Astra Zeneca: è la scienza, bellezza!

In questa tormentata vicenda non sono mancati gli sbandamenti comunicativi e soprattutto decisionali,  sia tra i due round valutativi sia tra i diversi attori sulla scena. Stiamo ai fatti nudi e crudi.

1-Con la prima valutazione di metà marzo, dopo la sospensione unilaterale delle vaccinazioni da parte delle autorità sanitarie di alcuni stati, l'EMA ha semplicemente squalificato le decisioni prese dai governi pochi giorni prima, rassicurando sulla sicurezza di Astra Zeneza e facendo ripartire il giorno dopo le vaccinazioni. Con il senno di poi forse un pochino di prudenza in più non era del tutto inopportuna, visto che il nesso causale con le trombosi NON era stato ESCLUSO.

2-Con la decisione di aprile i ruoli si sono invertiti. L'effetto avverso trombosi, disconfermato due settimane prima, è stato formalmente INCLUSO nel bugiardino pur senza individuare soglie o categorie a rischio e passando quindi la patata bollente alle autorità nazionali; le quali immediatamente hanno introdotto soglie di rischio sulla base dell'età, escluse dall'EMA, squalificando a loro volta l'EMA e ribaltando di 180 gradi le precedenti indicazioni over/under per Astra Zeneca.

Certo, la scienza notoriamente procede per problemi, tentativi di soluzione e correzione degli errori, come è successo anche in questa occasione, in cui tutti hanno dovuto decidere su situazioni di grande incertezza. Nel senso che un attore ha preso decisioni che correggevano quelle dell'altro e assieme si è arrivati alla soluzione giusta (provvisoria). Quindi tutto OK? E' la scienza, bellezza!

Si dice che per convincere i riottosi basta spiegare con i numeri la differenza di rischio tra le due opzioni: ad esempio in fase di alta circolazione/prevalenza del Covid, un 65enne ha un rischio di decesso per Covid incomparabile rispetto alla trombosi da vaccino. Nelle tabelle della MHRA, riferite ad una prevalenza di 20 contagi su 10.000 soggetti, per i 60-69enni i dati indicano che:

• 2 persone su 1.000.0000 sviluppano trombosi da vaccino
• 1.200 su 1.000.000 finiscono in terapia intensiva se contagiati

Sono sufficienti queste cifre per rassicurare e convincere gli over60 a fare Astra Zeneca?

Da decenni gli psicologi cognitivi dimostrano con dovizia di ricerche quanto il calcolo razionale del rischio sia influenzato dalla componente emotiva, non meno rilevante del freddo computo delle probabilità e dell’utilità attesa di una mentalità scientifica "razionale". La letteratura descrive dovizie di euristiche/biases che interferiscono con la logica probabilistica e con l'inferenza bayesiana, che peraltro non mi pare goda di grandissimo seguito nemmeno tra gli addetti ai lavori, mi riferisco ai "pratici" naturalmente. Insomma se tutti i pazienti fossero dei ferrei decisori in base al paradigma della scelta razionale e dell'utilità attesa non ci sarebbe discussione....ma questo non accade nel mondo reale, per questioni meramente evoluzionistiche.

Peraltro anche da un punto di vista strettamente razionale non si può non tenere conto di un'asimmetria fenomenologica, che attiene al tempo, alle modalità e alla collocazione del rischio:

• chi accetta la vaccinazione si espone DELIBERATAMENTE QUI ED ORA ad un rischio calcolato, seppur piccolo
• senza la vaccinazione si espone ad un rischio, seppur maggiore, ma ipotetico e proiettato in un orizzonte temporale imprecisato e aleatorio: probabilità di contrarre i Covid19, probabilità di finire in ospedale e probabilità di passare a miglior vita.

I due contesti di scelta sono disallineati e non comparabili rispetto alle due dimensione: volontarietà della scelta attuale e carattere ipotetico e temporalmente indefinito dei due eventi. Si tratta di considerazioni "razionali" in base alle quali alcuni possono decidere di correre il rischio di non vaccinarsi: mi riferisco agli esponenti più ansiosi della popolazione in preda da settimane al conflitto decisionale per la sommatoria tra le due ansie opposte, quella del temuto effetto collaterale del vaccino e quella del contagio da SARS-COV2.

Aggiungo altre considerazioni non indifferenti:

1. in presenza di vaccini con meno rischi di trombosi è perfettamente LOGICO-RAZIONALE chiedersi perchè non si possa fare un vaccino alternativo, tipo Pfizer/Moderna
2. inoltre non è meno indifferente chiedersi perchè Astra Zeneca era in un primo momento riservato agli infra 55enni ed ora invece è indicato agli ultra 60enni, a cui viene ora "rifilato" senza possibilità di scelta se non il rifiuto della vaccinazione
3. infine il tira-e-molla di queste settimane tra EMA, AIFA, Governi e Ministri vari - tutti decisori razionali e "infallibili", compresa l'EMA con il sorprendente scaricabarile decisionale sui governi nazionali che hanno ignorato le sue deliberazioni - non ha fatto altro che ipertrofizzare l'euristica della disponibilità, con gli inevitabili e prevedibili riflessi ansiogeni sulla popolazione.

Risultato finale: fioccano domande dei pazienti del tipo "ma che vaccino mi faranno, la prossima settimane" e le richieste di inserimento nell'elenco dei fragili per essere esonerati da Astra Zeneza.

Aggiornamento su evoluzione pandemia e vaccinazioni al 7 aprile

 Evoluzione settimanale al 7 aprile

Nell'ultima settimana sono decisamente diminuiti i nuovi casi, anche se l'incidenza resta sempre superiore a 100 mila: calano vistosamente i nuovi ricoveri e i degenti in terapia intensiva sono in negativo mentre la mortalità resta elevata ed è destinata a restare alta anche nella fase di riduzione dell'ondata pandemica.

• i nuovi casi settimanali passano da +144 mila a + 115 mila, con una riduzione del 30% circa
• i ricoverati aumentano solo di 136 rispetto agli oltre 700 e i degenti in TS sono diminuiti di 27
• i decessi sono sempre superiori ai 3 mila, come la scorsa settimana
• in Lombardia il decremento dei casi è in linea con quello nazionale
• i tamponi calano a 1,85 milioni con una positività che passa al 6.2% rispetto al 6,7% 

        Andamento mensile: confronto tra seconda e terza ondata

I dati di marzo indicano un aumento generalizzato degli indici rispetto a febbraio, in particolare per quanto riguarda i nuovi casi che raddoppiano, i ricoverati e i decessi; aumentano lievemente i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi eseguiti mentre cala significativamente la letalità. Il mese di aprile dovrebbe segnare il lento declino della terza ondata con un graduale ritorno alla normalità.

Report della Protezione Civile: 

vaccinazioni a dati nazionali 

Curva epidemica dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu) - Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.

Confronto tra prima e seconda ondata

A grandi linee è possibile un confronto tra la prima ondata (marzo-giugno) e la seconda (settembre-dicembre) con l'avvertenza circa la sottostima dei casi registrati nella prima fase della pandemia, che inficia il raffronto statistico tra i principali parametri.

• incidenza: è aumentata in modo considerevole in autunno (da 60 mila a 460 mila in media al mese) per la possibilità di eseguire il tampone in sede extra ospedaliera, era preclusa in primavera ai MMG, con la conseguente sottostima dei casi gestiti a domicilio e/o non denunciati, emersi nella seconda fase
• tamponi: nonostante siano più che triplicati (da 1.347.000 a 4.488.000 in media al mese) la percentuale dei positivi è più del doppio (dal 4,4 al 10,2%), aumento parallelo all'incremento di nuovi casi
• ricoveri: in rapporto all'incidenza i ricoveri sono notevolmente ridotti in autunno rispetto alla primavera mentre di riflesso sono aumentati i dimessi guariti e i soggetti in isolamento domiciliare: in primavera il picco si è avuto all'inizio di aprile con circa 29.010 e nella seconda ondata alla fine di novembre con 34.577.
• terapie intensive: nonostante l'aumento dei nuovi casi il picco si è avuto in aprile con 3848 degenti e, nella seconda ondata, con quasi 4053 ricoveri all'ultima decade di novembre
• dimessi guariti: passano da quasi 200 mila della primavera a 1.255.458 in autunno
• isolamento domiciliare: l'elevatissimo numero di soggetti rimasti in isolamento domiciliare- con un picco di 800 mila in autunno rispetto agli 83 mila della primavera- dimostra la minor gravità dell'infezione e la prevalente gestione sul territorio dei nuovi casi rispetto al ricorso alla degenza
• decessi e letalità: in numero assoluto i decessi delle seconda fase eguagliano quelli della prima ma sempre per l'elevato numero di nuovi casi si abbatte in maniera drastica la letalità che passa dal 14,4 al 2,1%.

Nel complesso, nonostante le critiche rivolte alla gestione territoriale del Covid-19, la medicina extra-ospedaliera ha diagnosticato e gestito, seppur in modo disomogeneo e poco coordinato, un numero considerevole di casi, mentre il sistema ospedaliero ha retto un impatto che, in termini di ricoveri e di degenze in terapia intensiva, è stato di poco superiore rispetto alla primavera. Grazie alla prescrizione dei tamponi i medici del territorio (MMG, CA e medici USCA) hanno fatto emergere la stragrande maggioranza dei casi e hanno seguito in prima persona la parte sommersa dell'incidenza, che in primavera era rimasta sotto-diagnosticata di 5 a 10 volte rispetto a quelli intercettati a livello ospedaliero. Il numero dei casi diagnosticati in autunno si colloca a metà circa di questa stima, con un andamento temporale dell'incidenza "piatto" rispetto al picco di marzo-aprile.

Come risollevare le sorti della MG: Recovery Plan o ennesima riforma con il passaggio alla dipendenza?

Dalla seconda ondata in poi si susseguono le dichiarazioni programmatiche e i progetti per potenziare l'assistenza primaria. In proposito a gennaio sono sate licenziate i progetti da finanziare con i fondi del Recovery found, che prevedono tre significativi capitoli di spesa per la medicina territoriale:

• Capillare diffusione di strutture assistenziali di prossimità con l'obiettivo di erogare nello stesso spazio fisico prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per potenziare l’integrazione dei servizi territoriali di comunità, la promozione della salute e la presa in carico globale dei bisogni: entro il 2026 verrà realizzata 1 Casa della Comunità ogni 24.500 abitanti per un totale di 2.564 strutture con l’obiettivo di prendere in carico 13 milioni circa di pazienti cronici mono o poli-patologici.
• Promozione dell’assistenza domiciliare su tutto il territorio nazionale attraverso la riorganizzazione dei servizi e lo sviluppo di un modello digitale di ADI. L’obiettivo è quello di definire indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina entro il 2022, per un nuovo modello di ADI entro il 2026, articolato in 575 centrali di coordinamento composte da 51.750 tra medici e altri professionisti con 282.425 pazienti dotati di kit technical package.
• Implementazione di presidi sanitari a degenza breve (Ospedali di comunità) interconnesse con gli altri servizi sanitari e sociali territoriali, che svolgeranno una funzione “intermedia” tra il domicilio e il ricovero ospedaliero al fine di sgravare l’ospedale da prestazioni di bassa complessità. L'obiettivo è la realizzazione entro il 2026 di strutture per ricoveri brevi (15-20 giorni) per uno standard 1 ospedale di comunità ogni 80.000 abitanti, per un numero complessivo di 753 ospedali.

Leggendo questa lista di proposte "rivoluzionarie" si prova una sorta di deja vù perchè progetti analoghi sono stati già messi in campo negli ultimi tre lustri. Dal lontano 2007 si sono stratificati un numero notevole di atti legislativi o accordi stato-regioni che in teoria dovevano potenziare la medicina del territorio investendo importanti risorse nella rete dei servizi socio-sanitari. Ecco l'elenco dei provvedimenti licenziati negli ultimi 14 anni per rilanciare il territorio: 

• 2007 finanziaria e Decreto ministeriale attuativo: istituzione delle case della salute su tutto il territorio nazionale
• 2012 riforma Balduzzi, recepita dal patto per la salute 2014-2016:  nascita e diffusione delle forme associative delle cure primarie, ovvero di AFT e UCCP
• 2014-2016 patto per la salute e DM 70 del 2015: creazione degli ospedali di comunità
• per giunta l'ACN, che doveva recepire e mettere in pratica questi atti, è vacante da oltre un decennio in quanto l'ultimo rinnovo risale al lontano 2009. 

La diffusione capillare di strutture come le case, gli ospedali di comunità e il rilancio dell'ADI configura quella riforma mai attuata nell'ultimo decennio, partendo dal basso e dalle strutture fisiche per promuovere l'integrazione delle pratiche e degli attori professionali; sarebbe una riforme più efficace e pragmatica di un'ennesima riforma nazionale astratta, calata top down in modo prescrittivo, con tutte le incognite per la sua implementazione, come dimostra la vicenda della Riforma Balduzzi. Lo stesso concetto vale per la riforma della legge 23 in Lombardia, che dovrebbe semplicemente assecondare questo percorso riformatore, già tracciato grazie ai fondi del Recovery, per ricostruire la rete territoriale abbandonata da tempo in nome del quasi mercato, a condizione di ricondurre alle ATS la gestione delle case della comunità e della medicina territoriale, ora delegata impropriamente alle ASST.

Quali sono stati i risultati pratici della macchina legislativa e amministrativa che con la diffusione delle case della salute doveva rivoluzionare la medicina del territoriale? Riguardo alle strutture sanitarie extra-ospedaliere è stato divulgato il rapporto del Senato sulla diffusione della Case della Salute e degli Ospedali di comunità ( https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=93087 ) che tratteggia un quadro variegato e ben poco entusiasmante: a distanza di  quasi 15 dal varo Decreto Ministeriale del 2007 pochi SSR hanno ottemperato alle indicazioni programmatiche condivise tra Stato e Regioni. 

Nella tabella del rapporto spicca ad esempio il caso macroscopico delle 7 regioni con zero case della Salute attive, vale a dire Lombardia, Valle d’Aosta, Bolzano, Trentino, Friuli, Puglia e Campania. Al polo opposto troviamo invece Piemonte, Veneto, Toscana, Sicilia ed Emilia Romagna con oltre 50 strutture n funzione. Quest’ultima regione è saldamente in testa alla classifica con 124 Case della salute in attività rispetto ad un totale nazionale di 493. Come sarebbe cambiato lo scenario delle cure territoriali se tutte le regioni avessero seguito l’esempio virtuoso dell’Emilia Romagna, che non ha a caso ha risposto in modo più appropriato, ad esempio per numero di USCA attivate, all’emergenza pandemica? Come sarebbe stata gestita la pandemia e con quali esiti se in Lombardia, ad esempio, fossero attive circa 250 case della salute, per non parlare delle oltre 400 previste degli standard del Recovery Plan?

Questi dati accreditano l’ipotesi che la causa prima delle criticità territoriali risiedano più che altro nello scarso interesse e nella sfiducia dei decisori regionali verso le cure primarie, che raggiunge l’acme in alcune realtà dove per una presunta inaffidabilità sono state smantellate le poche strutture distrettuali esistenti all'inizio del secolo. Valga ancora una volta l’esempio emblematico della Lombardia dove non solo la Legge Balduzzi è stata ignorata per un decennio ma la politica regionale è andata nella direzione opposta, con il tentativo di spostare la cronicità dal territorio all'ospedale. 

Insomma questa produzione incessante di atti riformatori è rimasta sulla carta per un decennio: bastava applicarli per riformare nei fatti la MG e rilanciare il territorio. Ora con i miliardi del recovery plan potrebbero essere finalmente realizzate nel giro di qualche anno quelle strutture rimaste nei cassetti degli assessorati, senza la necessità di una riforma radicale delle cure primarie che da più parti viene invocata come panacea dei problemi del territorio. 

Sarebbe l'ennesima riforma elaborata a tavolino, applicata in modo burocratico-prescrittivo e top down. Davvero in questa fase turbolenta una quinta riforma sanitaria, con il passaggio alla dipendenza dei medici del territorio,  sarebbe la panacea di tutti i mali che affliggono la MG? Essa richiederebbe un complesso lavoro di elaborazione teorica, negoziazione tra portatori di interessi e passaggi parlamentari lunghi ed estenuanti, con il rischio che servano anni per la sua approvazione ed altrettanti per l'applicazione pratica. Molto meglio costruire pragmaticamente dal basso quella rete socio-sanitaria di strutture distrettuali che mancano da vent'ani e fanno la differenza rispetto ad un'ingegneria legislativa astratta e decontestualizzata.

Linee programmatiche 2021 del SSR lombardo: il tramonto della PiC

Abitualmente a fine dicembre la regione approva le regole di sistema relative all'anno successivo. Quest'anno, probabilmente causa emergenza Covid-19, le indicazioni per l'anno in corso sono slittate a fine marzo; considerando la terza ondata ancora in corso e la campagna vaccinale di massa che impegnerà il sistema fino a tutta l'estate, non sarà facile mettere in atto nel secondo semestre tutte le indicazioni programmatiche contenute nella DGR 4508, approvata alla vigilia di Pasqua. Di seguito si possono consultare le sezioni che riguardano il territorio, le cure primarie, l'ADI e la Presa in Carico (PiC) del paziente cronico. 

Per la PiC gli obiettivi sono abbastanza generici e viene confermata, come di rito, la correttezza del percorso pur senza fornire indicatori circa la gestione delle patologie e dati sull'andamento degli arruolamenti nel 2020. Comunque le principali novità sono 2, ma di segno opposto:

• in positivo: si introducono luoghi fisici e strumenti digitali, per promuovere concretamente l’integrazione tra professionisti e rendere più robusta la presa in carico e la continuità delle cure  (ad esempio lo specialista ospedaliero, nell’ambito delle sedi dei Gruppi di Cure Primarie, potrà operare in normale orario di servizio a favore dei pazienti dei medici associati, istituendo così ambulatori territoriali, ed anche attraverso l’utilizzo della televisita per specifiche patologie)
• in negativo: nel testo della Delibera manca ogni riferimento a Gestori ospedalieri e Clinical Manager specialistici, elementi distintivi e fiore all'occhiello della riforma, che nelle intenzioni dei decisori regionali dovevano prendere in carico i pazienti cronici in sostituzione del medico di famiglia per compensarne carenze organizzative e professionali (in realtà solo il 5% ha scelto di essere seguito da un Gestore ospedaliero in alternativa al posto del curante).

Il combinato disposto delle indicazioni programmatiche 2021 segna un'implicita inversione di 180 gradi nella "filosofia" della PiC: i cronici, che nella precedente versione potevano "ricusare" il MMG per essere seguiti dal Clinical Manager del Gestore presso il centro ospedaliero, verranno visitati dagli specialisti che dal nosocomio si recheranno sul territorio nelle sedi dei gruppi di Cure Primarie, in qualità di consulenti del MMG. 

Pur senza un'esplicita ammissione si archiviano in un sol colpo i due punti chiave della riforma del 2017, proposti con enfasi come principale innovazione gestionale e manageriale della PiC, segnando di fatto il tramonto della riforma prima maniera. La messa in liquidazione dei Gestori trascina con se anche l'ipotesi "ideologica" che i servizi sanitari e la cura della cronicità possano essere affidati semplicemente al gioco della domanda-offerta e alla concorrenza verticale nel quasi mercato a managed competition, senza interventi di governance e coordinamento della rete di attori professionali e non.

Assistenza territoriale

 Al fine di mantenere i livelli di servizi territoriali alla cittadinanza, l’ATS individuata quale soggetto titolare della programmazione delle risorse, nell’ambito delle regole di negoziazione che saranno approvate con specifico provvedimento, adotterà le azioni necessarie a consentire l'utilizzo pieno e modulabile del budget assegnato per i servizi territoriali sociosanitari, anche al fine di massimizzare la risposta ai bisogni.

Il piano di investimenti sul territorio.

Regione Lombardia ha approvato, con DGR n. 4385 del 3 marzo 2021, il programma pluriennale degli investimenti in sanità che prevede importanti risorse da destinare alle strutture sociosanitarie territoriali. A partire dal 2021, su cui l’attenzione sarà focalizzata in particolare sulle strutture territoriali psichiatriche così come previsto dalla DGR n. 4386/2021, si darà avvio ad un importante piano pluriennale di interventi sul territorio per un importo complessivo pari a 700 milioni di euro che consentirà di determinare almeno un punto di accesso per tutti i servizi territoriali ogni centomila abitanti.

Tali strutture saranno configurate quali luoghi riconoscibili facilmente dai cittadini e dedicati alla prevenzione, all’integrazione sociosanitaria, al dialogo tra i medici di medicina generale e gli specialisti. Il programma accompagnerà, altresì, la revisione della legge regionale n. 23/2015 andando incontro alle esigenze emerse in occasione della verifica della sperimentazione dopo i primi cinque anni di attuazione.

Le degenze territoriali: cure intermedie, degenze di comunità, sub acuti

Nel corso del 2021 sarà avviata una profonda revisione dei requisiti di accreditamento delle varie tipologie di Unità d’offerta Sociosanitarie. Nelle more della revisione di cui sopra, al fine di favorire l’innalzamento del livello qualitativo degli erogatori presenti sul territorio, anche per il 2021 è possibile presentare alle ATS territorialmente competenti istanze di nuovi accreditamenti, o modifiche di quelli già riconosciuti, secondo le vigenti procedure regionali.

Nella prospettiva del riordino delle degenze di comunità avviato con DGR n. 2019/2019, sarà necessaria una verifica propedeutica sull’attuale destinazione dell’offerta delle strutture interessate, al fine di consentire l’eventuale allineamento rispetto alle finalità tipiche delle cure intermedie.

Dal momento che storicamente alcuni posti accreditati per questa tipologia, per rispondere al fabbisogno locale, sono stati riconosciuti quali nuclei per accogliere persone in stato vegetativo, si ritiene preferibile, in un’ottica di armonizzazione, ricondurre questi moduli nell’ambito delle strutture più propriamente vocate ai servizi di lungo assistenza per persone non autosufficienti (RSA/RSD), permettendo il ripristino della destinazione originaria dei posti.

 Obiettivi prioritari per l’anno 2021 dovranno essere:

• Il completamento del percorso di attivazione delle Degenze di Comunità previsto dalla DGR n. 2019/2019 e temporaneamente interrotto a causa dell’emergenza COVID;
• La conclusione della fase di potenziamento dell’offerta di posti di RSA/RSD per soggetti con elevato carico assistenziale demenze e stati vegetativi, anche attraverso le proposte delle ATS di riconversione di nuclei già inseriti nelle strutture di cure intermedie;
• La riconversione di tali posti letto dovrà in ogni caso consentire di soddisfare il fabbisogno effettivo di posti letto di cure intermedie.

Cure primarie

Gli obiettivi per l’anno 2021 sono parte di un piano triennale (2021-23) di potenziamento dell’attività territoriale con un cambiamento di prospettiva e raccordo territorio/ospedale con tre aspetti centrali:

• erogazione diretta di prestazioni anche con supporto di società di servizio;
• avvio del governo degli ambiti specifici e propri delle cure primarie;
• potenziamento della struttura dei medici di medicina generale.

 Queste indicazioni costituiscono anticipazione rispetto ad eventuali ulteriori elementi che dovessero emergere dal rinnovo dell’Accordo Collettivo Nazionale e che, successivamente all’approvazione di quest’ultimo, costituiranno ambiti di integrazione e di revisione dei contenuti dei successivi obiettivi.

Obiettivi generali e specifici

Sviluppo delle equipe territoriali:

• Implementazione personale “a supporto” dei medici di medicina generale con particolare riferimento all’infermiere;
• Perequazione tra le differenti ATS del peso delle forme associative e complesse e con particolare riferimento alla presenza del personale;
• Supporto agli incarichi temporanei e provvisori della medicina generale per mantenere alto lo standard di offerta del personale attualmente presente;
• Definizione e contenuti della continuità assistenziale diurna (Unità Speciali di Continuità Assistenziale e Medici di Continuità Assistenziale);

Aumento attività attraverso sperimentazioni di progetti:

• Sorveglianza domiciliare pazienti cronici a domicilio;
• Ambulatorio Infermieristico forme associative;

1. Capacità di governo della domanda: gestione dei volumi di costi da parte delle forme associative;
2. Aree di raccordo con ASST: inserimento dell’infermiere di famiglia nel contesto territoriale (equipe territoriali);
3. Condivisione gestione attività territorio/ospedale: Convenzione ATS- ASST sulla gestione territoriale (attività amministrative di front office, gestione prestazioni MMG)
4. Presa in carico del paziente cronico: garanzia dell’accompagnamento del paziente e identificazione di ruoli e leve contrattuali rispetto al medico di medicina generale e alla struttura di supporto (società di servizio);
5. implementazione del telemonitoraggio e della telemedicina (trasmissione di segnali biomedici) laddove sarà necessaria un’attività di sviluppo e coordinamento con le iniziative nazionali in corso rispetto alla dotazione di strumentazione nello studio del medico di medicina generale;
6. integrazione con l’ADI (Partecipazione dei MMG e possibili livelli a gestione diretta delle cure primarie) e implementazione delle degenze di comunità.

La Pediatria di libera scelta costituisce una specificità rispetto alla medicina generale per le attività erogate che presentano una forte componente di carattere preventivo (Bilanci di Salute).

 Obiettivi prioritari di quest’area nel 2021 saranno:

• incremento dell’erogazione delle prestazioni:
• Vaccinazioni in copayment: aumento dell’equilibrio intra e inter ATS:
• Verifica delle disponibilità dei pediatri territoriali e delle ATS e individuazione degli strumenti che consentano di raggiungere maggior equità nell’offerta;
• Qualificazione dell’offerta nella giornata di sabato (per una copertura 6/7): analisi della situazione attuale e proposte di progetti;
• Avvio di un progetto per l’inserimento dell’Infermiere nel contesto della pediatria di famiglia ai sensi art 1 comma 469.

Presa in carico del paziente cronico

Il modello di presa in carico del paziente cronico in Lombardia si è rivelato, anche nel corso della pandemia da Covid-19, un modello in grado di garantire continuità di assistenza. Le persone con un percorso individualizzato, costantemente monitorate e correttamente prese in carico, hanno evidenziato minor necessità di cure ospedaliere e, soprattutto, un minor ricorso alla rete di emergenza urgenza, elementi che consentono nuovamente di affermare che il percorso è quello corretto.

L’obiettivo è ora quello di incrementare ulteriormente il numero di persone inserite nel percorso di presa in carico. Per raggiungere questo risultato sarà fondamentale rendere disponibili luoghi fisici e strumenti digitali, affinché si realizzi concretamente l’integrazione tra professionisti che renda ancor più robusta la presa in carico e la continuità delle cure. Per gestire le patologie croniche più complesse al di fuori dell’Ospedale e per ritardare o diminuire il più possibile la degenza ospedaliera, la sinergia operativa tra il Medico di Medicina Generale e lo specialista ospedaliero diventa pertanto fondamentale.

Operativamente lo specialista ospedaliero, nell’ambito delle sedi dei Gruppi di Cure Primarie, potrà operare in normale orario di servizio a favore dei pazienti dei medici associati istituendo così ambulatori territoriali, coadiuvato da figure infermieristiche per attività di medicazioni, servizio prelievi e utilizzo di apparecchiature a supporto degli specialisti. Tale modello permette di accogliere i pazienti più vicino al domicilio, evita trasferimenti e code in ospedale e riqualifica i percorsi diagnostico terapeutici.

Obiettivi nel 2021 dovranno essere:

• l’individuazione di luoghi fisici riconoscibili in cui favorire l’integrazione e il dialogo fra i medici di medicina generale e gli specialisti, avviando specifiche sperimentazioni su alcuni territori;
• l’integrazione tra i medici di medicina generale e gli specialisti attraverso l’utilizzo della televisita per specifiche patologie;
• il rilancio del ruolo delle cooperative dei medici di medicina generale favorendo la distribuzione efficiente ed efficace sul territorio di ambulatori dedicati alla cronicità per assicurare un’assistenza di cura primaria
• la collaborazione tra il medico di medicina generale e i professionisti coinvolti per la definizione del percorso assistenziale (specialista, infermiere, ostetrica, assistente sociale, associazioni di volontariato) all’interno dei centri territoriali;
• lo sviluppo sia della multidisciplinarietà (diverse componenti specialistiche) che dell’interprofessionalità (lavoro integrato tra i diversi ruoli: medici, infermieri, ostetriche, tecnici occupazionali, ingegneri clinici, associazioni dei pazienti ecc.);
• il completamento dell’analisi del modello attraverso il calcolo e l’aggiornamento degli indicatori della presa in carico.

Assistenza Domiciliare Integrata

 Con l’esperienza maturata in corso di pandemia COVID-19 e nell’intento anche di limitare la pressione sulle strutture sanitarie, si ritiene necessario rivalutare il vincolo di “non deambulabilità e non trasportabilità, con i comuni mezzi, presso i servizi ambulatoriali territoriali” contenuto nella DGR 7770/2018. Per specifiche categorie di pazienti in quarantena o isolamento ovvero in condizioni cliniche di fragilità clinica e/o sociale che potrebbero incorrere, a giudizio del prescrittore delle prestazioni ADI, in maggiori rischi in caso di trasporto ovvero di erogazione di prestazioni presso servizi ambulatoriali territoriali e ospedalieri, potrebbero essere validamente e con maggior sicurezza erogate visite specialistiche e/o esami strumentali anche a domicilio, altresì ricorrendo alla telemedicina. La disponibilità al telemonitoraggio e alla telesorveglianza da parte dell’erogatore ADI non può che rappresentare un ulteriore elemento ormai imprescindibile per assicurare una fattiva presa in carico.

Peraltro dalla valutazione dei profili professionali più coinvolti negli accessi ADI, si osserva una prevalente presenza della figura dell’infermiere e delle figure tutelari che, per le complessità clinico-assistenziali gestibili a domicilio, potrebbero richiedere maggiori interventi da parte anche di altri professionisti (in particolare medici, psicologi, terapisti della riabilitazione ecc.). Si propone una revisione dell’accreditamento nell’ottica della semplificazione ma, al contempo, della valorizzazione degli interventi, tendendo verso il modello delle UCPDom.

Nell’intento di efficientare il sistema, salvaguardando appropriatezza ed efficacia, si ritengono elementi innovativi l’introduzione della reperibilità medica e infermieristica h24 almeno telefonica, la presenza di equipe mediche/infermieristiche e di altre figure come psicologo, dietista e tecnici della riabilitazione con specifiche competenze per la presa in carico anche di condizioni clinico-assistenziali di maggiore complessità, quali ad esempio: la nutrizione artificiale domiciliare (NAD), l’ossigenoterapia, la gestione di tracheostomia o altre stomie (infermiere stomaterapista), la demenza, l’assistenza di pazienti in età pediatrica, la cura e la prevenzione delle lesioni cutanee (infermiere vulnologo), la riabilitazione non solo motoria, ecc.

 La continuità della cura (ospedale-territorio ma anche territorio-ospedale o territorioterritorio) deve trovare concretezza, agevolando le dimissioni protette e gli accessi programmati ovvero i trasferimenti da o verso unità di offerta più calzanti per i bisogni mutevoli degli utenti/pazienti. L’erogatore ADI se responsabilizzato nella duplice veste di care manager e di case manager, in accordo con il MMG/PLS, può rappresentare lo snodo centrale per la realizzazione di questa continuità. Anche il passaggio, quindi, da erogazione di prestazioni ADI a erogazione di prestazioni UCPDom (o viceversa) deve essere sempre favorito, nell’intento della continuità delle cure più appropriate.

L’erogazione di servizi sociali domiciliari deve essere altresì assicurata in un “modello organizzato” con l’offerta sociosanitaria e sanitaria affinché non si verifichino interventi tra loro disarmonici. Anche in questo ambito il ruolo dell’Erogatore ADI può essere responsabilizzato nelle organizzazioni delle attività secondo modalità condivise e funzionali per il bene dell’utente e della sua famiglia. Il coordinamento dell’Erogatore ADI con altre figure professionali della Rete Territoriale (per esempio l’infermiere di famiglia/di comunità, ostetrica, ecc.) non può che essere determinante anche per la promozione di corretti stili di vita, l’adesione alle campagne di screening, ecc.

Vaccinazioni e terza ondata: evoluzione settimanale e confronto mensile con la seconda

Evoluzione settimanale da gennaio a marzo

Nell'ultima settimana si è invertito il trend dell'ultimo mese, in costante crescita dall'inizio di marzo, anche se l'incidenza resta sempre elevata: siamo arrivati al plateau della terza ondata e da ora in avanti dovrebbe iniziare la discesa. I principali indicatori sono in lieve diminuzione rispetto alla scorsa settimana, tranne la mortalità che è destinata ad ulteriori aumenti, come accade dopo aver toccato il massimo di incidenza dei casi.

• i nuovi casi settimanali passano da +158442 a +144073, con una riduzione del 10% circa
• i ricoverati aumentano di 742 rispetto agli oltre 1900 e i degenti in TS sono dimezzati con +122
• i decessi tornano a crescere, con oltre 3 mila rispetto ai 2907 della scorsa settimana
• in Lombardia il decremento dei casi è in linea con quello nazionale
• i tamponi superano i 2 milioni con una positività che scende al 6.7% rispetto al picco del 7,1% 

        Andamento mensile: confronto tra seconda e terza ondata

I dati di marzo indicano un aumento generalizzato degli indici rispetto a febbraio, in particolare per quanto riguarda i nuovi casi che raddoppiano, i ricoverati e i decessi; aumentano lievemente i degenti in TI, la percentuale di positivi sui tamponi eseguiti mentre cala significativamente la letalità. Il mese di aprile dovrebbe segnare il lento declino della terza ondata con un graduale ritorno alla normalità.

Report della Protezione Civile: 

vaccinazioni a dati nazionali 

Curva epidemica dei casi di COVID-19 segnalati in Italia per data di prelievo o diagnosi (verde) e per data di inizio dei sintomi (blu) - Nota: il numero dei casi riportato negli ultimi giorni (riquadri grigi) deve essere considerato provvisorio sia per possibili ritardi di segnalazione che di diagnosi.

Confronto tra prima e seconda ondata

A grandi linee è possibile un confronto tra la prima ondata (marzo-giugno) e la seconda (settembre-dicembre) con l'avvertenza circa la sottostima dei casi registrati nella prima fase della pandemia, che inficia il raffronto statistico tra i principali parametri.

• incidenza: è aumentata in modo considerevole in autunno (da 60 mila a 460 mila in media al mese) per la possibilità di eseguire il tampone in sede extra ospedaliera, era preclusa in primavera ai MMG, con la conseguente sottostima dei casi gestiti a domicilio e/o non denunciati, emersi nella seconda fase
• tamponi: nonostante siano più che triplicati (da 1.347.000 a 4.488.000 in media al mese) la percentuale dei positivi è più del doppio (dal 4,4 al 10,2%), aumento parallelo all'incremento di nuovi casi
• ricoveri: in rapporto all'incidenza i ricoveri sono notevolmente ridotti in autunno rispetto alla primavera mentre di riflesso sono aumentati i dimessi guariti e i soggetti in isolamento domiciliare: in primavera il picco si è avuto all'inizio di aprile con circa 29.010 e nella seconda ondata alla fine di novembre con 34.577.
• terapie intensive: nonostante l'aumento dei nuovi casi il picco si è avuto in aprile con 3848 degenti e, nella seconda ondata, con quasi 4053 ricoveri all'ultima decade di novembre
• dimessi guariti: passano da quasi 200 mila della primavera a 1.255.458 in autunno
• isolamento domiciliare: l'elevatissimo numero di soggetti rimasti in isolamento domiciliare- con un picco di 800 mila in autunno rispetto agli 83 mila della primavera- dimostra la minor gravità dell'infezione e la prevalente gestione sul territorio dei nuovi casi rispetto al ricorso alla degenza
• decessi e letalità: in numero assoluto i decessi delle seconda fase eguagliano quelli della prima ma sempre per l'elevato numero di nuovi casi si abbatte in maniera drastica la letalità che passa dal 14,4 al 2,1%.

Nel complesso, nonostante le critiche rivolte alla gestione territoriale del Covid-19, la medicina extra-ospedaliera ha diagnosticato e gestito, seppur in modo disomogeneo e poco coordinato, un numero considerevole di casi, mentre il sistema ospedaliero ha retto un impatto che, in termini di ricoveri e di degenze in terapia intensiva, è stato di poco superiore rispetto alla primavera. Grazie alla prescrizione dei tamponi i medici del territorio (MMG, CA e medici USCA) hanno fatto emergere la stragrande maggioranza dei casi e hanno seguito in prima persona la parte sommersa dell'incidenza, che in primavera era rimasta sotto-diagnosticata di 5 a 10 volte rispetto a quelli intercettati a livello ospedaliero. Il numero dei casi diagnosticati in autunno si colloca a metà circa di questa stima, con un andamento temporale dell'incidenza "piatto" rispetto al picco di marzo-aprile.

Passaggio alla dipendenza? ni, graze!

La proposta di passaggio alla dipendenza è stata criticata duramente dal presidente dell’ENPAM per i suoi pesanti risvolti a livello previdenziale e pensionistico. La richiesta, avanzata da alcuni settori giovanili della MG, ha come obiettivo primario quello di sottrarre il MMG alle pretese di pazienti esigenti e ingovernabili e al potenziale "ricatto" della revoca. Un cambiamento così radicale, con la rottura di un equilibrio relazionale che bene o male ha retto per mezzo secolo, potrebbe davvero risollevare le sorti della MG, rispetto ad un declino di autorevolezza giudicato da molti irreversibile?

Il MMG è da sempre nella scomoda posizione del servo di due padroni, da un lato il paziente e dall’altro il SSN terzo pagante. Il passaggio alla dipendenza potrebbe liberarlo dal vincolo che lo lega al paziente/padrone, diventato sempre più pretenzioso, per finire tra le braccia rassicuranti di uno stato padre (padrone?). Il quale sarebbe anche disponibile ad accogliere il MMG figliol prodigo ma probabilmente ad un prezzo elevato, viste le non indifferenti risorse che comporterebbe l’assunzione di 60 mila nuovi dipendenti; vale a dire la rinuncia dei futuri MMG subordinati alla residua autonomia professionale per diventare bravi dipendenti, alla stregua di docili impiegati esecutivi. Insomma si rischia di buttare il bambino assieme con l'H20 sporca o di passare dalla padella alla brace.

In questo dibattito nessuno ha mai pensato di interpellare i diretti interessati? La dipendenza rientra anche tra i desiderata dei pazienti? Se c’è una situazione che la gente detesta è l’anonimato professionale e il continuo ricambio degli interlocutori clinici, tanto quanto apprezza invece la continuità relazione con un medico di fiducia, che faccia da “tutor” della propria vicenda sanitaria. Basta verificare, ad esempio, il livello di gradimento manifestato dai cronici lombardi nei confronti del Clinical Manager ospedaliero, che doveva farsene in carico. Il flop è stato significativo e sintomatico.

La dipendenza, con la sua rigidità fatta di protocolli, ordini di servizio, percorsi predefiniti e relazioni gerarchiche con capi, capetti, dirigenti e superiori poco si adatta al contesto “turbolento”, negoziale, educativo e multidimensionale della rete territoriale. Un esempio per tutti può rendere l’idea: ¼ circa della casistica clinica sul territorio comprende pazienti con MUS, ovvero Medically Unexplaned Symptoms. Si tratta di una quota rilevante di soggetti che, nonostante ripetuti accertamenti e visite specialistiche, non riesce a superate la soglia o criteri diagnostici minimi, per cui resta in un limbo indefinito dal punto di vista terapeutico e gestionale, la proverbiale zona grigia dove prevale l’incertezza.

Non è detto però che per contenere l’effetto perturbante della revoca/ricatto sia necessaria la dipendenza; basterebbe introdurre alcuni correttivi, peraltro già operanti in alcune regioni, per contenere le attuali distorsioni da eccesso di concorrenza al ribasso, senza la necessità della subordinazione; se nell’ultimo decennio gli ACN fossero stati regolarmente rinnovati, con un disegno strategico di medio periodo, e non abbandonati all’incuria degli anni, si potevano apportare pochi cambiamenti miranti a modificare alcuni equilibri e prevenire effetti distorsivi:

• ridurre la forbice tra massimale e ottimale e aumentare incentivi per forme associative diversificate e collaboratori
• introdurre un rimborso forfettario per coprire le spese fisse di inizio attività, commisurato al numero di studi attivi o ai collaboratori
• graduare la quota capitaria, suddividendola in tre fasce rispetto alle attuali 2, in modo da ridurre il peso economico delle scelte eccedenti i 1000 assistiti a meno del 20%
• incrementare gli incentivi correlati al carico assistenziale e alla qualità del lavoro/esiti: pazienti polipatologici invalidi civili, over 75, assistenza domiciliare a fragili/disabili, indennità di presa in carico e governo clinico etc..

Non si tratta di misure “rivoluzionarie”, come un palingenetico passaggio alla dipendenza che comporterebbe però un cambiamento radicale al prezzo di rischiosi contraccolpi come quelli ipotizzati a livello previdenziale dal presidente dell’ENPAM. Cambiamenti parcellari e incrementali come quelli sopra ipotizzati potrebbero contenere comportamenti opportunistici degli “esigenti” e collusivi di alcuni medici, come quelli che affliggono la quota capitaria, pur senza annullare la libertà di scelta della gente e i margini di autonomia del MMG.

Primo bilancio della presa in carico della cronicità e fragilità in Lombardia

 Giuseppe Belleri, La presa in carico della cronicità e fragilità in Lombardia: nascita, evoluzione ed esiti di una riforma, FRG editore, Roma, 2021

Prefazione di Antonio Bonaldi (past president di Slow Medicine)

https://www.frgeditore.it/la-presa-in-carico-della-cronicita-e-fragilita-in-lombardia

Presentazione e indice

La riforma lombarda della cronicità ha compiuto tre anni ed è quindi possibile tracciare un primo “bilancio di salute” dell’iniziativa con una sorta di “tagliando” di controllo alla tappa intermedia del percorso. Dopo un biennio di applicazione della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità, varata nel 2017 e messa in campo nel 2018, non è però possibile stilare una valutazione esauriente basata su solidi indicatori di processo, esito intermedio e appropriatezza (outcomes) e circa il suo impatto sull’evoluzione clinica delle patologie croniche e sugli esiti di salute. I dati statistici disponibili consentono solo quella che gli esperti definiscono valutazione in itinere (output) circa le adesioni degli attuatori (Cooperative di Medici di Medicina Generale o MMG, Gestori pubblici e privati, Clinical Manager o CM) e soprattutto dei destinatari (oltre 3 milioni pazienti cronici mono o polipatologici) che nella primavera del 2018 hanno ricevuto la proposta di sottoscrivere il Patto di Cura con un Gestori disponibile a farsi cario della loro condizione patologica.

Il volume ripercorre l’iter della riforma utilizzando come framework analitico il ciclo delle politiche pubbliche, per una prima provvisoria valutazione dei suoi esiti. Le decisioni di policy, come quelle che hanno condotto al varo della PiC, hanno a che fare con la soluzione di problemi pubblici percepiti come rilevanti o urgenti tanto da esigere un cambiamento più o meno radicale. Il ciclo di policy inizia con la definizione del problema che presuppone la cosiddetta teoria causale, ovvero la descrizione delle criticità e delle disfunzioni che hanno generato il problema oggetto dell’intervento riformatore. Spetta poi alla fase di attuazione indurre il cambiamento previsto dalla teoria del programma, a livello del comportamento individuale e/o dell’assetto sistemico. Secondo il Prof. Bruno Dente, uno dei massimi esperti in materia, le politiche pubbliche per loro natura devono misurarsi con un’incertezza circa gli esiti, correlata a tre caratteristiche peculiari della sfera pratica:

• la complessità del progetto, per il coinvolgimento e la partecipazione di una pluralità di attori autonomi ma interdipendenti;
• la difficoltà nella previsione dei risultati dovuti all’interazione strategica tra promotori, portatori di interessi, attuatori e destinatari della riforma;
• i potenziali conflitti tra gli attori coinvolti, latori di obiettivi, risorse, logiche e strategie d’azione non sempre convergenti o allineate con gli obiettivi dei promotori.

Per comprendere e valutare gli esiti del primo biennio della riforma è utile una duplice chiave metodologica: quella delle diverse dimensioni implicate nella sfera pubblica (normativa, istituzionale, cognitiva, economica, organizzativa, sociale etc..) e quella dei livelli sistemici che caratterizzano le decisioni nel settore sociosanitario, così articolati:

·         quello macro della politica sanitaria nazionale e regionale, ad esempio la scelta di innestare nella PA elementi di competizione amministrata e di gestione aziendale, nell’ambito del cosiddetto quasi mercato interno promosso dal New Public Management;

·         quello meso delle decisioni degli attori organizzativi coinvolti nella riforma (Gestori, MMG, Clinical Manager e assistiti), ad esempio il dibattito a livello locale tra le organizzazioni professionali e i MMG sui costi/benefici dell’adesione o meno alla riforma;

·         quello micro dell’impatto sulla relazione di cura nel contesto territoriale, ad esempio l’incertezza decisionale dei pazienti per gli effetti pratici, i costi logistici dell’adesione e l’importanza attribuita alla componente relazionale nella migrazione/defezione dal MMG al Gestore..

 

L’analisi delle dinamiche innescate dalla riforma si è focalizzata sui processi decisionali dei destinatari e degli attuatori, posti di fronte alla scelta se prender parte o meno al cambiamento. Il primo esito quantitativo della PiC è stato condizionato da due variabili: in modo diretto del numero di adesioni dei destinatari delle opportunità offerte dal programma e indirettamente dalla partecipazione dei professionisti e dagli effetti della concorrenza tra MMG e CM del Gestore, la novità più rilevante introdotta dalla riforma. In linea generale le preferenze degli attori risentono di diversi criteri circa l’opportunità di accettare formalmente il cambiamento proposto da una policy. L’introduzione metodologica del testo propone la cassetta degli attrezzi concettuali utilizzati per tentare di spiegare ex post le scelte individuali e collettive, in relazione a tre dimensioni

•        economica: secondo il paradigma della scelta razionale la decisione scaturisce dal bilancio tra costi e benefici attesi dalle opzioni alternative concorrenti, in funzione delle preferenze individuali;
•          cognitivo-comportamentale: il calcolo razionale dei potenziali vantaggi può risentire dei limiti computazionali e della cosiddetta contabilità mentale, che comporta l’attivazione di euristiche e potenziali biases decisionali;
•          psicosociale: la preferenza può essere influenzata dal contesto organizzativo e socio-relazionale per la rilevanza della dimensione interpersonale e valoriale nella cura delle patologie croniche sul territorio (continuità assistenziale, scelta/revoca, fiducia, lealtà, defezione ecc.)

I primi quattro capitoli sono focalizzati sull’analisi retrospettiva della riforma e in particolare sui meccanismi, impliciti ed espliciti, che dovevano indurre il cambiamento teorizzato ma realizzato in minima parte: le adesioni complessive sono state inferiori al 10% della popolazione interessata e soprattutto si è verificata un’asimmetria nella sottoscrizione dei Patti di Cura e dei Piani assistenziali tra MG e CM. Infatti solo il 5% dei destinatari della PiC ha optato per un Gestore ospedaliero a fronte del 95% che si è rivolta al medico curante. Perché i cronici lombardi non hanno colto i vantaggi offerti dal programma snobbando i Clinical Manager ospedalieri, proposti in alternativa al MMG per compensarne carenze organizzative e professionali? Per quali motivi l’introduzione della concorrenza verticale, ovvero tra cure primarie e specialistiche, ha avuto un così scarso apprezzamento tra i cittadini lombardi? 

Nel tentativo di dare una risposta si è fatto ricorso alla cornice teorico-pratica delle politiche pubbliche, che integra le dimensioni esplicative sopra menzionate; in particolare un programma efficace dovrebbe far leva su specifici meccanismi psicologici e sociali, favorenti il raggiungimento degli obiettivi attesi, da valutare ex ante e in itinere. Il dispositivo tecnico normativo deve essere calato nella realtà dal sistema sociale di implementazione, composto da promotori, attuatori e beneficiari che interagiscono tra loro in un contesto che li condiziona e vincola. La riforma ha scontato una fragile teoria del cambiamento per una concatenazione indefinita tra i meccanismi causali del processo a tappe, che inizia con l'input e termina con l'impatto sul lungo periodo passando da output, outcome e relativi indicatori specifici e pre-definiti per il monitoraggio del percorso. 

Gli ultimi 2 capitoli sono dedicati alle problematiche clinico-assistenziale, con il confronto tra l’impostazione della PiC e quella di un’analoga iniziativa portata avanti nell’ATS di Brescia, e al network socioassistenziale di PiC e cura dei soggetti polipatologici, non autosufficienti o fragili.

L’attuazione di una riforma, lungi dall’implicare la mera esecuzione top down delle istruzioni previste dal dispositivo tecnico, si deve confrontare con un autonomo sistema sociale d'azione/regolazione e si configura come un’indagine pratica, come un processo di scoperta e di ricerca sul campo che fa emergere informazioni “sommerse” e caratteristiche sconosciute del contesto. Una riforma è una sorta di esperimento che genera nuova conoscenza nel momento in cui sottopone alla prova dei riscontri empirici la teoria causale, le premesse cognitive spesso implicite e i meccanismi applicativi del programma. La riforma si è rivelata anche una sorta di stress test organizzativo e sociale per i comparti del SSR coinvolti ed i suoi esiti un banco di prova per verificare la bontà e l’efficacia della teoria dell’intervento, in funzione delle reazioni degli attori e dell’impatto a breve termine sui servizi.

 Infine è inevitabile una considerazione sull’evoluzione dello scenario epidemiologico conseguente allo tsunami Covid-19. La risposta organizzativa del sistema ha accentuato la mission ospedaliera a farsi carico degli eventi acuti ed emergenziali, tanto da chiedere il supporto delle cure primarie per arginare sul territorio l’ondata pandemica e proteggere le strutture assediate da SARS-COV 2; l’ospedale si è ristrutturato nel segno del “ripiegamento” su se stesso, della chiusura verso l’ambiente, con rinvio di prestazioni e ricoveri, per fronteggiare la perturbazione pandemica.  Una strategia gestionale agli antipodi rispetto al disegno programmatico della PiC che andava in direzione opposta, ovvero proponeva di trasferire una parte della cronicità dal territorio al nosocomio. Una scelta strategica rivelatasi irrealistica e impraticabile nell’anno che verrà ricordato come d’esordio della più grande “rivoluzione” epidemiologica dell’ultimo secolo, segnando probabilmente anche una crisi irreversibile di una PiC così concepita.

INDICE DEL VOLUME

Il libro, dopo l'introduzione generale e metodologica, si compone di tre parti. Nella prima e nella seconda verranno esaminate le tappe del percorso di applicazione della riforma, sulla base delle strategie adottate dai promotori (decisioni incrementali vs non incrementali) delle scelte dei destinatari (le adesioni degli assistiti) e degli attuatori della PiC (la partecipazione dei MMG e dei CM dei Gestori ospedalieri). La terza ed ultima analizza l’impatto della riforma sulle decisioni cliniche, sulla gestione ambulatoriale delle patologie croniche, sui bisogni socioassistenziali nei polipatologici e fragili, con necessità di cure coinvolgenti il network territoriale.

Il primo capitolo passa in rassegna le norme che hanno definito il perimetro attuativo della PiC nonché i dati statistici disponibili che illustrano il suo impatto sui servizi territoriali. Il secondo è dedicato all’illustrazione delle caratteristiche economiche ed organizzative della medicina convenzionata a partire dalla riforma sanitaria del 1978 che ha inaugurato l’era della medicina convenzionata, presupposto normativo della PiC ante litteram in MG. Il terzo capitolo ripercorre le tappe dell’implementazione analizzate con le categorie esplicative ed interpretative delle decisioni di politica pubblica. Il quarto e il quinto sono dedicati alle scelte degli attuatori e dei destinatari di fronte alle opportunità offerte dalle riforma: i primo propone una lettura della decisione se aderire o meno, che fa riferimento alle caratteristiche delle politiche pubbliche, all’economia comportamentale e alle euristiche/bias che condizionano le scelte in condizioni di incertezza, mentre il successivo tratta dell’importanza della dimensione relazionale e “morale” nella relazione di cura riconducibile ai concetti di fiducia, lealtà e defezione. Il settimo capitolo affronta le problematiche cliniche ed organizzativa  del processo di PiC proponendo il confronto con un’analoga iniziativa di PiC ante litteram, portata avanti in Lombardia nel decennio precedente. Il penultimo capitolo è dedicato all’impatto della riforma lombarda sulla rete sociosanitarie ed assistenziale che sul territorio supporta la gestione dei cronici complessi e fragili, in quanto tali primi beneficiari della riforma. Infine l’ultimo capitolo traccia una sintesi e le conclusioni riguardo agli esiti del primo biennio di realizzazione della riforma.