Pro e contro le vaccinazioni, ovvero l'importanza del fattore tempo

I focolai di meningite registrati nella valle dell'Arno in Toscana nell'ultimo biennio (31 casi nel 2015 e 26 nel 2016) hanno convinto le autorità sanitarie della regione ad una campagna straordinaria di vaccinazioni di massa dei soggetti a rischio, che si concluderà nella primavera del 2017. La proposta di vaccinazione volontaria anti-meningococco C è stata favorevolmente accolta dalla popolazione, che ha aderito prontamente agli inviti delle ASL rivolti in particolare: alle persone di età tra 20 e 45 anni, alle persone che hanno avuto contatti di un caso di meningococco C, alle persone che hanno frequentato la stessa comunità in cui si è verificato  un caso  di sepsi/meningite da meningococco, agli studenti fuori sede delle Università presenti sul territorio toscano.

Il successo della campagna di vaccinazioni in Toscana contrasta con una certa diffidenza verso le pratiche di immunizzazione di massa che serpeggia nella società ormai da qualche anno e che alimenta polemiche e dibattiti sui media. La madri preoccupate per il rischio delle vaccinazioni, che si rifiutano di sottoporre i loro "piccoli" alle pratiche vaccinali, sono spesso tacciate di "irrazionalità", in quanto la loro scelta prescinde da una corretta valutazione del rischio; tuttavia se si considera attentamente la quastione emerge che le mamme "ansiose" non hanno tutti i torti, anche da un punto di vista "razionale".

Nella prospettiva della scelta razionale la decisione viene rappresentata come un bivio attuale, come un'alternativa al tempo presente destinata ad avere effetti verificabili e tangibili a breve distanza dalla scelta. Esempi di decisione medica basata sul giudizio probabilistico sono l'alternativa tra una terapia medica ed una chirurgica, o tra due tecniche chirurgiche con diversi profili di benefico/rischio, oppure ancora tra radioterapia e chirurgia, come in caso di tumore prostatico.

Tuttavia ciò che fa la differenza e influenza maggiormente la scelta pro o contro le vaccinazioni non è la probabilità assoluta dei due eventi ma lo scarto temporale tra la vaccinazione e la malattia. Nella decisione se sottoporre o meno un bambino ad una vaccinazione facoltativa si confrontano due rischi, ovvero la probabilità di incorrere in una grave complicazione a seguito del contagio di un'infezione -ad esempio morbillo o meningite - versus i possibili effetti avversi della vaccinazione contro la medesima malattia. Per scegliere in modo razionale basta confrontare il "peso" dei due rischi e propendere per quello minore e il gioco è fatto.

Il confronto tra il beneficio/rischio della vaccinazione e quello della malattia è  cronologicamente asimmetrico e quindi il fattore tempo interferisce sul giudizio probabilistico "razionale", come invece non accade nella scelta tra due trattamenti medici di immediata attuazione/efficacia. Lo sfasamento tra benefici/effetti avversi di una vaccinazione e quelli dell'eventuale contagio della malattia, con le ipotetiche conseguenze negative future, influenza in modo decisivo il rifiuto della vaccinazione.

Insomma nella valutazione "irrazionale" delle mamme "ansiose" digiune di statistica entra prepotentemente in gioco il fattore tempo, ovvero il confronto tra un atto deciso deliberatamente qui ed ora (la vaccinazione con i suoi rischi immediati) e un'evenienza aleatoria ed ipotetica proiettata in un tempo indeterminato e incerto (nel senso che non è affatto detto che si verifichi il contagio, specie se la popolazione vaccinata è ampia).

Infatti non è possibile quantificare il rischio di un futuro contagio nè, tanto meno, il momento esatto in cui verrà sviluppata l'infezione e conseguentemente con quale probabilità alla malattia segua una complicazione grave. In sostanza si deve confrontare una concatenazione di probabilità imprecisate, in un arco temporale indefinito, con un evento puntiforme qui ed ora. La riprova di questa sorta di incommensurabilità cronologica/probabilistica sta nella diversa percezione del rischio, e quindi della propensione alla vaccinazione, nel caso di un'epidemia in corso come quella di meningite od annunciata, come quella influenzale.

Mi riferisco ai casi toscani di meningite dell'ultimo anno, che tanto clamore ed allarme hanno destato nella popolazione. In presenza di un rischio attuale e reale di contrarre una grave infezione, seppure presente in forma sporadica, l'adesione alla vaccinazione volontaria anti-meningococco C è stata massiccia (oltre 1 milione di vaccinati,  con percentuali del 90% tra 0 e 10 anni e del 60% tra 11 e 20 anni) e non condizionata da valutazioni "soggettive" del rischio-vaccino, come quelle che accompagnano ad esempio altre immunizzazioni di massa. Nell'adesione di massa alla vaccinazione volontaria ha giocato un ruolo rilevante la cosiddetta euristica della disponibilità, sia per l'attualità dell' "epidemia" che per la gravità dell'infezione.

Insomma che piaccia o meno c'è della "razionalità" anche nella scelta di non vaccinare se nei criteri della scelta si comprende anche la variabile temporale, sconosciuta nel modello della scelta razionale, che rafforza l'influenza della componente emotiva sulla decisione (il rammarico per l'eventuale effetto avverso da vaccino, qui ed ora). E' una constatazione avulsa da giudizi di valore, relativa all'architettura temporale della scelta, influenzata dalla dimensione emozionale e dal contesto socioculturale.

I CReG, primo bilancio dell'esperienza lombarda e prospettive future

In un recente convegno dell'ATS di Brescia, dedicato agli scenari attuali e alle prospettive dell'assistenza primaria in Italia e in Lombardia, il Prof. Longo della Bocconi ha presentato i risultati di uno studio commissionato dalla regione sul data base dei medici aderenti ai CReG negli ultimi 4  anni.  E' stata condotta un'analisi sulla popolazione di medici coinvolti nel progetto e degli oltre 81000 assistiti arruolati nei CReG, focalizzata sui costi, sui consumi e sull'efficacia assistenziale. A detta dell'economista sanitario della Bocconi i CReG rappresentano un modello innovativo di gestione della cronicità sul territorio, nell'ambito della cosiddetta Health Population Management.

Dala data base regionale è emerso il dato di un 37% di prevalenza delle patologie croniche, equamente suddivise tra assistiti portatori di una singola patologia e soggetti pluripatologici. Data la prevalenza di questi ultimi è necessario il superamento dei PDTA monopatologici a favore dei PAI, o Piani Assistenziali Individuali, per la personalizzazione della presa in carico e della previsione dei consumi sanitari.

L'analisi della popolazione degli assistiti arruolati ha preso in esame quattro aree: tipologia degli assistiti presi in carico, profilo professionale dei MMG aderenti al progetto, dati di processo/attività r percorsi di consumo. Degli 81000 cronici lombardi inseriti nei CReG solo 7000 circa (8,1%) non hanno avuto la compilazione del PAI mentre le categorie più reclutate sono state quelle dei diabetici e dei cardiovascolari (asmatici e BPCO, invece, i meno "gettonati").

Riguardo alla scelta degli assistiti i medici non hanno selezionato i meno problematici (cream screening) ma al contrario hanno scelto in prevalenza soggetti di età elevata (70-79 anni) a più elevata complessità e verosimilmente con alta frequenza di contatti ambulatoriali così suddivisi: il 34,6 con una patologia, il 44,2 con due patologie e i restanti con 3 o più.

Il profilo del MMG aderente al progetto è quello di un medico maschio, ultracinquantenne, massimalista, con elevata percentuale di cronici e con uno studio ben organizzato. L'adesione geografica è stata più elevata ed omogenea nelle ASL dove il referente era una Cooperativa di MMG. Uno dei risultati preliminari più significativo è stata la riduzione prestazioni ripetitive inutili, specie degli accertamenti diagnostici.

Ai Centri servizi dei CReG sono demandati il controlli della compliance degli arruolati riguardo ai controlli periodici (scadenze imminenti) e alla verifica dell'adesione al PAI ex-post: nel complesso sono stati eseguiti meno di 1 contatto annuo per ogni assistito di cui 47,2% per scadenze e 28% di adesioni al PDTA.

Consumi. Gli assisti arruolati hanno registrato consumi lievemente superiori alla tariffa media per ogni categoria mentre la quota ospedaliera è risultata inferiore rispetto ai non arruolati. Inoltre i tassi di crescita per ricoveri a bassa intensità assistenziale dei pazienti in CReG sono risultati più contenuti rispetto ai non arruolati nell'arco temporale dei 4 anni analizzati. Anche il differenziale dei consumi farmaceutici tre arruolati e non tende a diminuire sul medio-lungo periodo.

Nel complesso questi primi dati dimostrano, secondo il docente della Bocconi, la validità dell'architettura di sistema del progetto, che avvicina i medici ai decisori ed offre un'occasione di confronto (benchmarking) tra aziende sanitarie, gruppi di medici, distretti etc.. E' stata registrata una positiva riduzione della variabilità dei consumi ripetitivi, relativa alla popolazione di assisti anziani, a medio-bassa complessità, che contribuisce a rendere visibile e valutabile la pratica professionale dei MMG.

Restano aperte alcune questioni, come la definizione dei target clinici e degli incentivi, le modalità della carente integrazione tra MG e Specialistica, il ruolo del Centro Servizi e il significato della libertà di scelta del cittadino, da interpretare nel senso della presa in carico complessiva superando la logica delle singole prestazioni parcellari.