State of Health in the EU Italia. Profilo della sanità 2025 e della MG

Ecco un approfondimento dettagliato sulle sezioni del rapporto riguardanti la medicina generale e l'assistenza primaria in Italia.

1. Carico di lavoro e personale medico

Nonostante l'Italia presenti una densità di medici superiore alla media UE (5,4 ogni 1.000 abitanti, circa il 25% in più), la medicina generale soffre di forti pressioni strutturali:

• Pazienti per medico: Oltre il 50% dei medici di medicina generale (MMG) assiste un numero di pazienti superiore al limite massimo contrattuale di 1.500.

• Carenza di personale di supporto: A differenza dei medici, la densità di infermieri è di soli 6,9 ogni 1.000 abitanti, oltre il 20% al di sotto della media UE, limitando il supporto operativo negli studi medici.

  

  Nota: la mappa illustra la carenza regionale stimata di medici di base,
  calcolata come aumento percentuale della forza lavoro necessaria per
  raggiungere un rapporto target di 1 350 pazienti per medico di base. Questo
  obiettivo rappresenta il 90 % del carico di lavoro massimo contrattuale di
  1 500 pazienti per medico di base fissato dal contratto collettivo nazionale. I
  calcoli si basano sulla popolazione regionale totale e non sono ponderati in
  base all’età. Il grigio indica che non è stata calcolata alcuna carenza.
  Fonte: calcoli basati sui dati del Ministero della Salute (2025). I dati si
  riferiscono al 2023.

2. Efficacia del sistema di "Filtro" e Ospedalizzazioni Evitabili

Il sistema di assistenza primaria italiano si distingue per la capacità di gestire le malattie croniche sul territorio, evitando ricoveri impropri:

• Primato UE: Nel 2023, l'Italia ha registrato il tasso combinato di ricoveri ospedalieri per diabete, insufficienza cardiaca, asma e BPCO più basso dell'Unione Europea, pari a meno della metà della media UE.

• Studi associati: Questo successo è favorito dall'organizzazione del lavoro: nel 2023, il 70% dei MMG operava in studi associati, migliorando la continuità e la qualità delle cure.

• Gestione del diabete: Nonostante un'alta prevalenza della patologia, l'Italia detiene il tasso di ospedalizzazione per diabete più basso dell'UE.

3. Divario nel finanziamento pubblico e tempi di attesa

Un punto critico riguarda la copertura economica dei servizi ambulatoriali, che includono le prestazioni dei MMG e degli specialisti:

• Sottofinanziamento: Solo il 58% dei costi per i servizi medici ambulatoriali è coperto da fondi pubblici, una percentuale nettamente inferiore al 77% della media UE.

• Accesso al privato: La combinazione tra bassa copertura pubblica e lunghi tempi di attesa per le visite specialistiche spinge molti pazienti a rivolgersi a servizi privati a pagamento (pagamenti "out-of-pocket").

4. Digitalizzazione e Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE)

Il rapporto evidenzia progressi significativi nella digitalizzazione della medicina territoriale grazie ai fondi del PNRR:

• Connettività: Si stima che entro la fine del 2024 la quasi totalità dei medici di base sarà collegata al sistema.

• Copertura: Il nuovo FSE 2.0 punta a coprire il 98% della popolazione, sebbene persistano disparità regionali nella preparazione digitale e nelle competenze dei cittadini.

5. Prescrizioni e appropriatezza: la sfida degli antibiotici

L'attività prescrittiva dei medici di base riflette una sfida persistente per la salute pubblica:

• Consumo elevato: Il consumo di antibiotici in Italia (23,1 dosi giornaliere ogni 1.000 abitanti) è superiore del 16% rispetto alla media UE.

• Qualità della prescrizione: Solo circa la metà degli antibiotici prescritti appartiene al gruppo "Access" dell'OMS (quelli a minor rischio di sviluppare resistenze), un valore lontano dall'obiettivo del 65%.

6. Organizzazione territoriale e ASL

Il sistema si basa su una gestione decentralizzata dove le Aziende Sanitarie Locali (ASL) giocano un ruolo centrale:

• Governance: Le ASL gestiscono i bilanci e contrattualizzano i MMG per fornire assistenza primaria e preventiva.

• Gatekeeping: I medici di base e i pediatri fungono da filtro obbligatorio per l'accesso a visite specialistiche e cure ospedaliere, garantendo l'appropriatezza dei percorsi di cura.

  CONCLUSIONI DEL RAPPORTO

  La medicina generale è in declino a causa di disincentivi strutturali e dell’invecchiamento della forza lavoro

  Mentre la densità complessiva dei medici in Italia è cresciuta di oltre l’1% all’anno nell’ultimo decennio, la densità dei medici di medicina generale (MMG) è diminuita di circa il 13% nello stesso periodo. Questa contrazione ha portato a un aumento del carico di lavoro: nel 2023, quasi il 52% dei medici di base si occupava di oltre 1.500 pazienti, il carico massimo stabilito dal contratto collettivo nazionale vincolante. Il deficit a livello nazionale è stimato tra i 2.910 e i 5.897 medici di base, corrispondente a un deficit compreso tra l’8% e il 16%, a seconda che il parametro di riferimento utilizzato sia il limite massimo contrattuale o un rapporto più sostenibile di 1.350 pazienti per medico di base. 

  Le disparità regionali sono marcate, in particolare al Nord: nella sola Lombardia, per rispettare le soglie contrattuali, sarebbe necessario un aumento del 20% del personale medico di base (Figura 11). Per rispondere a questa situazione, diverse regioni hanno introdotto misure temporanee di mitigazione, come l’aumento dell’età pensionabile a 72 anni e l’impiego di medici ospedalieri in contesti comunitari. Il calo di attrattiva della medicina generale riflette i disincentivi di lunga data presenti sia nei percorsi formativi che in quelli occupazionali. 

  A differenza di altre specializzazioni, la formazione dei medici di base è tradizionalmente erogata attraverso programmi regionali extrauniversitari che offrono condizioni meno
  favorevoli rispetto alla formazione specialistica universitaria, come borse di studio inferiori di circa il 50% e un elevato carico di lavoro amministrativo che limita il tempo dedicato
  alla pratica clinica. L’aumento significativo dei posti per la formazione specialistica universitaria ha probabilmente creato un effetto di sostituzione, spingendo i laureati a scegliere sempre più spesso altri settori. 

  Un altro ostacolo strutturale è rappresentato dalla mancanza di equivalenza formale tra il diploma di MMG e le lauree di specializzazione universitaria. Le riforme legislative
  attualmente in fase di approvazione in Parlamento mirano a risolvere tale problema, riconoscendo la formazione degli MMG come una scuola di specializzazione formale
  e allineandola ad altre specializzazioni, attraverso una formazione più strutturata, una retribuzione più adeguata per i tirocinanti e una maggiore integrazione nei servizi
  sanitari locali. 

  Il profilo demografico della forza lavoro degli MMG aggrava ulteriormente queste sfide: nel 2023, il 68% degli MMG in attività si era laureato più di 27 anni
  prima, con una percentuale superiore al 75% nelle regioni meridionali (Ministero della Salute, 2025). Le proiezioni per i prossimi cinque anni, considerando i pensionamenti previsti e l’ingresso di medici di base neolaureati, indicano che la densità degli MMG diminuirà in modo più marcato nel Sud, in particolare in Campania, Puglia e Sicilia.

Position Paper SIMG sulla riforma Schillaci: una sintesi

Position Paper SIMG del 8 maggio 2026

Riordino dell’assistenza primaria: un metodo prima delle scelte

Contesto

Il documento interviene sul dibattito sul decreto Schillaci (atteso al Consiglio dei Ministri entro maggio 2026) sul riordino della medicina generale, che prevede tra l’altro il passaggio parziale dalla convenzione alla dipendenza e un maggiore ruolo delle Case della Comunità.

La SIMG non si oppone alla riforma in sé, ma critica fortemente il **metodo** con cui viene condotta: scelta rapida, polarizzata retoricamente (“cittadini vs corporazioni”), priva di adeguate analisi comparative, dati di efficienza e verifiche preliminari.

Tesi centrale

• L’Italia ha uno dei Servizi Sanitari Nazionali più efficienti al mondo nel rapporto risorse/salute prodotta (16,2 anni di aspettativa di vita per 1.000 dollari pro-capite investiti, contro 8,7 della Germania e 5,3 USA).  
• Questo risultato è dovuto in larga parte alla capillarità e alta intensità territoriale della medicina generale (migliaia di studi medici diffusi su tutto il territorio).  
• Prima di cambiare l’architettura del sistema bisogna dimostrare con dati e evidenze che la riforma non danneggi questo vantaggio competitivo.

4 elementi condivisi

1. Grave carenza di medici di medicina generale (oltre 5.700 unità + 8.000 pensionamenti nei prossimi anni).

2. Case della Comunità quasi tutte non operative (solo ~4% pienamente funzionanti a fine 2025).

3. Tre riforme (medicina generale, delega SSN, professioni sanitarie) che si sovrappongono senza coordinamento.

4. Eccellenza di efficienza del SSN italiano.

Le 5 domande di metodo (da porsi prima di decidere)

1. Confronto internazionale: perché il modello “doppio canale” proposto è migliore delle alternative europee?

2. Fondamento causale: esiste davvero evidenza che la dipendenza produca esiti migliori della convenzione capitaria?

3. Scenari economici: costi reali, sostenibilità, redistribuzione delle risorse?

4. Indicatori di esito: come misureremo concretamente miglioramento di accesso, cronicità, ricoveri evitabili, PS, ecc.?

5. Operatività delle Case della Comunità: si possono imporre obblighi su strutture che ancora non funzionano?

Cosa la SIMG non chiede

• Non difende lo status quo.
• Non è contraria alle Case della Comunità, alla scuola di specializzazione né (in assoluto) al canale dipendente.
• Non vuole soluzioni minimali (“qualche ora in più”).

 Cosa propone (6 punti concreti)

1. Cronoprogramma realistico (ricognizione, sperimentazione, valutazione).

2. Pubblicazione di tutta la documentazione tecnica di supporto.

3. Tavolo tecnico sui dati di efficienza prima dell’adozione del decreto.

4. Tavolo permanente trasparente con tutti gli attori.

5. Sperimentazione controllata in territori rappresentativi prima della generalizzazione.

6. Garanzia esplicita di tutela della capillarità territoriale (soprattutto piccoli comuni e aree interne).

Conclusione

• La posta in gioco non è la forma contrattuale dei medici, ma la qualità e l’efficienza del SSN per i prossimi decenni.  
• La SIMG chiede di “integrare prima di obbligare, sperimentare prima di generalizzare, misurare gli esiti prima delle ore” e mette a disposizione i propri strumenti analitici (LEDECS Mg Lab).

Commemto

È un documento molto strutturato, dal tono scientifico e costruttivo, che sposta il conflitto dal “cosa” al “come” e dal “chi ha ragione” alle evidenze. Tuttavia l'urgenza di varare un DL per ottemperare agli obblighi normativi del PNRR, evitando che le CdC restino dei contenitori vuoti, non lascia margini temporali per una complessa operazione di sperimentazione e attuazione comparata tra diversi modelli (evidence based policy), come quella ipotizzata nel cronoprogramma proposto nel postion paper.

Anatomia della riforma Schillaci: definizione del problema, teoria del cambiamento e implementazione.

Una riforma sanitaria — come il DL proposto dal ministero per rafforzare l’assistenza territoriale — prevede un passaggio preliminare: la definizione del problema che si intende affrontare e risolvere. Qui entra in gioco la teoria del problema, ovvero l'analisi delle cause che hanno prodotto la situazione problematica. Ad esempio, si può leggere l'eccessiva pressione sui PS degli ospedali come effetto di un sistema troppo centrato sull’acuto, oppure come conseguenza dell’invecchiamento della popolazione, della carenza della medicina territoriale, di posti letto ospedalieri o dell'offerta di specialistica ambulatoriale. Ogni interpretazione teorica del problema seleziona cause diverse e, di fatto, orienta implicitamente il tipo di soluzione, ritenuta appropriata per correggere le criticità. 

Ad esempio la teoria della riforma Schillaci attiene allo sbilanciamento della medicina territoriale verso la relazione medico-paziente a scapito degli interventi nella dimensione di popolazione, che si dovrebbero attuare primariamente nella rete di Case della Comunità Hub, a prescindere dal resto della rete assistenziale primaria, composta da medicine di gruppo integrate, UCCP e medici single.

Sulla base della teoria del problema si costruisce la teoria del cambiamento, cioè l’idea di come e dove intervenire per migliorare la situazione. Nel caso di una riforma territoriale, si ipotizza che il potenziamento dei servizi di prossimità — come case della comunità, assistenza domiciliare e integrazione socio-sanitaria —  e l'introduzione della dipendenza selettiva possa ridurre ricoveri evitabili, migliorare la continuità delle cure e soprattutto spostare il baricentro dei servizi su interventi preventivi, come vaccinazioni di massa, screening, presa in carico dei cronici etc.. 

In questa fase si individua una catena causale adatta a risolvere il problema di fondo: più servizi nelle strutture territoriali dovrebbe tradursi in maggiore tutela della popolazione, sia nella prevenzione degli eventi acuti sia come conseguenza di una migliore gestione della cronicità. Tuttavia  questa è un’ipotesi che poggia su vaie premesse implicite, ovvero che i cittadini utilizzino effettivamente questi servizi, che siano adeguatamente distribuiti sul territorio, che gli incentivi favoriscano il cambiamento e che vi sia personale sufficiente ad erogare le prestazioni previste.

Il terzo passaggio del processo è l’implementazione, dove la riforma incontra la realtà concreta dei sistemi sanitari e dei suoi attuatori. È il momento in cui la deliberazione adottata a livello centrale viene tradotta in pratiche sul campo da regioni, aziende sanitarie, professionisti e destinatari delle policy. Ed è qui che spesso emergono gli scarti tra intenzioni e risultati, per quello che viene definito implementation gap: differenze territoriali per path dependence, vincoli organizzativi, resistenze professionali, carenze di risorse o di operatori possono modificare — o persino snaturare — il disegno originario. Come mostrato da studiosi dell'implementazione delle policy gli operatori non sempre si limitano a eseguire le direttive politiche, ma le reinterpretano quotidianamente e le plasmano dal basso in un senso o nell'altro.  

La posta in gioco: da agenti autonomi ad esecutori anonimi

Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il termine diagnosi sia assente nella bozza di DL. In questa visione organizzativa top-down la tradizionale relazione di cura, continuativa e personalizzata, passa in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione che si traducono in compiti esecutivi, routinari, anonimi, standardizzati, decisi a tavolino e sostanzialmente deprofessionalizzanti. Il medico perde l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto (la phronesis aristotelica).

Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa derivante dal fatto che a tutti i livelli simo chiamati ad eseguire invece di agire, che riguarda anche la medicina: "una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque c'è stato uno spostamento dall'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".

In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata discrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission e di smarrire la sua ragione sociorelazionale e antropologica, onde evitare di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.

Per queste motivazioni, le tre fasi non sono separate ma intrecciate tanto da condizionare in positivo o in negativo gli esiti finali di una riforma o di una policy: 

• una teoria del problema inappropriata o una diagnosi imprecisa possono portare a strategie fragili o inefficaci; 
• una teoria del cambiamento troppo lineare può trascurare la complessità sistemica del contesto, ad esempio le dinamiche relazionali tra i portatori di interessi, attuatori e destinatari delle policy; 
• l’implementazione si può rivelare una sorta di sperimentazione sul campo, che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra le due teorie, con il metro degli esiti conseguiti rispetto agli obiettivi prefissati. 

Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra convenzione riformata e dipendenza selettiva nel contesto delle Case della Comunità Hub da 50-60mila abitanti, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni e di interventi rivolti alla popolazione. 

Una riforma sanitaria efficace dipende dalla coerenza tra le tre fasi del processo e dalla capacità di adattarli alla realtà che cambia, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up. 

Uno dei modelli teorici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Pawson e Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettagli si veda il PS):

1. il contesto (Context): comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
2. i meccanismi (Mechanisms): attengono ai processi causali che spiegano perché attuatori e destinatari dovrebbero reagire all'implementazione con il cambiamento previsto dai decisosi pubblici;
3. gli esiti (Outcomes): sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere attesi o inattesi, positivi o negativi, diretti o collaterali, di breve o lungo periodo.

La PiC lombarda: un caso di scuola

Un esempio pratico di definizione del problema, teoria del cambiamento e dell'implementazione inadeguate rispetto al contesto è stata la riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità in Lombardia. La teoria del problema era contenuta in un precedente DGR che criticava la MG senza mezzi termini con un giudizio senza appello: “l’attuale organizzazione delle cure primarie (…) è inidonea a garantire una reale presa in carico complessiva al di fuori dell’ospedale”. La PiC aderiva implicitamente ad una teoria del cambiamento secondo la quale, per compensare le carenze della MG e migliorare la PiC, diabetici, ipertesi, scompensati,  broncopneumopatici etc dovevano essere seguiti da un Clinical Manger ospedaliero. 

Gli esiti empirici della riforma confutavano questo presupposto tacito, che era la teoria dell'implementazione immaginata dai decision maker, vale a dire la “generalizzazione” della medicina di II livello per migliorare la qualità dell’assistenza. La riforma ipotizzava il passaggio in massa dei cronici dal generalista territoriale allo specialista nosocomiale; nella realtà questa proposta di passaggio in cura veniva ricusata sia dai diretti destinatari alla PiC stessa, ovvero i cronici, sia dagli attuatori specialistici pubblici e soprattutto convenzionati. 

La teoria del cambiamento non teneva conto della discrezionalità degli attuatori e dei destinatari, ovvero l’adesione dei medici e il consenso dei cronici all' "arruolamento": alla prova dei fatti meno nella metà dei generalisti lombardi partecipava attivamente alla PiC, arruolando peraltro oltre il 90% dei pazienti, a fronte del 10% scarso dei Clinical Manager ospedalieri pubblici o delle strutture accreditate.

L’esito della riforma lombarda è un esempio di scuola di implementation gap per il disallineamento tra le dinamiche relazionali del contesto sociosanitario (bottom-up) e la teoria del programma e dell’implementazione (top-dowm). 

P.S. I principi della valutazione realistica della politiche pubbliche sono (sintesi dell'IA).

1. Contesto (Context), Il contesto comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano gli effetti della politica. La domanda chiave è: in quali condizioni questa politica produce effetti?”

Esempi di contesto: capacità amministrativa di un comune, fiducia dei cittadini nelle istituzioni, risorse disponibili, caratteristiche territoriali o sociali.. La stessa misura può funzionare bene in una città e male in un’altra proprio perché cambia il contesto.

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2. Meccanismi (Mechanisms). I meccanismi sono i processi causali che spiegano perché gli attori reagiscono a una politica in un certo modo.

Non coincidono con le attività della politica, ma con motivazioni, interpretazioni, incentivi, cambiamenti cognitivi o relazionali. La domanda chiave è: che cosa fa scattare il cambiamento nei soggetti coinvolti?. Esempio: un bonus occupazionale non crea automaticamente lavoro; può funzionare se induce le imprese a percepire minore rischio nell’assunzione.

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3. Esiti (Outcomes). Gli esiti sono gli effetti prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere: attesi o inattesi, positivi o negativi, di breve o lungo periodo. La domanda chiave è: quali risultati emergono e per chi?

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4. Configurazioni CMO. Il cuore della valutazione realistica è il modello: Context + Mechanism = Outcome - spesso indicato come configurazione CMO.

L’obiettivo non è semplicemente stabilire “se una politica funziona”, ma: cosa funziona, per chi, in quali circostanze, attraverso quali meccanismi. Per esempio: In contesti con forte cooperazione locale (C), programmi di partecipazione civica attivano senso di efficacia collettiva (M), producendo maggiore coinvolgimento dei cittadini (O).

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5. Teoria del programma. La valutazione realistica cerca di esplicitare la teoria implicita della politica pubblica: quali ipotesi causali contiene, perché dovrebbe produrre certi effetti, quali condizioni richiede.

In pratica: “Qual è la logica attraverso cui il decisore pensa che l’intervento funzionerà?”

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6. Causalità generativa. A differenza degli approcci puramente sperimentali, la valutazione realistica adotta una causalità “generativa”: gli effetti non derivano automaticamente dall’intervento ma emergono dall’interazione tra intervento, attori e contesto. Quindi la causalità è contingente, aperta e dipendente dalle condizioni sociali. 

7. Approccio orientato all’apprendimento. La finalità non è solo misurare performance, ma produrre apprendimento utilizzabile: adattare le politiche; trasferire pratiche in modo realistico; capire limiti e condizioni di replicabilità. Per questo è molto usata in: welfare; sanità; educazione; sviluppo locale; politiche complesse e multilivello.

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Una formula sintetica della valutazione realistica potrebbe essere: “Non chiedere soltanto se una politica funziona, ma come, per chi, dove e perché.”

Dalla Riforma Schillaci al DL "snello": rinviata alla calende greche la Convenzione riformata?

E' duarata poco più di una settimana la bozza di riforma Schillaci, travolta da un turbillion di critiche sindacali e riserve politiche. Come in occasione del decreto Liste d'attesa, si profila il superamento della prima versione con uno sdoppiamento legislativo approvato in gran fretta anche dalle regioni e di prossima formalizzazione:

• un DL da approvare in tempi brevi per tamponare la situazione ed evitare il fallimento delle CdC Hub, scatole vuote prive di medici, e 
• un PDL da sottoporre alle camere per la ristrutturazione dell'ACN e l'introduzione della specializzazione in MG.  

Un DL "urgente" su tutta la materia, come ipotizzato in un primo momento, era una evidente forzatura per una riforma così complessa, varata in zona Cesarini per incassare i finanziamenti del PNRR senza rimediare agli errori di policy degli ultimi 5 anni, a partire dall'idea di progettare una rete Hub&Spoke priva di Spoke, ovvero senza includere l'assistenza personalizzata a ciclo di scelta dei MMG, di fatto espulsi dagli Hub gestiti come poliambulatori specialistici con logiche ospedalocentriche. 

Di solito un DL entra in vigore il giorno successivo alla pubblicazione in GU mentre la riforma Schillaci richiederà un cronoprogramma di 180 giorni per l'implementata, nella più ottimistica ed astratta delle previsioni. Una riforma del genere doveva essere varata almeno due anni prima della scadenza del PNRR, ovvero in tempo per diventare esecutiva al 30 giugno 2026.

Invece di rivedere scelte irrazionali e fallimentari, come il ruolo unico "selettivo", il DL poteva aggravare la situazione con proposte irrelistiche nei tempi ipotizzati, per la classica toppa peggiore del buco. L'obiettivo dichiarato del mini DL in fase di elaborazione è di garantire la continuità assistenziale diurna h12 nelle CdC Hub, almeno per 5 giorni la settimana, per due funzioni principali

• assistere i cittadini rimasti senza medico e 
• rispondere ai cosiddetti bisogni non differibili, 

vale a dire l'assistenza minima ai pazienti che non trovano un appuntamento in tempi brevi presso il proprio MMG, riducendo il carico delle pseudo-urgenze. Questi pazienti si potranno rivolgere alla CdC dove sarà garantita la presenza di un MMG convenzionato o dipendente per la continuità assistenziale diurna h12, come del resto prevedeva la riforma Balduzzi del 2012 affidando tale compito alle Uccp rimaste sulla carta per 15 anni. Come sarebbe oggi l'assistenza territoriale se in un decennio fosse stata realizzate una fitta rete di UCCP/medicine di gruppo integrate, analoghe alle CdC Spoke non finanziate dal PNRR? Errare è umano, perseverare diabolico e fallimentare!

La formula del debito orario potrebbe rivelarsi una utile valvola di sfogo per evitare le richieste dell'ultimo minuto o futili visite domiciliari, con un impegno orario minimo per tutti e non per i soli neo-convenzionati a ruolo unico.Q uante ore di debito orario saranno obbligatorie in funzione al numero di pazienti in carico? Una formula tipo 2 ore a settimana in funzione del numero di pazienti con esonero per i super massimalista a 1800 scelte sarebbe equa (per intenderci 6 ore fino a 500, 4 da 500 a 1000, 2 da 1000 al massimale).

In ogni caso il debito orario in CdC toccherà a tutti sanando la discriminazione verso i giovani per privilegiare i "vecchi" con l'esonero, un evidente caso di nonnismo professionale. Tutto dipenderà dalle modalità organizzative della continuità diurna, se ad accesso libero o su appuntamento tramite numero unico. 

La differenza non è da poco e comunque il documento delle regioni di settembre 25 prevedeva l'appuntamento, con una sorta di triage telefonico per escludere i sintomi a rischio di patologia tempo dipendente, tipo dolore toracico etc..

Altri possibili effetti di un DL tampone saranno: un aggioramento normativo dell'ACN vigente per l'introduzione del debito orario e del RU "universale", la rinegosiazione degli AIR varati nell'utimo anno, la ridefinizione dei compiti delle AFT, in particolare per il coordinamento degli orari di studio che verrà superatato dalla continuità assistanziale in presenza nelle CdC. 

Insomma non è azzardato prevedere almeno un anno di transizione, con inevitabile confuzione normativa e pratica, in attesa che il DDL di riforma della Convenzione faccia il suo corso, ammesso che arrivi in GU prima della fine della legislatura e non alle calende greche. 

Riforma Schillaci (IV): i compiti dei convenzionati, dei dipendenti e monitoraggio

Art. 4 (Debito organizzativo minimo e attività nelle Case della Comunità)

La convenzione riformata introduce un debito organizzativo minimo nazionale, da modulare territorialmente in base alla programmazione regionale. Il debito organizzativo minimo comprende almeno:

• a) partecipazione effettiva alla rete territoriale;
• b) presenza organizzata nelle Case della Comunità secondo il fabbisogno programmato;
• c) utilizzo dei sistemi informativi comuni;
• d) adesione ad audit, verifiche e indicatori;
• e) integrazione con i percorsi di presa in carico multiprofessionale.

L’attività nelle Case della Comunità costituisce componente strutturale del nuovo modello di medicina generale e della pediatria di libera scelta e non mera attività incentivata.

Art. 5 (Canale selettivo di dipendenza per le funzioni territoriali strutturate)

1Al fine di garantire presenza strutturata nelle Case della Comunità, copertura oraria e turnazione, continuità assistenziale territoriale, lavoro di équipe multiprofessionale e presidio delle funzioni territoriali ad alta intensità organizzativa, è istituito il canale selettivo di dipendenza per l’assistenza primaria territoriale. Il canale selettivo è prioritariamente utilizzabile per:

1. a) Case della Comunità hub;
2. b) Case della Comunità spoke individuate dalla programmazione regionale;
3. c) funzioni integrate con la continuità assistenziale e con i bisogni non differibili;
4. d) attività di presa in carico strutturata e di coordinamento territoriale.

Art. 11 (Monitoraggio, cronoprogramma e allegato economico).

Il Ministero della salute, d’intesa con le Regioni e le Province autonome, assicura il monitoraggio della prima attuazione del presente decreto. Il monitoraggio si fonda almeno sui seguenti indicatori:

• a) ore effettivamente svolte nelle Case della Comunità;
• b) copertura dei turni e delle funzioni programmate;
• c) numero di pazienti cronici e fragili presi in carico;
• d) utilizzo del Fascicolo sanitario elettronico, della telemedicina e del telemonitoraggio;
• e) appropriatezza prescrittiva e organizzativa;
• f) accessi impropri al pronto soccorso;
• g) raggiungimento degli obiettivi territoriali;
• h) costi e risparmi di sistema.

Riforma Schillaci (III): la convenzione riformata

Rispetto alla versione schematica divulgata il 23 aprile (la "convenzione riformata" riportata di seguito) la bozza del DL Schillaci sulla riforma a doppio canale della MG ha subito significativi cambiamenti per quanto riguarda il futuro ACN.

Ecco la sintesi dell'Art. 3 (Convenzione riformata quale canale ordinario) del DL Schillaci

La disciplina convenzionale nazionale dovrà assicurare almeno:

• assistenza fiduciaria agli assistiti in carico;
• partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali;
• utilizzo dei sistemi informativi interoperabili e degli strumenti digitali di sistema;
• presa in carico strutturata dei pazienti cronici e fragili;
• partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio
• svolgimento di una quota programmata di attività nelle Case della Comunità;
• collaborazione con infermieri, personale amministrativo, specialisti e servizi territoriali.

La norma definisce inoltre la struttura generale della remunerazione della convenzione riformata - quota capitaria pari a 128€/anno lordi come i PLS, si veda il PS - che dovrà articolarsi almeno in:

• quota base;
• quota presa in carico;
• quota prevenzione;
• quota organizzativa e tecnologica;
• quota Case della Comunità;
• quota risultato.

Come si può notare la struttura della remunerazione conferma a grandi linea le attuali componenti (quota base, quota di governo clinico/presa in carico, indennità organizzative e tecnologiche) a cui si aggiungono le tre voci che riguardano compiti rivolti alla popolazione: quota per attività di prevenzione, di risultato e per attività svolte nelle CdC. 

La principale discrepanza tra le due versioni riguarda l'esempio riportato nel riquadro, per quanto riguarda sia l'entità dei compensi - allettante quanto improbabile - sia la sua suddivisione tra le voci elencate, poco realistica e senza corrispondenza con la struttura generale indicata nella bozza di DL. 

Vediamo in dettaglio le tre novità.

Quota Case della Comunità. Dopo il sostanziale fallimento del debito orario del ruolo unico dell'ACN vigente, obbligatorio solo per i neo-convenzionati dal 2025, il DL Schillaci passa alle vie di fatto e lo estende tutti i MMG in attività, come era prevedibile. Si supererà così il doppio standard attuale che discriminava neo-inseriti esonerando dal debito orario i "vecchi" convenzionati. La retribuzione della quota CdC,  per 6 ore settimanali in 48 settimane annue, diventa una delle voci della quota capitaria, come indicato nel PS, superando il compenso orario introdotto negli AIR approvati dopo l'entrata in vigore dell'ACN. 

Attività di prevenzione. Si riferisce soprattutto alle campagne di vaccinazione che nell'ACN erano facoltative e remunerate in base al numero di pazienti arruolati e inoculati. Confermando una tendenza più volte ribadita dal ministero le vaccinazioni e altre attività di prevenzione, come gli screening di popolazione, diventeranno quindi obbligatorie.

Quota risultato. E' la voce più aspecifica e potrebbe riferirsi agli esiti della presa in carico dei cronici, secondo gli indicatori epidemiologici, di processo ed esito definiti dai principali PDTA, come risultato empirico della loro applicazione e rendicontazione periodica, nell'ambito della "partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio". E' la quota più legata alla dimensione regionale e locale, soggetta a negoziazioni ed accordi sindacali in relazione alle risorse organizzative e comunitarie territoriali, come gli obiettivi clinico-assistenziali attribuiti alle AFT.

C'era bisogno di un DL per introdurre questi cambiamenti? Gli stessi compiti erano compresi negli ultimi ACN, seppur con modalità applicative e remunerative diversificate, che ora vengono unificate nella formula standard della quota capitaria. Emblematica è la vicenda della quota Case della Comunità che rende obbligatorio il debito orario del Ruolo Unico già inserito nell'ACN. 

Nelle intenzioni della controparte il debito orario dell'ACN doveva garantire la presenza h12 nelle CdC. Non era difficile immaginare che i MMG convenzionati ante-2025 avrebbero ricusato una norma che chiedeva loro un impegno orario supplementare. Il macroscopico errore di valutazione viene ora corretto con la convenzione riformata e con la dipendenza selettiva, onde evitare che le CdC restino strutture prive di personale e di servizi violando le indicazioni del PNRR. 

Infine resta un vuoto normativo: che ne sarà delle medicine di gruppo, delle UCCP e delle AFT, introdotte dalla riforma Balduzzi e finalmente recepite con gli AIR previsti dagli ACN? Il DL si limita ad indicare tra i compiti la "partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali", senza specificare le modalità normative e attuative. 

Quale sarà il destino delle migliaia di medicine di gruppo grandi e piccole, che sono i nodi della rete territoriale, garanti della capillarità assistenziale e autentici presidi di comunità? Che ne sarà delle migliaia di infermieri e collaboratori amministrativi indispensabili per il buon funzionamento di queste CdC Spoke ante litteram? 

Resta il dubbio che nell'HUB-centrismo del DL Schillaci non vi sia considerazione ne' spazio per l'articolazione organizzativa più vicina alla dimensione olistica dell'assistenza personalizzata e di prossimità al mondo della vita quotidiana. Il che sarebbe un errore esiziale sia per la riforma che per l'intero SSN! Le premesse per nuove defezioni dalla MG e rischio di flop per la convenzione riformata ci sono tutte..

 Al link il precedente post

P.S. L’annullamento del metodo di remunerazione di attività ad ore ed il passaggio ad una remunerazione per assistito, comporta un obbligo orario minimo settimanale per ciascun medico operante in convenzione col SSN pari ad almeno 6 ore settimanali per 48 settimane annue, prevedendo che il periodo di riposo per l’attività a ciclo di scelta sia coincidente con il periodo di riposo dell’attiva svolta all’interno delle case di comunità. 

Ipotesi di revisione della convenzione dei medici del ruolo unico di assistenza primaria (tariffa nazionale 128€/anno):

1. 40€ lordi per ogni assistito che il medico ha in carico per erogazione LEA di competenza e obblighi di legge ad esempio uso e implementazione FSE;
2. 24 € lordi per ogni assistito che il medico ha in carico finalizzati ad una corretta presa in carico del X% dei pazienti cronici (stratificazione e targeting della popolazione, presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura, erogazione di interventi personalizzati attraverso il coinvolgimento del paziente e caregiver nel piano di cura);
3. 24 € lordi per ogni assistito in carico per promozione della salute (almeno una visita a ciascun assistito in carico ogni due anni e comunque entro l’anno per il neoiscritto?), prevenzione (% di adesione degli assistiti in carico ai programmi di screening?) e diagnosi precoce.
4. 15 € lordi per ogni assistito, quale indennità per dotarsi collaboratore amministrativo e/o infermiere professionale e implementazione di sistemi di telemonitoraggio.
5. 25 € lordi per ogni assistito in carico per lo svolgimento di 6 ore settimanali in CdC per 48 settimane all’anno. In Lombardia i medici del ruolo unico in servizio (oggi circa 5.600) genererebbero un debito orario complessivo annuo pari a 1.612.800.

Al link il post successivo su compiti e monitoraggio

Riforma Schillaci (II): cambio di paradigma e architettura del nuovo sistema

Dopo aver analizzato nel precedente post le finalità del DL Schillaci veniamo alle altre componenti del framework abbozzato nella presentazione ministeriale: il cambio di paradigma e l'architettura del nuovo sistema (in calce il testo dell'articolo 2 del DL). 

Il superamento dell'ACN passa da una nuova cornice normativa e disciplinare nazionale, vale a dire l'introduzione della specializzazione in MG e il passaggio selettivo al rapporto di subordinazione di una parte dei convenzionati. 

Riforma Schillaci (I): dall'ospedaloncentrismo all'HUB-centrismo delle Case della Comunità

L'analisi del decreto Schillaci non può che prendere le mosse dalle sue finalità, così enunciate nel frameworck della presentazione e nell'articolo 1 del DL in calce.

• Il decreto nasce per garantire la piena operatività delle Case della Comunità
• L’urgenza è legata alla necessità di rendere concreto e funzionante il nuovo modello di assistenza territoriale.
• L’obiettivo non è solo organizzativo, ma di sistema: rafforzare l’assistenza primaria, la presa in carico e la continuità territoriale.

In Sicilia il MMG diventa il responsabile unico della spesa farmaceutica

Dopo gli accertamenti anche sui farmaci il MMG è considerato il deus ex machina che tutto prescrive, tutto controlla e quindi è anche il responsabile sul piano economico di tutte le prescrizioni che girano sul territorio, comprese quelle suggerite dagli specialisti e vincolate a note Aifa o piani terapeutici. 

Lo denuncia una nota della FIMMG siciliana che segnala "il rischio che il contenimento della spesa farmaceutica ricada sul medico di famiglia, chiamato a sostenere anche il peso di prescrizioni che non derivano da una sua scelta clinica autonoma, ma da decisioni assunte nella filiera specialistica" (decreto assessoriale n. 373 del 30 marzo 2026).  

È sorprendente che nel 2026 si ignori la configurazione a rete dell'assistenza territoriale, vale a dire l'interdipendenza degli attori e delle prescrizioni per cui non esiste un responsabile unico a cui ricondurre tutta la spesa. Si tratta di una posizione culturale distorta che segnala un deficit di visione sistemica del network sociosanitario e delle interrelazioni tra I e II livello. 

L’appropriatezza/inappropriatezza prescrittiva è influenzata da tre variabili – relative all’epidemiologia, alle scelte del medico e alle influenze sistemiche – che possono giustificare o meno la devianza statistica individuale delle medie di spesa:

• La composizione anagrafica “pesata” degli assistiti: percentuali superiori alla media di over65, cronici polipatologici, grandi anziani, invalidi civili, fragili non autosufficienti, terminali etc. possono spiegare una parte dell’eventuale scostamento, poichè questo dato indipendentemente da altri parametri può essere correlato allo scostamento della spesa.
• La prevalenza delle patologie croniche o rare, documentata dalle esenzioni: se ad esempio un MMG ha in carico un elevato numero di diabetici e/o ipertesi, correlabile al punto precedente e/o ad una maggiore sensibilità diagnostica individuale, automaticamente si scosterà dalla media della popolazione della sua zona. In teoria un medico che attua un capillare ed efficace controllo dei fattori di rischio su un’ampia fetta di popolazione potrebbe discostarsi in eccesso dalle medie, ma non certo per inappropriatezza. 
• La prescrizione di farmaci con nota o Piano terapeutico suggeriti da specialisti. Non tutti i farmaci cronici sono farina del sacco del MMG poiché una parte viene indotta dagli specialisti pubblici o privati. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: non si può attribuire al MMG un eccesso di spesa dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio dell’ipertensione oculare, gestita in totale autonomia dall’oculista al quale tuttavia non vien “imputata” la spesa. 

La stessa considerazione vale per tutti i farmaci soggetti a Note AIFA dettagliate, vincolati a Piano Terapeutico o di prevalente prescrizione specialistica per malattie rare o a bassa prevalenza gestite dal II livello (tumori, patologie infiammatorie croniche intestinali, reumatologiche, cerebrali, polmonari, ematologiche, dermatologiche, endocrinologiche, immunologiche etc.)

Al Mmg non può essere attribuita la responsabilità di tutte la spesa che passa dalla sua penna, perché egli è solo uno degli attori dell’articolato sistema prescrittivo distribuito tra ospedale e territorio, che converte la domanda in prescrizioni farmacologiche, molte delle quali ricadono poi sul generalista come se fosse l’unico responsabile di tutta la “filiera” a rete. Per una corretta ed equa valutazione dell’appropriatezza i costi delle prescrizioni indotte dovrebbero essere detratti dal “conto” del MMG, come prevede l’indicazione del farmaco o dell'accertamento “suggerito”.

In conclusione le medie finanziarie in astratto, ovvero irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito) all’epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) e alle prescrizioni riconducibili ad altri professionisti (specialisti dipendenti, convenzionati o libero professionisti) sono prive di basi logico-razionali e ingiustificate sul piano socio-sistemico ed organizzativo.

Come hanno osservato Grilli e Taroni all’inizio del secolo “I processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive”.

P.S.  Oltre all’iper-prescrizione esiste anche il problema speculare, non meno rilevante sul piano dell’equità e della qualità, ovvero quello degli ipo-prescrittori, che non sono automaticamente medici “virtuosi”, ma in una visione razionale potrebbero all’opposto essere accusati di deficit assistenziale in relazione alle raccomandazioni dai percorsi diagnostici.

ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA)

Per migliorare l'appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche e ridurre le liste d'attesa, il Ministero della Salute e l'Istituto Superiore di Sanità stanno lavorando, insieme alle società scientifiche, alla definizione delle "Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale".

I documenti hanno l'obiettivo di orientare medici di medicina generale, specialisti e sistemi di prenotazione verso un utilizzo più appropriato degli esami diagnostici. Attualmente sono disponibili online circa venti documenti, mentre altri sono in fase di pubblicazione.

I documenti di interesse per la MG sono una minoranza. Per il resto si tratta di problematiche prettamente specialistiche ed ospedaliere che hanno scarsa attinenza con le prescrizioni diagnostiche sul territorio. 

Di seguito ai link la sintesi delle raccomandazioni su: sindrome del tunnel carpale, ecografia addominale, tromboembolismo venoso e patologia venosa/linfatica.

• Criteri di appropriatezza diagnostica per la Sindrome del tunnel carpale
• Appropriatezza diagnostica nell’uso della PET-PSMA nel tumore della prostata
• RBPCA per Appropriatezza di Accesso all’Ecografia Addome Completo in Ambito Ambulatoriale
• Trattamento delle infezioni periprotesiche dell’anca e del ginocchio. Criteri di appropriatezza clinica
• Appropriatezza clinica nel monitoraggio della profondità di anestesia in sala operatoria e della sedazione in terapia intensiva
• RBPCA sull'identificazione e presa in carico dei soggetti in età pediatrica con fratture ossee da fragilità
• RBPCA per l’appropriatezza diagnostica anatomo-clinica della placenta espulsa/estratta dopo la 14° settimana di gestazione
• RBPCA sulla gestione dei noduli tiroidei in età pediatrica
• Buone pratiche cliniche di valutazione medico legale delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 10 e 100 punti di invalidità permanente
• Tromboembolismo venoso in ortopedia e traumatologia
• Gestione clinico-terapeutica del nevo displastico
• Raccomandazioni multi-specialistiche per l'appropriata e sostenibile gestione della patologia venosa e linfatica
• Sicurezza nella gestione dei farmaci in sala operatoria, terapia del dolore ed emergenza
• RBPCA per il follow up di bambini e adolescenti positivi allo screening con autoanticorpi per il diabete di tipo 1 -
• Raccomandazioni di appropriatezza clinica e di accesso alle cure nella gestione perioperatoria del trapianto di fegato
• Raccomandazioni di appropriatezza clinica nella somministrazione di emocomponenti ed emoderivati in setting extra-ospedaliero