mercoledì 27 marzo 2024

Le scelte degli specializzandi accelerano la privatizzazione di fatto della sanità

Nella recente audizione parlamentare il Ministro Schillaci, a proposito della carenza di medici, ha dichiarato: "molte borse non vengono occupare e noto che le specializzazioni meno scelte oltre alla medicina d'emergenza ci sono quelle nelle quali è difficile o impossibile avere una attività libero professionale autonoma, cito l'anatomia patologica e la radioterapia. Pensare un ospedale senza questi specialisti è impossibile. Chi sceglie di fare medicina non può avere come unico obiettivo il guadagno".

Quella ricordata dal ministro è solo una faccia della medaglia perchè sul rovescio troviamo, specularmente, le specializzazioni universitarie più gettonate, ovvero con oltre il 90% di posti assegnati; si tratta di quelle con il più facile sbocco verso l'attività libero professionale autonoma evocata dal Ministro: dermatologia, cardiologia, oculistica, chirugia plastica.

Le preferenze degli specializzandi hanno lanciato un messaggio chiarissimo: ormai l'impiego nella sanità pubblica è residuale, la nave è in acque agitate e gli scricchiolii dello scafo hanno convinto una parte dell'equipaggio alla defezione.

Nonostante ingenti stanziamenti l'operazione di recupero delle prestazioni è messa in dubbio dalla mancanza di personale, che è la prima condizione per poter aumentare i volumi necessari a fronteggiare la domanda, dapprima annullata per arginare la pandemia ed ora "rimbalzata" con il conseguente patologico allungamento dei tempi di attesa per la specialistica ambulatoriale. Probabilmente in futuro quando sarà completata la formazione delle specializzazioni più richieste la situazione migliorarà e il mercato del lavoro non sarà così carente come oggi, anche se qualche dubbio è legittimo visti gli attuali chiari di luna.

Per ora le amministrazioni regionali, impegnate nell'operazione di rilancio dell'offerta pubblica per compensare i ritardi accumulati, devono fare i conti con la difficoltà di reperire sul mercato del lavoro specialisti ambulatoriali convenzionati: ad esempio all'ultimo bando pubblico dell'ASST Nord Milano di fine 2023 non si è presentato, guarda caso, nemmeno un dermatologo disponibile a ricoprire uno dei ben 7 posti disponibili ed anche i 3 posti in ginecologia e in pneumologia sono rimasti vacanti, mentre per gli incarichi in psichiatria, ortopedia e neurologia i candidati sono stati comunque inferiori ai posti offerti.

Si tratta probabilmente di una situazione locale non generalizzabile ma forse è un sintomatico che siano rimasti vacanti proprio i posti nella specializzazione più richiesta dai partecipanti al concorso del 2023. Segno che l'attività nell'ambito sanità pubblica non è presa in considerazione rispetto all'opzione libero professionale, nemmeno nel caso del rapporto orario a convenzione che lascia ampi margini per esercitare l'attività libero-professionale.  

D'altra parte non è un segreto che negli ultimi anni sono proliferati anche nei centri minori i centri polispecialistici privati, con un giro d'affari cresciuto parallelamente al deficit dell'offerta del SSN e alla diffusione delle polizze assicurative integrative o sostitutive delle prestazioni del SSN. Il trend appare orami irreversibile per quanto riguarda la specialistica ambulatoriale.

Sul fronte dell'assistenza primaria la situazione è altrettanto problematica. In Lombardia al concorso autunnale per il Corso di formazione specifica in MG gli iscritti erano oltre 700 per 416 posti disponibili ma poi alla selezione se ne sono presentati solo 344, ovvero quasi il 20% in meno, a cui vanno aggiunte le defezioni al momento dell'accettazione e durante il corso per una percentuale analoga.

Le zone carenti sono 1.435 in una regione che conta 10 milioni di residenti, con una teorica "pianta organica" di circa 6500 generalisti. La situazione è particolarmente critica nell'area metropolitana milenese che con 1/3 di abitanti registra 538 zone carenti, di cui 169 (il 40% dei posti teorici) nei nove Municipi del comune di Milano. Le domande per l'assegnazione dei posti possono essere presentate entro il 9 aprile, ma l'esito è quanto mai incerto.

martedì 19 marzo 2024

Verso un’organizzazione bayesiana in Pronto Soccorso?

 Triage in pronto soccorso e approccio a soglia: 

verso un’organizzazione bayesiana? 

Politiche Sanitarie, 2023; 24 (4): 155-169

Introduzione al saggio. Nel processo di attribuzione del codice di triage in pronto soccorso (Ps) si combinano informalmente valutazioni cliniche in senso lato e prognostiche, per quanto le prime rimangano in secondo piano rispetto all’obiettivo primario, attinente all’identificazione delle priorità assistenziali e del rischio evolutivo. 

Infatti, come si sottolinea in diversi documenti infermieristici, “stabilire le priorità di accesso nell’area di trattamento non significa porre una diagnosi ma stabilire quali persone hanno bisogno di cure immediate e quali possono attendere la valutazione medica senza correre alcun rischio” (Baricchi et al, 2011; Canova, 2021), posizione indirettamente confermata dalle Linee di indirizzo ministeriali sul triage intraospedaliero (2019), in cui si afferma che “in nessun caso il codice di priorità può essere usato per altri scopi che non siano l’individuazione della priorità dell’accesso alle cure” (p. 8).

Negli ultimi decenni il triage ha subito un riorientamento delle finalità rispetto alle pratiche del modello militare ottocentesco dalle quali ha preso origine. Il triage si potrebbe definire come una sorta di prognosi crono-organizzativa, che presuppone una categorizzazione simil-diagnostica, sulla base di uno schema a 4 o 5 codici, finalizzata a garantire l’appropriatezza temporale e gestionale del caso. Fino al secolo scorso, in Ps prevalevano i segnali clinici forti per interventi pronti, ovvero quelli che caratterizzano i codici rossi oggi ridotti all’1-2%. 

La transizione epidemiologica, con la prevalenza delle patologie cronico-degenerative su quelle acute, ha portato alla lenta ascesa dei casi latori di segnali deboli, i cosiddetti codici minori, in cui si possono annidare insidiose patologie tempo-dipendenti. Le pratiche dell’emergenza sanitaria (Es) sono evolute quindi da un approccio ‘ricoverare per curare’ a ‘curare per ammettere’ (Savioli et al, 2023), con il duplice obiettivo, da un lato, di selezionare per l’ammissione al nosocomio, spesso dopo un periodo di boarding, e dall’altro di gestire in loco i casi meno impegnativi, in attesa della remissione dei sintomi e del ritorno al domicilio dopo la diagnosi e la stabilizzazione clinica.

In questo scenario la valutazione del triage comporta margini di incertezza e di ambiguità di fronte a utenti che si autopresentano lamentando sintomi vaghi, aspecifici, presentazioni atipiche senza riscontri oggettivi, specie in fasi di ‘pressione’ ambientale per sovraffollamento. L’articolo propone come modello interpretati vo del processo clinico-gestionale dell’Es l’approccio a soglia coniugato con il metodo del problem solving e dell’abduzione selettiva. 

L’ipotesi avanzata a chiusura dell’articolo è che non solo il ragionamento bayesiano ispiri, in modo informale e ‘naturale’, la valutazione infermieristica all’ingresso e quella medica alla dimissione, ma che l’intera filiera organizzativa del Ps incorpori una logica bayesiana epistemica di fondo, a cui si allineano implicitamente i diversi attori professionali.

Al link l'articolo.

venerdì 15 marzo 2024

Il tramonto della dominanza medica segna un passaggio d'epoca

Gli ultimi interventi ospitati dal QS hanno risollevato la questione medica, affrontata a suo tempo dalla Federazione Nazionale degli Ordini negli stati generali della professione e poi, a detta del professor Cavicchi, lasciata colpevolmente decadere. L'occasione per riproporre il dibattito è venuta dall'insediamento della commissione d'Ippolito che dovrebbe elaborate una proposta di legge per rivedere le norme sulla responsabilità professionale dei medici, al fine di arginare il contenzioso giuridico per supposta malapratica che è l'incubo per molti professionisti e una spinta verso comportamenti difensivi.

lunedì 11 marzo 2024

Quale futuro per l'assistenza primaria dopo il tramonto della dominanza medica?

 IL DECLINO DEL PROFESSIONALISMO E 

IL TRAMONTO DELLA DOMINANZA MEDICA

Dal New Public Management alla medicina amministrata: il futuro dell’assistenza primaria tra comunità di pratica e professionalismo organizzativo.

Marzo 2024, pag. 254, edizioni KDP Amazon, in formato carteceo ed e-book

Prefazione di Gianpaolo Balestrieri direttore di “Brescia Medica”

Al link l'introduzione è il primo capitolo.

venerdì 23 febbraio 2024

Case ed ospedali di comunità possono ridurre gli accessi inappropriati al PS?

Dall’ultima decade del secolo scorso il PS è stato protagonista di una radicale metamorfosi organizzativa: sulla spinta della transizione dall'acuzie infettiva alla cronicità degenerativa il PS è evoluto da luogo di prima assistenza/soccorso in struttura d’offerta diagnostico-terapeutica per fronteggiare l'afflusso di pazienti polipatologici fragili, problema aggravato dalla riduzione dei posti letto dedicati a questo target assistenziale: come hanno evidenziato Savioli e colleghi, a commento della loro ricerca del 2023, le pratiche dell’emergenza sanitaria sono evolute da ‘ricoverare per curare’ a ‘curare per ammettere’. 

sabato 10 febbraio 2024

NUOVO ACN. Cosa cambia con il ruolo unico? Effetti attesi, collaterali e inattesi

La principale novità è l'applicazione pratica del Ruolo Unico dell'Assistenza Primaria, già introdotto dall'ACN 2016-2018 in ottemperanza della riforma Balduzzi, ovvero l'inquadramento comune di tutti i medici sia che abbiano in carico un certo numero di pazienti, cioè a ciclo di scelta/revoca come il MMG, sia che lavorino a rapporto orario come i medici di Continuità Assistenziale. Tutti i medici dell'AP saranno inseriti in un'unica AFT o UCCP nella zona in cui operano. 
 

martedì 30 gennaio 2024

Il rompicapo degli accessi impropri in PS: Assistenza Primaria e strutture territoriali sono un'alternativa al PS?

Quello degli accessi inappropriati al PS dei codici minori - per il 15-20% bianchi e per il 50% circa verdi - è un vero rompicapo organizzativo di non facile soluzione, che accomuna tutti i servizi sanitari del continente, ai limiti del compito impossibile. Il nodo problematico attiene all’autopresentazione dei 3/4 circa degli assistiti che al triage non presentano disturbi riconducibili ad un codice “maggiore”. 

mercoledì 24 gennaio 2024

Passaggio alla dipendenza e specializzazione (II): quadro economico-politico e tendenze sistemiche

Nel documento di posizione sulla dirigenza medica manca una valutazione degli aspetti economici della proposta e sulla fattibilità in relazione ai precedenti tentativi di riforma. E’ comprensibile che un gruppo di lavoro composto da MMG non si addentri nei dettagli finanziari; tuttavia un progetto di tale complessità non può non tener conto del quadro politico ed economico-sociale sistemico, se ha l'ambizione di entrate nell'agenda pubblica per arrivare alla realizzazione (al link la prima parte). 

Passaggio alla dipendenza e specializzazione (I): benefici, rischi ed ostacoli

E’ stato diffuso il documento di posizione sulla dirigenza medica, frutto di un gruppo di lavoro composto da una quindicina di MMG, che ripropone due radicali cambiamenti per le cure primarie: la specializzazione universitaria e il passaggio dalla convenzione al rapporto di subordinazione gerarchica nella PA.

lunedì 15 gennaio 2024

Il dibattito sulla crisi delle scuole di specializzazione

Il periodico Brescia Medica dell'ordine provinciale ha organizzato un dibattito tra i professori universitari della locale facoltà di medicina sulle scelte dei neo-laureati al concorso autunnale per l'accesso alle specializzazioni. Come si ricorderà molte scuole hanno registrato un significativo calo delle domande, che per alcune discipline ha superato il 50%.

Al link il Forum/ La crisi delle Scuole di Specializzazione in Medicina