Nell'ultimo quarto di secolo non s'era mai visto un pre-accoro sull'ACN per la MG dopo trattative febbrili come quelle concluse ieri. A cosa si deve questa gran fretta di chiudere una pre-intesa, che nei precedenti decenni è avveunta regolarmente oltre la data di validità triennale, con le più varie coalizioni di governo nessuna esclusa? Finalmente la parte pubblica è stata travolta da una ondata di correttezza, lealtà sindacale, rispetto istituzionale delle normative dalla stessa definite, invece della consueta tattica della dilazione e del rinvio sine die delle trattive per mettere alla corda la controparte?
Il miracolo di queste settimene ha radici meno nobili ed elevate: si tratta solo di evitare la tirata d'orecchi comunitaria per non aver rispettato gli impegni sottosrcritti con l'accettazione dei generosi miliardi del PNNR. A Bruxelles non fanno sconti e non accettano la furbesca tattica del rinvio delle scadenze e del mancato rispetto dei patti: insomma c'era il rischio di restituire i miliardi non spesi o già incassati per non aver rispettato il processo di implementazione del Piano, ad esempio con Case della Comunità prive degli operatori sanitari delle cure primarie, ai quali erano specificatamente destinate.
Peraltro in alcune realtà nella CdC da 50-60mila abitanti non sono nemmeno previsti locali di visita per i MMG, mentre per l'applicazione sul campo dell'ACN 2025-2027 serviranno mesi e forse l'intero secondo semestre dell'anno.
Il flop delle mega CdC, ampiamente annunciato, si avvicina con il conto alla rovescia in vista del fatidico 30 giugno, dopo di che si scatenera' la ridda delle verifiche giornalistiche sulle strutture attive e sui servizi offerti, in parallelo alla raccolta dati della task force ministeriale e alle ispezioni dei funzionari comunitari sul rispetto dei parametri funzionali pattutiti. Si spera che i dati sulla implementazione del Piano quinquennale per le cure primarie arrivino prima della pausa estiva e non a settembre.
Le trattative dell'ultima settiman si sono focalizzate sul debito orario di 6 ore necessario per garantire la presenza di almeno un generalista nelle 12 ore dal lunerdì al venerdì; la pre-intesa ha risvolti sia normativi che economici ancora poco chiari. Il documento sottoscritto da 2 sindacati è una sorta di dichiarazione di intenti che ipoteca i contenuti e il rinnovo dell'ACN 2025-2027, di cui peraltro non è stato ancora deliberato l'atto di indirizzo, propedeutico alle trattative e a alle tappe dell'iter, fino alla pubblicazione in GU.
Ad ogni buon conto l'accordo del 23 giugno contiene solo il generico riferimento alle 6 ore di debito orario, obbligatorie per tutti i medici a ciclo di scelta, da implementare nel prossimo ACN negoziato in autunno e che verosimilmente entrerà in vigore dopo tutti i passaggi istituzionali solo a partire dal 2027.
Non sono noti i dettagli delle future norme, che dovranno scegliere i nodi dell'applicazione così schematizzabili:
1-il debito obbligatorio e sarà uguale per tutti o differenziato in base al nunero di pazienti in carico al singolo MMG/PLS o alla sua età? Sarebbe di buon senso il dimezzamento per i massimalisti e ancor più per chi ha accettato l'innalzamento a 1800, pena il rischio di pensionamenti anticipati di massa degli ultra65enni prossimi al termine della carrietra, al momento dell'entrata in vigore dell'obbligo. Se invece dovesse essere introdotta una esenzione su base anagrafica si configurerebbe una discriminazione generazionale ai danni dei giovani, già penalizzati dal RU selettivo.
2-nel testo non vi è alcun accenno all'entitaà del compenso per le ore di attività nelle CdC, anche se si ipotizza una cifra di 38,5 €/ora: sarà unico nazionale o potrà variare a livllo regionale? Nella prima ipotesi dovranno essere rivisti tutti gli AIR che hanno già definito cifre superiori, come l'Air veneto a 60€, o inferiori a quello del futuro ACN. Inoltre non e' chiaro se il compenso orario sara soggetto o meno alle trattenute previdenziali, che aumeneranno gli oneri per la parte pubblica e dimezzeranno il compenso orario per i medici.
3-come verranno applicate le disposizioni sul debito orario ai medici del Ruolo Unico, convenzionati dal 2025 con l'obbligo delle 38 ore settimanali, e a quelli a ciclo di scelta ante 2025 esonerati dal RU? Si vocifera di turni con un minimo di tre ore, ma senza alcun riscontro nel testo dell'accordo.
4-infinee quali saranno i compiti professionali e le modalità di consultazione delegate ai medici a ciclo di scelta nelle ore svolte in CdC? Saranno le stesse o diverse da quelle definite dal documento delle regioni del settembre 2025 per i medici del RU a ciclo orario (si veda il PS).
Serviranno mesi prima che questi problemi vengano risolti e si potrà immaginare il destino delle CdC hub finanziate dalle misura 6 del PNRR territoriale. Nel frattempo si apriranno spiragli per i ricorsi contro le nuove norme, viste le reazioni non proprio enstusiastiche della base.
P.S. LINEE DI INDIRIZZO PER L’ATTIVITÀ ORARIA DA RENDERE DA PARTE DEI MEDICI DEL RU NELLE CASE DELLA COMUNITÀ (sett. 2025)
Attività assistenziale a prestazione oraria presso le CdC
Tra le attività della CdC, assume particolare rilievo la figura del medico del ruolo unico di assistenza primaria nel contribuire all’erogazione dell’assistenza primaria e della continuità assistenziale che prevede la presenza di personale medico h24 sette giorni su sette, nelle hub e, h12 sei su sette, nelle spoke.
Ad ogni CdC hub afferiscono quindi funzionalmente i Medici del ruolo unico di assistenza primaria nei modi definiti dall’ACN. Tali medici, appartenenti alle rispettive AFT, devono essere collegati tra loro e con la CdC hub, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettano interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura.
I Medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta operano all’interno delle CdC hub e spoke secondo la programmazione regionale e aziendale e nei rispettivi studi professionali al fine di garantire la capillarità del servizio erogato, in particolare nelle aree interne e rurali.
In applicazione dell’ACN vigente, i medici del ruolo unico da impegnare nello svolgimento dell’attività oraria presso le CdC sono:
- i medici con incarico a ciclo di scelta attribuito fino al 31.12.2024 non massimalisti che optano volontariamente per il nuovo ruolo unico secondo le procedure previste dall’ACN 2024;
- i medici con incarico temporaneo che si diplomano a partire dall’anno 2025;
- i medici convenzionati a partire dall’anno 2025 a seguito delle procedure per l’attribuzione di incarichi a tempo indeterminato, determinato e temporaneo;
- i medici già titolari di incarico a tempo determinato e indeterminato o temporaneo ad attività oraria.
Con riferimento specifico all’attività oraria da svolgersi presso le CdC, il medico del ruolo unico di assistenza primaria fornisce prestazioni ambulatoriali, al fine di contribuire alla continuità dell’assistenza per l'intero arco della giornata ed allo svolgimento di ulteriori attività in favore dei cittadini.
L‘attività oraria svolta dai medici del ruolo unico presso le CdC è coordinata funzionalmente ed organizzativamente a livello distrettuale ed è rivolta alla popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN per garantire l’integrazione organizzativa e professionale e agevolare l’accesso dei cittadini alle cure.
L’Azienda assegna ai medici del ruolo unico le sedi di attività a prestazione oraria e predispone, su base distrettuale, i turni di servizio, in collaborazione con i referenti di AFT, sentiti i medici interessati. I turni di servizio sono assegnati sulla base del principio della equità distributiva fra tutti i medici incaricati.
Organizzazione della continuità dell’assistenza e CdC
L’ACN vigente supera il concetto di servizio di continuità dell’assistenza (SCA) articolato in turni notturni e diurni festivi che assicurava le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti negli ambiti territoriali afferenti alle sedi di servizio assegnate dalle Aziende per passare ad una concezione più ampia di continuità assistenziale anche in orario diurno e feriale che favorisce l’integrazione dei servizi territoriali attraverso il coordinamento dell’attività oraria dei medici del ruolo unico da svolgersi presso le sedi delle AFT, UCCP, Case della Comunità hub e spoke, Ospedali di Comunità nonché presso ambulatori diurni di medicina generale ad integrazione dell’assistenza fiduciaria concorrendo in questo modo all’incremento della capacità e della qualità di tutto il sistema.
La continuità dell’assistenza nei confronti di tutta la popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN, inclusa quella in età pediatrica per le prestazioni richieste nelle fasce orarie notturne, il sabato ed i festivi, è organizzata dalla Azienda sanitaria secondo quanto disposto dall’art. 44 ACN dei MMG tenendo conto del coordinamento dell'orario di apertura degli studi dei medici a ciclo di scelta e dei pediatri di libera scelta nonché dell'offerta assistenziale in relazione alle caratteristiche demografiche, alle peculiarità geografiche e di densità abitativa del territorio.
Integrazione della continuità assistenziale nella CdC
Si rappresenta quindi la necessità di avviare una rivisitazione della continuità assistenziale come attualmente intesa utilizzando tutti gli strumenti previsti dall’art. 44 dell’ACN e prevedendo in via prioritaria che le attuali sedi di Continuità Assistenziale siano collocate all’interno delle Case della Comunità al fine di espletare attività per bisogni non differibili, garantendo l’assistenza h 24 come prevista dal DM n. 77/2022, fatta salva la possibilità di definire sedi ulteriori per aree interne distanti dai presidi territoriali.
Allo scopo di rinforzare la rete di offerta delle cure primarie, nella CdC hub è garantita l’assistenza medica ad integrazione dell’assistenza fiduciaria con la presenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24/12 ore giornaliere permette alla CdC hub e spoke di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio.
Nelle CdC viene espletata attività per bisogni non differibili che comprende:
- erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età, secondo i modelli organizzativi regionali, con particolare riferimento alla funzionalità del Numero Unico Europeo 116117;
- effettuazione di visite mediche anche mediante l’utilizzo di strumentazione di diagnostica di primo livello e rilascio di prescrizioni mediche;
- gestione e supporto della presa in carico di pazienti in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità, sulla base di protocolli aziendali;
- effettuazione di visite occasionali;
- erogazione dell’assistenza ai turisti ed agli studenti fuori sede, ai cittadini non residenti ed altre categorie di utenti.
L’accesso del cittadino avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l’accesso in autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:
- Dolore toracico
- Dispnea acuta
- Deficit neurologico acuto
- Cefalea intensa e inusuale
- (Poli)Trauma
- Sincope/perdita di conoscenza
