Report 2017 del Governo Clinico ATS Brescia: presa in carico e gestione delle patologie croniche

E' stato pubblicato dall'ATS di Brescia, in grande ritardo rispetto al passato, il report 2017 del Governo Clinico (da ora GC) delle patologie croniche, arrivato al tredicesimo anno. 

Al link il Report completo

E' utile una breve premessa "storica" per inquadrare l'iniziativa. Per monitorare le patologie croniche e valutare con continuità la qualità delle cure serve una sorta di audit permanente ed informale, di semplice attuazione, che non richieda altre procedure rispetto alla normale routine dell’ambulatorio e che restituisca ai partecipanti report per l'auto-valutazione e per gli eventuali cambiamenti organizzativi o clinici finalizzati al miglioramento continuo dell’assistenza. A tali esigenze risponde l’esperienza di Governo Clinico della rete UNIRE, promossa dalle sezioni bresciane di Simg e Fimmg, primo esempio pratico a livello nazionale di Presa in Carico della cronicità.

I PRIMI PASSI

Gli obiettivi generali dell’iniziativa erano così enunciati:
• promuovere la qualità dei servizi erogati dalle Cure Primarie per
• migliorare l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza degli interventi sanitari rivolti agli assistiti affetti da una o più patologie croniche
• verificando gli obiettivi raggiunti attraverso il monitoraggio di indicatori di processo ed esito, in un processo di audit clinico continuo.

Il progetto di GC dell’Asl/ATS di Brescia nasce ufficialmente alla fine del 2005 con una delibera Aziendale, frutto della collaborazione con la Simg (Società Italiana di Medicina Generale). Il primo biennio si caratterizza come fase “pilota” per mettere a punto gli aspetti tecnici - vale a dire le query informatiche e il sistema di invio ed elaborazione centralizzata dei dati - che vede la partecipazione di un gruppo ristretto di Medici di Medicina Generale (MMG) "sperimentatori" (25 nel 2005 e 73 nel 2006 su oltre 700 professionisti in attività). L'adesione dei MMG al GC ha avuto un boom a partire dal 2007, con 296 partecipanti che sono diventati quasi 600 a partire dal 2014 (l'80% dei MMG in attività con oltre 800000 assistiti presi in carico) grazie ad iniziative formative in piccoli gruppi distribuite sul territorio provinciale per implementare il sistema di registrazione, estrazione ed elaborazione dei report (si veda il PS). 

Se l’atto ufficiale di nascita del progetto si colloca alla metà del primo del decennio del secolo le sue radici vanno rintracciate nella sperimentazione sul desease management del diabete, svoltasi negli ultimi anni del ‘900, e nella successiva diffusione ed implementazione dei PDTA (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) del diabete ed ipertensione. Attorno al progetto si è aggregata in modo spontaneo e per certi versi non intenzionale una Comunità di Pratica (CdP) dai caratteri misti, sia virtuale a distanza sia con interazione in presenza, che è cresciuta via via negli anni fino a coinvolgere oltre 500 MMG dell’Asl/ATS provinciale, iscritti alla Mailing List UNIRE che fornisce il supporto informativo ai partecipanti.

STRUMENTI E PROCEDURE PRATICHE

La rete rappresenta il riuscito tentativo di aggregare la CdP dispersa e spesso disorientata dei MMG attorno ad alcuni obiettivi professionale ed assistenziali qualificanti. Il progetto presuppone alcuni strumenti pratici:
• un programma informatico per la gestione dell’archivio clinico (MilleWin, ma possono aderire anche gli utilizzatori di altri software gestionali) e la registrazione puntuale delle informazioni generate durante l'attività ambulatoriale;
• riferimenti condivisi di buona pratica clinica (i PDTA per diabete mellito, ipertensione e rischio cardio-cerebro vascolare, scompenso cardiaco, BPCO);
• la connessione Internet e l’iscrizione alla lista di discussione creata ad hoc per supportare il governo clinico (Millewin-reteUnireAsl02Brescia, gestita dal server Yahoo);
• i principi culturali di fondo della SIMG, promotrice dell’iniziativa (la costante autovalutazione della qualità e il confronto tra pari sugli indicatori di processo/esito delle patologie croniche)  

La puntuale registrazione dei dati e l’estrapolazione degli stessi con strumenti informatici permette di raggiungere questi obiettivi (si veda il PS). L'estrazione periodica (nel rispetto della privacy) è completamente automatizzata e consente l'elaborazione di report individuali, di distretto e dell'intera popolazione assistita. L’attuazione di un simile progetto, nato dal basso e condiviso dall'80% dei MMG della provincia, ha favorito il costante miglioramento della quantità e della qualità degli indicatori che documentano i risultati di salute registrati nelle cartelle cliniche dei MMG (PA, colesterolo, BMI, glicemia, emoglobina glicata, fumo di sigaretta, attività fisica, ricoveri, eventi, farmaci ed esami prescritti, prevalenza ed incidenza ecc.).  

In buona sostanza il GC ha costituito una Presa in Carico ante litteram semplice, efficace, adatta al contesto professionale della MG, a costo e Km zero.

LA SINTESI FINALE DEL REPORT 2017

Il progetto “Governo Clinico” si conferma un importante strumento di lavoro per i singoli medici che sono stimolati a mantenere uno stretto monitoraggio dei propri assistiti cronici.

• Dal 2005 ad oggi l’aumento di adesione al Governo Clinico dei Medici di Medicina Generale è stato costante fino ad arrivare ad un grado di partecipazione superiore all’80%, variabile nelle articolazioni distrettuali. Ad eccezione di un solo distretto dove il grado di adesione si è fermato al 55%, in tutti gli altri è superiore al 70% e per quattro distretti è stato raggiunto e superato l’85%. Rispetto al dato del 2016, lievemente in calo rispetto agli anni precedenti, c’è stata una ripresa dell’adesione che ha visto in totale 590 medici partecipanti, massima adesione dall’inizio del progetto.
• La popolazione assistita mostra un progressivo invecchiamento in linea con l’andamento demografico generale che spiega, almeno in parte, il progressivo incremento della prevalenza di patologie croniche.
• È importante ricordare che quando si parla di prevalenza si intende la “prevalenza riportata in cartella” che presenta una grande variabilità secondo l’età dell’assistito e la presenza/assenza di più patologie croniche concomitanti. Analogamente il grado di registrazione, particolarmente basso per i soggetti di età inferiore ai 20 anni, si innalza con l’avanzare dell’età, fino a raggiungere il massimo per i soggetti di 60-79 anni. La compilazione della cartella del MMG è inoltre più del doppio nei soggetti con almeno una patologia cronica rispetto a quelli senza, anche correggendo per il fattore età.
• Gli anni passati sono stati caratterizzati da aumenti particolarmente alti e significativi per la maggior parte degli indicatori di inquadramento, in particolare l’aumento della registrazione del dato sul fumo che dal 38% del 2009 è passata al 76,1% nel 2017, con un picco dell’88,8% per gli assistiti con almeno una delle patologie croniche considerate (ipertensione, diabete, scompenso o BPCO). Dagli anni 2012-2013 si nota una maggior stabilità o, comunque, una crescita meno evidente. Negli ultimi anni si possono quindi considerare sostanzialmente stabili la prevalenza riportata in cartella di ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e BPCO. La percentuale di soggetti identificati come dislipidemici ha avuto nel tempo un andamento non regolare.
• Parallelamente all’aumento dell’attività di registrazione del dato fumo, si nota un calo dei fumatori confermato dal confronto dall’analisi per dati appaiati sugli stessi assistiti. In aumento gli exfumatori, indice di un maggior numero di assistiti che intraprendono un tentativo di cessazione del fumo.
• Rimangono alcune criticità nella registrazione dei dati relativi al BMI e all’attività fisica svolta dagli assistiti, rimasta sostanzialmente immutata negli anni.
• Il confronto per dati appaiati relativamente agli indicatori di terapia non evidenzia variazioni statisticamente significative, eccezion fatta per il calo degli ipertesi trattati con tre o più farmaci.
• Il confronto per dati appaiati per medico (indicatori di processo e di esito), mostra una certa stabilità, dopo i miglioramenti registrati negli anni passati. Nei primi anni di partecipazione vi è stata una forte spinta al miglioramento della presa in carico, salvo poi raggiungere un effetto plateau, legato alla caratteristica di cronicità delle patologie considerate e all’invecchiamento della popolazione assistita.
• Complessivamente, tra gli indicatori di esito/salute quello che mostra il maggior miglioramento è sicuramente il dato sulla proporzione di fumatori, in calo dal 23,5% del 2009 al 19,1% del 2017, in linea con quanto osservato dalle indagini campionarie italiane (dal 25,4% al 22%). Nella fascia d’età più giovane (15-29 anni) il dato è però in controtendenza (dal 20,8% del 2009 al 21,9% del 2017). Oltre al calo dei fumatori è diminuita la proporzione di soggetti obesi (con BMI > 30) e, per gli assistiti ipertesi, vi è stato un aumento dei soggetti con un buon controllo pressorio.
• L’analisi degli indicatori di salute appaiati per assistito evidenzia tra i diabetici un calo della percentuale di soggetti con livelli di colesterolo LDL < 100 mg/dl e, al contrario, un aumento della proporzione di persone con livelli di creatinina o di micro-albuminuria elevati. Tra gli ipertesi a fronte di un calo nella proporzione di assistiti con valori di pressione arteriosa al di sotto di 140/90 mmHg e con colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl si è osservata una diminuzione della percentuale di fumatori e un aumento degli ipertesi trattati con statine.

P.S. Fasi del percorso formativo ed organizzativo di implementazione del GC.

• Fase 1 (durata 3-4 mesi): formazione. Formazione pratica in piccoli gruppi (due serate dedicate alla dimostrazione delle procedure informatiche) per uniformare le modalità di inserimento dei dati, la codifica di informazioni e l’allineamento degli archivi tra tutti i partecipanti. Senza questa fase è impossibile garantire l’omogeneità della codifica, della registrazione delle informazioni e la qualità dei report finali.
• Fase 2 (durata 4-6 mesi): allineamento archivi. Dopo la formazione il MMG, durante la normale attività assistenziale, inizia l’inserimento progressivo dei dati di processo e di esito relativi al monitoraggio dei pazienti cronici, come previsto dai relativi PDTA locali, precedentemente implementati. In questa fase si realizza il fondamentale allineamento degli archivi rispetto alle codifiche stabilite dal gruppo di coordinamento, senza il quale le informa-zioni estratte successivamente non sarebbero affidabili e confrontabili tra i partecipanti al GC.
• Fase 3 (durata 2-3 mesi): prima estrazione e ritorno informativo (Report). Invio della prima query informatica per la prima estrazione dei dati e successiva restituzione degli stessi. Il relativo report (di gruppo e individuale) costituisce il primo feed-back informativo che offre ai partecipan-ti l’occasione di effettuare il cosiddetto benchmarking interno ed esterno al gruppo. Consiste in un confronto sistematico tra le proprie performance con quelle del gruppo di pari, gli standard predefiniti e, nelle fasi successive, con le performance precedenti del singolo professionista.

Per ogni patologia cronica analizzata (ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e BPCO) sono stati valutati i seguenti indicatori epidemiologici:

• indicatori di inquadramento: valutano la prevalenza e l’incidenza di determinate patologie (ipertensione, diabete, dislipidemie), ma anche di stili di vita (obesità, abitudine al fumo, attività fisica).
• indicatori di processo relativi all’effettuazione di controlli clinici documentati dalla registrazione del corrispondente dato: anamnesi tabagismo, BMI, emoglobina glicata, PA, colesterolemia totale, HDL e LDL, creatinina e microalbuminuria, Ecocardio, ECG, Fundus Oculi etc.. che permettono di valutare l’attività svolta dal medico
• Indicatori di terapia: nessun trattamento farmacologico, trattamento con un solo farmaco,trattamento con più farmaci
• Indicatori di salute: per permettere di misurare l’esito del percorso assistenziale e le condizioni di salute degli assistiti (valore di BMI, valore di emoglobina glicata, PA, LDL etc.. confrontati con il target terapeutico indicato nel PDTA).

Presa in Carico del Veneto: il dilemma dei cronici tra defezione e lealtà verso il MMG

Da decenni uno spettro si aggira nella comunità dei MMG: ciclicamente tecnocrati Ministeriali e funzionari di assessorato elaborano proposte di riforma che hanno come obiettivo, implicito e forse inconfessabile, la liquidazione della MG o perlomeno la sua naturale dissoluzione per esaurimento. 

Nel 2018 è stata la volta della Regione Lombardia, con la riforma per la Presa in Carico della cronicità, che nelle intenzioni dei suoi autori doveva essere una sorta di cavallo di Troia per conquistare il fortino territoriale, a causa di una MG priva “delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale” (come recitava il preambolo dei CReG del 2011, prefigurando la nascita di un “soggetto in grado di sostenere il confronto con l’ospedale, non solo in termini clinici ma anche gestionali ed organizzativi, andando quindi a creare un polo territoriale forte”). PAI e patto di cura della PiC lombarda erano i lasciapassare per incentivare la defezione dei cronici che nelle intenzioni dei riformatori, by-passando le cure primarie, averebbero trovato Gestori ospedalieri garanti di professionalità ed efficienza assistenziale.

Quando la "percezione" fa velo alla realtà e quando la rappresentazione ideologica è sfasata rispetto al suo oggetto, alla prova dei fatti le soluzioni tecnocratiche a tavolino si rivelano astratte e fragili, com'è accaduto con la PiC lombarda. Le premesse del flop erano già evidenti per chi avesse prestato attenzione ad alcuni dati di fatto, spogliandosi dei propri pregiudizi: bastava aver scorso anche frettolosamente il rapporto CENSIS del 2008, che aveva decretato un ampio gradimento per i generalisti da parte della gente, con percentuali dell’ordine del 90%, ben superiori a quelle di tutti gli altri comparti del SSN staccati di decine di punti, specialisti compresi.

Cionondimeno il disegno riformatore di messa in liquidazione della MG, a dispetto degli scarsi risultati incassati dai CReG, veniva rilanciato con la PiC, fino ai deludenti esiti della campagna di reclutamento del 2018. L’attesa defezione dei cronici non solo non c’è stata ma gli unici che hanno arruolato pazienti sono stati proprio i MMG, a dimostrazione di una “lealtà” degli assistiti verso le cure primarie, peraltro confermata dall’analoga indagine CENSIS del 2018. Mentre i privati restavano alla finestra i Gestori pubblici reclutavano il 5% di quel risicato 9,61% di cronici che ha risposto positivamente ai 3 milioni di inviti alla PiC recapitati dalle ATS (8720 PAI compilati dai Gestori ospedalieri al 30 ottobre, pari allo 0,3%).

Prima ancora dell’avvio del reclutamento proprio il presidente dell’AIOP Lombardia (Ospedalità Privata) Dario Beretta aveva indicato il punto critico della riforma nell’influenza dei MMG sulla decisione dei cronici se aderire o meno alla PiC. Opinione confermata a giugno del 2018, di fronte ai primi dati sull’arruolamento, con un intervento al Corriere dello stesso Beretta sui primi passi della riforma: "La riforma dei malati cronici non può funzionare senza un'adesione massiccia dei medici di famiglia"[….] “resta il problema di fondo: gli unici adatti a seguire davvero i malati cronici nei momenti non "acuti" sono i medici di famiglia, non quelli ospedalieri. Regione Lombardia deve trovare il modo di coinvolgerli”. Ne erano evidentemente convinti anche gli assistiti lombardi che in massa hanno snobbato i Gestori ospedalieri, confermando la “lealtà” verso il MMG invece che aderire alla proposta di “defezione”, implicita nella riforma.

Dopo questo esito empirico, prevedibile e non proprio esaltante, la regione Veneto ha deciso di giocare nuovamente la carta della marginalizzazione della MG dalla cura della cronicità, introducendo una semi-privatizzazione dell'assistenza territoriale per i cronici, in ossequio al "dogma" manageriale del quasi mercato. Con la delibera di maggio sulla PiC, ora recepita formalmente nel Piano Sanitario Regionale, si dà il via alla “colonizzazione” del territorio da parte di team gestiti dal privato accreditato oppure composti da “medici dipendenti dei SSN nell’assistenza medico-generica, in conformità alla legge n.833/1978", in diretta concorrenza ed alternativi alle medicine di gruppo. La differenza della PiC veneta rispetto a quella meneghina sta nel fatto che i nuovi soggetti, contrariamente ai Gestori ospedalieri lombardi, dovranno aprire "poliambulatori" di prossimità sul territorio, in diretta concorrenza con i MMG, con buona pace della retorica sul "ruolo centrale" della MG, sull’integrazione sistemica e sulla cooperazione interprofessionale.

Per i privati lo sbarco in forze sul territorio comporterà non pochi rischi d’impresa, specie dopo il precedente lombardo che ha registrato il disimpegno dei Gestori organizzativi: investimenti in infrastrutture, costi fissi non indifferenti, incertezza sulle adesioni e quindi sui ritorni finanziari della PiC etc.. I nuovi soggetti dovranno per di più conquistare la fiducia dei cronici, convincendoli a lasciare la via vecchia, a colpi di revoca dei MMG, per quella nuova, con tutte le incognite che comporta questa defezione.

L'esperienza Lombarda dimostra quanto i cronici, specie se anziani polipatologici, siano influenzati da due bias sinergici: l'home bias, ovvero la tendenza sistematica a prestare attenzione a ciò che conosciamo meglio, e il bias dello status, ovvero la diffidenza di fondo verso cambiamenti proposti top-down e non correlati ad un bisogno percepito, in particolare se comportano difficoltà logistiche come la PiC ospedaliera lombarda ( https://curprim.blogspot.com/2017/10/quale-spinta-gentile-per-la-presa-in.html ). Se a queste incertezze di fondo dovessero aggiungersi anche quelle legali, per i probabili ricorsi al TAR in relazione ad ipotesi di illegittimità della PiC Veneta rispetto al Piano Nazionale della Cronicità, si realizzeranno le premesse per un esito analogo a quello lombardo. Diverso è il caso dei “generici” dipendenti a cui verrà comandato di sbarcare in forze alla conquista del territorio con un semplice ordine di servizio; ma anche per loro non sarà facile “rubare” pazienti ai MMG, visti i risultati non proprio brillanti dei Clinical Manager ospedalieri lombardi.

La PiC veneta sarà una nuova occasione per valutare, da un lato, la tenuta sociale, relazionale e professionale della MG rispetto ai nuovi competitor territoriali e, dall’altro, le scelte della gente di fronte al dilemma tra defezione e lealtà. A questo proposito per una curiosa coincidenza temporale la delibera della Giunta Veneta è stata preceduta da due indagini centrate proprio sulla valutazione dei MMG, dal punto di vista sociale ed economico-organizzativa.

Mi riferisco alla ricerca del CENSIS, sopra citata ( http://www.censis.it/7?shadow_comunicato_stampa=121180 ) ; a distanza di una decade dalla precedente indagine quella del 2018 ha nuovamente sondato le opinioni dei diretti interessati alla PiC, ovvero i pazienti che frequentano a milioni settimanalmente gli studi dei MMG. Ebbene la fiducia nei confronti dei medici di MG rimane invariata nel tempo, con una percentuale complessiva dell'87% nella popolazione generale, che supera il 90% tra gli ultra 65enni, guarda caso proprio la fascia d’età in cui si concentra la maggioranza dei portatori di una o più condizioni croniche. Inoltre per il 72% degli intervistati il MMG è la prima fonte di informazione sulla salute. Il gradimento per la MG è sempre superiore di una ventina di punti percentuali rispetto alla fiducia riscossa dal SSN nel suo complesso, stando alla stessa ricerca del 2018.

La seconda indagine è stata condotta dal Centro Studi della Cgia di Mestre che ha valutato l’impatto sull’assistenza territoriale di una medicina di gruppo evoluta, nata nel dicembre 2012                                                                  http://www.quotidianosanita.it/veneto/articolo.php?articolo_id=69185. Gli indicatori organizzativi presi in considerazione hanno documentato un miglioramento significativo in alcune performances: indice di fuga (quasi -20% di ricoveri fuori Uls), tasso di ospedalizzazione inferiore a 130 ricoveri per mille abitanti, prestazioni specialistiche ridotte 4.16/assistito e spesa farmaceutica in linea con gli standard Regionali.

Insomma il generalista resta il medico più amato dagli italiani, grazie ad uno zoccolo durissimo di gradimento/fiducia che resiste nei decenni - grazie ad una naturale presa in carico della persona nella sua interezza e non di un organo/apparato - nonostante i reiterati inviti alla defezione, come è accaduto con la PiC in Lombardia ed ora in replica nel Veneto. E' davvero curiosa la sfasatura tra la percezione squalificante coltivata da alcuni decisori pubblici e il giudizio espresso dai diretti interlocutori del MMG, ovvero i frequentatori degli studi medici. Uno stano bias che meriterebbe uno studio accurato da parte di psicologi e sociologi....

Regole di sistema 2019: evoluzione della Presa in Carico della cronicità

Ai link 

• una sintesi delle regole di sistema 2019 della regione Lombardia: http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?approfondimento_id=12542
• il testo completo del capitolo dedicato alla Presa in Carico della cronicità:  https://app.box.com/s/ntry0lwqehp0ahr32gh7dy2r86m6qehv

OBIETTIVI DELLA PiC NEL 2019

Il punto focale del 2019 sarà una migliore organizzazione dei servizi ed una maggiore responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compresi gli stessi pazienti, allo scopo di prevenire o ritardare il più possibile l’insorgenza delle complicanze sulle differenti patologie.

Il 2019 sarà anche l’anno della condivisione con altre realtà regionali degli algoritmi di stratificazione della domanda di salute, con obiettivo di validare i sistemi di stratificazione in contesti regionali differenti validandone sul campo sensibilità e specificità nella classificazione delle patologie. L’ATS definirà le variabili per integrare gli attuali algoritmi di stratificazione per individuare le situazioni a maggiore rischio di fragilità clinica e di vulnerabilità sociale.

PROMOZIONE DELLA PiC

L’equità ed omogeneità nell’accesso alle cure per tutti i pazienti, attraverso la progressiva adesione di tutti gli MMG/PLS, può essere perseguita attraverso:

• 1.   possibilità di adesione continua e/o con modalità snelle per i MMG/PLS: i MMG/PLS in forma singola che decideranno di aderire al nuovo percorso dovranno proporre la propria candidatura alle ATS territorialmente competenti e dovranno essere registrati preventivamente in “Gestione Presa In Carico”. 
• 2.  un rinnovato ruolo delle ATS nel governo territoriale della presa in carico, quale interlocutore dei gestori e di questi con gli erogatori
• 3.  la consapevolezza delle ASST nel ruolo di relazione professionale, gestionale e organizzativa con i MMG;
• 4.    la formazione continua ad ogni livello, per valorizzare le competenze professionali degli attori del sistema.

Per incrementare le adesioni saranno individuate e implementate nuove modalità di reclutamento dei pazienti che non sono stati arruolati con le lettere. In particolare l’arruolamento potrà avvenire mediante:

Arruolamento pro-attivo sulla base dei dati regionali

La possibilità che i pazienti possano aderire al nuovo modello passa inevitabilmente dal rapporto con i Medici di Medicina Generale e le Strutture sanitarie. A tal fine il sistema, anche attraverso le Strutture sanitarie, dovrà essere proattivo nella modalità di reclutamento del paziente, consentendo in ogni occasione utile (scelta MMG, visite presso MMG, accesso PS, ricovero, visita specialistica).

Completamento del nuovo modello di PiC. Rinnovo dei PAI e disarruolamento in caso di mancato rinnovo.

Nel 2019 verranno rinnovati i PAI per i cittadini presi in carico nel 2018 che confermeranno l’adesione alla PiC con il gestore che inviterà il cittadino per confermare la PiC: per il rinnovo dei PAI in scadenza nel 2019 il gestore avrà 30 gg (solari) prima della scadenza fino a 30 giorni successivi a tale data.

FUNZIONI DELLA ATS

L’elenco dei pazienti cronici sarà riverificato dall’ATS previa comunicazione da parte dei MMG/PLS dei soggetti non cronici inclusi (definiti tali solo per l’uso sporadico di farmaci per malattie croniche) e dei cronici esclusi dalla stratificazione.

E’ necessario che, all’interno di ogni azienda/struttura sia attribuita ad un unico dirigente la responsabilità della funzione di presa in carico della cronicità. Il responsabile dovrà sviluppare l’analisi dei dati sanitari in ottica strategica e di indirizzo direzionale controllando l’esistenza dei PAI di riferimento, la loro utilità, l’effettiva disponibilità e la loro condivisione lungo le filiere professionali intra ed extra aziendali.

L’ATS territorialmente competente verifica che le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private, sulla base dell’analisi dei dati, garantiscano le funzioni di accompagnamento secondo standard di qualità per il paziente.

In caso di numero esiguo di manifestazioni di interesse e/o di patti di cura attivi, i gestori hanno la facoltà di recedere anticipatamente dal percorso previa comunicazione all’ATS.

FARMACI

Il MMG/PLS può rilasciare la prescrizione farmaceutica anche in assenza del paziente quando, a suo giudizio, ritenga non necessaria la visita del paziente; il MMG/PLS, qualora conosca il paziente ed il tipo di patologia di cui lo stesso è affetto (ad esempio, una malattia cronica) può rilasciare la ricetta senza la necessità di visitarlo ad ogni prescrizione.

Obiettivo del 2019 sarà la stampa del promemoria cartaceo direttamente in farmacia, senza necessità per il paziente di recarsi dal medico di famiglia o dallo specialista ospedaliero per ritirare la ricetta in formato cartaceo.

Sono in fase di definizione le nuove modalità di integrazione tra il MMG/PLS e lo specialista ospedaliero in merito alla prescrizione dei farmaci, al fine di agevolare l’erogazione diretta dei farmaci previsti nel PAI presso le farmacie del territorio, anche solo inserendo la tessera sanitaria.

Nel 2019 dovrà proseguire la massimo la semplificazione della prescrizione dei farmaci, per i clinici ed i loro pazienti, anche mediante l’utilizzo degli applicativi informatici già implementati ed in fase di implementazione.

RUOLO DEL MMG E DEL GESTORE

Il MMG/PLS è il clinical manager, cioè il referente clinico, per il proprio assistito, svolgendo anche un’attività di integrazione con gli specialisti delle strutture sanitarie presso le quali il paziente si rivolge per fruire delle prestazioni previste dal PAI.

A tal fine dovranno essere apportati gli opportuni adeguamenti informatici al PAI per semplificarne la stesura e per soddisfare l’imprescindibile esigenza di integrazione fra MMG/PLS e specialisti, fondamentale per una corretta gestione della cronicità.

Il Gestore effettua il monitoraggio della aderenza dei pazienti al percorso stabilito e l’integrazione dei vari attori che si alternano alla gestione del paziente.

RINNOVO E COMPILAZIONE DEL PAI E DEL PATTO

Le regole di sistema 2019 ribadiscono che Patto di Cura ha durata annuale e non è tacitamente rinnovabile. Al termine della validità del PAI, qualora non venga rinnovato entro i successivi 30 giorni per volontà dell’assistito, il gestore dovrà disarruolare il cittadino.

Si conferma che il PAI ha validità annuale e che nel 2019, sia alla prima compilazione che al rinnovo, dovrà prevedere anche la sezione relativa agli stili di vita ed ai fattori di rischio; i centri servizi dei gestori proporranno ai cittadini appartenenti alle categorie a rischio, già arruolati nella PIC, l’adesione alla campagna vaccinale anti influenzale.

I PAI rinnovati nel 2019 dovranno come minimo comprendere le seguenti sezioni:
1) stili di vita, fattori di rischio;
2) attività di specialistica ambulatoriale e di laboratorio analisi;
3) terapie farmacologiche.

Nei PAI del 2019 le tre componenti sopra definite dovranno essere presenti fin dalla prima redazione.

ESECUZIONE DI TEST DIAGNOSTICI

Entro il 31 dicembre 2018 sarà emanata una circolare applicativa sulle modalità operative per l’esecuzione di esami diagnostici da parte dei medici aderenti alla PiC. Le modalità di implementazione di queste attività, secondo le tariffe previste nel nomenclatore regionale di specialistica ambulatoriale, saranno stabilite con specifico AIR entro il 31 gennaio 2019, in accordo con il vigente ACN e con i contenuti normativi del nuovo ACN. Sono previste le seguenti tipologie di test.

Prestazioni diagnostiche:
1) ECG;
2) Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
3) Spirometria Semplice;
4) Ecografia addome superiore;
5) Ecografia addome inferiore;
6) Ecografia addome completo;
7) Eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
8) Eco(color)dopplergrafia TSA;
9) Esame del Fundus oculi.

Esami ematochimici eseguiti con metodologia POCT (Point Of Care Testing)

1.Colesterolo HDL;
2. Colesterolo Totale;
3. Creatinina;
4. Glucosio;
5. Hb - Emoglobina Glicata;

6. Potassio;
7. Sodio;
8. Trigliceridi;
9. Urato;
10. Tempo di Protrombina (PT);
11. Tempo di Trombina (TT);
12. Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT);
13. Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT);
14. Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT).

MONITORAGGIO

Verrà istituito con specifico atto della Direzione Generale Welfare, entro il 31 gennaio 2019, un gruppo di lavoro per il monitoraggio delle modalità di gestione della PIC al quale parteciperanno rappresentanti della Direzione Generale Welfare, delle ATS, degli Ordini Provinciali dei Medici e di Lispa.

Il monitoraggio viene effettuato per gli ambiti e le funzioni di competenza, dal gestore, dalla ATS e dalla Direzione Generale Welfare. Entro il 28 di febbraio 2019 la Direzione Generale Welfare definirà, con specifico atto, i contenuti e le modalità di svolgimento delle attività di controllo.

COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE

Anche per il 2019 l’attività di informazione e comunicazione si conferma fattore prioritario attraverso il quale garantire ai cittadini la conoscenza dei servizi sanitari e sociosanitari disponibili. Diventa quindi fondamentale rafforzare le sinergie operative tra gli enti del Sistema Socio Sanitario Lombardo e Regione Lombardia, così che i messaggi diffusi siano univoci ed uniformi su tutto il territorio regionale.

Dovrà quindi essere cura di ogni realtà (ATS, ASST, IRCCS) garantire uno stretto raccordo con la Direzione Generale Welfare sui temi da comunicare e sulle modalità di trasmissione all’utenza, con particolare attenzione all’obiettivo di condividere le strategie di diffusione e valorizzazione delle notizie di rilievo che traggono spunto da fatti e accadimenti locali per i quali è richiesto un chiarimento informativo.

I fatti oggetto di attenzione dovranno essere tempestivamente segnalati al Direttore Generale Welfare e, contestualmente, all’ufficio Comunicazione della Direzione Generale Welfare. In riferimento all’attivazione della PiC dovrà essere rafforzata l’attività di comunicazione interna ed esterna per supportare e facilitare il processo di arruolamento dei pazienti.

Dal 2019 i medici iscritti al Corso di Formazione in MG potranno accedere alla Convenzione

Dal 2019 basterà la semplice iscrizione al Corso di Formazione Specifica in MG (CFSMG) per accedere alle graduatorie per l'assegnazione degli incarichi convenzionali in MG. Lo ha stabilito il Decreto Semplificazione, convertito in Legge il 14 dicembre, che ha anche definito il termine di 60 giorni per la revisione degli ACN, con l'inserimento dei criteri di priorità delle graduatorie regionali relativamente al'inserimento dei medici che frequentano già il CFSMG. L'articolo prevedere anche
limitazioni del massimale di assistiti in carico ovvero corsi a tempo parziale, in modo tale che l'arti-colazione oraria e l'organizzazione delle attivita' assistenziali non preudichino la corretta parteci-pazione alle attivita' didattiche del CFSMG.
Di seguito il testo dell'articolo.

Disposizioni urgenti in materia di formazione specifica in medicina generale

1. Fino al 31 dicembre 2021, in relazione alla contingente carenza dei medici di medicina generale, nelle more di una revisione complessiva del relativo sistema di formazione specifica i laureati
in medicina e chirurgia abilitati all'esercizio professionale, iscritti al corso di formazione specifica in medicina generale, possono partecipare all'assegnazione degli incarichi convenzionali,
rimessi all'accordo collettivo nazionale nell'ambito della disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. La loro assegnazione e' in ogni caso subordinata rispetto a quella dei medici in possesso del relativo diploma e agli altri medici aventi, a qualsiasi titolo, diritto all'inserimento nella graduatoria regionale, in forza di altra disposizione. Resta fermo, per l'assegnazione degli incarichi
per l'emergenza sanitaria territoriale, il requisito del possesso dell'attestato d'idoneita' all'esercizio dell'emergenza sanitaria territoriale. Il mancato conseguimento del diploma di formazione specifica in medicina generale entro il termine previsto dal corso di rispettiva frequenza, comporta la cancellazione dalla graduatoria regionale e la decadenza dall'eventuale incarico assegnato.

2. Per le finalita' di cui al comma 1, le regioni e le province autonome, nel rispetto di quanto previsto dall'articolo 24, comma 3, del decreto legislativo 17 agosto 1999, n. 368, possono prevedere
limitazioni del massimale di assistiti in carico ovvero organizzare i corsi a tempo parziale, prevedendo in ogni caso che l'articolazione oraria e l'organizzazione delle attivita' assistenziali non
pregiudichino la corretta partecipazione alle attivita' didattiche previste per il completamento del corso di formazione specifica in medicina generale.

3. Entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto, in sede di Accordo collettivo nazionale, sono individuati i criteri di priorita' per l'inserimento nelle graduatorie regionali dei medici iscritti al corso di formazione specifica in medicina generale di cui al comma 1, per l'assegnazione degli incarichi convenzionali, nonche' le relative modalita' di remunerazione. Nelle more della definizione dei criteri di cui al presente comma, si applicano quelli previsti dall'Accordo collettivo nazionale vigente per le sostituzioni e gli incarichi provvisori.

4. Dal presente articolo non devono derivare nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica. Le amministrazioni pubbliche interessate provvedono agli adempimenti previsti con le risorse umane finanziarie e strumentali disponibili a legislazione vigente.

L'evoluzione della specie: dal clinical manager al PAIsta

La figura chiave della PiC, e nel contempo controversa, è certamente il Clinical Manager (CM), inedito attore professionale affacciatosi nel 2017 sulla scena dell’assistenza medico-sanitaria. Eppure nelle 3 principali DGR che nell’arco del 2017 hanno definito i contorni della riforma della cronicità - per oltre 100 pagine di allegati - il CM resta piuttosto indefinito. Nella prima, la n. 6164 di fine gennaio 2017, il CM è del tutto assente e così pure nell’ultima, la 3993 dell’agosto 2018, quella che precede la radicale revisione della PiC di fine ottobre 2018, concordata con la federazione regionale degli Ordini dei Medici.

Gli unici riferimenti al ruolo e soprattutto ai compiti del CM sono contenuti nelle due Delibere che nel 2017 hanno tracciato l’impostazione pratica ed organizzativa della PiC (si veda il PS). Sia i compiti sia il profilo professionale del CM restano sulla carta piuttosto mal definiti se non per due tratti: il MMG che ha aderito alla PiC assume il ruolo di CM responsabile della PiC e, in alternativa, sarà uno specialista del gestore prescelto dall’assistito a svolgere le sue funzioni, vale a dire la redazione e sottoscrizione/aggiornamento del PAI, la sua gestione “in modo completo” e il coordinamento organizzativo delle prestazioni comprese in tutte le sezioni del PAI durante la PiC, in sinergia con le figure del case/care manager.

Se in MG il ruolo del CM è stato individuato in modo univoco non si può dire altrettanto dei Gestori organizzativi, il più delle volte Aziende Ospedaliere pubbliche o private, dove sono sorti non pochi problemi per stabilire quale Unità Operativa e soprattutto quale specialista doveva farsene carico. Tant’è che tra le reazioni critiche nei confronti della PiC una delle prime è stata quella dei primari internisti Ospedalieri che hanno sottolineato le difficoltà organizzative e professionali per assolvere ai compiti attribuiti al CM nelle divisioni di medicina interna.

Per ovviare a queste criticità si è fatto ricorso, da parte di alcune strutture ospedaliere, ad un’inedita figura professionale che per la prima volta si è affacciata sul mercato del lavoro: il PAIsta vale a dire un medico, generalmente giovane ed esterno alla struttura, incaricato di redigere il PAI per conto del Gestore, probabilmente con una sorta di contratto a progetto.

Riusciranno i “cottimisti” del PAI ad assolvere i compiti affidati dalla riforma della cronicità al CM specialista del Gestore? A prima vista sembrerebbe piuttosto difficile garantire con l’episodica redazione del PAI quell’indispensabile continuità temporale nella gestione della cronicità, specie quando si tratta di polipatologie complesse, e soprattutto l’osservanza di tutte le prestazioni inserite nelle varie sezioni del Piano.

Il PAIsta appare l’alter ego del generalista in tutti i sensi: se il MMG ha una conoscenza e una relazione di lunga data con il paziente cronico, che sopperisce al fatto di non essere uno specialista, il PAIsta lo vede per la prima volta senza nemmeno avere quella formazione specialistica indicata nelle Delibere come requisito per svolgere il ruolo di CM. Insomma il PAIsta è l’esito più acerbo e fors’anche l’effetto “perverso” di una riforma nata male, cresciuta in modo stentato e che ha ben presto esaurito la sua spinta innovativa, come certificato dal tentativo di rivitalizzazione messo in campo dall’assessorato con la collaborazione degli ordini regionali.

P.S.Ecco in sintesi i punti in cui si delinea il profilo professionale del CM.

DGR 6551 del magio 2017

…definizione ed implementazione delle funzioni di coordinamento, con particolare riguardo alle figure di case manager, care manager e di medico referente (clinical manager).

Medico referente (clinical manager) è il medico responsabile della presa in carico ed è individuato dalgestore per curare la predisposizione e l’aggiornamento del piano assistenziale individuale (PAI). Al fine di assicurare tali funzioni, il gestore è tenuto a garantire le figure professionali necessarie.

DGR 7655 del dicembre 2017

Non è inibita per la presa in carico dei pazienti nessuna prestazione che sia ritenuta appropriata e necessaria dal clinical manager….

Per la redazione del PAI del paziente, il gestore individua un clinical manager che ha non solo il compito di redigere un PAI adeguato alla complessità e molteplicità del quadro clinico, ma anche quello di sottoscriverlo….

Si ritiene opportuno che il clinical manager venga identificato nel MMG/PLS, qualora abbia aderito alla presa in carico o, in caso contrario, nello specialista, individuato sulla base degli assetti organizzativi del gestore e che si avvarrà della consulenza degli altri specialisti.

Il MMG/PLS che redige il PAI, così come il clinical manager del soggetto gestore diverso da aggregazione di MMG che redigesse il PAI, hanno la responsabilità clinica delle prescrizioni ivi contenute che devono essere formulate in coerenza con le buone pratiche cliniche e le evidenze scientifiche.

La necessità che il clinical manager, a qualunque tipo di gestore afferisca, si occupi in modo completo di tutte le sezioni del PAI, ivi compresa quella della farmaceutica.. Il PAI viene firmato dal clinical manager ed è contrassegnato da un numero identificativo che viene generato dal sistema locale del Gestore.