Riforma Schillaci (IV): i compiti dei convenzionati, dei dipendenti e monitoraggio

Art. 4 (Debito organizzativo minimo e attività nelle Case della Comunità)

La convenzione riformata introduce un debito organizzativo minimo nazionale, da modulare territorialmente in base alla programmazione regionale. Il debito organizzativo minimo comprende almeno:

• a) partecipazione effettiva alla rete territoriale;
• b) presenza organizzata nelle Case della Comunità secondo il fabbisogno programmato;
• c) utilizzo dei sistemi informativi comuni;
• d) adesione ad audit, verifiche e indicatori;
• e) integrazione con i percorsi di presa in carico multiprofessionale.

L’attività nelle Case della Comunità costituisce componente strutturale del nuovo modello di medicina generale e della pediatria di libera scelta e non mera attività incentivata.

Art. 5 (Canale selettivo di dipendenza per le funzioni territoriali strutturate)

1Al fine di garantire presenza strutturata nelle Case della Comunità, copertura oraria e turnazione, continuità assistenziale territoriale, lavoro di équipe multiprofessionale e presidio delle funzioni territoriali ad alta intensità organizzativa, è istituito il canale selettivo di dipendenza per l’assistenza primaria territoriale. Il canale selettivo è prioritariamente utilizzabile per:

1. a) Case della Comunità hub;
2. b) Case della Comunità spoke individuate dalla programmazione regionale;
3. c) funzioni integrate con la continuità assistenziale e con i bisogni non differibili;
4. d) attività di presa in carico strutturata e di coordinamento territoriale.

Art. 11 (Monitoraggio, cronoprogramma e allegato economico).

Il Ministero della salute, d’intesa con le Regioni e le Province autonome, assicura il monitoraggio della prima attuazione del presente decreto. Il monitoraggio si fonda almeno sui seguenti indicatori:

• a) ore effettivamente svolte nelle Case della Comunità;
• b) copertura dei turni e delle funzioni programmate;
• c) numero di pazienti cronici e fragili presi in carico;
• d) utilizzo del Fascicolo sanitario elettronico, della telemedicina e del telemonitoraggio;
• e) appropriatezza prescrittiva e organizzativa;
• f) accessi impropri al pronto soccorso;
• g) raggiungimento degli obiettivi territoriali;
• h) costi e risparmi di sistema.

Riforma Schillaci (III): la convenzione riformata

Rispetto alla versione schematica divulgata il 23 aprile (la "convenzione riformata" riportata di seguito) la bozza del DL Schillaci sulla riforma a doppio canale della MG ha subito significativi cambiamenti per quanto riguarda il futuro ACN.

Ecco la sintesi dell'Art. 3 (Convenzione riformata quale canale ordinario) del DL Schillaci

La disciplina convenzionale nazionale dovrà assicurare almeno:

• assistenza fiduciaria agli assistiti in carico;
• partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali;
• utilizzo dei sistemi informativi interoperabili e degli strumenti digitali di sistema;
• presa in carico strutturata dei pazienti cronici e fragili;
• partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio
• svolgimento di una quota programmata di attività nelle Case della Comunità;
• collaborazione con infermieri, personale amministrativo, specialisti e servizi territoriali.

La norma definisce inoltre la struttura generale della remunerazione della convenzione riformata - quota capitaria pari a 128€/anno lordi come i PLS, si veda il PS - che dovrà articolarsi almeno in:

• quota base;
• quota presa in carico;
• quota prevenzione;
• quota organizzativa e tecnologica;
• quota Case della Comunità;
• quota risultato.

Come si può notare la struttura della remunerazione conferma a grandi linea le attuali componenti (quota base, quota di governo clinico/presa in carico, indennità organizzative e tecnologiche) a cui si aggiungono le tre voci che riguardano compiti rivolti alla popolazione: quota per attività di prevenzione, di risultato e per attività svolte nelle CdC. 

La principale discrepanza tra le due versioni riguarda l'esempio riportato nel riquadro, per quanto riguarda sia l'entità dei compensi - allettante quanto improbabile - sia la sua suddivisione tra le voci elencate, poco realistica e senza corrispondenza con la struttura generale indicata nella bozza di DL. 

Vediamo in dettaglio le tre novità.

Quota Case della Comunità. Dopo il sostanziale fallimento del debito orario del ruolo unico dell'ACN vigente, obbligatorio solo per i neo-convenzionati dal 2025, il DL Schillaci passa alle vie di fatto e lo estende tutti i MMG in attività, come era prevedibile. Si supererà così il doppio standard attuale che discriminava neo-inseriti esonerando dal debito orario i "vecchi" convenzionati. La retribuzione della quota CdC,  per 6 ore settimanali in 48 settimane annue, diventa una delle voci della quota capitaria, come indicato nel PS, superando il compenso orario introdotto negli AIR approvati dopo l'entrata in vigore dell'ACN. 

Attività di prevenzione. Si riferisce soprattutto alle campagne di vaccinazione che nell'ACN erano facoltative e remunerate in base al numero di pazienti arruolati e inoculati. Confermando una tendenza più volte ribadita dal ministero le vaccinazioni e altre attività di prevenzione, come gli screening di popolazione, diventeranno quindi obbligatorie.

Quota risultato. E' la voce più aspecifica e potrebbe riferirsi agli esiti della presa in carico dei cronici, secondo gli indicatori epidemiologici, di processo ed esito definiti dai principali PDTA, come risultato empirico della loro applicazione e rendicontazione periodica, nell'ambito della "partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio". E' la quota più legata alla dimensione regionale e locale, soggetta a negoziazioni ed accordi sindacali in relazione alle risorse organizzative e comunitarie territoriali, come gli obiettivi clinico-assistenziali attribuiti alle AFT.

C'era bisogno di un DL per introdurre questi cambiamenti? Gli stessi compiti erano compresi negli ultimi ACN, seppur con modalità applicative e remunerative diversificate, che ora vengono unificate nella formula standard della quota capitaria. Emblematica è la vicenda della quota Case della Comunità che rende obbligatorio il debito orario del Ruolo Unico già inserito nell'ACN. 

Nelle intenzioni della controparte il debito orario dell'ACN doveva garantire la presenza h12 nelle CdC. Non era difficile immaginare che i MMG convenzionati ante-2025 avrebbero ricusato una norma che chiedeva loro un impegno orario supplementare. Il macroscopico errore di valutazione viene ora corretto con la convenzione riformata e con la dipendenza selettiva, onde evitare che le CdC restino strutture prive di personale e di servizi violando le indicazioni del PNRR. 

Infine resta un vuoto normativo: che ne sarà delle medicine di gruppo, delle UCCP e delle AFT, introdotte dalla riforma Balduzzi e finalmente recepite con gli AIR previsti dagli ACN? Il DL si limita ad indicare tra i compiti la "partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali", senza specificare le modalità normative e attuative. 

Quale sarà il destino delle migliaia di medicine di gruppo grandi e piccole, che sono i nodi della rete territoriale, garanti della capillarità assistenziale e autentici presidi di comunità? Che ne sarà delle migliaia di infermieri e collaboratori amministrativi indispensabili per il buon funzionamento di queste CdC Spoke ante litteram? 

Resta il dubbio che nell'HUB-centrismo del DL Schillaci non vi sia considerazione ne' spazio per l'articolazione organizzativa più vicina alla dimensione olistica dell'assistenza personalizzata e di prossimità al mondo della vita quotidiana. Il che sarebbe un errore esiziale sia per la riforma che per l'intero SSN! Le premesse per nuove defezioni dalla MG e rischio di flop per la convenzione riformata ci sono tutte..

 Al link il precedente post

P.S. L’annullamento del metodo di remunerazione di attività ad ore ed il passaggio ad una remunerazione per assistito, comporta un obbligo orario minimo settimanale per ciascun medico operante in convenzione col SSN pari ad almeno 6 ore settimanali per 48 settimane annue, prevedendo che il periodo di riposo per l’attività a ciclo di scelta sia coincidente con il periodo di riposo dell’attiva svolta all’interno delle case di comunità. 

Ipotesi di revisione della convenzione dei medici del ruolo unico di assistenza primaria (tariffa nazionale 128€/anno):

1. 40€ lordi per ogni assistito che il medico ha in carico per erogazione LEA di competenza e obblighi di legge ad esempio uso e implementazione FSE;
2. 24 € lordi per ogni assistito che il medico ha in carico finalizzati ad una corretta presa in carico del X% dei pazienti cronici (stratificazione e targeting della popolazione, presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura, erogazione di interventi personalizzati attraverso il coinvolgimento del paziente e caregiver nel piano di cura);
3. 24 € lordi per ogni assistito in carico per promozione della salute (almeno una visita a ciascun assistito in carico ogni due anni e comunque entro l’anno per il neoiscritto?), prevenzione (% di adesione degli assistiti in carico ai programmi di screening?) e diagnosi precoce.
4. 15 € lordi per ogni assistito, quale indennità per dotarsi collaboratore amministrativo e/o infermiere professionale e implementazione di sistemi di telemonitoraggio.
5. 25 € lordi per ogni assistito in carico per lo svolgimento di 6 ore settimanali in CdC per 48 settimane all’anno. In Lombardia i medici del ruolo unico in servizio (oggi circa 5.600) genererebbero un debito orario complessivo annuo pari a 1.612.800.

Al link il post successivo su compiti e monitoraggio

Riforma Schillaci (II): cambio di paradigma e architettura del nuovo sistema

Dopo aver analizzato nel precedente post le finalità del DL Schillaci veniamo alle altre componenti del framework abbozzato nella presentazione ministeriale: il cambio di paradigma e l'architettura del nuovo sistema (in calce il testo dell'articolo 2 del DL). 

Il superamento dell'ACN passa da una nuova cornice normativa e disciplinare nazionale, vale a dire l'introduzione della specializzazione in MG e il passaggio selettivo al rapporto di subordinazione di una parte dei convenzionati. 

Riforma Schillaci (I): dall'ospedaloncentrismo all'HUB-centrismo delle Case della Comunità

L'analisi del decreto Schillaci non può che prendere le mosse dalle sue finalità, così enunciate nel frameworck della presentazione e nell'articolo 1 del DL in calce.

• Il decreto nasce per garantire la piena operatività delle Case della Comunità
• L’urgenza è legata alla necessità di rendere concreto e funzionante il nuovo modello di assistenza territoriale.
• L’obiettivo non è solo organizzativo, ma di sistema: rafforzare l’assistenza primaria, la presa in carico e la continuità territoriale.

In Sicilia il MMG diventa il responsabile unico della spesa farmaceutica

Dopo gli accertamenti anche sui farmaci il MMG è considerato il deus ex machina che tutto prescrive, tutto controlla e quindi è anche il responsabile sul piano economico di tutte le prescrizioni che girano sul territorio, comprese quelle suggerite dagli specialisti e vincolate a note Aifa o piani terapeutici. 

Lo denuncia una nota della FIMMG siciliana che segnala "il rischio che il contenimento della spesa farmaceutica ricada sul medico di famiglia, chiamato a sostenere anche il peso di prescrizioni che non derivano da una sua scelta clinica autonoma, ma da decisioni assunte nella filiera specialistica" (decreto assessoriale n. 373 del 30 marzo 2026).  

È sorprendente che nel 2026 si ignori la configurazione a rete dell'assistenza territoriale, vale a dire l'interdipendenza degli attori e delle prescrizioni per cui non esiste un responsabile unico a cui ricondurre tutta la spesa. Si tratta di una posizione culturale distorta che segnala un deficit di visione sistemica del network sociosanitario e delle interrelazioni tra I e II livello. 

L’appropriatezza/inappropriatezza prescrittiva è influenzata da tre variabili – relative all’epidemiologia, alle scelte del medico e alle influenze sistemiche – che possono giustificare o meno la devianza statistica individuale delle medie di spesa:

• La composizione anagrafica “pesata” degli assistiti: percentuali superiori alla media di over65, cronici polipatologici, grandi anziani, invalidi civili, fragili non autosufficienti, terminali etc. possono spiegare una parte dell’eventuale scostamento, poichè questo dato indipendentemente da altri parametri può essere correlato allo scostamento della spesa.
• La prevalenza delle patologie croniche o rare, documentata dalle esenzioni: se ad esempio un MMG ha in carico un elevato numero di diabetici e/o ipertesi, correlabile al punto precedente e/o ad una maggiore sensibilità diagnostica individuale, automaticamente si scosterà dalla media della popolazione della sua zona. In teoria un medico che attua un capillare ed efficace controllo dei fattori di rischio su un’ampia fetta di popolazione potrebbe discostarsi in eccesso dalle medie, ma non certo per inappropriatezza. 
• La prescrizione di farmaci con nota o Piano terapeutico suggeriti da specialisti. Non tutti i farmaci cronici sono farina del sacco del MMG poiché una parte viene indotta dagli specialisti pubblici o privati. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: non si può attribuire al MMG un eccesso di spesa dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio dell’ipertensione oculare, gestita in totale autonomia dall’oculista al quale tuttavia non vien “imputata” la spesa. 

La stessa considerazione vale per tutti i farmaci soggetti a Note AIFA dettagliate, vincolati a Piano Terapeutico o di prevalente prescrizione specialistica per malattie rare o a bassa prevalenza gestite dal II livello (tumori, patologie infiammatorie croniche intestinali, reumatologiche, cerebrali, polmonari, ematologiche, dermatologiche, endocrinologiche, immunologiche etc.)

Al Mmg non può essere attribuita la responsabilità di tutte la spesa che passa dalla sua penna, perché egli è solo uno degli attori dell’articolato sistema prescrittivo distribuito tra ospedale e territorio, che converte la domanda in prescrizioni farmacologiche, molte delle quali ricadono poi sul generalista come se fosse l’unico responsabile di tutta la “filiera” a rete. Per una corretta ed equa valutazione dell’appropriatezza i costi delle prescrizioni indotte dovrebbero essere detratti dal “conto” del MMG, come prevede l’indicazione del farmaco o dell'accertamento “suggerito”.

In conclusione le medie finanziarie in astratto, ovvero irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito) all’epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) e alle prescrizioni riconducibili ad altri professionisti (specialisti dipendenti, convenzionati o libero professionisti) sono prive di basi logico-razionali e ingiustificate sul piano socio-sistemico ed organizzativo.

Come hanno osservato Grilli e Taroni all’inizio del secolo “I processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive”.

P.S.  Oltre all’iper-prescrizione esiste anche il problema speculare, non meno rilevante sul piano dell’equità e della qualità, ovvero quello degli ipo-prescrittori, che non sono automaticamente medici “virtuosi”, ma in una visione razionale potrebbero all’opposto essere accusati di deficit assistenziale in relazione alle raccomandazioni dai percorsi diagnostici.

ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA)

Per migliorare l'appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche e ridurre le liste d'attesa, il Ministero della Salute e l'Istituto Superiore di Sanità stanno lavorando, insieme alle società scientifiche, alla definizione delle "Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale".

I documenti hanno l'obiettivo di orientare medici di medicina generale, specialisti e sistemi di prenotazione verso un utilizzo più appropriato degli esami diagnostici. Attualmente sono disponibili online circa venti documenti, mentre altri sono in fase di pubblicazione.

I documenti di interesse per la MG sono una minoranza. Per il resto si tratta di problematiche prettamente specialistiche ed ospedaliere che hanno scarsa attinenza con le prescrizioni diagnostiche sul territorio. 

Di seguito ai link la sintesi delle raccomandazioni su: sindrome del tunnel carpale, ecografia addominale, tromboembolismo venoso e patologia venosa/linfatica.

• Criteri di appropriatezza diagnostica per la Sindrome del tunnel carpale
• Appropriatezza diagnostica nell’uso della PET-PSMA nel tumore della prostata
• RBPCA per Appropriatezza di Accesso all’Ecografia Addome Completo in Ambito Ambulatoriale
• Trattamento delle infezioni periprotesiche dell’anca e del ginocchio. Criteri di appropriatezza clinica
• Appropriatezza clinica nel monitoraggio della profondità di anestesia in sala operatoria e della sedazione in terapia intensiva
• RBPCA sull'identificazione e presa in carico dei soggetti in età pediatrica con fratture ossee da fragilità
• RBPCA per l’appropriatezza diagnostica anatomo-clinica della placenta espulsa/estratta dopo la 14° settimana di gestazione
• RBPCA sulla gestione dei noduli tiroidei in età pediatrica
• Buone pratiche cliniche di valutazione medico legale delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 10 e 100 punti di invalidità permanente
• Tromboembolismo venoso in ortopedia e traumatologia
• Gestione clinico-terapeutica del nevo displastico
• Raccomandazioni multi-specialistiche per l'appropriata e sostenibile gestione della patologia venosa e linfatica
• Sicurezza nella gestione dei farmaci in sala operatoria, terapia del dolore ed emergenza
• RBPCA per il follow up di bambini e adolescenti positivi allo screening con autoanticorpi per il diabete di tipo 1 -
• Raccomandazioni di appropriatezza clinica e di accesso alle cure nella gestione perioperatoria del trapianto di fegato
• Raccomandazioni di appropriatezza clinica nella somministrazione di emocomponenti ed emoderivati in setting extra-ospedaliero

ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA): patologia venosa e linfatica

"Raccomandazioni multi-specialistiche per l'appropriata e sostenibile gestione della patologia venosa e linfatica".

---

Contesto e Obiettivi

Il documento, pubblicato da un gruppo internazionale di esperti, nasce dalla necessità di fornire raccomandazioni aggiornate, basate su evidenze scientifiche, per la gestione appropriata e sostenibile delle patologie venose e linfatiche, che colpiscono oltre il 50% della popolazione adulta e hanno un impatto sanitario ed economico rilevante. 

L’approccio è multi-specialistico, coinvolgendo flebologi, chirurghi, angiologi, dermatologi, ginecologi, fisiatri, medici generali, economisti sanitari e rappresentanti dei pazienti.

---

Metodologia

• -Revisione sistematica della letteratura con meta-analisi, valutazione della qualità delle evidenze secondo il metodo GRADE.
• -Coinvolgimento di 15 gruppi di lavoro dedicati a specifiche tematiche (PICO).
• -Raccomandazioni formulate con consenso unanime, accompagnate da valutazioni di sostenibilità e fattibilità.
• -Revisione indipendente da esperti internazionali e rappresentanza pazienti.

---

Sintesi delle Raccomandazioni Principali

1. Valutazione dell’arto inferiore edematoso
   È raccomandata l’integrazione di un’indagine eco-color-Doppler con visita specialistica per una diagnosi accurata.

2. Procedure endovenose termiche e non termiche
   Radiofrequenza e laser 1470 nm sono preferiti per il trattamento della malattia venosa cronica; la colla e la microfoam sono alternative in casi selezionati. La chirurgia è indicata in casi ad alto rischio di recidiva.

3. Stenting venoso ilio-femorale
   Si suggerisce un trattamento conservativo per almeno 6 mesi prima di considerare lo stenting (raccomandazione debole).

4. Gestione multi-specialistica del reflusso venoso pelvico
   Valutazione ginecologica preliminare prima di indicare trattamento vascolare.

5. Trombo-profilassi post-procedurale venosa superficiale
   Personalizzazione della profilassi trombotica con uso dello score di Caprini.

6. Medicazioni avanzate per ulcere venose
   Uso di schiume di poliuretano per ulcere essudanti e medicazioni all’argento per lesioni infette.

7. Farmaci veno-attivi
   MPFF, calcio dobesilato, rutoside, ruscus e sulodexide sono suggeriti per edema e dolore, con evidenze da molto bassa a moderata.

8. Prescrizione elastocompressiva
   Deve essere effettuata da professionisti esperti per garantire efficacia e compliance.

9. Trattamento del linfedema
   Approccio conservativo per almeno 3 mesi da parte di esperti prima di considerare la chirurgia.

10. Trattamento del lipedema
    Dieta chetogenica e liposuzione solo in casi selezionati dopo almeno 6 mesi di trattamento conservativo.

11. Screening Doppler per inestetismi venosi
    È appropriato eseguire uno screening eco-color-Doppler prima del trattamento estetico.

12. Plasma Ricco di Piastrine (PRP) per ulcere venose
    Può essere considerato nelle ulcere difficili da guarire, ma con raccomandazione debole per bassa certezza di evidenza.

13. Nutrizione flebo-linfologica
    Evitare obesità e magrezza e favorire idratazione; nessuna evidenza per diete specifiche.

14. Impatto posturale sul drenaggio veno-linfatico
    Valutazione clinica della postura e del cammino è raccomandata.

15. Idroterapia veno-linfatica
    Protocollo di esercizio in acqua termale suggerito rispetto all’esercizio a secco.

---

Conclusioni

Il documento evidenzia la carenza di evidenze solide in molti ambiti della patologia venosa e linfatica, sottolineando la necessità di ulteriori studi e di un approccio multidisciplinare e personalizzato. Le raccomandazioni sono orientate a migliorare la qualità delle cure, la sostenibilità e la sicurezza per i pazienti.

---

Considerazioni aggiuntive

• Inclusione della Medicina di Genere per considerare differenze biologiche e sociali tra uomini e donne.
• Promozione della telemedicina come supporto alla gestione, con necessità di regolamentazione e studi di efficacia.
• Importanza del coinvolgimento dei pazienti e della loro rappresentanza nelle decisioni cliniche.