sabato 4 febbraio 2023

PS intasati? La colpa è dei medici del territorio, naturalmente!

Su l'Avvenire il prof. Garattini accusa i MMG di fare sempre meno visite domiciliari e scarsa attività ambulatoriale, negando il diritto alla salute degli assistiti, che per questi motivi intaserebbe il PS. Ecco il passaggio dell'articolo che pone i MMG sul banco degli imputati:

"Non molto più aderente al diritto alla salute è la medicina del territorio. Pur riconoscendo molte eccezioni meritevoli, soprattutto in epoca Covid, i medici di medicina generale è raro che eseguano visite a domicilio, anche per paura di infettarsi. Spesso è anche difficile accedere agli ambulatori che sono aperti per poche ore alla settimana, per cui si assiste a un intasamento dei Pronto soccorso dove le attese sono lunghe e si danneggia così il diritto alla salute di chi ha veramente urgenza di intervento." 

E' sorprendente come si diano spiegazioni causali semplificate e sbrigative per un problema tremendamente complesso, che riguarda tutto il continente. Peraltro la soluzione appare autocontraddittoria: se il MMG fa più visite domiciliari, specie nelle grandi città soffocate dal traffico e dai problemi di sosta, potrà dedicare meno tempo all'attività ambulatoriale. Una domiciliare all'altro capo di un'area metropolitana o in una zona disagiata di montagna richiede non meno di un'ora!

Proviamo a fare un'analisi schematica, da lista della spesa della massaia, dello scenario e delle concause dalle quali emerge la punta dell'iceberg dei codici bianchi:

  • la mission/vocazione della MG è quella di farsi carico delle cronicità e non certo della gestione delle condizioni acute, potenzialmente a rischio, che richiedono un approccio tecnologico e specialistico;
  • la Presa in Carico dei cronici comporta di per sè un notevole aggravio di lavoro sul territorio, per via di sistemi informatici a silos che non comunicano tra di loro e che hanno decretato il fallimento della PiC in Lombardia, per non parlare del tempo necessario per seguire i fragili non autosufficienti a domicilio, specie nelle città;
  • il divario tra l'offerta tecnologico/specialistica del PS, rispetto al medico del territorio "scalzo" , solitario e a mani nude, è incolmabile e una voragine che si amplia di anno in anno attirando in PS sempre più domanda inevasa dalla specialistica ambulatoriale extra ospedaliera (liste d'attesa, ticket per la prestazione, procedure burocratiche e telefoniche per la prenotazione etc..)
  • le lunghe permanenze in PS sono l'effetto del cosiddetto boarding, descritto nei dettagli dai medici del PS, dovuto alla riduzione dei posti letto ospedalieri, che si traduce nel collo di bottiglia che condiziona i flussi verso la degenza e intasa tutta la struttura per l'impossibilità di ricovare pazienti impegnativi, e non certo codici bianchi o verdi;
  • la tecnologia di primo livello sul territorio non è rivolta all'urgenza e non trasformerà certo lo studio del MMG in un mini PS, come si illude qualcuno, ma servirà soprattutto per il primo inquadramento diagnostico e per il monitoraggio dei pazienti cronici, in associazione alla telemedicina;
  • attualmente il MMG medio è così oberato di incombenze burocratiche asfissianti - leggi PT per NAO, antidiabetici, farmaci respiratori etc. - che non ha assolutamente il tempo e le energie per fare ecografie, ECG, spirometrie etc.. a parte i problemi di formazione e competenza nell'uso di questi strumenti e quelli medico-legali;
  • l'esperienza decennale delle case della salute dell'Emilia Romagna dimostra che piccole strutture, e con certo case della comunità da 45mila abitanti, possono ridurre al massimo di un 20% gli accessi inappropriati in PS e non di oltre il 50% come vorrebbe il PNRR;
  • queste concause devono essere inquadrate nella cornice di una ricambio generazionale imponente e mal gestito che produce tra effetti emergenti e sinergici: il sovraccarico di pazienti per medici ultra 60enni stanchi e demotivati propensi al pensionamento anticipato, giovani poco propensi ad imbarcarsi nell'avventura della medicina del territorio che disertano il corso di formazione e milioni di assistiti che nei prossimi anni resteranno senza assistenza primaria, specie nelle zone disagiate già ora abbandonate dove CdC da 45abitanti serviranno poco o nulla.

In questo macro-contesto, a dir poco problematico e turbolento, si chiede alla metà dei MMG in attività, che andranno in pensione nei prossimi 8 anni, di fare più visite domiciliari, più ore di studio, di usare tutta la tecnologia diagnostica per risolvere di routine problemi acuti e cronici, avendo in carico fino a 1800 pazienti e dovendo far fronte ad un'imponente mole di incombenze burocratiche, oltre che avere innumerevoli contatti con i pazienti etc.. Dubito che lo stesso superman della medicina ci riuscirebbe! 

Dopo questa sommaria e rozza analisi ecco le possibili soluzioni, altrettanto complesse del problema ma concretizzabili in due proposte, in ordine di crescente efficacia e decrescente di fattibilità sul breve periodo. La premessa e la cornice generale è il rafforzamento delle forme organizzative della medicina territoriale, introdotte dieci anni fà dalla riforma Balduzzi ma rimaste inattuate per altrettanto tempo in molte regioni, Lombardia in testa; le UCCP e molto meno le AFT potrebbero dare un contributo per intercettare una parte dei codici bianco/verdi, assieme naturalmente alla rete hub&spoke di Case della Comunità (CdC) e, in minor misura, degli Ospedali di comunità. 

  1. da un decennio la MG si sta "ospedalizzando", per la prevalenza del contatto su appuntamento rispetto all'accesso libero, che allunga i tempi di attesa in modo inappropriato e irrigidisce l'offerta organizzativa: una soluzione potrebbe venire dall'introduzione di almeno 2 sedute settimanali di accesso senza appuntamento per intercettare una parte delle pseudo-urgenze che spingono la gente in PS (non vi è solo una questione quantitativa, circa le ore di studio, ma anche qualitativa di diversificazione dell'offerta)
  2. nelle CdC spoke, ovvero nelle medicine di gruppo di grandi dimensioni e ben organizzate, potrebbe essere istituito un ambulatorio delle (pseudo) urgenze come già accade in molti casi, per coprire le 12 ore diurne + la mezza giornata del sabato, in cui potrebbero alternarsi a turno i medici dell'assistenza primaria per offrire un'alternativa al PS e per tutte le persone che resteranno senza medico nei prossimi, per la situazione descritta al punto precedente; basta replicare l'esperienza dei centri vaccinali che hanno reclutato i medici di MG e CA per coprire i turni h12 (l'ipotesi del coordinamento degli orari dei medici dell'AFT è sopravvalutata per dimostrata inefficacia e così pure le mega CdC Hub da 45mila abitanti potrebbe dare un modesto contributo alla soluzione del problema).
Per una soluzione articolata ed efficace, in quanto adeguata alla complessità dei problemi, servono tempi lunghi, investimenti, rispetto della scadenze dei contratti, valorizzazione e legittimazione dei professionisti e non il biasimo pubblico e la delegittimazione a mezzo stampa, in atto ormai da un biennio, con il risultato di incentivare l'uscita pensionistica anticipata di massa.

mercoledì 1 febbraio 2023

ACN 2019-2021: linee di indirizzo per il rinnovo

PREMESSA

Le linee di indirizzo attengono in particolare alla identificazione di standard assistenziali anche in casi di difficile istituzione e fruizione del predetto assetto strutturale in quei territori dove, in particolare, pazienti affetti da patologiecroniche non potranno pienamente usufruire delle strutture programmate. In tal caso si potrà contare anche su un maggior ricorso alla telemedicina ed all’assistenza domiciliare, anche in collaborazione con gli infermieri di comunità fermo restando il ruolo dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nella gestione delle acuzie anche coordinata attraverso modelli di integrazione ospedale-territorio.

LINEE DI INDIRIZZO

La SISAC è dunque autorizzata ad attivare il tavolo negoziale del triennio 2019-2021 al fine di dar seguito alle esigenze prospettate in premessa.

In particolare la contrattazione tra la Struttura di rappresentanza negoziale delle Regioni e delle Province Autonome e le OO.SS. rappresentative di settore, dovrà disporre in merito alla concreta declinazione della clausola negoziale del precedente triennio riguardante gli “obiettivi prioritari di politica sanitaria nazionale” con decisa incidenza sulla presa in carico dell’assistito con patologia cronica e sulla partecipazione al processo vaccinale anche in contesti pandemici, valorizzando anche modelli in rapporto con l’assistenza ospedaliera di gestione dell’acuzie.

Le AFT della medicina generale e della pediatria di libera scelta, operanti fisicamente o meno nelle Case di Comunità, dovranno garantire la presa in carico del paziente cronico e dei pazienti a rischio di cronicità, nel primo caso per garantirne le più adeguate cure tese a scongiurare casi di riacutizzazione e di ricorso all’assistenza ospedaliera, nel secondo caso miranti ad evitare che le patologie possano evolvere verso la cronicità.

La quota di compenso variabile derivante dai fondi per l’effettuazione di specifici programmi di attività finalizzate al governo clinico (cd “fondo del governo clinico”), già individuata dai previgenti AACCNN, è destinata esclusivamente alla presa in carico ed assistenza dei pazienti cronici. Allo stesso fine concorrono e vengono confermate le disponibilità assegnate con medesima destinazione dalle singole Regioni/Province Autonome e già definite negli Accordi Integrativi Regionali vigenti.

La UCCP eroga tramite il team multidisciplinare, prestazioni specialistiche e/o diagnostiche che vengono programmate ed organizzate dall’Azienda anche attivando le AFT della medicina generale, della pediatria di libera scelta, della specialistica ambulatoriale e con il personale sanitario e sociosanitario.

In caso di necessità di riscontro specialistico o diagnostico il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta, tramite il collegamento telematico della propria AFT con la UCCP, programmano e comunicano direttamente all’assistito il riferimento e la tempistica della prestazione specialistica e/o diagnostica, attivando le procedure disposte dall’Azienda.

Ogni AFT della medicina generale e della pediatria di libera scelta, in accordo con la stratificazione della complessità definita dall’Azienda, si assume il compito di identificare ed arruolare i pazienti cronici tra gli assistiti in carico ai medici o pediatri che vi operano, attivando nei loro confronti forme di assistenza proattiva con contatto programmato dell’assistito, sulla base delle indicazioni dell’Azienda, con verifica del rispetto del PAI a ciascuno di essi assegnato, con azione di monitoraggio e controllo della adesione alle prescrizioni farmacologiche e terapeutiche.

Nello sviluppo di tale modello assistenziale le AFT e le UCCP necessiteranno della fornitura di personale con priorità per le forme organizzative operanti nelle Case di Comunità ovvero dei medici operanti nelle aree disperse o disagiate, e di strumenti diagnostici assegnati ai sensi del DM 29 luglio

In tali strutture i medici di medicina generale, unitamente ai pediatri di libera scelta, agli specialisti ambulatoriali ed ai dipendenti medici, sanitari ed amministrativi, operano in modo stabile, ovvero prevalente, parziale o in raccordo. Tutti i medici del ruolo unico di assistenza primaria ed i pediatri appartenenti all’AFT garantiscono l’assistenza a tutti gli assistiti dalle ore 8,00 alle ore 20,00, sette giorni su sette, con alternanza articolata dell’apertura degli studi ovvero presso la sede di riferimento della AFT.

Dalle ore 20,00 alle ore 24,00 l’Azienda garantisce l’assistenza a tutti i cittadini con i medici del ruolo unico di assistenza primaria ad attività oraria presso la sede della Casa di Comunità o altra sede, ovvero consentendo lo svolgimento presso la sede di riferimento della AFT. I medici del ruolo unico di assistenza primaria ad attività oraria forniscono, inoltre, l’assistenza notturna avanzata (24,00-8,00) secondo il modello organizzativo determinato dalla programmazione regionale con l’adozione della Centrale Unica o del Numero Unico Europeo 116117 o comunque con un’organizzazione che consenta una ridotta presenza fisica dei medici.

In tale ottica l’ACN della medicina generale potrà determinare una decisa evoluzione del ruolo unico dei medici di assistenza primaria, fornendo le indicazioni per la definitiva attuazione dello stesso sin dall’assegnazione degli incarichi affidati dall’entrata in vigore del testo negoziale. La pubblicazione per il ruolo unico di assistenza primaria dovrà definitivamente avvenire con assegnazione, nel limite della copertura delle ore disponibili, di un incarico ad attività oraria a tempo pieno (38 ore) e con obbligo di contemporanea apertura dello studio per lo svolgimento di attività a ciclo di scelta. Lo svolgimento delle due attività dell’incarico (oraria/ciclo di scelta) comporta l’introduzione di un meccanismo dinamico di contemperamento delle ore rispetto al carico assistenziale, nell’ambito dell’impegno settimanale a tempo pieno.

Per la copertura degli incarichi disponibili, nel limite del massimale orario/scelte già definito dall’ACN vigente (38 ore) e con adozione del medesimo meccanismo dinamico citato, i medici già incaricati di assistenza primaria a ciclo di scelta all’entrata in vigore dell’ACN potranno completare l’impegno settimanale con attività a rapporto orario e i medici a rapporto orario (a 24 ore) potranno completare l’incarico fino alle 38 ore con contestuale iscrizione nell’elenco di scelta ed apertura dello studio medico nell’ambito della AFT di appartenenza.

Per quanto riguarda la pediatria di libera scelta, al fine di rendere l’individuazione degli ambiti carenti più aderenti al numero di assistibili presenti nell’ambito stesso, l’ACN dovrà rivedere il sistema di calcolo del rapporto ottimale tenendo conto degli assistibili 0-14 decurtati degli assistiti 7-14 già in carico ai medici del ruolo unico di assistenza primaria. Contestualmente, per il medesimo settore, a conferma di quanto definito nel vigente ACN, la contrattazione esiterà un massimale pari a 1000 assistiti che includa indifferentemente tutte le scelte, ordinarie ed in deroga.

Nei casi di mancanza delle predette strutture, o a causa dell’impossibilità di organizzare l’assistenza territoriale presso le stesse, le presenti linee di indirizzo vengono declinate per i medici ed i pediatri, comunque inseriti nell’assetto organizzativo definito dalla regione (AFT ed UCCP), adottando procedure informatizzate ed individuando la rete specialistica e diagnostica di prossimità.

In tali casi, identificati dall’Azienda e/o dalla Regione, l’impegno delle disponibilità regionali per personale e strumenti diagnostici è riferito anche individualmente. Attesa la difficoltà di copertura delle zone carenti, le Regioni possono favorire l’accettazione dell’incarico incentivando anche la disponibilità del medico e del pediatra alla continuità assistenziale o agevolando l’apertura dello studio.

Le risorse economiche nazionali individuate dalla normativa vigente e riferite al triennio economico 2019-2021 sono affidate alla contrattazione come da seguente tabella. 

Le stesse sono finalizzate per il 30% all’adeguamento della quota capitaria direttamente assegnata dall’ACN e per il 70% alla quota variabile disciplinata negli AAIIRR. Quest’ultima, in attesa dell’AIR, è assegnata con le modalità indicate da un allegato all’ACN il quale la qualificherà riferendosi esclusivamente all’assistenza ai cronici indicando le funzioni ed i compiti dei medici e dei pediatri, gli obiettivi loro assegnati e i criteri di valutazione. La successiva sottoscrizione dell’AIR sostituisce integralmente l’operatività dell’allegato.

Per lo svolgimento delle attività orarie all’interno delle Case di Comunità ai medici di medicina generale sono destinate anche le risorse, riferibili al personale convenzionato, di cui all’art. 1, comma
274 della L. 30 dicembre 2021, n. 234.

La remunerazione del medico del ruolo unico a ciclo di scelta è integrata altresì con le risorse di cui
all’art. 1, commi 526 e ss della L. 30 dicembre 2018, n. 145, secondo la ripartizione delle stesse
definita in sede di Conferenza Stato-Regioni.

martedì 31 gennaio 2023

Buon compleanno PiC! Bilancio e prospettive di una riforma mancata

PRESA IN CARICO DELLA CRONICITA’ IN LOMBARDIA VALUTAZIONE E PROPOSTE DI REVISIONE

Esiti di una riforma mancata e prospettive di cambiamento

Edizione KDP, gennaio 2023, pag. 150, versione cartacea ed e-book su Amazon

Clicca qui per leggere l'estratto

Il 30 gennaio del 2017 veniva pubblicata in Lombardia la prima DGR di riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità, a cui se ne sarebbero aggiunte altre 3 nel corso dello stesso anno prima dell'avvio ufficiale della PiC nella primavera del 2018.

E' tempo quindi di bilanci, al termine del triennio di sperimentazione della PiC in contemporanea con la "scadenza" della Legge 23 del 2015, che ne era la madre. Con la pandemia la riforma ha avuto una battuta d’arresto a cui è seguita la revisione della riforma del 2015, sostituita con la legge 22 del dicembre 2021, e nel biennio 2021-2022 dal varo del PNRR tradotto in termini operativi dal DM 77 sugli standard delle Case ed Ospedali di Comunità, delle COT etc.

La prima DGR del 2017 prevedeva la centralità dei Gestori organizzativi della PiC, delegata al Clinical Manager ospedaliero come referente dei cronici in sostituzione del generalista, e la complementare marginalizzazione clinico-assistenziale della MG, poi parzialmente corretta dalle successive DGR.

Il Covid-19 è stato un tragico stress test per tutto il sistema sanitario regionale facendo emergere le carenze latenti che covavano sotto l'immagine di un'eccellenza lombarda sbilanciata sull'ospedale. La diagnosi è chiara e accomuna tutti gli osservatori: serve un investimento per ripristinare una medicina territoriale degna di questo nome dopo che si è deliberatamente perseguito la sua emarginazione. Un sistema "ospedalocentrico" ha dimostrato la sua fragilità nonostante l'eroismo degli operatori sanitari. 

Oggi da più parti si invoca il potenziamento del territorio per fronteggiare una futura emergenza infettiva tanto quanto 4 anni fa si perseguiva implicitamente il suo depotenziamento nella gestione della cronicità. L'urgenza di un cambiamento radicale mette in risalto l'irrazionalità del proposito di spostate i cronici dalle cure primarie a quelle ospedaliere, che la battuta d’arresto per il Covid-19 ha certificato ma che era in nuce nell’impianto della riforma. 

       L’esperienza della PiC costituisce un punto di riferimento nel momento in cui il PNRR propone il rilancio della medicina del territorio, che la LR 22 ha recepito in toto con una chiara discontinuità rispetto al recente passato; il DM 77 ha creato le condizioni per il ritorno della PiC dal nosocomio al territorio, sede naturale delle cure e dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti). 

 Il volume propone un bilancio della riforma che riguarda la sola valutazione dell’implementazione, non essendo disponibili dati finali sull’impatto clinico-assistenziale nel primo triennio per l’interruzione del percorso nel biennio 2020-2021. Il testo fotografa la fase di transizione dalla prima PiC alla seconda PiC, scaturita dai cambiamenti introdotti alla fine del 2021 nella legislazione regionale che, a sua volta, ha recepito le novità del PNRR.

      La parabola della prima PiC illustra in negativo e in modo esemplare i limiti delle politiche pubbliche confidenti nelle virtù della concorrenza sul quasi mercato e diffidenti verso la dimensione cooperativa ed integrativa tra servizi di I e II livello. L’esito della “tormentata” vicenda della riforma lombarda può essere di utile insegnamento nel momento in cui si mette mano al rilancio della medicina del territorio con l'introduzione degli standard per la futura rete sociosanitaria territoriale. 

 Il testo si compone di 9 capitoli: il primo propone un inquadramento culturale multidimensionale dei problemi posti dalla gestione della cronicità. I successivi entrano nello specifico dell’impostazione delle politiche regionali e nell’evoluzione delle riforme introdotte nell’ultimo decennio nel “laboratorio” lombardo. Il quinto capitolo espone lo sviluppo della PiC e gli esiti della sua implementazione nel triennio 2018-2020. Gli ultimi capitoli si focalizzano sulla valutazione in itinere, sulle dinamiche psicosociali e cognitive implicate negli esiti mentre il penultimo traccia un bilancio della riforma e propone alcuni spunti per la sua revisione anche in relazione alla Misura 6C1 del PNRR per la ristrutturazione della rete territoriale, resa operativa dal DM 77 del luglio 2022 sugli standard della rete sociosanitari. L’ultimo capitolo contiene la bozza di proposta di revisione della PiC, presentata alla commissione regionale per le cure primarie, parzialmente recepita dalla DGR 7758 sugli indirizzi di programmazione per il 2023.