venerdì 23 febbraio 2024

Case ed ospedali di comunità possono ridurre gli accessi inappropriati al PS?

Dall’ultima decade del secolo scorso il PS è stato protagonista di una radicale metamorfosi organizzativa: sulla spinta della transizione dall'acuzie infettiva alla cronicità degenerativa il PS è evoluto da luogo di prima assistenza/soccorso in struttura d’offerta diagnostico-terapeutica per fronteggiare l'afflusso di pazienti polipatologici fragili, problema aggravato dalla riduzione dei posti letto dedicati a questo target assistenziale: come hanno evidenziato Savioli e colleghi, a commento della loro ricerca del 2023, le pratiche dell’emergenza sanitaria sono evolute da ‘ricoverare per curare’ a ‘curare per ammettere’. 

sabato 10 febbraio 2024

NUOVO ACN. Cosa cambia con il ruolo unico? Effetti attesi, collaterali e inattesi

La principale novità è l'applicazione pratica del Ruolo Unico dell'Assistenza Primaria, già introdotto dall'ACN 2016-2018 in ottemperanza della riforma Balduzzi, ovvero l'inquadramento comune di tutti i medici sia che abbiano in carico un certo numero di pazienti, cioè a ciclo di scelta/revoca come il MMG, sia che lavorino a rapporto orario come i medici di Continuità Assistenziale. Tutti i medici dell'AP saranno inseriti in un'unica AFT o UCCP nella zona in cui operano. 
 

martedì 30 gennaio 2024

Il rompicapo degli accessi impropri in PS: Assistenza Primaria e strutture territoriali sono un'alternativa al PS?

Quello degli accessi inappropriati al PS dei codici minori - per il 15-20% bianchi e per il 50% circa verdi - è un vero rompicapo organizzativo di non facile soluzione, che accomuna tutti i servizi sanitari del continente, ai limiti del compito impossibile. Il nodo problematico attiene all’autopresentazione dei 3/4 circa degli assistiti che al triage non presentano disturbi riconducibili ad un codice “maggiore”. 

Gli studi sull’autopresentazione in PS hanno individuato quattro categorie di motivazioni oggettive e soggettive, che interagiscono con l’offerta territoriale ed ospedaliera, nel favorire l’utilizzo di un servizio a scapito dell’altro e, assieme al boarding, nel provocare il sovraffollamento del PS.

Ecco una schematica rassegna.

A - Fattori oggettivi dell’offerta in PS

  • facilità di accesso per mancanza di appuntamento;
  • fascia oraria illimitata (apertura 24 ore su 24) e in tutti i giorni della settimana (inclusi i festivi);
  • ampia offerta di prestazioni mediche e diagnostico-terapeutiche anche per i codici minori:
  • assenza di procedure burocratico-amministrative per accedere alle cure;
  • costo delle prestazioni nullo o vantaggioso.

B - Fattori soggettivi della decisione di accesso (soddisfacimento del bisogno percepito

  • maggiore fiducia nei medici e infermieri del PS rispetto ai professionisti del territorio;
  • PS come “ultima spiaggia” per una risposta al problema che non è stato risolto sul territorio;
  • convinzione personale di dover effettuare rapidamente esami d laboratorio e/o strumentali, senza la preventiva consultazione del proprio medico;
  • necessità di tranquillizzazione in caso di sintomi improvvisi soggettivamente percepiti come allarmanti;
  • difficoltà degli operatori a dimettere i pazienti senza eseguire accertamenti diagnostici.

C - Fattori soggettivi che incentivano il by-pass dei servizi territoriali;

  • scarsa fiducia di alcuni utenti verso l’assistenza primaria;
  • scarsa soddisfazione nelle prestazioni del generalista, per mancanza di tempo o insufficiente preparazione;
  • livelli di ansia per la salute in generale, con bisogno di risposte tecno-specialistiche;
  • fattori come età, sesso o etnico-culturali, spesso con scarsa conoscenza dei servizi territoriali.

D - Fattori oggettivi che orientano il bisogno verso il PS (limiti dell’offerta territoriale)

  • difficoltà a consultare il MMG per appuntamento, fascia oraria limitata e in alcuni giorni della settimana;
  • assenza di diagnostica strumentale di primo livello sul territorio;
  • peggioramento della condizione clinica dal paziente, anche soggettiva;
  • lunghe attese per visite specialistiche o esami strumentali ed accesso per by-passare le procedure burocratiche ed amministrative.

La pluralità e complessità delle variabili in gioco nell’autopresentazione rende conto della difficoltà ad influenzare le scelte di una parte di assistiti, che spiazza le strategie di governo della domanda centrate sul ruolo di gate keeper attribuito ai professionisti dell’Assistenza Primaria. Il primo obiettivo per tentare di risolvere il problema è quello di incidere sulle preferenze dei codici minori, intervenendo sulla decisione di recarsi in PS senza aver prima consultato un professionista del territorio.

In tal senso qual è il possibile contributo della MG? Negli ultimi ACN si era ipotizzato che il coordinamento dei medici aderenti alle forme associative territoriali, a copertura delle 12 ore nei giorni lavorativi, potesse attirare i codici bianchi evitando accessi inappropriati al PS. La realtà, com’era ampiamente previsto, ha dimostrato l’infondatezza teorica ed empirica di questa ipotesi, per motivi facilmente intuibili: basti solo pensare al “rebus” di conoscere, localizzare e raggiungere in tempi rapidi uno studio medico aperto, attrezzato e disponibile nella zona nel momento del bisogno urgente o soggettivamente tale.

Allora si è puntato sulle Case della Salute (CdS), come possibile “attrattore” alternativo alle strutture dell’Emergenza Sanitaria. Tuttavia i risultati conseguiti del centinaio di CdS emiliano-romagnole sono stati deludenti, con un modesto -16% di accessi al PS che sale al -25% tra i pazienti dei MMG attivi nella struttura. Tant’è che anche nella regione più dotata di strutture sociosanitarie si è deciso di puntare sulla rete autonomia dei CAU, alternativa alle CdS, ad imitazione di modelli attivi nel Nord Europa.

Se le 935 Case della Comunità finanziate dal PNRR, con un bacino di utenti superiore a 60mila cittadini, potranno arginare in minima parte gli accessi impropri al PS ancor più aleatorio sarà il contributo degli Ospedali di Comunità. Al massimo potranno favorire le dimissioni dal PS o dall’ospedale ma non certo fare da filtro agli ingressi e tanto meno contenere il boarding dei pazienti “parcheggiati” nelle sale o in OBI, in attesa di un posto letto in corsia; è noto che il boarding costituisce il collo di bottiglia che si ripercuote su tutta la filiera, vera emergenza nell’emergenza sanitaria e problema prioritario da risolvere per accelerare la gestione dei codici minori e favorire il flusso dei pazienti in uscita. 

A 15 anni dalla pubblicazione sono ancora valide le conclusioni dell'ampia ricerca di Mengoni e Rapini (MECOSAN n. 62/2007, pp. 61-82) sul profilo degli utenti che si rivolgono al PS per bisogni non urgenti:

    la preferenza per questo servizio sembra legata essenzialmente ad aspetti utilitaristici quali: la possibilità di utilizzare strumentazioni che consentono accertamenti più approfonditi, la possibilità di effettuare facilmente ulteriori accertamenti specialistici, la possibilità di ottenere facilmente una successiva consulenza specialistica e la possibilità di utilizzare il servizio in giorni ed orari convenienti;

      ciò che attrae le gran parte dei pazienti intervistati sembra essere la possibilità di effettuare rapidamente e in un sol luogo tutti i test ed i consulti specialistici di cui si ha bisogno, scavalcando così le normali procedure burocratiche delle prestazioni ambulatoriali e conseguendo probabilmente anche un risparmio sui tempi e i relativi costi di fruizione;

   può essere inoltre ammessa la presenza di individui che si rivolgono ad esso solo perché insoddisfatti delle prestazioni delle altre strutture o impossibilitati ad utilizzarle. Gli utilizzatori del Ps sono apparsi meno soddisfatti su quasi tutti gli attributi relativi al servizio del Mmg; probabilmente consci della loro non urgenza ma stanchi delle lunghe attese per le prestazioni di secondo livello, si rivolgono al Ps per avere un accesso immediato ad accertamenti e consulenze specialistiche;

       infine in una parte di accessi la percezione del bisogno di attenzioni immediate e le condizioni socio-demografiche rappresentano delle importanti determinanti soggettive per l’accesso in condizioni non urgenti.

  Queste sommarie note rievocano l’aforisma di Umberto Eco: “per ogni problema complesso c’è una soluzione semplice, ma è sbagliata”.

P.S. Lultimo rapporto Oasis della Bocconi riporta i seguenti dati circa i «fattori d’ingresso» che influenzano, condizionano e  «inflazionano» la domanda di servizi  di  PS. Tra questi,  gli  accessi non urgenti risultano essere  una  delle principali cause  del  sovraffollamento delle strutture di emergenza. Si stima, a livello internazionale, che tali casi varino da un 20% ad un 40% degli accessi totali.

In Italia i dati dei PS emiliani del 2022 registrano il 13,8% di codici bianchi, il 53,8% di verdi piu un 23,5% di azzurri, mentre in Lombardia sono un po' diversi: 8,4% bianchi e 68,2% verdi. Il dato è piuttosto variabile a livello regionale e dipende sia dallo schema di codici colore applicati, se 4 o 5 come in Emilia, sia soprattutto dall'over triage,  ovvero la tendenza del triagista a non attribuire il bianco per tutelarsi dal rischio medico-legale di under triage e per non avere conflitti con i pazienti.

mercoledì 24 gennaio 2024

Passaggio alla dipendenza e specializzazione (II): quadro economico-politico e tendenze sistemiche

Nel documento di posizione sulla dirigenza medica manca una valutazione degli aspetti economici della proposta e sulla fattibilità in relazione ai precedenti tentativi di riforma. E’ comprensibile che un gruppo di lavoro composto da MMG non si addentri nei dettagli finanziari; tuttavia un progetto di tale complessità non può non tener conto del quadro politico ed economico-sociale sistemico, se ha l'ambizione di entrate nell'agenda pubblica per arrivare alla realizzazione (al link la prima parte). 

Passaggio alla dipendenza e specializzazione (I): benefici, rischi ed ostacoli

E’ stato diffuso il documento di posizione sulla dirigenza medica, frutto di un gruppo di lavoro composto da una quindicina di MMG, che ripropone due radicali cambiamenti per le cure primarie: la specializzazione universitaria e il passaggio dalla convenzione al rapporto di subordinazione gerarchica nella PA.

lunedì 15 gennaio 2024

Il dibattito sulla crisi delle scuole di specializzazione

Il periodico Brescia Medica dell'ordine provinciale ha organizzato un dibattito tra i professori universitari della locale facoltà di medicina sulle scelte dei neo-laureati al concorso autunnale per l'accesso alle specializzazioni. Come si ricorderà molte scuole hanno registrato un significativo calo delle domande, che per alcune discipline ha superato il 50%.

Al link il Forum/ La crisi delle Scuole di Specializzazione in Medicina

venerdì 5 gennaio 2024

Come contenere i codici bianchi in PS? La difficile gestione dell'incertezza, dalle case della comunità ai CAU

Il MMG secondo la vulgata mediatica sarebbe responsabile del 50% di codici bianchi afferenti al PS, che non gestisce in prima persona e che di conseguenza affollano le sale d’attesa. In realtà nei 3/4 dei casi i codici minori si auto presentano in PS senza la preventiva consultazione del medico curante e non è certo possibile impedire che lo facciano di propria iniziativa.

Per ogni problema complesso, come il sovraffollamento del PS, c’è una soluzione semplice, ma è sbagliata!

Puntualmente al culmine dell’ondata influenzale invernale scoppiano le polemiche mediatiche sul sovraffollamento dei Pronto Soccorso che vedono il MMG sul banco degli imputati mentre gli osservatori più avveduti sono concordi nella corretta “diagnosi” del problema.

martedì 2 gennaio 2024

Al via la riforma dell'Emergenza Sanitaria in Lombardia con la Centrale Medica Integrata

Nel 2024 entra nella fase operativa la riforma dell'Emeregenza sanitaria approvata dalla regione Lombardia a luglio 2023, ovvero il progetto di Centrale Medica Integrata (CMI), già sperimentata nell’ATS di Milano nella sede della SOREU (Sala operativa regionale emergenza-urgenza). Nel 2022 sono stati registrati quasi 3,5 milioni gli accessi ai servizi di PS della Regione il 76,8 % dei quali erano Codici minori cioeè bianchi o verdi (fonte Agenzia regionale emergenza urgenza). 

martedì 12 dicembre 2023

Effetti paradossali e perversi della medicina amministrata: i Piani Terapeutici sono al capolinea?

Dopo aver imboccato due anni or sono un opprimente tunnel che sembrava senza uscita ora si intravvede il lumicino del suo sbocco all’aria aperta. Mi riferisco ai Piani Terapeutici (PT) per le Note AIFA n. 97 (farmaci AVK e NAO/DOAC) e n.100 (farmaci Inibitori SGLT2, agonisti recettoriali GLP1, Inibitori DPP4) varati nell’autunno 2021 nel pieno dell’orribile biennio pandemico. 

La regione Lombardia con Nota G1.2023. 0049145 del 05/12/2023, ha disposto la proroga fino al 31 gennaio 2025 per tutti i PT delle suddette Note (al PS il testo completo). I Piani elettronici vengono praticamente messi in mora dalla regione al fine di “alleggerire l’attività amministrativa a carico dei medici prescrittori, senza venir meno all’appropriatezza prescrittiva e alla sicurezza delle terapie, ha dato le seguenti indicazioni” e “in attesa che AIFA intervenga nella semplificazione della gestione dei PT”