento vertebrale interessato, senza mezzo di contrasto.
Un discorso a se merita la sintomatologia dolorosa acuta o cronica del rachide cervicale e specialmente lombare, di osservazione quotidiana negli studi di MG. In questi casi si pone il dubbio che la rachialgia possa essere dovuta alla condizione più frequente e temuta dagli assistiti, ovvero l'ernia di un disco intervertebrale,con due opzioni diagnostiche: TAC o RMN del segmento vertebrale interessato, senza mezzo di contrasto.
- La Nota n. 31, relativa alla TAC del rachide, prevede solo due indicazioni di appropriatezza prescrittiva senza condizioni di erogabilità (patologia traumatica acuta o complicanze post-chirurgiche) il che esclude la possibilità di richiedere una TC in presenza di una lombosciatalgia persistente, associata a segni neurologici di sofferenza radicolare per una sospetta ernia discale.
- La Nota n. 37 dedicata alla RMN della colonna prevede invece una specifica condizione di erogabilità, oltre ai traumi recenti e alle fratture da compressione, vale a dire il "dolore cronico in assenza di coesistenti sindromi gravi di tipo neurologico o sistemico, resistente alla terapia, della durata di almeno 4 settimane”. Il che sembrerebbe escludere dall'erogabilità il dolore cronico con segni di deficit neurologico agli arti inferiori (iporeflessia tendinea, ipostenia muscolare ed ipoestesia tattile etc..), sintomatologia tipica dell'ernia discale lombare. Infine la RMN del rachide, con e senza contrasto, può essere prescritta per sospetta infezione in presenza di “dolore ingravescente continuo anche a riposo e con persistenza notturna. In presenza di febbre, recenti infezioni batteriche, teapie immunosoppressive, HIV”.
P.S.
Sintesi delle Note relative agli esami di laboratorio di più
frequente prescrizione in MG.
| Condizioni di erogabilità | Criteri di appropriatezza prescrittiva |
|
*Esame obsoleto
|
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