Quale "spinta gentile" per la presa in carico della cronicità?

Nei prossimi mesi oltre 3 milioni di lombardi, affetti da una o più patologie o fattori di rischio, saranno chiamati ad una scelta cruciale: aderire o meno alla proposta di Presa in Carico (PiC) della loro condizione cronica da parte di un gestore, pubblico o privato. L’offerta sarà contenuta in una lettera inviata dalla Regione tra la fine dell’anno e i primi mesi del 2018.

Si profila quindi una sorta di esperimento naturale, una specie di ricerca empirica sulle scelte di milioni di cittadini, che sarà certamente oggetto di studio da parte degli studiosi di psicologia ed economia comportamentale. Perché, come tutte le scelte importanti per la salute che si compiono una tantum, l’adesione o meno alla presa in carico è gravata da incognite ed esiti non prevedibili.

Proprio allo studio delle decisioni in condizioni di incertezza si è dedicato l’economista comportamentale Richard Thaler, fresco vincitore del premio Nobel per i suoi studi sul euristiche e bias decisionali della gente di fronte a problemi di vari natura. La teoria della “spinta gentile” (Nudge*) è una nuova strategia, definita anche paternalismo libertario, che intende promuovere scelte razionali, finalizzate a massimizzare il benessere in fatto di denaro, salute, felicità etc. senza forzare od obbligare il decisore.

Il nudging sfrutta in generale la tenenza delle persone ad adattarsi a “regole di default” incorporate nell’ambiente sociale e fisico (l’architettura o framing decisionale) in cui vengono operate le scelte individuali. Ecco un piccolo prontuario delle variabili psico-comportamentali che influenzano maggiormente le scelte della gente e che condizioneranno anche l'adesione alla proposta di PiC.

1-Il rimpianto.“Chi lascia la via vecchia per la nuova……”. La proverbiale saggezza popolare aveva visto giusto, mettendo in guardia il decisore dal rischio del rimpianto, in agguato dietro l’angolo del cambiamento, anche quando desiderabile. Infatti secondo Thaler “quando si perde qualcosa si prova un’infelicità due volte maggiore della felicità che si ottiene guadagnando quella stessa cosa”. L’avversione alle perdite agisce come una sorta di “pungolo cognitivo” e produce inerzia, ovvero l'attaccamento a ciò che già si possiede o si conosce e la contrarietà al rischio.

2-Lo status quo. ”….sa cosa perde ma non cosa trova”. Per via del rimpianto, ma anche per le influenze del gruppo sociale, gli uomini sono portati ad un certo conservatorismo, sia individuale che collettivo: si tratta del fenomeno definito dagli psicologi comportamentali “distorsione verso lo status quo”, che porta le persone a prediligere le situazioni già sperimentate ed abitudinarie, piuttosto che accettare le novità e di correre qualche rischio. Il bias dello status quo viene rafforzato dal cosiddetto home bias, ovverosia la tendenza sistematica a prestare attenzione ciò che conosciamo meglio. Entrambi interessano in particolare le persone anziane, per loro natura poco propense ai cambiamenti se non apertamente diffidenti, come sanno per esperienza i medici pratici.

3-L’effetto framing. Le modalità di presentazione di una decisione influenzano l’esito della decisione stessa, talvolta in modo per così dire subliminale. E’ quella che Thaler definisce l’“architettura della scelta”, capace in alcune circostanze di fare da pungolo per spingere il decisore verso una certa direzione e in grado, a torto o a ragione, di migliorare il suo benessere. Un’architettura della scelta assai diffusa è la cosiddetta opzione di default - come quella proposta dal PC quando si installa un nuovo programma- che viene adottata per la sua semplicità ed appropriatezza.

4. La mappatura della scelta. Per decidere se imboccare o meno un corso d’azione il soggetto deve prefigurarsi mentalmente la relazione tra le opzioni alternative e il proprio futuro benessere ad esse correlato. Finchè si tratta dell’acquisto di un prodotto alimentare al supermarket questa sorta di contabilità degli effetti della scelta è agevole, ma quando si affrontano, ad esempio, le alternative terapeutiche per una malattia la “mappatura” della scelta è più complicata. In queste circostanze si ricorre al parere di esperti, a chi ha avuto esperienze analoghe, al passaparola e ultimamente alla rete, che offre molte occasioni per acquisire pareri e giudizi di altre persone.

5-La distorsione da disponibilità. La gente valuta la probabilità del rischi “a seconda della facilità con cui riesce a pensare ad un esempio pertinente” o ad esperienze analoghe vissute recentemente e quindi facili da evocare. Ad esempio dopo un disastro aereo si tende a sopravvalutare il rischio di questo genere di eventi rispetto a quello degli incidenti automobilistici, in realtà statisticamente più frequenti.

In sintesi, per questi ed altri motivi, una buona architettura della scelta “aiuta gli individui a perfezionare la propria capacità di mappare le decisioni per scegliere le opzioni che possono accrescere il loro benessere”. Spesso le persone scelgono l’alternativa che comporta il minimo sforzo, ovvero l’opzione di default che prevede di non fare nulla, confermando lo status quo, oppure scegliendo l'opzione che viene presentata come più semplice e "naturale". Quando la scelta è complicata o gravata da incertezza sugli esiti “gli individui potrebbero gradire molto una ragionevole opzione di default: non si capisce perché debbano essere costretti a scegliere”.

Quali motivazioni e quali dinamiche psicologiche condizioneranno maggiormente la decisione se aderire o meno alla PiC? Chi sarà in grado di esercitare la funzione di pungolo nella scelta del gestore della cronicità? In quale direzione potrà andare la “spinta gentile” del MMG nei confronti degli assistiti portatori di patologie croniche? Per abbozzare una risposta a queste domande bisognerà verificare prima di tutto l’impatto dell’architettura della scelta proposta nella lettera di presentazione della PiC.

I pazienti cronici si troveranno di fronte due opzioni di defualt, tra loro alternative, circa la gestione della propria patologia: accettare l'offerta di PiC, se sarà presentata loro come vantaggiosa e quasi obbligatoria, oppure conservare la relazione di cura con il proprio MMG all'interno di un rassicurante status quo. Non è difficile immaginare, dopo questa schematica sintesi, in che misura le spiegazioni dell’economia comportamentale formulate da Thaler potranno influenzare gli attori coinvolti nella PiC, in particolare i diretti interessati all’eventuale scelta di un gestore organizzativo in sostituzione del proprio MMG.

*Thaler R, Sunstein C, Nudge. La spinta gentile, Feltrinelli, Milano, 2008
Petrini P., Riccaboni M., Thaler: un Nobel alla conoscenza e non solo all'economia, Il Sole 24 Ore, 11 ottobre 2017 (http://www.ilsole24ore.com/art/cultura/2017-10-10/thaler-nobel-conoscenza-non-solo-all-economia-180308.shtml?uuid=AEB7QZjC)