Report 2017 del Governo Clinico ATS Brescia: presa in carico e gestione delle patologie croniche

E' stato pubblicato dall'ATS di Brescia, in grande ritardo rispetto al passato, il report 2017 del Governo Clinico (da ora GC) delle patologie croniche, arrivato al tredicesimo anno. 

Al link il Report completo

E' utile una breve premessa "storica" per inquadrare l'iniziativa. Per monitorare le patologie croniche e valutare con continuità la qualità delle cure serve una sorta di audit permanente ed informale, di semplice attuazione, che non richieda altre procedure rispetto alla normale routine dell’ambulatorio e che restituisca ai partecipanti report per l'auto-valutazione e per gli eventuali cambiamenti organizzativi o clinici finalizzati al miglioramento continuo dell’assistenza. A tali esigenze risponde l’esperienza di Governo Clinico della rete UNIRE, promossa dalle sezioni bresciane di Simg e Fimmg, primo esempio pratico a livello nazionale di Presa in Carico della cronicità.

I PRIMI PASSI

Gli obiettivi generali dell’iniziativa erano così enunciati:
• promuovere la qualità dei servizi erogati dalle Cure Primarie per
• migliorare l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza degli interventi sanitari rivolti agli assistiti affetti da una o più patologie croniche
• verificando gli obiettivi raggiunti attraverso il monitoraggio di indicatori di processo ed esito, in un processo di audit clinico continuo.

Il progetto di GC dell’Asl/ATS di Brescia nasce ufficialmente alla fine del 2005 con una delibera Aziendale, frutto della collaborazione con la Simg (Società Italiana di Medicina Generale). Il primo biennio si caratterizza come fase “pilota” per mettere a punto gli aspetti tecnici - vale a dire le query informatiche e il sistema di invio ed elaborazione centralizzata dei dati - che vede la partecipazione di un gruppo ristretto di Medici di Medicina Generale (MMG) "sperimentatori" (25 nel 2005 e 73 nel 2006 su oltre 700 professionisti in attività). L'adesione dei MMG al GC ha avuto un boom a partire dal 2007, con 296 partecipanti che sono diventati quasi 600 a partire dal 2014 (l'80% dei MMG in attività con oltre 800000 assistiti presi in carico) grazie ad iniziative formative in piccoli gruppi distribuite sul territorio provinciale per implementare il sistema di registrazione, estrazione ed elaborazione dei report (si veda il PS). 

Se l’atto ufficiale di nascita del progetto si colloca alla metà del primo del decennio del secolo le sue radici vanno rintracciate nella sperimentazione sul desease management del diabete, svoltasi negli ultimi anni del ‘900, e nella successiva diffusione ed implementazione dei PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) del diabete ed ipertensione. Attorno al progetto si è aggregata in modo spontaneo e per certi versi non intenzionale una Comunità di Pratica (CdP) dai caratteri misti, sia virtuale a distanza sia con interazione in presenza, che è cresciuta via via negli anni fino a coinvolgere oltre 500 MMG dell’Asl/ATS provinciale, iscritti alla Mailing List UNIRE che fornisce il supporto informativo ai partecipanti.

STRUMENTI E PROCEDURE PRATICHE

La rete rappresenta il riuscito tentativo di aggregare la CdP dispersa e spesso disorientata dei MMG attorno ad alcuni obiettivi professionale ed assistenziali qualificanti. Il progetto presuppone alcuni strumenti pratici:
• un programma informatico per la gestione dell’archivio clinico (MilleWin, ma possono aderire anche gli utilizzatori di altri software gestionali) e la registrazione puntuale delle informazioni generate durante l'attività ambulatoriale;
• riferimenti condivisi di buona pratica clinica (i PDTA per diabete mellito, ipertensione e rischio cardio-cerebro vascolare, scompenso cardiaco, BPCO);
• la connessione Internet e l’iscrizione alla lista di discussione creata ad hoc per supportare il governo clinico (Millewin-reteUnireAsl02Brescia, gestita dal server Yahoo);
• i principi culturali di fondo della SIMG, promotrice dell’iniziativa (la costante autovalutazione della qualità e il confronto tra pari sugli indicatori di processo/esito delle patologie croniche)  

La puntuale registrazione dei dati e l’estrapolazione degli stessi con strumenti informatici permette di raggiungere questi obiettivi (si veda il PS). L'estrazione periodica (nel rispetto della privacy) è completamente automatizzata e consente l'elaborazione di report individuali, di distretto e dell'intera popolazione assistita. L’attuazione di un simile progetto, nato dal basso e condiviso dall'80% dei MMG della provincia, ha favorito il costante miglioramento della quantità e della qualità degli indicatori che documentano i risultati di salute registrati nelle cartelle cliniche dei MMG (PA, colesterolo, BMI, glicemia, emoglobina glicata, fumo di sigaretta, attività fisica, ricoveri, eventi, farmaci ed esami prescritti, prevalenza ed incidenza ecc.).  

In buona sostanza il GC ha costituito una Presa in Carico ante litteram semplice, efficace, adatta al contesto professionale della MG, a costo e Km zero.

LA SINTESI FINALE DEL REPORT 2017

Il progetto “Governo Clinico” si conferma un importante strumento di lavoro per i singoli medici che sono stimolati a mantenere uno stretto monitoraggio dei propri assistiti cronici.

• Dal 2005 ad oggi l’aumento di adesione al Governo Clinico dei Medici di Medicina Generale è stato costante fino ad arrivare ad un grado di partecipazione superiore all’80%, variabile nelle articolazioni distrettuali. Ad eccezione di un solo distretto dove il grado di adesione si è fermato al 55%, in tutti gli altri è superiore al 70% e per quattro distretti è stato raggiunto e superato l’85%. Rispetto al dato del 2016, lievemente in calo rispetto agli anni precedenti, c’è stata una ripresa dell’adesione che ha visto in totale 590 medici partecipanti, massima adesione dall’inizio del progetto.
• La popolazione assistita mostra un progressivo invecchiamento in linea con l’andamento demografico generale che spiega, almeno in parte, il progressivo incremento della prevalenza di patologie croniche.
• È importante ricordare che quando si parla di prevalenza si intende la “prevalenza riportata in cartella” che presenta una grande variabilità secondo l’età dell’assistito e la presenza/assenza di più patologie croniche concomitanti. Analogamente il grado di registrazione, particolarmente basso per i soggetti di età inferiore ai 20 anni, si innalza con l’avanzare dell’età, fino a raggiungere il massimo per i soggetti di 60-79 anni. La compilazione della cartella del MMG è inoltre più del doppio nei soggetti con almeno una patologia cronica rispetto a quelli senza, anche correggendo per il fattore età.
• Gli anni passati sono stati caratterizzati da aumenti particolarmente alti e significativi per la maggior parte degli indicatori di inquadramento, in particolare l’aumento della registrazione del dato sul fumo che dal 38% del 2009 è passata al 76,1% nel 2017, con un picco dell’88,8% per gli assistiti con almeno una delle patologie croniche considerate (ipertensione, diabete, scompenso o BPCO). Dagli anni 2012-2013 si nota una maggior stabilità o, comunque, una crescita meno evidente. Negli ultimi anni si possono quindi considerare sostanzialmente stabili la prevalenza riportata in cartella di ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e BPCO. La percentuale di soggetti identificati come dislipidemici ha avuto nel tempo un andamento non regolare.
• Parallelamente all’aumento dell’attività di registrazione del dato fumo, si nota un calo dei fumatori confermato dal confronto dall’analisi per dati appaiati sugli stessi assistiti. In aumento gli exfumatori, indice di un maggior numero di assistiti che intraprendono un tentativo di cessazione del fumo.
• Rimangono alcune criticità nella registrazione dei dati relativi al BMI e all’attività fisica svolta dagli assistiti, rimasta sostanzialmente immutata negli anni.
• Il confronto per dati appaiati relativamente agli indicatori di terapia non evidenzia variazioni statisticamente significative, eccezion fatta per il calo degli ipertesi trattati con tre o più farmaci.
• Il confronto per dati appaiati per medico (indicatori di processo e di esito), mostra una certa stabilità, dopo i miglioramenti registrati negli anni passati. Nei primi anni di partecipazione vi è stata una forte spinta al miglioramento della presa in carico, salvo poi raggiungere un effetto plateau, legato alla caratteristica di cronicità delle patologie considerate e all’invecchiamento della popolazione assistita.
• Complessivamente, tra gli indicatori di esito/salute quello che mostra il maggior miglioramento è sicuramente il dato sulla proporzione di fumatori, in calo dal 23,5% del 2009 al 19,1% del 2017, in linea con quanto osservato dalle indagini campionarie italiane (dal 25,4% al 22%). Nella fascia d’età più giovane (15-29 anni) il dato è però in controtendenza (dal 20,8% del 2009 al 21,9% del 2017). Oltre al calo dei fumatori è diminuita la proporzione di soggetti obesi (con BMI > 30) e, per gli assistiti ipertesi, vi è stato un aumento dei soggetti con un buon controllo pressorio.
• L’analisi degli indicatori di salute appaiati per assistito evidenzia tra i diabetici un calo della percentuale di soggetti con livelli di colesterolo LDL < 100 mg/dl e, al contrario, un aumento della proporzione di persone con livelli di creatinina o di micro-albuminuria elevati. Tra gli ipertesi a fronte di un calo nella proporzione di assistiti con valori di pressione arteriosa al di sotto di 140/90 mmHg e con colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl si è osservata una diminuzione della percentuale di fumatori e un aumento degli ipertesi trattati con statine.

P.S. Fasi del percorso formativo ed organizzativo di implementazione del GC.

• Fase 1 (durata 3-4 mesi): formazione. Formazione pratica in piccoli gruppi (due serate dedicate alla dimostrazione delle procedure informatiche) per uniformare le modalità di inserimento dei dati, la codifica di informazioni e l’allineamento degli archivi tra tutti i partecipanti. Senza questa fase è impossibile garantire l’omogeneità della codifica, della registrazione delle informazioni e la qualità dei report finali.
• Fase 2 (durata 4-6 mesi): allineamento archivi. Dopo la formazione il MMG, durante la normale attività assistenziale, inizia l’inserimento progressivo dei dati di processo e di esito relativi al monitoraggio dei pazienti cronici, come previsto dai relativi PDTA locali, precedentemente implementati. In questa fase si realizza il fondamentale allineamento degli archivi rispetto alle codifiche stabilite dal gruppo di coordinamento, senza il quale le informa-zioni estratte successivamente non sarebbero affidabili e confrontabili tra i partecipanti al GC.
• Fase 3 (durata 2-3 mesi): prima estrazione e ritorno informativo (Report). Invio della prima query informatica per la prima estrazione dei dati e successiva restituzione degli stessi. Il relativo report (di gruppo e individuale) costituisce il primo feed-back informativo che offre ai partecipan-ti l’occasione di effettuare il cosiddetto benchmarking interno ed esterno al gruppo. Consiste in un confronto sistematico tra le proprie performance con quelle del gruppo di pari, gli standard predefiniti e, nelle fasi successive, con le performance precedenti del singolo professionista.

Per ogni patologia cronica analizzata (ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e BPCO) sono stati valutati i seguenti indicatori epidemiologici:

• indicatori di inquadramento: valutano la prevalenza e l’incidenza di determinate patologie (ipertensione, diabete, dislipidemie), ma anche di stili di vita (obesità, abitudine al fumo, attività fisica).
• indicatori di processo relativi all’effettuazione di controlli clinici documentati dalla registrazione del corrispondente dato: anamnesi tabagismo, BMI, emoglobina glicata, PA, colesterolemia totale, HDL e LDL, creatinina e microalbuminuria, Ecocardio, ECG, Fundus Oculi etc.. che permettono di valutare l’attività svolta dal medico
• Indicatori di terapia: nessun trattamento farmacologico, trattamento con un solo farmaco,trattamento con più farmaci
• Indicatori di salute: per permettere di misurare l’esito del percorso assistenziale e le condizioni di salute degli assistiti (valore di BMI, valore di emoglobina glicata, PA, LDL etc.. confrontati con il target terapeutico indicato nel PDTA).

Presa in Carico del Veneto: il dilemma dei cronici tra defezione e lealtà verso il MMG

Da decenni uno spettro si aggira nella comunità dei MMG: ciclicamente tecnocrati Ministeriali e funzionari di assessorato elaborano proposte di riforma che hanno come obiettivo, implicito e forse inconfessabile, la liquidazione della MG o perlomeno la sua naturale dissoluzione per esaurimento. 

Nel 2018 è stata la volta della Regione Lombardia, con la riforma per la Presa in Carico della cronicità, che nelle intenzioni dei suoi autori doveva essere una sorta di cavallo di Troia per conquistare il fortino territoriale, a causa di una MG priva “delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale” (come recitava il preambolo dei CReG del 2011, prefigurando la nascita di un “soggetto in grado di sostenere il confronto con l’ospedale, non solo in termini clinici ma anche gestionali ed organizzativi, andando quindi a creare un polo territoriale forte”). PAI e patto di cura della PiC lombarda erano i lasciapassare per incentivare la defezione dei cronici che nelle intenzioni dei riformatori, by-passando le cure primarie, averebbero trovato Gestori ospedalieri garanti di professionalità ed efficienza assistenziale.

Quando la "percezione" fa velo alla realtà e quando la rappresentazione ideologica è sfasata rispetto al suo oggetto, alla prova dei fatti le soluzioni tecnocratiche a tavolino si rivelano astratte e fragili, com'è accaduto con la PiC lombarda. Le premesse del flop erano già evidenti per chi avesse prestato attenzione ad alcuni dati di fatto, spogliandosi dei propri pregiudizi: bastava aver scorso anche frettolosamente il rapporto CENSIS del 2008, che aveva decretato un ampio gradimento per i generalisti da parte della gente, con percentuali dell’ordine del 90%, ben superiori a quelle di tutti gli altri comparti del SSN staccati di decine di punti, specialisti compresi.

Cionondimeno il disegno riformatore di messa in liquidazione della MG, a dispetto degli scarsi risultati incassati dai CReG, veniva rilanciato con la PiC, fino ai deludenti esiti della campagna di reclutamento del 2018. L’attesa defezione dei cronici non solo non c’è stata ma gli unici che hanno arruolato pazienti sono stati proprio i MMG, a dimostrazione di una “lealtà” degli assistiti verso le cure primarie, peraltro confermata dall’analoga indagine CENSIS del 2018. Mentre i privati restavano alla finestra i Gestori pubblici reclutavano il 5% di quel risicato 9,61% di cronici che ha risposto positivamente ai 3 milioni di inviti alla PiC recapitati dalle ATS (8720 PAI compilati dai Gestori ospedalieri al 30 ottobre, pari allo 0,3%).

Prima ancora dell’avvio del reclutamento proprio il presidente dell’AIOP Lombardia (Ospedalità Privata) Dario Beretta aveva indicato il punto critico della riforma nell’influenza dei MMG sulla decisione dei cronici se aderire o meno alla PiC. Opinione confermata a giugno del 2018, di fronte ai primi dati sull’arruolamento, con un intervento al Corriere dello stesso Beretta sui primi passi della riforma: "La riforma dei malati cronici non può funzionare senza un'adesione massiccia dei medici di famiglia"[….] “resta il problema di fondo: gli unici adatti a seguire davvero i malati cronici nei momenti non "acuti" sono i medici di famiglia, non quelli ospedalieri. Regione Lombardia deve trovare il modo di coinvolgerli”. Ne erano evidentemente convinti anche gli assistiti lombardi che in massa hanno snobbato i Gestori ospedalieri, confermando la “lealtà” verso il MMG invece che aderire alla proposta di “defezione”, implicita nella riforma.

Dopo questo esito empirico, prevedibile e non proprio esaltante, la regione Veneto ha deciso di giocare nuovamente la carta della marginalizzazione della MG dalla cura della cronicità, introducendo una semi-privatizzazione dell'assistenza territoriale per i cronici, in ossequio al "dogma" manageriale del quasi mercato. Con la delibera di maggio sulla PiC, ora recepita formalmente nel Piano Sanitario Regionale, si dà il via alla “colonizzazione” del territorio da parte di team gestiti dal privato accreditato oppure composti da “medici dipendenti dei SSN nell’assistenza medico-generica, in conformità alla legge n.833/1978", in diretta concorrenza ed alternativi alle medicine di gruppo. La differenza della PiC veneta rispetto a quella meneghina sta nel fatto che i nuovi soggetti, contrariamente ai Gestori ospedalieri lombardi, dovranno aprire "poliambulatori" di prossimità sul territorio, in diretta concorrenza con i MMG, con buona pace della retorica sul "ruolo centrale" della MG, sull’integrazione sistemica e sulla cooperazione interprofessionale.

Per i privati lo sbarco in forze sul territorio comporterà non pochi rischi d’impresa, specie dopo il precedente lombardo che ha registrato il disimpegno dei Gestori organizzativi: investimenti in infrastrutture, costi fissi non indifferenti, incertezza sulle adesioni e quindi sui ritorni finanziari della PiC etc.. I nuovi soggetti dovranno per di più conquistare la fiducia dei cronici, convincendoli a lasciare la via vecchia, a colpi di revoca dei MMG, per quella nuova, con tutte le incognite che comporta questa defezione.

L'esperienza Lombarda dimostra quanto i cronici, specie se anziani polipatologici, siano influenzati da due bias sinergici: l'home bias, ovvero la tendenza sistematica a prestare attenzione a ciò che conosciamo meglio, e il bias dello status, ovvero la diffidenza di fondo verso cambiamenti proposti top-down e non correlati ad un bisogno percepito, in particolare se comportano difficoltà logistiche come la PiC ospedaliera lombarda ( https://curprim.blogspot.com/2017/10/quale-spinta-gentile-per-la-presa-in.html ). Se a queste incertezze di fondo dovessero aggiungersi anche quelle legali, per i probabili ricorsi al TAR in relazione ad ipotesi di illegittimità della PiC Veneta rispetto al Piano Nazionale della Cronicità, si realizzeranno le premesse per un esito analogo a quello lombardo. Diverso è il caso dei “generici” dipendenti a cui verrà comandato di sbarcare in forze alla conquista del territorio con un semplice ordine di servizio; ma anche per loro non sarà facile “rubare” pazienti ai MMG, visti i risultati non proprio brillanti dei Clinical Manager ospedalieri lombardi.

La PiC veneta sarà una nuova occasione per valutare, da un lato, la tenuta sociale, relazionale e professionale della MG rispetto ai nuovi competitor territoriali e, dall’altro, le scelte della gente di fronte al dilemma tra defezione e lealtà. A questo proposito per una curiosa coincidenza temporale la delibera della Giunta Veneta è stata preceduta da due indagini centrate proprio sulla valutazione dei MMG, dal punto di vista sociale ed economico-organizzativa.

Mi riferisco alla ricerca del CENSIS, sopra citata ( http://www.censis.it/7?shadow_comunicato_stampa=121180 ) ; a distanza di una decade dalla precedente indagine quella del 2018 ha nuovamente sondato le opinioni dei diretti interessati alla PiC, ovvero i pazienti che frequentano a milioni settimanalmente gli studi dei MMG. Ebbene la fiducia nei confronti dei medici di MG rimane invariata nel tempo, con una percentuale complessiva dell'87% nella popolazione generale, che supera il 90% tra gli ultra 65enni, guarda caso proprio la fascia d’età in cui si concentra la maggioranza dei portatori di una o più condizioni croniche. Inoltre per il 72% degli intervistati il MMG è la prima fonte di informazione sulla salute. Il gradimento per la MG è sempre superiore di una ventina di punti percentuali rispetto alla fiducia riscossa dal SSN nel suo complesso, stando alla stessa ricerca del 2018.

La seconda indagine è stata condotta dal Centro Studi della Cgia di Mestre che ha valutato l’impatto sull’assistenza territoriale di una medicina di gruppo evoluta, nata nel dicembre 2012                                                                  http://www.quotidianosanita.it/veneto/articolo.php?articolo_id=69185. Gli indicatori organizzativi presi in considerazione hanno documentato un miglioramento significativo in alcune performances: indice di fuga (quasi -20% di ricoveri fuori Uls), tasso di ospedalizzazione inferiore a 130 ricoveri per mille abitanti, prestazioni specialistiche ridotte 4.16/assistito e spesa farmaceutica in linea con gli standard Regionali.

Insomma il generalista resta il medico più amato dagli italiani, grazie ad uno zoccolo durissimo di gradimento/fiducia che resiste nei decenni - grazie ad una naturale presa in carico della persona nella sua interezza e non di un organo/apparato - nonostante i reiterati inviti alla defezione, come è accaduto con la PiC in Lombardia ed ora in replica nel Veneto. E' davvero curiosa la sfasatura tra la percezione squalificante coltivata da alcuni decisori pubblici e il giudizio espresso dai diretti interlocutori del MMG, ovvero i frequentatori degli studi medici. Uno stano bias che meriterebbe uno studio accurato da parte di psicologi e sociologi....

Regole di sistema 2019: evoluzione della Presa in Carico della cronicità

Ai link 

• una sintesi delle regole di sistema 2019 della regione Lombardia: http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?approfondimento_id=12542
• il testo completo del capitolo dedicato alla Presa in Carico della cronicità:  https://app.box.com/s/ntry0lwqehp0ahr32gh7dy2r86m6qehv

OBIETTIVI DELLA PiC NEL 2019

Il punto focale del 2019 sarà una migliore organizzazione dei servizi ed una maggiore responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compresi gli stessi pazienti, allo scopo di prevenire o ritardare il più possibile l’insorgenza delle complicanze sulle differenti patologie.

Il 2019 sarà anche l’anno della condivisione con altre realtà regionali degli algoritmi di stratificazione della domanda di salute, con obiettivo di validare i sistemi di stratificazione in contesti regionali differenti validandone sul campo sensibilità e specificità nella classificazione delle patologie. L’ATS definirà le variabili per integrare gli attuali algoritmi di stratificazione per individuare le situazioni a maggiore rischio di fragilità clinica e di vulnerabilità sociale.

PROMOZIONE DELLA PiC

L’equità ed omogeneità nell’accesso alle cure per tutti i pazienti, attraverso la progressiva adesione di tutti gli MMG/PLS, può essere perseguita attraverso:

• 1.   possibilità di adesione continua e/o con modalità snelle per i MMG/PLS: i MMG/PLS in forma singola che decideranno di aderire al nuovo percorso dovranno proporre la propria candidatura alle ATS territorialmente competenti e dovranno essere registrati preventivamente in “Gestione Presa In Carico”. 
• 2.  un rinnovato ruolo delle ATS nel governo territoriale della presa in carico, quale interlocutore dei gestori e di questi con gli erogatori
• 3.  la consapevolezza delle ASST nel ruolo di relazione professionale, gestionale e organizzativa con i MMG;
• 4.    la formazione continua ad ogni livello, per valorizzare le competenze professionali degli attori del sistema.

Per incrementare le adesioni saranno individuate e implementate nuove modalità di reclutamento dei pazienti che non sono stati arruolati con le lettere. In particolare l’arruolamento potrà avvenire mediante:

Arruolamento pro-attivo sulla base dei dati regionali

La possibilità che i pazienti possano aderire al nuovo modello passa inevitabilmente dal rapporto con i Medici di Medicina Generale e le Strutture sanitarie. A tal fine il sistema, anche attraverso le Strutture sanitarie, dovrà essere proattivo nella modalità di reclutamento del paziente, consentendo in ogni occasione utile (scelta MMG, visite presso MMG, accesso PS, ricovero, visita specialistica).

Completamento del nuovo modello di PiC. Rinnovo dei PAI e disarruolamento in caso di mancato rinnovo.

Nel 2019 verranno rinnovati i PAI per i cittadini presi in carico nel 2018 che confermeranno l’adesione alla PiC con il gestore che inviterà il cittadino per confermare la PiC: per il rinnovo dei PAI in scadenza nel 2019 il gestore avrà 30 gg (solari) prima della scadenza fino a 30 giorni successivi a tale data.

FUNZIONI DELLA ATS

L’elenco dei pazienti cronici sarà riverificato dall’ATS previa comunicazione da parte dei MMG/PLS dei soggetti non cronici inclusi (definiti tali solo per l’uso sporadico di farmaci per malattie croniche) e dei cronici esclusi dalla stratificazione.

E’ necessario che, all’interno di ogni azienda/struttura sia attribuita ad un unico dirigente la responsabilità della funzione di presa in carico della cronicità. Il responsabile dovrà sviluppare l’analisi dei dati sanitari in ottica strategica e di indirizzo direzionale controllando l’esistenza dei PAI di riferimento, la loro utilità, l’effettiva disponibilità e la loro condivisione lungo le filiere professionali intra ed extra aziendali.

L’ATS territorialmente competente verifica che le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private, sulla base dell’analisi dei dati, garantiscano le funzioni di accompagnamento secondo standard di qualità per il paziente.

In caso di numero esiguo di manifestazioni di interesse e/o di patti di cura attivi, i gestori hanno la facoltà di recedere anticipatamente dal percorso previa comunicazione all’ATS.

FARMACI

Il MMG/PLS può rilasciare la prescrizione farmaceutica anche in assenza del paziente quando, a suo giudizio, ritenga non necessaria la visita del paziente; il MMG/PLS, qualora conosca il paziente ed il tipo di patologia di cui lo stesso è affetto (ad esempio, una malattia cronica) può rilasciare la ricetta senza la necessità di visitarlo ad ogni prescrizione.

Obiettivo del 2019 sarà la stampa del promemoria cartaceo direttamente in farmacia, senza necessità per il paziente di recarsi dal medico di famiglia o dallo specialista ospedaliero per ritirare la ricetta in formato cartaceo.

Sono in fase di definizione le nuove modalità di integrazione tra il MMG/PLS e lo specialista ospedaliero in merito alla prescrizione dei farmaci, al fine di agevolare l’erogazione diretta dei farmaci previsti nel PAI presso le farmacie del territorio, anche solo inserendo la tessera sanitaria.

Nel 2019 dovrà proseguire la massimo la semplificazione della prescrizione dei farmaci, per i clinici ed i loro pazienti, anche mediante l’utilizzo degli applicativi informatici già implementati ed in fase di implementazione.

RUOLO DEL MMG E DEL GESTORE

Il MMG/PLS è il clinical manager, cioè il referente clinico, per il proprio assistito, svolgendo anche un’attività di integrazione con gli specialisti delle strutture sanitarie presso le quali il paziente si rivolge per fruire delle prestazioni previste dal PAI.

A tal fine dovranno essere apportati gli opportuni adeguamenti informatici al PAI per semplificarne la stesura e per soddisfare l’imprescindibile esigenza di integrazione fra MMG/PLS e specialisti, fondamentale per una corretta gestione della cronicità.

Il Gestore effettua il monitoraggio della aderenza dei pazienti al percorso stabilito e l’integrazione dei vari attori che si alternano alla gestione del paziente.

RINNOVO E COMPILAZIONE DEL PAI E DEL PATTO

Le regole di sistema 2019 ribadiscono che Patto di Cura ha durata annuale e non è tacitamente rinnovabile. Al termine della validità del PAI, qualora non venga rinnovato entro i successivi 30 giorni per volontà dell’assistito, il gestore dovrà disarruolare il cittadino.

Si conferma che il PAI ha validità annuale e che nel 2019, sia alla prima compilazione che al rinnovo, dovrà prevedere anche la sezione relativa agli stili di vita ed ai fattori di rischio; i centri servizi dei gestori proporranno ai cittadini appartenenti alle categorie a rischio, già arruolati nella PIC, l’adesione alla campagna vaccinale anti influenzale.

I PAI rinnovati nel 2019 dovranno come minimo comprendere le seguenti sezioni:
1) stili di vita, fattori di rischio;
2) attività di specialistica ambulatoriale e di laboratorio analisi;
3) terapie farmacologiche.

Nei PAI del 2019 le tre componenti sopra definite dovranno essere presenti fin dalla prima redazione.

ESECUZIONE DI TEST DIAGNOSTICI

Entro il 31 dicembre 2018 sarà emanata una circolare applicativa sulle modalità operative per l’esecuzione di esami diagnostici da parte dei medici aderenti alla PiC. Le modalità di implementazione di queste attività, secondo le tariffe previste nel nomenclatore regionale di specialistica ambulatoriale, saranno stabilite con specifico AIR entro il 31 gennaio 2019, in accordo con il vigente ACN e con i contenuti normativi del nuovo ACN. Sono previste le seguenti tipologie di test.

Prestazioni diagnostiche:
1) ECG;
2) Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
3) Spirometria Semplice;
4) Ecografia addome superiore;
5) Ecografia addome inferiore;
6) Ecografia addome completo;
7) Eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
8) Eco(color)dopplergrafia TSA;
9) Esame del Fundus oculi.

Esami ematochimici eseguiti con metodologia POCT (Point Of Care Testing)

1.Colesterolo HDL;
2. Colesterolo Totale;
3. Creatinina;
4. Glucosio;
5. Hb - Emoglobina Glicata;

6. Potassio;
7. Sodio;
8. Trigliceridi;
9. Urato;
10. Tempo di Protrombina (PT);
11. Tempo di Trombina (TT);
12. Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT);
13. Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT);
14. Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT).

MONITORAGGIO

Verrà istituito con specifico atto della Direzione Generale Welfare, entro il 31 gennaio 2019, un gruppo di lavoro per il monitoraggio delle modalità di gestione della PIC al quale parteciperanno rappresentanti della Direzione Generale Welfare, delle ATS, degli Ordini Provinciali dei Medici e di Lispa.

Il monitoraggio viene effettuato per gli ambiti e le funzioni di competenza, dal gestore, dalla ATS e dalla Direzione Generale Welfare. Entro il 28 di febbraio 2019 la Direzione Generale Welfare definirà, con specifico atto, i contenuti e le modalità di svolgimento delle attività di controllo.

COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE

Anche per il 2019 l’attività di informazione e comunicazione si conferma fattore prioritario attraverso il quale garantire ai cittadini la conoscenza dei servizi sanitari e sociosanitari disponibili. Diventa quindi fondamentale rafforzare le sinergie operative tra gli enti del Sistema Socio Sanitario Lombardo e Regione Lombardia, così che i messaggi diffusi siano univoci ed uniformi su tutto il territorio regionale.

Dovrà quindi essere cura di ogni realtà (ATS, ASST, IRCCS) garantire uno stretto raccordo con la Direzione Generale Welfare sui temi da comunicare e sulle modalità di trasmissione all’utenza, con particolare attenzione all’obiettivo di condividere le strategie di diffusione e valorizzazione delle notizie di rilievo che traggono spunto da fatti e accadimenti locali per i quali è richiesto un chiarimento informativo.

I fatti oggetto di attenzione dovranno essere tempestivamente segnalati al Direttore Generale Welfare e, contestualmente, all’ufficio Comunicazione della Direzione Generale Welfare. In riferimento all’attivazione della PiC dovrà essere rafforzata l’attività di comunicazione interna ed esterna per supportare e facilitare il processo di arruolamento dei pazienti.

Dal 2019 i medici iscritti al Corso di Formazione in MG potranno accedere alla Convenzione

Dal 2019 basterà la semplice iscrizione al Corso di Formazione Specifica in MG (CFSMG) per accedere alle graduatorie per l'assegnazione degli incarichi convenzionali in MG. Lo ha stabilito il Decreto Semplificazione, convertito in Legge il 14 dicembre, che ha anche definito il termine di 60 giorni per la revisione degli ACN, con l'inserimento dei criteri di priorità delle graduatorie regionali relativamente al'inserimento dei medici che frequentano già il CFSMG. L'articolo prevedere anche
limitazioni del massimale di assistiti in carico ovvero corsi a tempo parziale, in modo tale che l'arti-colazione oraria e l'organizzazione delle attivita' assistenziali non preudichino la corretta parteci-pazione alle attivita' didattiche del CFSMG.
Di seguito il testo dell'articolo.

Disposizioni urgenti in materia di formazione specifica in medicina generale

1. Fino al 31 dicembre 2021, in relazione alla contingente carenza dei medici di medicina generale, nelle more di una revisione complessiva del relativo sistema di formazione specifica i laureati
in medicina e chirurgia abilitati all'esercizio professionale, iscritti al corso di formazione specifica in medicina generale, possono partecipare all'assegnazione degli incarichi convenzionali,
rimessi all'accordo collettivo nazionale nell'ambito della disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. La loro assegnazione e' in ogni caso subordinata rispetto a quella dei medici in possesso del relativo diploma e agli altri medici aventi, a qualsiasi titolo, diritto all'inserimento nella graduatoria regionale, in forza di altra disposizione. Resta fermo, per l'assegnazione degli incarichi
per l'emergenza sanitaria territoriale, il requisito del possesso dell'attestato d'idoneita' all'esercizio dell'emergenza sanitaria territoriale. Il mancato conseguimento del diploma di formazione specifica in medicina generale entro il termine previsto dal corso di rispettiva frequenza, comporta la cancellazione dalla graduatoria regionale e la decadenza dall'eventuale incarico assegnato.

2. Per le finalita' di cui al comma 1, le regioni e le province autonome, nel rispetto di quanto previsto dall'articolo 24, comma 3, del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, possono prevedere
limitazioni del massimale di assistiti in carico ovvero organizzare i corsi a tempo parziale, prevedendo in ogni caso che l'articolazione oraria e l'organizzazione delle attivita' assistenziali non
pregiudichino la corretta partecipazione alle attivita' didattiche previste per il completamento del corso di formazione specifica in medicina generale.

3. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, in sede di Accordo collettivo nazionale, sono individuati i criteri di priorita' per l'inserimento nelle graduatorie regionali dei medici iscritti al corso di formazione specifica in medicina generale di cui al comma 1, per l'assegnazione degli incarichi convenzionali, nonche' le relative modalita' di remunerazione. Nelle more della definizione dei criteri di cui al presente comma, si applicano quelli previsti dall'Accordo collettivo nazionale vigente per le sostituzioni e gli incarichi provvisori.

4. Dal presente articolo non devono derivare nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica. Le amministrazioni pubbliche interessate provvedono agli adempimenti previsti con le risorse umane finanziarie e strumentali disponibili a legislazione vigente.

L'evoluzione della specie: dal clinical manager al PAIsta

La figura chiave della PiC, e nel contempo controversa, è certamente il Clinical Manager (CM), inedito attore professionale affacciatosi nel 2017 sulla scena dell’assistenza medico-sanitaria. Eppure nelle 3 principali DGR che nell’arco del 2017 hanno definito i contorni della riforma della cronicità - per oltre 100 pagine di allegati - il CM resta piuttosto indefinito. Nella prima, la n. 6164 di fine gennaio 2017, il CM è del tutto assente e così pure nell’ultima, la 3993 dell’agosto 2018, quella che precede la radicale revisione della PiC di fine ottobre 2018, concordata con la federazione regionale degli Ordini dei Medici.

Gli unici riferimenti al ruolo e soprattutto ai compiti del CM sono contenuti nelle due Delibere che nel 2017 hanno tracciato l’impostazione pratica ed organizzativa della PiC (si veda il PS). Sia i compiti sia il profilo professionale del CM restano sulla carta piuttosto mal definiti se non per due tratti: il MMG che ha aderito alla PiC assume il ruolo di CM responsabile della PiC e, in alternativa, sarà uno specialista del gestore prescelto dall’assistito a svolgere le sue funzioni, vale a dire la redazione e sottoscrizione/aggiornamento del PAI, la sua gestione “in modo completo” e il coordinamento organizzativo delle prestazioni comprese in tutte le sezioni del PAI durante la PiC, in sinergia con le figure del case/care manager.

Se in MG il ruolo del CM è stato individuato in modo univoco non si può dire altrettanto dei Gestori organizzativi, il più delle volte Aziende Ospedaliere pubbliche o private, dove sono sorti non pochi problemi per stabilire quale Unità Operativa e soprattutto quale specialista doveva farsene carico. Tant’è che tra le reazioni critiche nei confronti della PiC una delle prime è stata quella dei primari internisti Ospedalieri che hanno sottolineato le difficoltà organizzative e professionali per assolvere ai compiti attribuiti al CM nelle divisioni di medicina interna.

Per ovviare a queste criticità si è fatto ricorso, da parte di alcune strutture ospedaliere, ad un’inedita figura professionale che per la prima volta si è affacciata sul mercato del lavoro: il PAIsta vale a dire un medico, generalmente giovane ed esterno alla struttura, incaricato di redigere il PAI per conto del Gestore, probabilmente con una sorta di contratto a progetto.

Riusciranno i “cottimisti” del PAI ad assolvere i compiti affidati dalla riforma della cronicità al CM specialista del Gestore? A prima vista sembrerebbe piuttosto difficile garantire con l’episodica redazione del PAI quell’indispensabile continuità temporale nella gestione della cronicità, specie quando si tratta di polipatologie complesse, e soprattutto l’osservanza di tutte le prestazioni inserite nelle varie sezioni del Piano.

Il PAIsta appare l’alter ego del generalista in tutti i sensi: se il MMG ha una conoscenza e una relazione di lunga data con il paziente cronico, che sopperisce al fatto di non essere uno specialista, il PAIsta lo vede per la prima volta senza nemmeno avere quella formazione specialistica indicata nelle Delibere come requisito per svolgere il ruolo di CM. Insomma il PAIsta è l’esito più acerbo e fors’anche l’effetto “perverso” di una riforma nata male, cresciuta in modo stentato e che ha ben presto esaurito la sua spinta innovativa, come certificato dal tentativo di rivitalizzazione messo in campo dall’assessorato con la collaborazione degli ordini regionali.

P.S.Ecco in sintesi i punti in cui si delinea il profilo professionale del CM.

DGR 6551 del magio 2017

…definizione ed implementazione delle funzioni di coordinamento, con particolare riguardo alle figure di case manager, care manager e di medico referente (clinical manager).

Medico referente (clinical manager) è il medico responsabile della presa in carico ed è individuato dalgestore per curare la predisposizione e l’aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI). Al fine di assicurare tali funzioni, il gestore è tenuto a garantire le figure professionali necessarie.

DGR 7655 del dicembre 2017

Non è inibita per la presa in carico dei pazienti nessuna prestazione che sia ritenuta appropriata e necessaria dal clinical manager….

Per la redazione del PAI del paziente, il gestore individua un clinical manager che ha non solo il compito di redigere un PAI adeguato alla complessità e molteplicità del quadro clinico, ma anche quello di sottoscriverlo….

Si ritiene opportuno che il clinical manager venga identificato nel MMG/PLS, qualora abbia aderito alla presa in carico o, in caso contrario, nello specialista, individuato sulla base degli assetti organizzativi del gestore e che si avvarrà della consulenza degli altri specialisti.

Il MMG/PLS che redige il PAI, così come il clinical manager del soggetto gestore diverso da aggregazione di MMG che redigesse il PAI, hanno la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute che devono essere formulate in coerenza con le buone pratiche cliniche e le evidenze scientifiche.

La necessità che il clinical manager, a qualunque tipo di gestore afferisca, si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica.. Il PAI viene firmato dal clinical manager ed è contrassegnato da un numero identificativo che viene generato dal sistema locale del Gestore.

Approvata la Delibera che recepisce l'accordo tra Reglione e Ordini dei medici Lombardi sulla revisione della PiC

La Giunta Regionale della Lombardia ha approvato il 5 Novembre la DGR N. 754 che recepisce l'intesa, tra Assessorato e Ordini dei medici della Lombardia, di modifica della normativa per la Presa on Carico dei cronici. Ai link

• il documento di Intesa tra regione e ordini con le precisazioni sul ruolo del MMG nella PiC
• ulteriori indicazioni operative sul percorso di PiC

CONSIDERAZIONI SULL'EVOLUZIONE DELLA PRESA IN CARICO

E' passato giusto un anno da quando, dopo il conferimento del premio Nobel all'economista comportamentale Richard Thaler, prefiguravo i possibili esiti della PiC in Lombardia sulla base dei principi generale della teoria della "spinta gentile", teorizzata dall'economista statunitense implacabile critico dell' homo oeconomicus:

http://curprim.blogspot.com/2017/10/quale-spinta-gentile-per-la-presa-in.html

Il post terminava con una previsione: non è difficile immaginare in che misura le tesi dell’economista comportamentale potranno influenzare gli attori coinvolti nella PiC, in particolare i diretti interessati all’eventuale scelta di un gestore organizzativo in sostituzione del proprio MMG.

Nel suo ultimo libro Thaler (Misbihaving, Einaudi, 2018) cita una frase di Kurt Lewin, psicologo americano della prima metà del secolo scorso, che suona più o meno così: "se vuoi incoraggiare qualcuno a fare qualche cosa, rendigliela facile". E' banale, ma con la PiC è stata scelta la strada opposta, con gli esiti che sono sotto gli occhi di tutti: dopo 6 mesi di intensa promozione della riforma a vari livelli le adesioni dei diretti interessati sono inferiori al 10%, e perlopiù frutto dell'impegno dei MMG in Cooperativa (95% di PAI redatti).

Eppure bastava leggere anche superficialmente proprio il libretto (La spinta gentile, Feltrinelli) all'origine del Nobel di Thaler, per prevedere agevolmente l'esito empirico della riforma. La PiC è stata un esemplare "esperimento naturale" che resterà negli annali come un caso di studio di riforma sanitaria mancata per le sue fragili basi teoriche e soprattutto per la sua distanza dalle pratiche sul campo.

Cui prodest il flop della PiC? A nessuno ovviamente, visto che è stato sprecato un anno di lavoro, l'impegno di un notevole apparato organizzativo, gli sforzi di migliaia di professionisti che potevano fruttare ben altri risultati, se solo fossero stati ascoltati i ragionevoli suggerimenti di chi ha il polso della situazione perchè lavora a contatto con la gente.

Nessuno ne gode ma da questa vicenda almeno un piccola soddisfazione e un insegnamento generale si può trarre circa l'immagine della comunità di pratica della MG che, per quanto dispersa e frammentate, esce rafforzata e più consapevole della sua tenuta sociale e professionale. Dietro la PiC molti avevano intravisto, a torto o a ragione, il tentativo di disarticolare il territorio favorendo una sorta di by-pass collettivo dei cronici in direzione dell'approdo ospedaliero, di cui il Clinical Manager doveva essere il garante e contemporaneamente l'alternativa ad un MMG professionalmente screditato.

Così non è stato e la realtà, con i suoi numeri incontrovertibili, si è incaricata di sgretolare il pervicace pregiudizio negativo verso la categoria che alligna tra alcuni decisori pubblici: oggi se ne possono vantare sia i MMG in Coop, per un verso, sia quelli che non hanno aderito, per un'altro. Entrambi su diverse sponde hanno dimostrato, forse a loro insaputa, che senza la MG o addirittura a prescindere dalla MG non si va da nessuna parte. Il che non è poco, di questi tempi....

P.S. La travagliata vicenda politico-organizzativa della PiC si presta anche ad alcune considerazioni statistiche. Come forse si ricorderà la percentuale delle adesioni dei MMG alla PiC, alla scadenza del 30 settembre del 2017, è stata artatamente gonfiata escludendo dal computo dei potenziali aderenti i MMG in attività gli ultra-65enni: con questo artificio "contabile" le adesioni hanno superato di poco la metà dei generalisti infra 65enni (5300 circa) a fronte di una percentuale reale di una decina di punti in meno, se nel computo vengono considerati tutti i MMG in attività in Lombardia, vale a dire 6300 circa. Calcolo che aveva destato non poche perplessità, ma che ha continuato a fare da "ancoraggio" a tutte le valutazioni statistiche successive, salvo poi ritorcersi sul computo finale delle adesioni dei pazienti alla PiC.

In primo luogo tra i MMG aderenti alla PiC, al 30 settembre 2017, sono stati inseriti anche gli ultra 65enni che per coerenza statistica dovevano invece essere scorporati così come erano stati eliminati in blocco dal calcolo della "base" di medici di MG in attività nella regione. Infine oggi l'artificio statistico si rivela un boomerang, poichè il calcolo dei pazienti che hanno accettato la PiC è stato fatto sulle lettere inviate a tutta la coorte dei cronici, che comprende ovviamente anche quelli in carico ai MMG ultra 65enni. In tal modo la percentuale di adesioni dei pazienti alla PiC appare ancor più risicata se si considera che viene ancora riferita a quel 50% e passa di MMG infra 65enni, gestori o cogestori, inseriti nella statistica "ufficiale".

Presa in Carico un anno dopo: quali prospettive?

Con la revisione della Presa in Carico (PiC) dei cronici, frutto dell’intesa tra Assessorato regionale al Wellfare e Ordini dei medici lombardi recepita con la DGR 754 del 5.11.2018 (https://curprim.blogspot.com/2018/11/approvata-la-delibera-che-recepisce.html) si è preso atto degli scarsi esiti in termini di adesione alla riforma che si proponeva di migliorare la qualità dell’assistenza ai malati cronici della regione. Se lo stesso spirito di consultazione e condivisione fosse stato adottato fin dall’inizio con altri soggetti, come i sindacati medici, non si sarebbero sprecati tempo, risorse ed energie professionali.

La revisione della PiC ha introdotto una fondamentale distinzione tra compiti organizzativi, affidati agli enti Gestori, e compiti clinici, riaffidati in toto ai medici di MG, naturali referenti degli assistiti cronici sul territorio. Tuttavia senza altri correttivi, nel segno di una revisione di alcune procedure specie informatiche, la riforma rischia comunque di arenarsi. Per evitare un esito esiziale della PiC basta fare riferimento ad altre esperienze regionali, come quella ligure, che hanno previsto

·         La gradualità e progressività nell’arruolamento dei pazienti per coorti di patologia nell’arco di 2-3 anni e non tutti in un solo semestre, obiettivo pratico irraggiungibile con l’attuale sistema

·         La piorità nella redazione del PAI va data alle categorie cliniche a maggior rischio, come pazienti complessi e polipatologici, secondo le indicazioni del Piano Nazionale della Cronicità (per gli assistiti affetti da una sola patologia senza complicazioni, a basso rischio e complianti basta applicare il relativo PDTA mentre il PAI appare ridondante)

·         La semplificazione dell’arruolamento, della raccolta dati e del monitoraggio degli indicatori, da integrare all’interno della cartella clinica informatica per evitare duplicazioni, attualmente appesantita da incombenze telematiche farraginose e complicate che interferiscono con l’assistenza ambulatoriale

·         Il tacito rinnovo del PAI e del Patto di Cura, invece che la loro replica annuale, salvo cambiamenti significativi della patologia, come complicazioni o altre patologie

Senza una razionalizzazione e ristrutturazione delle procedure di PiC, sia per i medici che per gli assistiti, la riforma è destinata al naufragio nonostante l'intesa Regione-Ordini. Si tratta di correttivi basati sul buon senso e sull’esperienza pratica di chi opera quotidianamente sul campo e si confronta con risorse, specificità, vincoli e limiti dell’assistenza territoriale. A tale buon senso pratico si è ispirato il Governo Clinico dell’ATS/ASL di Brescia che ha consentito ai medici di MG della nostra provincia di farsi carico dell’80% degli assisti cronici, in modo “routinario” e tale da non interferire con le altre attività assistenziali.

Richard Thaler, economista comportamentale premio Nobel 2017, suole citare una frase di Kurt Lewin, psicologo americano della prima metà del secolo scorso, che suona più o meno così: "se vuoi incoraggiare qualcuno a fare qualche cosa, rendigliela facile!". Con la PiC in Lombardia si è imboccata la strada opposta, sia per i medici che per i loro assistiti, con gli esiti che tutti possono valutare.

Stupisce che per rendere conto del pantano in cui si è arenata la PiC si faccia ancora riferimento ad una presunta paura o resistenza al cambiamento quando nella nostra provincia i MMG sono stati tra i primi a raccogliere la sfida organizzativa e professionale della cronicità, con risultati che non hanno uguali in tutta Italia, ma inopinatamente ignorati nella stesura delle Delibere regionali. Alla fine la realtà ha presentato il conto e i nodi sono venuti al pettine…

Resi noti i contenuti dell'intesa sulla revisione della Presa in Carico in Lombardia

Al termine di quasi 5 mesi di trattative tra Assessorato regionale e Federazione degli Ordini dei medici della Lombardia è stato siglato un protocollo d'intesa per la revisione della Presa in Carico della Cronicità, riforma che ha preso il via nei primi mesi del 2018. L'accordo raggiunto ai tavoli tecnici intende favorire e supportare il MMG singolo nel processo di Presa in Carico (PiC), con i alcuni obiettivi prioritari:

• incrementare le adesione dei pazienti cronici e valorizzare il ruolo di referente clinico dei propri assistiti del MMG;
• supportare il MMG nella PiC mettendo a sua disposizione strumenti/servizi che lo sgravino nelle attività non cliniche necessarie per il  percorso assistenziale;
• semplificare l'accesso alle prestazioni per il cittadino e favorire i rapporti tra MMG Clinical Manager e specialisti ospedalieri

Adesioni alla PiC gestita dai MMG non iscritti ad una Coop

Dal 2019 anche il MMG non aderente ad una Cooperativa potrà redigere il PAI in qualità di Clinical Manager (CM) dell'assistito, salvo pazienti affetti da malattie rare o particolarmente complesse che saranno "condivisi" con il CM specialista. 

Il MMG, al momento della redazione del PAI, sceglierà con l'assistito, tra le strutture presenti nell'elenco dell'ATS, quella che fungerà da Gestore Organizzativo e centro servizi della PiC, sulla base della libera scelta e del rapporto di fiducia. 

Il Gestore prescelto riceverà un alert di avvenuta pubblicazione del PAI da parte del MMG e dovrà contattare entro 5 giorni il paziente  per la successiva stipula del "patto di cura".

Il Gestore assicurerà le funzioni non cliniche della PiC, ovvero le attività organizzative e la gestione del call center: l'agenda delle prenotazioni, l'erogazione delle prestazioni, i contatti con il paziente per monitorare l'adesione PAI, i richiami per ricordare gli appuntamenti fissati, ecc.

MODALITA OPERATIVE DEL PROCESSO

• I MMG in forma singola che decideranno di aderire al nuovo percorso dovranno candidarsi a seguito di apposito avviso trimestrale a partire da gennaio 2019, pubblicato dalle ATS territorialmente competenti
• Fino alla fine del 2018 è possibile la candidatura sia in forma singola che in forma cooperativa previa istanza alla ATS
• II MMG in forma singola non può appartenere ad una cooperativa
• Gli attuali MMG aderenti come cogestori saranno automaticamente convertiti come medici in forma singola senza necessità di presentazione di nuova candidatura

LA REMUNERAZIONE

• La remunerazione del PAI avverrà nel cedolino con cadenza semestrale, cosi come previsto dagli AIR per la Medicina Generale 
• Nel cedolino di gennaio 2019 è previsto il pagamento dei PAl pubblicati dal 1 luglio 2018 al 31 dicembre 2018 nonché dei PAl pubblicati nel primo semestre ma non ancora remunerati, in quanto non validati
• Per ogni assistito arruolato potrà essere remunerato esclusivamente un PA all'anno per ogni anno di presa in carico presso lo stesso gestore

COSA CAMBIA RISPETTO ALLA PiC DEL 2017? 

• Tutti i MMG diventano potenzialmente Clinical Manager (CM) senza la necessità di iscriversi ad una Cooperativa o di diventare cogestori, cioè associandosi ad una Gestore Organizzativo
• Viene separata la Gestione clinica della cronicità, affidata al MMG/CM che compila il PAI, da quella organizzativa e gestionale, affidata al Gestore Organizzativo che “esegue” il PAI; scopare la figura del cogestore. 
• L’arruolamento non avverrà più tramite l’invio delle lettere ai pazienti cronici, contenente la proposta di contatto telefonico con uno dei Gestori disponibili, ma sarà a cura dal MMG/CM in occasione dei contatti ambulatoriali con i propri assistiti, che solo dopo l’accettazione della PiC sceglieranno il Gestore Organizzativo di loro fiducia
• Si ristrutturano anche le modalità di adesione che fino ad ora prevedevano in prima battuta la sottoscrizione del “patto di cura” e successivamente la redazione del PAI. Da ora in avanti il primo atto sarà la compilazione del PAI da parte del MMG/CM mentre il “patto” sarà sottoscritto a cura del Gestore Organizzativo dopo la scelta da parte del paziente
• La gestione di tutto il percorso diagnostico e di monitoraggio della patologia sarà a carico del Gestore Organizzativo attraverso il Call Center che curerà le comunicazioni con i pazienti.

La presentazione del protocollo d'intesa: https://app.box.com/s/1dmwapkxs66c529wq55hwjluj48nbshc 

P.S. Al Link i dati al 29 ottobre sui pazienti presi in carico nelle ATS della regione:

https://app.box.com/s/zeysvi6v31s00z0fin92x68ppmxmiv5j

Valutazione critica delle performance dei sistemi sanitari regionali

Nell’ambito del Laboratorio Management e Sanità (MeS), costituito nel 2004, la Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa ha promosso il Sistema di Valutazione delle Performance dei Sistemi Sanitari Regionali attivo nel 2008 ( http://performance.sssup.it/netval/start.php ). Vi hanno aderito via via nel corso del decennio Toscana, Liguria, Umbria, Piemonte, Provincia di Trento e di Bolzano, Marche, Basilicata, Veneto, Emilia Romagna, Friuli, Calabria, Lombardia e Puglia per ultime nel 2017. 

L'obiettivo è di promuovere la misurazione, il confronto e la rappresentazione del livello dell'offerta sanitaria tra le regioni partecipanti attraverso la selezione di circa 300 indicatori - 150 di valutazione e 150 di semplice osservazione - che consentono il processo di benchmarking delle performance del sistema sanitario per quanto riguarda: stato di salute della popolazione, capacità di perseguire le strategie regionali, dinamica economico-finanziaria ed efficienza operativa, esperienza degli utenti e dei dipendenti, Emergenza-Urgenza, prevenzione collettiva, governo e qualità dell'offerta, assistenza farmaceutica.

La regione Lombardia prende parte al sistema di valutazione nel 2017 e dal 2018 gli operatori sanitari sono invitati, tramite report individuali, a confrontarsi con alcuni indicatori che riguardano la loro pratica assistenziale. Ai MMG sono stati recapitati report relativa a: prescrizioni di oppiacei, antibiotici, sartani o ACE inibitori, partecipazione a screening per il SOF e vaccinazioni influenzali, ricoveri evitabili. Il report propone una sorta di classifica di riferimento (ranking) a 5 parametri che permette al medico di auto-valutarsi, per una sorta di banchmarking individuale, rispetto al gruppo di colleghi della propria zona, della propria ATS e in teoria della regione etc..

METODOLOGIA DELLA VALUTAZIONE

Quali sono i presupposti metodologici dell'iniziativa? Qual’è la “filosofia” della Valutazione delle Performances Regionali? Lo chiarisce l'introduzione al report 2017 della ricerca a partire dal concetto di benchmarking, cardine del processo valutativo, nel senso del “imonitoraggio dei risultati da comparare con un qualche standard di riferimento che determina ‘rewards’ o correzioni di linea di azione”. Infatti il “benchmarking, ossia il processo sistematico di confronto delle performance, rappresenta lo strumento fondamentale per scongiurare l’autoreferenzialità e per attivare processi di apprendimento dalle best practice”. Tuttavia, ammette il documento, “per molti indicatori non esistono standard di riferimento su cui basare la valutazione e le organizzazioni possono solo verificare se il risultato ottenuto risulti migliore o peggiore rispetto all’anno precedente”.

Per ovviare a questo limite, tipicamente autoreferenziale, la Scuola S.Anna propone la valutazione rispetto ad “altri servizi comparabili in quanto a struttura e missione in territori limitrofi” per cui diventa essenziale “adottare il confronto con altri soggetti quale metodo di lavoro sistematico” anche al fine di attivare processi di cambiamento organizzativo. Altro obiettivo del benchmarking è la necessità di “ridurre la variabilità evitabile”, fondamentale in un sistema sanitario a copertura universale che intenda garantire pari diritti a tutti i cittadini, e finalizzato a “riorganizzare i servizi, in modo da garantire una risposta adeguata ai bisogni, con la massima produttività delle risorse in termini di servizio reso e partendo dalle esigenze dell’utenza”. 

Il modello di valutazione proposto è "capace di monitorare i risultati delle istituzioni sanitarie non solo in termini economico-finanziari, ma anche in quelli di qualità clinica e di soddisfazione dell’utenza”. In sostanza il sistema di valutazione intende “fornire a ciascuna Regione una modalità di misurazione, confronto e rappresentazione della performance delle proprie Aziende sanitarie, a confronto con quella delle altre Regioni (benchmarking inter-regionale) ma anche il confronto “in ottica intra-regionale, tra le Aziende di ciascuna Regione”.

INDICATORI E STANDARD DI VALUTAZIONE

Gli indicatori prescelti evidenziano le dimensioni fondamentali della performance in un sistema sanitario complesso, vale a dire:

• lo stato di salute della popolazione;
•  l’efficienza e la sostenibilità;
•   la soddisfazione dell’utenza, quella del personale e i processi di comunicazione;
•   la capacità di perseguimento delle strategie sanitarie regionali;
•   la presa in carico dell’emergenza-urgenza;
•   la prevenzione collettiva;
•   il governo e la qualità dell’offerta;
•    l’assistenza farmaceutica. 

Per ricavare le mappe degli indicatori di performance delle Aziende sanitarie territoriali ed ospedaliere la Scuola S. Anna si è avvalsa di innumerevoli flussi informativi amministrativi, sia regionali che nazionali; nell’ultimo report alcuni sono stati depennati per scarsa consultazione, altri per limitata variabilità annuale mentre sono stati introdotti 35 nuovi indicatori. Per quanto riguarda le Aziende Ospedaliere oltre alla valutazione della performance mediante un set di indicatori, l’indagine è stata estesa alla rilevazione di indicatori del clima organizzativo, al fine di valutare l’impatto delle azioni organizzative sui processi di lavoro quotidiani degli operatori e misurare lo stato di salute di un’organizzazione.

A circa 120 indicatori di cui si compone il sistema è attribuito un punteggio valutativo d 1 a 5 – corrispondenti ad un giudizio ottimo, buono, medio, scarso e molto scarso - ottenuto dal confronto degli indicatori ricavati dai flussi informativi con tre diverse tipologie di standard valutativi:

·        riferimenti riconosciuti a livello internazionale (ad esempio, la percentuale di parti cesarei, indicata dall’OMS)

·         performance delle Aziende del Network confrontate con quelle registrate a livello europeo,

·         confronto e distribuzione inter-aziendale dei dati.

Gli indicatori prendono in considerazione parametri statistici piuttosto eterogenei, riconducibili ad alcune categorie: 

• variabili finanziarie: costo medio pro-capite, consumo di categorie di farmaci, spesa farmaceutica pro-capite etc..
• appropriatezza organizzativa e temporale: percentuali di ricoveri, interventi, numero di accessi, tempi di attesa medi, tassi di ospedalizzazione per residenti, efficienza produttiva etc, 
• appropriatezza diagnostico-preventiva: adesione della popolazione a campagna vaccinali e di screening etc.. 
• appropriatezza prescrittiva: aderenza terapeutica per categorie di pazienti, prescrizioni diagnostiche, rispetto delle indicazioni delle linee guida in gruppi omogenei  etc..

Gli indicatori selezionati nel 2017 per la costruzione delle mappe di performance sono 28; quelli pertinenti alle cure primarie territoriali sono i seguenti:

•          Percentuale di anziani in Cure Domiciliari con valutazione
•          Tasso di amputazioni maggiori per diabete per milione di residenti 
•          Tasso di prestazioni RM muscolo-scheletriche per 1.000 residenti ( 65 anni)
•          Drg LEA Medici: tasso di ospedalizzazione std per 10.000 residenti
•          Consumo di antibiotici sul territorio
•          Spesa farmaceutica territoriale pro capite
•          Costo sanitario pro capite 

La rappresentazione dei risultati avviene con diverse modalità grafiche: mappa cartografica regionale, istogramma trend e istogramma aziendale, mappa a bersaglio, barra in pila e mappa di performance a 4 quadranti (variazione in miglioramento o peggioramento degli indicatori rispetto all’anno precedente). Accanto alla valutazione dei singoli indicatori parametri omogenei e convergenti stati aggregati in specifici percorsi organizzativi, relativi all’area materno-infantile, oncologica, della cronicità e dell’emergenza-urgenza.

DISCUSSIONE E COMMENTO

Innanzi tutto è d’obbligo un’annotazione lessicale e semantica: per performance si intendono in economia, i risultati ottenuti seguendo una determinata linea di condotta di politica economica; per estensione, risultato considerevole in attività sportive (detto di persone), nella tecnica (detto di macchine) e, nel linguaggio pubblicitario, nell'affermazione di un prodotto. La performance in campo organizzativo è riferita ad un complesso di azioni messe in atto da diversi attori, in modo coordinato e sistemico, per il raggiungimento di alcuni obiettivi rilevanti, più che ad azioni parcellari o decisioni di singoli individui isolati. Nel settore sanitario le performances organizzative possono avere a che fare con il rispetto di parametri temporali, con l’efficacia gestionale di processi, percorsi o filiere complesse in cui sono implicati servizi operativi funzionalmente differenziati, interdipendenti e tra loro integrati. Una tipica performance organizzativa è quella di un PS dove gli accessi con codice verde vengono visitati entro 1 ora o, per una chirurgia, la percentuale di fratture del collo del femore operate entro 2 giorni.

L’iniziativa della Scuola S.Anna ha finalità prettamente economiche, in rapporto alle performanaces organizzative a livello macro (confronto tra regioni) e meso (confronto tra Aziende Sanitarie Locali od Ospedaliere all’interno della stessa regione); in questa cornice molte performances prese in esame non possono essere estese meccanicamente dal livello organizzativo sovraindividuale al comportamento individuale (il singolo professionista) o a livello di micro aggregazioni locali (distretto o AFT) per mancanza di uno standard di riferimento univoco e appropriato al contesto. Ad esempio, il singolo professionista con quale standard di riferimento si deve confrontare? Con le medie del proprio distretto/AFT, della propria ASL/ATS, con la media ragionale o con quelle di altre regioni?

Gli indicatori sono quindi relativi all’appropriatezza organizzativa più che prescrittiva individuale ed anche quei pochi che hanno natura vicina alla dimensione clinica si riferiscono sempre al livello aziendale ospedaliero, come nel caso dell’indicatore che valuta la percentuale di prescrizioni di farmaci alla dimissione post-IMA. Nella valutazione delle performances delle Aziende Ospedaliere non sono comprese quelle private, no profit e for profit, che invece in un sistema misto, basato sulle pari condizioni tra pubblico e privato accreditato, sarebbe logico ed anche giusto inserire.

Il monitoraggio delle performances regionali della Scuola S,Anna propone una nuova architettura della valutazione, una diversa cornice del giudizio di appropriatezza: dalla dispersione gaussiana degli indicatori attorno alla media, intesa come standard di riferimento a cui riferirsi, si passa ad una gradazione gerarchica top/down, nel senso che il gold standard si identifica con il valore più elevato - o più basso a seconda del parametro scelto - dello spettro statistico registrato nella distribuzione inter-aziendale o inter-regionale. Il messaggio implicito nell'impostazione è di "fare di più" per raggiungere il top della graduatoria delle performance, a differenza della regressione alla media implicita nella tradizionale impostazione "gaussiana", che implicitamente proponeva di ricondurre alla media le due "code" dello spettro.

Per alcuni indicatori l’obiettivo a cui far riferimento è per sua natura incrementale e quindi coerente con questa impostazione: ad esempio per gli screening di popolazione o per l’adesione a campagne vaccinali si deve mirare alla più ampia partecipazione possibile, che in teoria si avvicina alla totalità della popolazione interessata (ad esempio il 95% per quanto riguarda l’immunità di gregge nelle vaccinazioni dell’infanzia). Per altri indicatori invece lo standard incrementale non appare idoneo, come nel caso di parametri ricavati dalle medie tra le singole regioni che partecipano al monitoraggio, esaminate più sotto. 

In altri casi invece l’indicatore documenta piccoli scostamenti rispetto alla media per cui è difficile stabilire qual è il "top standard" da assumere come pietra di paragone a livello organizzativo: è il caso del tasso di accesso in PS per 1000 residenti o della percentuale di prescrizioni di farmaci generici, che registrano una ridotta variabilità tra le ATS lombarde.

Questo tema introduce un’altra criticità teorico-pratica: non è chiaro a quale dispersione gaussiana si riferisca l'obiettivo di contenere la variabilità "evitabile" degli indicatori di performnces. La variabilità è per certi versi “naturale” e un certo spettro di dispersione statistica attorno alla media è da considerare fisiologico e inevitabile. Chi stabilisce e in base a quale criterio il confine tra una variabilità “normale” ed una invece “anormale”, in un certo senso patologica, e quindi da evitare? Quale delle due "code" della gaussiana deve essere riportata in media?

Questo problema si pone soprattutto per la valutazione dell’appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche e farmaceutiche sul territorio. Nel recente passato per valutare l’appropriatezza sono state utilizzate le medie di spesa ad esempio farmaceutica che, per un giudizio ponderato, dovrebbero considerare criticamente sia gli iper-prescrittori che gli ipo-prescrittori; in realtà in alcuni contesti locali sono stati siglati accordi sindacali che a priori “censuravano” i primi e “premiavano” i secondi. Va da sè che non è affatto detto che lo scostamento individuale “patologico” rispetto alla media, in un senso o nell’altro, sia censurabile in modo assoluto a prescindere da una valutazione più ampia che attiene all’appropriatezza clinica e non al mero confronto tra astratte e acontestuali medie statistico-finanziarie.

E’ il caso di alcuni indicatori di performance presenti nel panel delle prescrizioni farmaceutiche monitorate dalla Scuola S.Anna. Mi riferisco ad esempio al parametro statistico di confronto tra prescrizioni di sartani o ace-inibitori. Chi stabilisce la corretta Incidenza percentuale dei sartani sulle prescrizioni complessive di sostanze ad azione sul sistema renina - angiotensina, vale a dire rispetto agli ACE-inibitori? Le più recenti linee guida hanno messo sullo stesso piano i farmaci antiipertensivi superando il concetto di molecole di prima scelta a priori, rispetto ad altre di seconda linea, a prescindere dalle caratteristiche cliniche del singolo paziente. Inoltre i sartani sono ormai tutti “genericati”: in precedenza quando il divario di prezzo era elevato, nell'ordine del doppio o del triplo, la prescrizione era limitata dalla Nota 73, ma con l'ingresso sul mercato dei generici, da almeno 5 anni a questa parte, i prezzi si sono allineati a quelli degli ACE inibitori, con differenze dell'ordine del 10-20%.

Per altre linee guida invece, ad esempio quelle sullo scompenso, è mandatoria la prescrizione di una molecola ad azione sul sistema renina-angiotensina. Ciò che conta è che la stragrande maggioranza degli scompensati assuma una molecola appartenente ad una delle due categorie ed è su questo parametro prescrittivo che deve essere tarato lo standard di riferimento, non sulla percentuale differenziale delle prescrizioni dell’una rispetto all’altra. In altri termini per valutare l’appropriatezza clinico-prescrittiva della terapia dello scompenso si dovrà “misurare” quanti pazienti sono stati posti in terapia con un ACE inibitore o un sartano in relazione ad uno standard di riferimento che sarà il più elevato possibile, ovvero prossimo al 100% come nel caso della prevenzione collettiva. Se questo è l’obiettivo prioritario di appropriatezza clinico-prescrittiva poco importa l’incidenza percentuale dei sartani rispetto agli ACE in quanto entrambe le due categorie sono parimenti efficaci ed indicate.

Analoghe difficoltà nella determinazione di gold standard univoci si incontrano per numerosi altri indicatori, come la prescrizione di molecole con brevetto scaduto, gli inibitoti della ricaptazione della serotonina, il consumo territoriale di antibiotici, gli inibitori di pompa protonica, i farmaci oppioidi, la spesa farmaceutica territoriale pro-capite, il tasso di RMN scheletriche per 1000 abitanti, i tassi di ospedalizzazione per scompenso cardiaco, diabete mellito, BPCO, accessi in PS o a cure palliative etc.. 

Ad esempio su quali evidenze è possibile affermare che un livello contenuto di spesa farmaceutica complessiva sia un indicatore affidabile di buone pratiche assistenziali, senza correlare i consumi farmaceutici ad indicatori epidemiologici e di processo/esito clinico? Oppure, specularmente, che livelli elevati di prescrizioni farmaceutiche sono a priori inappropriati? In pratica qual'è lo standard di spesa farmaceutica pro-capite che garantisce la migliore appropriatezza, coniugando efficacia, efficienza, qualità e soddisfazione dei pazienti? I 144 € a cittadino delle ASL di Imperia e delle Dolomiti o i 248 € rilevato in quelle di Matera, Taranto e Pavia?

Infine, sempre per quanto riguarda le prescrizioni farmaceutiche o diagnostiche territoriali, bisogna considerare che non tutti i consumi sono riconducibili al solo MMG, poichè una quota variabile è in realtà indotta o riconducibile a livelli professionali specialistici, sia ambulatoriali pubblici o privati che ospedalieri. Per alcuni farmaci o prescrizioni diagnostiche, ad esempio la RMN muscolo-scheletrica, la medicina generale è solo il terminale di una filiera prescrittiva che inizia in altri contesti organizzativi e clinici.

Appendice 1 – Link alle sezioni del report

Report della valutazione delle performaces regionali

https://app.box.com/s/skuc9w0d7t95z6z7wooqx0lmae6yu42k

Introduzione metodologica alla valutazione delle performances

https://app.box.com/s/xahku8l8qkqnvuphel6t64uc4vwuhdas

Analisi regionale per singolo indicatore

https://app.box.com/s/cr6sxxkgrmukxwlt83ji6l19plo2ofcb

Sintesi delle performances della Lombardia

https://app.box.com/s/shnh8rn3i2lbs9hjp6kc9v2mf64c1d63

Report analitico delle performaces della Lombardia (ATS e ASST)

https://app.box.com/s/767k17o24pytcqirvz9bsfkrtxevkfbd

Indicatori di appropriatezza diagnostica e farmaceutica

https://app.box.com/s/j1l525nrrvxbu7uv3dwlxysobf0kle8l

APPENDICE 2 – Sintesi delle performances della regione Lombardia

https://app.box.com/s/shnh8rn3i2lbs9hjp6kc9v2mf64c1d63

Innalzamento del livello di salute della popolazione: la Lombardia registra una bassa mortalità infantile, in leggera ulteriore contrazione e una copertura vaccinale in incremento, specie nell’ambito pediatrico. Per quanto riguarda la sicurezza sul lavoro la copertura del territorio, in leggero peggioramento rispetto al 2016, potrebbe migliorare.

Governo e qualità dell’offerta: il tasso di ospedalizzazione è piuttosto contenuto (126.8 per 1.000 residenti, in ulteriore riduzione rispetto al 2016) anche se la casistica sia di tipo medico che chirurgico presenta alcune criticità (percentuale superiore alla media di ricoveri medici oltre soglia per pazienti con più di 65 anni ed elevato tasso di ospedalizzazione per patologie sensibili alle cure ambulatoriali). Un maggiore investimento sulle cure domiciliari potrebbe contribuire ad un’ulteriore riduzione del ricorso al setting ospedaliero.  Casistica chirurgica: resta bassa la percentuale di colecistectomie laparoscopiche effettuate entro un giorno mentre la durata delle degenze mediche è leggermente più alta delle altre Regioni, con quella chirurgica complessivamente in linea.

Organizzazione dei processi ospedalieri: cresce in modo molto significativo la percentuale di fratture del collo del femore operate entro due giorni (passa dal 67.9% del 2016 al 74.5%). La percentuale di dimissioni volontarie – indicatore proxy della soddisfazione dell’utenza rispetto all’assistenza ospedaliera – è in linea con le altre Regioni.

Attività diagnostica: la prescrizione di risonanze magnetiche muscolo-scheletriche a pazienti anziani (una prestazione ad alto rischio di inappropriatezza) è allineata rispetto alle altre Regioni; la percentuale di pazienti che ripetono una risonanza magnetica lombare entro 12 mesi dalla precedente si conferma tra le più contenute del network.

Governance farmaceutica: spesa territoriale è elevata (229.4 Euro pro capite), a fronte di buone performance in termini di appropriatezza e di aderenza, e di alcuni margini di miglioramento per quanto concerne l’efficienza (ovvero la scelta dell’opzione farmaceutica a costo minore, a parità di efficacia). L’attenzione verso la gestione del dolore, misurata tramite il consumo di farmaci oppioidi, èin linea con le altre Regioni del network, e in aumento rispetto al 2016.

Gestione dei percorsi: quello materno-infantile si conferma buono, come pure quella del percorso oncologico, i tempi di attesa per la chirurgia oncologica e l’adesione allo screening mammografico; nella media l’adesione a quello colorettale. Una maggiore concentrazione della casistica nel trattamento del tumore maligno alla mammella potrebbe contribuire a sfruttare ulteriormente le economie di scala e di apprendimento.

Tassi di ospedalizzazione per patologie croniche: i ricoveri per scompenso cardiaco si conferma meno frequente della media a diferenza di quelli per diabete e per BPCO che restano più elevati rispetto alle altre Regioni, per quanto in contrazione rispetto al 2016.

Percorso Emergenza-Urgenza: a fronte di un tasso di accesso al PS relativamente elevato, i tempi di attesa si confermano lievemente superiori alla media con una percentuale di abbandoni seppur di poco superiore alla media del network (e in crescita rispetto al 2016).