Come migliorare l'appropriatezza prescrittiva degli antibiotici

Il professor Pregliasco intervistato del Fatto Quotidiano ha lanciato l'ennesimo jaccuse verso la medicina generale: “I medici di famiglia sbagliano, troppe prescrizioni inutili”.

Con la seguente motivazione:“Spesso l’approccio del medico di base verso il paziente è quello di farlo stare bene al più presto, per cui gli somministra il farmaco più sicuro per ottenere un risultato possibilmente rapido. Si tratta però di un approccio sbagliato perché risolve il problema a breve termine, ma porta nel tempo alla diffusione della resistenza agli antibiotici. Per esempio, nelle infezioni respiratorie c’è un 30% di prescrizioni inutili perché l’antibiotico viene somministrato a copertura di una possibile sovrainfezioni batterica successiva all’infezione respiratoria, legata nel 99% dei casi ai virus per il quale l’antibiotico è inutile; oppure sarebbe fondamentale eseguire un esame, l’antibiogramma, per stabilire quale antibiotico è più indicato per la specifica infezione, ma questo spesso non è possibile per il medico di famiglia e allora può succedere di prescrivere un antibiotico non adatto al caso specifico".

La riforma della medicina territoriale, tra dipendenza e convenzione: problemi del doppio canale e possibili soluzioni

Nel settembre 2021, nel pieno della terza ondata Covid-19, veniva elaborato a cura delle regioni il documento "Prima analisi criticità e possibili modifiche nelle relazioni SSN/MMG in particolare nella prospettiva della riforma dell’assistenza territoriale determinata da PNRR" che conteneva la seguente premessa circa la risposta della MG alla pandemia dovuta "ad un modello che non era in grado di fornire strumenti, spazi e organizzazione adeguati in termini di sicurezza e di indicazioni operative per questi professionisti. La medicina di famiglia ha mostrato estrema debolezza laddove interpretata in modo isolato e ha saputo riorganizzarsi in modo resiliente, laddove erano presenti forme associative in grado di supportare i singoli, rafforzando l’operatività e il sostegno formale informale".

Pronto il DDL che introduce la dipendenza dei medici convenzionati: cosa cambia e in che tempi?

Secondo un'anticipazione del Sole 24 Ore sarebbe pronto un DDL per assumere come dipendenti del SSN i futuri medici di MG specializzati in Cure Primarie che lavoreranno, come da regole contrattuali nazionali, nei distretti e prioritariamente nelle Case di Comunità finanziate con i fondi del Pnrr.

A parte i futuri assunti come dipendenti gli altri medici di MG potranno restare “convenzionati”, ma dovranno prestare servizio in sede distrettuale per un certo numero di ore a settimana (almeno 14-16 ore) da svolgere nelle COT, nelle Case e negli Ospedali di comunità per vaccinazioni, copertura di turni diurni etc.. Il DDL dovrebbe prevedere anche in parallelo la transizione dal Corso regionale alla Specializzazione universitaria.

Se, come pare di capire dalle prime notizie, i futuri MMG dipendenti saranno formati nell'attuale corso universitario di specializzazione in Cure Primarie e Medicina di Comunità serviranno: 

1-non meno di altri 3 anni prima che entrino in servizio attivo i primi MMG dipendenti, se il corso universitario prenderà il via nell'autunno 2025 per terminare alla fine del 2028

2-almeno altrettanti per un ricambio consistente tra convenzionati e dipendenti, ammesso che gli attuali 120 posti a livello nazionale vengano raddoppiati o meglio ancora triplicati (sempre che tutti i posti vengano assegnati: all'ultimo bando sono stati assegnati solo il 25% dei contratti, si veda il PS per i dati specifici sul fabbisogno formativo nazionale in MG). 

Se invece la maggioranza dei futuri MMG dovesse scegliere ancora la convenzione il ricambio sarà minore e a più lunga scadenza. Vedremo in autunno se ci sarà un bando per il trienno 2025-2028 o se la specializzazione universitaria, in sostituzione del Corso regionale, varrà dal 2025 anche per accedere alla convenzione.

In ogni caso sembra di capire che le zone carenti non coperte dalle CdC hub da 60mila abitanti, localizzate in prevalenza in città o comuni di medie dimensioni, saranno attribuite ancora ai convenzionati organizzati in medicine di gruppo integrare, come spoke della rete territoriale. Anche perché, a seguito della rimodulazione del 2023, il numero di CdC dove dal 2027 potranno esercitare i generalisti neo-dipendenti è sceso a poco più di 1000 rispetto alle oltre 1400 della prima versione della Misura 6, a cui fa ancora riferimento l'articolo del Sole. 

Ciò significa che nelle CdC hub a regime potranno lavorare 1/3 circa degli oltre 50mila professionisti sanitari territoriali, tra medici dell'AP, pediatri ed infermieri di comunità a copertura di una parte della popolazione. Restano indefiniti gli aspetti finanziari e il cronoprogramma della transizione dal Corso alla Specializzazione.

Infine quale sarà la sorte degli altri 40mila professionisti convenzionati con il SSN, dai pediatri agli specialisti Sumai, dai biologi agli psicologi e agli infermieri di comunità?

Continua su: https://curprim.blogspot.com/2025/01/la-riforma-della-medicina-territoriale.html 

P.S. La proposta di doppio canale era contenuta nel documento regionale del settembre 2021 "Prima analisi criticità e possibili modifiche nelle relazioni SSN/MMG in particolare nella prospettiva della riforma dell’assistenza territoriale determinata da PNRR"  conteneva

Facile come sparare sulla CR: forti coi deboli e deboli coi forti...

Continua indisturbata la campagna mediatica di squalifica e delegittimazione professionale e sociale della MG, ad opera di opinion leader specialistici e giornalistici. E' la volta di un noto virologo che dalle colonne del Fatto quotidiano accusa senza mezzi termini tutti i medici di famiglia indistintamente di sciatteria e incompetenza professionale.

12 mila morti all’anno in Italia per resistenza agli antibiotici, Pregliasco: “I medici di famiglia sbagliano, troppe prescrizioni inutili”

Come ridurre il sovraffollamento del PS

Periodicamente sulla stampa generalista si leggono annunci circa i prossimi benefici delle Case della Comunità (CdC), finanziate dalla missione 6 del PNRR e ridotte a 1000 dopo la rimodulazione del 2023, soprattutto per la riduzione degli accessi inappropriati alle strutture di PS, dove i codici bianche e verdi arrivano ai 2/3 circa delle persone che vi si recano.

Il PS è stretto in una morsa per il combinato disposto di un deficit e di un surplus, per un collo di bottiglia che paralizza la struttura: da un lato subisce gli effetti della carenza di posti letto e della chiusura degli ospedali che blocca il flusso in uscita dal PS verso la degenza (boarding) mentre dall’altro è alle prese con il sovrafflusso di pazienti che si autopresentano perchè non trovano risposte adeguate nell’offerta extra ospedaliera di prestazioni tecno-specialistiche.

I fallimenti nell'implementazione dell'assistenza primaria

L'ultimo numero del 2024 di Politiche Sanitarie è interamente dedicato all'Assistenza Primaria (AP), con interventi di Maciocco, Zanella e Nicolini, a commento di un lungo e dettagliato saggio di Vittorio Mapelli - ‘L’assistenza primaria in Italia (1943-2023): dal medico generico alle case della comunità’ - ex professore di economia sanitaria alla statale di Milano che esordisce con un severo giudizio sull'AP: “La storia dell’assistenza primaria, in tutto il mondo, è la storia di un ‘potenziale non realizzato’. È una storia di consensi sulla sua importanza, di dibattiti sulla sua fattibilità e di fallimenti nella sua implementazione" (Rajan et al, 2024)”.

La concezione "oracolare" delle Linee Guida tra razionalità tecnica e riflessiva

La recente sentenza della Cassazione ha provocato un vivace dibattito pubblico sulle modalità di interpretazione e applicazione della LLGG, a cui fa riferimento la Legge Gelli del 2016, in relazione alla pratica medica. Ecco la sintesi delle argomentazioni dei giudici: “Il rispetto delle linee guida che, a causa delle specifiche condizioni cliniche del paziente, si rivelino inadeguate al caso concreto, non esonerano il sanitario da colpa grave in caso di evento infausto”. La Suprema Corte in una sentenza precedente era già arrivata a conclusioni analoghe. 

Deriva mercantile e cure gratuite agli indigenti

In ambito giuridico gli esperti distinguono tra costituzione giuridico-formale e costituzione materiale per rimarcare il fatto che in certi frangenti non è facile attenersi scrupolosamente alle norme e sono ammissibili interpretazioni e pratiche ad hoc, a una condizione: “La Costituzione materiale ha valore quando tutti gli attori politici concordano sull’interpretazione e ne accettano la prassi [..]. In caso di disaccordi, non può esserci alcun dubbio. La Costituzione formale prevale sempre, senza eccezione alcuna sulla Costituzione materiale” (Pasquino).

Da più parti si paventa il rischio di un cambiamento radicale del nostro modello di tutela della salute verso la privatizzazione; per prevenire questa deriva “materiale” viene spesso evocato come ideale baluardo il richiamo ai principi “formali” enunciati nell'articolo 32 della Costituzione: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti".

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Inapproriatezza prescrittiva e induzione di prestazione specialistiche delegate alla MG

Periodicamente viene sollevato il problema dell'inappropriatezza prescrittiva degli accertamenti diagnostici con l'obiettivo, talvolta anche esplicito come accaduto recentemente in Veneto, di trovare un unico responsabile del fenomeno, che di solito è il MMG in quanto il terminale delle prescrizioni indotte da altri professionisti pubblici, privati convenzionati od operanti sul libero mercato. 

Si tratta di un rozzo tentativo di semplificazione che scotomizza il carattere sistemico e a rete dell'assistenza sanitaria e l'origine del problema, ovvero l'eccessiva variabilità delle prescrizioni con le due speculari facce dell'inappropriatezza: il sovra- e il sotto-utilizzo delle prestazioni sanitarie.

Una ricerca del CERGAS Bocconi documenta i volumi di attività della MG e le interazioni con i pazienti

La promozione mediatica del libro "Codice rosso" delle giornaliste del Data Room (Corriere della Sera) è stata punteggiata da una narrazione in cui i medici di Medicina Generale, appartenenti ad una presunta lobby libero-professionale, sono stati descritti come poco propensi a visitare i pazienti e più inclini a delegare le cure agli specialisti, in modo burocratico anche per lo scarso numero di ore dedicate all'attività assistenziale, come stabilito dall'ACN. Insomma questo profilo farebbe pensare ad una categoria privilegiata per condizioni di lavoro e trattamento economico in relazione all'impegno professionale richiesto. 

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