Nel precedente post ho indicato alcuni nodi problematici della gestione delle Case della Comunità, in relazione al debito orario 6 ore dei Medici di AP negli Hub. Quello più concreto riguarda la mancanza di spazi fisici adeguati per i medici a ciclo di scelta, spesso assenti nella pianta della struttura al pari di un sistema informativo adatto, per non parlare dell'organizzazione delle medicine di gruppo nemmeno prese in considerazione. Al MMG è riservato al massimo uno studio per le visite, come una sorta di raro esemplare zoologico da proteggere e preservare dall'autoestinzione.
LA CdC MINI-PS. La
continuità assistenziale 8-20 (7 giorni su 7 nelle CdC Hub e 6 giorni su 7 negli Spoke) come estensione diurna di quella notturna, ha l'obiettivo di intercettare i cosiddetti bisogni non differibili (si veda il PS), vale a dire le urgenze soggettive che spingono una fetta di pazienti in
PS affollandolo in modo improprio di
codici bianchi e verdi.
A parte il carattere poco realistico della copertura H12 8-20 6 su 7 nelle CdC Spoke, resta il problema della modalità di accesso: se fossero in auto-presentazione senza filtro potrebbero crearsi le stesse condizioni che provocano l'"intasamento" del PS, perchè gli accessi impropri in PS sono una massa non indifferente, che arriva ad 1/4 del totale mentre la somma dei bianchi e verdi arriva ai 2/3.
Bisogna inoltre tener conto che la valutazione cromatica avviene con la visita medica al termine dell'iter in PS, dopo che i 2/3 dei codici bianchi e 3/4 dei verdi vengono sottoposti ad accertamenti e visite specialistiche, procedure improponibili nella CdC Hub e ancor meno negli Spoke. Difficilmente quindi il generalista isolato potrebbe portare a termine questa sorta di triage extra ospedaliero senza l'apporto degli accertamenti necessari per inquadrare il problema e senza le consulenze specialistiche disponibili nei PS, onde prevenire rischi medico-legali (medicina difensiva).
Gli esami eseguiti in PS tentano di compensare il deficit di informazioni sui soggetti giunti in PS senza alcuna documentazione che, al contrario, è disponibile nelle medicina di gruppo dove i medici condividono e possono consultare/aggiornare in tempo reale la "cartella clinica" elettronica. Quanti generalisti accettaranno gli stessi rischi dimettendo dalla CdC pazienti con sintomi aspecifici senza poter eseguire un set minimo di esami?
Se invece dovesse prevalere l'accesso tramite il filtro del n. 116117, come avviene con la Continuità Assistenziale notturna e festiva, allora la CdC verrebbe percepita come una struttura protetta da barriere "burocratiche", vanificando l'obiettivo della facile accessibilità, alternativa a quella del PS, per intercettare i codici "minori". E' probabile che si recheranno nelle CdC prevalentemente i cittadini rimasti senza medico, nelle aree interne e lontane dai grandi centri abitati, o pazienti per bisogni burocratici occasionali, che hanno difficoltà a trovare il proprio Mmg, ammesso che la CdC sia a poca distanza dal comune di residenza e non comporti impegnativi trasferimenti.
Le mega CdC Hub sono state collocate nei comuni medi e grandi dove saranno quindi abbastanza accessibili, ma assai meno per i cittadini più bisognosi che abitano in quelli piccoli e nelle aree interne in via di spopolamento. E' questo il paradosso del DM77 che ha distribuito i 1038 Hub finanziati con un astratto calcolo "ragionieristico", senza tener conto delle condizioni geografiche, demografiche e orografiche dei territori. Insomma la CdC Hub saranno presenti nelle zone dove sono meno utili e necessarie. Non a caso le regioni hanno integrato con i propri fondi l'insufficiente numero di strutture che, secondo il monitoraggio di fine 2025, sono arrivate a 1715.
Insomma le CdC Hub potrebbero rivelarsi un contesto deprofessionalizzate, dove prevalgono funzioni ripetitive, frammentate e di basso profilo clinico-assistenziale, ammesso che la gente frequenti le CdC, perlomeno nei territori in cui molti assistiti sono senza MMG, per zone cronicamente carenti, anche se bisognerà attendere l'autunno per avere riscontri statistici significativi sull'afflusso delle gente. Peraltro già si segnalano CdC deserte o con medici che durante il loro turno leggono libri e portano avanti iil lavoro post office.
Le CdC così pensate saranno un ibrido tra i vecchi
poliambulatori ex Inam e i consultori familiari, prive di una identità e
riconoscibilità sociale, nelle quali la MG non ha cittadinanza e dignità professionale, se non nel ruolo di tappa buchi e "discarica" burocratica. Tra
l'altro mancano garanzie sui fondi regionali per i compensi orari stabiliti dall'integrazione dell'ACN; quando i dirigenti regionali si accorgeranno che pochi utenti frequentano le CdC,
ammesso che si riescano a coprire con i turni di 3-6 ore anche quelli scoperti per malattia, gravidanza, vacanze,
permessi etc., si porrà il problema della loro sostenibilità economico-finanziaria.
CONCLUSIONE. Questi problemi sono l'esito avvelenato del
continuo rinvio degli Acn per mancanza di un progetto organizzativo credibile, fino
a partorire soluzioni contraddittorie in zona Cesarini per far funzionare mega strutture
da 50-60 mila abitanti, avulse dai bisogni dei territori e dalla rete territoriale diversificata di prossimità.
L'innesto del debito orario stride con il progetto originario di CdC Hub del DM77, come una sorta di corpo estraneo fino al rischio di una reazione di rigetto. In buona sostanza la gestione del mini-PS è incompatibile con quella della cronicità, sia per le modalità di accesso sia per l'organizzazione clinico-assistenziale, generalista e specialistica. E' paradossale che al MMG di cui si dice tutto il male possibile dal Covid-19 in avanti, cumulando pregiudizi e radicati bias cognitivi, vengano affidate funzioni che in ambiente ospedaliero rimangono distinte. Le principali criticità limitanti restano il sistema informativo, il capitale professionale (MMG, infermieri, specialisti, personale amministrativo) e il modello di apertura/integrazione con il resto del sistema e verso l'ambiente.
La soluzione escogitata all'ultimo minuto si sovrappone agli AIR già attivi e a quelli da poco varati, con l'obiettivo di evitare la restituzione dei fondi del Pnnr, che ne avrebbe certificato i fallimento, peraltro prevedibile per l'incompetenza culturale dei decisori pubblici circa le dinamiche sociorelazionali ed organizzative dell AP, testimoniata dal ripetuto cambiamento dei numeri delle CdC finanziate e dai ritardi nella realizzazione.
Tuttavia gli
esiti a breve potrebbero essere addirittura peggiori per un doppio effetto
boomerang sul territorio: l'introduzione del debito orario potrebbe incentivare il pensionamento
anticipato degli ultra 65enni e disincentivare la
partecipazione al Corso di Formazione regionale, con ulteriore blocco
del ricambio generazionale e altri milioni di cittadini privati
di assistenza primaria.
P.S. Integrazione della continuità assistenziale nella CdC (settembre 2025: linee di indirizzo regionali sull'attivita' oraria dei medici RUAP).
Si rappresenta quindi la necessità di avviare una rivisitazione della continuità assistenziale...al fine di espletare attività per bisogni non differibili, garantendo l’assistenza h 24 come prevista dal DM n. 77/2022....ad integrazione dell’assistenza fiduciaria con la presenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24/12 ore giornaliere permette alla CdC hub e spoke di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio. Nelle CdC viene espletata attività per bisogni non differibili che comprende:
- erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età, secondo i modelli organizzativi regionali, con particolare riferimento alla funzionalità del Numero Unico Europeo 116117;
- effettuazione di visite mediche anche mediante l’utilizzo di strumentazione di diagnostica di primo livello e rilascio di prescrizioni mediche;
- gestione e supporto della presa in carico di pazienti in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità, sulla base di protocolli aziendali;
- effettuazione di visite occasionali, erogazione dell’assistenza ai turisti ed agli studenti fuori sede, ai cittadini non residenti ed altre categorie di utenti.
L’accesso del cittadino avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l’accesso in autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:
- Dolore toracico
- Dispnea acuta
- Deficit neurologico acuto
- Cefalea intensa e inusuale
- (Poli)Trauma
- Sincope/perdita di conoscenza
