La concezione "oracolare" delle Linee Guida tra razionalità tecnica e riflessiva

La recente sentenza della Cassazione ha provocato un vivace dibattito pubblico sulle modalità di interpretazione e applicazione della LLGG, a cui fa riferimento la Legge Gelli del 2016, in relazione alla pratica medica. Ecco la sintesi delle argomentazioni dei giudici: “Il rispetto delle linee guida che, a causa delle specifiche condizioni cliniche del paziente, si rivelino inadeguate al caso concreto, non esonerano il sanitario da colpa grave in caso di evento infausto”. La Suprema Corte in una sentenza precedente era già arrivata a conclusioni analoghe. 

Deriva mercantile e cure gratuite agli indigenti

In ambito giuridico gli esperti distinguono tra costituzione giuridico-formale e costituzione materiale per rimarcare il fatto che in certi frangenti non è facile attenersi scrupolosamente alle norme e sono ammissibili interpretazioni e pratiche ad hoc, a una condizione: “La Costituzione materiale ha valore quando tutti gli attori politici concordano sull’interpretazione e ne accettano la prassi [..]. In caso di disaccordi, non può esserci alcun dubbio. La Costituzione formale prevale sempre, senza eccezione alcuna sulla Costituzione materiale” (Pasquino).

Da più parti si paventa il rischio di un cambiamento radicale del nostro modello di tutela della salute verso la privatizzazione; per prevenire questa deriva “materiale” viene spesso evocato come ideale baluardo il richiamo ai principi “formali” enunciati nell'articolo 32 della Costituzione: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti".

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Inapproriatezza prescrittiva e induzione di prestazione specialistiche delegate alla MG

Periodicamente viene sollevato il problema dell'inappropriatezza prescrittiva degli accertamenti diagnostici con l'obiettivo, talvolta anche esplicito come accaduto recentemente in Veneto, di trovare un unico responsabile del fenomeno, che di solito è il MMG in quanto il terminale delle prescrizioni indotte da altri professionisti pubblici, privati convenzionati od operanti sul libero mercato. 

Si tratta di un rozzo tentativo di semplificazione che scotomizza il carattere sistemico e a rete dell'assistenza sanitaria e l'origine del problema, ovvero l'eccessiva variabilità delle prescrizioni con le due speculari facce dell'inappropriatezza: il sovra- e il sotto-utilizzo delle prestazioni sanitarie.

Una ricerca del CERGAS Bocconi documenta i volumi di attività della MG e le interazioni con i pazienti

La promozione mediatica del libro "Codice rosso" delle giornaliste del Data Room (Corriere della Sera) è stata punteggiata da una narrazione in cui i medici di Medicina Generale, appartenenti ad una presunta lobby libero-professionale, sono stati descritti come poco propensi a visitare i pazienti e più inclini a delegare le cure agli specialisti, in modo burocratico anche per lo scarso numero di ore dedicate all'attività assistenziale, come stabilito dall'ACN. Insomma questo profilo farebbe pensare ad una categoria privilegiata per condizioni di lavoro e trattamento economico in relazione all'impegno professionale richiesto. 

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L'articolo 32 tra indigenti e solventi

Ieri sera a Brescia l'ex ministro Speranza ha presentato il suo libro; altro relatore, ovvero Nino Cartabellotta presidente GIMBE, nel suo intervento di approfondimento della crisi finanziaria del SSN ha fatto emergere una amara e paradossale verità. L'ex ministro ha esordiato paventando il rischio di un cambiamento del nostro modello di tutela della salute verso la privatizzazione; per prevenire questa deriva ha più volte citato come ideale baluardo il richiamo ai principi costituzionali contenuti dell'articolo 32, che recita: 

"La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti".

I quasi errori diagnostici, un'occasione di riflessione e apprendimento dall'esperienza

 Itinerari diagnostici nelle cure primarie 

 Pluralismo ed integrazione metodologica in medicina generale.

Edizioni KDP, pagine 155, disponibile su Amazon: versione cartacea ed e-book Kindle

Capitolo 4. Decisioni, mismatch e quasi errori diagnostici

I quasi errori diagnostici, descritti schematicamente in calce, sono un'occasione di riflessione autocritica e meta-cognitiva, per imparare dall’esperienza ed evitare in futuro simili “sviste” e illusioni cognitive, trabocchetti e trappole mentali, in quanto come ha osservato il filosofo della scienza Karl Popper

 la diagnosi consiste, quasi interamente, in un abile processo di prova ed errore

In questo senso, dato il loro carattere “fisiologico”, più che quasi errori si potrebbero definire pseudo-errori, nel senso che rientrano nel normale bagaglio di strumenti di orientamento lungo l’itinerario che porta alla diagnosi. Inoltre offrono l’opportunità di verificare in che misura la cassetta degli attrezzi metodologici e le tappe degli itinerari sono utili ad interpretare i fatti narrati, che sono comunque di un “tenore” patologico inferiore ai quasi errori, visto che sono gli stessi protagonisti che percepiscono gli pseudo errori e li utilizzano per aggiustare il percorso (ogni volta che si prende in considerazione un’ipotesi che viene poi scartata mentalmente non si evita forse uno errore virtuale?).

Metodologia clinica in Medicina Generale: gli itinerari diagnostici a tappe

 Itinerari diagnostici nelle cure primarie 

 Pluralismo ed integrazione metodologica in medicina generale: problem solving, euristiche, approccio ipotetico-selettivo e a soglie

Prefazione di Giacomo Delvecchio al link

Novembre 2024, Edizioni KDP Amazon, pagine 146, versione cartacea e in formato Kindle

Il testo ripercorre le tappe degli itinerari diagnostico-terapeutici che il medico pratico può imboccare di fronte ad un paziente a lui sconosciuto, che per la prima volta consulta un professionista dell’assistenza primaria.

Nel procedimento diagnostico si integrano diversi approcci: logico, psicologico, probabilistico e nosografico fisiopatologico. 

I medici pratici ricorrono frequentemente alle cosiddette "euristiche" cognitive, scorciatoie mentali che semplificano il processo di riconoscimento diagnostico in condizioni di incertezza, a causa di informazioni incomplete, ma che tuttavia sono a rischio di distorsioni o bias cognitivi, il lato oscuro delle euristiche. Negli ultimi 40 anni la ricerca psicologica ha descritto oltre 200 bias, tra i quali una cinquantina riguardano potenzialmente la sfera clinica.

 

Nell’ambito della logica applicata alla diagnosi l’abduzione e il paradigma indiziario (per semplificare ipotetico-selettivo) sono adatti setting territoriale per affrontare sintomi aspecifici, atipici e problemi complessi, pur pagando il prezzo della laboriosità e della lentezza sequenziale.

IL GRANDE MISMATCH E IL MERCATO

Al termine della tornata 2024 dei concorsi per l'accesso alle Specializzazioni universitarie e al Corso di Formazione specifica in MG la situazione del ricambio generazione nel SSN sembra definita. E' stato confermato il trend già emerso nel 2023, con 1/4 di posti non assegnati nelle specializzazioni e il 30% di borse in MG rimaste senza candidati. Nessuno l'aveva previsto ne' lontanamente immaginato, come dimostrano le dichiarazioni del 2022 del ministro Speranza riportate in calce, ed ora la crisi vocazionale e "missionaria" dei professionisti sanitari si rivela un formidabile amplificatore di altri gap, per altrettanti mismatch che interagiscono tra loro.

I dati completi sulla partecipazione al concorso per il CFSMG 24-26

Ecco i primi dati sui partecipanti alla selezione per accedere al Corso di Formazione Specifica in MG 2024-2026 (nell'immagine a fianco i dati della partecipazione del 2023 in alcune regioni).

Le novità del Disegno di legge sulle liste d'attesa: dalle dichiarazioni programmatiche ai fatti (pochi)

Nel maggio 2024 l’annuncio del varo del DL sulle liste d’attesa ha riacceso il dibattito sul tema dell’inappropriatezza prescrittiva e della medicina difensiva. L’iniziativa annunciata dal Ministro della Salute era rivolta ad elaborare:

«nuove linee guida per aiutare i medici, con l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%, [che] dovranno indicare nella ricetta il quesito diagnostico legato alla prestazione (secondo lo standard internazionale ICD-9-CM) in modo da tracciare bene tutte le prestazioni per aree diagnostiche grazie all’ampia disponibilità dei dati già oggi raccolti, ma che risultano spesso incompleti».

I contratti di specializzazione assegnati accentuano la crisi occupazionale del SSN

Nell'aprile del 2022 l'allora ministro Speranza, a proposito del disagio vissuto in PS sguarniti di operatori sanitari, dichiarava: "Per il personale medico avremo difficoltà per i prossimi 2-3 anni ma poi, grazie agli investimenti messi in campo e alle borse di specializzazione medica finanziate arrivate a oltre 17mila, la situazione cambierà".

Policrisi sanitaria e passaggio d'epoca

Mario Draghi nel suo recente rapporto sulla competitività dell'Unione ha usato toni drammatici ed insolitamente enfatici, lontani dall'aplomb distaccato e razionale del grande banchiere. Il tema sanitario è stato toccato solo in relazione allo sviluppo dell'industria farmaceutica raccogliendo il consenso dell'associazione continentale che raggruppa le principali aziende del settore.

Quello prospettato da Draghi è un futuro a tinte fosche, caratterizzato dal rischio di irreversibile declino economico e industriale, con intuibili riflessi sociali e contraccolpi sui sistemi sanitari, se non verranno adottate le azioni proposte dal piano nel tentativo di rallentare la china su cui sta scivolando l'unione dopo la pandemia.

L'estate di passione dei Pronto Soccorso: generalizzazioni, fake news e concause del sovraffollamento

E' stata un'estate di passione per molti PS, "presi d'assalto" come riferiscono le cronache locali quasi come durante l'epidemia influenzale invernale. Anche gli accessi negli studi dei medici sul territorio non sono stati da meno, a differenza del calo agostano che si registrava un tempo. Nelle ultime settimane sui media sono state proposte le solite spiegazioni semplicistiche, ovvero che il PS e intasato per via del mancato filtro della MG o addirittura per la chiusura estiva degli studi medici sul territorio (fake news). 

Attenzione ad alimentare aspettative eccessive! Prima o poi i nodi vengono al pettine....

Le aspettative, le attese, i desideri della gente riguardo alle scoperte scientifiche, alle terapie mediche e in generale alle novità in campo sanitario sono formidabili. Così intense da provocare talvolta spiacevoli qui pro quo e fraintendimenti riguardo al significato pratico delle nuove ricerche biomediche, così come sono presentate dalla stampa e dalla TV. Tra l’annuncio di nuove scoperte nella ricerca di base o innovazioni organizzative e le loro ricadute pratiche, ad esempio la messa a punto di nuovi farmaci o tecnologie biomediche, possono passare anni e non sempre le promesse vengono mantenute. 

Lettera al Quotidiano Sanità sui conflitti di competenza in sanità (non pubblicata)

Gentile Direttore, 

la sinergia tra proliferazione delle professioni sanitarie sul mercato e la privatizzazione di fatto per via dei tempi d'attesa della specialistica ambulatoriale ha accentuato tensioni e conflitti per la definizione delle competenze esclusive, fino alla moltiplicazione dei contenziosi legali. Storicamente il professionalismo e la cosiddetta dominanza medica - sul mercato e sui clienti, sull'organizzazione del lavoro, sulla formazione e sulle altre professioni - vengono ricondotti al concetto di “giurisdizione”, elaborato dal sociologo britannico Abbott nel 1988, correlato alla capacità della singola professione di ritagliarsi una sfera di competenze specifiche ed esclusive su cui rivendicare il monopolio, grazie alla legittimazione normativa e all’istituzionalizzazione (Ordine o albo professionale). 

Il medico di base non si può sostituire alla diagnosi specialistica. Parola di Fisiatra....

IL PROBLEMA E LA TESI. Il fatto che l'80% delle lombalgie sia di origine meccanica non significa pensare che possa ritenersi sufficiente la visita dal proprio medico di base con richiesta, da parte di quest’ultimo, di accesso diretto del paziente alle prestazioni riabilitative senza la valutazione clinica del medico fisiatra per ridurre le liste di attesa, come da professionisti sanitari in fisioterapia è stato proposto.

La "guerriglia" giurisdizionale tra fisiatri e fisioterapisti: un caso di scuola

L'accesa disputa sulla giurisdizione professionale tra fisiatri e fisioterapisti ospitata dal QS riguardo alla titolarità della gestione delle lombo/sciatalgie, è di grande interesse per le motivazioni addotte, che possono essere decodificate solo con un approccio multidimensionale e "meta" rispetto alle argomentazioni strettamente cliniche avanzate per rivendicarne la titolarità. Proviamo ad elencare schematicamente gli ingredienti del contenzioso bio-socio-economico in atto.

Compiti professionali e guerriglia "giurisdizionale" per marcare il territorio

«Presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche: pericoloso e controproducente, per la sicurezza del cittadino, che siano i farmacisti a gestire tale delicato percorso, che rimane rigorosamente una prerogativa dei professionisti sanitari».

Il testo completo al link

Dalla "prima" alla "seconda" PiC lombarda: l'evoluzione delle politiche regionali per la conicità

Preceduta dalle regole di sistema del SSR per il biennio 2023-2024 è stata varata la “seconda” Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità in Lombardia, che modifica in modo sostanziale la “prima” PiC del 2017. Tre sono le semplificazioni introdotte dalla DGR 2755 del 15 luglio 2024 per raggiungere gli obiettivi minimi di PiC a livello di AFT (si veda il PS e per ulteriori dettagli cliccare sul link):

·    l’eliminazione della redazione del patto di cura;

·    l’eliminazione del processo di validazione dei PAI da parte delle ATS

·    la possibilità per i medici di aderire in forma singola, ovvero senza l’iscrizione ad una Coop, con la mediazione delle COT ed utilizzando la futura piattaforma regionale per la gestione della PiC.

Ecco il colpevole della medicina difensiva: il giovane medico!

Non passa settimana che un autorevole opinion leader non intervenga sulla MG. Ecco la diagnosi del problema "medicina difensiva" proposta da Nicola Montano, neo presidente della SIMI, in un colloquio con La Repubblica: 

«Tutto dipende dal sistema, non nasce da errori di un singolo attore. Per ridurla dobbiamo mettere chỉ prescrive in grado di lavorare con tranquillità. Oggi abbiamo una carenza di medici di medicina generale, quindi questi colleghi hanno un carico di lavoro importante, spesso sono molto giovani, e hanno una tendenza alla medicina difensiva». 

Cioè - chiosa l'intervistatore - a prescrivere per paura di sbagliare.

Variabilità delle prescrizioni ed appropriatezza diagnostica: quale valutazione?

La variabilità delle prescrizioni e degli interventi in medicina è la risultate di molteplici concause - poco considerate quando si tratta di valutare l'appropriatezza delle prescrizioni - riconducibili

·     al paziente: la gravità delle sue condizioni cliniche, le sue convinzioni e percezioni riguardo alla malattia, la fiducia nei servizi sanitari, la sua inclinazione al rischio e a prendere decisioni, il tipo di comunità e di famiglia a cui appartiene. L’influenza del medico curante, i suggerimenti delle persone che lo circondano.

·     al sistema dell'offerta: la disponibilità di servizi nella zona di residenza del paziente. la distanza geografica tra case e ospedale, le modalità con cui sono organizzati gli ambulatori (inclusi gli orari di accesso) tempi d'attesa. il numero di posti letto, il sistema di finanziamento delle organizzazioni sanitarie, gli incentivi ai professionisti;

·     al professionista: la sua competenza, la scuola a cui si è formato, l’adesione a linee-guida autorevoli e indipendenti e alla qualità dei dati, la loro completezza e rappresentatività, l'incertezza nelle stime;

·     alla distorsione da selezione delle osservazioni (selection referal) che “si verifica, in generale, quando si confrontano gruppi differenti come se fossero comparabili; in particolare si verifica quando le preferenze degli individui o le pratiche locali influiscono sulla scelta dei soggetti che hanno accesso a un servizio o a una prestazione”. Una situazione di referral bias si ha quando “gruppi distinti di professionisti applicano criteri diversi per inviare i pazienti a un determinato accertamento diagnostico o percorso terapeutico”.

·     al case-mix, ovvero alla “caratteristica misurabile di gruppi o popolazioni di pazienti assistiti dalle strutture sanitarie, che consente di descrivere e quantificare il fatto che diversi ospedali, o diversi reparti, trattino casistiche diverse, che includono pazienti con condizioni cliniche di diversa gravità e quindi con probabilità diverse di insorgenza di esiti, complicanze e qualità dell’assistenza. Il non tenere conto di questo fenomeno porta inevitabilmente a distorsioni nei risultati delle osservazioni e a una loro errata interpretazione, con conseguenze potenzialmente scorrette o addirittura dannose sulle eventuali decisioni correlate”.

Nel 2004 Grilli e Taroni sintetizzavano le caratteristiche del sistema prescrittivo composto da una pluralità di attori autonomi e inter-dipendenti, che per il suo carattere orizzontale a rete travalica confini ed assetti organizzativi consueti, ad esempio la distinzione tra I e II livello, tra dipendenti e convenzionati.

I processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive^[1].

In questo complesso sistema di interazioni professionali e di decisioni distribuite tra i diversi attori risulta problematico, come dichiarato dal Ministro a proposito del Disegno si Legge sulle Liste d'attesa attualmente all'esame del parlamento, “l’obiettivo di tagliare le prescrizioni del 20%” dopo avere quantificato “le ricette potenzialmente attese e nel caso di superamento di questo “tetto” di prescrizioni”, al fine di accendere una “spia rossa” che consentirà a ogni Regione di intervenire in una determinata area raggiungendo anche il singolo camice bianco”.

In relazione al disegno valutativo proposto dal Ministro si pongono almeno tre problemi teorico-pratici

1. in base a quali evidenze scientifiche si fissa al 20% la soglia della variabilità "fisiologica" - oltre la quale si accende la "spia rossa" della "patologia" per l'avvio delle indagini - piuttosto che che a percentuali maggiori o minori, come il 25 o il 15%?
2. tale percentuale varrà per tutte le indagini diagnostiche per immagini, oppure per ogni singola branca, come Rx, Eco, TC o RMN?
3. con quali criteri verrà individuato il "camice banco" ovvero il primo prescrittore responsabile del superamento della soglia, a cui imputare l'eccesso inappropriato di accertamenti diagnostici?

Il testo del DL in fase di discussione dovrà chiarire questi aspetti, dirimenti per un intervento efficace, equo e direi anche "appropriato".  

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[1]  Grilli R., Taroni F. a cura di (2004) Governo clinico, Il pensiero Scientifico, Roma

Le novità della "seconda" PiC lombarda

Ecco i punti principali della seconda PiC  (DGR 2755 del 15.7.2024)

1- obiettivi: 

• contenimento delle liste d'attesa, 
• riduzione del tasso di ospedalizzazione dei pazienti cronici e fragil
• riduzione degli accessi impropri al PS.

2- ogni AFT, in raccordo con le ASST di riferimento, dovrà raggiungere l’obiettivo della PiC di almeno il 15% di pazienti cronici sul totale del numero di assistiti cronici di competenza, garantendo un mix di complessità così definita:

•  5% pazienti di livello di complessità I (con più di 3 patologieconcomitanti);
• 40% pazienti di livello di complessità II (con 2-3 patologieconcomitanti);
• 55% pazienti di livello di complessità III (monomorbidi);

3. semplificazione della procedura di PiC mediante:

• l’eliminazione della redazione del patto di cura;
• l’eliminazione del processo di validazione dei PAI da parte delle ATS;

4. la PiC effettuata dai MMG/PLS aderenti alle Cooperative prosegue secondo la procedura già in essere;

• i MMG/PLS aderenti alle Cooperative dovranno informare i propri nuovi assistiti sul trattamento dei dati personali connesso alla presa in carico mediante apposita informativa;
• i MMG/PLS in Cooperativa dovranno garantire la continuità della PiC per i pazienti già arruolati;
• i MMG/PLS in Cooperativa continueranno ad utilizzare il software gestionale esistente già in loro possesso;

 5- per la PiC da parte dei MMG/PLS non aderenti ad una Cooperativa, la Direzione Generale Welfare metterà successivamente a disposizione le funzionalità necessarie alla predisposizione e gestione del PAI nell'ambito della piattaforma regionale della sanità territoriale (SGDT);
 
6 - successivamente all’integrazione di cui sopra, le ASST alle quali è afferita la gestione degli MMG/PLS, dovranno individuare le modalità organizzative più idonee per l’effettuazione della PiC da parte dei MMG/PLS non aderenti ad una Cooperativa che dovranno avvalersi del Centro servizi/COT delle ASST di riferimento;

7- il MMG/PLS aderente ad una Cooperativa che decidesse di passare in forma singola, mantiene la PiC dei propri pazienti e le prenotazioni precedentemente fissate da parte della Cooperativa e le prenotazioni delle prestazioni indicate nel PAI resteranno valide;

8 - i MMG/PLS, sia in forma singola che in Cooperativa, dovranno interfacciarsi prioritariamente con i Direttori di Distretto delle ASST per le attività inerenti alle AFT cui aderiscono;

9 - la quota incentivante per il MMG/PLS è pari a € 8,00 (oneri inclusi) a paziente preso in carico nel caso di soddisfacimento di entrambe le seguenti condizioni:

• raggiungimento a livello di singolo MMG/PLS della PiC di almeno il 15% dei propri assistiti cronici totali secondo le percentuali di complessità sopra indicate. Per il raggiungimento dell’obiettivo verranno considerati i nuovi PAI redatti da gennaio 2024 (esclusi i rinnovi);
• raggiungimento o superamento da parte del MMG/PLS per i propri pazienti presi in carico del valore soglia con riferimento a tutti gli indicatori di cui all’allegato n.3A;

10 - tale quota sarà corrisposta ai MMG/PLS con il cedolino di settembre dell’anno successivo a quello di competenza del PAI, così da consentire l’elaborazione degli indicatori previsti disponendo di flussi informativi stabili:

11 - i pazienti soggetti a percorsi di diagnosi e cura nelle strutture sanitarie dovranno essere presi in carico all’interno delle strutture stesse che dovranno provvedere alla gestione completa del percorso di cura (prescrizione, prenotazione, erogazione e monitoraggio) senza la necessità della redazione del PAI.

Appropriatezza diagnostica e terapeutica: le differenze contano!

Estratto dal libro “Appropriatezza e variabilità nel sistema prescrittivo”, 

KDP edizioni Amazon, 2024, pag, 170, in formato cartaceo ed ebook

A suo tempo il dibattito pubblico attorno alla lista degli oltre 200 accertamenti inseriti nei LEA del 2017 e soggetti a criteri di appropriatezza si è cristallizzò in due opposti orientamenti, riemersi anche nel 2024 dopo l’annuncio del DL liste d’attesa: da un lato non sono mancate le rassicurazioni ministeriali sul fatto che i LEA non si proponevano di tagliere le prestazioni, mentre dall'altro i critici hanno paventato il rischio che con il pretesto dell'appropriatezza si intendevano di fatto ridurre le prestazioni costringendo i cittadini a pagarsi le indagini diagnostiche sottoposte a vincoli prescrittivi, facendo un regalo alla sanità privata.

Tre forme di appropriatezza

1. L'appropriatezza organizzativa (o generica) si riferisce al livello assistenziale (reparto per acuti, day-hospital, ambulatorio specialistico e medicina generale) più adatto, in termini di sicurezza ed economicità di consumo delle risorse, per l'espletamento di una prestazione clinicamente appropriata. In pratica ogni volta che un intervento medico è eseguito in un contesto organizzativo "superiore" rispetto a quello più consono al problema ci si trova di fronte ad un caso di inappropriatezza: per esempio il ricovero ospedaliero per una patologia "minore", oppure un ricovero ordinario per un intervento chirurgico che potrebbe essere svolto elettivamente in day-surgery, come nel caso delle norme emanate circa 42 DRG "ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria".

2. Per appropriatezza clinica (o specifica) si intende l'indicazione o l'effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di beneficiarne superano i potenziali rischi. L'appropriatezza clinica rappresenta una sorta di efficacia individuale in relazione ai bisogni e alla complessità assistenziale del singolo paziente e, in quanto tale, è più impegnativa e di difficile valutazione rispetto a quella organizzativa.

3. Negli ultimi tempi si è imposta una terza accezione di appropriatezza, quella temporale, che ha a che fare con l'erogazione di una prestazione al tempo giusto rispetto al bisogno e alla specifica situazione clinica del singolo caso. Al fine di migliorare l'appropriatezza temporale di accertamenti diagnostici o interventi chirurgici, e contenere quindi il fenomeno delle liste d'attesa, sono stati elaborati criteri di priorità per la selezione della domanda. Una forma emblematica di inappropriatezza da over use è quella dei codici minori bianco-verdi che affollano impropriamente le strutture d'emergenza. All’opposto è una forma di inappropriatezza anche l’under triage, ovvero l’attribuzione di un codice inferiore a quello corretto ad un paziente affetto da una patologia tempo-dipendente.

L’era dell’appropriatezza è iniziata nel 1994 con l’introduzione delle Note CUF sui farmaci, poi ribattezzate Note AIFA per l’appropriatezza terapeutica. Il fenomeno rientra nella più generale tendenza e normare e regolamentare comportamenti che ricadono nella sfera pubblica, riducendo i margini di discrezionalità e di autonomia decisionale degli attori professionali, secondo l’idealtipo dell’apparato burocratico di stampo weberiano. Ci sono però voluti oltre vent’anni perché si affrontasse anche il capitolo della diagnostica a dimostrazione della delicatezza del problema, che ora si ripropone nuovamente con il DL Schillaci. L’asimmetria dell’interesse della ricerca verso la terapia a scapito della diagnosi era già stata messa in risalto Archie Cochrane padre dell’EBM

L’attenzione dedicata alla diagnosi e alla costruzione di un modello corretto del procedimento diagnostico è molto inferiore rispetto a quella dedicata alla terapia e alla prevenzione, per le quali è stato generalmente accettato il concetto di modificare la storia naturale delle malattie ed è stata elaborata una tecnica per verificare le ipotesi.

Questa differenza metodologica ed epistemica di fondo contraddistingue l’iniziativa degli anni novanta sui farmaci da quelle successive sugli accertamenti: la terapia appropriata presuppone un dato certo e parte da una solida base di partenza, ovvero la diagnosi dalla quale discende logicamente la cura, secondo lo schema categoriale se…allora (se un assistito è affetto da diabete di tipo II ed obesità allora la terapia di prima scelta è la metformina).

Purtroppo queste deduzioni logiche e quasi “necessarie”, tipiche della scelta terapeutica pratica, non valgono per il processo cognitivo che dall’ignoto conduce il medico al noto: non esiste un unico esame appropriato a priori per ogni situazione o sintomo perché i test clinici hanno la funzione di aiutare il medico ad orientarsi rispetto ad una gamma di ipotesi diagnostiche differenziali, tra le quali solo al termine dell’iter clinico emergerà quella corretta, talvolta dopo un articolato iter diagnostico per “prove ed errori”. Alla sfera cognitiva diagnostica e ai test clinici mal si adattano i concetti di efficacia ed efficienza ricorrenti nelle definizioni di appropriatezza. 

La validità di un accertamento più che all’efficacia, tipica della terapia farmacologica, attiene al suo apporto informativo, alla sensibilità e alla specificità, al valore predittivo positivo o negativo, cioè alla revisione della stima probabilistica soggettive a partire dalla probabilità a priori del singolo paziente, che viene rivalutata dopo l’esito dell’esame, in rapporto al setting professionale, alla tipologia del problema e all’esperienza del medico, secondo l’approccio bayesiano a soglia di diagnosi e terapia.

Ad esempio in caso di sintomi aspecifici privi di riscontri obiettivi, la prescrizione di alcuni esami servono per selezionare preliminarmente una delle macro-ipotesi fisiopatologiche avanzate dal clinico ed è quindi impossibile definire a priori quale sarà il test appropriato, ovvero quello che consentirà di definire correttamente il problema la conseguente categorizzazione diagnostica. E’ raro che si arrivi alla diagnosi grazie ad un solo segno clinico o esame patognomonico; più spesso è la combinazione di dati anamnestici, esame clinico e accertamenti in serie in un processo inferenziale probabilistico o intuitivo, mediato da euristiche o da pattern di riconoscimento, che esita in una codifica nosografica. 

Insomma il metodo e le regole del processo diagnostico non sono assimilabili a quelle della scelta terapeutica più lineare, in quanto le variabili in gioco nell’indagine clinica sono più numerose e interattive. Una discussione razionale sull’appropriatezza diagnostica dovrebbe considerare che a monte della prescrizione di un test intervengono numerosi fattori di contesto, normativo, organizzativo e relazionale, che impattano sulla decisione nei singoli casi clinici

• il giudizio del medico sconta margini di rischio/incertezza decisionale insiti in ogni processo clinico (falsi positivi, falsi negativi, valore predittivo etc..);
• l’induzione della prescrizione da parte dell’assistito, specie se esente e/o eccessivamente preoccupato per il proprio stato di salute;
• la diffusione di linee guida, protocolli, percorsi diagnostico-terapeutici etc.. e di altri documenti di supporto informativo e di aiuto alla decisione appropriata;
• il suggerimento dell’esame da parte di uno specialista in regime libero-professionale, non tenuto rispettare i criteri di appropriatezza vigenti in ambito pubblico e quindi propenso ad abbondare in test clinici;
• l’attitudine dell’offerta ad indurre la propria domanda per la sopravvalutazione della tecnologia diagnostica nel ridurre l’incertezza;
• il rischio medico-legale e la propensione alla medicina difensiva per il rischio di denunce e contenziosi giudiziari;
• un clima sociale di allarme, alimentato da un’informazione che da un parte enfatizza acriticamente le novità tecnologiche e dall’altra notizie di presunta malpratica;
• l’indeterminatezza del concetto di appropriatezza, per la discrasia tra la dimensione regolatoria di popolazione e quella clinica individuale, a causa di criteri che non tengono conto della varietà, unicità e complessità della casistica.

Appiattire questa complessità con vincoli e sanzioni per inappropriatezza non appare la strada adatta per risolvere il problema, che va affrontato sul piano culturale adottando incentivi ed interventi a monte della singola richiesta di indagini diagnostiche. I criteri di appropriatezza hanno complicato il compito del medico sul piano cognitivo e decisionale, ad esempio con la necessità di interpretare ed applicare le norme generali alla varietà dei singoli casi; la spada di Damocle dei controlli ad personam per ridurre le prescrizioni difensive accentuerà la diffidenza degli assistiti verso le scelte dei medici e potrebbe avere un impatto negativo anche sulle relazioni tra i professionisti, per il rischio di rimpallo della responsabilità prescrittiva tra i professionisti di I e II livello coinvolti, come accaduto con le Note sui farmaci.

Vi è il rischio che nuovi vincoli possano trasformarsi in tagli di prestazione per cui i malati si dovranno pagare gli esami non più concedibili. Con i LEA del 2017 ad esempio sono state introdotte due criteri prescrittivi per gli accertamenti inseriti nella lista ministeriale: lasche indicazioni di appropriatezza e più stringenti condizioni di erogabilità. La maggioranza dei 143 esami di laboratorio, ad esempio, è rientra nella prima categoria mentre solo in 8 casi il test è soggetto a generiche indicazioni di appropriatezza (alfa amilasi, le 3 fosfatasi, lipasi, potassio, proteine, sodio).

I criteri prescrittivi per i più comuni test ematici di uso comune sono generici e scontati, come transaminasi in caso di sospetta patologia epatica, amilasi nella diagnostica delle ghiandole salivari e pancreatiche, ferro per la diagnosi e il monitoraggio delle patologie da carenza o accumulo marziale, CPK per mialgie e nel monitoraggio delle statine etc. Le blande condizioni di appropriatezza degli esami di laboratorio sono la dimostrazione delle difficoltà incontrate dai consulenti ministeriali per definire a priori criteri validi e generalizzabili per ogni setting.

Nel caso degli accertamenti per immagini invece hanno prevalso condizioni di erogabilità più dettagliate, “intrusive” e di applicazione problematica ai casi meritevoli di approfondimento diagnostico. Un esempio è la RMN della colonna, prescrivibile in caso di "dolore rachideo in assenza di coesistenti sindromi gravi di tipo neurologico o sistemico, resistente alla terapia, della durata di almeno 4 settimane, traumi recenti e fratture da compressione".

La materia "appropriatezza diagnostica" è particolarmente delicata perché ha a che fare con la gestione dell’incertezza che non si può “amministrare” con schemi predefiniti, destinati a scontrarsi con il carattere variabile e imprevedibile dei percorsi diagnostico differenziali.

QUALE APPROPRIATEZZA DELL'APPROPRIATEZZA?

Definiamo “scientificamente” l’appropriatezza dell’appropriatezza 

02 LUG - 

Gentile Direttore, il dibattito pubblico sul Decreto Legge liste d’attesa ha riproposto l’ormai trentennale questione dell’appropriatezza prescrittiva, nel caso specifico della specialistica ambulatoriale.

Il riferimento istituzionale in questo campo è il Manuale ministeriale del 2012 per la formazione del Governo Clinico, che illustra le definizioni e modelli concettuali. Il documento esordisce con questa prudente affermazione: 

“poiché l’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale, è possibile individuare alcune prospettive di lettura che ne identificano altrettante componenti e dimensioni, come il livello di evidenza scientifica, il punto di vista del paziente, i valori della società”. 

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Inappropriatezza, se la conosci la eviti....

 Giuseppe Belleri

APPROPRIATEZZA E VARIABILITA’ NEL SISTEMA PRESCRITTIVO

Inappropriatezza professionale tra rumore organizzativo e prescrizioni indotte in medicina generale

KDP Amazon, giugno 2024, pag. 198, versione cartacea ed e-book

Sul Quotidiano Sanità la presentazione del libro

Il concetto di appropriatezza, nell’originario metodo RAND degli anni novanta, deriva dalla constatazione della variabilità geografica o tra strutture nei tassi degli interventi sanitari, soprattutto chirurgici, con la finalità pratica di introdurre correttivi in sintonia con la nascente Evidence Based Medicine.

Da questa impostazione il concetto si è differenziato interessando procedure cliniche ed organizzative, categorie di farmaci, accertamenti clinici per immagine, gestione di servizi come il Pronto Soccorso.

In nome dell’appropriatezza sono state via via introdotte norme regolatorie nel contesto della “medicina amministrata” dal SSN, che hanno riguardato dapprima i farmaci inseriti nel Prontuario Terapeutico Nazionale e successivamente le indagini diagnostiche comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza.

Tali vincoli hanno avuto un impatto sui professionisti operanti nel sistema che coinvolge assistenza primaria e specialistica ospedaliera. Il saggio esamina gli effetti attesi e inattesi delle norme in rapporto al “rumore” organizzativo e alle prescrizioni indotte che convergono sull’assistenza primaria.

L’intento del libro non è quello di analizzare gli aspetti tecnico contenutistici, in chiave scientifica o EBM, delle norme regolatorie emanate o in fase emanazione, ma di descrivere in base all’esperienza trentennale maturata sul campo quale potrebbe essere il loro impatto pratico sulla rete sanitaria e sulle relazioni professionali tra I e II livello.

Le norme deliberate a livello centrale devono essere traslate nel contesto del “sistema prescrittivo” di carattere socio-tecnico, composto da una pluralità di attori professionali e non professionali, che mette in connessione assistenza primaria e di II livello; il trasferimento delle regole generali e astratte alle decisioni concrete nel setting e nella relazione medico-paziente non è lineare e automatico, come vorrebbe la razionalità tecnica a priori e decontestualizzata, ma può far emergere problemi decisionali, interpretativi e valutativi, effetti pratici inattesi o indesiderati e disallineamenti comportamentali tra sotto-sistemi che hanno un impatto negativo sulle relazioni interprofessionali, tanto da richiedere interventi di riequilibrio e correzione delle discrasie registrate.

Per mettere a fuoco le dinamiche sistemiche, multi attore e multi livello, occorre allargare la visuale e adottare vari punti di osservazione, rispetto alla relazione micro medico-paziente, includendo categorie euristiche e chiavi di lettura multidisciplinari per una visione grandangolare e a diverse scale dello stesso fenomeno (macro e meso). La descrizione degli effetti pratici delle norme sull’appropriatezza deliberate degli ultimi tre decenni può essere utile per prospettare le potenziali disfunzioni di nuove regole sulla diagnostica, come quelle in fase di elaborazione dopo l’approvazione del Decreto Legge sulle Liste d’attesa.

Il libro si rivolge a diverse categorie di lettori impegnati sul versante della formazione, della pratica edella ricerca in MG: animatori della formazione continua, direttori, docenti e tutor del Corso di Formazione Specifica in MG (CFSMG), ricercatori in MG, coordinatori di AFT, quadri e dirigenti delle associazioni professionali, sindacali e degli Ordini professionali, direttori di Distretto, funzionari regionali e nazionali etc. Non ha quindi finalità pratiche ma intende stimolare una riflessione sulle pratiche prescrittive e decisionali nel setting dell’AP.

La prima parte propone un inquadramento generate del problema: il primo capitolo affronta gli aspetti semantici e definitori in riferimento all’appropriatezza prescrittiva, diagnostica ed organizzativa. I due capitoli successivi sono dedicati al cosiddetto rumore organizzativo, ovvero alla eccessiva variabilità inappropriata delle pratiche diagnostico-terapeutiche sul territorio e ai tentativi di contenimento.

La seconda parte si concentra sulla descrizione e interpretazione delle dinamiche che caratterizzano il sistema prescrittivo territoriale, composto dai professionisti di I livello che interagiscono con quelli del II, dipendenti o convenzionati in strutture sanitarie pubbliche, accreditate o come libero-professionisti.

Il libro si chiude con un capitolo che esamina gli aspetti formativi e valutativi dell’appropriatezza e con alcune considerazioni finali sulla complessità dell’appropriatezza.

Le Cooperative e l'equivoco delle AFT

La recente sottoscrizione del protocollo di intesa tra Legacoop (che tramite Sanicoop associa oltre la metà delle circa 150 cooperative mediche operanti sul territorio) e FIMMG (Federazione italiana Medici di Medicina Generale) ha sollevato un vivace dibattito e riproposto un equivoco che da anni accompagna la tormentata vicenda delle forme organizzative introdotte dalla riforma Balduzzi del 2012, vale a le UCCP e soprattutto le AFT.

Farmacia di Comunità: lettera di protesta della Federazione regionale degli Ordini dei Medici all'assessore Bertolaso

In merito alla recentissima delibera di Regione Lombardia 

"SPERIMENTAZIONE DEI NUOV SERVZ NELLA FARMACA DI COMUNITA- SERVIZO DI TELEMEDICINA ED ULTERIORI DETERMINAZIONI CONCERNENTI E PIANO ATTUATIVO "RICONCILIAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA" 

della quale la Federazione Regionale è venuta a Conoscenza solo attraverso i mezzi di informazione, si ritiene opportuno esprimere alcune considerazioni e chiedere delle delucidazioni.

Valutazione dell'appropriatezza: problemi, criticità e soluzioni metodologiche

La valutazione dell'appropriatezza delle prescizioni di farmaci, oggetto di contestazioni ad personam per eccesso rispetto alle medie nelle Commissioni per l'appropriatezza, pone alcune domande su questioni di fondo che sintetizzo:

1- in base a quale razionale scientifico venga stabilito il range di normalità del +/- 20% rispetto alla media, oltre il quale scattano gli accertamenti e le eventuali sanzioni; il 20% riguarda la media statistica di tutte le prescrizio, le singole categorie ATC o farmaci per pazienti specifici?

2- i controlli e le contestazioni scattano per chi supera del 20% la media, ad esempio per categoria ATC, o anche per chi va sotto di oltre il 20% rispetto alla  media, come sarebbe logico e giusto?

3- in base a quali considerazioni epidemiologiche si utilizza una media, ad esempio regionale in base ai dati Osmed, rispetto a quella del distretto, di un'altra regione o la media nazionale?

4-in che misura viene presa in considerazione l'influenza dei fattori socio-economici locali?

La definizione: una terapia è considerata appropriata se effettuata all'interno delle indicazioni cliniche per le quali il farmaco si è dimostrato efficace e all'interno delle sue indicazioni d'uso (dose e durata del trattamento).

Nelle commissioni si discute dei criteri di valutazione? Esistono linee guida sindacali o aziendali, validate scientificamente, che esplicitano le basi razionali e metodologiche che giustificano l'uso di alcuni parametri in alternativa ad altri per la valutazione dell'appropriatezza? In caso negativo sarebbe rischiosa la mancanza di criteri condivisi, ad esempio tra una regione e l'altra o tra Aziende della stessa regione. 

È evidente che se non c'è un accordo preventivo sul metodo si rischia di non capirsi e di esprimere valutazioni divergenti, ad esempio giudicando "patologico" per eccessiva discrezionalità uno scostamento che in realtà è "fisiologico" ed atteso in un certo contesto.

Proviamo quindi a mettere qualche paletto statistico e concettuale per un processo valutativo solido sul piano della corretta interpretazione epidemiologica e clinica dello scostamento dalle medie.

1- per valutare la dispersione dei dati individuali - ad esempio la prevalenza delle patologie croniche e di conseguenza delle prescrizioni - rispetto alla media si può ricorrere alla varianza o alla deviazione standard;

2-la scelta di una variabilità normale per un range del 20% +/- rispetto alla media suggerisce l'utilizzo di 1 deviazione standard per valutare i due parametri in gioco: i volumi prescrittivi totali o per categoria ATC;

3- ciò significa che si ritiene fisiologico lo scostamento nella prevalenza delle principali patologie croniche, che si riverbera sulle medie prescritive;

4- in teoria in una popolazione generale di 1500-2000 assistiti ci si può aspettare una elevata variabilità individuale per le malattie rare - pochi casi in più per una malattia che nella casista di un medico si conta sulle dita di una mano possono andare oltre il 20% di scostamento  - mentre per le patologie ad elevata prevalenza una variabilità del 20% può essere ragionevole; in genere le patologie croniche a bassa prevalenza sono gestite da centri di II livello a cui vanno ricondotte anche le relative prescizioni; 

5- lo scostamento eccessivo delle prevalenze potrebbe essere dovuto alla componente anagrafica e/o alla maggiore sensibilità diagnostica del singolo medico;

6- con la pesatura della popolazione si può sottrarre la componente anagrafica dello scostamento in eccesso e quindi resta la variabilità individuale, correlata alla maggiore o minore sensibilità diagnostica e alla discrezionalità delle scelte;

7 - a questo punto quindi si può valutare lo scostamento delle prescrizioni per singola patologia/classe ATC rispetto alla media della popolazione dei medici (ad esempio un medico con special interest in diabetologia potrebbe avere una fisiologica prevalenza elevata di diabetici, anche oltre la tolleranza del 20%);

8-la dispersione rispetto alla media può indicare sia una inappropriatezza per eccesso sia per difetto, il che sarebbe anche più grave in quanto ad esiti di salute del sotto trattamento nella popolazione;

9- oltre al numero di prescrizioni in eccesso bisogna anche considerare il costo medio delle confezioni, che potrebbe incidere diversamente sulle medie di spesa individuali, aumentando o riducendo la variabilità rispetto alla media della popolazione (con l'uso generalizzato di generici un medico potrebbe rientrare nel 20% pur con volumi elevati);

10- ad esempio il medico con interesse per la diabetologia potrebbe avere una gestione della terapia piu intensiva e/o utilizzare farmaci più innovativi e costosi non ancora "genericati" (idem per un MMG interista con il "pallino" l'ipertensione) che potrebbe giustificare il suo scostamento in eccesso, come proxy di un migliore compenso metabolico documentato da indicatori epidemiologici, di processo e in teoria di esito;

11 - queste considerazioni valgono solo se un medico ha una estrema cura nella registrazione delle diagnosi e dei dati di processo ed esito, sia delle sue scelte gestionali sia delle prescrizioni suggerite da specialisti, ad esempio farmaci anti diabetici o anti ipertensivi prescritti dal centro specialistico di riferimento: senza dati di qualità non ci si può lamentare delle contestazioni e non si possono smontare accuse di iperprescizione prive di fondamento clinico/epidemiologico;

12 - ad esempio nel caso di una contestazione per eccesso di prescizioni di ormoni tiroidei basterebbe estrarre dal proprio archivio il numero di soggetti affetti da ipotiroidismo per documentare l'appropriatezza e nessuno potrebbe contestare questa linea di condotta;

13 - infine non si può trascurare l'influenza epidemiologica delle condizioni socio-economiche locali sulle patologie croniche prevalenti, cardiovascolari e metaboliche, e quindi sulle prescrizioni. Non è la stessa cosa lavorare in quartieri bene e nelle periferie disagiate e deprivate delle grandi città, come insegna Paolo Vineis nel suo libro sul Capitale biologico, altamente raccomandabile.

Esiste anche un'altra modalità di contestazione che fa riferimento non tanto alle medie ma alla definizione dell'appropriatezza ad personam sopra ricordata; attiene a singoli farmaci, specifici per una categoria diagnostica, che talvolta vengono utilizzati al di fuori delle indicazioni ammesse dalla scheda tecnica, sovente su suggerimento dello specialista che non informa il paziente del carattere off label della prescrizione, delegata al MMG, non risponde della violazione delle norme e mette in conflitto il MMG con il paziente.

In questo caso la valutazione consistente nella congruenza tra la prescrizione e la diagnosi, documentata dai referti presenti nella cartella computerizzata o dalla specifica esenzione per patologia assegnata al paziente per malattia cronica. Se manca tale corrispondenza sorge il sospetto di scelte discrezionali inappropriate rispetto alle indicazioni cliniche codificate di un farmaco (anche se è sempre possibile la prescrizione off label nel rispetto dei criteri stabiliti dalle norme vigenti).

Dalla crisi della diagnosi all'incertezza dei Codici ICD-9 sulle prescrizioni

Le reazioni critiche per i potenziali "effetti collaterali" dell'obbligo del quesito diagnostico sulle richieste di accertamenti sono di natura metodologica, epidemiologica e regolatoria e riguardano soprattutto l'inserimento dei codici ICd9 sulla prescrizione. 

Sull'obbligo del quesito diagnostico per gli accertamenti diagnostici secondo la classificazione ICD-9

Dopo l'annuncio del Ministro della salute circa la prossima approvazione del cosiddetto Decreto Appropriatezza, che dovrebbe introdurre l'obbligo di indicare sulla prescrizioni di indagini diagnostiche la diagnosi secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-9 CM) si è acceso il dibattito pubblico. L'Ordiene dei medici di Milano è subito intervenuto con una presa di posizione critica da parte del suo Presidente, così sintetizzata: “È impossibile far rientrare in un codice una patologia specifica, che ha comunque sempre una sua complessità, e spesso è multifattoriale. Questa è una assurdità che va condannata ed evitata con ogni mezzo”.  

Appropriatezza prescrittiva e uso del ricettario del SSN, la situazione è grave ma non seria....

La situazione è a dir poco schizofrenica, probabilmente grave ma non seria, come diceva Flajano. 

Ecco la cronistoria di questa vicenda kafkiana ma istruttiva...

Decreto appropriatezza: limiti e difficoltà di attuazione pratica della valutazione

Il presidente di Gimbe ha sottolineato che attorno al concetto di appropriatezza "nel nostro Paese imperversano diverse “opportunistiche” interpretazioni del termine" mentre "nessun intervento sanitario può essere classificato in maniera dicotomica come appropriato o inappropriato, in quanto esiste una categoria intermedia di dubbia appropriatezza influenzata dalle zone grigie delle evidenze scientifiche, dalla variabilità di malattie e condizioni e dalle preferenze e aspettative del paziente". 

Come ridurre la medicina difensiva e l'inappropriatezza prescrittiva: il ruolo chiave delle prescrizioni indotte

L'intento di ridurre l'inappropriatezza prescrittiva da medicina difensiva, obiettivo del Decreto ministeriale di prossima approvazione, è condivisibile ma non altrettanto agevole. Il SSN enfatizza la libertà di scelta del cittadino e la parità tra aziende pubbliche e private ma non sempre gli specialistici convenzionati, dipendenti o accreditati rilasciano al termine della consulenza le richieste di ulteriori accertamenti ritenuti necessari per approfondire il caso clinico, come impongono le norme vigenti. Vi è quindi il rischio che le prestazioni suggerite al MMG da altri attori vengano impropriamente ricondotte alla responsabilità amministrativa del I livello, in virtù delle procedure informatiche che non consentono l'individuazione dell'effettivo decisore e primo prescrittore. 

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Altri contributi ai link:

• Sul quesito diagnostico e i Codici ICD-9

http://curprim.blogspot.com/2024/05/sulla-necessita-del-quesito-diagnostico.html

• Sull’uso del ricettario da parte degli specialisti

http://curprim.blogspot.com/2024/05/appropriatezza-prescrittiva-la.html

• Decreto appropriatezza prescrittiva: difficoltà applicative

http://curprim.blogspot.com/2024/05/decreto-appropriatezza-limiti-e.html

• Inappropriatezza prescrittiva e medicina difensiva

http://curprim.blogspot.com/2024/04/come-ridurre-la-medicina-difensiva-e.html

• Inappropriatezza e prescrizioni diagnostiche indotte

http://curprim.blogspot.com/2024/04/prescrizioni-suggerite-in-medicina.html

 

Prescrizioni suggerite ed appropriatezza: verso una stretta del 20% sulle ricette del MMG

La MG da sempre è sotto le lenti del ‘governo della domanda’ e di controlli basati su budget per medie di spesa, volumi prescrittivi, report individuali sugli accertamenti etc..; un Decreto in fase di definizione prevede un'ulteriore stretta del 20% per arginare le troppe prescrizioni dei MMG. Ma le ricette rilasciate dai generalisti sono tutta farina del loro sacco? Una ricerca ha documentato i volumi di accertamenti indotti dalla medicina di II livello che arrivano al 40% e per alcuni esami, come TAC e RMN, superano il 60% del totale. Chi controllerà le prescrizioni indotte, che in realtà spetterebbero agli specialisti in base alle norme vigenti?

Al link la notizia, diffusa dal Sole 24 Ore, sul nuovo Decreto appropriatezza prescrittiva. 

Nella letteratura sul ‘governo della domanda’ raramente viene considerato il ruolo attivo della medicina specialistica e dell’assistito nell'induzione di una parte delle prestazioni; così ai MMG singoli o associati vengono impropriamente ricondotti i volumi prescrittivi afferenti alla specialistica ambulatoriale e ai ricoveri, a prescindere da chi abbia effettivamente deciso ed indotto la prestazione.

Il SSN enfatizza la libertà di scelta del cittadino/malato e la parità di condizioni tra strutture pubbliche e private per cui è possibile che l’offerta di II livello, in particolare for profit, possa indurre la domanda in modo favorevole alle proprie convenienze, con il rischio che una quota di prestazioni suggerite venga impropriamente ricondotta al MMG, in quanto le procedure amministrative non consentono l’individuazione del primo prescrittore. Per queste motivi secondo gli economisti sanitari il governo della domanda “deve essere ripensato come governo delle strutture d’offerta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre la domanda che ritengono opportuno soddisfare”. 

Inoltre da qualche tempo a questa parte il paziente, divenuto "esigente", non si limita a riferire semplicemente i suoi disturbi ma interviene attivamente richiedendo in modo diretto al medico prestazioni specialistiche (consulenze, accertamenti diagnostici, esami bioumorali etc.). Infine non sempre gli specialistici convenzionati, dipendenti o accreditati rilasciano al termine della consulenza le richieste di ulteriori accertamenti ritenuti necessari per approfondire il quesito diagnostico, come sono tenuti a fare secondo le norme vigenti.

Una ricerca pubblicata nel 2006 sulla rivista Politiche Sanitarie ha quantificato le prescrizioni rilasciate dal MMG su suggerimento della medicina di II livello (medici ospedalieri e specialisti ambulatoriali pubblici, accreditati o privati) e su diretta richiesta degli assistiti. Le categorie di prescrizioni ‘suggerite’ raramente vengono quantificate nelle statistiche delle prestazioni a carico del SSN. Durante il periodo di osservazione su 65.471 contatti ambulatoriali tra medico e pazienti, di cui diretti 45.374 (cioè vis a vis) e indiretti 20.097, sono state registrate 19.063 prestazioni relative alle tipologie oggetto della ricerca (esclusi gli esami bioumorali) e così categorizzate:

• A. Esame, ricovero o visita prescritta in autonomia e di propria iniziativa dal Mmg;
• B. Prescrizioni indotte dello specialista di struttura pubblica; 
• C. Prescrizioni indotte dello specialista libero professionista o operante in una struttura accreditata (profit o non profit);
• D. Prescrizione rilasciata dal Mmg su richiesta dell’assistito o eseguita autonomamente dal medesimo in regime libero professionale;
• E. Esame, visita o ricovero prescritto direttamente dallo specialista.

Il 40% delle prescrizioni attribuite al Mmg origina dalla medicina di II livello o viene indotta dagli assistiti: per alcune tipologie di accertamenti, come TAC, RMN e scintigrafie, la percentuale di richieste suggerite al MMG supera il 60%.  

Al link il testo completo e altre ricerche analoghe pubblicate su: MD, Occhio Clinico, Salute & Territorio, Ricerca & Pratica e Prospettive Sociali e Sanitarie.

Dall’esame dei dati emergono i percorsi seguiti dai pazienti per soddisfare il proprio bisogno, tradotto in domanda di prestazioni dai professionisti di I e II livello o autonomamente dall'utente che by-passa la medicina territoriale. Sulla base di questi dati è possibile tracciare una mappa del ‘sistema prescrittivo territoriale’ composto dagli assistiti del Ssn che interagiscono con i professionisti di I e II livello. Si tratta di un sistema composto da una pluralità di attori che interagiscono tramite scambi comunicativi, decisioni e vincoli normativi. 

Il ‘sistema prescrittivo territoriale’ non è strutturato gerarchicamente, in quanto rete a connessione debole, nel senso che si aggrega e si scompone di volta in volta attorno alla domanda dal singolo assistito che funge da collante e connettore della rete. Rispetto al 2006 l'attuale assetto si è evoluto per l'impatto formale e informale di due nuove condizioni sistemiche:

• nel 2016 sono stati introdotti il LEA sugli accertamenti diagnostici, che vincolano alcune prestazioni alla richiesta specialistica ed altre a criteri espliciti di erogabilità dell'esame;
• dopo la pandemia, a causa dei lunghi tempi di attesa, è aumentato l'accesso alle visite specialistiche in regime libero professionale, in cui il medico non à tenuto al rispetto dei LEA e dei criteri di appropriatezza.

Il sistema prescrittivo territoriale travalica confini ed assetti organizzativi consueti e richiede, per garantire la continuità assistenziale, una buona integrazione inter-professionale in quanto 

i processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive (Grilli e Taroni, 2004).

P.S. Al link L’Osservatorio dell’ASL di Brescia sulle prescrizioni indotte

 

Altri contributi ai link:

• Sul quesito diagnostico e i Codici ICD-9

http://curprim.blogspot.com/2024/05/sulla-necessita-del-quesito-diagnostico.html

• Sull’uso del ricettario da parte degli specialisti

http://curprim.blogspot.com/2024/05/appropriatezza-prescrittiva-la.html

• Decreto appropriatezza prescrittiva: difficoltà applicative

http://curprim.blogspot.com/2024/05/decreto-appropriatezza-limiti-e.html

• Inappropriatezza prescrittiva e medicina difensiva

http://curprim.blogspot.com/2024/04/come-ridurre-la-medicina-difensiva-e.html

Quando la fantasia arriva ai confini della realtà: dal diritto alla salute al desiderio di prestazioni

Tutti sanno che la realtà, secondo un luogo comune un po' abusato, supera la fantasia ma in questi giorni la fantasia si è spinta ben oltre arrivando a lambire i confini della realtà. Anch’io sono reduce dalla lettura del pamphlet del professor Cavicchi dedicato alla “quasi guerra civile” tra cittadini e medici che si consuma nelle aule giudiziarie, dove vengono al pettine le contraddizioni tra le attese miracolistiche della gente e ciò che passa il convento...continua su Quotidiano Sanità

Verso una revisione "dal basso" della presa in carico dei cronici in Lombardia?

Il Quotidiano Sanità ha ospitato un intervento del dott. Mario Alparone, già Direttore dell'Asst del Garda fino all'aprile 2023, che abbozza uno scenario di evoluzione del "paradigma" organizzativo nella gestione della cronicità sul territorio, di interesse per la medicina territoriale. 

Contro le medie di spesa per valutare l'appropriatezza prescrittiva

Periodicamente le cronache sanitarie informano di iniziative locali contro MMG accusati di iperprescrizione inappropriata di farmaci, per lo scostamento della spesa individuale rispetto alle medie statistiche della zona. Iniziative del genere si basano su una sorta di budget finanziario per personale, in riferimento alle variabilità della spesa farmaceutica locale, il cui valore scientifico ed economico-sanitario è assai dubbio. E' accaduto recentemente nell'ASL di Viterbo dove 16 MMG su 192 sono stati sanzionati per eccesso di spesa, con multe da 524 a 5.253 €.

Le medie finanziarie in astratto, ovvero irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito) e all'epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) sono prive di basi culturali e argomentazioni razionali. L'utilizzo improprio delle media della spesa farmaceutica per valutare e sanzionare alcuni medici, rei di inappropriatezza, rappresentano la componente (repressiva) ex post della medicina amministrata mentre quella ex ante è riconducibile ai vincoli normativi (prescrittivi) stabiliti dall'AIFA, vale a dire le Note per l'appropriatezza e i Piani Terapeutici specialistici.

     Vediamo perché queste iniziative, ancorchè concordate improvvidamente con alcuni sindacati medici, sono improponibili e inconsistenti partendo da alcune premesse generali. Prima di tutto il concetto si presta ad iniziative improprie a causa della sua complessità: basti pensare che il documento ministeriale sul governo clinico del 2012 cita oltre una dozzina di definizioni nazionali ed internazionali, accomunate dal carattere mutidimensionale e sfaccettato afferente alla galassia della qualità. Se è già difficile orientarsi nel concetto positivo si può immaginare quanto sia arduo definire e valutare l'inappropriatezza di un professionista.

Definizioni di appropriatezza

In secondo luogo viene un’argomentazione teorica di fondo. La valutazione ragionieristica finanziaria è altra cosa rispetto alla logica economica, che attiene al miglior utilizzo delle risorse (efficienza ed economicità) in relazione ad obiettivi di salute e risultati clinici (efficacia) attesi in rapporto ai comportamenti prescrittivi e alle buone pratiche raccomandate dalle linee guida e dei Percorsi diagnostici. Al di fuori di questa cornice i parametri finanziari non correlati agli esiti clinici sono ininfluenti per valutare l'operato del MMG, sotto il profilo dell'appropriatezza che, è bene ricordarlo, si riferisce alla valutazione di casi singoli e non di una popolazione. Come sottolinea il documento ministeriale nella pratica l’appropriatezza attiene alla “procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto”, evitando rischi non proporzionati ai benefici, sovra e sotto utilizzo dei servizi e l’ingiustificata variabilità prescrittiva.

L'ultima premessa è di tipo statistico. La spesa farmaceutica di una popolazione ha in genere una distribuzione più o meno gaussiana, attorno alla media, correlata al case mix dei singoli medici e alle scelte prescrittive influenzate dal sistema locale di cui sono parte. La parte preponderante della spesa territoriale è riconducibile per i 3/4 circa alle terapie croniche, rispetto al ciclo terapeutico breve per un evento acuto.  Le medie di popolazioni diverse e la dispersione della spesa dei singoli soggetti variano nello spazio in rapporto alle caratteristiche demografiche, geografiche e socioculturali delle popolazioni, come dimostrano chiaramente i dati OSMED relativi alle categorie ATC, dal consumo di antibiotici agli antidepressivi etc... Tra le regioni italiane si registra una distribuzione più o meno “normale” delle medie regionali di spesa, che vede alcune regioni discostarsi in eccesso ed altre in difetto dal dato medio nazionale. 

Il concetto di appropriatezza

Come si può stabilire quale tra le regioni “devianti” dalla norma è virtuosa, e quindi da imitare, e quale viziosa da biasimare? In un contesto generale in cui ci si lamenta quotidianamente delle sotto diagnosi, dei sotto trattamenti e della scarsa compliance proprio dei malati cronici chi spende sopra la media per alcune categorie di farmaci dovrebbe essere da lodato e preso ad esempio per efficacia e appropriatezza. Se poi allarghiamo l’orizzonte alla dimensione internazionale le cose si complicano ulteriormente: la spesa italiana come può essere valutata rispetto alla media europea? Quale regione si discosta in difetto o in eccellenza dagli standard internazionali, ammesso che siano stati definiti ed accettati?

A fronte dell'accusa di inappropriatezza tre sono le variabili - relative all'epidemiologia, alle scelte del medico e alla dimensione sistemica - che possono giustificare o meno la devianza della spesa individuale, in eccesso o in difetto rispetto alla media della popolazione locale:

1-La composizione anagrafica degli assistiti: percentuali superiori alla media di over65, grandi anziani, invalidi civili etc.  possono spiegare una parte dell'eventuale scostamento, poichè questo dato di per sè, cioè indipendentemente da altri parametri, è correlato all'aumento delle prescrizioni.

2-La prevalenza delle patologie croniche o rare, documentata dalle relative esenzioni: se ad esempio un MMG ha una prevalenza elevata di soggetti diabetici e/o ipertesi, correlabile al punto precedente e/o ad una maggiore sensibilità diagnostica individuale, automaticamente si scosterà dalla media della popolazione della sua zona. La stessa considerazione vale  per le complicanze CV come by-pass, PTCA, insufficienza renale ed alcune patologie a bassa prevalenza (dializzati, emofilici, assistiti con malattie rare, immunodeficit, disabili, trapiantati, malati terminati etc..). In teoria un buon controllo farmacologico dei fattori di rischio su un'ampia fetta di popolazione esente, che si può riverberare negativamente sui volumi prescrittivi eccedenti la media, dovrebbe contenere sul lungo periodo le complicanze e quindi anche la spesa per la prevenzione secondaria a compensazione dell'eccesso di spesa per farmaci.

3-La prescrizione di farmaci con nota e/o suggeriti. Non tutti i farmaci cronici sono farina del sacco del MMG poichè una parte viene indotta dagli specialisti consultati. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: è evidente che non si può imputare un eccesso di spesa al MMG dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio dell'ipertensione oculare, fattore di rischio gestito in totale autonomia dall'oculista, ma senza la relativa "imputazione" finanziaria prescrittiva. La stessa argomentazione vale per tutti i farmaci cronici soggetti a Piano Terapeutico o di quasi esclusiva prescrizione specialistica.

4-Infine sulla spesa individuale influisce la variabile soggettiva, ovvero la discrezionalità prescrittiva del singolo professionista che deve applicare ai singoli casi le indicazioni terapeutiche codificate, ad esempio le Note AIFA. Questa operazione, come tutte le traduzioni operative di indicazioni generali astratte e acontestuali, comporta inevitabili margini di interpretazione soggettiva delle norme che rientrano nell'ambito della discrezionalità professionale normale e "fisiologica"; l'accusa di iper-prescrizione inappropriata invece configura una discrezionalità "patologica" e in quanto tale potenzialmente sanzionabile.

Spetta ovviamente al medico "inquisito" la dimostrazione, dati alla mano, della sua correttezza e dell'appropriatezza della sua condotta, in relazione alle Note AIFA, alle indicazioni cliniche, ai Piani Terapeutici, all'epidemiologia locale, ai rapporti con altri professionisti etc.. Al MMG non può essere attribuita la responsabilità di tutte le prescrizioni che passano dalla sua penna, per il semplice fatto che è solo uno degli attori del complesso sistema prescrittivo distribuito tra ospedale e territorio, che converte la domanda in prescrizioni diagnostiche e terapeutiche, molte delle quali ricadono impropriamente sul MMG come se fosse il primo prescrittore e unico responsabile dell'intera filiera sociosanitaria. 

Come hanno efficacemente osservato Grilli e Taroni 20 anni or sono "I processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive". Dalle ultime iniziative “repressive” della presunta inappropriatezza pare che questa consapevolezza non sia ancora diventata patrimonio condiviso, anche se è possibile che vi siano casi di discrepanza “patologica” dalle medie ad esempio per presunto comparaggio.

La spesa per terapie croniche indotta da altri professionisti o gestita dalle strutture specialistiche andrebbe quindi detratta dai "conti" del MMG, specie per alcune categorie di assistiti e/o di farmaci ATC, ad esempio tutte le molecole con Piano terapeutico specialistico (interferoni, anti-neoplastici, ormonali, fattori di crescita ematologici e della coagulazione, immunomodulatori etc..) o farmaci prescritti a pazienti seguiti ai centri specialistici (malattie rare, trapiantati renali e dializzati, diabetici con plurime complicanze in carico ai centri, psicotici o gravi depressi, epilettici, epatopatici cronici, reumatologici etc..).

Oltre all'iper-prescrizione esiste anche il problema speculare, non meno rilevante ma trascurato, ovvero la percentuale di ipo-prescrittori, che non sono automaticamente medici “virtuosi”, ma possono all’opposto essere accusati di scadente qualità assistenziale in relazione agli standard di buona pratica raccomandati da Linee Guida e soprattutto percorsi diagnostici. Non mi risulta che vengano convocati al pari degli iper-prescrittori per rendere conto dell'eventuale inappropriatezza per difetto, ad esempio un deficit di presa in carico di cronici di sua competenza. D'altra parte tutte le indagini che documentano sotto diagnosi, sotto trattamenti, carente monitoraggio, sotto presa in carico, ricoveri evitabili e ogni sorta di under-use dei servizi, per quanto riguarda rischi e patologie croniche, segnalano altrettanti casi di inappropriatezza per difetto, dagli intuibili effetti negativi sulla salute e sulla qualità di vita di ampie coorti di popolazione.

In conclusione ecco qualche esempio per rimarcare che non conta il confronto astratto tra parametri finanziari ma tra questi, comportamenti prescrittivi ed esiti clinico-assistenziali. Un medico potrebbe risultare ipo-prescrittore perchè ha una bassa prevalenza di diabetici e/o ipertesi nella propria popolazione, oppure perchè ha una prevalenza in linea con la media ma utilizza in misura superiore alla media farmaci equivalenti a basso costo. Entrambi potrebbero essere ritenuti ipo-prescrittori ma per motivi antitetici: il primo potrebbe essere accusato di scarsa sensibilità diagnostica mentre il secondo al contrario potrebbe essere un prescrittore virtuoso, perché intercetta buona parte dei casi e li cura in modo appropriato, anche sul piano dell’economicità.

All’opposto un iper-prescrittore potrebbe essere "accusato" di ingiustificato eccesso di spesa per farmaci anti-diabetici ma potrebbe addurre valide giustificazioni: prima di tutto la prevalenza di diabetici nella sua casistica potrebbe essere superiore alla media, per via dell'anzianità della sua popolazione e/o per una particolare sensibilità diagnostica e attenzione al monitoraggio e alla cura. L'eccesso di spesa potrebbe essere giustificato anche dal fatto che una parte consistente di diabetici è stato preso in carico da un centro specialistico con una spiccata tendenza a prescrivere farmaci “costosi” di ultima generazione (a cui andrebbero attribuita l'origine della spesa per alcune prescrizioni). In sostanza il medico avrebbe un eccesso di spesa giustificato, sia per motivi personali sia in relazione al sistema prescrittivo, professionale ed organizzativo, di cui è parte con relativi margini di autonomia e discrezionalità.

Infine un accenno al metodo alternativo a quello inquisitorio/sanzionatorio, in quanto più appropriato per controllare eventuali "devianze" patologiche. La strada maestra per favorire l'appropriatezza è quella dell’educazione continua e della valutazione tra pari della qualità, per l'accountability sociale; ad esempio con le ricadute formative del governo clinico delle patologie croniche, con la formazione sul campo in piccoli gruppi di miglioramento dell'appropriatezza, con audit autogestiti a livello di AFT sull'utilizzo di categorie di farmaci, come indica la riforma Balduzzi; tutte iniziative dal basso che possono favorire il cosiddetto bench-learning, la collaborazione, l'apprendimento organizzativo e il controllo sociale, più efficacemente di interventi repressive e legali. 

La censura individuale come quella attuata a Viterbo potrebbero sortire effetti perversi, ad esempio convincendo alcuni colleghi al pensionamento anticipato, come adombra il collega Costini incappato nella maglie della censura finanziaria, che a sua volta potrebbe aggravare il già precario ricambio generazionale demotivando i neo laureati ad accedere alla convenzione.