Giuseppe Belleri
Pronto Soccorso e medicina territoriale:
un approccio sistemico
Sovraffollamento, codici bianchi e accessi inappropriati tra autopresentazioni e boarding: quali soluzioni?
Nuova edizione aggiornata al marzo 2025
Edizioni KDP, su Amazon versione cartacea ed e-book
Al link l'estratto
Analisi delle autopresentazioni dei pazienti in PS
Dagli studi che hanno analizzato le motivazioni dell’autopresentazione dei pazienti (2/3 circa degli accessi) emergono numerose componenti, di natura oggettiva e soggettiva, che interagiscono con le caratteristiche dell’offerta sanitaria, territoriale piuttosto che ospedaliera, nell’incanalare l’espressione del bisogno verso l’utilizzo di un servizio a scapito dell’altro. Si possono così individuare quattro categorie di determinanti in gioco nell’accesso.
A - Fattori oggettivi dell’offerta in PS (induzione della domanda)
- facilità di accesso per mancanza di appuntamento;
- fascia oraria illimitata (apertura H24) e in tutti i giorni della settimana (inclusi i festivi);
- ampia offerta di prestazioni mediche e diagnostico-terapeutiche per i codici maggiori ma anche per quelli minori:
- assenza di procedure burocratico-amministrative per accedere alle prestazioni;
- costo delle prestazioni nullo o vantaggioso.
B - Fattori soggettivi della decisione di accesso (soddisfacimento del bisogno percepito)
- maggiore fiducia nei medici e infermieri del PS rispetto ai professionisti delle cure primarie,
- PS come “ultima spiaggia” al quale il cittadino si rivolge per cercare una risposta al problema che non ha trovato altrove per cui si rivolge di necessità all’ospedale;
- convinzione personale di dover effettuare rapidamente esami d laboratorio e/o strumentali, senza essersi prima consultati con il proprio medico;
- necessità di tranquillizzazione in caso di sintomi improvvisi come il dolore o soggettivamente percepiti come allarmanti;
- difficoltà degli operatori a tollerare l’incertezza e a dimettere i pazienti senza eseguire accertamenti diagnostici.
C - Fattori soggettivi che ostacolano l’espressione del bisogno sul territorio (by-pass dei servizi territoriali)
- scarsa fiducia di una parte degli utenti verso l’assistenza primaria territoriale;
- scarsa soddisfazione nelle prestazioni del generalista, per mancanza di tempo o insufficiente preparazione;
- livelli di ansia e allarme sociale per la salute in generale, con bisogno di risposte tecno-specialistiche;
- fattori antropologici come età, razza e sesso o culturali (migrazioni o popoli di cultura differente dalla nativa) spesso con scarsa conoscenza dei servizi territoriali e delle procedure per l’accesso
D - Fattori oggettivi che orientano l’espressione del bisogno verso il PS (limiti dell’offerta territoriale)
- difficoltà a consultare il MMG per appuntamento, fascia oraria limitata e in alcuni giorni della settimana;
- invio in PS da parte di un medico (MMG, CA o specialista) per situazioni di rischio, dubbio o incertezza diagnostica;
- assenza di diagnostica strumentale di primo livello nelle strutture territoriali;
- peggioramento della condizione clinica dal paziente, anche soggettiva;
- lunghe attese per visite specialistiche o esami strumentali, con accesso per velocizzare le tempistiche e by-passare le procedure amministrative per la prenotazione/erogazione;
- necessità di alcune manovre cliniche o controlli, concordati dopo un accesso e non disponibili sul territorio.
A distanza di oltre 15 anni sembrano ancora valide e forse ancor più attuali, se si considerano le conseguenze sistemiche post-pandemia, le conclusioni di Mengoni e Rapini (2007, p. 76-77) circa l’analisi della domanda non urgente al PS, riconducibile a questo profilo di utente:
- la preferenza per questo servizio sembra legata essenzialmente ad aspetti utilitaristici quali: la possibilità di utilizzare strumentazioni che consentono accertamenti più approfonditi, la possibilità di effettuare facilmente ulteriori accertamenti specialistici, la possibilità di ottenere facilmente una successiva consulenza specialistica e la possibilità di utilizzare il servizio in giorni ed orari convenienti;
- ciò che attrae le gran parte dei pazienti intervistati sembra essere la possibilità di effettuare rapidamente e in un sol luogo tutti i test ed i consulti specialistici di cui si ha bisogno, scavalcando così le normali procedure burocratiche delle prestazioni ambulatoriali e conseguendo probabilmente anche un risparmio sui tempi e i relativi costi di fruizione;
- può essere inoltre ammessa la presenza di individui […] che si rivolgono ad esso solo perché insoddisfatti delle prestazioni delle altre strutture o impossibilitati ad utilizzarle. Gli utilizzatori del Ps […] sono apparsi meno soddisfatti su quasi tutti gli attributi relativi al servizio del Mmg [..] utenti che, probabilmente consci della loro non urgenza ma stanchi delle lunghe attese per le prestazioni di secondo livello, si rivolgono al Ps per avere un accesso immediato ad accertamenti e consulenze specialistiche;
- infine in una parte di accessi la percezione del bisogno di attenzioni immediate e le condizioni socio-demografiche rappresentano delle importanti determinanti soggettive per l’accesso in condizioni non urgenti.
- Bibliografia a richiesta: bllgpp@gmail.com
Presentazione del libro
La crisi endemica del Pronto Soccorso ha radici lontane, concause profonde e riguarda tutte le nazioni europee. Sul PS convergono e si concentrano nel tempo e nello spazio contraddizioni, limiti e vincoli sistemici, di cui fanno le spese gli utenti e gli operatori, in termini di disagi, stress, sovraccarico di lavoro e concreto rischio professionale.
Due sono i nodi organizzativi che, in diversa misura, concorrono al sovraffollamento del PS in alcuni periodi: in primo luogo per importanza il cosiddetto boarding, ovvero la prolungata permanenza nelle sale d’attesa e di visita per carenza di posti letto dei pazienti destinati al ricovero e, in secondo luogo, l’eccessivo afflusso inappropriato dei cosiddetti codici minori al triage, soprattutto quelli bianchi.
A questa delicata posizione di confine si aggiungono altri nodi problematici, di natura organizzativa, sociale macro e micro, e comportamentali, vale a dire:
- la ristrutturazione della rete ospedaliera, con la chiusura dei piccoli ospedali, di molte postazioni di PS e la riduzione dei posti letto, che per l’effetto “vasi comunicanti” produce inevitabilmente un sovraccarico per le strutture in attività;
- l’aumento dei tempi d’attesa per prestazioni diagnostiche e specialistiche sul territorio, con conseguente domanda inevasa dall'offerta ambulatoriale;
- le difficoltà del sistema sanitario nel suo complesso, e in particolare del singolo medico del territorio, ad influenzare le decisioni autonome dagli assistiti di recarsi in PS (l’autopresentazione dei “codici minori”). Per rispondere al cronico sovraccarico di domanda, senza il rischio di sottostimare condizioni cliniche tempo dipendenti, il PS si è arricchito di funzioni diagnostiche un tempo impensabili: oggi una struttura di medie dimensioni è in grado di eseguire in poche ore indagini diagnostiche e consulenze specialistiche che in contesti non urgenti richiederebbero giorni e giorni se non settimane di attesa.
A dispetto di un luogo comune consolidato l’eccessivo afflusso improprio di casi “minori” non è il principale problema del PS. Già nel policy statement del 2015 la Società Scientifica dell’ES, la SIMEU, ribadiva che “la causa principale del sovraffollamento dei PS è il blocco dell’uscita, cioè l’impossibilità di ricoverare i pazienti nei reparti degli ospedali per indisponibilità di posti letto, dopo il completamento della fase di cura in PS” mentre “anche gli accessi inappropriati contribuiscono all’affollamento dei PS, ma solo in piccola parte”. L'analisi della SIMEU sottolinea che "nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale”.
La risposta alle interpretazioni semplificate e al proposito di trasformare gli studi medici sul territorio in una sorta di piccoli PS sta nel ribadire che è impossibile, specie per il singolo medico, reggere il confronto dell’offerta tecnologica e specialistica dell’emergenza sanitaria.
Le cose potrebbero cambiare se si potenziasse l’offerta organizzativa delle cure primarie - ad esempio nel senso della continuità assistenziale ambulatoriale nelle 12 ore diurne - incentivando le forme associative previste dalla riforma Balduzzi, vale a dire le Unità Complesse delle Cure Primarie (UCCP), rimaste al palo per un decennio in molte regioni, che potrebbero ricoprire la funzione di strutture spoke rispetto alla Case dalla Comunità Hub da 45mila abitanti.
L’obiettivo di intercettare una parte dei codici bianchi prima che si rivolgano in modo inappropriato al nosocomio può essere raggiunto soprattutto con strutture alternative al PS, ben attrezzate, riconoscibili e collocate in posizioni strategiche sul territorio, come quelle ipotizzate nei documenti ministeriali o in fase di sperimentazione in alcune regioni, ad esempio i CAU Emiliani che prevedono l'integrazione dei medici di CA e di MG con la rete dell'Emergenza Sanitaria.
Il libro propone un’analisi dei rapporti tra PS e rete sociosanitaria focalizzata su tre frame
- le relazioni funzionali dell'ospedale con il territorio, analizzate con la chiave di lettura delle inter-retroazioni tra sistemi organizzati (ospedaliero sanitario e network sociosanitario territoriale) e sistema ambientale non organizzato;
- la descrizione dei determinanti della scelta dei "codici minori" di autopresentarsi in PS, saltando la mediazione della medicina territoriale, secondo lo schema interpretativo economico (l'espressione della domanda) e psicologico comportamentale (le motivazioni dell'autopresentazione);
- i processi cognitivi e decisionali che guidano la valutazione e la gestione dei codici minori (euristiche e bias, approccio bayesiano a soglia e problem solving) dal triage fino alla dimissione, a rischio di sovra o sottostima del codice cromatico e di errore/ritardo diagnostico.
Sulla base di questo approccio multidimensionale un capitolo è dedicato al commento della gestione di casi aneddottici di accessi in PS, mentre gli ultimi 2 espongono i tentativi di soluzione del problema codici minori, attuati nel recente passato nell’ambito dell’assistenza primaria, e quelli prospettati dalla ristrutturazione della rete sociosanitaria territoriale della Missione 6C1 del PNRR 2022-2026.
Il libro vuole contribuire al dibattito sulla crisi del PS che non riguarda solo la struttura ma interessa tutta la complessa rete che precede e segue l'accesso al PS, coinvolgendo in primo luogo la medicina territoriale, spesso chiamata in causa come responsabile del sovraffollamento dei DEA, a torto o a ragione. Come afferma l’epidemiologo Paolo Vineis per affrontare problemi complessi “il primo passo è il superamento di concezioni semplificate e lineari dei rapporti causali, in una parola riduzioniste, per abbracciare modelli sistemici”.
