Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: le dinamiche sociali inter-setting (III parte)

I genitori della piccola Anna Rosa, deceduta per difterite a Palermo, hanno presentato alla procura di Palermo una denuncia querela nei confronti dei tre ospedali che hanno avuto in cura la piccola dal 13 al 19 agosto: Cervello, Civico e ospedali dei Bambini per "le condotte poste in essere dal personale sanitario". Secondo il legale "alla piccola Anna Rosa sarebbero state diagnosticate patologie errate da parte dei medici del pronto soccorso dell'ospedale Cervello, in seguito alle quali la bambina avrebbe subito cure mediche inadeguate e interventi chirurgici invasivi, che avrebbero finito per peggiorare le già gravi condizioni di salute della bambina, causando la morte della piccola".

Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: la valutazione probabilistica a soglia (II parte)

Nel precedente post abbiamo visto come la gente ragiona in modo intuitivo e quasi automatico quando formula giudizi e prende decisioni in condizioni di incertezza, ricorrendo alle cosiddette euristiche: scorciatoie mentali utili ad interpretare rapidamente i fatti in presenza di informazioni limitate, ambigue, sfumate o carenza di tempo e strumenti per cercare altri dati, come accade spesso in medicina pratica. Proprio perché semplificano il giudizio, però, le euristiche possono indurre bias cognitivi, ovvero errori sistematici di valutazione, distorsioni che influenzano il nostro modo di interpretare fatti, situazioni problematiche ed esperienze.

Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: euristiche e bias (I parte)

Dopo il caso di difterite registrato a Palermo, costato la vita della povera bambina di 4 anni, si sono accese le polemiche tra le due fazioni, quella di chi fa risalire la responsabilità dell'evento luttuoso alla famiglia per la mancata vaccinazione e chi invece accusa i medici di malapratica per il fatale ritardo diagnostico.  E' interessante l'accenno, fatto in un post su faceBook dal Professore Zambianchi, alle difficoltà nella diagnosi di malattie rare, che sono spesso condizioni non trasmissibili croniche a differenza della malattia acuta infettiva di questo triste caso.

L'analogia spontanea è al primo case di Covid-19 diagnosticato all'ospedale di Codogno alla fine di febbraio del 2020, che ho analizzato in due articoli. La differenza con le malattie croniche rare è importante e riguarda il fattore tempo, considerando che il processo diagnostico procede per tentativi e confutazioni, ovvero con la smentita dell'ipotesi di lavoro da parte dei dati clinici riscontrati dal diagnosta. 

Nelle forme croniche questo processo di eliminazione di ipotesi meno probabili è lungo e laborioso - a volte può richiedere anni - prima che nella mente di qualcuno si accenda la lampadina dell'ipotesi alternativa corretta, dopo aver scartato via via in serie quelle probabili ma inadatte al caso particolare. 

Invece nelle affezioni acute infettive contagiose il tempo manca, perchè il decorso delle condizioni impone di fare in fretta, pena il rischio dell'aggravamento fino alla prognosi infausta. E' quello che è successo a Palermo e di cui sono accusati esplicitamente dai genitori i medici che si sono alternati alla cura della povera bambina, denunciati dai genitori. Potevano fare una diagnosi più tempestiva ed efficace o era inevitabile il ritardo dall'esito fatale? 

E' il dilemma cognitivo ed etico/giuridico che i magistrati inquirenti e giudicanti dovranno affrontare. Se si considera la dimensione cognitiva il discorso imbocca la strada del ragionamento clinico di un percorso che arriva ad bivio metodologico: da un lato l'itinerario Bayesiano e dall'altro quello delle euristiche/bias. 

Mancano molti dettagli sulla vicenta, tuttavia non è azzardato ipotizzare che il percorso imboccato nelle prime fasi sia stato quello euristico, in particolare per la sinergia tra l'euristica della rappresentatività e quella della disponibilità, che spesso favoriscono "naturalmente" un riconoscimento veloce, intuitivo e immediato (pattern recognition). Le euristiche sono scorciatoie mentali, semplificazioni del ragionamento e del giudizio probabilistico di carattere "intuitivo", utili per decidere in condizioni di incertezza, ovvero quando non sono disponibili altre informazioni oppure sono imprecise o ambigue. 

 

E' stata l'euristica della rappresentatività a suggerire la diagnosi di tonsillite acuta, una volta constatata la somiglianza tra il prototipo clinico della tonsillite batterica e i sintomi/segni clinici riscontrati nella bimba al primo accesso in PS, difficilmente distinguibile dalla iniziale localizzazione tonsillare del batterio della difterite. Spesso una diagnosi emerge spontaneamente per il grado di somiglianza tra il paziente e il prototipo rappresentativo di una malattia, anche grazie al supporto di sistemi diagnostici a punteggio, come lo score di di McIsaac per la faringotonsillite acuta molto utilizzato in pediatria.

D'altra parte la stessa ipotesi veniva facilmente alla mente per il frequentissimo riscontro clinico-epidemiologico di questa affezione acuta nel periodo estivo da parte dei pediatri e dei medici di PS. Qui è entrata in campo l'euristica della disponibilità, ovvero la facile evocabilità mnemonica di una ipotesi esplicativa in presenza di sintomi comuni o di una malattia sperimentata in precedenza e quindi facilmente riconoscibile. Tra l'altro questa stessa euristica, per il clamore mediatico e per l'ondata emotiva sollevata dalla vicenda, ora spinge molti genitori a far vaccinare i propri figli per tutelarli del rischio di difterite. Per lo stesso automatismo mentale da oggi in avanti anche i medici, di fronte ad un paziente non vaccinato con quadro atipico o in aggravamento nonostante la terapia, penseranno con facilità ad una possibile difterite.

A quanto pare solo dopo altri accessi in PS, constato il peggioramento delle condizioni cliniche che smentiva le prime due spiegazioni, emergeva l'ipotesi alternativa alla classica tonsillite batterica, che poteva andare dalla comune infezione virale (mononucleosi infettiva o da adenovirus) alla rarissima difterite. E' accaduto lo stesso equivoco diagnostico con il paziente 1 di Covid-19 nel 2020, dopo una settimana circa dall'esordio dei sintomi apparentemente influenzali, come era ragionevole ipotizzare nel pieno dell'epidemia stagionale.

Così in entrambi i casi l'abbinamento tra le due scorciatoie euristiche, tante volte dimostratesi efficaci come riflessi condizionati in presenza di sintomi comuni, hanno rivelato il loro lato oscuro, convertendosi in una ingannevole coppia di bias/pregiudizi cognitivi subliminali, che hanno ostacolato la confutazione della prima diagnosi aprendo la strada a nuove ipotesi. I bias sono distorsioni cognitive sistematiche, "subdole", frequenti tanto che alcuni studiosi li ritengono normali e quasi inevitabili nel processo diagnostico. Come ammoniva Cartesio: l'errore consiste nel fatto che non sembra essere tale.

Potevano "arrivarci" prima e risolvere subito il caso, così presuppone la denuncia di malapratica rivolta dai genitori della piccola alle strutture implicate nella vicenda. Qualcuno ha osservato che i medici se avessero accertato che la bimba non era vaccinata "dovevano" arrivare per tempo alla diagnosi corretta salvandole la vita. La cronaca riferisce che al secondo accesso in PS la non vaccinazione era esplicitamente riportata nel referto e questo dato incide significativamente sulla probabilità a priori come vedremo nel post successivo.

Tuttavia questa argomentazione non può essere considerata una prova di responsabilità oggettiva nel ritardo diagnostico, perlomeno al primo accesso perchè nelle fasi iniziali la diagnosi differenziale è comunque difficilissima e solo in presenza di un focolaio noto di difterite, come quello che sta emergendo dalle indagini batteriologiche nell'ambiente familiare, poteva aumentare in modo rilevante la probabilità a priori di venire in contatto con un caso di difterite. Nemmeno se fosse stato prescritto un tampone si poteva arrivare alla diagnosi al primo accesso. Infatti per isolare il batterio servono particolari terreni di coltura ed una richiesta specifica, perchè il tampone faringeo di routine è in grado di isolare solo Streptococchi o Stafilococchi.

Per affrontare la delicatissima questione bisogna imboccare l'itinerario metodologico alternativo a quello euristico, ovvero l'approccio bayesiano soggettivo alla diagnosi di un caso unico. 

Ma il discorso è troppo lungo e complicato e serve un secondo post (I continua). 

P.S. I FATTI. Dai resoconti giornalistici disponibili sul caso di Anna, morta il 19-20 agosto 2026 a Palermo, il quadro d'esordio era: mal di gola da 3 giorni, placche tonsillari, febbre, vomito, difficoltà ad alimentarsi — con il fratellino di 6 anni (vaccinato) che presentava sintomi simili ma lievi. Diagnosi al primo accesso in PS (13 agosto): tonsillite essudativa febbrile, dimissione. Due giorni dopo: febbre non responsiva, ipostenia, iporeattività, rifiuto dell'alimentazione — poi insufficienza respiratoria, intubazione, e in terapia intensiva scompenso multiorgano con miocardite e versamento pericardico.

Scondo l'IA nella diagnosi differenziale al primo accesso le ipotesi alternative erano:

• Faringotonsillite streptococcica: probabilmente la diagnosi concorrente più naturale in una bambina di 4 anni con febbre e tonsillite essudativa.
• Infezione virale delle alte vie respiratorie, soprattutto adenovirus e altri virus respiratori, che possono produrre essudato tonsillare e febbre importante.
• Scarlattina da Streptococcus pyogenes, soprattutto se fosse comparso l'esantema caratteristico.
• Angina di Plaut-Vincent nelle prime fasi (fusospirochetosi ulcero-membranosa)
• Mononucleosi infettiva, meno probabile in assenza di adenopatie generalizzate, epatosplenomegalia o altri elementi tipici.
• Ascesso peritonsillare o retrofaringeo, da considerare soprattutto con peggioramento rapido, disfagia importante, scialorrea, voce modificata o difficoltà respiratoria.
• Epiglottite, oggi molto meno frequente grazie alla vaccinazione anti-Hib, ma potenzialmente gravissima se fossero comparsi disfagia, scialorrea, voce ovattata e distress respiratorio.
• Laringotracheite/croup o altre infezioni delle vie aeree inferiori, se la componente respiratoria fosse diventata predominante.
• Più raramente, Lemierre o altre complicanze invasive da Fusobacterium/Streptococcus, soprattutto in presenza di deterioramento sistemico.

Eliminazione delle medicine integrate in Veneto: una decisione sciagurata con effetti controproducenti

In tutta Europa le practice generaliste grandi e piccole sono il perno organizzativo flessibile dell'AP, che riempie gli spazi intermedi tra gli hub cittadini e i medici single, aggregando i professionisti per garantirne cooperazione, continuità assistenziale, formazione, ricerca, insegnamento tutoriale, una maggiore offerta di servizi clinici e amministrativi, verfica della qualità assistenziale e distribuzione omogenea sul territorio, con gli opportuni incentivi per le zone disagiate. 

Quale assistenza primaria dopo il PNNR? Un contributo per fare il punto sulla riforma della medicina territoriale

 Giuseppe Belleri

LA RIFORMA DELL’ASSISTENZA PRIMARIA

La ristrutturazione della medicina territoriale dopo il DM 77, il Ruolo Unico e il debito orario nella Case della Comunità

Edizione KDP, pag. 110, agosto 2026, disponibile su Amazon, al link l'estratto 

La pandemia di Coronavirus verrà ricordata nei prossimi decenni per il suo carattere improvviso e travolgente.  Il Covid-19 ha avuto un particolare impatto sulla medicina del territorio per le sue specifiche caratteristiche strutturali e funzionali, facendo emergere una condizione di precarietà e malessere professionale che ha radici profonde e lontane. 

La confusione tra fattore di rischio e causa nella comunicazione pubblica: un "rischio" inevitabile?

E' il secondo caso in pochi giorni - dopo la crociata della dermatologa contro le creme solari "tossiche" che provocano il melanoma - di comunicazione mediatica che trasforma un fattore di rischio in una causa diretta e lineare. L'ha segnalato Maria Cristina Valsecchi su Scienza In Rete, a proposito del minimo rischio di meningioma nelle donne che fanno uso di contraccettivi ormonali, documentato da una recente ricerca.

 

Un aggiornamento di farmacovigilanza su due progestinici, desogestrel ed etonogestrel, associati a un piccolo aumento del rischio di meningioma, è diventato sui giornali un titolo allarmante sul «rischio di tumore al cervello». Il caso mostra quanto la sintesi giornalistica possa distorcere un dato di per sé rassicurante (la farmacovigilanza funziona) e perché comunicare bene il rischio conti quanto misurarlo correttamente.

Setting organizzativi nelle Case della Comunità: vincoli e criticità gestionali

Le funzioni attribuite alle CdC dal DM77 e dalle linee di indirizzo per i medici RUAP del settembre 2025 presuppongono setting organizzativi con orari, gestione del tempo, modalità di accesso, locali dedicati, sistemi informativi e di rendicontazione differenziati. 

Il debito orario di 6 ore settimanali dei medici di AP dovrà essere pianificato, programmato e distribuito in relazione alle specifiche attività e ai bisogni del territorio. 

Di seguito propongo una sommaria analisi dei tre setting organizzativi, in ordine decrescente per fabbisogno orario necessario e crescente per impegno e complessità gestionale.

• Setting per bisogni non differibili, nell’ambito della continuità assistenziale diurna clinico-amministrativa
• Setting per la presa in carico e gestione e della cronicità complessa
• Setting per attività di prevenzione e promozione collettiva della salute

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CONCLUSIONI

In teoria gli Hub dovrebbero farsi carico di tutte le tre funzioni ma è probabile che su concentrino sul primo e sul terzo setting, a causa della complessità della gestione della cronicità nelle CdC. Non sarà semplice trovare il giusto mix e un buon equilibrio per svolgere simultaneamente le tre funzioni, che necessitano almeno di tre locali e personale dedicato, di una formazione specifica e una attenta programmazione del turn-over dei professionisti; in certi periodi dell'anno le tre funzioni potrebbero essere incompatibili, come nei mesi estivi, tenendo conto che il setting n.1 è comunque prioritario e deve essere garantito 7 giorni su 7 per tutto l'anno nelle CdC hub.

Per coordinare l'apporto dei medici dell'AP alle tre funzioni si dovrà utilizzare la leva organizzativa della AFT, in costante collaborazione con la dirigenza della CdC per la copertura dei turni in periodi di vacanza, stagionalità epidemica o assenze per malattia, maternità, permessi vari e tenendo conto della disponibilità dei locali di visita per condurre i tre setting.

I fattori critici sono il sistema informativo, il capitale professionale (MMG, infermieri, specialisti, personale amministrativo) i limiti infrastrutturali, la definizione delle priorità, l'integrazione e la formazione per il lavoro d'equippe, le modalità di accesso e le relazioni funzionali con il sistema sanitario e la rete territoriale.

A proposito di melanomi, abbronzature e creme protettive: occhio agli abbagli da "colpo di sole"!

Negli ultimi giorni sulle reti sociali, in particolare FaceBook, si è scatenata una sorta di piccola tempesta "infodemica" di provincia, a proposito delle "scandalose" affermazioni della dermatologa ed oncologa dottoressa Rasio circa i risultati di una ricerca che ha documentato la correlazione statistica tra insorgenza melanomi e utilizzo delle creme solari. Il messaggio lanciato via web della dottoressa è così semplificabile: "le creme solari sono tossiche e aumentano il rischio di melanomi mentre il sole ha un ruolo protettivo".

I nodi organizzativi del debito orario nelle CdC (II parte): i bisogni non differibili e la continuità assistenziale diurna

Nel precedente post ho indicato alcuni nodi problematici della gestione delle Case della Comunità, in relazione al debito orario 6 ore dei Medici di AP negli Hub. Quello più concreto riguarda la mancanza di spazi fisici adeguati per i medici a ciclo di scelta, spesso assenti nella pianta della struttura al pari di un sistema informativo adatto, per non parlare dell'organizzazione delle medicine di gruppo nemmeno prese in considerazione. Al MMG è riservato al massimo uno studio per le visite, come una sorta di raro esemplare zoologico da proteggere e preservare dall'autoestinzione. 

LA CdC MINI-PS. La continuità assistenziale 8-20 (7 giorni su 7 nelle CdC Hub e 6 giorni su 7 negli Spoke) come estensione diurna di quella notturna, ha l'obiettivo di intercettare i cosiddetti bisogni non differibili (si veda il PS), vale a dire le urgenze soggettive che spingono una fetta di pazienti in PS affollandolo in modo improprio di codici bianchi e verdi. 

A parte il carattere poco realistico della copertura H12 8-20 6 su 7 nelle CdC Spoke, resta il problema della modalità di accesso: se fossero in auto-presentazione senza filtro  potrebbero crearsi le stesse condizioni che provocano l'"intasamento" del PS, perchè gli accessi impropri in PS sono una massa non indifferente, che arriva ad 1/4 del totale mentre la somma dei bianchi e verdi arriva ai 2/3. 

Bisogna inoltre tener conto che la valutazione cromatica avviene con la visita medica al termine dell'iter in PS, dopo che i 2/3 dei codici bianchi e  3/4 dei verdi vengono sottoposti ad accertamenti e visite specialistiche, procedure improponibili nella CdC Hub e ancor meno negli Spoke. Difficilmente quindi il generalista isolato potrebbe portare a termine questa sorta di triage extra ospedaliero senza l'apporto degli accertamenti necessari per inquadrare il problema e senza le consulenze specialistiche disponibili nei PS, onde prevenire rischi medico-legali (medicina difensiva). 

Gli esami eseguiti in PS tentano di compensare il deficit di informazioni sui soggetti giunti in PS senza alcuna documentazione che, al contrario, è disponibile nelle medicina di gruppo dove i medici condividono e possono consultare/aggiornare in tempo reale la "cartella clinica" elettronica.  Quanti generalisti accettaranno gli stessi rischi dimettendo dalla CdC pazienti con sintomi aspecifici senza poter eseguire un set minimo di esami?

Se invece dovesse prevalere l'accesso tramite il filtro del n. 116117, come avviene con la Continuità Assistenziale notturna e festiva, allora la CdC verrebbe percepita come una struttura protetta da barriere "burocratiche", vanificando l'obiettivo della facile accessibilità, alternativa a quella del PS, per intercettare i codici "minori". E' probabile che si recheranno nelle CdC prevalentemente i cittadini rimasti senza medico, nelle aree interne e lontane dai grandi centri abitati, o pazienti per bisogni burocratici occasionali, che hanno difficoltà a trovare il proprio Mmg, ammesso che la CdC sia a poca distanza dal comune di residenza e non comporti impegnativi trasferimenti. 

Le mega CdC Hub sono state collocate nei comuni medi e grandi dove saranno quindi abbastanza accessibili, ma assai meno per i cittadini più bisognosi che abitano in quelli piccoli e nelle aree interne in via di spopolamento. E' questo il paradosso del DM77 che ha distribuito i 1038 Hub finanziati con un astratto calcolo "ragionieristico", senza tener conto delle condizioni geografiche, demografiche e orografiche dei territori. Insomma la CdC Hub saranno presenti nelle zone dove sono meno utili e necessarie. Non a caso le regioni hanno integrato con i propri fondi l'insufficiente numero di strutture che, secondo il monitoraggio di fine 2025, sono arrivate a 1715.

Insomma le CdC Hub potrebbero rivelarsi un contesto deprofessionalizzate, dove prevalgono funzioni ripetitive, frammentate e di basso profilo clinico-assistenziale, ammesso che la gente frequenti le CdC,  perlomeno nei territori in cui molti assistiti sono senza MMG, per zone cronicamente carenti, anche se bisognerà attendere l'autunno per avere riscontri statistici significativi sull'afflusso delle gente. Peraltro già si segnalano CdC deserte o con medici che durante il loro turno leggono libri e portano avanti iil lavoro post office. 

Le CdC così pensate saranno un ibrido tra i vecchi poliambulatori ex Inam e i consultori familiari, prive di una identità e riconoscibilità sociale, nelle quali la MG non ha cittadinanza e dignità professionale, se non nel ruolo di tappa buchi e "discarica" burocratica. Tra l'altro mancano garanzie sui fondi regionali per i compensi orari stabiliti dall'integrazione dell'ACN; quando i dirigenti regionali si accorgeranno che pochi utenti frequentano le CdC, ammesso che si riescano a coprire con i turni di 3-6 ore anche quelli scoperti per malattia, gravidanza, vacanze, permessi etc., si porrà il problema della loro sostenibilità economico-finanziaria.

CONCLUSIONE. Questi problemi sono l'esito avvelenato del continuo rinvio degli Acn per mancanza di un progetto organizzativo credibile, fino a partorire soluzioni contraddittorie in zona Cesarini per far funzionare mega strutture da 50-60 mila abitanti, avulse dai bisogni dei territori e dalla rete territoriale diversificata di prossimità. 

L'innesto del debito orario stride con il progetto originario di CdC Hub del DM77, come una sorta di corpo estraneo fino al rischio di una reazione di rigetto. In buona sostanza la gestione del mini-PS è incompatibile con quella della cronicità, sia per le modalità di accesso sia per l'organizzazione clinico-assistenziale, generalista e specialistica. E' paradossale che al MMG di cui si dice tutto il male possibile dal Covid-19 in avanti, cumulando pregiudizi e radicati bias cognitivi, vengano affidate funzioni che in ambiente ospedaliero rimangono distinte. Le principali criticità limitanti restano il sistema informativo, il capitale professionale (MMG, infermieri, specialisti, personale amministrativo) e il modello di apertura/integrazione con il resto del sistema e verso l'ambiente.

La soluzione escogitata all'ultimo minuto si sovrappone agli AIR già attivi e a quelli da poco varati, con l'obiettivo di evitare la restituzione dei fondi del Pnnr, che ne avrebbe certificato i fallimento, peraltro prevedibile per l'incompetenza culturale dei decisori pubblici circa le dinamiche sociorelazionali ed organizzative dell AP, testimoniata dal ripetuto cambiamento dei numeri delle CdC finanziate e dai ritardi nella realizzazione.

Tuttavia gli esiti a breve potrebbero essere addirittura peggiori per un doppio effetto boomerang sul territorio: l'introduzione del debito orario potrebbe incentivare il pensionamento anticipato degli ultra 65enni e disincentivare la partecipazione al Corso di Formazione regionale, con ulteriore blocco del ricambio generazionale e altri milioni di cittadini privati di assistenza primaria.

P.S. Integrazione della continuità assistenziale nella CdC (settembre 2025: linee di indirizzo regionali sull'attivita' oraria dei medici RUAP).

Si rappresenta quindi la necessità di avviare una rivisitazione della continuità assistenziale...al fine di espletare attività per bisogni non differibili, garantendo l’assistenza h 24 come prevista dal DM n. 77/2022....ad integrazione dell’assistenza fiduciaria con la presenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24/12 ore giornaliere permette alla CdC hub e spoke di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio. Nelle CdC viene espletata attività per bisogni non differibili che comprende:

• erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età, secondo i modelli organizzativi regionali, con particolare riferimento alla funzionalità del Numero Unico Europeo 116117;
• effettuazione di visite mediche anche mediante l’utilizzo di strumentazione di diagnostica di primo livello e rilascio di prescrizioni mediche;
• gestione e supporto della presa in carico di pazienti in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità, sulla base di protocolli aziendali;
• effettuazione di visite occasionali, erogazione dell’assistenza ai turisti ed agli studenti fuori sede, ai cittadini non residenti ed altre categorie di utenti.

L’accesso del cittadino avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l’accesso in autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:

• Dolore toracico
• Dispnea acuta
• Deficit neurologico acuto
• Cefalea intensa e inusuale
• (Poli)Trauma
• Sincope/perdita di conoscenza

 

I nodi organizzativi del debito orario nelle CdC (I parte): soluzioni architettoniche e gestione della cronicità

Che effetti avrà l'introduzione del debito orario di 6 ore in CdC per i medici dell'AP, con la modifica ad hoc dell'ACN attualmente vigente? Il rischio è che l'accordo venga applicato a livello regionale in modo disomogenee e contraddittorio riguardo alle funzioni indicate nei documenti ministeriali dal DM77 fino alle linee di indirizzo del settembre 2025 per l'attività oraria dei medici del Ruolo Unico di Assistenza Primartia (RUAP).