Sulla base della teoria del problema si costruisce la teoria del cambiamento,
cioè l’idea di come e dove intervenire per migliorare la situazione. Nel caso
di una riforma territoriale, si ipotizza che il potenziamento dei servizi di
prossimità — come case della comunità, assistenza domiciliare e
integrazione socio-sanitaria — e l'introduzione della dipendenza selettiva possa ridurre ricoveri evitabili, migliorare la continuità delle cure e soprattutto spostare il baricentro dei servizi su interventi preventivi, come vaccinazioni di massa, screening, presa in carico dei cronici etc..
In questa fase si individua una catena
causale adatta a risolvere il problema di fondo: più servizi nelle strutture territoriali dovrebbe tradursi in maggiore tutela della popolazione, sia nella prevenzione degli eventi acuti sia come conseguenza di una migliore gestione della cronicità. Tuttavia questa è un’ipotesi che poggia su vaie premesse implicite, ovvero che i
cittadini utilizzino effettivamente questi servizi, che siano adeguatamente distribuiti sul territorio, che gli incentivi favoriscano il cambiamento e che vi sia
personale sufficiente ad erogare le prestazioni previste.
Il terzo passaggio del processo è l’implementazione, dove la
riforma incontra la realtà concreta dei sistemi sanitari e dei suoi attuatori. È il momento
in cui la deliberazione adottata a livello centrale viene tradotta in pratiche sul campo da regioni, aziende sanitarie, professionisti e destinatari delle policy. Ed è qui che
spesso emergono gli scarti tra intenzioni e risultati, per quello che viene definito implementation gap: differenze
territoriali per path dependence, vincoli organizzativi, resistenze professionali, carenze
di risorse o di operatori possono modificare — o persino snaturare — il disegno
originario. Come mostrato da studiosi dell'implementazione delle policy gli operatori non sempre si limitano a eseguire le direttive politiche, ma le reinterpretano
quotidianamente e le plasmano dal basso in un senso o nell'altro.
La posta in gioco: da agenti autonomi ad esecutori anonimi
Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari
dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il termine diagnosi sia assente nella bozza di DL. In questa visione organizzativa top-down la tradizionale relazione di cura,
continuativa e personalizzata, passa in secondo piano rispetto agli
interventi sulla popolazione da svolgere nelle 6 ore di lavoro nelle CdC, ovvero prestazioni routinare, anonime, standardizzate, decise a tavolino, senza una relazione duratura con gli "utenti" e deprofessionalizzanti per il medico.
Il medico diventa un "esecutore" del mansionario perdendo l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto (la phronesis aristotelica).
Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa derivante dal fatto che a tutti i livelli simo chiamati ad eseguire invece di agire, che riguarda anche la medicina: "una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque c'è stato uno spostamento dall'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".
In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata discrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission e di smarrire la sua ragione sociorelazionale e antropologica, onde evitare di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena sanitaria: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.
Per queste motivazioni, le tre fasi non sono separate ma intrecciate tanto da condizionare in positivo o in negativo gli esiti finali di una riforma o di una policy:
- una teoria del problema inappropriata o una diagnosi imprecisa possono portare a strategie
fragili o inefficaci;
- una teoria del cambiamento troppo lineare può trascurare la
complessità sistemica del contesto, ad esempio le dinamiche relazionali tra i portatori di interessi, attuatori e destinatari delle policy;
- l’implementazione si può rivelare una sorta di sperimentazione sul campo, che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra le due teorie, con il metro degli esiti conseguiti rispetto agli obiettivi prefissati.
Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra convenzione riformata e dipendenza selettiva nel contesto delle Case della Comunità Hub da 50-60mila abitanti, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni e di interventi rivolti alla popolazione.
Una riforma sanitaria efficace dipende dalla
coerenza tra le tre fasi del processo e dalla capacità di adattarli alla realtà che cambia, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up. Come possono raggiungere gli obiettivi con le sole mega Case della Comunità Hub da 50-60 mila abitanti, senza coinvolgere il resto della rete territoriale?
Uno dei modelli teorici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Pawson e Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettagli si veda il PS):
- il contesto (Context): comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
- i meccanismi (Mechanisms): attengono ai processi causali che spiegano perché attuatori e destinatari dovrebbero reagire all'implementazione con il cambiamento previsto dai decisosi pubblici;
- gli esiti (Outcomes): sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere attesi o inattesi, positivi o negativi, diretti o collaterali, di breve o lungo periodo.
La PiC lombarda: un caso di scuola
Un esempio pratico di definizione del problema, teoria del cambiamento e dell'implementazione inadeguate rispetto al contesto è stata la riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità in Lombardia. La teoria del problema era contenuta in un precedente DGR che criticava la MG senza mezzi termini con un giudizio senza appello: “l’attuale organizzazione delle cure primarie (…) è inidonea a garantire una reale presa in carico complessiva al di fuori dell’ospedale”. La PiC aderiva implicitamente ad una teoria del cambiamento secondo la quale, per compensare le carenze della MG e migliorare la PiC, diabetici, ipertesi, scompensati, broncopneumopatici etc dovevano essere seguiti da un Clinical Manger ospedaliero.
Gli esiti empirici della riforma confutavano questo presupposto
tacito, che era la teoria dell'implementazione immaginata dai decision maker, vale a dire la “generalizzazione” della medicina di II livello per
migliorare la qualità dell’assistenza. La riforma ipotizzava il passaggio in massa dei cronici dal generalista territoriale allo specialista nosocomiale; nella realtà questa proposta di passaggio in cura veniva ricusata sia dai diretti destinatari alla PiC
stessa, ovvero i cronici, sia dagli attuatori specialistici pubblici e soprattutto convenzionati.
La teoria del cambiamento non teneva conto della discrezionalità degli attuatori e dei destinatari, ovvero l’adesione
dei medici e il consenso dei cronici all' "arruolamento": alla prova dei fatti meno nella metà dei generalisti
lombardi partecipava attivamente alla PiC, arruolando peraltro oltre il 90% dei
pazienti, a fronte del 10% scarso dei Clinical Manager ospedalieri pubblici o
delle strutture accreditate.
L’esito della riforma lombarda è un esempio di scuola di implementation
gap per il disallineamento tra le dinamiche relazionali del contesto
sociosanitario (bottom-up) e la teoria del programma e dell’implementazione
(top-dowm).
P.S. I principi della valutazione realistica della politiche pubbliche sono (sintesi dell'IA).
- Contesto (Context), Il contesto comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano gli effetti della politica. La domanda chiave è: in quali condizioni questa politica produce effetti?”
Esempi di contesto: capacità amministrativa di un comune, fiducia dei cittadini nelle istituzioni, risorse disponibili, caratteristiche territoriali o sociali.. La stessa misura può funzionare bene in una città e male in un’altra proprio perché cambia il contesto.
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Meccanismi (Mechanisms). I meccanismi sono i processi causali che spiegano perché gli attori reagiscono a una politica in un certo modo.
Non coincidono con le attività della politica, ma con motivazioni, interpretazioni, incentivi, cambiamenti cognitivi o relazionali. La domanda chiave è: che cosa fa scattare il cambiamento nei soggetti coinvolti?. Esempio: un bonus occupazionale non crea automaticamente lavoro; può funzionare se induce le imprese a percepire minore rischio nell’assunzione.
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Esiti (Outcomes). Gli esiti sono gli effetti prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere: attesi o inattesi, positivi o negativi, di breve o lungo periodo. La domanda chiave è: quali risultati emergono e per chi?
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Configurazioni CMO. Il cuore della valutazione realistica è il modello: Context + Mechanism = Outcome - spesso indicato come configurazione CMO.
L’obiettivo non è semplicemente stabilire “se una politica funziona”, ma: cosa funziona, per chi, in quali circostanze, attraverso quali meccanismi. Per esempio: In contesti con forte cooperazione locale (C), programmi di partecipazione civica attivano senso di efficacia collettiva (M), producendo maggiore coinvolgimento dei cittadini (O).
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Teoria del programma. La valutazione realistica cerca di esplicitare la teoria implicita della politica pubblica: quali ipotesi causali contiene, perché dovrebbe produrre certi effetti, quali condizioni richiede.
In pratica: “Qual è la logica attraverso cui il decisore pensa che l’intervento funzionerà?”
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Causalità generativa. A differenza degli approcci puramente sperimentali, la valutazione realistica adotta una causalità “generativa”: gli effetti non derivano automaticamente dall’intervento ma emergono dall’interazione tra intervento, attori e contesto. Quindi la causalità è contingente, aperta e dipendente dalle condizioni sociali.
7. Approccio orientato all’apprendimento. La finalità non è solo misurare performance, ma produrre apprendimento utilizzabile: adattare le politiche; trasferire pratiche in modo realistico; capire limiti e condizioni di replicabilità. Per questo è molto usata in: welfare; sanità; educazione; sviluppo locale; politiche complesse e multilivello.
Una formula sintetica della valutazione realistica potrebbe essere: “Non chiedere soltanto se una politica funziona, ma come, per chi, dove e perché.”
