Una riforma sanitaria — come il DL proposto dal ministero per rafforzare l’assistenza territoriale — prevede un passaggio preliminare: la definizione del problema che si intende affrontare e risolvere. Qui entra in gioco la teoria del problema, ovvero l'analisi delle cause che hanno prodotto la situazione problematica. Ad esempio, si può leggere l'eccessiva pressione sui PS degli ospedali come effetto di un sistema troppo centrato sull’acuto, oppure come conseguenza dell’invecchiamento della popolazione, della carenza della medicina territoriale, di posti letto ospedalieri o dell'offerta di specialistica ambulatoriale. Ogni interpretazione teorica del problema seleziona cause diverse e, di fatto, orienta implicitamente il tipo di soluzione, ritenuta appropriata per correggere le criticità.
Ad esempio la teoria della riforma Schillaci attiene allo sbilanciamento della medicina territoriale verso la relazione medico-paziente a scapito degli interventi nella dimensione di popolazione, che si dovrebbero attuare primariamente nella rete di Case della Comunità Hub, a prescindere dal resto dell'assistenza primaria, composta da medicine di gruppo integrate, UCCP e medici single.
Sulla base della teoria del problema si costruisce la teoria del cambiamento, cioè l’idea di come e dove intervenire per migliorare la situazione. Nel caso di una riforma territoriale, si ipotizza che il potenziamento dei servizi di prossimità — come case della comunità, assistenza domiciliare e integrazione socio-sanitaria — possa ridurre ricoveri evitabili, migliorare la continuità delle cure e soprattutto spostare il baricentro dei servizi su interventi preventivi come vaccinazioni di massa, screening, presa in carico dei cronici etc..
In questa fase si stabilisce una catena causale che dovrebbe risolvere il problema di fondo: più servizi sul territorio dovrebbero tradursi in maggiore tutela della popolazione, sia nella prevenzione degli eventi acuti sia come conseguenza di una migliore gestione della cronicità. Tuttavia, questa è un’ipotesi che poggia su una premessa implicita, ad esempio che i cittadini utilizzino effettivamente questi servizi, che siano adeguatamente distribuiti sul territorio o che vi sia personale sufficiente ad erogare le prestazioni previste a prescindere dai contatti on-demand tra assistiti ed operatori sanitari, che passano in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione.
Il terzo passaggio del processo è l’implementazione, dove la riforma incontra la realtà concreta dei sistemi sanitari. È il momento in cui le deliberazioni prese a livello centrale vengono tradotte in pratiche operative da regioni, aziende sanitarie, attuatori professionali e destinatari delle policy. Ed è qui che spesso emergono gli scarti tra intenzioni e risultati, per quello che viene definito implementation gap: differenze territoriali per path dependence, vincoli organizzativi, resistenze professionali, carenze di risorse o di operatori possono modificare — o persino snaturare — il disegno originario. Come mostrato da studiosi dell'implementazione delle policy gli operatori sul campo non si limitano a eseguire le politiche, ma le reinterpretano quotidianamente e le plasmano dal basso in un senso o nell'altro.
Per queste motivazioni, i tre momenti non sono separati ma strettamente intrecciati tanto da condizionare in positivo o in negativo gli esiti di una riforma o di una policy:
- una teoria del problema inappropriata o una diagnosi parziale possono portare a strategie fragili o inefficaci;
- una teoria del cambiamento troppo lineare può trascurare la complessità sistemica del contesto, ad esempio le interdipendenze tra i portatori di interessi in gioco;
- l’implementazione si può rivelare una sorta di sperimentazione sul campo che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra le due teorie, con il metro degli esiti conseguiti rispetto agli obiettivi prefissati.
Una riforma sanitaria efficace dipende quindi dalla coerenza tra le tre fasi del processo e dalla capacità di adattarli nel tempo alla realtà che cambia, in relazione al contesto socio-tecnico, ai portatori di interessi coinvolti e alle risorse disponibili per avviare il cambiamento, che vede l'incontro tra norme top-down e processi organizzativi bottom-up. Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra convenzione riformata e dipendenza selettiva nel contesto dell'organizzazione delle Case della Comunità Hub da 50-60mila abitanti.
Uno dei modelli teroici di riferimento per l'implementazione delle politiche pubbliche è la valutazione realistica proposta dai sociologi britannici di Ray Pawson e Nick Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettaglio si veda il PS):
- il contesto (Context) comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
- i meccanismi (Mechanisms) attiene ai i processi causali che spiegano perché gli attori dovrebbero reagire all'implementazione di una politica nel modo ipotizzato dai decisosi pubblici;
- gli esiti (Outcomes) sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi.
UN CASO DI SCUOLA: LA PiC LOMBARDA
Un esempio pratico di definizione del problema, teoria del cambiamento e di implementazione inadeguate è stata la riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità in Lombardia. La PiC aderiva implicitamente ad una teoria del problema secondo la quale per migliorare la PiC sul territorio, a causa delle presunte carenze della MG, i diabetici, gli ipertesi, gli scompensati, i broncopneumopatici dovevano essere seguiti da un Clinical Manger ospedaliero.
Gli esiti empirici della riforma confutavano questo presupposto tacito, che era la teoria del cambiamento ipotizzata dai decision maker, vale a dire la “generalizzazione” della medicina di II livello per migliorare la qualità dell’assistenza. La teoria dell'implementazione della riforma prevedeva il passaggio dei cronici dal generalista territoriale allo specialista nosocomiale; nella realtà questa proposta di passaggio in cura veniva ricusata sia dai diretti destinatari alla PiC stessa, ovvero i cronici, sia dagli attuatori specialistici pubblici e soprattutto convenzionati.
La teoria del cambiamento non teneva conto della discrezionalità degli attuatori e dei destinatari, vale a dire l’adesione dei medici e il consenso dei cronici all' "arruolamento": alla prova dei fatti meno nella metà dei generalisti lombardi partecipava attivamente alla PiC, arruolando peraltro oltre il 90% dei pazienti a fronte del 10% scarso dei Clinical Manager ospedalieri pubblici o delle strutture accreditate.
L’esito della riforma lombarda è un esempio di scuola di implementation gap per il disallineamento tra le dinamiche relazionali del contesto sociosanitario (bottom-up) e la teoria del programma e dell’implementazione (top-dowm).
P.S. I principi della valutazione realistica della politiche pubbliche sono (sintesi dell'IA).
- Contesto (Context), Il contesto comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano gli effetti della politica. La domanda chiave è: in quali condizioni questa politica produce effetti?”
Esempi di contesto: capacità amministrativa di un comune, fiducia dei cittadini nelle istituzioni, risorse disponibili, caratteristiche territoriali o sociali.. La stessa misura può funzionare bene in una città e male in un’altra proprio perché cambia il contesto.
- Meccanismi (Mechanisms). I meccanismi sono i processi causali che spiegano perché gli attori reagiscono a una politica in un certo modo.
Non coincidono con le attività della politica, ma con: motivazioni; interpretazioni; incentivi; cambiamenti cognitivi o relazionali. La domanda chiave è: che cosa fa scattare il cambiamento nei soggetti coinvolti?”. Esempio: Un bonus occupazionale non crea automaticamente lavoro; può funzionare se induce le imprese a percepire minore rischio nell’assunzione.
- Esiti (Outcomes). Gli esiti sono gli effetti prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere: attesi o inattesi; positivi o negativi; di breve o lungo periodo. La domanda chiave è: quali risultati emergono e per chi?”
- Configurazioni CMO. Il cuore della valutazione realistica è il modello: Context + Mechanism = Outcome - spesso indicato come configurazione CMO.
L’obiettivo non è semplicemente stabilire “se una politica funziona”, ma: cosa funziona, per chi, in quali circostanze, attraverso quali meccanismi. Per esempio: In contesti con forte cooperazione locale (C), programmi di partecipazione civica attivano senso di efficacia collettiva (M), producendo maggiore coinvolgimento dei cittadini (O).
- Teoria del programma. La valutazione realistica cerca di esplicitare la teoria implicita della politica pubblica: quali ipotesi causali contiene; perché dovrebbe produrre certi effetti; quali condizioni richiede.
In pratica: “Qual è la logica attraverso cui il decisore pensa che l’intervento funzionerà?”
- Causalità generativa. A differenza degli approcci puramente sperimentali, la valutazione realistica adotta una causalità “generativa”: gli effetti non derivano automaticamente dall’intervento; emergono dall’interazione tra intervento, attori e contesto. Quindi la causalità è: contingente; aperta; dipendente dalle condizioni sociali.
7. Approccio orientato all’apprendimento. La finalità non è solo misurare performance, ma produrre apprendimento utilizzabile: adattare le politiche; trasferire pratiche in modo realistico; capire limiti e condizioni di replicabilità. Per questo è molto usata in: welfare; sanità; educazione; sviluppo locale; politiche complesse e multilivello.
Una formula sintetica della valutazione realistica potrebbe essere: “Non chiedere soltanto se una politica funziona, ma come, per chi, dove e perché.”
