Problem solving tra medicina e "clinica" informatica

Tutto è iniziato un giovedì con il blocco della ricetta dematerializzata accompagnato da un incomprensibile messaggio informatico, prontamente riferito al Call Center (da ora CC) del programma di gestione della cartella clinica. Sono seguite due settimane di passione, a base di di telefonate quotidiane ai vari CC informatici, sedute di teleassistenza e relativi rimpalli della competenza a risolvere il problem, fino alla decisione finale di reinstallare il programma del SISS per incapacità a superare il blocco delle prescrizioni. L'esperienza del problem solving informatico è troppo simile al quotidiano processo diagnostico- terapeutico per non suggerire qualche miglioramento della metodologia di definizione e soluzione del problema, al fine di ridurre i tempi, migliorare la funzione del call center e la soddisfazione dei “clienti”. 

Ad entrambe le parti in causa, medici ed operatori del CC, dovrebbe stare a cuore qualità, efficacia ed efficienza del proprio lavoro, a meno che ci si arrenda a priori ad inefficienza e scarsa professionalità. Ecco dunque alcune schematiche osservazioni di metodo per migliorare la "clinica" informatica in analogia con quella medica. 

 1-La sensazione, ad ogni contatto con l'operatore, è quella di scarso ascolto e soprattutto di po- considerazione per il problema descritto, da cui ad ogni successivo accesso al CC la necessità di documentare ogni volta il problema con una dimostrazione a video, come accade quando il medico presta poca credito al sintomo lamentato dal paziente, ritenuto poco affidabile e quasi un simulatore. 

Questa diffidenza comporta la ripetizione delle stesse operazioni ad ogni contatto con inevitabile perdita di tempo da entrambe le parti. 

 2-Quando poi si passa al tentativo di soluzione del problema inizia il gioco dei rimandi da un CC all'altro e da una teleassistenza all'altra anche all'interno dello stesso CC. Il fatto è che l'operatore non tiene una sorta di diario clinico come si fa in medicina, in cui annota il problema e i tentativi di soluzione, per cui tutti sono condannati come Sisifo a ripetere gli stessi tentativi. Sarebbe come se un medico omettesse di annotare la prescrizione di un accertamento diagnostico e quindi il sostituto, la settimana successiva, o lo stesso medico dopo alcuni mesi prescrivesse sempre il medesimi accertamento, che si è dimostrato inutile ed inefficace per raggiungere la diagnosi. 

 3-La mancanza del "diario clinico" ha il deleterio effetto collaterale di bloccare il processo collettivo di soluzione del problema per tentativi, che sta alla base della metodologia clinica(medica ed informatica) e dell'accorciamento dei tempi della diagnosi e della terapia informatica. In sostanza ad ogni contatto gli operatori sono costretti a ripetere le stesse procedure che, nelle precedenti telefonate, si erano già dimostrate inefficaci a definire e risolvere il problema. Tra l'altro si dice in medicina che l'ultimo medico che vede un paziente è quello più avvantaggiato e può fare bella figura proprio perchè beneficia dei tentativi inefficaci precedentemente messi in atto dai colleghi, ed è quindi nelle migliori condizioni per "azzeccare" la diagnosi corretta,specie se si tratta di una patologia rara. Perchè il percorso diagnostico è in sostanza costellato da tentativi di soluzione, eliminazione di quelli inefficaci in una progressiva selezione che conduce in tempi più o meno rapidi alla soluzione finale. Se invece l'operatore annotasse i tentativi non risolutivi e soprattutto quelli che invece hanno avuto buon esito, potrebbe condividere questo sapere pratico e le relative soluzioni trovate estemporaneamente con i colleghi e con l'intera comunità degli operatori del CC. 

In questo senso in ogni impresa o servizio si verificano occasioni e si realizzano forme di apprendimento organizzativo (1). Come osserva il sociologo Domenico Lipari “attraverso l’improvvisazione gli attori fanno fronte ad impreviste (ed improvvise) situazioni problematiche, rispetto alle quali il bagaglio delle risposte di routine non è sufficiente per lo svolgimento ordinario del proprio compito lavorativo: procedendo per prova ed errore, inventano soluzioni nuove ai problemi e in tal modo apprendono e generano nuova conoscenza utile alla loro pratica […], alla (e soprattutto si condivide la) soluzione dei problemi e si rendono disponibili per tutti le conoscenze di ciascuno, generando in tal modo il sapere collettivo proprio del gruppo [come] parte integrante della memoria collettiva del gruppo e della sua identità”*. 

 4-Infine non è infrequente che l'operatore di fronte ad un "sintomo" specifico, come quello riportato più sopra che segnala anche la natura del problema, mette in atto una strategia cognitiva di disattenzione selettiva per il sintomo stesso, come accade non di rado in medicina quando un medico non riesce a dare una spiegazione immediata del disturbo lamentato dal paziente. Invece di valorizzare il valore segnaletico e semeiotico del messaggio lanciato dal PC, come nel mio caso, si decide deliberatamente di rinunciare a dare una spiegazione della “patologia” (naming) o perlomeno una vaga interpretazione del disturbo informatico (framing), ributtando la palla nel settore specialistico altrui, nel mio caso rimandando ad un'altro operatore o CC. Il combinato disposto di queste problematiche denota una carente preparazione metodologica, un deficit di riflessione nel corso dell'azione con inevitabile allungamento dei tempi, necessità di ripetuti contatti con i CC e la dilazione della soluzione del problema, che interferisce non poco con l'attività ambulatoriale. Mi auguro che queste annotazioni possano contribuire al miglioramento della funzionalità “clinica” del CC.

*Domenico Lipari “La comunità di pratica come contesto sociale di apprendimento, di produzione e di rielaborazione delle conoscenze”, in Antropomorfismi, Quaderni CERCO, Guaraldi Editore.

(1) «L’apprendimento organizzativo si verifica quando gli individui all’interno di un’organizzazione sperimentano una situazione problematica e, nell’interesse dell’organizzazione, la indagano. Essi esperiscono la sorpresa della mancata corrispondenza tra i risultati attesi e i risultati effettivi dell’azione, reagendo con un processo di pensiero e di nuovi corsi d’azione che conducono a modificare le immagini dell’organizzazione o il modo di intendere i fenomeni organizzativi, e a ristrutturare le attività così da allineare risultati e aspettative, modificando, in questo modo, la teoria-in-uso organizzativa. perché l’apprendimento derivante dall’indagine organizzativa divenga organizzativo, esso deve radicarsi nelle immagini dell’organizzazione conservate nelle menti dei suoi membri e/o negli artefatti cognitivi (le mappe, le memorie e i programmi) radicati nell’ambiente organizzativo» [Argyris e Schön,"APPRENDIMENTO ORGANIZZATIVO", Guerini & Associati, Milano, 1998, p. 30].

Quale effetti avranno le Note sull'appropriatezza prescrittiva?

Sul piano politico la pubblicazione delle Note per l'appropriatezza diagnostica è un vero schiaffo per l'ampio schieramento sindacale ed ordinistico che aveva indetto lo sciopero nazionale del dicembre scorso, motivato proprio dalla richiesta di modificare il preannunciato decreto ministeriale con l'elenco degli esami sottoposti a limitazioni prescrittive. Dopo la giornata di sciopero non vi è stata alcuna convocazione delle parti in causa per rinegoziare le materia e il ministero ha proceduto in totale autonomia a rielaborare l'elenco delle Note, rispetto alla prima versione diffusa a settembre, apportando solo modeste cambiamenti. 

Anzi le norme applicative appaiono ancor più stringenti e vincolanti di quanto ci si poteva immaginare, con l'introduzione dell'obbligo di riportare sulla ricetta di seguito alla prestazione le condizioni di erogabilità o di approriatezza, contrassegnate dalle relative lettere identificative previste per ogni accertamento dalle tabelle del decreto. La reazione dell'intersindacale e della Federazione dei medici non si è fatta attendere con la proclamazione di due giorni di sciopero per il prossimo 17 e 18 marzo.

L'applicazione pratica delle note sull'appropriatezza prescrittiva creerà non pochi problemi interpretativi tra i medici, con inevitabili dubbi e ripensamenti circa la correttezza formale della richiesta di esami. L'impostazione punitiva del decreto aumenterà la prudenza e gli atteggiamenti difensivi e quindi il rischio di indurre tensioni e conflittualità con gli assistiti, come se il clima relazionale non fosse già abbastanza teso e precario. I medici dovranno quindi temere sia il rischio medico-legale, aumentato dalle difficoltà interpretative delle Note, sia il contenzioso in caso di prescrizione inappropriata, che peraltro richiederà un ulteriore apparato burocratico-amministrativo per l’eventuale sanzionamento delle prescrizioni improprie, con inevitabile lievitazione dei contrasti medico-legali.

Le nuove norme sull'inappropriatezza prescrittiva sono stato criticate per i rischi di riduzione delle prestazioni garantite dal SSN per quella che ormai appare una vera privatizzazione strisciante della sanità pubblica.Già oggi per molte tipologie di prestazioni diagnostiche, gravate da ticket e super-ticket, risulta economicamente conveniente rivolgersi alle strutture private, pagando per intero il costo dell'esame. Dal 20 gennaio in avanti questa sorta di doppio binario pubblico/privato, diviene anche formalmente obbligatorio non solo per convenienza economica, ma per i più stringenti obblighi normativi e sarà quindi il medico ad instradare il paziente verso le strutture private, onde evitare di incorrere in una violazione dell'appropriatezza prescrittiva.

Oltre ai risvolti economici l'impianto regolatorio del Decreto rivela una rappresentazione distorta della realtà ambulatoriale e delle cure primarie da parte dei decisori pubblici. A fronte della varietà, incertezza e complessità dei problemi si pretende di applicare protocolli ispirati ad una "razionalità tecnica" predefinita, che impongono una standardizzazione di comportamenti "appropriati" ex-ante, mentre la realtà ambulatoriale richiede un adattamento ad personam degli strumenti diagnostici, rispettoso della singolarità ed unicità di ogni vicenda clinica.

I medici libero-professionisti continueranno a prescrivere accertamenti in piena libertà, autonomia e coscienza essendo formalmente esclusi da ogni vincolo prescrittivo. Solo per i medici dipendenti e convenzionati correrà l'obbligo di specificare nella prescrizione le condizioni di erogabilità o le indicazioni di appropriatezza prescrittiva dell'esame. Quindi sorgeranno non pochi problemi allorchè l'accertamento diagnostico sarà consigliato da uno specialista in regime libero professionale e toccherà quindi al medico di MG l'ingrato compito di negarne la “trascrizione” sul ricettario del SSR caricando sull’assistito l’onere dell’esame economico dell'esame inappropriato, con inevitabili tensioni e ripercussioni relazionali.

Infine, oltre alle prevedibili difficoltà interpretative nell'applicazione delle Note ai singoli casi, le nuove norme sono destinate ad impattare negativamente sui rapporti tra medici dipendenti e convenzionati con il SSN. L’esperienza ormai ventennale delle Note CUF/AIFA sui farmaci ha dimostrato la scarsa propensione degli specialisti al rispetto dei vincoli normativi e la tendenza a “delegare” la prescrizione al medico di MG, spesso senza la preventiva informazione del cittadino circa la non concedibilità del farmaco. 

E’ facile prevedere che accadrà la stessa cosa con le nuove Note per la diagnostica, visto che buona parte delle prescrizioni suggerite dagli specialisti accreditati o dipendenti confluisce sul MMG, nonostante le precise norme nazionali e regionali in materia a cui sono tenuti, utilizzando il ricettario del SSN per prescrivere ulteriori accertamenti. Si riproporrà quindi il gioco delle parti, già emerso con le Note CUF/AIFA, ovvero la divisione dei ruoli tra il medico “buono”, prodigo di accertamenti, e quello “cattivo” (il MMG) che nega la prescrizione costringendo il cittadino a mettere mano al portafoglio, con prevedibili contrasti e dissapori.

Anatomia del decreto ministeriale sull'appropriatezza prescrittiva diagnostica

Rispetto alla bozza circolata alla fine dell'estate, il Decreto Ministariale che dal 20 gennaio 2016 introduce 203 Note per l'appropriatezza prescrittiva precisa i criteri a cui saranno sottoposti altrettanti accertamenti diagnostici:

• «condizioni di erogabilità»: si riferiscono alle specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione specialistica risulta inappropriata e non può essere erogata nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale;
• «indicazioni di appropriatezza prescrittiva»: riguardano le specifiche circostanze in assenza delle quali la prestazione, comunque erogabile nell’ambito e a carico del Servizio sanitario nazionale, risulta ad alto rischio di inappropriatezza.

Particolarmente invasive sono le norme burocratico-amministrative che regoleranno dal 20 gennaio in avanti la prescrizione sul ricettario del SSN degli accertamenti soggetti a Nota, da parte dei medici vale a dire:

• per le condizioni di erogabilità, la lettera identificativa (A, B, C etc..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta;
• per le indicazioni di appropriatezza prescrittiva, la lettera identificativa (A, B, C et..) da riportare sulla ricetta, di seguito alla prestazione prescritta.

Ad esempio i lipidi -colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi -possono essere prescritti:

A) come screening su tutti i soggetti di età > 40 anni

B) nei soggetti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare o familiarità per malattie dismetaboliche, dislipidemia o eventi cardiovascolari precoci. In assenza di valori elevati, modifiche dello stile di vita o interventi terapeutici, l'esame è da ripetere a distanza di 5 anni.

La maggioranza degli esami di laboratorio compresi nell'elenco ministeriale è sottoposto a condizioni di erogabilità e solo per una ventina si prevedono criteri di approppriatezza prescrittiva meno vincolanti per il medico:

• una quarantina di accertamenti di prescrizione comune è soggetto a condizioni di erogabilità, più o meno stringenti: fosfatasi alcalina, clearance della creatinina, calcio, albumina, GPT e GOT, LDH, lipasi, magnesio, fosfato, mioglobina, anticorpi anti-tiroide, markers epate B e delta, CEA, CA 19.9, Ca 125, Ca 15.3, enolasi, cromo, test del sudore, emogruppo ABO e fenotipo Rh, ricerca campylobacter, chlamydie, salmonelle, shigelle etc..;
• per una quindicina di esami di laboratorio il decreto si limita ad indicare criteri di appropriatezza prescrittiva, abbastanza laschi, o a sottolineare il carattere obsoleto del test: alfa amilasi, fosfatasi acida, potassio, sodio, PT, PTT, urea, ferro, miceti anticorpi, desossicortisolo, trombossano beta2, viscosità ematica, beta tromboglobulina, glicoproteina ricca in istidina, inibitore attivatore plasminigeno;
• due accertamenti diagnostici (fosfatasi alcalina e e fosfatasi alcalina ossea) sono soggetti sia a condizioni di erogabilità che a indicazioni di appropriatezza prescrittiva;
• in molti casi le condizioni di erogabilità, a cui è subordinata la prescrizione, appaiono scontate: il medico in genere prescrive il dosaggio di lipasi o amilasi solo in presenza di sintomi suggestivi per pancreatite, mioglobina o CPK in caso di mialgie o in corso di terapia con statine, l'uricemia nella patologia renale, gottosa o nel monitoraggio delle terapie iperuricemizzanti, il test del sudore nel sospetto di fibrosi cistica etc;
• oltre un centinaio di prescrizioni riguarda situazioni cliniche di esclusiva pertinenza specialistica, in particolare prestazioni odontoiatriche e radioterapiche, test allergologici (IgE specifiche) e di tipizzazione HLA, tomoscintigrafie, esami di genetica medica e molecolare, oncoematologia, citogenetica e immunogenetica;
• infine restano esclusi da ogni limitazione prescrittiva: emocromo, glicemia ed emoglobina glicata, creatinina, VES, Pcr, Bilirubina, GammaGT, ferritina e transferrina, funzionalità tiroidea, surrenalica e riproduttiva, immunoglobuline, test reumatici compresi gli auto-anticorpi, SOF, esami urine e colturali, test sierologici per rosolia, CMV, lue, HIV, toxoplasmosi etc..

Per quanto riguarda la diagnostica per immagini l'elenco ministeriale comprende sia le TAC che le RMN dell'apparato osto-articolare (TAC della colonna e degli arti superiori e inferiori con e senza contrasto) mentre per per la densitometria ossea si rimanda alle indicazioni del DM relativo. La TAC del rachide senza contrasto è soggetta solo a due indicazioni di appropriatezza prescrittiva: patologia traumatica acuta o complicanze post-chirurgiche.

Per entrambe le tecniche alcune note fanno riferimento a sospetta patologia traumatica od oncologica, quest'ultima normata sulla base di un puntiglioso elenco di criteri clinici (note n. 32, 34, 36, 38 e 40):

• anamnesi positiva per tumori;
• perdita di peso;
• assenza di miglioramento con la terapia dopo 4-6 settimane;
• età sopra 50 e sotto 18 anni;
• dolore ingravescente, continuo anche a riposo e con persistenza notturna.

Per l'erogabilità delle prestazioni di odontoiatria sono previsti due criteri generali, ovvero:
a) «vulnerabilità sanitaria»: presenza di condizioni cliniche che possono essere gravemente pregiudicate da
una patologia odontoiatrica concomitante;
b) «vulnerabilità sociale»: condizione di svantaggio sociale ed economico correlata di norma al basso reddito, a condizioni di marginalità o esclusione sociale.

Cronaca di un'emergenza ciclica e prevedibile

Dall'inizio dell'anno i dati rilevati dai medici aderenti alla rete influnet confermano la percezione di chi lavora sul territorio: a tutt'oggi l'epidemia influenzale stagionale è solo all'inizio (http://www.iss.it/binary/iflu/cont/Influnet_2016_02.pdf) con un'incidenza al di sotto della soglia minima da settimane, assai inferiore a quella della precedente stagione. Sul territorio prevale il normale e fisiologico “rumore di fondo” epidemiologico, a base di riniti, rinofaringiti virali e di sindromi influenzali minori, respiratorie e gastroenteriche, tipiche di tutto il periodo autunno-inverno. Quando arriverà la vera e propria epidemia gli influenzati avranno modo di sperimentare su di sè la differenza, a meno che il virus non si faccia proprio vivo e ci conceda un inverno di tregua, come è successo qualche anno fa. Eppure dall'inizio dell'anno giornali e siti internet segnalano gli ormai consueti “intasamenti” dei PS, specie nelle aree metropolitane, dovuti all'afflusso di influenzati, a fronte di un virus che peraltro ancora non si è affacciato al belpaese. Una clamorosa divaricazione tra percezione e realtà? Fobia sociale del virus?

Sull'influenza si registra da sempre una gran confusione tra la gente: da novembre a marzo tutte le virosi respiratorie, anche i banali raffreddori con lievi rialzi febbrili, vengono etichettate come "influenze" mentre la vera e propria virosi influenzale inizia in genere nel periodo più freddo dell'anno, dura al massimo 6 settimane e soprattutto da sintomi ben più impegnativi delle altre virosi respiratorie minori: febbre elevata ed improvvisa, in pieno benessere e preceduta da brividi intensi, estrema spossatezza, tosse secca persistente, astenia e mialgie, mancanza di appetito e soprattutto un decorso febbrile che dura non meno di tre giorni e non di rado fino a cinque o più etc...

L'influenza è un esempio paradigmatico degli effetti “macro”, cioè a livello di funzionalità della rete ospedaliera, delle decisioni individuale “micro”, prese della gente come reazione alla diffusione del virus. A causa della gran confusione concettuale sopra delineata, alimentata dalle notizie allarmistiche e generiche dei media, allorchè un'influenza esordisce con il "febbrone" la gente viene presa alla sprovvista, si spaventa e per l'ansia in alcuni casi finisce per rivolgersi in PS con il timore di essere affetta da malattie ben più impegnative, ad esempio una polmonite, specie nelle grandi città metropolitane. Tuttavia l'ospedale è il luogo meno adatto per "curare" l'influenza, anche perché è noto che non vi è alcun farmaco efficace su questi virus, come invece accade con gli antibiotici nella terapia delle infezioni batteriche. In mancanza di farmaci antivirali efficaci, nei casi di dubbia diagnosi vengono prescritti antibiotici, specie nel timore di sottovalutare una forma batterica e per non sbagliare etc.. Ma gli anti-batterici sono utili tutt'al più per prevenire le complicazioni negli anziani polipatologici a rischio o nei soggetti con deficit immunitari. Insomma attorno all'influenza si è creta una gran confusione concettuale, organizzativa e pratica, figlia della nostra incapacità di gestione razionale dell'epidemia con strumenti diagnostici e terapeutici efficaci! 

Questa confusione si riverbera sulle strutture d'emergenza, a cui si rivolge un certo numero di influenzati, già di per se sovraccariche di accessi più o meno impropri ed impossibilitate a deviare il surplus di domanda verso i reparti di degenza. A causa del taglio dei di posti letto e del personale ospedaliero (posti letto -70.000 negli ultimi 10 anni; personale -26.000 dal 2007) le astanterie dei PS risultano quindi sovraccariche e in difficoltà a smaltire il carico di accessi per un tipico effetto collo di bottiglia. La riduzione dei posti letto è il modo più facile ed occulto di razionare le prestazioni sanitarie perchè colpisce alla cieca, in modo anonimo e senza possibilità di alternativa, le persone nel momento del maggiore bisogno. 

L'eliminazione dei posti letto è contemporaneamente anche un razionamento del tempo di assistenza e cura, ma l'interessato non ne è consapevole e quando avrà bisogno di un ricovero gli verrà negato per la causa di forza maggiore "fisica" (mancano i letti) senza possibilità alternativa, come accade invece con il farmaco non prescrivibile, se ce lo si può permettere. Nel caso del farmaco il bene non è scarso in quanto comunque disponibile in farmacia, mentre i posti letto eliminati garantiscono il razionamento e il presunto risparmio, perchè banalmente il letto mancante non può essere occupato da chi ne avrebbe diritto e bisogno, anche se lo zoccolo duro dei costi è costituito da quelli fissi, indipendentemente dalla presenza e dall'occupazione del letto.

La rigidità dell'organizzazione, incapace di flessibilità in caso di emergenza epidemica, viene pagata da tutta la filiera ospedaliera e soprattutto dei servizi che stanno a monte del reparto di degenza e al confine tra ospedale e ambiente, ovvero le strutture di emergenza sottoposte ad un sovraccarico di accessi e di permanenza in PS per il blocco del turn-over dei degenti, che non possono essere ricoverati per l'effetto imbuto della carenza di letti nelle corsie. Inoltre il sistema di pagamento a DRG è un disincentivo per i reparti di medicina generale, a vantaggio di quelli chirurgici economicamente più "sicuri", mentre sarebbero più utili per fronteggiare le emergenze epidemiche. La differenziazione funzionale iper-specialistica dell'organizzazione e delle professionalità emargina i reparti "generalisti" che in queste circostanze potrebbero farsi carico di situazioni di scompenso multiorgano, magari in sinergia con il territorio. Per non parlare, infine, del blocco ormai decennale del turn-over ospedaliero, dei contratti, delle convenzioni e delle innovazioni organizzative, specie in MG.

L'emergenza influenza è la risultante del combinato disposto di decisioni dall'alto di politica sanitaria (riduzione dei posti letto ospedalieri e dei dipendenti) con le decisioni dal basso di una parte di assistiti (recarsi in ospedale) i cui effetti perturbanti coinvolgono gli assistiti stessi e gli operatori delle strutture di emergenza/urgenza.

Specialista sarà lei...ovvero il paradosso della specialità in generalità

Da tempo immemorabile si discute sul carattere più o meno specialistico della MG. Dopo oltre un ventennio di formazione specifica in MG, che ha visto proliferare una miriade di scuole a livello regionale, i neo-generalisti “formati” si affacciano alla professione e rivendicano pari dignità normativa ed economica rispetto ai colleghi ospedalieri. Si tratta di una legittima richiesta fondata più su motivazioni “ufficiali” e certificative e meno sul ruolo professionale effettivo nella pratica extra-ospedaliera. E' indubbio che la formazione specifica in MG abbia migliorato la preparazione dei futuri generalisti, anche se il lascito identitario della generazione di MMG avviata al pensionamento non appare solido, come accade in altri paesi europei di lunga tradizione culturale ed accademica in MG.

La connotazione specialistica della MG è un ossimoro e una contraddizione in termini, visto che per definizione il generalista si interessa più alle persone, nella loro interezza psico-fisica e sociorelazionale, e meno ai loro organi ed apparati. Non si dà uno specialista in generalità proprio perchè la specialità risponde per principio ad una logica di differenziazione in senso prevalentemente riduzionistico, parcellare e sub-specialistico, con l'eccezione di alcune discipline trasversali, come l'etica e la pedagogia medica. L'evoluzione del sapere medico, delle pratiche e delle organizzazioni sanitarie sono pervase dalla tendenza alla differenziate per funzioni specifiche, come vengono definite dai sociologici sistemici le società contemporanee dominate dai processi di differenziazione.

A riprova di ciò basta considerare la nascita della nuova figura del MMG con special interest e all'evoluzione in tal senso della formazione post-universitaria, che è evidentemente in controtendenza rispetto alla formazione specifica “generalistica”, ossia per definizione non specialistica. In futuro avremo quindi due categorie di medici sul territorio: i generalisti-generalisti, tendenzialmente di serie B rispetto ai più blasonati generalisti-special interest. Se la tendenza alla differenziazione è inarrestabile, pervasiva e irreversibile tanto varrebbe orientare in senso specialistica anche il corso di formazione specifica!

Il paradosso della rivendicazione di uno status di “specialista generalista” segnala il tentativo, forse un po' ingenuo, di rinsaldare la fragile identità professionale della categoria, testimoniata dalla mezza dozzina di espressioni succedutesi nel corso dell'ultimo mezzo secolo per denominare il medico del territorio, a partire dall'aura di “medico della mutua” (o di “generico”, in contrapposizione a “specialistico”) che ancora deturpa l'immagine pubblica del MMG. La discrasia tra generalista tutto tondo e con special interest rischia paradossalmente di rimettere in discussione se non di squalificare il rafforzamento identitario della formazione specifica che, bene o male, ha rappresentato una svolta per la comunità professionale italiana. 

Tuttavia la richiesta di status specialistico resta per ora confinato nell'ambito sindacale e normativo, come dimostra la richiesta di pari dignità con gli altri neo-specialisti. Sarà il massiccio ingresso nell'arena territoriale dei neo-MMG “formati” nell'ultima decade, in sostituzione della generazione dei sessantenni in procinto della pensione, a dimostrare l'impatto delle nuove leve sull'immaginario collettivo, sul ruolo organizzativo e sulla dimensione sociale della MG.

La rivendicazione della specialità in MG passa inevitabilmente per l'istituzione di dipartimenti accademici al pari delle altre specialità. Tuttavia è assodato che il contesto del tirocinio è luogo ideale per la formazione del generalista e il suo graduale inserimento nella comunità di pratica a contatto con il MMG tutor; se la dimensione sociale dell'apprendistato è prioritaria per l'acquisizione del sapere pratico e dell'expertise l'insegnamento accademico conta meno della formazione esperienziale nel setting, peraltro quanto mai diversificato e variabile, dell'ambulatorio territoriale. 

Questi concetti sono troppo rilevanti per non meritare un approfondimento, seppure schematico. Secondo gli antropologi Lave e Wenger l’apprendimento, inteso come condivisione di una pratica sociale, situata e distribuita, è la risultante:

• del coinvolgimento e della “partecipazione periferica legittima” ad un'attività pratica, oltre che di lezioni “teoriche”;
• in specifici contesti organizzativi e professionali e non in modo astratto e decontestualizzato;
• dell'acquisizione di un'identità professionale, come esito del processo di graduale partecipazione ed  appartenenza alla comunità di pratica;
• percorso mediato dalla condivisione di un sapere pratico e di risorse cognitive o strumentali, ossia “linguaggi, stili di azione, sensibilità, modalità ricorrenti di azione e pensiero” e infrastrutture e/o artefatti tecnologici.

Le difficoltà di affermazione accademica della MG sono dovute al fatto che le componenti tacite, contestuali, situate e relazionali sono preponderanti e, nel contempo, dissonanti rispetto al modello biomedico classico, che prevale in ospedale e nell'insegnamento, a parte le consuete eccezioni. Per certi versi la lezione accademica di MG assume un carattere paradossale analogo alla rivendicazione di una rassicurante aura specialistica, utile tutt'al più per non fare “brutta figura” con la gente ed accreditarsi alla pari con i "veri" specialisti. Per accostarsi alla professione di MG una seduta di ambulatorio vale quanto una lezione frontale.

Se il profilo del MMG è quello sopra delineato la dimensione del sapere specialistico, parcellare e riduzionistico passa in secondo piano rispetto al sapere pratico legato all'esperienza e alla condivisione di modalità di approccio, valutazione, intervento, gestione, decisione e soluzione dei problemi; queste abilità afferiscono più che altro al concetto di competenza o expertise professionale, maturata prima nel periodo di partecipazione periferica legittima della formazione specifica e poi proseguita negli anni di professione attiva e con l'educazione continua. Perchè l'identità professionale si acquisisce nella pratica sul campo, con la partecipazione esperienziale e l'appartenenza alla comunità di apprendimento, situata e distribuita nel contesto organizzativo e sociorelazionale della MG. Quindi, più che uno specialista, il generalista "formato" è prima di tutto un esperto o competente nel suo ambito di intervento. 

Se l'apprendimento non è solo un fatto cognitivo e mentalistico ma la condivisione di un sapere pratico, situato, distribuito, esperienziale, comunitario e sociale ben vengano quindi i tirocini pre- e post- laurea, anche se faranno storcere il naso a qualche accademico, scettico sul fatto che un laureando possa imparare qualche cosa di diverso e di nuovo, rispetto alla lezione frontale, frequentando lo spoglio ambulatorio del generalista.