Una riforma sanitaria — come il DL proposto dal ministero per rafforzare l’assistenza territoriale — prevede un passaggio preliminare: la definizione del problema che si intende affrontare e risolvere. Qui entra in gioco la teoria del problema, ovvero l'analisi delle cause che hanno prodotto la situazione problematica. Ad esempio, si può leggere l'eccessiva pressione sui PS degli ospedali come effetto di un sistema troppo centrato sull’acuto, oppure come conseguenza dell’invecchiamento della popolazione, della carenza della medicina territoriale, di posti letto ospedalieri o dell'offerta di specialistica ambulatoriale. Ogni interpretazione teorica del problema seleziona cause diverse e, di fatto, orienta implicitamente il tipo di soluzione, ritenuta appropriata per correggere le criticità.
Ad esempio la teoria della riforma Schillaci attiene allo sbilanciamento della medicina territoriale verso la relazione medico-paziente a scapito degli interventi nella dimensione di popolazione, che si dovrebbero attuare primariamente nella rete di Case della Comunità Hub, a prescindere dal resto dell'assistenza primaria, composta da medicine di gruppo integrate, UCCP e medici single.
Sulla base della teoria del problema si costruisce la teoria del cambiamento, cioè l’idea di come e dove intervenire per migliorare la situazione. Nel caso di una riforma territoriale, si ipotizza che il potenziamento dei servizi di prossimità — come case della comunità, assistenza domiciliare e integrazione socio-sanitaria — e l'introduzione della dipendenza selettiva possa ridurre ricoveri evitabili, migliorare la continuità delle cure e soprattutto spostare il baricentro dei servizi su interventi preventivi, come vaccinazioni di massa, screening, presa in carico dei cronici etc..
In questa fase si individua una catena causale adatta a risolvere il problema di fondo: più servizi nelle strutture territoriali dovrebbe tradursi in maggiore tutela della popolazione, sia nella prevenzione degli eventi acuti sia come conseguenza di una migliore gestione della cronicità. Tuttavia questa è un’ipotesi che poggia su vaie premesse implicite, ovvero che i cittadini utilizzino effettivamente questi servizi, che siano adeguatamente distribuiti sul territorio, che gli incentivi favoriscano il cambiamento e che vi sia personale sufficiente ad erogare le prestazioni previste.
Il terzo passaggio del processo è l’implementazione, dove la riforma incontra la realtà concreta dei sistemi sanitari e dei suoi attuatori. È il momento in cui la deliberazione adottata a livello centrale viene tradotta in pratiche sul campo da regioni, aziende sanitarie, professionisti e destinatari delle policy. Ed è qui che spesso emergono gli scarti tra intenzioni e risultati, per quello che viene definito implementation gap: differenze territoriali per path dependence, vincoli organizzativi, resistenze professionali, carenze di risorse o di operatori possono modificare — o persino snaturare — il disegno originario. Come mostrato da studiosi dell'implementazione delle policy gli operatori non sempre si limitano a eseguire le direttive politiche, ma le reinterpretano quotidianamente e le plasmano dal basso in un senso o nell'altro.
Da agenti autonomi ad esecutori anonimi
Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il termine diagnosi sia assente nella bozza di DL. In questa visione organizzativa top-down la tradizionale relazione di cura, continuativa e personalizzata, passa in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione che si traducono in compiti esecutivi, routinari, anonimi, standardizzati, decisi a tavolino e sostanzialemnte deprofessionalizzanti. Il medico perde l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto (la phronesis aristotielica).
Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa derivatente dal fatto che a tutti i livelli simo chiamati ad eseguire invece di agire, che riguarda anche la medicina: "una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque cè stato uno spostamento dal'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".
In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata dicrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission e di smarrire la sua ragione sociorelazionale e antropologica, onde evitare di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.
Per queste motivazioni, le tre fasi non sono separate ma intrecciate tanto da condizionare in positivo o in negativo gli esiti finali di una riforma o di una policy:
- una teoria del problema inappropriata o una diagnosi imprecisa possono portare a strategie fragili o inefficaci;
- una teoria del cambiamento troppo lineare può trascurare la complessità sistemica del contesto, ad esempio le dinamiche relazionali tra i portatori di interessi, attuatori e destinatari delle policy;
- l’implementazione si può rivelare una sorta di sperimentazione sul campo, che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra le due teorie, con il metro degli esiti conseguiti rispetto agli obiettivi prefissati.
Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra convenzione riformata e dipendenza selettiva nel contesto delle Case della Comunità Hub da 50-60mila abitanti, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni e di interventi rivolti alla popolazione.
Una riforma sanitaria efficace dipende dalla coerenza tra le tre fasi del processo e dalla capacità di adattarli alla realtà che cambia, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up.
Uno dei modelli teroici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Ray Pawson e Nick Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettaglio si veda il PS):
- il contesto (Context): comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
- i meccanismi (Mechanisms): attiene ai i processi causali che spiegano perché attuatori e destinatari dovrebbero reagire all'implementazione di una politica nel modo previsto dai decisosi pubblici;
- gli esiti (Outcomes): sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere attesi o inattesi, positivi o negativi, diretti o collaterali, di breve o lungo periodo.
UN CASO DI SCUOLA: LA PiC LOMBARDA
Un esempio pratico di definizione del problema, teoria del cambiamento e di implementazione inadeguate è stata la riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità in Lombardia. La PiC aderiva implicitamente ad una teoria del problema secondo la quale per migliorare la PiC sul territorio, a causa delle presunte carenze della MG, i diabetici, gli ipertesi, gli scompensati, i broncopneumopatici dovevano essere seguiti da un Clinical Manger ospedaliero.
Gli esiti empirici della riforma confutavano questo presupposto tacito, che era la teoria del cambiamento ipotizzata dai decision maker, vale a dire la “generalizzazione” della medicina di II livello per migliorare la qualità dell’assistenza. La teoria dell'implementazione della riforma prevedeva il passaggio dei cronici dal generalista territoriale allo specialista nosocomiale; nella realtà questa proposta di passaggio in cura veniva ricusata sia dai diretti destinatari alla PiC stessa, ovvero i cronici, sia dagli attuatori specialistici pubblici e soprattutto convenzionati.
La teoria del cambiamento non teneva conto della discrezionalità degli attuatori e dei destinatari, vale a dire l’adesione dei medici e il consenso dei cronici all' "arruolamento": alla prova dei fatti meno nella metà dei generalisti lombardi partecipava attivamente alla PiC, arruolando peraltro oltre il 90% dei pazienti a fronte del 10% scarso dei Clinical Manager ospedalieri pubblici o delle strutture accreditate.
L’esito della riforma lombarda è un esempio di scuola di implementation gap per il disallineamento tra le dinamiche relazionali del contesto sociosanitario (bottom-up) e la teoria del programma e dell’implementazione (top-dowm).
P.S. I principi della valutazione realistica della politiche pubbliche sono (sintesi dell'IA).
- Contesto (Context), Il contesto comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano gli effetti della politica. La domanda chiave è: in quali condizioni questa politica produce effetti?”
Esempi di contesto: capacità amministrativa di un comune, fiducia dei cittadini nelle istituzioni, risorse disponibili, caratteristiche territoriali o sociali.. La stessa misura può funzionare bene in una città e male in un’altra proprio perché cambia il contesto.
- Meccanismi (Mechanisms). I meccanismi sono i processi causali che spiegano perché gli attori reagiscono a una politica in un certo modo.
Non coincidono con le attività della politica, ma con motivazioni, interpretazioni, incentivi, cambiamenti cognitivi o relazionali. La domanda chiave è: che cosa fa scattare il cambiamento nei soggetti coinvolti?. Esempio: un bonus occupazionale non crea automaticamente lavoro; può funzionare se induce le imprese a percepire minore rischio nell’assunzione.
- Esiti (Outcomes). Gli esiti sono gli effetti prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere: attesi o inattesi, positivi o negativi, di breve o lungo periodo. La domanda chiave è: quali risultati emergono e per chi?
- Configurazioni CMO. Il cuore della valutazione realistica è il modello: Context + Mechanism = Outcome - spesso indicato come configurazione CMO.
L’obiettivo non è semplicemente stabilire “se una politica funziona”, ma: cosa funziona, per chi, in quali circostanze, attraverso quali meccanismi. Per esempio: In contesti con forte cooperazione locale (C), programmi di partecipazione civica attivano senso di efficacia collettiva (M), producendo maggiore coinvolgimento dei cittadini (O).
- Teoria del programma. La valutazione realistica cerca di esplicitare la teoria implicita della politica pubblica: quali ipotesi causali contiene, perché dovrebbe produrre certi effetti, quali condizioni richiede.
In pratica: “Qual è la logica attraverso cui il decisore pensa che l’intervento funzionerà?”
- Causalità generativa. A differenza degli approcci puramente sperimentali, la valutazione realistica adotta una causalità “generativa”: gli effetti non derivano automaticamente dall’intervento ma emergono dall’interazione tra intervento, attori e contesto. Quindi la causalità è contingente, aperta e dipendente dalle condizioni sociali.
7. Approccio orientato all’apprendimento. La finalità non è solo misurare performance, ma produrre apprendimento utilizzabile: adattare le politiche; trasferire pratiche in modo realistico; capire limiti e condizioni di replicabilità. Per questo è molto usata in: welfare; sanità; educazione; sviluppo locale; politiche complesse e multilivello.
Una formula sintetica della valutazione realistica potrebbe essere: “Non chiedere soltanto se una politica funziona, ma come, per chi, dove e perché.”
