Regole di sistema 2020: evoluzione e proroga della PiC al 2022

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO

SEMPLIFICAZIONE ed EMPOWERMENT

• referti strutturati di laboratorio disponibili per le più frequenti prestazioni di laboratorio analisi (sviluppare anche indicatori di efficacia – benefici per chi ha compiti di controllo e monitoraggio ma anche per chi ha compiti di cura)
• rendere possibile allo specialista accedere al PAI per evitare sovrapposizioni prescrittive (ottenere la reale integrazione MMG specialista – lavorare meglio e forse, se non meno in termini quantitativi, meno in affanno)
• fornitura da parte dei soggetti erogatori in formato strutturato sulla piattaforma regionale di prenotazione GP++ degli slot per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, prenotabili da parte dei gestori al momento della redazione del PAI (i gestori possono prenotare il Pai al momento della redazione dello stesso, il cittadino percepisce valore aggiunto)
• utilizzo della ricetta dematerializzata per semplificare il ritiro dei farmaci in farmacia senza ritirare il promemoria presso lo studio del MMG previa verifica in corso con il garante della Privacy.

INNOVAZIONE E INTEGRAZIONE DATI

• reingegnerizzazione delle attività ambulatoriali, separando le attività per primi accessi da quelle totalmente programmabili riservate ai pazienti PIC, offrendo al paziente cronico con comorbidità dei cd. “pacchetti prestazionali” in un unico accesso per l’esecuzione nella medesima giornata di alcune delle prestazioni sanitarie previste nel singolo PAI
• promozione del merito e del miglioramento della performance organizzativa degli enti gestori attraverso l’utilizzo di sistemi premianti selettivi
• Nuova tariffa bundle per pazienti dializzati cronici
• Attività di back office per l’identificazione del paziente cronico che dia evidenza allo specialista prima di iniziare la valutazione clinica del paziente, che si tratta di un paziente cronico inserito in un percorso già definito e con un PAI attivo.
• TELEMEDICINA Rendere operativa la possibilità di erogare alcune prestazioni a KM 0 e di effettuare la refertazione a distanza da parte degli specialisti delle strutture accreditate (ECG, MAP, HOLTER, FUNDUS OCULI). Il 70% della tariffa va al soggetto che mette a disposizione le tecnologie.
• Obbligo per i gestori della PIC di mettere i loro medici prescrittori nelle condizioni di indicare sulla ricetta il codice contatore PAI ed il numero di protocollo, per consentire l’attività di controllo e monitoraggio in capo alle ATS e lo scambio in sincrono delle informazioni tramite EPIC; lo stesso per i clinical manager in forma singola e per gli enti pubblici e privati
• Formazione ECM: formazione «accreditata» sulla cronicità rivolta a specialisti e personale amministrativo, con l'obiettivo di assicurare efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all'assistenza prestata dal SSN in favore dei cittadini
• Termine adesioni alla PIC: per garantire la prosecuzione della PiC, viene prorogato al 31 dicembre 2022 il termine per l’adesione sia da parte dei MMG/PLS, in forma singola o aggregati in cooperative, sia l’arruolamento dei pazienti.

Al link altri contenuti delle regole di sistema del 2020: https://curprim.blogspot.com/2019/11/principali-novita-delle-regole-2020-del.html

Principali novità delle regole 2020 del SSR lombardo

COMUNICAZIONE

Esenzioni da reddito. Scenari evolutivi

• In valutazione: una proposta accordo di collaborazione con MEF per le esenzioni E30, E40 e accordi con CAF/patronati per rinnovo o cessazione automatici del diritto all’esenzione
• Modalità semplificate per il rinnovo dell’autocertificazione per i titolari di esenzione
• progetto condiviso con Aria SpA per la realizzazione di servizi automatizzati di notifica verso il cittadino attivabili su smartphone per l’invio di remind sulla scadenza delle esenzioni e per il rinnovo delle stesse

FARMACEUTICA

Farmaceutica acquisti diretti:

• Riorganizzazione dei tracciati File F e File R con quadratura con le fatture elettroniche
• Definizione requisiti accreditamento delle farmacie ospedaliere e sostegno per l’ammodernamento delle farmacie ospedaliere delle strutture pubbliche
• Sperimentazione clinica e Comitati etici

Farmaceutica convenzionata:

• Farmacia dei Servizi: attuazione dell’accordo Stato regioni (si prevedono come servizi 4 specifiche attività : Front-office, Telemedicina e Screening colon-retto, aderenza terapeutica, dossier farmaceutico)
• Indicazioni operative uniformi sul territorio regionale nelle situazioni oggettive di carenze (mancanza per causa di produzione interrotta) dei medicinali
• Progetto riconciliazione dati di erogazione farmaci con i dati contabili
• Attivazione di un sistema regionale unico per la gestione dei Piani terapeutici dei farmaci ad alto costo

Protesica e Integrativa:

• Completamento del Progetto Diabete e DPC
• Precisazioni sull’assistenza protesica e integrativa a pazienta extraregione domiciliati in Lombardia

RETE TERRITORIALE

• Gruppo di Lavoro e avvio sperimenta- zione Punto di Accesso Territoriale (PAT) presso i PreSST, per la valutazione multi-dimensionale dei bisogni, per la presa in carico e la definizione del progetto di assistenza individuale.
• Superare la frammentazione delle risposte ai bisogni riportando le misure del sistema sociosanitario
• Avviare la revisione dei requisiti per l’accreditamento con ipotesi di sospensio-ne temporanea dell’accreditamento di nuove udo fino alla revisione.
• Promuovere e migliorare la qualità e l’appropriatezza degli interventi sociosanitari tramite l’utilizzo dei PDTA quali strumenti per realizzare qualità ed efficienza delle cure, ridurne la variabilità e garantire cure appropriate al maggior numero di assistiti.Avvio sperimentale
• Aggiornamento personale RSA
• Gruppo di Lavoro per l’individuazione di modelli innovativi per l’ampliamento dei utenti beneficiari di ricoveri in RSA.
• Infermiere di famiglia e di comunità: avvio sperimentale, proattività nei confronti delle persone anziane (over 75enni) e con malattie croniche. E’ prevista la collocazione presso i PreSST ed è garantito il collegamento privilegiato con le degenze di comunità e con i MMG/PdF.
• Degenze di comunità: saranno fornite alle ATS le indicazioni per la riclassificazione delle Degenze di Comunità e per l’accreditamento dei PreSST e dei POT su specifiche istanze nell’applicativo ASAN.
• Gruppo di lavoro ADI, per la verifica delle attuali forme di organizzazione e di erogazione dell’assistenza domiciliare integrata ai fini di una maggiore omogeneizzazione delle prestazioni e dei servizi sul territorio regionale

INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO

• Rete per l’assistenza pediatrica-adolescenziale: attivazione del processo di riqualificazione dei punti di offerta pediatrica con l’integrazione delle cure pediatriche territoriali (compresa la Pediatria di Libera Scelta, la Neuropsichiatria Infantile e i Consultori Familiari) e tutti i Servizi che effettuano interventi in età evolutiva
• Gestione del bambino/adolescente in condizioni critiche e organizzazione del sistema di trasporto regionale pediatrico (STEP): valutazione degli attuali assetti organizzativi e operativi, con particolare attenzione alla disponibilità di posti letto intensivi e sub intensivi di area pediatrica
• Servizi di salute mentale: inquadramento multidimensionale del paziente inserendolo in un raggruppamento omogeneo di casi (cluster) che presentano bisogni di cura e risorse simili - MHCT (Mental health Clustering Tool - NHS britannico), percorsi di presa in carico nelle ASST, finanziamento «bundle» dei privati accreditati
• Promozione di processi di collabora- zione e integrazione tra i diversi ambiti afferenti al DSMD (Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze) anche attraverso la formazione di equipe di operatori provenienti da aree diverse, in modo da attuare valutazioni multidimensionali del bisogno e fornire risposte coordinate
• Dipendenze: diffusione approccio diagnosi precoce e interventi tempestivi rispetto ai primi sintomi per evitare tempi di latenza elevati e conseguenti cronicizzazioni.

RICETTA DEMATERIALIZZATA SPECIALISTICA

• Il rapporto tra ricette dematerializzate e il totale delle ricette erogate ed il numero di ricette dematerializzate correttamente chiuse all’erogazione della prestazione saranno oggetto di verifica nell’ambito degli adempimenti regionali LEA. In particolare, dal 1° gennaio 2020 verrà fissato l’obbligo per le regioni del raggiungimento del 70% di ricette di specialistica dematerializzate.
• I dati di monitoraggio evidenziano che il livello di utilizzo della ricetta dematerializzata specialistica, è di poco superiore al 60% rispetto al totale delle ricette erogate, inoltre, a livello ospedaliero, si rileva una percentuale ancora bassa di medici che prescrivono in modalità dematerializzata.

Tecnologia in MG e specializzazione: quali rischi ed opportunità?

Lo stanziamento di 235 milioni di € da destinare alla diffusione della tecnologia medica negli studi dei MMG ha suscitato un vivace dibattito tra fautori e detrattori dell’iniziativa. Sotto traccia si può leggere il dilemma che investe la categoria da almeno due decenni, ovvero l’incertezza tra l’identità generalista e l’aspirazione ad un approccio specialistico.

Due sono i percorsi proposti per rafforzare l’incerta identità professionale del medico del territorio.

Da un lato si rivendica la natura specialistica di quello che rimane un semplice Corso di Formazione Specifica, sorvolando su un intricato nodo teorico-pratico: la connotazione specialistica della MG è un ossimoro e una contraddizione in termini, visto che per definizione il MMG si interessa elettivamente alle persone, nella loro interezza biologica, psichica e sociorelazionale, e meno alle patologie d'organo o d’apparato. Lo specialista in generalità è un paradosso perchè quella specialistica risponde ad una logica e a pratiche di differenziazione disciplinare in senso prevalentemente riduzionistico, parcellare se non super-specialistico e a rischio di spersonalizzazione, con l'eccezione di alcune discipline trasversali, come l'etica, la metodologia e la pedagogia medica.

Dall’altro vi è l’attrazione per il ruolo di specialista, che superi con la pratica sul campo la mera “etichetta” formale da attribuire ad un Corso di formazione che resta pur sempre generalista. Mi riferisco alla figura del MMG che si dedica ad un personale special interest, che da qualche anno si è diffusa a partire dal nord Europa; tant’è che anche la formazione post-universitaria sta evolvendo in questa direzione, in parallelo alla formazione “generalista”, per definizione non settoriale. In futuro avremo quindi due categorie di medici del territorio, ovvero i generalisti-generalisti e il generalista con special interest?

Con l’arrivo dell’investimento in tecnologia si ripropone il dilemma, poiché sarà inevitabile che l’utilizzo personale di uno strumento tecnologico, dall’ECG alla spirometria, porti con sè anche una formazione dedicata ad un approccio specialistico per l’uso appropriato della tecnologia. Verso questa prospettiva si appuntano le critiche di alcuni che intravvedono nell’irruzione della tecnologia ambulatoriale una deriva prestazionale, rischi di induzione consumistica, medicina difensiva e sovradiagnosi fino allo snaturamento della mission del medico del territorio, votato più alla promozione degli stili di vita, all’aderenza alle cure, all’educazione alimentare e sanitaria, all’empowerment del cittadino e al contrasto del consumerismo sanitario che non alla coltivazione di un “interesse” parcellare.

Le critiche verso la paventata deriva tecnologica del territorio si rivolgono anche ai rischi professionali e medico-legali dell’utilizzo individuale della tecnologia biomedica, ad esempio riguardo alla refertazione dell’esame e all’esperienza necessaria per utilizzare in modo corretto ed affidabile uno strumento diagnostico (http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=79162&fbclid=IwAR2gHrBNf1cweDHBOWFZOrxkh6muKG37Jw740eH-c0PndknYdGB7H7CTYx8 ). Per certi versi le riserve appaiono piuttosto enfatiche, come quando si paventano rischio di burn-out e frustrazione per i colleghi poco avvezzi alla tecnologia, crescita dell'insoddisfazione dei cittadini, peggioramento delle potenzialità della categoria, rischio di alienarsi la maggioranza dei generalisti, eccesso di prestazioni con conseguenti inchieste scandalistiche, insostenibilità della spesa sanitaria e peggioramento del costo opportunità, aumento della medicina difensiva, rischio di incrinare il rapporto di fiducia e le strategie per il futuro della categoria etc.

Si tratta di obiezioni che ripropongono quella dicotomia tra approccio generale e specialistico sopra delineata; tuttavia appare controproducente rifiutare tout court un’opportunità di cambiamento e un investimento sull’innovazione delle pratiche, dopo decenni di vacanza contrattuale, trascuratezza e ambizioni disegni riformatori, come la riforma Balduzzi, rimasti lettera morta.

Anche perché ci sarebbe un modo per conciliare l’approccio globale alla persona con l’utilizzo di strumenti tecnologici, divenuti ormai indispensabili per un’efficacia clinica e un’assistenza di qualità. Mi riferisco alla telemedicina che può essere anche un’occasione di consulto ed integrazione funzionale con lo specialista. L’utilizzo di alcuni esami diagnostici in telemedicina abbinati o meno alla consulenza telefonica specialistica consentirebbe al MMG di ricorrere a test di primo livello quando necessario ed appropriato, senza improvvisarsi “piccolo” specialista, senza invasioni di campo, rischi medico-legali, derive “mercantili” o consumistiche, ma con garanzie di qualità della refertazione e di efficacia clinica dell’esame.

Infatti con la telemedicina, eventualmente associata al teleconsulto specialistico, il contesto cambia poiché il focus si sposta dallo strumento alla relazione/integrazione con lo specialista, per cui
• la refertazione e la responsabilità medico-legale resterebbe a carico dello specialista e non graverebbe sul MMG;
• la competenza nell'interpretazione del test sarebbe garantita dall’esperienza e dalla formazione certificata di chi referta l’esame;
• potrebbe migliorare la collaborazione con gli specialisti, evitando le eventuali reazioni critiche per l’"invasione di campo" da parte del generalista;
• la remunerazione da parte del SSR potrebbe essere garantita come già prevede la normativa lombarda, e si potrebbero stabilire tetti ai rimborsi per prevenire eventuali induzioni inappropriate di prestazioni libero-professionali (peraltro espressamente vietate dall’ACN per i compiti stabiliti dall'ACN, in cui potrebbero rientrare le prestazioni tecnologiche);
• il generalista non si dovrebbe improvvisare specialista in erba, ma continuerebbe a perseguire la sua mission di professionista dedicato ad una visione olistica e multidimensionale e non parcellare/specialistica.

Varie esperienze di telemedicina e di teleconsulto sono state portate avanti negli ultimi lustri in alcune regioni come la Lombardia. In particolare all’ECG in telemedicina, abbinato al teleconsulto cardiologico, è stato dedicato un testo di approfondimento delle dinamiche relazionali, tra MMG e specialista, e del sapere tacito e situato, implicato nel processo di consultazione: https://www.amazon.it/Tecnologia-pratico-società-conoscenza-telemedicina/dp/885683832X

Al link si può leggere la prefazione dell’autrice, la sociologa Laura Lucia Parolin, per chi vuole approfondire  l’argomento:  https://app.box.com/s/dx9w4w6okzpqrdixrzf0qvd07woga2uf

P.S. Le recenti regole di sistema 2020 della sanità lombarda prevedono l'implementazione e la regolazione economica della telemedicina nell'ambito della Presa in Carico della cronicità.

TELEMEDICINA. Rendere operativa la possibilità di erogare alcune prestazioni a KM 0 e di effettuare la refertazione a distanza da parte degli specialisti delle strutture accreditate (ECG, MAP, HOLTER, FUNDUS OCULI). Il 70% della tariffa va al soggetto che mette a disposizione le tecnologie.

Popper: decalogo sull'errore in medicina

Periodicamente è bene "ripassare" la lezione dei grandi maestri per cercare di attualizzarla e magari anche attuarla. Eravamo nel 1983, all'inizio della "trionfale" esplosione di tecnologia biomedica di fine secolo, che nel giro di un ventennio avrebbe rivoluzionato la pratica medica, quando Sir Karl Popper sul BMJ in tandem con il clinico Mc Intyre ammoniva i medici a riflettere e trarre insegnamenti dai propri errori, con un decalogo di "comandamenti" epistemici ed etici.

Serviranno altri 15 anni perchè i consigli del grande epistemologo si riflettano sulla pratica clinica e la classe medica diventi consapevole del problema "errore in medicina". Solo nel dicembre 1997 infatti verrà pubblicato dal governo Blair il WHITE PAPER “Per migliorare la salute dei cittadini britannici e per aiutare i medici a far bene i medici”, che accenderà i riflettori internazionali sul risck management, versione edulcorata ed eufemistica dell'errore in medicina. 

Mc Intyre, Popper. “Il decalogo epistemologico dell’errore” 

(BMJ, 1983)

1. Le nostre conoscenze attuali superano di molto ciò che ogni persona può conoscere, anche all’interno della sua stessa specializzazione. Il sapere cambia in modo rapido e radicale e, soprattutto, non per accumulazione, ma mediante la correzione di teorie e idee erronee. Pertanto non ci possono essere nella scienza autorità di nessun tipo. Ci possono, naturalmente, essere scienziati migliori e peggiori. In genere, lo scienziato migliore è quello che è più consapevole dei suoi limiti.
2. Siamo fallibili ed è impossibile per chiunque evitare tutti gli errori, anche quelli evitabili. La vecchia idea che dobbiamo evitarli deve essere rivista. È erronea e spinge all’ipocrisia.
3. Tuttavia, il nostro compito rimane quello di evitare gli errori, anche se è molto difficile. È un compito in cui nessuno ottiene un successo pieno, neppure i grandi scienziati potentemente creativi che sono guidati, ma abbastanza spesso sviati, dall’intuizione.
4. Gli errori possono nascondersi anche nelle teorie meglio controllate. È compito degli scienziati cercare questi errori. E nel far ciò essi possono essere aiutati grandemente dalla proposta di nuove teorie alternative. Si deve, dunque, essere tolleranti nei confronti delle teorie che sono in disaccordo con quelle momentaneamente dominanti, senza aspettare che esse siano in difficoltà. La scoperta che una teoria ben controllata e corroborata (oppure che una procedura comunemente usata) è erronea può essere una scoperta molto importante.
5. Per tutte queste ragioni, il nostro atteggiamento nei confronti degli errori deve cambiare. Il che implica anche un cambiamento a livello etico, in quanto il vecchio atteggiamento ci spingeva a celare i nostri errori e a dimenticarli prima possibile.
6. Il nostro nuovo principio è questo: dobbiamo imparare dagli errori per evitarli in futuro; ciò dovrebbe avere la precedenza anche nell’acquisizione di nuove informazioni. Nascondere gli errori deve essere considerato un peccato mortale. Alcuni errori è impossibile nasconderli: ad esempio, operare un paziente al posto di un altro o amputare un arto sano. Sebbene i danni possano essere irreversibili lo smascheramento di siffatti errori può portare all’adozione di nuove norme idonee a prevenirli. Altri errori, alcuni dei quali ugualmente incresciosi, non sono così manifesti. Ovviamente, coloro che li commettono possono non desiderare di metterli bene in vista, tuttavia è ugualmente ovvio che essi non dovrebbero essere tenuti nascosti, poiché, dopo averli criticamente esaminati, è possibile adottare quei cambiamenti nella pratica in grado di prevenire la loro ripetizione.
7. È, quindi, nostro compito cercare gli errori e studiarli bene. Dobbiamo abituarci ad essere critici.
8. Ovviamente, essere capaci di criticare le proprie teorie è la cosa migliore, ma la critica degli altri è necessaria ed è particolarmente apprezzabile se affronta i problemi da un diverso background. Dobbiamo, inoltre, imparare ad accettare, con favore e anche con gratitudine, le critiche da parte di coloro che richiamano l’attenzione sui nostri errori.
9. Se siamo noi ad attirare l’attenzione degli altri sui loro errori, dobbiamo ricordarci che anche noi abbiamo commesso errori simili. Dobbiamo, cioè, ricordarci che è umano errare e che anche i più grandi scienziati commettono errori.
10. Il razionalista critico dovrebbe prefiggersi di individuare direttamente e di identificare in modo chiaro gli errori; di controllare le argomentazioni che dovrebbero sempre essere espresse in una forma tale da essere falsificabili di principio. Egli dovrebbe chiarire, mai formulare insinuazioni o valutazioni solo negative. Dovrebbe essere mosso dallo scopo di avvicinarsi sempre di più alla verità.” 

Al link il testo originale: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6418271
La traduzione italiana: http://www.democraziapura.altervista.org/?page_id=9580

Presa in Carico in Lombardia: è tempo di bilanci...

Difficile valutare l’efficacia della riforma, a quasi 2 anni dal varo e ad un anno dal suo termine, in assenza di una quantificazione pubblica degli obiettivi ipotizzati in termini di arruolamenti attesi al momento dell'approvazione. Va da sè che il numero di adesioni alla riforma è la precondizione per incidere in modo significativo sulla qualità di vita e sugli esiti clinici di una coorte eterogenea di pazienti che supera 1/3 della popolazione.

Due sono le previsioni pubbliche sulle adesioni previste dai policy maker: la prima è solo un'auspicio formulato da un sito informativo milanese, che a giugno 2018 titolava: "Primi risultati della riforma della presa in carica dei malati cronici in Lombardia. Malati cronici, i primi numeri: la Regione vuole 1 milione di aderenti entro il 2018".

“

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La seconda è più attendibile, ed è stata formulata il 30 ottobre 2018 dall’Assessore regionale, all’indomani dell’accordo tra Regione e Federazione regionale degli Ordini per l’adesione dei MMG in forma singola:  “Gli MMG/PLS che invece hanno aderito al processo di presa in carico dei pazienti cronici sono circa il 50% a livello regionale. Grazie al supporto degli MMG, contiamo di arrivare a 500.000 pazienti presi in carico entro la fine del 2018".  (https://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=67374)

Ecco l'andamento delle adesioni alla PiC nel biennio 2018-2019

	N. di attivazioni della PiC (in % su 3.057.519 di lettere)	N. di PAI redatti (in % rispetto alle lettere)
Al 5/6/2018	257.998 (8,4%)	140.724 (4,6%)
Al 29/10/2018	293.697 (9,6%)	183.307 (6,0%)
Al 12/2/2019	310.287 (10,1%)	215.455 (7%)
Al 30/9/2019	326.473 (11,2%)	247.000 (8%)

Al 30 settembre 2019 secondo dati ufficiosi le attivazioni del percorso di PiC erano 326.473 (+11,2% rispetto ad ottobre 2018) mentre il numero di PAI compilati è aumentato del 34,7% rispetto allo stesso periodo, passando dal 6% all’8% degli oltre 3 milioni di cronici arruolabili. In sostanza a 11 mesi dall'accordo tra Regione e Federazione regionale degli Ordini, che ha introdotto la figura del MMG aderente alla PiC in forma singola, il numero dei PAI è passato da 183.307 a circa 247000. Con il ritmo di adesioni registrate nel II quadrimestre del 2019 difficilmente si supererà la soglia dei 300 mila PAI a fine anno.

Il dato più significativo riguarda i PAI compilati dai CM ospedalieri: a fine ottobre 2018 su 183.307 Piani Assistenziali registrati i MMG ne avevano redatti 174.587 mentre erano meno del 5% quelli degli CM Ospedalieri, vale a 8720. Il percorso di adesione registra un maggior numero di abbandoni tra chi contatta un Gestore ospedaliero, specie privato, rispetto al MMG. La percentuale di adesioni è correlata a due variabili: il numero di MMG partecipanti alla riforma nelle varie ATS (le ATS in cui si registra il minor numero di arruolamenti sono quella di Pavia e Brescia) e l’adesione dei pazienti al progetto CReG fino al 2017 (Chronic Related Group) precursore della PiC e confluito nel 2018 senza soluzione di continuità nella riforma.

Come valutare questi dati? Fino ad oggi, anche per la mancanza di informazioni dettagliate, il dibattito pubblico sui risultati pratici e sul futuro della PiC è praticamente fermo, in attesa che a fine anno vengano divulgati i dati aggiornati a 2/3 del percorso della riforma triennale, varata nel gennaio 2017 ed entrata nella fase operativa l'anno successivo.

Tecnologia in MG? Pro e contro.

Dopo due settimane di intenso dibattito in rete, circa lo stanziamento di 235 milioni di € inserito nella finanziaria per l’acquisto di strumenti diagnostici da utilizzare sia in studio che al domicilio del paziente, mi pare che gli aspetti più controversi siano così schematizzabili

• Tempo: quale può essere la collocazione della tecnologia nell’economia della gestione del tempo dello studio? Difficile pensare ad un utilizzo di ECG, ecografia e spirometria senza un sistema di visite su appuntamento, se non in situazioni episodiche di “emergenza” ambulatoriale o al domicilio del paziente
• Organizzazione. Strettamente legato alla variabile tempo è il tema dell’organizzazione. Senza il contributo dei collaboratori di studio, segretariale o infermieristico, è altrettanto difficile immaginare un uso routinario della piccola o grande tecnologia ambulatoriale per il MMG single che lavora con la formula del libero accesso e senza il supporto di almeno un collaboratore.
• Formazione. Sebbene da anni si siano diffuse iniziative formative per l’utilizzo di strumenti tecnologici in MG, specie corsi di ecografia, bisognerà affrontare l’argomento formazione con iniziative diffuse sul territorio, possibilmente inserite nei programmi annuali di aggiornamento della Aziende Sanitarie territoriali con periodici corsi di “richiamo”.
• Retribuzione. E’ il punto meno chiaro di tutta l’operazione. Il prossimo ACN dovrà in qualche modo regolare dal punto di vista ammnistrativo la materia, inserendo stabilmente la tecnologia nei compiti “ufficiali” del MMG, e quindi risolvere anche il problema della remunerazione dell’attività diagnostica o del teleconsulto specialistico (in proposito si veda il modello di retribuzione del teleconsulto lombardo al PS).
• Responsabilità medicolegale. E’ strettamente legata alle modalità di refertazione del test diagnostico, analizzate nel punto successivo, in particolare per la certificazione della competenza all’utilizzo pratico degli strumenti diagnostici, previa partecipazione a corsi abilitanti ad hoc da parte del MMG.

Rispetto all’utilizzo pratico della tecnologia ambulatoriale da parte del MMG, tre sono i possibili esiti pratici

• refertazione formale dell’esame, possibile solo per i MMG che abbiano partecipato a corsi professionalizzanti certificati da società scientifiche accreditate, come accade già in molti casi specie per i colleghi in formazione;
• l’utilizzo informale della tecnologia per un primo approccio “privato” dell’esame, da inserire in cartella ma senza una referto formale e valido all’esterno della MG, un po’ come accade con l’Eco fast in Pronto Soccorso;
• la refertazione affidata ad uno specialista, generalmente con la formula del teleconsulto: il MMG esegue in studio l’esame diagnostico – ad esempio un ECG - che viene inviato ad un centro diagnostico dove lo specialista stila il referto, eventualmente dopo un breve consulto telefonico con il MMG (a mio parere questa potrebbe essere la soluzione migliore, specie per gli aspetti medico-legali, come previsto tra l'altro dalle normative attualmente vigenti in Lombardia: si veda il PS).

Una argomento collaterale rispetto a queste problematiche, da non sottovalutare, è il rischio di un'induzione di prestazioni da parte della domanda, ovvero degli assistiti. In alcuni contesti locali i pazienti potrebbero “pretendere” l’esecuzione di alcuni test diagnostici in modo inappropriato e senza una reale giustificazione clinica, come accade sovente con la richiesta di “fare tutti gli esami” del sangue da parte di soggetti asintomatici e apparentemente sani. Se per l'esecuzione dell'ECG il rischio di induzione può essere reale lo è molto meno per la spirometria o per l'Ecografia. Quest'ultimo esame appare anche quello più delicato, per il suo carattere operatore dipendente e per la necessità di training ed esperienza pratica ai fini della qualità dell'esito (lunga curva di apprendimento e necessità di supervisione).

Infine è impensabile che il singolo MMG possa impegnarsi nell’utilizzo pratico di tutta la tecnologia disponibile: sarebbe più razionale, perlomeno nelle medicine di gruppo più organizzate, che i vari componenti si “specializzino” in una singola tecnologia diagnostica mettendo la loro competenza a disposizione dei colleghi del team, con intuibili problemi di organizzazione del lavoro. Viceversa all’interno del cosiddetto micro team sarà proponibile l’utilizzo di una singola tecnologia, perlomeno in una prima fase del progetto.

Per ora le reazioni registrate nel dibattito sulle reti sociali sono improntate alla prudenza e allo scetticismo, ed in certi casi ad un’esplicita ostilità al progetto, che indubbiamente presenta lati ancora poco chiari e gravati da incertezza. Il rifiuto a priori di un'opportunità di cambiamento dal basso delle pratiche clinico-assistenziali appare sterile, se si pensa che già ora alcune di queste tecnologie sono diffuse a macchia di leopardo per l’iniziativa personale di singoli medici. Una certa resistenza al cambiamento è da mettere sempre in conto in queste circostanze, specie da par parte dei medici prossimi alla pensione, certamente incomprensibile e non giustificabile per i giovani colleghi. 

Da anni ci si lamenta per i mancati investimenti nelle cure primarie ed ora di fronte ad una svolta, che potrebbe cambiare il profilo del MMG, è incomprensibile l’atteggiamento di chiusura a priori di una fetta di MMG, senza nemmeno verificare le modalità di attuazione pratica dell’iniziativa. A quasi 10 anni dall'approvazione della legge Balduzzi ben poco si è fatto per rilanciare la MG, specie in alcune regioni. Ben venga quindi un’iniezione di tecnologia nelle pratiche sul campo; non potrà che migliorare l'assistenza ed anche l’immagine del MMG, a condizione che non resti un provvedimento slegato da una strategia complessiva di rivitalizzazione della MG. ( http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=78546 )

Ad esempio il fattore tempo appare la variabile che può condizionare maggiormente l’impatto pratico dell’iniziativa. Per recuperare importanti margini della risorsa tempo basterebbe accelerare l’innovazione tecnologica su due versanti, che con un investimento una tantum potrebbero favorire l’utilizzo della tecnologia ambulatoriale: la definitiva dematerializzazione delle prescrizioni, farmaceutiche e diagnostiche, da un lato, e l’interoperabilità dei software di studio per l’acquisizione “automatica” dei referti degli esami nella cartella informatica individuale dall'altro. 

Rispetto a queste due funzioni “burocratiche”, che impegnano una notevole parte del tempo di lavoro specie per la gestione delle patologie croniche, si registra un intollerabile ritardo dell’amministrazione pubblica, che condiziona tutta l’attività ambulatoriale. Per la buona riuscita dell’innovazione tecnologica in MG servirebbe un deciso impegno su questo indispensabile fronte parallelo, che necessita di modesti investimenti iniziali e grandi risparmi sul lungo periodo. 

P.S. Prestazioni erogabili dai MMG in studio o in telemedicina in Lombardia dal 2019.  

1-AIR 2019 Lombardia - PRESTAZIONI PREVISTE NEI PAI

In attuazione di quanto disposto dal punto 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del 17.12.2018 e nel rispetto delle disposizioni contenute nell'allegato D, lettera C dell'ACN vigente, si riconoscono come prestazioni diagnostiche eseguibili dai medici di medicina generale anche in telemedicina quelle assicurate esclusivamente nei confronti dei propri assistiti per i quali è stato redatto e validato il PAI nell'ambito degli accordi regionali quelle di seguito riportate:
1) ECG
2) Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
3) Spirometria Semplice;
4) Ecografia addome superiore;
5) Ecografia addome inferiore;
6) Ecografia addome completo;
7) Eco(color) dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
8) Eco(color) dopplergrafia TSA;
9) Esame del Fundus oculi.

https://curprim.blogspot.com/2019/04/air-2019-regione-lombardia.html

2-Per quanto riguarda la remunerazione delle attività in telemedicina, ecco la normativa inserita nella settima delibera sulla PiC del luglio 2019: "La prestazione svolta in telemedicina sarà rendicontata da parte della struttura erogatrice e verrà remunerata secondo le tariffe del Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato annualmente dalla Regione Lombardia. La remunerazione della prestazione è definita per il 70% a favore del MMG e per il 30% a favore della struttura accreditata e la quota percentuale riconosciuta al MMG sarà corrisposta nel cedolino con cadenza semestrale". 

https://curprim.blogspot.com/2019/07/pubblicata-la-settima-delibera-sulla.html 

Telemedicina in MG? No, grazie...ma in Lombardia è già realtà!

Ha provocato un acceso dibattito in rete e sui social la proposta di eseguire nello studio del MMG alcuni test in telemedicina, come ECG e spirometria. Le reazioni sono perlopiù di diffidenza se non di decisa opposizione e rifiuto di ogni innovazione tecnologica in MG. Riserve e critiche, anche aspre fino al rifiuto a priori del progetto, si appuntano su alcuni rischi: medico-legale, sovraccarico di tempo e di impegno, induzione inappropriata da parte dei pazienti, carenze organizzative, remunerazione delle prestazioni etc..

Dopo anni di trascuratezza e di mancati investimenti nelle cure primarie si profila una svolta nel segno dell'iniezione di 235 milioni di Euro in innovazione tecnologica per un comparto che ha sempre sofferto di una certa marginalità in questo settore. In effetti più che un contenimento degli accessi inappropriati in PS un diffuso ricorso al teleconsulto cardiologico con ECG potrebbe ridurre le liste d'attesa ospedaliere per le consulenze cardiologiche. A condizione che le risorse non vengano distribuite "a pioggia", ma per progetti formativi e pratici, ben definiti e valutati.

Ecco in proposito le dichiarazioni del Ministro Speranza: "Sto lavorando a uno o più provvedimenti, che spostando alcune poste di bilancio della sanità, consentano di investire in macchinari per accertamenti diagnostici di primo livello dei quali vorremmo dotare gli studi dei medici di famiglia; si tratta di strumenti dal costo contenuto entro i 1.500- 2.000 euro, ma che consentirebbero di approfondire direttamente in studio alcune situazioni senza avviare direttamente il paziente verso la prenotazione per mezzo del Cup di uno specialista o di un accertamento magari più complesso e costoso" e sarebbe un modo per "contribuire ad aggredire le liste d'attesa".

La proposta è stata accolta subito positivamente dal segretario della FIMMG Silvestro Scotti: "Tali investimenti  sembrerebbero riguardare l'ammodernamento tecnologico delle attrezzature a disposizione dei Servizi Sanitari Regionali" a condizione che si orientino verso "la creazione del Microteam e per l'innovazione tecnologica del setting della Medicina Generale". 

Pare di capire che la telemedicina in MG sarà subordinata alla creazione e all'avvio dei Microteam, cioè alla presenza di collaboratori anche negli studi dei medici single o in gruppo. Paraltro in Lombardia la telemedicina è già prevista nell'AIR 2019, approvato e sottoscritto da TUTTI i sindacati medici nella scorsa primavera. Ecco in sintesi le relative norme vigenti.

1-AIR 2019 Lombardia - PRESTAZIONI PREVISTE NEI PAI EROGABILI DA MMG IN STUDIO O IN TELEMEDICINA

In attuazione di quanto disposto dal punto 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del 17.12.2018 e nel rispetto delle disposizioni contenute nell'allegato D, lettera C dell'Accordo Collettivo Nazionale vigente, si riconoscono come prestazioni diagnostiche eseguibili dai medici di medicina generale anche in telemedicina quelle assicurate esclusivamente nei confronti dei propri assistiti per i quali è stato redatto e validato il PAI nell'ambito degli accordi regionali quelle di seguito riportate:
1) ECG
2) Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
3) Spirometria Semplice;
4) Ecografia addome superiore;
5) Ecografia addome inferiore;
6) Ecografia addome completo;
7) Eco(color) dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
8) Eco(color) dopplergrafia TSA;
9) Esame del Fundus oculi.

https://curprim.blogspot.com/2019/04/air-2019-regione-lombardia.html

2-Per quanto riguarda le regole e la remunerazione delle attività in telemedicina, ecco la normativa inserita nella settima delibera sulla PiC del luglio 2019: "Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché la cooperativa non può erogare prestazioni sanitarie, si rende necessaria la sottoscrizione di un accordo convenzionale con una struttura erogatrice accreditata per la realizzazione di progetti telemedicina.
A tal fine le ATS predispongono un elenco sulla base delle manifestazioni di interesse ricevute da parte di erogatori accreditati che si rendono disponibili a fornire questo tipo di servizio, sia ai MMG in forma singola che in forma aggregata; il servizio è comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico necessari a svolgere le attività, ove necessario, al fine di garantire appropriatezza e certificazioni di qualità.
Le prestazioni in telemedicina vengono quindi effettuate presso gli ambulatori da parte dei Medici di Medicina Generale, che se in possesso della specializzazione nella disciplina medica per la quale si intendono erogare le prestazioni specialistiche potranno anche refertare l’esame; nel caso contrario la refertazione è eseguita da parte dello Specialista della/e Struttura/e con cui si intende implementare il progetto.
La prestazione svolta in telemedicina sarà rendicontata da parte della struttura erogatrice con il flusso di cui alla circolare 28/SAN che seguirà un apposito tracciato record definito dalla DGR n.XI/1697/2019 in cui sarà obbligatorio la valorizzazione del campo indicando se le prestazioni sono state erogate in modalità di Telemedicina.
La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a favore del medico di medicina generale e nella percentuale del 30% a favore della struttura accreditata, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017, che gestirà la parte amministrativa relativa all'invio del flusso di rendicontazione ed eventualmente anche alla refertazione nel caso specifico che la prestazione sia svolta da parte del medico che non possiede la specializzazione nella disciplina medica per la qualeviene erogata la prestazione in telemedicina". 

https://curprim.blogspot.com/2019/07/pubblicata-la-settima-delibera-sulla.html

E' quindi probabile che le future iniziative nazionali di promozione della telemedicina in MG siano implementate, nei Microteam e nelle forme associative più o meno complesse, sulla falsariga delle normative lombarde.

P.S. All'esperienza di teleconsulto cardiologico in MG è stato dedicato anche un bel libro di approfondimento delle dinamiche relazionali, tra MMG e cardiologo, e del sapere tacito situato, implicato nel processo di consultazione:

https://www.amazon.it/Tecnologia-pratico-società-conoscenza-telemedicina/dp/885683832X

Ecco la prefazione dell’autrice, la sociologa Laura Lucia Parolin, per chi vuole approfondire il tema senza pregiudizi rifiuti a priori:  https://app.box.com/s/dx9w4w6okzpqrdixrzf0qvd07woga2uf