Le novità della "seconda" PiC lombarda

Ecco i punti principali della seconda PiC (DGR 2755)

1- obiettivi: 

• contenimento delle liste d'attesa, 
• riduzione del tasso di ospedalizzazione dei pazienti cronici e fragil
• riduzione degli accessi impropri al PS.

2- ogni AFT, in raccordo con le ASST di riferimento, dovrà raggiungere l’obiettivo della PiC di almeno il 15% di pazienti cronici sul totale del numero di assistiti cronici di competenza, garantendo un mix di complessità così definita:

•  5% pazienti di livello di complessità I (con più di 3 patologieconcomitanti);
• 40% pazienti di livello di complessità II (con 2-3 patologieconcomitanti);
• 55% pazienti di livello di complessità III (monomorbidi);

3. semplificazione della procedura di PiC mediante:

• l’eliminazione della redazione del patto di cura;
• l’eliminazione del processo di validazione dei PAI da parte delle ATS;

4. la PiC effettuata dai MMG/PLS aderenti alle Cooperative prosegue secondo la procedura già in essere;

• i MMG/PLS aderenti alle Cooperative dovranno informare i propri nuovi assistiti sul trattamento dei dati personali connesso alla presa in carico mediante apposita informativa;
• i MMG/PLS in Cooperativa dovranno garantire la continuità della PiC per i pazienti già arruolati;
• i MMG/PLS in Cooperativa continueranno ad utilizzare il software gestionale esistente già in loro possesso;

 5- per la PiC da parte dei MMG/PLS non aderenti ad una Cooperativa, la Direzione Generale Welfare metterà successivamente a disposizione le funzionalità necessarie alla predisposizione e gestione del PAI nell'ambito della piattaforma regionale della sanità territoriale (SGDT);
 
6 - successivamente all’integrazione di cui sopra, le ASST alle quali è afferita la gestione degli MMG/PLS, dovranno individuare le modalità organizzative più idonee per l’effettuazione della PiC da parte dei MMG/PLS non aderenti ad una Cooperativa che dovranno avvalersi del Centro servizi/COT delle ASST di riferimento;

7- il MMG/PLS aderente ad una Cooperativa che decidesse di passare in forma singola, mantiene la PiC dei propri pazienti e le prenotazioni precedentemente fissate da parte della Cooperativa e le prenotazioni delle prestazioni indicate nel PAI resteranno valide;

8 - i MMG/PLS, sia in forma singola che in Cooperativa, dovranno interfacciarsi prioritariamente con i Direttori di Distretto delle ASST per le attività inerenti alle AFT cui aderiscono;

9 - la quota incentivante per il MMG/PLS è pari a € 8,00 (oneri inclusi) a paziente preso in carico nel caso di soddisfacimento di entrambe le seguenti condizioni:

• raggiungimento a livello di singolo MMG/PLS della PiC di almeno il 15% dei propri assistiti cronici totali secondo le percentuali di complessità sopra indicate. Per il raggiungimento dell’obiettivo verranno considerati i nuovi PAI redatti da gennaio 2024 (esclusi i rinnovi);
• raggiungimento o superamento da parte del MMG/PLS per i propri pazienti presi in carico del valore soglia con riferimento a tutti gli indicatori di cui all’allegato n.3A;

10 - tale quota sarà corrisposta ai MMG/PLS con il cedolino di settembre dell’anno successivo a quello di competenza del PAI, così da consentire l’elaborazione degli indicatori previsti disponendo di flussi informativi stabili:

11 - i pazienti soggetti a percorsi di diagnosi e cura nelle strutture sanitarie dovranno essere presi in carico all’interno delle strutture stesse che dovranno provvedere alla gestione completa del percorso di cura (prescrizione, prenotazione, erogazione e monitoraggio) senza la necessità della redazione del PAI.

Appropriatezza diagnostica e terapeutica: le differenze contano!

Estratto dal libro “Appropriatezza e variabilità nel sistema prescrittivo”, 

KDP edizioni Amazon, 2024, pag, 170, in formato cartaceo ed ebook

A suo tempo il dibattito pubblico attorno alla lista degli oltre 200 accertamenti inseriti nei LEA del 2017 e soggetti a criteri di appropriatezza si è cristallizzò in due opposti orientamenti, riemersi anche nel 2024 dopo l’annuncio del DL liste d’attesa: da un lato non sono mancate le rassicurazioni ministeriali sul fatto che i LEA non si proponevano di tagliere le prestazioni, mentre dall'altro i critici hanno paventato il rischio che con il pretesto dell'appropriatezza si intendevano di fatto ridurre le prestazioni costringendo i cittadini a pagarsi le indagini diagnostiche sottoposte a vincoli prescrittivi, facendo un regalo alla sanità privata.

QUALE APPROPRIATEZZA DELL'APPROPRIATEZZA?

Definiamo “scientificamente” l’appropriatezza dell’appropriatezza 

02 LUG - 

Gentile Direttore, il dibattito pubblico sul Decreto Legge liste d’attesa ha riproposto l’ormai trentennale questione dell’appropriatezza prescrittiva, nel caso specifico della specialistica ambulatoriale.

Il riferimento istituzionale in questo campo è il Manuale ministeriale del 2012 per la formazione del Governo Clinico, che illustra le definizioni e modelli concettuali. Il documento esordisce con questa prudente affermazione: 

“poiché l’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale, è possibile individuare alcune prospettive di lettura che ne identificano altrettante componenti e dimensioni, come il livello di evidenza scientifica, il punto di vista del paziente, i valori della società”. 

Continua sul Quotidiano Sanità al link

Al link l'estratto del libro disponibile su Amazon

Inappropriatezza, se la conosci la eviti....

 Giuseppe Belleri

APPROPRIATEZZA E VARIABILITA’ NEL SISTEMA PRESCRITTIVO

Inappropriatezza professionale tra rumore organizzativo e prescrizioni indotte in medicina generale

KDP Amazon, giugno 2024, pag. 198, versione cartacea ed e-book

Sul Quotidiano Sanità la presentazione del libro

Il concetto di appropriatezza, nell’originario metodo RAND degli anni novanta, deriva dalla constatazione della variabilità geografica o tra strutture nei tassi degli interventi sanitari, soprattutto chirurgici, con la finalità pratica di introdurre correttivi in sintonia con la nascente Evidence Based Medicine.

Da questa impostazione il concetto si è differenziato interessando procedure cliniche ed organizzative, categorie di farmaci, accertamenti clinici per immagine, gestione di servizi come il Pronto Soccorso.

In nome dell’appropriatezza sono state via via introdotte norme regolatorie nel contesto della “medicina amministrata” dal SSN, che hanno riguardato dapprima i farmaci inseriti nel Prontuario Terapeutico Nazionale e successivamente le indagini diagnostiche comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza.

Tali vincoli hanno avuto un impatto sui professionisti operanti nel sistema che coinvolge assistenza primaria e specialistica ospedaliera. Il saggio esamina gli effetti attesi e inattesi delle norme in rapporto al “rumore” organizzativo e alle prescrizioni indotte che convergono sull’assistenza primaria.

L’intento del libro non è quello di analizzare gli aspetti tecnico contenutistici, in chiave scientifica o EBM, delle norme regolatorie emanate o in fase emanazione, ma di descrivere in base all’esperienza trentennale maturata sul campo quale potrebbe essere il loro impatto pratico sulla rete sanitaria e sulle relazioni professionali tra I e II livello.

Le norme deliberate a livello centrale devono essere traslate nel contesto del “sistema prescrittivo” di carattere socio-tecnico, composto da una pluralità di attori professionali e non professionali, che mette in connessione assistenza primaria e di II livello; il trasferimento delle regole generali e astratte alle decisioni concrete nel setting e nella relazione medico-paziente non è lineare e automatico, come vorrebbe la razionalità tecnica a priori e decontestualizzata, ma può far emergere problemi decisionali, interpretativi e valutativi, effetti pratici inattesi o indesiderati e disallineamenti comportamentali tra sotto-sistemi che hanno un impatto negativo sulle relazioni interprofessionali, tanto da richiedere interventi di riequilibrio e correzione delle discrasie registrate.

Per mettere a fuoco le dinamiche sistemiche, multi attore e multi livello, occorre allargare la visuale e adottare vari punti di osservazione, rispetto alla relazione micro medico-paziente, includendo categorie euristiche e chiavi di lettura multidisciplinari per una visione grandangolare e a diverse scale dello stesso fenomeno (macro e meso). La descrizione degli effetti pratici delle norme sull’appropriatezza deliberate degli ultimi tre decenni può essere utile per prospettare le potenziali disfunzioni di nuove regole sulla diagnostica, come quelle in fase di elaborazione dopo l’approvazione del Decreto Legge sulle Liste d’attesa.

Il libro si rivolge a diverse categorie di lettori impegnati sul versante della formazione, della pratica edella ricerca in MG: animatori della formazione continua, direttori, docenti e tutor del Corso di Formazione Specifica in MG (CFSMG), ricercatori in MG, coordinatori di AFT, quadri e dirigenti delle associazioni professionali, sindacali e degli Ordini professionali, direttori di Distretto, funzionari regionali e nazionali etc. Non ha quindi finalità pratiche ma intende stimolare una riflessione sulle pratiche prescrittive e decisionali nel setting dell’AP.

La prima parte propone un inquadramento generate del problema: il primo capitolo affronta gli aspetti semantici e definitori in riferimento all’appropriatezza prescrittiva, diagnostica ed organizzativa. I due capitoli successivi sono dedicati al cosiddetto rumore organizzativo, ovvero alla eccessiva variabilità inappropriata delle pratiche diagnostico-terapeutiche sul territorio e ai tentativi di contenimento.

La seconda parte si concentra sulla descrizione e interpretazione delle dinamiche che caratterizzano il sistema prescrittivo territoriale, composto dai professionisti di I livello che interagiscono con quelli del II, dipendenti o convenzionati in strutture sanitarie pubbliche, accreditate o come libero-professionisti.

Il libro si chiude con un capitolo che esamina gli aspetti formativi e valutativi dell’appropriatezza e con alcune considerazioni finali sulla complessità dell’appropriatezza.

Le Cooperative e l'equivoco delle AFT

La recente sottoscrizione del protocollo di intesa tra Legacoop (che tramite Sanicoop associa oltre la metà delle circa 150 cooperative mediche operanti sul territorio) e FIMMG (Federazione italiana Medici di Medicina Generale) ha sollevato un vivace dibattito e riproposto un equivoco che da anni accompagna la tormentata vicenda delle forme organizzative introdotte dalla riforma Balduzzi del 2012, vale a le UCCP e soprattutto le AFT.

Farmacia di Comunità: lettera di protesta della Federazione regionale degli Ordini dei Medici all'assessore Bertolaso

In merito alla recentissima delibera di Regione Lombardia 

"SPERIMENTAZIONE DEI NUOV SERVZ NELLA FARMACA DI COMUNITA- SERVIZO DI TELEMEDICINA ED ULTERIORI DETERMINAZIONI CONCERNENTI E PIANO ATTUATIVO "RICONCILIAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA" 

della quale la Federazione Regionale è venuta a Conoscenza solo attraverso i mezzi di informazione, si ritiene opportuno esprimere alcune considerazioni e chiedere delle delucidazioni.

Valutazione dell'appropriatezza: problemi, criticità e soluzioni metodologiche

La valutazione dell'appropriatezza delle prescizioni di farmaci, oggetto di contestazioni ad personam per eccesso rispetto alle medie nelle Commissioni per l'appropriatezza, pone alcune domande su questioni di fondo che sintetizzo:

1- in base a quale razionale scientifico venga stabilito il range di normalità del +/- 20% rispetto alla media, oltre il quale scattano gli accertamenti e le eventuali sanzioni; il 20% riguarda la media statistica di tutte le prescrizio, le singole categorie ATC o farmaci per pazienti specifici?

2- i controlli e le contestazioni scattano per chi supera del 20% la media, ad esempio per categoria ATC, o anche per chi va sotto di oltre il 20% rispetto alla  media, come sarebbe logico e giusto?

3- in base a quali considerazioni epidemiologiche si utilizza una media, ad esempio regionale in base ai dati Osmed, rispetto a quella del distretto, di un'altra regione o la media nazionale?

4-in che misura viene presa in considerazione l'influenza dei fattori socio-economici locali?

La definizione: una terapia è considerata appropriata se effettuata all'interno delle indicazioni cliniche per le quali il farmaco si è dimostrato efficace e all'interno delle sue indicazioni d'uso (dose e durata del trattamento).

Nelle commissioni si discute dei criteri di valutazione? Esistono linee guida sindacali o aziendali, validate scientificamente, che esplicitano le basi razionali e metodologiche che giustificano l'uso di alcuni parametri in alternativa ad altri per la valutazione dell'appropriatezza? In caso negativo sarebbe rischiosa la mancanza di criteri condivisi, ad esempio tra una regione e l'altra o tra Aziende della stessa regione. 

È evidente che se non c'è un accordo preventivo sul metodo si rischia di non capirsi e di esprimere valutazioni divergenti, ad esempio giudicando "patologico" per eccessiva discrezionalità uno scostamento che in realtà è "fisiologico" ed atteso in un certo contesto.

Proviamo quindi a mettere qualche paletto statistico e concettuale per un processo valutativo solido sul piano della corretta interpretazione epidemiologica e clinica dello scostamento dalle medie.

1- per valutare la dispersione dei dati individuali - ad esempio la prevalenza delle patologie croniche e di conseguenza delle prescrizioni - rispetto alla media si può ricorrere alla varianza o alla deviazione standard;

2-la scelta di una variabilità normale per un range del 20% +/- rispetto alla media suggerisce l'utilizzo di 1 deviazione standard per valutare i due parametri in gioco: i volumi prescrittivi totali o per categoria ATC;

3- ciò significa che si ritiene fisiologico lo scostamento nella prevalenza delle principali patologie croniche, che si riverbera sulle medie prescritive;

4- in teoria in una popolazione generale di 1500-2000 assistiti ci si può aspettare una elevata variabilità individuale per le malattie rare - pochi casi in più per una malattia che nella casista di un medico si conta sulle dita di una mano possono andare oltre il 20% di scostamento  - mentre per le patologie ad elevata prevalenza una variabilità del 20% può essere ragionevole; in genere le patologie croniche a bassa prevalenza sono gestite da centri di II livello a cui vanno ricondotte anche le relative prescizioni; 

5- lo scostamento eccessivo delle prevalenze potrebbe essere dovuto alla componente anagrafica e/o alla maggiore sensibilità diagnostica del singolo medico;

6- con la pesatura della popolazione si può sottrarre la componente anagrafica dello scostamento in eccesso e quindi resta la variabilità individuale, correlata alla maggiore o minore sensibilità diagnostica e alla discrezionalità delle scelte;

7 - a questo punto quindi si può valutare lo scostamento delle prescrizioni per singola patologia/classe ATC rispetto alla media della popolazione dei medici (ad esempio un medico con special interest in diabetologia potrebbe avere una fisiologica prevalenza elevata di diabetici, anche oltre la tolleranza del 20%);

8-la dispersione rispetto alla media può indicare sia una inappropriatezza per eccesso sia per difetto, il che sarebbe anche più grave in quanto ad esiti di salute del sotto trattamento nella popolazione;

9- oltre al numero di prescrizioni in eccesso bisogna anche considerare il costo medio delle confezioni, che potrebbe incidere diversamente sulle medie di spesa individuali, aumentando o riducendo la variabilità rispetto alla media della popolazione (con l'uso generalizzato di generici un medico potrebbe rientrare nel 20% pur con volumi elevati);

10- ad esempio il medico con interesse per la diabetologia potrebbe avere una gestione della terapia piu intensiva e/o utilizzare farmaci più innovativi e costosi non ancora "genericati" (idem per un MMG interista con il "pallino" l'ipertensione) che potrebbe giustificare il suo scostamento in eccesso, come proxy di un migliore compenso metabolico documentato da indicatori epidemiologici, di processo e in teoria di esito;

11 - queste considerazioni valgono solo se un medico ha una estrema cura nella registrazione delle diagnosi e dei dati di processo ed esito, sia delle sue scelte gestionali sia delle prescrizioni suggerite da specialisti, ad esempio farmaci anti diabetici o anti ipertensivi prescritti dal centro specialistico di riferimento: senza dati di qualità non ci si può lamentare delle contestazioni e non si possono smontare accuse di iperprescizione prive di fondamento clinico/epidemiologico;

12 - ad esempio nel caso di una contestazione per eccesso di prescizioni di ormoni tiroidei basterebbe estrarre dal proprio archivio il numero di soggetti affetti da ipotiroidismo per documentare l'appropriatezza e nessuno potrebbe contestare questa linea di condotta;

13 - infine non si può trascurare l'influenza epidemiologica delle condizioni socio-economiche locali sulle patologie croniche prevalenti, cardiovascolari e metaboliche, e quindi sulle prescrizioni. Non è la stessa cosa lavorare in quartieri bene e nelle periferie disagiate e deprivate delle grandi città, come insegna Paolo Vineis nel suo libro sul Capitale biologico, altamente raccomandabile.

Esiste anche un'altra modalità di contestazione che fa riferimento non tanto alle medie ma alla definizione dell'appropriatezza ad personam sopra ricordata; attiene a singoli farmaci, specifici per una categoria diagnostica, che talvolta vengono utilizzati al di fuori delle indicazioni ammesse dalla scheda tecnica, sovente su suggerimento dello specialista che non informa il paziente del carattere off label della prescrizione, delegata al MMG, non risponde della violazione delle norme e mette in conflitto il MMG con il paziente.

In questo caso la valutazione consistente nella congruenza tra la prescrizione e la diagnosi, documentata dai referti presenti nella cartella computerizzata o dalla specifica esenzione per patologia assegnata al paziente per malattia cronica. Se manca tale corrispondenza sorge il sospetto di scelte discrezionali inappropriate rispetto alle indicazioni cliniche codificate di un farmaco (anche se è sempre possibile la prescrizione off label nel rispetto dei criteri stabiliti dalle norme vigenti).

Dalla crisi della diagnosi all'incertezza dei Codici ICD-9 sulle prescrizioni

Le reazioni critiche per i potenziali "effetti collaterali" dell'obbligo del quesito diagnostico sulle richieste di accertamenti sono di natura metodologica, epidemiologica e regolatoria e riguardano soprattutto l'inserimento dei codici ICd9 sulla prescrizione. 

Sull'obbligo del quesito diagnostico per gli accertamenti diagnostici secondo la classificazione ICD-9

Dopo l'annuncio del Ministro della salute circa la prossima approvazione del cosiddetto Decreto Appropriatezza, che dovrebbe introdurre l'obbligo di indicare sulla prescrizioni di indagini diagnostiche la diagnosi secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-9 CM) si è acceso il dibattito pubblico. L'Ordiene dei medici di Milano è subito intervenuto con una presa di posizione critica da parte del suo Presidente, così sintetizzata: “È impossibile far rientrare in un codice una patologia specifica, che ha comunque sempre una sua complessità, e spesso è multifattoriale. Questa è una assurdità che va condannata ed evitata con ogni mezzo”.  

Appropriatezza prescrittiva e uso del ricettario del SSN, la situazione è grave ma non seria....

La situazione è a dir poco schizofrenica, probabilmente grave ma non seria, come diceva Flajano. 

Ecco la cronistoria di questa vicenda kafkiana ma istruttiva...