Valutazione dell'appropriatezza: problemi, criticità e soluzioni metodologiche

La valutazione dell'appropriatezza delle prescizioni di farmaci, oggetto di contestazioni ad personam per eccesso rispetto alle medie nelle Commissioni per l'appropriatezza, pone alcune domande su questioni di fondo che sintetizzo:

1- in base a quale razionale scientifico venga stabilito il range di normalità del +/- 20% rispetto alla media, oltre il quale scattano gli accertamenti e le eventuali sanzioni; il 20% riguarda la media statistica di tutte le prescrizio, le singole categorie ATC o farmaci per pazienti specifici?

2- i controlli e le contestazioni scattano per chi supera del 20% la media, ad esempio per categoria ATC, o anche per chi va sotto di oltre il 20% rispetto alla  media, come sarebbe logico e giusto?

3- in base a quali considerazioni epidemiologiche si utilizza una media, ad esempio regionale in base ai dati Osmed, rispetto a quella del distretto, di un'altra regione o la media nazionale?

4-in che misura viene presa in considerazione l'influenza dei fattori socio-economici locali?

La definizione: una terapia è considerata appropriata se effettuata all'interno delle indicazioni cliniche per le quali il farmaco si è dimostrato efficace e all'interno delle sue indicazioni d'uso (dose e durata del trattamento).

Nelle commissioni si discute dei criteri di valutazione? Esistono linee guida sindacali o aziendali, validate scientificamente, che esplicitano le basi razionali e metodologiche che giustificano l'uso di alcuni parametri in alternativa ad altri per la valutazione dell'appropriatezza? In caso negativo sarebbe rischiosa la mancanza di criteri condivisi, ad esempio tra una regione e l'altra o tra Aziende della stessa regione. 

È evidente che se non c'è un accordo preventivo sul metodo si rischia di non capirsi e di esprimere valutazioni divergenti, ad esempio giudicando "patologico" per eccessiva discrezionalità uno scostamento che in realtà è "fisiologico" ed atteso in un certo contesto.

Proviamo quindi a mettere qualche paletto statistico e concettuale per un processo valutativo solido sul piano della corretta interpretazione epidemiologica e clinica dello scostamento dalle medie.

1- per valutare la dispersione dei dati individuali - ad esempio la prevalenza delle patologie croniche e di conseguenza delle prescrizioni - rispetto alla media si può ricorrere alla varianza o alla deviazione standard;

2-la scelta di una variabilità normale per un range del 20% +/- rispetto alla media suggerisce l'utilizzo di 1 deviazione standard per valutare i due parametri in gioco: i volumi prescrittivi totali o per categoria ATC;

3- ciò significa che si ritiene fisiologico lo scostamento nella prevalenza delle principali patologie croniche, che si riverbera sulle medie prescritive;

4- in teoria in una popolazione generale di 1500-2000 assistiti ci si può aspettare una elevata variabilità individuale per le malattie rare - pochi casi in più per una malattia che nella casista di un medico si conta sulle dita di una mano possono andare oltre il 20% di scostamento  - mentre per le patologie ad elevata prevalenza una variabilità del 20% può essere ragionevole; in genere le patologie croniche a bassa prevalenza sono gestite da centri di II livello a cui vanno ricondotte anche le relative prescizioni; 

5- lo scostamento eccessivo delle prevalenze potrebbe essere dovuto alla componente anagrafica e/o alla maggiore sensibilità diagnostica del singolo medico;

6- con la pesatura della popolazione si può sottrarre la componente anagrafica dello scostamento in eccesso e quindi resta la variabilità individuale, correlata alla maggiore o minore sensibilità diagnostica e alla discrezionalità delle scelte;

7 - a questo punto quindi si può valutare lo scostamento delle prescrizioni per singola patologia/classe ATC rispetto alla media della popolazione dei medici (ad esempio un medico con special interest in diabetologia potrebbe avere una fisiologica prevalenza elevata di diabetici, anche oltre la tolleranza del 20%);

8-la dispersione rispetto alla media può indicare sia una inappropriatezza per eccesso sia per difetto, il che sarebbe anche più grave in quanto ad esiti di salute del sotto trattamento nella popolazione;

9- oltre al numero di prescrizioni in eccesso bisogna anche considerare il costo medio delle confezioni, che potrebbe incidere diversamente sulle medie di spesa individuali, aumentando o riducendo la variabilità rispetto alla media della popolazione (con l'uso generalizzato di generici un medico potrebbe rientrare nel 20% pur con volumi elevati);

10- ad esempio il medico con interesse per la diabetologia potrebbe avere una gestione della terapia piu intensiva e/o utilizzare farmaci più innovativi e costosi non ancora "genericati" (idem per un MMG interista con il "pallino" l'ipertensione) che potrebbe giustificare il suo scostamento in eccesso, come proxy di un migliore compenso metabolico documentato da indicatori epidemiologici, di processo e in teoria di esito;

11 - queste considerazioni valgono solo se un medico ha una estrema cura nella registrazione delle diagnosi e dei dati di processo ed esito, sia delle sue scelte gestionali sia delle prescrizioni suggerite da specialisti, ad esempio farmaci anti diabetici o anti ipertensivi prescritti dal centro specialistico di riferimento: senza dati di qualità non ci si può lamentare delle contestazioni e non si possono smontare accuse di iperprescizione prive di fondamento clinico/epidemiologico;

12 - ad esempio nel caso di una contestazione per eccesso di prescizioni di ormoni tiroidei basterebbe estrarre dal proprio archivio il numero di soggetti affetti da ipotiroidismo per documentare l'appropriatezza e nessuno potrebbe contestare questa linea di condotta;

13 - infine non si può trascurare l'influenza epidemiologica delle condizioni socio-economiche locali sulle patologie croniche prevalenti, cardiovascolari e metaboliche, e quindi sulle prescrizioni. Non è la stessa cosa lavorare in quartieri bene e nelle periferie disagiate e deprivate delle grandi città, come insegna Paolo Vineis nel suo libro sul Capitale biologico, altamente raccomandabile.

Esiste anche un'altra modalità di contestazione che fa riferimento non tanto alle medie ma alla definizione dell'appropriatezza ad personam sopra ricordata; attiene a singoli farmaci, specifici per una categoria diagnostica, che talvolta vengono utilizzati al di fuori delle indicazioni ammesse dalla scheda tecnica, sovente su suggerimento dello specialista che non informa il paziente del carattere off label della prescrizione, delegata al MMG, non risponde della violazione delle norme e mette in conflitto il MMG con il paziente.

In questo caso la valutazione consistente nella congruenza tra la prescrizione e la diagnosi, documentata dai referti presenti nella cartella computerizzata o dalla specifica esenzione per patologia assegnata al paziente per malattia cronica. Se manca tale corrispondenza sorge il sospetto di scelte discrezionali inappropriate rispetto alle indicazioni cliniche codificate di un farmaco (anche se è sempre possibile la prescrizione off label nel rispetto dei criteri stabiliti dalle norme vigenti).

Dalla crisi della diagnosi all'incertezza dei Codici ICD-9 sulle prescrizioni

Le reazioni critiche per i potenziali "effetti collaterali" dell'obbligo del quesito diagnostico sulle richieste di accertamenti sono di natura metodologica, epidemiologica e regolatoria e riguardano soprattutto l'inserimento dei codici ICd9 sulla prescrizione. 

Sull'obbligo del quesito diagnostico per gli accertamenti diagnostici secondo la classificazione ICD-9

Dopo l'annuncio del Ministro della salute circa la prossima approvazione del cosiddetto Decreto Appropriatezza, che dovrebbe introdurre l'obbligo di indicare sulla prescrizioni di indagini diagnostiche la diagnosi secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-9 CM) si è acceso il dibattito pubblico. L'Ordiene dei medici di Milano è subito intervenuto con una presa di posizione critica da parte del suo Presidente, così sintetizzata: “È impossibile far rientrare in un codice una patologia specifica, che ha comunque sempre una sua complessità, e spesso è multifattoriale. Questa è una assurdità che va condannata ed evitata con ogni mezzo”.  

Appropriatezza prescrittiva e uso del ricettario del SSN, la situazione è grave ma non seria....

La situazione è a dir poco schizofrenica, probabilmente grave ma non seria, come diceva Flajano. 

Ecco la cronistoria di questa vicenda kafkiana ma istruttiva...

Decreto appropriatezza: limiti e difficoltà di attuazione pratica della valutazione

Il presidente di Gimbe ha sottolineato che attorno al concetto di appropriatezza "nel nostro Paese imperversano diverse “opportunistiche” interpretazioni del termine" mentre "nessun intervento sanitario può essere classificato in maniera dicotomica come appropriato o inappropriato, in quanto esiste una categoria intermedia di dubbia appropriatezza influenzata dalle zone grigie delle evidenze scientifiche, dalla variabilità di malattie e condizioni e dalle preferenze e aspettative del paziente".