LA SCHIZOFRENIA DEL SISTEMA

Quotidianamente la cronaca sanitaria offre esempi di situazioni paradossali, al limite della schizofrenia, che ormai da anni affliggono il nostro sistema di default. Ecco in sintesi quelli della scorsa settimana.

1-Piemonte. Ottocento euro al medico reclutato dalla cooperativa per il lavoro notturno in PS, 750 euro a chi fa il turno diurno di dodici ore. L'azienda sanitaria di Chieri si è rivolta alla cooperativa di medici Med-right, che ha vinto il bando, per coprire i turni diurni e notturni rimasti privi di personale dipendente.

2-Campania. Incubo Pronto soccorso al Cardarelli di Napoli: in arrivo dimissioni di 25 medici della prima linea dell'ospedale in servizio al più grande pronto soccorso della Campania. I medici sono pronti ad inviare alla direzione sanitaria dell'ospedale una lettera di predimissioni per denunciare la mancanza di agibilità per un intollerabile sovraffollamento del PS, che mette a rischio la sicurezza e la capacità clinica, e l'assistenza ai pazienti.

In un ospedale del Nord non si trovano medici dipendenti perché il lavoro in PS è tra i più stressanti, difficili e rischiosi, tanto che si deve ricorrere ad agenzie esterne dai costi non indifferenti; per le stesse motivazioni i medici del grande ospedale del sud minacciano le dimissioni in massa per un insostenibile sovraffollamento mentre in tutta la penisola si segnalano dimissioni dal servizio e concorsi per assunzioni deserti. Una situazione nota da anni, ripetutamente segnalata di cui però non si intravvede il termine della caduta verso il baratro della desertificazione del servizio.

3- Italia. Trentaquattro milioni di visite in meno nel 2021. L'eredità del Covid pesa ancora sull’offerta di prestazioni specialistiche che non si è fatta sentire solo nel 2020, anno di un sostanziale blocco delle visite, ma è continuata anche nel 2021. L'Agenas ha pubblicato i dati 2021, dai quali si ricava che anche l'anno scorso il sistema non è ripartito e ha erogato solo una prestazione specialistica su 2 richieste.

Una buona parte delle prescrizioni di visite specialistiche inevase ha giocoforza preso la via dell’offerta libero-professionale. Giustamente i commenti dei giornali, come quello a firma Minerva de La Repubblica, hanno sottolineato il fatto che in 13 regioni su 21, le prestazioni a pagamento hanno superato del 100% quelle eseguite in area pubblica, mentre in Campania per un ECG più visita cardiologica si è passati nel rapporto fra libera professionale e visite in regime SSR dal 72% nel 2019 e al 206% nel 2020, il che significa che per una visita cardiologica eseguita nel canale istituzionale ne sono state richieste due in intramoenia e senza contare quelle eseguite in sede privata extra ospedaliera. Un razionamento occulto ma di fatto che segnala la voragine creata tra domanda ed offerta di prestazioni specialistiche con il blocco delle attività per l'emergenza Covid-19. Serviranno anni per colmare il gap: nel frattempo però la gente continua ad ammalarsi e si è rassegna alla visita “a pagamento” sempre disponibile, per quella che appare una privatizzazione empirica ormai consolidata, alla faccia della retorica imperante sull’universalità ed equità dell’accesso.

Come risolvere i problemi? Invece di sborsare 800€ a notte forse converrebbe rendere il lavoro meno difficile, stressante, rischioso, magari rinnovando un contratto scaduto da 3 anni e 4 mesi e fors’anche con indennità adeguate al carattere usurante del lavoro in PS, per incentivare i giovani, altrimenti sarà sempre peggio per tutti e per gli ospedali sarà crisi endemica. La medicina del territorio soffre di una analogo stato che però non raggiunge le prime pagine delle TV con immagini eclatanti, perché la diffusa carenza dei generalisti trova uno sbocco vicariante in una rete territoriale sufficientemente ridondante per riassorbire il surplus di domanda, senza il ricorso alla libera professione.

Di fronte a questi dati che dimostrano quanto siano intrecciati i problemi a livello sistemico la tentazione della semplificazione è sempre forte e talvolta prende la mano del commentatore del grande quotidiano. Ecco quindi riaffacciarsi la narrazione che nel biennio orribile del Covid ha contrappuntato i servizi giornalistici: sul banco degli imputati vengono posti i medici di MG per il loro status libero professionale garantito da una convenzione comprendente mansioni e (pochi) obblighi, che legittimerebbe interessi personali a scapito dei pazienti, possibilmente da mettere in riga con la dipendenza. Il tutto mentre nel 2021 è esplosa le spesa privata per visite specialistiche, quella sì in regime di libero mercato puro, la convenzione triennale della MG scaduta a fine 2018 è entrata in vigore alla fine di aprile 2022 e della successiva, anch’essa già terminata a fine 2021, si sono perse le tracce. Non male per dei liberi professionisti che stando al Codice Civile dovrebbero avere la massima autonomia nell’organizzazione del lavoro e nella definizione dei propri compensi! In compenso da gennaio a fine aprile sono stati registrati 11,8 milioni di casi di omicron seguiti con tutte le procedure cliniche e burocratiche dai medici del territorio e solo in minima parte ospedalizzati, per una media di 10mila ricoveri al dì e con un picco di 22mila a fine gennaio.

Ma la narrazione mainstream non recede, imputando implicitamente anche il sovraffollamento da codici bianchi al medico del territorio e non ad esempio al deficit di offerta pubblica di visite specialistiche, documentate da Agenas. Oppure al ben noto fenomeno del boarding da tempo segnalato dal SIMEU: gli sfortunati cittadini che stazionano in barella per ore e talvolta giorni nei PS non sono certo “pseudo” malati da codice bianco, ansiosi per lievi o transitori disturbi, ma pazienti con pluripatologie croniche complicate o scompensate che richiedono un ricovero per ulteriori accertamenti e cure, in letti che sono stati nel frattempo eliminati dalle corsie. Ecco quindi la code all’ “embargo” per una degenza ospedaliera sempre deficitaria e il conseguente intasamento da collo di bottiglia del PS. La controprova è arrivata da li a 24 ore anche al Cardarelli: una volta deviato il flusso eccedente verso altra “imbarcazione” le telecamere del TG serale hanno documentato il ritorno al fisiologico affollamento della sala d’attesa del nosocomio partenopeo.

Chissà se anche i cronisti avranno preso atto dei dati empirici che inficiano una narrazione riproposta in modo routinario ma ormai trita e lisa come un vestito troppo messo. Il problema italiano è squisitamente cognitivo: un deficit di definizione del problema e di programmazione razionale per una carente percezione, valutazione e interpretazione della realtà, con il conseguente vuoto decisionale che lascia incancrenire i problemi stessi, generando paradossi e ricadute organizzative su punti caldi o anelli deboli. O forse, come sostengono altri, era tutto previsto e messo nel conto di una privatizzazione prima "strisciante" ed ora palese?

COVID 19: evoluzione mensile al 30 aprile

Evoluzione al 30/4: SARS-COV 2 si sta "endemizzando"?

• L'andamento della pandemia negli ultimi 3 mesi è stabile, con contagi che restano attorno a 1,8 milioni/mese, dopo l'exploit di quasi 5 milioni a gennaio; nel bimestre marzo aprile i contagi sono la metà di quelli registrati nei primi due mesi dell'anno
• I ricoveri complessivi a fine mese si sono stabilizzati sui 10mila rispetto al picco di 21mila di gennaio; anche i decessi rimangono stabili nei due mesi, con poco più di 4mila casi mensili per una letalità che tocca il minimo storico ad aprile con lo 0,22%
• Rimane stabile anche il numero di dimessi guariti come pure la percentuale di tamponi sul totale, che si attesta al 14% in entrambi i mesi.

Nel complesso questi dati, nonostante le aperture di aprile, dimostrano che il virus dopo il calo della seconda metà di febbraio continua a circolare stabilmente in forma attenuata, con una media di 60mila casi al dì in entrambi i mesi; in altri termini sembra che si stia "endemizzando", ipotesi che troverà conferma nei prossimi mesi, dopo l'attenuazione di altre restrizioni in vigore da maggio.

Dati cumulativi e a 30 giorni (report della PC)

Carenza di medici sul territorio: crisi annunciata nel 2013 e ignorata

 https://www.bresciaoggi.it/spazio-lettori/lettere/ora-servono-provvedimenti-incisivi-1.9374731

Ora servono provvedimenti incisivi

di Giuseppe Belleri , 27 aprile 2022

 Gentile direttore, nell’ultimo mese in Lombardia si sono sviluppate due iniziative pubbliche parallele sulla carenza di medici di medicina generale (MMG) in molti comuni della regione, dove i cittadini lamentano da tempo di essere stati abbandonati. Da un lato la Lega Nord ha montato 500 gazebo nelle piazze per raccogliere firme su una petizione che accusa la gestione ministeriale di incapacità a risolvere il problema; dall’altro, contemporaneamente, il PD lombardo, antagonista della Giunta regionale ma alleato della Lega al Governo, ha promosso un’analoga iniziativa online con l’intento speculare, ovvero di «dare la colpa» della situazione critica al governo regionale. 

Le cause della diffusa carenza di medici sul territorio sono note e si sono aggravate per i riardi della gestione, nazionale e locale, del settore: un blocco del ricambio generazionale per il mancato adeguamento delle borse per il Corso di Formazione specifica, lo scarso appeal della professione per un umiliante trattamento di serie B dei corsisti rispetto agli specializzandi di serie A, il pensionamento della generazione dei medici del baby boom, il disinteresse dimostrato dai decisori pubblici verso la medicina del territorio, una pervicace burocratizzazione che genera tensioni con assistiti e colleghi ospedalieri per via di norme farraginose a cui il medico fa da parafulmine, essendo per giunta bollato come fannullone o accusato di «scarsa produttività» a fronte dell’incremento dei carichi di lavoro e dello stress nel biennio pandemico. 

Da una recente indagine nazionale è emerso un dato allarmante sul profondo disagio della categoria: coloro che vorrebbero lasciare la professione per la pensione sono il 25% tra i 25 e 34 anni e il 31% tra i 35 e i 44 anni. Il presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei medici ha commentato: «Un dato scioccante che fa riflettere e mostra quanto profonda sia la crisi legata alla perdita di fiducia nel futuro ossia alla mancanza di speranza di un domani migliore per la nostra professione». In un'intervista di pochi giorni fa l’assessore Moratti ha rivelato che negli ultimi due anni il numero di MMG che ha cessato l’attività è raddoppiato rispetto alla media del decennio, com’era peraltro facilmente prevedibile vista l’età e il logoramento che induce molti ultra 60enni al pensionamento spesso assai anticipato. 

Nelle aziende private abitualmente il lavoratore prima della quiescenza viene affiancato dal collega che lo sostituirà al fine di evitare inefficienze e disfunzioni. Si pensi al significato di potenziali disguidi quando è in gioco la salute personale e alle conseguenze per soggetti fragili o in condizioni psicofisiche precarie. Eppure l’Accordo nazionale 2016-2018, sottoscritto con ben tre anni di ritardo a gennaio 2022, ma non ancora entrato in vigore, prevede una procedura di analogo buon senso: al medico uscente verrà anticipata, su base volontaria, parte della pensione maturata contestualmente alla riduzione del numero di assistiti, al fine di consentire nell’ultimo periodo di attività l’affiancamento e il passaggio di consegne ad un collega neoinserito.

 Questa logica soluzione poteva prevenire molti disagi se solo fosse stata introdotta a tempo debito e non con cinque anni di ritardo. Da qui al 2024 purtroppo medici e assistiti dovranno convivere con una crisi sistemica priva di sbocchi sul breve periodo, se non verranno adottati provvedimenti e soluzioni incisive. 

Giuseppe Belleri MMG in pensione - Brescia

P.S. L'attuale crisi era stata ampiamente prevista nei dettagli, fin dal 2013, eppure siamo arrivati a questa situazione....

Enpam: dal 2016 quasi un milione di italiani senza medico di famiglia - sabato 8 giugno 2013 9.38 - Notizie

Fra tre anni ci saranno 600 medici di medicina generale in meno. Considerando che ogni medico di famiglia pu avere fino a 1.500 pazienti, questo significa che circa 900mila italiani potrebbero rimanere senza curante. Un numero destinato a crescere ulteriormente per via dei pensionamenti futuri.

A rivelare questi dati è la Fondazione Enpam, l’ente previdenziale dei medici e dei dentisti. Nel 2016, infatti, 1.499 iscritti al fondo di previdenza della medicina generale compiranno l’età del pensionamento (68 anni). Nello stesso anno, dalle scuole di formazione in medicina generale è prevista l’uscita di meno di 900 nuovi medici di famiglia.

“Nei prossimi anni potremmo essere costretti a chiamare specialisti e medici di famiglia dall’estero - ha dichiarato il presidente della Fondazione Enpam Alberto Oliveti -. Allo stesso tempo in Italia migliaia di laureati in medicina rischiano di non avere accesso ai percorsi di post lauream perché, a causa dei tagli alle borse di studio, non viene messo a bando un numero sufficiente di posti nelle scuole di specializzazione e di formazione”.

L’Enpam sottolinea che il numero dei medici di medicina di famiglia che andranno in pensione continuerà a crescere anche dopo il 2016 e raggiungerà un picco nel 2022 (quando saranno quasi 4.900 gli iscritti al fondo della medicina generale a compiere l’età di 68 anni).

“Il nostro Paese avrebbe il dovere morale e civile di programmare la qualità e il numero dei professionisti che devono assicurare ai cittadini il loro diritto alla salute - ha dichiarato ancora Oliveti -. Per affrontare questi problemi abbiamo costituito un osservatorio sul mercato del lavoro delle professioni sanitarie che si riunirà il 25 giugno prossimo”.

Alla riunione, che terrà nella sede dell’Enpam a Roma, è prevista la partecipazione dei rappresentanti delle professioni e delle massime autorità nel campo delle politiche sanitarie, del lavoro e dell’università. Nota: Per il triennio 2013-2016 sono stati messi a bando 924 posti nelle scuole di formazione in medicina generale. Non tutti i medici in formazione arrivano alla fine del percorso di studi.

Biden: “Gli imprenditori non trovano dipendenti? Pagateli di più”.

Nell’ultimo mese in Lombardia si sono sviluppate due iniziative pubbliche parallele sulla carenza di MMG in alcune zone della regione, dove molti cittadini sono privi di assistenza primaria. Da un lato la Lega Nord ha montato 500 gazebo nelle piazze per raccogliere le firme dei cittadini su una petizione che accusa il governo di incapacità a risolvere il problema; dall’altro contemporaneamente un partito concorrente a livello locale ma alleato a Roma, vale a dire il PD lombardo, ha promosso un’analoga iniziativa on line con un intento speculare, ovvero di “dare la colpa” della situazione critica alla giunta regionale.

La proposta del partito di Matteo Salvini segnala una svolta radicale rispetto alle posizioni precedenti. Era la fine di agosto 2019 quando durante un incontro pubblico di fine estate l’onorevole Giorgetti, allora ministro del primo governo Conte, aveva avanzato la sua “diagnosi”: “Nei prossimi 5 anni mancheranno 45 mila medici di base, ma chi va più dal medico di base, senza offesa per i professionisti qui presenti? Nel mio piccolo paese vanno a farsi fare la ricetta medica, ma chi ha almeno 50 anni va su internet e cerca lo specialista. Il mondo in cui ci si fidava del medico è finito”.

Ruvida opinione personale, sfuggita alla tradizionale diplomazia della politica, o lucida analisi della situazione? A distanza di 30 mesi, dopo due governi, una pandemia ed ora una guerra che promette un impatto non meno perturbante, per una curiosa legge del contrappasso l’orientamento verso la MG è radicalmente cambiato di segno: dalla squalifica alla promozione di un’intera categoria professionale.

Le cause della diffusa carenza di medici sul territorio sono note da più di un lustro e si sono aggravate per i riardi degli ACN, a livello nazionale e locale: il blocco del ricambio generazionale per il mancato adeguamento delle borse per il Corso di Formazione specifica, il pensionamento anticipato per il logoramento dei medici del baby boom, il disinteresse dimostrato dai decisori pubblici verso la medicina del territorio emerso con evidenza durante la pandemia., un malessere diffuso per la burocratizzazione della professione e per le tensioni con assistiti dovute a contraddizioni per le quali il medico fa da parafulmine, essendo per giunta bollato come fannullone ed accusato di “scarsa produttività”, una difficile integrazione tra cure primarie e specialistiche per vincoli prescrittivi difformi e regole farraginose.

La sommaria analisi dell’On. Giorgetti provocò a suo tempo reazioni risentite da parte di molti osservatori e archiviata come un’uscita infelice, ma a distanza di tempo dopo gli eventi del 2020-2021 può essere letta in modo più articolato. Proviamo a decodificare il discorso per evidenziarne il senso programmatico. L’opinione del ministro può essere interpretata in chiave cognitivo-comportamentale, in quanto parte da constatazioni di fatto per arrivare ad una conclusione generale, che è nel contempo una dichiarazione di intenti e un proposta di soluzione del problema.

Il dato comportamentale è evidente: la gente by-passa il primo livello perché non trova sul territorio una risposta alle sue esigenze, ovvero una soluzione tecnologia e specialistica ad un problema emergente. Per questo si rivolge in prima battuta al dott. Google, che propone ciò che non viene garantito dalla medicina di I livello. Così la consultazione medica si rivela un vuoto rito e, proprio per questo, il professionista ha perso la credibilità d’un tempo e la fiducia della gente. Tanto vale procedere di propria iniziativa, in nome dell’autonomia e dell’empowerment del paziente che i medici stessi promuovono a parole. Conclusione: se così stanno le cose la paventata carenza di medici di MG non è poi così grave ed impellente come viene rappresentata.

Questa descrizione del problema rientra in un frame economico, preludio alla sua soluzione razionale: esiste un evidente squilibrio tra domanda ed offerta organizzativa, cioè tra bisogni soggettivi dei pazienti e volumi di prestazioni erogabili dal sistema, che esita nella “defezione” delle gente dal I livello verso le strutture che possono compensare tale gap, sia private accreditate che libero professionali; a causa delle infinite liste d’attesa e di ticket salati la gente decide autonomamente di rivolgersi in prima battuta ad uno specialista, saltando un inutile passaggio dal MMG. Insomma il cronico dislivello tra domanda e offerta può essere colmato da una sana competizione tra pubblico e privato.

L’analisi economica si applica a bisogni insoddisfatti, percepiti come urgenti o oggettivamente tali, che il blocco delle prestazioni durante la pandemia ha aggravato. Tuttavia esiste un’altra categoria di frequentatori degli studi medici alle prese con lo stesso problema, ovvero quel 30-40% di cronici che consuma i ¾ delle risorse economiche e di tempo clinico-assistenziale. A questa popolazione si rivolgeva proprio in quei mesi la riforma lombarda della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità, a partire da una soluzione di mercato non dissimile da quella avanzata per i fatti acuti.

La PiC ha riproposto il frame esplicativo della riforma dei CReG, una sorta di DRG della cronicità risalente al 2012, la cui premessa recitava: «la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale».

La soluzione dalla PiC era ancor più radicale, nel segno del quasi mercato interno: spostare il baricentro della cura della cronicità da un territorio inaffidabile, sul piano clinico ed organizzativo, al contesto ospedaliero, con il passaggio dei pazienti dal generalista al clinical manager specialistico in grado di sopperite ai deficit delle cure primarie. Quali sono stati gli esiti dell’operazione è una questione ormai archiviata, a causa del combinato disposto tra limiti concettuali di una riforma destinata a rompere l’equilibrio sistemico e l’impatto della pandemia; la PiC non ha superato questa doppia prova empirica e si è arenata definitivamente sulle secche del disinteresse delle strutture private. Basti pensare che tutti i Gestori ospedalieri della PiC hanno arruolato solo il 5% dei 300mila cronici, rispetto al 95% di quelli presi in carico dai MMG in Coop.

Insomma il quasi mercato a concorrenza verticale tra I e II livello non ha mantenuto le promesse di rimediare alle carenze della MG, anzi a posteriori ne ha rivalutato paradossalmente il ruolo, tanto enfatizzato come centrale quanto contraddetto da policy ventennali all’insegna dell’incuria. Ora per di più il mercato, impropriamente coinvolto nella PiC, si è preso una sorta di rivincita con la cronica carenza di medici di MG, che può essere ricondotta al dislivello tra la domanda di generalisti e l’offerta sul mercato del lavoro. Due sono le principali concause: il deficit di borse per la Formazione specifica e soprattutto e lo scarso appeal della professione per un gap tra trattamento economico umiliante dei Corsisti di serie B verso gli Specializzandi di serie A. Il presidente Biden ha suggerito in modo sbrigativo e diretto la ricetta per riequilibrare la dinamica domanda-offerta: “Gli imprenditori dicono che non riescono a trovare dipendenti? Io vi dico, pagateli di più”.

Il malessere della medicina generale

IL MALESSERE DELLA MEDICINA GENERALE

Verso la riforma dell’assistenza primaria dopo la pandemia:

 ultima spiaggia o inevitabile declino?

Aprile 2022, Pag. 199, Edizione KDP in formato cartaceo e digitale, disponibile su Amazon

Cliccare qui per leggere l'estratto

Il volume parte dall'analisi del clima emotivo di malessere e dalla “diagnosi” della crisi che attraversa la Medicina Generale convenzionata, accentuata dall’impatto della pandemia da Covid-19 sul territorio, per prospettare possibili percorsi di riforma e cambiamento. La principale occasione di “rifondazione” è il PNRR che si propone di rafforzare la sanità territoriale dopo un decennio di disinteresse pubblico, grazie agli investimenti strutturali della Missione 6 per la diffusione dalle Case e degli Ospedali di Comunità, che dovrebbero favorire una maggiore integrazione tra professionisti sanitari del territorio e dell'ospedale, risollevando le sorti dell’assistenza primaria. 

Il primo capitolo espone una sintesi delle procedure relative alle decisioni di policy e dei problemi di implementazione delle riforme pubbliche nel contesto sociosanitario. La prima parte propone un profilo storico e socioculturale del disagio vissuto dai MMG, descrive le caratteristiche organizzative e giuridiche della Medicina convenzionata e analizza l’evoluzione della categoria con la chiave di lettura della sociologia delle professioni, con particolare riferimento al concetto di professionalismo: si propone l’ipotesi che il malessere della MG segni l’ultima tappa del declino della dominanza professionale. 

La seconda parte descrive a grandi linee le specificità organizzative e delle pratiche dell'assistenza primaria e, di seguito, le criticità imputate al MMG che dovrebbero essere superate con il passaggio dalla convenzione al rapporto di subordinazione e con l'introduzione della Specializzazione universitaria. Nel testo vengono discussi i diversi aspetti della proposta di dipendenza come soluzione della crisi, che vede la categoria divisa tra favorevoli e chi invece vorrebbe mantenere l’attuale regime convenzionale, pur accettando una sua evoluzione, come proposto dalla parte pubblica. 

Nella terza parte vengono esposti e commentati i contenuti del PNRR, del Decreto Ministeriale sugli standard delle strutture territoriali e degli Accordi Collettivi Nazionali, propedeutici alla realizzazione della Misura6 del PNRR. L’ultimo capitolo propone un’analisi della MG secondo i principi delle Comunità di Pratica come proposta strategica per il superamento del malessere della categoria, in una prospettiva di promozione del professionalismo organizzativo e comunitario.

Criticità e paradossi degli standard per le Case di Comunità

Nell’ultimo mese con lo scoppio della guerra la variabile economica è balzata in primo piano nel dibattito dell'avvio del Pnrr: inflazione annuale sopra il 5%, aumento dei costi di gas, elettricità, carburanti, materie prime e alimentari hanno messo in discussione tutto il quadro macroeconomico, con il concreto rischio della stagflazione se non di una nuova recessione. Non sarà semplice far quadrare i conti considerando che i costi delle strutture sono stati calcolati con i prezzi del 2018 e che molte regioni dovranno fare i conti anche con le coperture della spesa corrente per il personale, che non può rientrare nei fondi strutturali UE del Recovery Found. Di conseguenza si sono moltiplicate le richieste di revisione dell’utilizzo delle risorse del Pnrr da parte delle associazioni imprenditoriali e delle stesse regioni.

Il primo effetto di questa nuova fase è stato il tramonto dell'ipotesi di passaggio alla dipendenza dei medici convenzionati che il DM71 ha sostanzialmente ignorato, rinviando a tempi migliori il consistente impegno finanziario necessario a portare a termine un’operazione di ampia portata normativa ed economica. Anche i criteri di ripartizione dei fondi della missione 6 saranno messi a dura prova, in particolare quelli delle strutture per il rafforzamento della sanità territoriale, ovvero Case ed Ospedali di comunità (CdC e OdC). In questo contesto politico ed economico turbolento ed incerto la distribuzione dei finanziamenti a livello regionale resta il punto critico.

Come noto il DM71 prevede l'attivazione di 1 CdC ogni 40-50mila abitanti, per un totale che varia quindi da 1500 a 1200 strutture, differenziate in due tipologie: CdC hub di grandi dimensioni per le città con almeno 40mila abitanti e CdC spoke per comuni più piccoli distribuiti in aree rurali, della collina e della montagna scarsamente popolate. Tuttavia il Decreto non specifica la distribuzione delle due tipologie di CdC, mentre in precedenti documenti era stato prospettato un numero assoluto di 1350 CdC e 600 OdC; questa indeterminatezza è l’esito del dimezzamento dello stanziamento previsto nella prima versione del Piano per le CdC e gli OdC, divenuto insufficiente per una rete Hub&Spoke diversificata e capillare.

Evidentemente viene delegato alle regioni il compito di stabilire numero e tipologia di strutture necessarie per intrecciare una rete sociosanitaria composta da nodi adatti alle caratteristiche sociodemografiche ed orografiche di ogni realtà locale. Non potrebbe essere altrimenti visto che le regioni partono da situazioni diversificate, comprese tra i due estremi di un continuum limitato, da un lato, da amministrazioni prive di strutture territoriali e, dall'altro, da regioni con una consolidata rete di case della salute, da una cinquantina fino ad oltre il doppio come nel caso dell'Emilia Romagna. In teoria secondo i parametri del Pnrr quest'ultima regione dovrebbe edificare un centinaio di CdC hub ma avendone già attive quasi 130 non si capisce come debba utilizzare i fondi a lei destinati, se non attivando CdC spoke per una più appropriata distribuzione nelle zone disagiate.

All'estremo opposto si trova la Lombardia che, con un popolazione doppia rispetto all'Emilia, ha una ventina di Presst in attività - strutture assimilabili ad una CdC - a fronte di finanziamenti per oltre 216 Hub. E’ naturale che i fondi per le strutture ripartiti a livello nazionale con criteri standard verranno utilizzati in modo differenziato dalle regioni; ad esempio la Lombardia ha già dimezzato il parametro demografico delle Case e degli Ospedali di Comunità per adattarlo alle zone di montagna meno popolate e con problemi di viabilità. Nall’’ATS della Montagna lo standard di una CdC ogni 40-50mila abitanti e di un OdC ogni 100mila è stato ridotto rispettivamente a 19mila e 50mila residenti.

Va da sé che finanziamenti centrali ripartiti in modo puramente aritmetico in base alla popolazione verranno giocoforza utilizzati dalle regioni in relazione ai bisogni del territorio e alle caratteristiche del proprio SSR. Paradossale è il caso dell’Emilia Romagna che in base alla distribuzione dei finanziamenti dovrebbe realizzare nel prossimo quinquennio 85 CdC Hub mentre a fine 2018 ne erano in funzione 105 - di cui il 51% (53) a medio/alta complessità e il 49% (52) a bassa complessità - frutto di una decennale programmazione che prevede di realizzarne altre 38 entro il 2023 (a febbraio 2022 erano attive 127 Case della Salute).

Il problema nasce dalla discutibile decisione di ridurre da 4 a 2 miliardi il finanziamento delle strutture territoriali per deviarne due sull’assistenza domiciliare, con l’obiettivo di coinvolgere il 10% degli ultra 65enni. Questo taglio ha comportato il dimezzamento delle Case previste nella prima bozza del PNRR elaborata dal governo Conte2 a gennaio 2021. Questa scelta, oltre a pregiudicare la rete Hub&Spoke, potrebbe aggravare i problemi di gestione amministrativa, di personale e logistici (si pensi solo alla viabilità e alla necessità di parcheggi). Una rete di sole CdC di grandi dimensioni potrebbe riservare due effetti imprevisti, se non perversi:

·  A livello macro al termine del quinquennio alcune regioni si troveranno con una rete di sole macro CdC Hub da 45 mila abitanti circa mentre quelle che ne erano già dotate avranno completato una diversificata e flessibile rete Hub&Spohe, composta di CdC grandi, piccole e medie. Risultato: l’attuale disallineamento tra regioni nella dotazione di strutture e nell’erogazioni dei servizi territoriali resterà invariato, a scapito della popolazione residente nelle aree disagiate già ora svantaggiata per la distanza delle strutture ospedaliere.

·   A livello micro si pensi solo alle difficoltà e ai tempi per gli spostamenti degli operatori sociosanitari dalla CdC Hub verso le abitazioni degli utenti dell’assistenza domiciliare, residenti in un raggio di decine di Km dalla sede della Casa o peggio ancora del Distretto con un bacino di 100mila assistiti.

L’implementazione top down della Missione6 appare inappropriata in quanto prescinde dalle varietà delle situazioni locali di partenza, per caratteristiche geodemografiche, orografiche, culturali, storiche, socioeconomiche etc. Insomma non si riforma la sanità territoriale a base di rigidi ed astratti standard imposti per decreto, come si augurano i paladini di un vetero centralismo amministrativo per rimediare ai “20 servizi sanitari regionali”, ignorando uno dei cardine di una PA efficiente ed efficace: la territorializzazione dei servizi e delle funzioni.

Dalle Coop alle AFT: quale futuro per la medicina generale lombarda?

L'ACN 2016-2018 ha finalmente recepito, pur con dieci anni di ritardo, le forme organizzative previste dalla riforma Balduzzi del 2012, in particolare le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) a cui l'ACN demanda due funzioni: 

• la condivisione di percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi
• l’assistenza per l’intero arco della giornata e per sette giorni alla settimana ad una popolazione non superiore a 30.000 abitanti coinvolgendo tutti i medici dell'assistenza primaria, vale a dire MMG e MCA.

Nel testo dell'ACN non vi sono riferimenti espliciti al PNRR ma è chiaro che il suo impianto fa riferimento alla ristrutturazione della medicina territoriale, promossa dalla Missione 6 del recovery found italiano con le Case e gli Ospedali di Comunità. Peraltro la funzione assistenziale H12 per 7 giorni su 7, prevista dall'ACN 2016-2018, non rientra tra i compiti indicati nel testo della Balduzzi ed è in tal senso una forzatura normativa, fors'anche di dubbia legittimità amministrativa ( http://curprim.blogspot.com/2017/05/lequivoco-della-aggregazioni-funzionali.html ).

La situazione sul territorio della AFT è piuttosto disomogenea, come dimostra l'indagine del 2018 sull'applicazione della Balduzzi (si veda il PS e il link: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=66839 ). Da allora tuttavia la situazione è cambiata in molte zone come la Lombardia, complice la pandemia che ha messo drammaticamente in evidenza le carenze delle politiche regionali: nell’autunno 2020 infatti sono stati attivati i Centri di Riferimento Territoriale o CRT, aggregazioni locali di MMG analoghe alle AFT, con l'obiettivo di coordinare gli interventi per fronteggiare la pandemia, grazie ai quali la gestione extra ospedaliera dei casi è migliorata. 

Ora di fatto l'ACN 2016-2018 in sinergia con il PNRR porterà alla completa attuazione della riforma Balduzzi, in quanto assieme alle Case della Comunità "le aggregazioni della medicina generale e della pediatria di famiglia (AFT e UCCP) di riferimento rappresentano la garanzia dell’accesso e della presa in carico, nel rispetto della capillarità e della prossimità delle cure ai luoghi di vita delle persone" (Monitor, N, 45 pag. 23).

In Lombardia i CRT saranno trasformati a breve in AFT e potranno così costituire lo strumento organizzativo per promuovere quella comunità professionale di formazione sul campo ed intervento incaricata, ad esempio, della Presa in Carico (PiC) della cronicità, in sostituzione dei Gestori ospedalieri dopo il fallimento della riforma del 2017. I CRT hanno già dato prova di mobilitazione della categoria con la lettera aperta alle istituzioni sulla crisi della MG ( http://curprim.blogspot.com/2022/02/lettera-aperta-alle-istituzioni.html ) sfociata nella manifestazione di protesta e proposta delle Coccarde Gialle del 26 marzo a Milano.

Cinque anni fà le Coop della MG furono le protagoniste della PiC compensando l'assenza delle AFT, per il disinteresse e l'inadempienza della regione, naturali candidate alla gestione della cronicità sul territorio. Allora le Coop svolsero un ruolo significativo nel dimostrare che solo la MG poteva farsi carico dei cronici, come attestano i risultati empirici della riforma: il 40% dei MMG in Coop portò a termine il 95% dei 300mila arruolamenti dei pazienti (il 10% della coorte regionale) a fronte del 5% di soggetti che furono seguiti dai Clinical Manager specialistici dei Gestori ospedalieri. 

Nonostante questi positivi riscontri non sono mancati alcuni risvolti negativi: a livello locale le numerose Coop, sorte per iniziativa di sindacati o associazioni professionali, hanno contribuito a frammentare ulteriormente una categoria già abbastanza divisa e isolata, invece di favorirne l'aggregazione dal basso sulle pratiche clinico-assistenziali tra pari nello spirito delle AFT (si veda il PS). Inoltre una gestione verticistica delle Coop ha esitato in accordi con la controparte pubblica all'insegna dello scambio politico e della tutela di interessi particolari, non sempre di esemplare trasparenza. 

Il motivo è intuitivo: per loro natura le Coop sono organizzazioni chiuse ed esclusive, nel senso che perseguono prioritariamente la propria efficienza e i legittimi interessi dei soci, mentre le AFT sono di ispirazione aperta ed inclusiva, rivolgendosi indistintamente a tutti i medici dell'assistenza primaria, a prescindere dalle tessere sindacali o associative, con finalità istituzionali non economiche ma di natura culturale, formativa, autovalutativa e di promozione della comunità professionale. In tal modo le AFT saranno chiamate a migliorare la coesione tra i professionisti del territorio e di collegamento tra questi le Case della Comunità, gli operatori sociali e gli specialisti ambulatoriali.

Insomma con l'attivazione della AFT, naturale evoluzione dei CRT lombardi, si apre una nuova fase all'insegna di un potenziale rafforzamento della medicina territoriale in sintonia con le novità proposte dal PNRR; con l'ACN 2016-2018 vi sono le premesse organizzative e sociali per archiviare un decennio di deleterie policy regionali, volte più alla marginalizzazione che al sostegno del territorio, e per innescare processi di innovazione e recupero di un ruolo mortificato da scelte improvvide ed inefficaci.

P.S. Dall'indagine del 2018 è risultato che le AFT erano operative in 6 regioni mentre nelle altre erano assenti, programmate e/o in via di realizzazione. La Toscana è la regione che ha più investito nella rete delle AFT, con oltre 100 aggregazioni attive seguita dal Friuli con 48 e dall’Umbria con 38, mentre al polo opposto spiccano la Lombardia e le regioni meridionali, Campania, Puglia, Basilicata, Sardegna e Sicilia, che non avevano ancora attivato AFT.