Pro-memoria normativo: UCCP, Ruolo Unico, Case della Comunità Spoke, Debito Orario del RU

1-Legge Balduzzi N. 189/2012  

Art. 1 - (Riordino dell'assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie)

1.     Le regioni definiscono l'organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l'integrazione con il sociale, anche con riferimento all'assistenza domiciliare, e i servizi ospedalieri, al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini, secondo modalità operative che prevedono forme organizzative monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi,

2.     nonchè forme organizzative multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie, che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, degli infermieri, delle professionalità ostetrica, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria. In particolare, le regioni disciplinano le unità complesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonchè nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere.

3.     Le regioni, avvalendosi di idonei sistemi informatici, assicurano l'adesione obbligatoria dei medici all'assetto organizzativo e al sistema informativo nazionale, compresi gli aspetti relativi al sistema della tessera sanitaria, secondo quanto stabilito dall'articolo 50 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, e successive modificazioni, nonchè la partecipazione attiva all'applicazione delle procedure di trasmissione telematica delle ricette mediche.

4.     Le aggregazioni funzionali territoriali e le unità complesse di cure primarie erogano l'assistenza primaria attraverso personale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale. Le regioni possono, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, prevedere la presenza, presso le medesime strutture, sulla base della convenzione nazionale, di personale dipendente del Servizio sanitario nazionale, in posizione di comando ove il soggetto pubblico incaricato dell'assistenza territoriale sia diverso dalla struttura di appartenenza. Il personale convenzionato è costituito dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dagli specialisti ambulatoriali.

5.     Per i medici di medicina generale è istituito il ruolo unico, disciplinato dalla convenzione nazionale, fermi restando i livelli retributivi specifici delle diverse figure professionali.

 2 - DM 77/2022 - Case della Comunità Spoke

La CdC spoke garantisce, nell’ambito delle professionalità disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, l’erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalità di telemedicina:

·      Équipe multiprofessionali (MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie);

·       Presenza medica e infermieristica almeno h12 - 6 giorni su 7 (lunedì-sabato);

·       Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario;

·    Alcuni servizi ambulatoriali per patologie ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo);

·      Servizi infermieristici sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l’attività dell’Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC), sia di continuità di assistenza  sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche;

·       Programmi di screening;

·       Collegamento con la Casa della Comunità hub di riferimento;

·       Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale;

·       Partecipazione della Comunità e valorizzazione co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini, volontariato.

 3 - Regione Lombardia DGR 6760/2022

Allegato 1 -MODELLO ORGANIZZATIVO DI CASE DI COMUNITÀ, OSPEDALI DI COMUNITÀ E CENTRALI OPERATIVE TERRITORIALI

 LA CASA DI COMUNITÀ

La Casa di Comunità (CdC) rappresenta il modello organizzativo e di servizio che rende concreta l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento e l’attivazione di logiche e processi di sanità di iniziativa, con attenzione specifica alla prevenzione e all’offerta di servizi sanitari e socio-sanitari con condizioni cliniche che non richiedono gestione esclusivamente ospedaliera, ma sono gestibili a livello territoriale. La CdC dipende gerarchicamente dal distretto e costituisce una piattaforma erogativa per tutti i dipartimenti e le UO della ASST. In coerenza con le altre missioni del PNRR, l’assistenza verrà erogata con una componente rilevante di domiciliarità, di attività ambulatoriale e con strumenti che consentano la gestione a distanza (telemedicina e servizi digitalizzati).

 Le funzioni della CdC sono riconducibili a 4 macroaree, che seppur distinte devono interagire tra loro:

•          area di accesso e dei servizi amministrativi, che comprende gli sportelli informativi polifunzionali, il PUA, il CUP, il servizio di scelta e revoca MMG/PLS e i servizi di accettazione, ecc.;
•      area dell’assistenza primaria, che comprende le attività di MMG/PLS, Medici di Continuità Assistenziale, ADI e IFeC. La realizzazione delle CdC deve costituire stimolo ad uno sviluppo dei modelli associativi ed erogativi della medicina di famiglia e dell’interazione e integrazione dei diversi professionisti coinvolti nell’Assistenza Primaria.
• area della specialistica ambulatoriale e della diagnostica di base;
• area dell’integrazione con i servizi sociali e con la comunità.

 2.1. Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta

Le CdC sono il riferimento, all’interno delle funzioni ad essa assegnate, non solo dei cittadini di un’area territoriale, ma anche dei professionisti riuniti in una o più Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) afferenti ad una CdC. Le AFT costituiscono il tessuto organizzativo nel quale i Medici di Medicina Generale (MMG), Pediatri di Libera Scelta (PLS), servizio di Continuità Assistenziale (CA) creano le condizioni funzionali per attuare lo sviluppo dell’assistenza primaria in riferimento a obiettivi definiti e condivisi. I Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta afferenti alle AFT di riferimento di una CdC concorrono all’erogazione delle attività e alla gestione dei processi assistenziali fisici o digitali distrettuali definiti in sede di Accordi Collettivi Nazionali, Regionali e Aziendali, nell’ottica di migliorare la relazione tra bisogni del cittadino e risposta da parte del sistema di assistenza primaria.

 I medici afferenti alla CdC sono distinti in:

 ·       Medici con studio primario in CdC

Per alcuni medici operanti nell’ambito territoriale elementare in cui ha sede la CdC, l’ambulatorio della CdC può costituire quello primario in cui il MMG/PLS esercita la propria attività convenzionale. Gli ambulatori in CdC vengono proposti per l’assegnazione prioritariamente ai medici di nuovo inserimento, sia in un’ottica di risposta ai bisogni del territorio, che di facilitazione dell’inserimento del medico nelle progettualità aziendali e distrettuali. É, inoltre, da favorire la possibilità che Medici in formazione effettuino il loro tirocinio all’interno di questi ambulatori e nella CdC in genere. L’avviso pubblico per l’assegnazione degli studi primari potrà comportare l’eventuale richiesta di disponibilità a garantire specifiche fasce di assistenza o attività funzionali all’organizzazione e alla mission della CdC. I MMG/PLS potranno usufruire di alcuni servizi comuni della CdC (accoglienza, servizi informativi, servizi infrastrutturali e logistici) oltre al vantaggio di prossimità con servizi complementari (ADI, IFeC, medici di continuità assistenziale, specialistica ambulatoriale, CUP, ecc.).

 ·       Medici collegati funzionalmente alla CdC

Tutti i medici delle AFT, compresi i Medici con studio primario nella CdC, oltre alla prevalente attività clinico-assistenziale, svolgono attività distrettuali da definire in sede di Accordo Integrativo Regionale. Tali attività, che trovano nella CdC la sede di riferimento erogativa per semplificazione logistica ed erogativa, si potranno svolgere anche nelle sedi delle medicine di gruppo, per favorire la capillarità del servizio. A titolo esemplificativo e non esaustivo si elencano alcune attività:

·       confronto professionale con IFeC nei processi di reclutamento proattivo dei pazienti, di educazione sanitaria e di case management;

·       confronto con i professionisti di ADI, continuità assistenziale e Unità Continuità Assistenziali (UCA) sui pazienti condivisi;

·       partecipazione agli incontri di équipe di Valutazione MultiDimensionale (VMD), su richiesta del team VMD;

·       discussione di caso con specialisti / teleconsulto e diagnostica di base utilizzando strumentazione disponibile in CdC;

·       formazione congiunta, attività legate al coordinamento della Rete Territoriale (CRT)/AFT, in particolare sui Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA), Progetto di Assistenza individuale Integrata e i Piani Riabilitativi Individuali;

·       discussione di casi e confronto fra pari;

·       vaccinazioni, diagnostica rapida, attività di prevenzione primaria e secondaria e altre attività previste dall’accordo integrativo;

·       confronti periodici con i responsabili di distretto o CdC sui risultati raggiunti dalle cure primarie (distretto, CdC, AFT, MMG/PLS).

4- LINEE DI INDIRIZZO PER L’ATTIVITÀ ORARIA DA RENDERE DA PARTE DEI MEDICI DEL RUOLO UNICO DI ASSISTENZA PRIMARIA NELLE CASE DELLA COMUNITÀ (sett. 2025)

Case della Comunità e forme organizzative della medicina convenzionata. 

 La CdC, intesa come struttura dell’assistenza territoriale e presidio sanitario di un territorio, costituisce il riferimento naturale dell’Unità Complessa delle Cure Primarie (UCCP) prevista dagli Accordi collettivi nazionali della medicina convenzionata, alla quale sono funzionalmente collegate le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) dei medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti aa bulatoriali, dei veterinari eventualmente integrati (art. 6, co. 3 dell’ACN SAI 2024) e dei professionisti.
Il carattere multiprofessionale dell’UCCP viene garantito attraverso il coordinamento e l’integrazione principalmente dei medici, convenzionati e dipendenti, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli odontoiatri, degli infermieri, delle ostetriche, delle professioni tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria.
Viene pertanto naturale prevedere che le UCCP trovino collocazione fisica prioritariamente nelle Case di Comunità hub che verranno realizzate secondo il cronoprogramma compreso nei Piani operativi regionali in attuazione del PNRR e secondo gli standard del DM n. 77/2022.
Le AFT dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali, dei veterinari eventualmente integrati e dei professionisti sono collegate funzionalmente con la CdC/UCCP di riferimento, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettono interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura. 

I medici del ruolo unico di assistenza primaria e i pediatri di libera scelta si raccordano tramite le proprie AFT alla UCCP di riferimento, con particolare attenzione alle fasi di transizione dall’età evolutiva all’età adulta, favorendo in collaborazione con gli altri servizi territoriali e ospedalieri, l’individuazione precoce del disagio giovanile e alla presa in carico della cronicità secondo modelli proattivi e di iniziativa, anche finalizzati all’intervento precoce e/o di tipo preventivo finalizzato al mantenimento delle capacità e dell’autonomia funzionale della persona. 

Le UCCP realizzano i propri compiti attraverso:
a. l’attività di equipe multidisciplinare così come inquadrata dal DM n. 77/22;
b. la programmazione delle proprie attività in coerenza con quella del Distretto di riferimento;
c. la partecipazione a programmi di aggiornamento/formazione e a progetti di ricerca concordati con il Distretto e coerenti con la programmazione regionale e aziendale e con le finalità di cui al precedente capoverso;
d. la programmazione di audit clinici e organizzativi, coinvolgendo i referenti di AFT dei medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e della specialistica ambulatoriale.

 Attività assistenziale a prestazione oraria presso le CdC

Tra le attività della CdC, assume particolare rilievo la figura del medico del ruolo unico di assistenza primaria nel contribuire all’erogazione dell’assistenza primaria e della continuità assistenziale che prevede la presenza di personale medico h24 sette giorni su sette, nelle hub e, h12 sei su sette, nelle spoke.

Ad ogni CdC hub afferiscono quindi funzionalmente i Medici del ruolo unico di assistenza primaria nei modi definiti dall’ACN. Tali medici, appartenenti alle rispettive AFT, devono essere collegati tra loro e con la CdC hub, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettano interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura.

I Medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta operano all’interno delle CdC hub e spoke secondo la programmazione regionale e aziendale e nei rispettivi studi professionali al fine di garantire la capillarità del servizio erogato, in particolare nelle aree interne e rurali.

In applicazione dell’ACN vigente, i medici del ruolo unico da impegnare nello svolgimento dell’attività oraria presso le CdC sono:

•       i medici con incarico a ciclo di scelta attribuito fino al 31.12.2024 non massimalisti che optano volontariamente per il nuovo ruolo unico secondo le procedure previste dall’ACN 2024;
• i medici con incarico temporaneo che si diplomano a partire dall’anno 2025;
• i medici convenzionati a partire dall’anno 2025 a seguito delle procedure per l’attribuzione di incarichi a tempo indeterminato, determinato e temporaneo;
• i medici già titolari di incarico a tempo determinato e indeterminato o temporaneo ad attività oraria.

Con riferimento specifico all’attività oraria da svolgersi presso le CdC, il medico del ruolo unico di assistenza primaria fornisce prestazioni ambulatoriali, al fine di contribuire alla continuità dell’assistenza per l'intero arco della giornata ed allo svolgimento di ulteriori attività in favore dei cittadini.

L‘attività oraria svolta dai medici del ruolo unico presso le CdC è coordinata funzionalmente ed organizzativamente a livello distrettuale ed è rivolta alla popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN per garantire l’integrazione organizzativa e professionale e agevolare l’accesso dei cittadini alle cure.

L’Azienda assegna ai medici del ruolo unico le sedi di attività a prestazione oraria e predispone, su base distrettuale, i turni di servizio, in collaborazione con i referenti di AFT, sentiti i medici interessati. I turni di servizio sono assegnati sulla base del principio della equità distributiva fra tutti i medici incaricati.

Organizzazione della continuità dell’assistenza e CdC

L’ACN vigente supera il concetto di servizio di continuità dell’assistenza (SCA) articolato in turni notturni e diurni festivi che assicurava le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti negli ambiti territoriali afferenti alle sedi di servizio assegnate dalle Aziende per passare ad una concezione più ampia di continuità assistenziale anche in orario diurno e feriale che favorisce l’integrazione dei servizi territoriali attraverso il coordinamento dell’attività oraria dei medici del ruolo unico da svolgersi presso le sedi delle AFT, UCCP, Case della Comunità hub e spoke, Ospedali di Comunità nonché presso ambulatori diurni di medicina generale ad integrazione dell’assistenza fiduciaria concorrendo in questo modo all’incremento della capacità e della qualità di tutto il sistema.

La continuità dell’assistenza nei confronti di tutta la popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN, inclusa quella in età pediatrica per le prestazioni richieste nelle fasce orarie notturne, il sabato ed i festivi, è organizzata dalla Azienda sanitaria secondo quanto disposto dall’art. 44 ACN dei MMG tenendo conto del coordinamento dell'orario di apertura degli studi dei medici a ciclo di scelta e dei pediatri di libera scelta nonché dell'offerta assistenziale in relazione alle caratteristiche demografiche, alle peculiarità geografiche e di densità abitativa del territorio.

Integrazione della continuità assistenziale nella CdC

Si rappresenta quindi la necessità di avviare una rivisitazione della continuità assistenziale come attualmente intesa utilizzando tutti gli strumenti previsti dall’art. 44 dell’ACN e prevedendo in via prioritaria che le attuali sedi di Continuità Assistenziale siano collocate all’interno delle Case della Comunità al fine di espletare attività per bisogni non differibili, garantendo l’assistenza h 24 come prevista dal DM n. 77/2022, fatta salva la possibilità di definire sedi ulteriori per aree interne distanti dai presidi territoriali.

Allo scopo di rinforzare la rete di offerta delle cure primarie, nella CdC hub è garantita l’assistenza medica ad integrazione dell’assistenza fiduciaria con la presenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24/12 ore giornaliere permette alla CdC hub e spoke di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio. Nelle CdC viene espletata attività per bisogni non differibili che comprende:

•           erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età, secondo i modelli organizzativi regionali, con particolare riferimento alla funzionalità del Numero Unico Europeo 116117;
• effettuazione di visite mediche anche mediante l’utilizzo di strumentazione di diagnostica di primo livello e rilascio di prescrizioni mediche;
• gestione e supporto della presa in carico di pazienti in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità, sulla base di protocolli aziendali;
• effettuazione di visite occasionali;
• erogazione dell’assistenza ai turisti ed agli studenti fuori sede, ai cittadini non residenti ed altre categorie di utenti.

L’accesso del cittadino avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l’accesso in autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:

-          Dolore toracico

-          Dispnea acuta

-          Deficit neurologico acuto

-          Cefalea intensa e inusuale

-          (Poli)Trauma

-          Sincope/perdita di conoscenza

Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa 2026: specialistica ambulatoriale

La Sezione Specialistica Ambulatoriale del Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa 2026-2028 introduce un cambio di approccio: non si concentra solo sull’aumento dell’offerta di prestazioni, ma soprattutto sul governo della domanda, sull’appropriatezza delle prescrizioni e sulla presa in carico del paziente.

Documento OCSE sul gatekeeping e il cost-sharing nelle politiche sanitarie territoriali

 Incentivising patient pathways in outpatient care: A review of gatekeeping and cost-sharing policies across the OECD

Abstract (traduzione italiana)

Migliorare l’uso efficiente delle risorse scarse è una priorità chiave in molti Paesi OCSE per garantire la sostenibilità a lungo termine della spesa sanitaria. Una delle opzioni è intervenire sul lato della domanda, incentivando il comportamento dei pazienti nella ricerca di cure. In questo contesto, il gatekeeping - uno strumento di policy attraverso il quale i medici di medicina generale (GP) o altri medici di cure primarie controllano l’accesso alle cure specialistiche - e il cost-sharing - meccanismi che richiedono ai pazienti di contribuire finanziariamente al costo delle cure - sono due strumenti frequentemente discussi. Entrambi sono ampiamente applicati nei Paesi OCSE e possono perseguire obiettivi che vanno oltre il miglioramento dell’efficienza.

Concentrandosi sul settore ambulatoriale, questo Working Paper fornisce una ricognizione su quali Paesi OCSE adottano queste politiche e su come sono progettate. Esamina inoltre le evidenze su come tali politiche influenzino la spesa sanitaria, l’efficienza e gli esiti di salute. Il documento è completato da sei casi studio nazionali che descrivono in dettaglio l’implementazione del gatekeeping e del cost-sharing e identificano i fattori che possono influenzarne l’impatto sulle performance del sistema sanitario. Tra questi: la disponibilità di medici di medicina generale, il modo in cui i GP sono incentivati a fornire servizi e se i pazienti possono aggirare i percorsi di gatekeeping.

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In breve

I sistemi sanitari sono sotto pressione. In molti Paesi OCSE, la domanda di assistenza sanitaria supera l’offerta, generando lunghi tempi di attesa e potenziale bisogno insoddisfatto. Per affrontare queste sfide, i Paesi stanno esplorando opzioni per aumentare l’efficienza nell’erogazione dei servizi sanitari. Oltre alle politiche dal lato dell’offerta, vengono spesso considerati vari strumenti dal lato della domanda, che mirano a guidare i pazienti attraverso il sistema sanitario in modo più efficiente e a incentivarli a scegliere percorsi di cura ottimali.

Questo documento si concentra su due di questi strumenti di policy dal lato della domanda, volti a influenzare il comportamento dei pazienti nel settore ambulatoriale:

• ·       le politiche di gatekeeping, che regolano l’accesso alle cure specialistiche sulla base di un referral da parte di un medico di cure primarie;
• ·       le politiche di cost-sharing, che prevedono un contributo finanziario dei pazienti.

Una ricognizione su come questi strumenti sono progettati e applicati nei Paesi OCSE, insieme a una revisione delle evidenze sul loro impatto su spesa, efficienza ed esiti di salute, mostra quanto segue.

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Il gatekeeping è diffuso nei Paesi OCSE, ma il suo impatto è eterogeneo

·       Oltre tre quarti dei Paesi OCSE (31 su 38) adottano forme di gatekeeping.
Per la maggior parte (24 Paesi, come Australia e Regno Unito) si tratta di sistemi obbligatori.
Sette Paesi hanno sistemi volontari, che usano incentivi finanziari o di altro tipo per scoraggiare l’accesso diretto agli specialisti senza prima consultare un medico di base, come in Francia e Svizzera.
I restanti Paesi (tra cui Repubblica Ceca e Giappone) non prevedono restrizioni all’accesso diretto agli specialisti.
In molti Paesi, è possibile aggirare il gatekeeping pagando di tasca propria.

·       In quasi tutti i sistemi di gatekeeping obbligatorio (21 su 24), i pazienti sono legalmente tenuti a registrarsi presso un medico di cure primarie, oppure questa pratica è quasi universale, come in Danimarca o Irlanda.

·       Una revisione completa delle evidenze scientifiche nei Paesi OCSE mostra che l’impatto del gatekeeping sulle performance del sistema sanitario è misto e dipendente dal contesto.
In generale, il gatekeeping tende a:

• o   ridurre le visite specialistiche e i ricoveri;
• o   aumentare l’uso delle cure primarie;
• o   generare risparmi limitati o variabili
•  Alcuni studi collegano il gatekeeping a una migliore qualità della prevenzione, ma non a un miglioramento dell’esperienza del paziente.

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Circa il 60% dei Paesi OCSE utilizza forme di cost-sharing nelle cure primarie e specialistiche

·       In media, l’assistenza medica ambulatoriale rappresenta un sesto dei costi out-of-pocket.
Circa il 60% dei Paesi OCSE (22 su 38) utilizza varie forme di cost-sharing per questi servizi.
Dove presente, il cost-sharing è generalmente più elevato per le cure specialistiche rispetto alla medicina generale.
Un quarto dei Paesi (tra cui Paesi Bassi e Turchia) esenta completamente le cure primarie dal cost-sharing.

·       Le riduzioni o esenzioni dal cost-sharing per gruppi vulnerabili (pazienti cronici, persone a basso reddito, ecc.) sono la norma nei Paesi OCSE.
Tutti i Paesi definiscono un tetto massimo o altri meccanismi per evitare spese catastrofiche (es. Colombia, Finlandia, Svezia).

·       Una revisione della letteratura scientifica mostra che:

o   ridurre o eliminare il cost-sharing aumenta l’uso dei servizi del 10-20%;

o   introdurlo o aumentarlo ha effetti più variabili.
Le persone a basso reddito, più giovani e più sane sono più propense a ridurre l’utilizzo, soprattutto per cure non urgenti.

·       La maggior parte degli studi OCSE (esclusi gli Stati Uniti) non trova peggioramenti a breve termine degli esiti di salute associati alla riduzione dell’uso dei servizi ambulatoriali dovuta al cost-sharing.
Ciò può riflettere:

o   l’efficacia dei sistemi sanitari OCSE nel garantire accesso essenziale ai più vulnerabili;

o   una copertura pubblica più ampia rispetto a farmaci e altri servizi.

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Molti fattori complementari influenzano l’efficacia di gatekeeping e cost-sharing

L’analisi di sei Paesi OCSE evidenzia l’importanza di considerare fattori abilitanti:

• ·       Disponibilità di medici di base: essenziale per un gatekeeping funzionante; molti Paesi affrontano carenze.
• La Danimarca, ad esempio, prevede un aumento del 30% dei GP entro il 2035.
• ·       Carico di lavoro dei GP: il gatekeeping lo aumenta; per questo Paesi come la Francia hanno introdotto pagamenti aggiuntivi basati sulla capitazione.
• ·       Tempi di attesa e capacità specialistica: se troppo lunghi, spingono i pazienti a bypassare il percorso designato, soprattutto dove esiste un forte settore privato.
• ·       Protezione finanziaria: tutti i Paesi che usano cost-sharing (es. Norvegia) proteggono i gruppi vulnerabili.

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Conclusione generale

Gatekeeping e cost-sharing possono contribuire, in condizioni specifiche, a indirizzare i pazienti verso percorsi più efficienti, ma il loro impatto dipende fortemente da:

• ·       capacità della medicina generale,
• ·       incentivi ai professionisti,
• ·       regolazione del settore privato,
• ·       protezione dei vulnerabili.

Entrambi gli strumenti perseguono anche obiettivi ulteriori:

• ·       il gatekeeping rafforza la Primary Health Care;
• il cost-sharing può generare entrate aggiuntive.

Case della Comunita: DM 70 e DM 77 a confronto

Sembra proprio che il tormentato iter del DL di riforma della medicina territoriale sia stato deviato su un binario morto. Non è vero che i medici non vogliono lavorare nelle CdC come recita la vulgata mediatica degli opinion leader accorsi al capezzale della MG negli ultimi due mesi; se mai è vero il contrario, ovvero che nessuno vuole i medici nelle CdC, per il semplice fatto che nel progetto ministeriale della CdC Hub non sono previsti adeguati locali di vista per i medici e spazi per i loro collaboratori. Basta considerare che su una mega CdC hub da 50mila abitanti gravitano una quarantina di professionisti dell'assistenza primaria tra generalisti, pediatri e infermieri. 

 

Bisogni non differibili: nuovo servizo di continuità assistenziale diurna nelle Case della Comunità

L'ultima indagine indipendente sulle opinioni dei pazienti condotta in Emilia Romagna dal professor Federico Toth, finanziata dalla Fondazione Lercaro ha coinvolto un campione di 3000 cittadini: "La sanità che cambia. Dentro il sistema emiliano-romagnolo".    

Commento ad un articolo del quotidiano Domani sulla riforma Schillaci

Sul quotidiano Domani l'ex dirigente di DEA Daniele Coen è intervenuto commentando la proposta di riforma della MG del Ministro Schillaci. Ecco in proposito alcune considerazioni sull'articolo.

Dipendenza come cavallo di Troia per la privatizzazione della MG?

Gira l'interpretazione del DL Schillaci secondo la quale utilizzerebbe strumentalmente il debito orario da svolgere nelle CdC - le famose 6 ore per tutti i MMG - come cavallo di Troia per far passare la dipendenza e soprattutto la privatizzazione del SSN: "Il Decreto Schillaci è una controriforma ideologica che crea le condizioni favorevoli ad un nuovo mercato della salute per gruppi privati e assicurazioni e crea diseguaglianze nell’accesso alle cure [..] Il punto è che si vuole perseguire la scelta, puramente ideologica, quasi punitiva, della dipendenza pur sapendo che questo comporterà, nei fatti, il fallimento della rete appena realizzata. Le Case della salute con queste premesse non diventeranno innovativi hub della sanita di prossimità, ma ambulatori Asl di serie b e produrranno solo incremento di spesa.”  

Nelle Case della Comunità mancano spazi per i collaboratori e per l'organizzazione della MG

Nel dibattito del 2015 sulla riforma della medicina territoriale il sociologo Giovanni Bertin si augurava la legittimazione reciproca tra professionisti dell’area ospedaliera e delle cure primarie come condizione per “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”. Riusciranno le Case della Comunità (CdC) a realizzare questo storico obiettivo?

Quanti medici lavoreranno nelle Case di Comunità? Le indicazioni del metaprogetto AGENAS e il confronto con il DL Schillaci

Il dibattito sul DL Schillaci di riforma della medicina territoriale vede la contrapposizione tra convenzione e dipendenza, da un lato, e tra ciclo di scelta e rapporto/debito orario del Ruolo Unico, dall'altro. Nel settembre 2021 all'indomani dell'approvazione del DM 77 le regioni avevano ipotizzato la soluzione del doppio canale, vale a dire la convivenza tra MMG convenzionati e dipendenti, riproposta dal DL Schillaci come soluzione per evitare che le Case della Comunità (CdC) restino senza medici. 

Il disastro annunciato del PNRR: errori, sottovalutazioni, ritardi ed effetti perversi

La path dependence (dipendenza dal percorso) delle policy è il fenomeno per cui scelte passate, istituzioni preesistenti e traiettorie storiche vincolano e orientano le decisioni future, rendendo difficile o costoso cambiare rotta. Una volta che si è intrapreso un “percorso”, gli effetti cumulativi (costi irrecuperabili, abitudini, reti istituzionali, competenze, norme) lo rendono sempre più “inerziale”: le riforme successive tendono a adattarsi a quel percorso piuttosto che romperlo con esiti sistemici complessivi sub-ottimali, deludenti, inattesi o controintuitivi.