Verso la "cupizzazione" della MG?

Una delle dichiarazioni ricorrenti dei decisori pubblici riguardo alla medicina generale (MG) ne enfatizza il "ruolo centrale" nel SSN. Viene abitualmente pronunciata nei contesti pubblici con una prevedibilità che tradisce la sua natura strumentale, generalmente per piaggeria nei confronti degli interlocutori. 

In realtà tutti sanno che in un sistema complesso, multi professionale e multi livello nessuno detiene un ruolo chiave, gerarchicamente o funzionalmente superiore, ma tutti gli attori sono in varia misura sia autonomi che interdipendenti e devono tenere conto di vincoli normativi, compatibilità organizzative ed equilibri relazionali intra e inter-professionali. Insomma quella del ruolo centrale è solo vuota enfasi retorica, tanto scontata quanto futile.

Se mai la MG deve ancora affermare la propria specificità professionale "olistica", non new-age ma in chiave bio-psico-sociale e culturale, compito quasi impossibile in un contesto dominato dalla differenziazione specialistica e super specialistica, che scivola verso la frammentazione delle competenze e delle relazioni di cura, spiazzando la funzione generalista, in crisi di riconoscimento sia a livello internistico ospedaliero che territoriale. 

Al di là del "ruolo centrale etc.." sono le proposte di cambiamento e i compiti pratici la cartina di tornasole della rappresentazione implicica che della MG si sono fatti i decisori pubblici. Dal Veneto nell'ultimo mese sono arrivati ben due messaggi che svelano pubblicamente cosa si cela dietro la "fuffa" sul mitico ruolo centrale.

Lo descrive in modo sintetico Elena Ostanel, consigliera regionale del Veneto, che su FaceBook scive

L’Assessore veneto Gerosa dichiara in Consiglio che per come funzionano oggi chiamare un CUP è indecoroso.Una frase inaccettabile da chi oggi dovrebbe dirci come vuole migliorare il sistema di prenotazione e ridurre le liste di attesa. All’orizzonte non vediamo nessuna idea concreta per farlo. L’unica cosa che abbiamo sentito è quella di scaricare sui medici di medicina generale la prenotazione delle visite.

Come se con 1800 pazienti a testa e con il progetto di chiudere le medicine integrate con segreteria e personale di supporto fosse possibile. Abbiamo chiesto trasparenza e un nuovo metodo di calcolo dei tempi di attesa per avere numeri reali. E alla trasparenza ci è stato risposto picche.

E' a dir poco sorprendente che dopo un anno dall'insediamento un assessore alla sanità si renda conto di come funziona il sistema CUP in una grande regione del nord. Alla buon ora, verrebbe da commentare..

 

I medici di MG sono oberati da incombenze burocratiche d'ogni tipo, di cui si lamantano quotidianamente perchè tolgono tempo ed energie per l'attività clinica. Ed ora arriva pure la proposta di trasformarli in Cuppisti addetti alla prenotazione delle prestazioni specialistiche come ulteriore fardello amministrativo, oltre tutto umiliante. Se poi a questa proposta si associa il surreale taglio delle medicine integrate e dei collaboratori, previsto dal 2027, allora si raggiunge il paradosso, perchè il collaboratore di studio sarebbe la figura ideale per ricoprire il ruolo di Cuppista nella medicina Integrata.

Se dovesse passare questa proposta sarebbe la certificazione della riduzione di un professionista a mero impiegato esecutivo addetto a procedure amministrative prive di contenuto clinico, deprofessionalizzanti e dequalificanti, non previste dalle convenzioni vigenti e quindi illegittime, alla faccia del "ruolo centrale".
Oltre tutto la prescrizione di visite di controllo e ulteriori accertamenti è un compito dello specialista, che risolverebbe alla radice il problema della prenotazione telefonica tramite CUP.

Infatti secondo le norme vigenti lo specialista deve prescrivere di persona sul proprio ricettario o in formato elettronico tutti gli accertamenti diagnostici, le visite e gli esami di laboratorio utili per approfondire il caso e rispondere al quesito clinico del medico inviante, senza rimandare il paziente al MMG per la "trascrizione" delle ricette. 

 

Lo prevedeva una delibera della regione Lombardia del lontano 1993, a costo zero e ripresa da altre normative regionali e nazionali, dalle rilevanti ricadute per la semplificazione delle procedure amministrative degli appuntamenti per esami e visite. Questo semplice e doveroso atto risolverebbe il problema del contatto telefonico con il Cup, perlomeno al termine della visita, quando il paziente potrebbe prenotare nella stessa struttura accertamenti e controlli prescritti dagli specialisti, spesso inadempienti su tale compito.

Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: le dinamiche sociali inter-setting (III parte)

I genitori della piccola Anna Rosa, deceduta per difterite a Palermo, hanno presentato alla procura di Palermo una denuncia querela nei confronti dei tre ospedali che hanno avuto in cura la piccola dal 13 al 19 agosto: Cervello, Civico e ospedali dei Bambini per "le condotte poste in essere dal personale sanitario". Secondo il legale "alla piccola Anna Rosa sarebbero state diagnosticate patologie errate da parte dei medici del pronto soccorso dell'ospedale Cervello, in seguito alle quali la bambina avrebbe subito cure mediche inadeguate e interventi chirurgici invasivi, che avrebbero finito per peggiorare le già gravi condizioni di salute della bambina, causando la morte della piccola".

Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: la valutazione probabilistica a soglia (II parte)

Nel precedente post abbiamo visto come la gente ragiona in modo intuitivo e quasi automatico quando formula giudizi e prende decisioni in condizioni di incertezza, ricorrendo alle cosiddette euristiche: scorciatoie mentali utili ad interpretare rapidamente i fatti in presenza di informazioni limitate, ambigue, sfumate o carenza di tempo e strumenti per cercare altri dati, come accade spesso in medicina pratica. Proprio perché semplificano il giudizio, però, le euristiche possono indurre bias cognitivi, ovvero errori sistematici di valutazione, distorsioni che influenzano il nostro modo di interpretare fatti, situazioni problematiche ed esperienze.

Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: euristiche e bias (I parte)

Dopo il caso di difterite registrato a Palermo, costato la vita della povera bambina di 4 anni, si sono accese le polemiche tra le due fazioni, quella di chi fa risalire la responsabilità dell'evento luttuoso alla famiglia per la mancata vaccinazione e chi invece accusa i medici di malapratica per il fatale ritardo diagnostico.  E' interessante l'accenno, fatto in un post su faceBook dal Professore Zambianchi, alle difficoltà nella diagnosi di malattie rare, che sono spesso condizioni non trasmissibili croniche a differenza della malattia acuta infettiva di questo triste caso.

L'analogia spontanea è al primo case di Covid-19 diagnosticato all'ospedale di Codogno alla fine di febbraio del 2020, che ho analizzato in due articoli. La differenza con le malattie croniche rare è importante e riguarda il fattore tempo, considerando che il processo diagnostico procede per tentativi e confutazioni, ovvero con la smentita dell'ipotesi di lavoro da parte dei dati clinici riscontrati dal diagnosta. 

Nelle forme croniche questo processo di eliminazione di ipotesi meno probabili è lungo e laborioso - a volte può richiedere anni - prima che nella mente di qualcuno si accenda la lampadina dell'ipotesi alternativa corretta, dopo aver scartato via via in serie quelle probabili ma inadatte al caso particolare. 

Invece nelle affezioni acute infettive contagiose il tempo manca, perchè il decorso delle condizioni impone di fare in fretta, pena il rischio dell'aggravamento fino alla prognosi infausta. E' quello che è successo a Palermo e di cui sono accusati esplicitamente dai genitori i medici che si sono alternati alla cura della povera bambina, denunciati dai genitori. Potevano fare una diagnosi più tempestiva ed efficace o era inevitabile il ritardo dall'esito fatale? 

E' il dilemma cognitivo ed etico/giuridico che i magistrati inquirenti e giudicanti dovranno affrontare. Se si considera la dimensione cognitiva il discorso imbocca la strada del ragionamento clinico di un percorso che arriva ad bivio metodologico: da un lato l'itinerario Bayesiano e dall'altro quello delle euristiche/bias. 

Mancano molti dettagli sulla vicenta, tuttavia non è azzardato ipotizzare che il percorso imboccato nelle prime fasi sia stato quello euristico, in particolare per la sinergia tra l'euristica della rappresentatività e quella della disponibilità, che spesso favoriscono "naturalmente" un riconoscimento veloce, intuitivo e immediato (pattern recognition). Le euristiche sono scorciatoie mentali, semplificazioni del ragionamento e del giudizio probabilistico di carattere "intuitivo", utili per decidere in condizioni di incertezza, ovvero quando non sono disponibili altre informazioni oppure sono imprecise o ambigue. 

 

E' stata l'euristica della rappresentatività a suggerire la diagnosi di tonsillite acuta, una volta constatata la somiglianza tra il prototipo clinico della tonsillite batterica e i sintomi/segni clinici riscontrati nella bimba al primo accesso in PS, difficilmente distinguibile dalla iniziale localizzazione tonsillare del batterio della difterite. Spesso una diagnosi emerge spontaneamente per il grado di somiglianza tra il paziente e il prototipo rappresentativo di una malattia, anche grazie al supporto di sistemi diagnostici a punteggio, come lo score di di McIsaac per la faringotonsillite acuta molto utilizzato in pediatria.

D'altra parte la stessa ipotesi veniva facilmente alla mente per il frequentissimo riscontro clinico-epidemiologico di questa affezione acuta nel periodo estivo da parte dei pediatri e dei medici di PS. Qui è entrata in campo l'euristica della disponibilità, ovvero la facile evocabilità mnemonica di una ipotesi esplicativa in presenza di sintomi comuni o di una malattia sperimentata in precedenza e quindi facilmente riconoscibile. Tra l'altro questa stessa euristica, per il clamore mediatico e per l'ondata emotiva sollevata dalla vicenda, ora spinge molti genitori a far vaccinare i propri figli per tutelarli del rischio di difterite. Per lo stesso automatismo mentale da oggi in avanti anche i medici, di fronte ad un paziente non vaccinato con quadro atipico o in aggravamento nonostante la terapia, penseranno con facilità ad una possibile difterite.

A quanto pare solo dopo altri accessi in PS, constato il peggioramento delle condizioni cliniche che smentiva le prime due spiegazioni, emergeva l'ipotesi alternativa alla classica tonsillite batterica, che poteva andare dalla comune infezione virale (mononucleosi infettiva o da adenovirus) alla rarissima difterite. E' accaduto lo stesso equivoco diagnostico con il paziente 1 di Covid-19 nel 2020, dopo una settimana circa dall'esordio dei sintomi apparentemente influenzali, come era ragionevole ipotizzare nel pieno dell'epidemia stagionale.

Così in entrambi i casi l'abbinamento tra le due scorciatoie euristiche, tante volte dimostratesi efficaci come riflessi condizionati in presenza di sintomi comuni, hanno rivelato il loro lato oscuro, convertendosi in una ingannevole coppia di bias/pregiudizi cognitivi subliminali, che hanno ostacolato la confutazione della prima diagnosi aprendo la strada a nuove ipotesi. I bias sono distorsioni cognitive sistematiche, "subdole", frequenti tanto che alcuni studiosi li ritengono normali e quasi inevitabili nel processo diagnostico. Come ammoniva Cartesio: l'errore consiste nel fatto che non sembra essere tale.

Potevano "arrivarci" prima e risolvere subito il caso, così presuppone la denuncia di malapratica rivolta dai genitori della piccola alle strutture implicate nella vicenda. Qualcuno ha osservato che i medici se avessero accertato che la bimba non era vaccinata "dovevano" arrivare per tempo alla diagnosi corretta salvandole la vita. La cronaca riferisce che al secondo accesso in PS la non vaccinazione era esplicitamente riportata nel referto e questo dato incide significativamente sulla probabilità a priori come vedremo nel post successivo.

Tuttavia questa argomentazione non può essere considerata una prova di responsabilità oggettiva nel ritardo diagnostico, perlomeno al primo accesso perchè nelle fasi iniziali la diagnosi differenziale è comunque difficilissima e solo in presenza di un focolaio noto di difterite, come quello che sta emergendo dalle indagini batteriologiche nell'ambiente familiare, poteva aumentare in modo rilevante la probabilità a priori di venire in contatto con un caso di difterite. Nemmeno se fosse stato prescritto un tampone si poteva arrivare alla diagnosi al primo accesso. Infatti per isolare il batterio servono particolari terreni di coltura ed una richiesta specifica, perchè il tampone faringeo di routine è in grado di isolare solo Streptococchi o Stafilococchi.

Per affrontare la delicatissima questione bisogna imboccare l'itinerario metodologico alternativo a quello euristico, ovvero l'approccio bayesiano soggettivo alla diagnosi di un caso unico. 

Ma il discorso è troppo lungo e complicato e serve un secondo post (I continua). 

P.S. I FATTI. Dai resoconti giornalistici disponibili sul caso di Anna, morta il 19-20 agosto 2026 a Palermo, il quadro d'esordio era: mal di gola da 3 giorni, placche tonsillari, febbre, vomito, difficoltà ad alimentarsi — con il fratellino di 6 anni (vaccinato) che presentava sintomi simili ma lievi. Diagnosi al primo accesso in PS (13 agosto): tonsillite essudativa febbrile, dimissione. Due giorni dopo: febbre non responsiva, ipostenia, iporeattività, rifiuto dell'alimentazione — poi insufficienza respiratoria, intubazione, e in terapia intensiva scompenso multiorgano con miocardite e versamento pericardico.

Scondo l'IA nella diagnosi differenziale al primo accesso le ipotesi alternative erano:

• Faringotonsillite streptococcica: probabilmente la diagnosi concorrente più naturale in una bambina di 4 anni con febbre e tonsillite essudativa.
• Infezione virale delle alte vie respiratorie, soprattutto adenovirus e altri virus respiratori, che possono produrre essudato tonsillare e febbre importante.
• Scarlattina da Streptococcus pyogenes, soprattutto se fosse comparso l'esantema caratteristico.
• Angina di Plaut-Vincent nelle prime fasi (fusospirochetosi ulcero-membranosa)
• Mononucleosi infettiva, meno probabile in assenza di adenopatie generalizzate, epatosplenomegalia o altri elementi tipici.
• Ascesso peritonsillare o retrofaringeo, da considerare soprattutto con peggioramento rapido, disfagia importante, scialorrea, voce modificata o difficoltà respiratoria.
• Epiglottite, oggi molto meno frequente grazie alla vaccinazione anti-Hib, ma potenzialmente gravissima se fossero comparsi disfagia, scialorrea, voce ovattata e distress respiratorio.
• Laringotracheite/croup o altre infezioni delle vie aeree inferiori, se la componente respiratoria fosse diventata predominante.
• Più raramente, Lemierre o altre complicanze invasive da Fusobacterium/Streptococcus, soprattutto in presenza di deterioramento sistemico.

Eliminazione delle medicine integrate in Veneto: una decisione sciagurata con effetti controproducenti

In tutta Europa le practice generaliste grandi e piccole sono il perno organizzativo flessibile dell'AP, che riempie gli spazi intermedi tra gli hub cittadini e i medici single, aggregando i professionisti per garantirne cooperazione, continuità assistenziale, formazione, ricerca, insegnamento tutoriale, una maggiore offerta di servizi clinici e amministrativi, verfica della qualità assistenziale e distribuzione omogenea sul territorio, con gli opportuni incentivi per le zone disagiate. 

Era questo l'obiettivo della riforma Balduzzi del 2012, inapplicata per oltre un decennio, che ha introdotto le 2 forme organizzative dell'assistenza primaria, ovvero le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e le Unità Complesse delle Cure Primarie (UCCP), come evoluzione delle precedenti medicine di gruppo, che in Veneto sono sostanzialmente le medicine di gruppo integrate (MGI), a cui fanno riferimento 1 milione di assistiti ovvero il 20% della popolazione.  

La rete territoriale di Case della Comunità (CdC) del PNRR/DM 77 ricalca lo schema della rete ospedaliera Hub&Spoke introdotta dal DM70, che evidentemente non vale per il territorio visto che il PNRR ha finanziato solo le CdC Hub da 50-60 mila abitanti, nonostante la ventennale esperienza delle Case della Salute emiliane, distinte in piccole, medie e grandi, per un appropriato adattamento alle condizioni geodemografiche ed orografiche del territorio. 

 

Ora invece in Veneto le medicine di gruppo integrate vengono disgregate, tagliando i collaboratori e tornando all'era pre Balduzzi del medico solitario, per privilegiare le CdC Hub strutture rigide, impersonali, burocratizzate, senza storia e radicamento sociale che, a differenza delle medicine integrate, sono spesso lontane dalla residenza degli assistiti; inoltre nelle mega CdC da 50-60 mila abitanti mancano spazi fisici adeguati per i collaboratori e per gli stessi MMG, ai quali è riservato il ruolo di anonimo tappa buchi burocratico, con il debito orario di 6 ore, per bisogni occasionali, senza un progetto organizzativo e professionale credibile. 

 

Le CdC Spoke del DM77 sono sostanzialmente le UCCP introdotte con la riforma Balduzzi; in Veneto sono denominate MGI e di fatto costituiscono la rete di CdC Spoke che il PNRR non ha finanziato. Le medicine di gruppo integrate in Veneto sono 77 con 639 medici che assitono quasi 1 milione di cittadini, ovvero il 20 della popolazione, con un migliaio di collaboratori che rischiano di finire disoccupati. In pratica un bomba sociale e sanitaria che eplodera' all'inizio dell'anno in piena epidemia influenzale. Ecco un modello di MGI ben organizzata, efficiente e radicata nel territorio: https://www.medicinafutura.org/

Paradossalmente mentre in regione si pensa di chiudere le MGI il sindaco di Mirano chiede che in paese, penalizzato dalla localizzazione della CdC Hub in un comune vicino, venga aperta una CdC Spoke facendosi potavoce dei cittadini che chiedano a gran voce una CdC più accessibile e vicina ai propri bisogni, in sostanza per dimensioni e funzionalità una MGI. La soluzione logica e razionale sarebbe la trasformzione delle MGI in CdC Spoke.

Bisogna precisare che su una CdC Hub gravitano 2 AFT, vale a dire una quarantina di operatori sanitari tra medici di Assistenza Primaria (AP), Pediatri di libera scelta e Infermieri di famiglia e comunità. Inoltre come affermano le Linee di indirizzo regionali (si veda il PS) la CdC, intesa come struttura dell’assistenza territoriale e presidio sanitario di un territorio, costituisce il riferimento naturale dell’Unità Complessa delle Cure Primarie (UCCP), vale a dire le MGI.  Infatti le medicine di gruppo integrate coprono lo spazio intermedio tra le mega CdC Hub da 50-60 mila abitanti e il medico dei piccoli comuni e sono assimilabili alle CdC Spoke/UCCP, non finanziate dal Pnrr in modo miope e improvvido. 

Anni di impegno personale e sociale, come quello descritto dai colleghi della medicina integrata, per migliorare la qualità e la continuità dell'assistenza buttati la vento per deviare le risorse su compensi orari di 60€ in CdC a perder tempo. Un provvedimento suicida che asseconda le mire politiche di decisori politici senza idea di come funziona l'Assistenza Primaria e che paradossalmente invece di potenziare la MG, come si proponeva il PNRR, la disgregano e la indeboliscono, licenziando centinaia di collaboratori amministrativi e infermieristici; si tratta di un classico effetto perverso della revisione dell'ACN, che ha introdotto il debito orario di 6 ora in CdC per tutti i medici dell'AP.

LA NOTIZIA. STOP alle MEDICINE di GRUPPO. 

Regione Veneto in cortocircuito sanitario (Dal il mattino di Padova) di Silvia Bergamin
 

Il caso
Medicine di gruppo, un modello che la Regione considera «superato» e che cesserà alla fine di quest'anno: a Padova e provincia sospenderanno il loro percorso 54 realtà. Il problema – in attesa di nuovi modelli – è il destino dei 310 collaboratori dei medici di famiglia: che farà il personale di segreteria? E gli infermieri? Il tema viene sollevato dai sindacati dei medici di base, che allargano le braccia: «Siamo nell'incertezza». E c'è chi incalza: «Ma – visto che funzionano – perché non confermiamo le medicine di gruppo? ».

I numeri
Il segretario della Fimmg di Padova, Andrea Dini, parte dai dati: «Tra città e provincia ci sono 520 medici di base e 210 di loro operano nelle medicine di gruppo semplice, mentre un altro centinaio è impegnato nelle medicine di gruppo integrato. Nel complesso, sono 40 le medicine di gruppo semplice, mentre le integrate sono 14, per un totale di 54». L'occupazione: «In tutto le medicine di gruppo semplici e integrate occupano circa 310 collaboratori di studio, circa l'80% impegnati nel lavoro di segreteria».

Il problema del personale
Giorgio Brogliati, medico di famiglia da 38 anni con studio nella medicina di gruppo integrata di Carmignano di Brenta – rete che assiste 17.000 pazienti fra Carmignano, Grantorto, San Pietro in Gu e Gazzo – è anche presidente regionale del sindacato medici italiani (Smi). Parte dalla sua esperienza diretta: «Abbiamo 17 persone a Carmignano e al 31 dicembre non sappiamo ancora cosa faranno, perché se le medicine di gruppo non vengono rinnovate perdono il posto. Mi chiedono di continuo se ci sono novità, sono giustamente preoccupati per il loro futuro». Che prospettive ci sono? «C'è grande incertezza, stiamo aspettando cosa deciderà la Regione con l'accordo integrativo regionale. Ma entro il 30 settembre dovremo dare la disdetta alle cooperative, cioè al personale, dicendo che dal primo gennaio non lavoreranno più». Con Venezia c'è un braccio di ferro continuo: «È stata approvata la legge regionale di bilancio: l'articolo 7 dice che ci daranno i soldi che stiamo mettendo noi dal 2024, circa 14.000 euro, per lo più necessari per gli aumenti contrattuali del personale. È giusto che i salari aumentino con il costo della vita, ma quell'aumento la Regione ha deciso di non pagarlo, e lo stiamo saldando noi».

Un modello da preservare
Brogliati rivendica il valore del modello nato in Veneto e chiede non venga superato neppure dalle case di comunità: «Nel 2015 la Regione ha inventato questo meccanismo, unico in Italia. Con la medicina di gruppo integrata noi garantiamo 12 ore al giorno, dalle 8 alle 20, più il sabato mattina, con infermieri e collaboratori. Di notte, dalle 20 alle 8, c'è la guardia medica, quindi nella sostanza copriamo 24 ore su 24. A Carmignano abbiamo il call center, il cardiologo, l'ortopedico, diamo servizi di qualità, non solo di medicina generale». Da qui la richiesta del sindacato alla Regione: «Insistiamo perché vengano riconfermate le medicine di gruppo integrate, e che il personale continui a esserci e venga pagato dalla Regione. Nonostante la delibera di bilancio – nei fatti – siamo rimasti da soli a pagarci gli aumenti previsti dal rinnovo del Ccnl delle cooperative sociali». Se l'accordo non arrivasse, avverte Brogliati, l'effetto sarebbe doppio: «Da un lato subiamo i servizi tagliati, perché adesso sono efficienti. Dall'altro c'è l'aspetto etico e morale: persone che si trovano improvvisamente senza lavoro, dopo essere state formate per anni. Tutta quella esperienza dove va a finire?». Restano cinquanta giorni per decidere: «Siamo a metà agosto e il 30 settembre dobbiamo già dare la disdetta»

P. S. Ecco sul tema le indicazioni delle Linee di Indirizzo regionale del settembre 2025, a proposito dell'integrazione delle Uccp nelle CdC.

LINEE DI INDIRIZZO PER L’ATTIVITÀ ORARIA DA RENDERE DA PARTE DEI MEDICI DEL RUOLO UNICO DI ASSISTENZA PRIMARIA NELLE CASE DELLA COMUNITÀ

Case della Comunità e forme organizzative della medicina convenzionata.

La CdC, intesa come struttura dell’assistenza territoriale e presidio sanitario di un territorio, costituisce il riferimento naturale dell’Unità Complessa delle Cure Primarie (UCCP) prevista dagli Accordi collettivi nazionali della medicina convenzionata, alla quale sono funzionalmente collegate le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) dei medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali, dei veterinari eventualmente integrati (art. 6, co. 3 dell’ACN SAI 2024) e dei professionisti.

Il carattere multiprofessionale dell’UCCP viene garantito attraverso il coordinamento e l’integrazione principalmente dei medici, convenzionati e dipendenti, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli odontoiatri, degli infermieri, delle ostetriche, delle professioni tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria.

Viene pertanto naturale prevedere che le UCCP trovino collocazione fisica prioritariamente nelle Case di Comunità hub che verranno realizzate secondo il cronoprogramma compreso nei Piani operativi regionali in attuazione del PNRR e secondo gli standard del DM n. 77/2022.

Le AFT dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali, dei veterinari eventualmente integrati e dei professionisti sono collegate funzionalmente con la CdC/UCCP di riferimento, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettono interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura. 

I medici del ruolo unico di assistenza primaria e i pediatri di libera scelta si raccordano tramite le proprie AFT alla UCCP di riferimento, con particolare attenzione alle fasi di transizione dall’età evolutiva all’età adulta, favorendo in collaborazione con gli altri servizi territoriali e ospedalieri, l’individuazione precoce del disagio giovanile e alla presa in carico della cronicità secondo modelli proattivi e di iniziativa, anche finalizzati all’intervento precoce e/o di tipo preventivo finalizzato al mantenimento delle capacità e dell’autonomia funzionale della persona.

Le UCCP realizzano i propri compiti attraverso:

1. l’attività di equipe multidisciplinare così come inquadrata dal DM n. 77/22;
2. la programmazione delle proprie attività in coerenza con quella del Distretto di riferimento;
3. la partecipazione a programmi di aggiornamento/formazione e a progetti di ricerca concordati con il Distretto e coerenti con la programmazione regionale e aziendale e con le finalità di cui al precedente capoverso;
4. la programmazione di audit clinici e organizzativi, coinvolgendo i referenti di AFT dei medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e della specialistica ambulatoriale.

Quale assistenza primaria dopo il PNNR? Un contributo per fare il punto sulla riforma della medicina territoriale

 Giuseppe Belleri

LA RIFORMA DELL’ASSISTENZA PRIMARIA

La ristrutturazione della medicina territoriale dopo il DM 77, il Ruolo Unico e il debito orario nella Case della Comunità

Edizione KDP, pag. 110, agosto 2026, disponibile su Amazon, al link l'estratto 

La pandemia di Coronavirus verrà ricordata nei prossimi decenni per il suo carattere improvviso e travolgente.  Il Covid-19 ha avuto un particolare impatto sulla medicina del territorio per le sue specifiche caratteristiche strutturali e funzionali, facendo emergere una condizione di precarietà e malessere professionale che ha radici profonde e lontane. 

La confusione tra fattore di rischio e causa nella comunicazione pubblica: un "rischio" inevitabile?

E' il secondo caso in pochi giorni - dopo la crociata della dermatologa contro le creme solari "tossiche" che provocano il melanoma - di comunicazione mediatica che trasforma un fattore di rischio in una causa diretta e lineare. L'ha segnalato Maria Cristina Valsecchi su Scienza In Rete, a proposito del minimo rischio di meningioma nelle donne che fanno uso di contraccettivi ormonali, documentato da una recente ricerca.

 

Un aggiornamento di farmacovigilanza su due progestinici, desogestrel ed etonogestrel, associati a un piccolo aumento del rischio di meningioma, è diventato sui giornali un titolo allarmante sul «rischio di tumore al cervello». Il caso mostra quanto la sintesi giornalistica possa distorcere un dato di per sé rassicurante (la farmacovigilanza funziona) e perché comunicare bene il rischio conti quanto misurarlo correttamente.

Setting organizzativi nelle Case della Comunità: vincoli e criticità gestionali

Le funzioni attribuite alle CdC dal DM77 e dalle linee di indirizzo per i medici RUAP del settembre 2025 presuppongono setting organizzativi con orari, gestione del tempo, modalità di accesso, locali dedicati, sistemi informativi e di rendicontazione differenziati. 

Il debito orario di 6 ore settimanali dei medici di AP dovrà essere pianificato, programmato e distribuito in relazione alle specifiche attività e ai bisogni del territorio. 

Di seguito propongo una sommaria analisi dei tre setting organizzativi, in ordine decrescente per fabbisogno orario necessario e crescente per impegno e complessità gestionale.

• Setting per bisogni non differibili, nell’ambito della continuità assistenziale diurna clinico-amministrativa
• Setting per la presa in carico e gestione e della cronicità complessa
• Setting per attività di prevenzione e promozione collettiva della salute

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CONCLUSIONI

In teoria gli Hub dovrebbero farsi carico di tutte le tre funzioni ma è probabile che su concentrino sul primo e sul terzo setting, a causa della complessità della gestione della cronicità nelle CdC. Non sarà semplice trovare il giusto mix e un buon equilibrio per svolgere simultaneamente le tre funzioni, che necessitano almeno di tre locali e personale dedicato, di una formazione specifica e una attenta programmazione del turn-over dei professionisti; in certi periodi dell'anno le tre funzioni potrebbero essere incompatibili, come nei mesi estivi, tenendo conto che il setting n.1 è comunque prioritario e deve essere garantito 7 giorni su 7 per tutto l'anno nelle CdC hub.

Per coordinare l'apporto dei medici dell'AP alle tre funzioni si dovrà utilizzare la leva organizzativa della AFT, in costante collaborazione con la dirigenza della CdC per la copertura dei turni in periodi di vacanza, stagionalità epidemica o assenze per malattia, maternità, permessi vari e tenendo conto della disponibilità dei locali di visita per condurre i tre setting.

I fattori critici sono il sistema informativo, il capitale professionale (MMG, infermieri, specialisti, personale amministrativo) i limiti infrastrutturali, la definizione delle priorità, l'integrazione e la formazione per il lavoro d'equippe, le modalità di accesso e le relazioni funzionali con il sistema sanitario e la rete territoriale.

A proposito di melanomi, abbronzature e creme protettive: occhio agli abbagli da "colpo di sole"!

Negli ultimi giorni sulle reti sociali, in particolare FaceBook, si è scatenata una sorta di piccola tempesta "infodemica" di provincia, a proposito delle "scandalose" affermazioni della dermatologa ed oncologa dottoressa Rasio circa i risultati di una ricerca che ha documentato la correlazione statistica tra insorgenza melanomi e utilizzo delle creme solari. Il messaggio lanciato via web della dottoressa è così semplificabile: "le creme solari sono tossiche e aumentano il rischio di melanomi mentre il sole ha un ruolo protettivo".

I nodi organizzativi del debito orario nelle CdC (II parte): i bisogni non differibili e la continuità assistenziale diurna

Nel precedente post ho indicato alcuni nodi problematici della gestione delle Case della Comunità, in relazione al debito orario 6 ore dei Medici di AP negli Hub. Quello più concreto riguarda la mancanza di spazi fisici adeguati per i medici a ciclo di scelta, spesso assenti nella pianta della struttura al pari di un sistema informativo adatto, per non parlare dell'organizzazione delle medicine di gruppo nemmeno prese in considerazione. Al MMG è riservato al massimo uno studio per le visite, come una sorta di raro esemplare zoologico da proteggere e preservare dall'autoestinzione. 

LA CdC MINI-PS. La continuità assistenziale 8-20 (7 giorni su 7 nelle CdC Hub e 6 giorni su 7 negli Spoke) come estensione diurna di quella notturna, ha l'obiettivo di intercettare i cosiddetti bisogni non differibili (si veda il PS), vale a dire le urgenze soggettive che spingono una fetta di pazienti in PS affollandolo in modo improprio di codici bianchi e verdi. 

A parte il carattere poco realistico della copertura H12 8-20 6 su 7 nelle CdC Spoke, resta il problema della modalità di accesso: se fossero in auto-presentazione senza filtro  potrebbero crearsi le stesse condizioni che provocano l'"intasamento" del PS, perchè gli accessi impropri in PS sono una massa non indifferente, che arriva ad 1/4 del totale mentre la somma dei bianchi e verdi arriva ai 2/3. 

Bisogna inoltre tener conto che la valutazione cromatica avviene con la visita medica al termine dell'iter in PS, dopo che i 2/3 dei codici bianchi e  3/4 dei verdi vengono sottoposti ad accertamenti e visite specialistiche, procedure improponibili nella CdC Hub e ancor meno negli Spoke. Difficilmente quindi il generalista isolato potrebbe portare a termine questa sorta di triage extra ospedaliero senza l'apporto degli accertamenti necessari per inquadrare il problema e senza le consulenze specialistiche disponibili nei PS, onde prevenire rischi medico-legali (medicina difensiva). 

Gli esami eseguiti in PS tentano di compensare il deficit di informazioni sui soggetti giunti in PS senza alcuna documentazione che, al contrario, è disponibile nelle medicina di gruppo dove i medici condividono e possono consultare/aggiornare in tempo reale la "cartella clinica" elettronica.  Quanti generalisti accettaranno gli stessi rischi dimettendo dalla CdC pazienti con sintomi aspecifici senza poter eseguire un set minimo di esami?

Se invece dovesse prevalere l'accesso tramite il filtro del n. 116117, come avviene con la Continuità Assistenziale notturna e festiva, allora la CdC verrebbe percepita come una struttura protetta da barriere "burocratiche", vanificando l'obiettivo della facile accessibilità, alternativa a quella del PS, per intercettare i codici "minori". E' probabile che si recheranno nelle CdC prevalentemente i cittadini rimasti senza medico, nelle aree interne e lontane dai grandi centri abitati, o pazienti per bisogni burocratici occasionali, che hanno difficoltà a trovare il proprio Mmg, ammesso che la CdC sia a poca distanza dal comune di residenza e non comporti impegnativi trasferimenti. 

Le mega CdC Hub sono state collocate nei comuni medi e grandi dove saranno quindi abbastanza accessibili, ma assai meno per i cittadini più bisognosi che abitano in quelli piccoli e nelle aree interne in via di spopolamento. E' questo il paradosso del DM77 che ha distribuito i 1038 Hub finanziati con un astratto calcolo "ragionieristico", senza tener conto delle condizioni geografiche, demografiche e orografiche dei territori. Insomma la CdC Hub saranno presenti nelle zone dove sono meno utili e necessarie. Non a caso le regioni hanno integrato con i propri fondi l'insufficiente numero di strutture che, secondo il monitoraggio di fine 2025, sono arrivate a 1715.

Insomma le CdC Hub potrebbero rivelarsi un contesto deprofessionalizzate, dove prevalgono funzioni ripetitive, frammentate e di basso profilo clinico-assistenziale, ammesso che la gente frequenti le CdC,  perlomeno nei territori in cui molti assistiti sono senza MMG, per zone cronicamente carenti, anche se bisognerà attendere l'autunno per avere riscontri statistici significativi sull'afflusso delle gente. Peraltro già si segnalano CdC deserte o con medici che durante il loro turno leggono libri e portano avanti iil lavoro post office. 

Le CdC così pensate saranno un ibrido tra i vecchi poliambulatori ex Inam e i consultori familiari, prive di una identità e riconoscibilità sociale, nelle quali la MG non ha cittadinanza e dignità professionale, se non nel ruolo di tappa buchi e "discarica" burocratica. Tra l'altro mancano garanzie sui fondi regionali per i compensi orari stabiliti dall'integrazione dell'ACN; quando i dirigenti regionali si accorgeranno che pochi utenti frequentano le CdC, ammesso che si riescano a coprire con i turni di 3-6 ore anche quelli scoperti per malattia, gravidanza, vacanze, permessi etc., si porrà il problema della loro sostenibilità economico-finanziaria.

CONCLUSIONE. Questi problemi sono l'esito avvelenato del continuo rinvio degli Acn per mancanza di un progetto organizzativo credibile, fino a partorire soluzioni contraddittorie in zona Cesarini per far funzionare mega strutture da 50-60 mila abitanti, avulse dai bisogni dei territori e dalla rete territoriale diversificata di prossimità. 

L'innesto del debito orario stride con il progetto originario di CdC Hub del DM77, come una sorta di corpo estraneo fino al rischio di una reazione di rigetto. In buona sostanza la gestione del mini-PS è incompatibile con quella della cronicità, sia per le modalità di accesso sia per l'organizzazione clinico-assistenziale, generalista e specialistica. E' paradossale che al MMG di cui si dice tutto il male possibile dal Covid-19 in avanti, cumulando pregiudizi e radicati bias cognitivi, vengano affidate funzioni che in ambiente ospedaliero rimangono distinte. Le principali criticità limitanti restano il sistema informativo, il capitale professionale (MMG, infermieri, specialisti, personale amministrativo) e il modello di apertura/integrazione con il resto del sistema e verso l'ambiente.

La soluzione escogitata all'ultimo minuto si sovrappone agli AIR già attivi e a quelli da poco varati, con l'obiettivo di evitare la restituzione dei fondi del Pnnr, che ne avrebbe certificato i fallimento, peraltro prevedibile per l'incompetenza culturale dei decisori pubblici circa le dinamiche sociorelazionali ed organizzative dell AP, testimoniata dal ripetuto cambiamento dei numeri delle CdC finanziate e dai ritardi nella realizzazione.

Tuttavia gli esiti a breve potrebbero essere addirittura peggiori per un doppio effetto boomerang sul territorio: l'introduzione del debito orario potrebbe incentivare il pensionamento anticipato degli ultra 65enni e disincentivare la partecipazione al Corso di Formazione regionale, con ulteriore blocco del ricambio generazionale e altri milioni di cittadini privati di assistenza primaria.

P.S. Integrazione della continuità assistenziale nella CdC (settembre 2025: linee di indirizzo regionali sull'attivita' oraria dei medici RUAP).

Si rappresenta quindi la necessità di avviare una rivisitazione della continuità assistenziale...al fine di espletare attività per bisogni non differibili, garantendo l’assistenza h 24 come prevista dal DM n. 77/2022....ad integrazione dell’assistenza fiduciaria con la presenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24/12 ore giornaliere permette alla CdC hub e spoke di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio. Nelle CdC viene espletata attività per bisogni non differibili che comprende:

• erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età, secondo i modelli organizzativi regionali, con particolare riferimento alla funzionalità del Numero Unico Europeo 116117;
• effettuazione di visite mediche anche mediante l’utilizzo di strumentazione di diagnostica di primo livello e rilascio di prescrizioni mediche;
• gestione e supporto della presa in carico di pazienti in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità, sulla base di protocolli aziendali;
• effettuazione di visite occasionali, erogazione dell’assistenza ai turisti ed agli studenti fuori sede, ai cittadini non residenti ed altre categorie di utenti.

L’accesso del cittadino avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l’accesso in autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:

• Dolore toracico
• Dispnea acuta
• Deficit neurologico acuto
• Cefalea intensa e inusuale
• (Poli)Trauma
• Sincope/perdita di conoscenza