LEA 2017: lo strano caso delle Note sui test allergici

Dopo un articolo allarmistico apparso su La Stampa di domenica 26 marzo (circa nuovi ticket per la visita specialistica propedeutica all'esecuzione di test allergici) a stretto giro di posta elettronica è arrivata la precisazione rassicurante del ministero della salute:  http://www.fimmgroma.org/news/news/italia/15072-allergie-ministero-della-salute-nessun-obbligo-dello-specialista-per-prescrivere-i-test-allergici

Il comunicato ministeriale introduce in modo informale una significativa interpretazione pratica delle note sulla diagnostica ambulatoriale, previste dai nuovi LEA. Il ministero, oltre a delegare la patata bollente dei ticket alle regioni, afferma sostanzialmente che la Nota con la semplice "indicazione di appropriatezza prescrittiva" non è "vincolante" per il prescrittore, che potrà quindi continuare a prescrivere i test allergici senza ricorrere alla visita allergologica, nonostante le formule utilizzate nelle relative note (si veda il PS).

Il comunicato recita testualmente: "In considerazione dell'alto rischio di inappropriatezza osservato nella prescrizione dei test il nomenclatore inserito nei nuovi Lea consiglia la prescrizione degli esami allergologici su indicazione del medico specialista, quale mera e non obbligatoria indicazione di appropriatezza prescrittiva". Un'indicazione che "non è assolutamente vincolante, né tanto meno i nuovi Lea rendono obbligatoria la visita specialistica".

Insomma nonostante le nuove Note la situazione non cambia per il prescrittore, a meno che il medico non cappi in Note davvero vincolanti, vale a dire quelle che prevedono non tanto una lasca "indicazione di appropriatezza prescrittiva" ma la più stringente "condizione di erogabilità" del test. Si tratta di una significativa "retromarcia" che riguarda la  maggioranza delle Note. Infatti quelle con "indicazione di appropriatezza prescrittiva" sono prevalenti rispetto a quelle con una "condizione di erogabilità" - solo 1/4 circa delle 100 complessive - che sono rivolte a test specialistici di nicchia (in particolare test genetici, per malattie rare, prestazioni odontoiatriche e radioterapiche).

In sostanza l'interpretazione estensiva del concetto di appropriatezza prescrittiva, suggerita dal comunicato Ministeriale, non si applica solo ai criteri clinici della Nota ma si estende anche alle indicazioni, per così dire, organizzative della Nota stessa che, nel caso dei tests allergici, fanno riferimento alla indicazione o alla prescrizione a seguito di visita specialistica/allergologica etc.. (vedasi il PS).

PS. Condizioni di erogabilità: definiscono specifiche condizioni riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione - terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni – al medico prescrittore, all’esito di procedure o accertamenti pregressi, e sono erogabili dal Servizio sanitario nazionale limitatamente ai casi in cui le medesime sussistono, con obbligo per il medico prescrittore di riportare sulla ricetta il numero della nota ed il quesito clinico o diagnostico. Per la PMA, sono definiti i limiti di età, il contenuto di ciascun ciclo di fecondazione, nonché il numero massimo di cicli

Indicazioni di appropriatezza prescrittiva: definiscono specifiche condizioni riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione - terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni – al medico prescrittore, all’esito di procedure o accertamenti pregressi, e sono erogabili dal Servizio sanitario nazionale a seguito di una autonoma e responsabile valutazione del medico prescrittore circa la loro utilità nel singolo caso clinico, fermo restando l’obbligo di riportare sulla ricetta il solo quesito clinico o sospetto diagnostico.

Note relative a prestazioni ambulatoriali allergologiche, soggette ad indicazioni di appropriatezza prescrittiva.

⦁ Nota 66.  INDICAZIONI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE QUANTITATIVO. Per singolo allergeneTest di II livello, da effettuare quando il prick test non è eseguibile o esaustivo, di norma su indicazione specialistica.
⦁ Nota 67.  INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: SCREENING MULTIALLERGENICO QUALITATIVO. Per profilo di allergeni. Per l’inquadramento delle allergie reaginiche (rinocongiuntivite allergica, asma allergico, dermatite atopica, orticaria, allergia alimentare) da effettuare quando il prick test non è eseguibile o esaustivo.
⦁ Nota 68. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. IgG SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE. Per singolo allergene A) Esame complementare nella diagnosi di alveoliti allergiche estrinseche. B) In Allergologia avanzata per valutare il grado di tolleranza avvenuta in caso di desensibilizzazione nell'allergia al veleno di imenotteri e di allergia alimentare, su prescrizione specialistica.
⦁ Nota 69. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST DI INIBIZIONE DELLE IgE SPECIFICHE CON ALLERGENE SPECIFICO. Indagine di III livello, su prescrizione specialista allergologo.
⦁ Nota 70. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. IgE SPECIFICHE per allergeni singoli ricombinanti molecolari Indagine di II livello, su indicazione dello specialista allergologo.
⦁ Nota 77. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. ESAME ALLERGOLOGICO STRUMENTALE PER ORTICARIE DA AGENTI FISICI. Per la diagnostica delle orticarie croniche, a seguito di visita specialistica.
⦁ Nota 78. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. SCREENING ALLERGOLOGICO PER INALANTI E ALIMENTI [Prick test]. Fino a 18 allergeni. Test di primo livello per l’inquadramento delle allergie reaginiche (Rinocongiuntivite allergica, Asma allergico, Dermatite atopica, Orticaria) da erogare, di norma, contestualmente alla visita specialistica.
⦁ Nota 79. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST EPICUTANEI A LETTURA RITARDATA [PATCH TEST].Sospetta dermatite allergica da contatto, erogabile, di norma, a seguito di visita specialistica.
⦁ Nota 80. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST PERCUTANEI E INTRACUTANEI A LETTURA IMMEDIATA E RITARDATA PER FARMACI. Approfondimento diagnostico in caso di sospetta allergia a farmaci, su indicazione dello specialista allergologo.
⦁ Nota 81. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST EPICUTANO IN APERT, DI TOLLERANZA/PROVOCAZIONE CON FARMACI, ALIMENTI ED ADDITIVIA a seguito di visita allergologica.
⦁ Nota 82. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST DEL SIERO AUTOLOGO Diagnostica dell'orticaria su verosimile base autoimmune, rilevata in corso di visita allergologica.
⦁ Nota 83. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST PERCUTENEI PER VELENO DI IMENOTTERI In caso di sospetta allergia al veleno di imenotteri rilevata in corso di visita allergologica, su prescrizione dello specialista allergologo.

Pubblicati in GU i LEA 2017

Sono stati pubblicati sulla GU del 18 marzo i LEA 2017.

In particolare ai link si possono scaricare le principali Note, relative a condizioni di erogabilità/indicazioni di appropriatezza prescrittiva, per gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini, di interesse per il MMG:

• Note per la diagnostica per immagine
• Note per gli esami di laboratorio
• Elenco completo degli accertamenti con Nota
• Elenco delle nuove esenzioni per patologia
• Il testo completo di tutti gli allegati

Medici domani, quale formazione per i professionisti del futuro?

Nei prossimi anni si verificherà il più grande passaggio di consegne tra medici del SSN a seguito del pensionamento dei professionisti in attività dai tempi della prima riforma sanitaria, la "mitica" 833 del 1978. Più della metà dei medici di MG, ad esempio, è in vista della pensione e il conseguente ricambio generazionale comporta due problemi, uno quantitativo e l'altro qualitativo. Il primo è legato all'impatto sul sistema sanitario della massiccia uscita di scena di tanti medici attivi: per fare solo un esempio, se nel mio ambito i 4 "vecchi" generalisti dovessero andare in pensione contemporaneamente quasi la metà dei 12000 abitanti di due paesi limitrofi resterebbe senza medico a cui rivolgersi. Ai decisori pubblici spetta il compito di adeguare alla domanda la programmazione delle scuole di formazione specifica in MG.

La seconda questione attiene alla formazione dei colleghi che dovranno subentrare alla vecchia guardia. Come evitare che si disperda un patrimonio decennale di esperienze e di sapere pratico e, soprattutto, come preparare le nuove generazioni alle sfide professionali dei prossimi anni? In uno scenario caratterizzato da complessità gestionale, incertezza socio-economica, innovazioni tecno-scientifiche, transizioni epidemiologiche e dei bisogni la necessità di educare professionisti in grado di adattarsi è cruciale e la chiave di volta perchè il sistema regga l'impatto delle trasformazioni e del cambiamento. Insomma, come formare medici attrezzati ad "apprendere ad apprendere" in modo continuo ed autonomo?

A questa esigenza, pedagogica e nel contempo metodologica, cerca di rispondere in modo articolato e altrettanto complesso il volume "Dottori, domani. Storie, dialoghi e riflessioni per una nuova educazione alle cure" (Delfino Editore, Roma, 2016, pag. 264, € 18) ultima fatica editoriale di due esponenti della Società Italiana di Pedagogica Medica (SIPeM) a noi limitrofi, il veronese prof. Luciano Vettore e il bergamasco Giacomo Delvecchio, coadiuvati dal trentino Giuseppe Parisi per la Medicina Generale.

Il volume tratta di pedagogica e di formazione medica ad ampio raggio ma non certo in modo accademico o "scolastico", a partire dalla struttura non convenzionale dei nove capitoli che lo compongono, articolati in 4 sezioni: l'esordio è tipicamente narrativo, con aneddoti di esperienze formative personali o racconti di vera fanta-pedagogia medica, a cui segue un serrato dialogo tra i due autori sui temi proposti e spunto per i successivi "approfondimenti pedagogici" discorsivi, che sfociano nella paginetta finale dei "messaggi chiave".

Il testo è rivolto soprattutto ai docenti e ai formatori, che ormai abbondano anche fuori dall'Università e devono assolvere l'inedito compito di aiutare le nuove leve ad acquisire una professionalità sempre più legata e condizionata dalla varietà delle pratiche e dei contesti clinici. Gli strumenti suggeriti sono quelli della corrente pedagogica pragmatica anglosassone, di matrice cognitivo-costruttivistica, per andare oltre la tradizionale lezione frontale: la tassononomia degli obiettivi educativi (sapere, saper fare, saper comunicare e relazionarsi, saper valutare e decidere), lezioni integrate, problem based learning di gruppo, problem solving e decision making, tutoraggio, formazione esperienziale, pensiero riflessivo, lifelong learning, medicina narrativa, medical humanities e abilità di counselling.

Un testo ricco di stimoli culturali a 360 gradi per favorire l"apertura mentale" di docenti e discenti di ogni tipo, con due soli nei. Uno banalmente dimensionale, legato all'inedito formato "gigante" A4 del volume - non proprio ergonomico, ma c'è anche l'e-book - e l'altro invece contenutistico, ovvero l'aver trascurato il contributo dell'apprendimento "situato", distribuito e mediato dalla partecipazione e dall'adesione identitaria alla comunità di pratica di riferimento.

Delibera cronicità: corrispondenza tra livelli di presa in carico e casistica del MMG

Per valutare l’impatto sul medico di MG della Delibera lombarda per la presa in carico dei "cronici", tramite la compilazione del PAI, è stata condotta un’indagine epidemiologica a campione per verificare l’entità delle tre classi individuate dalla regione e la loro corrispondenza rispetto alle informazioni presenti nei data base clinici dei medici. Hanno partecipato 8 medici di MG dell’ATS, per un totale di 11500 assisti circa (https://reteunire.wordpress.com/2017/03/07/confronto-tra-livelli-di-cronicita-della-delibera-sulla-presa-in-carico-e-data-base-dei-medici-di-mg/ )

Confrontando i dati dell’indagine con quelli previsti dalla delibera, emerge una significativa discrepanza per la

• sottostima del livello 1 - assistiti almeno 3 patologie - che comprende il 14,9% dei cronici rispetto al 4,5% della delibera, a cui corrisponde
• la sovrastima del livello 2 - pazienti con due patologie - che comprende il 23,1% rispetto al 39% della delibera

mentre il livello 3 (1 sola patologia) è allineato al dato regionale. La differenza può essere dovuta in parte sia all'entità del campione sia ai differenti criteri utilizzati nell’indagine per estrarre i portatori di una o più condizioni croniche dal Data Base dei medici, rispetto a quelli della Delibera della sulla presa in carico.

CONSIDERAZIONI E COMMENTO

Per quanto riguarda i tre livelli di complessità individuati dalla delibera appare riduttivo il criterio puramente statistico-quantitativo dell'associazione tra patologie, individuate nei data base amministrativi. La semplice somma aritmetica appare schematica e per completezza dovrebbe essere affiancata da una valutazione qualitativa e clinico-funzionale che tenga conto dell'impatto delle comorbilità sul singolo assistito. Bisogna inoltre considerare che le 11 patologie inserite nella delibera non esauriscono tutte le possibili comorbilità o combinazioni tra condizioni croniche. Le possibili varianti sono numerose; i casi più frequenti di discrasia tra valutazione quantitativa e qualitativa sono due e riguardano i due estremi dello spettro:

• da una lato anche il portatore di una sola condizioni cronica può richiedere un numero elevato di contatti ambulatoriali o domiciliari, per una complessità assistenziale e una fragilità sociosanitaria di grado medio-alto;
• dall'altro non è affatto detto che l'assistito affetto da tre patologie appartenga necessariamente alla classe 1 e debba essere seguito a domicilio o dai servizi in alternativa al MMG.

E' paradigmatico il caso del diabetico non insulinodipendente di mezza età, iperteso e portatore di una o più complicanze d'organo in fase iniziale come nefro, cardio o arteriopatia, che svolge una normale vita lavorativa e di relazione ed accede abitualmente all'ambulatorio del MMG. Le riclassificazione qualitativa dei cronici, rispetto allo schema quantitativo della delibera, può avvenire in due direzioni: verso l'alto, passando dal livello 1 o 2 al terzo, oppure verso il basso, cioè con la retrocessione dal 3 al secondo. 

In sostanza la corretta compilazione del PAI non può non prevedere la personalizzazione e una valutazione globale clinico-funzionale che potrebbe comportare la ricategorizzazione di una consistente quota di assistiti, collocati impropriamente in una delle tre classi. In pratica il PAI per assolvere efficacemente la sua funzione non presuppone la mera presa d'atto della collocazione del singolo assistito in uno dei tre livelli di presa in carico, ma deve poter rivalutare la situazione alla luce delle informazioni in possesso del MMG, che possono anche suggerire una diversa classificazione del soggetto.

In pratica non è tanto la sommatoria delle patologie a determinare il grado di complessità clinica e di fragilità ma la ponderata valutazione qualitativa dell'interazione tra le comorbilità e la situazione complessiva, anche tenendo conto delle problematiche e delle risorse psicosociali.