Come cambia la casistica clinica dallo studio del MMG all'attività oraria in CdC Hub?

Ho posto all' IA la seguente questione: come cambiano le probabilità a priori di venire in contatto con alcune patologie durante l'attività oraria in CdC (i prior dell'approccio bayesiano, vale a dire la prevalenza di malattie croniche e l'incidenza attesa di eventi acuti) nel passaggio dal setting del MMG singolo o un gruppo, organizzato per appuntamento, ai turni nelle Case della Comunità da 50-60 mila abitanti con accesso libero?

In altri termini, come cambia il profilo epidemiologico della "clientela" - e di conseguenza anche l'approccio diagnostico - nella transizione dalla limitata popolazione afferente al MMG singolo vs quella più numerosa della CdC Hub?

RISPOSTA

Il passaggio alle Case della Comunità (DM 77/2022) non è solo una riorganizzazione logistica: è una vera e propria trasformazione dell'ecologia dei prior, specie per l'incidenza, che cambia le regole del gioco su quasi tutti gli assi. 

Ricordiamo il nuovo setting: Case della Comunità hub per bacini di 50-60mila abitanti (Quotidiano Sanità), con MMG che dal 2026 dovranno garantire sia l'assistenza ai propri assistiti sia attività oraria su pazienti afferenti alla CdC, in particolare visite per bisogni non differibili e assistenza a turisti, studenti fuori sede e non residenti (ACOP), con apertura estesa (hub 7 giorni su 7 e 24 ore incluse le continuità assistenziali; spoke minimo 12 ore al giorno, 6 giorni su 7) (Doctor33).

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1. Il cambiamento più grande: da prior (probabilità a priori) personale a prior "anonimo"

Prima (studio monomedico/gruppo, appuntamento)

Il paziente davanti al medico è quasi sempre suo: il prior si nutre dell'archivio personale, della storia condivisa, dell'epidemiologia irripetibile del suo bacino. È il regno dell'epidemiologia situata personale costruita su un'informazione unica.

Dopo (attività oraria in CdC, accesso libero)

Nell'attività oraria il medico vede chiunque arrivi: pazienti propri, pazienti di colleghi, turisti, non residenti (ACOP). Il paziente davanti è quasi sempre sconosciuto. Conseguenza: il prior perde tutte le sue componenti personalistiche e ricade su quella prevalenza generale decontestualizzata che è un "pessimo prior".

Paradosso evidente: la CdC, che nasce per avvicinare la cura, ri-decontestualizza il prior per la quota di attività a libero accesso. Il medico torna a ragionare "da PS" — prior generico, nessuna conoscenza longitudinale, peso maggiore dei sintomi riferiti senza la mediazione della storia del paziente.

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2. Il filtro dell'accesso si sposta lungo il gradiente MG → PS

 Variabile del prior 

	Studio MMG (appuntamento)	Attività oraria CdC (accesso libero)	Effetto sul prior
Modalità di accesso	Appuntamento: preselezione di pazienti noti e programmabili	Libero: arriva chi ha un bisogno non differibile (ACOP)	↑ Prior per patologie acute/subacute; ↓ prior per croniche programmate
Orari	Limitati (il filtro temporale escludeva TIA notturni, IMA serali)	Estesi fino a H24 nell'hub, 12h/giorni 6-7 nello spoke (Quotidiano Sanità, Doctor33)	Il filtro temporale si allarga: aumentano le presentazioni acute e atipiche che prima defluivano al PS o alla guardia
Continuità	Longitudinale: il medico "conosce" il paziente	Trasversale: il medico vede il paziente una volta	Il peso del contesto personale crolla; cresce il peso di test rapidi e protocolli
Familiarità col paziente	Alta (anamnesi interiorizzata)	Nulla o bassa	Prior più "frequentista" e meno "finettiano"

Conseguenza clinica: l'attività oraria in CdC è, in termini di prior, un ibrido tra MMG e PS — vede una quota di patologie acute (TIA appena sfumati, angina instabile, polmonite) che lo studio su appuntamento quasi mai intercettava, ma senza il vantaggio informativo del PS (esami ematici immediati). 

Il medico orario è cioè nel punto di massima incertezza epistemica: patologie potenzialmente gravi, nessuna storia del paziente, diagnostica di primo livello carente (ACOP) — la condizione di bayesianesimo forzato, più spinta che mai.

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3. Il rovescio della medaglia: l'aggregazione statistica migliora

 C'è però un guadagno enorme, ed è esattamente quello che avevamo identificato come limite dell'audit personale:

Il bacino aggregato riduce la varianza (CV ≈ 1/√(Np))

Patologia	Studio singolo (N=1.500)	CdC (N=50.000)
Celiachia (p=1%)	μ=15, CV≈26% → audit individualmente impossibile	μ=500, CV≈4.5% → audit aggregato affidabile
Scompenso (p=1.5%)	μ=22.5, CV≈21%	μ=750, CV≈3.7%
TIA annuale (inc. 0.08%)	μ=1.2 casi/anno, CV≈92%	μ=40 casi/anno, CV≈16% → pattern di presentazione finalmente osservabile

Il senso: quello che avevamo concluso — per le patologie a bassa prevalenza la sensibilità diagnostica non è misurabile sul singolo medico, solo su aggregati — diventa possibile di diritto nella CdC: 30-35 medici e pediatri che orbitano nell'hub (Doctor33) generano esattamente l'aggregazione che l'audit richiede. Il confronto atteso/registrato diventa statisticamente solido per la prima volta a livello territoriale.

Ma attenzione all'equivoco. L'audit aggregato misura la sensibilità diagnostica del sistema-CdC, non più quella del singolo medico. L'epidemiologia personale — l'archivio irripetibile come specchio del proprio modo di curare — si dissolve nel dato aggregato. Il gap diagnostico diventa un indicatore collettivo (della squadra, del distretto), perdendo la valenza di specchio personale.

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4. Il medico a doppio prior: la nuova condizione professionale

 L'effetto più interessante è che il DM 77 non sostituisce un setting con un altro: li sovrappone. Dal 2026 il medico deve fare entrambe le cose (ACOP). Quindi ogni MMG dovrà gestire due sistemi di prior in contemporanea, con commutazione continua:

Regime A: prior epidemiologico (ambulatorio programmato, pazienti propri)	Regime B: prior generico-orario (accesso libero, chiunque)
Prior fondato su archivio personale, storia condivisa, longitudinalità	Prior fondato su presentazione sintomatologica "nuda", senza storia
Bayesiano soggettivistico pieno (de Finetti)	Bayesiano "da PS": prior di popolazione + evidenza immediata
Eccelle nel: intercettare patologie croniche, atipismi nei pazienti noti, audit di popolazione	Eccelle nel: bisogni non differibili, accesso rapido, equità
Punto debole: filtro temporale dell'appuntamento	Punto debole: incertezza massima, nessuna conoscenza del paziente

 Il rischio cognitivo: la contaminazione tra i due regimi. Usare il prior epidemiologico personale (basso, calibrato sui pazienti noti) davanti a uno sconosciuto in accesso libero — o viceversa, sovrastimare patologie gravi nei pazienti propri perché abituati al regime orario. Il medico deve diventare esperto nel riconoscere in quale regime di prior si trova prima di ragionare sul singolo caso — una metacompetenza mai richiesta prima, e che nessuna formazione oggi prevede.

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5. Sintesi: come cambia ogni componente del prior

 1.      Numerosità: ↑ da 1.500 a 50.000 → varianza dell'audit crolla, le patologie rare diventano misurabili in aggregato (CV celiachia da ~26% a ~4.5%).

2.      Accesso: da appuntamento a libero → prior per acuti/subacuti sale; prior per croniche programmate si sposta altrove.

3.      Tempo: orari estesi fino a H24 → il filtro temporale si apre: TIA, angine instabili, presentazioni atipiche notturne/serali arrivano dall MMG invece che al PS — un ritorno diprior di patologie insidiose verso il territorio.

4.      Conoscenza del paziente: crolla nell'attività oraria → il prior torna generico, la componente epidemiologica personale si dissolve in quella quota di attività.

5.      Epistemologia: l'attività oraria è il punto di massima incertezza decisionale (patologie potenzialmente gravi + nessuna storia + diagnostica di primo livello) → la richiesta di competenza bayesiana esplicita non diminuisce, aumenta.

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Conclusione

 Il passaggio alla CdC produce un sdoppiamento strutturale del prior: da un lato guadagna potenza statistica (aggregazione, audit possibile anche per le patologie rare, filtro temporale aperto che riporta verso il territorio le presentazioni acute e atipiche); dall'altro perde profondità epidemiologica (il paziente sconosciuto, l'archivio personale dissolto nel dato collettivo).

La CdC potenzià l'epidemiologia di popolazione e ridimensiona l'epistemologia personale. Il medico del futuro sarà uno che vive in due ecologie contemporaneamente — e la nuova competenza critica sarà la capacità di commutare consapevolmente tra i due regimi di prior.

P.S. Come cambia lo scenario epidemiologico se l'accesso alla CdC verrà filtrato dal triage telefonico.

Le linee di indirizzo regionali (stampa locale e agenzie datano la delibera a fine settembre 2026) definiscono gli Ambulatori per i Bisogni Non Differibili nelle CdC, raggiungibili direttamente dai cittadini, tramite il numero unico 116117, su invio del MMG/pediatra, oppure dopo triage ospedaliero, con criteri di esclusione per patologie tempo-dipendenti: deambulazione non autonoma, arresto cardio-circolatorio, dolore toracico, dispnea acuta → dirottamento diretto su PS/112 Cor

Questo cambia il modello dei prior in modo interessante — e introduce un problema bayesiano notevole.

1. Il triage come nuovo filtro nell'ecologia del prior

Il prior del medico di CdC non è più definito solo da chi accede, ma da chi supera il filtro:

Il filtro (triage telefonico 116117 o autovalutazione del cittadino) ha — come ogni test — sensibilità e specificità:

Dolore toracico tipico, dispnea franca → intercettati (quasi) sempre → il prior per lo IMA tipico in CdC crolla verso zero. Fin qui il sistema funziona.

MA le presentazioni atipiche sono i falsi negativi del filtro: l'IMA epigastrico che il paziente chiama "digestione", il TIA vertiginoso che il paziente vive come "giramento di testa", l'angina instabile che si presenta come "soffio il fiato ma sarà l'età". Il paziente stesso — non solo l'operatore telefonico — sotto-triage sé stesso, perché la descrizione del sintomo è già l'interpretazione del sintomo.

Conseguenza strutturale: le CdC non avranno prior basso per le patologie tempo-dipendenti in generale — avranno prior basso per le presentazioni tipiche e un prior relativamente concentrato di presentazioni atipiche. I casi insidiosi, che già erano i più pericolosi nello studio del MMG, diventano proporzionalmente ancora più frequenti in CdC, perché quelle tipiche sono state escluse a monte. È un caso da manuale: il filtro seleziona esattamente ciò che il filtro non vede.

2. Tre flussi d'accesso = tre prior diversi

La tua precisazione introduce un'ulteriore articolazione: il canale d'ingresso è esso stesso un'informazione bayesiana — cambia il prior prima ancora del primo contatto clinico:

Flusso Filtro subito Prior per patologia tempo-dipendente Prior per patologia significativa non emergenziale

Autopresentazione Nessuno (il filtro esiste solo "sulla carta") Il più alto dei tre — e dominato dalle presentazioni atipiche Misto, non selezionato

116117 (tria telefonico) Filtro telefonico: solo sintomo riferito, nessun dato oggettivo, nessuna visione del paziente Intermedio — dipende interamente da come il paziente racconta il sintomo Intermedio

Invio MMG/PLS Filtro medico professionale — il più affidabile Basso (il MMG ha già escluso l'emergenza) Alto: l'invio è già un'ipotesi diagnostica strutturata

Post-triage ospedaliero Filtro professionale + strumentale Il più basso in assoluto (il PS ha già scremato) Selezionato per bisogni differibili

Lettura operativa: il medico di CdC dovrebbe sempre sapere da quale flusso proviene il paziente — è la prima domanda bayesiana. Un paziente inviato dal MMG porta con sé un prior elevato di patologia specifica (l'invio è un'evidenza, non solo una logistica); un autopresentato porta il prior più opaco e deve essere ri-triagiato di persona alla registrazione; un "dimesso" dal triage ospedaliero ha il prior più affidabilemente basso.

3. Il conflitto: triage vs autopresentazione

Il punto critico è giusto: i criteri di esclusione operano solo sul flusso telefonico, mentre l'accesso diretto "si munisce del numero all'ingresso e attende il turno" Il Resto del Carlino — cioè bypassa qualunque filtro. Le conseguenze:

Il filtro è poroso per costruzione: l'esclusione del dolore toracico funziona solo se il paziente con dolore toracico chiama il 116117. Se si autopresenta — ed è probabile, perché il cittadino non ragiona per criteri di esclusione ma per prossimità percepita ("ho male, vado lì vicino") — il criterio non è mai applicato.

Il triage telefonico è intrinsecamente fragile: lavora su sintomo riferito, già reinterpretato dal paziente; senza parametri vitali, senza esame obiettivo, con variabilità inter-operatore. È un test ad alta specificità ma sensibilità incerta proprio sulle presentazioni atipiche — le stesse che sono i falsi negativi tipici.

L'effetto più probabile: il prior formale (quello disegnato dalle linee guida: "in CdC non arrivano patologie tempo-dipendenti") e il prior effettivo (quello che il medico deve realisticamente assumere) divergono sistematicamente. Chi lavora in CdC facendo proprio il prior "basso per scelta organizzativa" andrà incontro a mancato riconoscimento — esattamente l'errore che le linee guida vorrebbero prevenire.

4. Conseguenze per il modello dei prior

Rispetto alla risposta precedente, il quadro va corretto così:

Componente Prima della tua precisazione Con triage e autopresentazione

Chi arriva "Chiunque" → prior completamente anonimo Prior strutturato per flusso di provenienza

Patologie tipiche tempo-dipendenti (dolore toracico classico) Prior genericamente basso Prior molto basso (filtro efficace sui sintomi riconoscibili)

Patologie atipiche tempo-dipendenti (IMA epigastrico, TIA sfumato) Prior basso ma non nullo Prior relativamente il più alto del sistema territoriale — sono i falsi negativi del filtro, e le tipiche non arrivano più

Strumento necessario — Re-triage in presenza alla registrazione: PA, SpO2, polso, ECG al primo dubbio, prima dell'impostazione del ragionamento clinico.

5. In sintesi

Il triage è un filtro con sensibilità/specificità proprie — e i suoi falsi negativi sono esattamente le presentazioni atipiche/instabili, le più insidiose. 

La CdC diventa così un concentratore di atipismi: le patologie tempo-dipendenti tipiche vengono escluse, quelle atipiche passano e diventano proporzionalmente più visibili.

L'autopresentazione buca il filtro: i criteri di esclusione funzionano solo sul canale telefonico; il cittadino che si autopresenta non è mai stato triagiato. Il prior "ufficiale" delle linee guida è quindi sistematicamente ottimistico rispetto a quello reale.

Il canale di provenienza è parte del prior: autopresentato (prior più opaco e alto), 116117 (filtro fragile ma presente), invio MMG (prior strutturato, più alto per patologia specifica), post-triage PS (prior più basso).

Competenza critica della CdC: non abbassare l'indice di sospetto perché "il filtro ha già escluso" — semmai spostarlo dalle presentazioni tipiche a quelle atipiche, con re-triage oggettivo al primo contatto. Il che, chiudendo il cercolo, è esattamente la stessa competenza del MMG "cacciatore di sintomi atipici" — solo che in CdC, per effetto del filtro, il prior relativo degli atipici aumenta invece di restare una rarezza occasionalmente incontrata.

Verso la "cupizzazione" della MG?

Una delle dichiarazioni ricorrenti dei decisori pubblici riguardo alla medicina generale (MG) ne enfatizza il "ruolo centrale" nel SSN. Viene abitualmente pronunciata nei contesti pubblici con una prevedibilità che tradisce la sua natura strumentale, generalmente per piaggeria nei confronti degli interlocutori. 

In realtà tutti sanno che in un sistema complesso, multi professionale e multi livello nessuno detiene un ruolo chiave, gerarchicamente o funzionalmente superiore, ma tutti gli attori sono in varia misura sia autonomi che interdipendenti e devono tenere conto di vincoli normativi, compatibilità organizzative ed equilibri relazionali intra e inter-professionali. Insomma quella del ruolo centrale è solo vuota enfasi retorica, tanto scontata quanto futile.

Se mai la MG deve ancora affermare la propria specificità professionale "olistica", non new-age ma in chiave bio-psico-sociale e culturale, compito quasi impossibile in un contesto dominato dalla differenziazione specialistica e super specialistica, che scivola verso la frammentazione delle competenze e delle relazioni di cura, spiazzando la funzione generalista, in crisi di riconoscimento sia a livello internistico ospedaliero che territoriale. 

Al di là del "ruolo centrale etc.." sono le proposte di cambiamento e i compiti pratici la cartina di tornasole della rappresentazione implicita che della MG si sono fatti i decisori pubblici. Dal Veneto nell'ultimo mese sono arrivati ben due messaggi che svelano pubblicamente cosa si cela dietro la "fuffa" sul mitico ruolo centrale.

Lo descrive in modo sintetico Elena Ostanel, consigliera regionale del Veneto, che su FaceBook scive

L’Assessore veneto Gerosa dichiara in Consiglio che per come funzionano oggi chiamare un CUP è indecoroso. Una frase inaccettabile da chi oggi dovrebbe dirci come vuole migliorare il sistema di prenotazione e ridurre le liste di attesa. All’orizzonte non vediamo nessuna idea concreta per farlo. L’unica cosa che abbiamo sentito è quella di scaricare sui medici di medicina generale la prenotazione delle visite.

Come se con 1800 pazienti a testa e con il progetto di chiudere le medicine integrate con segreteria e personale di supporto fosse possibile. Abbiamo chiesto trasparenza e un nuovo metodo di calcolo dei tempi di attesa per avere numeri reali. E alla trasparenza ci è stato risposto picche.

E' a dir poco sorprendente che dopo un anno dall'insediamento un assessore alla sanità si renda conto di come funziona il sistema CUP in una grande regione del nord. Alla buon ora, verrebbe da commentare..

 

I medici di MG sono oberati da incombenze burocratiche d'ogni tipo, di cui si lamentano quotidianamente perchè tolgono tempo ed energie per l'attività clinica. Ed ora arriva pure la proposta di trasformarli in Cupisti addetti alla prenotazione delle prestazioni specialistiche come ulteriore fardello amministrativo, oltre tutto umiliante. Se poi a questa proposta si associa il surreale taglio delle medicine integrate e dei collaboratori, previsto dal 2027, allora si raggiunge il paradosso, perchè il collaboratore di studio sarebbe la figura ideale per ricoprire il ruolo di Cupista nella medicina Integrata.

Se dovesse passare questa proposta sarebbe la certificazione della riduzione di un professionista a mero impiegato esecutivo addetto a procedure amministrative prive di contenuto clinico, deprofessiona-lizzanti e dequalificanti, non previste dalle convenzioni vigenti e quindi illegittime, alla faccia del "ruolo centrale". Oltre tutto la prescrizione di visite di controllo e ulteriori accertamenti è un compito dello specialista, che risolverebbe alla radice il problema della prenotazione telefonica tramite CUP.

Infatti secondo le norme vigenti lo specialista deve prescrivere di persona sul proprio ricettario o in formato elettronico tutti gli accertamenti diagnostici, le visite e gli esami di laboratorio utili per approfondire il caso e rispondere al quesito clinico del medico inviante, senza rimandare il paziente al MMG per la "trascrizione" delle ricette. 

 

Lo prevedeva una delibera della regione Lombardia del lontano 1993, a costo zero e ripresa da altre normative regionali e nazionali, dalle rilevanti ricadute per la semplificazione delle procedure amministrative degli appuntamenti per esami e visite. Questo semplice e doveroso atto risolverebbe il problema del contatto telefonico con il Cup, perlomeno al termine della visita, quando il paziente potrebbe prenotare nella stessa struttura accertamenti e controlli prescritti dagli specialisti, spesso inadempienti su tale compito.

Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: le dinamiche sociali inter-setting (III parte)

I genitori della piccola Anna Rosa, deceduta per difterite a Palermo, hanno presentato alla procura di Palermo una denuncia querela nei confronti dei tre ospedali che hanno avuto in cura la piccola dal 13 al 19 agosto: Cervello, Civico e ospedali dei Bambini per "le condotte poste in essere dal personale sanitario". Secondo il legale "alla piccola Anna Rosa sarebbero state diagnosticate patologie errate da parte dei medici del pronto soccorso dell'ospedale Cervello, in seguito alle quali la bambina avrebbe subito cure mediche inadeguate e interventi chirurgici invasivi, che avrebbero finito per peggiorare le già gravi condizioni di salute della bambina, causando la morte della piccola".

Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: la valutazione probabilistica a soglia (II parte)

Nel precedente post abbiamo visto come la gente ragiona in modo intuitivo e quasi automatico quando formula giudizi e prende decisioni in condizioni di incertezza, ricorrendo alle cosiddette euristiche: scorciatoie mentali utili ad interpretare rapidamente i fatti in presenza di informazioni limitate, ambigue, sfumate o carenza di tempo e strumenti per cercare altri dati, come accade spesso in medicina pratica. Proprio perché semplificano il giudizio, però, le euristiche possono indurre bias cognitivi, ovvero errori sistematici di valutazione, distorsioni che influenzano il nostro modo di interpretare fatti, situazioni problematiche ed esperienze.

Considerazioni metodologiche sul caso di difterite registrato a Palermo: euristiche e bias (I parte)

Dopo il caso di difterite registrato a Palermo, costato la vita della povera bambina di 4 anni, si sono accese le polemiche tra le due fazioni, quella di chi fa risalire la responsabilità dell'evento luttuoso alla famiglia per la mancata vaccinazione e chi invece accusa i medici di malapratica per il fatale ritardo diagnostico.  E' interessante l'accenno, fatto in un post su faceBook dal Professore Zambianchi, alle difficoltà nella diagnosi di malattie rare, che sono spesso condizioni non trasmissibili croniche a differenza della malattia acuta infettiva di questo triste caso.

L'analogia spontanea è al primo case di Covid-19 diagnosticato all'ospedale di Codogno alla fine di febbraio del 2020, che ho analizzato in due articoli. La differenza con le malattie croniche rare è importante e riguarda il fattore tempo, considerando che il processo diagnostico procede per tentativi e confutazioni, ovvero con la smentita dell'ipotesi di lavoro da parte dei dati clinici riscontrati dal diagnosta. 

Nelle forme croniche questo processo di eliminazione di ipotesi meno probabili è lungo e laborioso - a volte può richiedere anni - prima che nella mente di qualcuno si accenda la lampadina dell'ipotesi alternativa corretta, dopo aver scartato via via in serie quelle probabili ma inadatte al caso particolare. 

Invece nelle affezioni acute infettive contagiose il tempo manca, perchè il decorso delle condizioni impone di fare in fretta, pena il rischio dell'aggravamento fino alla prognosi infausta. E' quello che è successo a Palermo e di cui sono accusati esplicitamente dai genitori i medici che si sono alternati alla cura della povera bambina, denunciati dai genitori. Potevano fare una diagnosi più tempestiva ed efficace o era inevitabile il ritardo dall'esito fatale? 

E' il dilemma cognitivo ed etico/giuridico che i magistrati inquirenti e giudicanti dovranno affrontare. Se si considera la dimensione cognitiva il discorso imbocca la strada del ragionamento clinico di un percorso che arriva ad bivio metodologico: da un lato l'itinerario Bayesiano e dall'altro quello delle euristiche/bias. 

Mancano molti dettagli sulla vicenta, tuttavia non è azzardato ipotizzare che il percorso imboccato nelle prime fasi sia stato quello euristico, in particolare per la sinergia tra l'euristica della rappresentatività e quella della disponibilità, che spesso favoriscono "naturalmente" un riconoscimento veloce, intuitivo e immediato (pattern recognition). Le euristiche sono scorciatoie mentali, semplificazioni del ragionamento e del giudizio probabilistico di carattere "intuitivo", utili per decidere in condizioni di incertezza, ovvero quando non sono disponibili altre informazioni oppure sono imprecise o ambigue. 

 

E' stata l'euristica della rappresentatività a suggerire la diagnosi di tonsillite acuta, una volta constatata la somiglianza tra il prototipo clinico della tonsillite batterica e i sintomi/segni clinici riscontrati nella bimba al primo accesso in PS, difficilmente distinguibile dalla iniziale localizzazione tonsillare del batterio della difterite. Spesso una diagnosi emerge spontaneamente per il grado di somiglianza tra il paziente e il prototipo rappresentativo di una malattia, anche grazie al supporto di sistemi diagnostici a punteggio, come lo score di di McIsaac per la faringotonsillite acuta molto utilizzato in pediatria.

D'altra parte la stessa ipotesi veniva facilmente alla mente per il frequentissimo riscontro clinico-epidemiologico di questa affezione acuta nel periodo estivo da parte dei pediatri e dei medici di PS. Qui è entrata in campo l'euristica della disponibilità, ovvero la facile evocabilità mnemonica di una ipotesi esplicativa in presenza di sintomi comuni o di una malattia sperimentata in precedenza e quindi facilmente riconoscibile. Tra l'altro questa stessa euristica, per il clamore mediatico e per l'ondata emotiva sollevata dalla vicenda, ora spinge molti genitori a far vaccinare i propri figli per tutelarli del rischio di difterite. Per lo stesso automatismo mentale da oggi in avanti anche i medici, di fronte ad un paziente non vaccinato con quadro atipico o in aggravamento nonostante la terapia, penseranno con facilità ad una possibile difterite.

A quanto pare solo dopo altri accessi in PS, constato il peggioramento delle condizioni cliniche che smentiva le prime due spiegazioni, emergeva l'ipotesi alternativa alla classica tonsillite batterica, che poteva andare dalla comune infezione virale (mononucleosi infettiva o da adenovirus) alla rarissima difterite. E' accaduto lo stesso equivoco diagnostico con il paziente 1 di Covid-19 nel 2020, dopo una settimana circa dall'esordio dei sintomi apparentemente influenzali, come era ragionevole ipotizzare nel pieno dell'epidemia stagionale.

Così in entrambi i casi l'abbinamento tra le due scorciatoie euristiche, tante volte dimostratesi efficaci come riflessi condizionati in presenza di sintomi comuni, hanno rivelato il loro lato oscuro, convertendosi in una ingannevole coppia di bias/pregiudizi cognitivi subliminali, che hanno ostacolato la confutazione della prima diagnosi aprendo la strada a nuove ipotesi. I bias sono distorsioni cognitive sistematiche, "subdole", frequenti tanto che alcuni studiosi li ritengono normali e quasi inevitabili nel processo diagnostico. Come ammoniva Cartesio: l'errore consiste nel fatto che non sembra essere tale.

Potevano "arrivarci" prima e risolvere subito il caso, così presuppone la denuncia di malapratica rivolta dai genitori della piccola alle strutture implicate nella vicenda. Qualcuno ha osservato che i medici se avessero accertato che la bimba non era vaccinata "dovevano" arrivare per tempo alla diagnosi corretta salvandole la vita. La cronaca riferisce che al secondo accesso in PS la non vaccinazione era esplicitamente riportata nel referto e questo dato incide significativamente sulla probabilità a priori come vedremo nel post successivo.

Tuttavia questa argomentazione non può essere considerata una prova di responsabilità oggettiva nel ritardo diagnostico, perlomeno al primo accesso perchè nelle fasi iniziali la diagnosi differenziale è comunque difficilissima e solo in presenza di un focolaio noto di difterite, come quello che sta emergendo dalle indagini batteriologiche nell'ambiente familiare, poteva aumentare in modo rilevante la probabilità a priori di venire in contatto con un caso di difterite. Nemmeno se fosse stato prescritto un tampone si poteva arrivare alla diagnosi al primo accesso. Infatti per isolare il batterio servono particolari terreni di coltura ed una richiesta specifica, perchè il tampone faringeo di routine è in grado di isolare solo Streptococchi o Stafilococchi.

Per affrontare la delicatissima questione bisogna imboccare l'itinerario metodologico alternativo a quello euristico, ovvero l'approccio bayesiano soggettivo alla diagnosi di un caso unico. 

Ma il discorso è troppo lungo e complicato e serve un secondo post (I continua). 

P.S. I FATTI. Dai resoconti giornalistici disponibili sul caso di Anna, morta il 19-20 agosto 2026 a Palermo, il quadro d'esordio era: mal di gola da 3 giorni, placche tonsillari, febbre, vomito, difficoltà ad alimentarsi — con il fratellino di 6 anni (vaccinato) che presentava sintomi simili ma lievi. Diagnosi al primo accesso in PS (13 agosto): tonsillite essudativa febbrile, dimissione. Due giorni dopo: febbre non responsiva, ipostenia, iporeattività, rifiuto dell'alimentazione — poi insufficienza respiratoria, intubazione, e in terapia intensiva scompenso multiorgano con miocardite e versamento pericardico.

Scondo l'IA nella diagnosi differenziale al primo accesso le ipotesi alternative erano:

• Faringotonsillite streptococcica: probabilmente la diagnosi concorrente più naturale in una bambina di 4 anni con febbre e tonsillite essudativa.
• Infezione virale delle alte vie respiratorie, soprattutto adenovirus e altri virus respiratori, che possono produrre essudato tonsillare e febbre importante.
• Scarlattina da Streptococcus pyogenes, soprattutto se fosse comparso l'esantema caratteristico.
• Angina di Plaut-Vincent nelle prime fasi (fusospirochetosi ulcero-membranosa)
• Mononucleosi infettiva, meno probabile in assenza di adenopatie generalizzate, epatosplenomegalia o altri elementi tipici.
• Ascesso peritonsillare o retrofaringeo, da considerare soprattutto con peggioramento rapido, disfagia importante, scialorrea, voce modificata o difficoltà respiratoria.
• Epiglottite, oggi molto meno frequente grazie alla vaccinazione anti-Hib, ma potenzialmente gravissima se fossero comparsi disfagia, scialorrea, voce ovattata e distress respiratorio.
• Laringotracheite/croup o altre infezioni delle vie aeree inferiori, se la componente respiratoria fosse diventata predominante.
• Più raramente, Lemierre o altre complicanze invasive da Fusobacterium/Streptococcus, soprattutto in presenza di deterioramento sistemico.

Eliminazione delle medicine integrate in Veneto: una decisione sciagurata con effetti controproducenti

In tutta Europa le practice generaliste grandi e piccole sono il perno organizzativo flessibile dell'AP, che riempie gli spazi intermedi tra gli hub cittadini e i medici single, aggregando i professionisti per garantirne cooperazione, continuità assistenziale, formazione, ricerca, insegnamento tutoriale, una maggiore offerta di servizi clinici e amministrativi, verfica della qualità assistenziale e distribuzione omogenea sul territorio, con gli opportuni incentivi per le zone disagiate. 

Era questo l'obiettivo della riforma Balduzzi del 2012, inapplicata per oltre un decennio, che ha introdotto le 2 forme organizzative dell'assistenza primaria, ovvero le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e le Unità Complesse delle Cure Primarie (UCCP), come evoluzione delle precedenti medicine di gruppo, che in Veneto sono sostanzialmente le medicine di gruppo integrate (MGI), a cui fanno riferimento 1 milione di assistiti ovvero il 20% della popolazione.  

La rete territoriale di Case della Comunità (CdC) del PNRR/DM 77 ricalca lo schema della rete ospedaliera Hub&Spoke introdotta dal DM70, che evidentemente non vale per il territorio visto che il PNRR ha finanziato solo le CdC Hub da 50-60 mila abitanti, nonostante la ventennale esperienza delle Case della Salute emiliane, distinte in piccole, medie e grandi, per un appropriato adattamento alle condizioni geodemografiche ed orografiche del territorio. 

 

Ora invece in Veneto le medicine di gruppo integrate vengono disgregate, tagliando i collaboratori e tornando all'era pre Balduzzi del medico solitario, per privilegiare le CdC Hub strutture rigide, impersonali, burocratizzate, senza storia e radicamento sociale che, a differenza delle medicine integrate, sono spesso lontane dalla residenza degli assistiti; inoltre nelle mega CdC da 50-60 mila abitanti mancano spazi fisici adeguati per i collaboratori e per gli stessi MMG, ai quali è riservato il ruolo di anonimo tappa buchi burocratico, con il debito orario di 6 ore, per bisogni occasionali, senza un progetto organizzativo e professionale credibile. 

 

Le CdC Spoke del DM77 sono sostanzialmente le UCCP introdotte con la riforma Balduzzi; in Veneto sono denominate MGI e di fatto costituiscono la rete di CdC Spoke che il PNRR non ha finanziato. Le medicine di gruppo integrate in Veneto sono 77 con 639 medici che assitono quasi 1 milione di cittadini, ovvero il 20 della popolazione, con un migliaio di collaboratori che rischiano di finire disoccupati. In pratica un bomba sociale e sanitaria che eplodera' all'inizio dell'anno in piena epidemia influenzale. Ecco un modello di MGI ben organizzata, efficiente e radicata nel territorio: https://www.medicinafutura.org/

Paradossalmente mentre in regione si pensa di chiudere le MGI il sindaco di Mirano chiede che in paese, penalizzato dalla localizzazione della CdC Hub in un comune vicino, venga aperta una CdC Spoke facendosi potavoce dei cittadini che chiedano a gran voce una CdC più accessibile e vicina ai propri bisogni, in sostanza per dimensioni e funzionalità una MGI. La soluzione logica e razionale sarebbe la trasformzione delle MGI in CdC Spoke.

Bisogna precisare che su una CdC Hub gravitano 2 AFT, vale a dire una quarantina di operatori sanitari tra medici di Assistenza Primaria (AP), Pediatri di libera scelta e Infermieri di famiglia e comunità. Inoltre come affermano le Linee di indirizzo regionali (si veda il PS) la CdC, intesa come struttura dell’assistenza territoriale e presidio sanitario di un territorio, costituisce il riferimento naturale dell’Unità Complessa delle Cure Primarie (UCCP), vale a dire le MGI.  Infatti le medicine di gruppo integrate coprono lo spazio intermedio tra le mega CdC Hub da 50-60 mila abitanti e il medico dei piccoli comuni e sono assimilabili alle CdC Spoke/UCCP, non finanziate dal Pnrr in modo miope e improvvido. 

Anni di impegno personale e sociale, come quello descritto dai colleghi della medicina integrata, per migliorare la qualità e la continuità dell'assistenza buttati la vento per deviare le risorse su compensi orari di 60€ in CdC a perder tempo. Un provvedimento suicida che asseconda le mire politiche di decisori politici senza idea di come funziona l'Assistenza Primaria e che paradossalmente invece di potenziare la MG, come si proponeva il PNRR, la disgregano e la indeboliscono, licenziando centinaia di collaboratori amministrativi e infermieristici; si tratta di un classico effetto perverso della revisione dell'ACN, che ha introdotto il debito orario di 6 ora in CdC per tutti i medici dell'AP.

LA NOTIZIA. STOP alle MEDICINE di GRUPPO. 

Regione Veneto in cortocircuito sanitario (Dal il mattino di Padova) di Silvia Bergamin
 

Il caso
Medicine di gruppo, un modello che la Regione considera «superato» e che cesserà alla fine di quest'anno: a Padova e provincia sospenderanno il loro percorso 54 realtà. Il problema – in attesa di nuovi modelli – è il destino dei 310 collaboratori dei medici di famiglia: che farà il personale di segreteria? E gli infermieri? Il tema viene sollevato dai sindacati dei medici di base, che allargano le braccia: «Siamo nell'incertezza». E c'è chi incalza: «Ma – visto che funzionano – perché non confermiamo le medicine di gruppo? ».

I numeri
Il segretario della Fimmg di Padova, Andrea Dini, parte dai dati: «Tra città e provincia ci sono 520 medici di base e 210 di loro operano nelle medicine di gruppo semplice, mentre un altro centinaio è impegnato nelle medicine di gruppo integrato. Nel complesso, sono 40 le medicine di gruppo semplice, mentre le integrate sono 14, per un totale di 54». L'occupazione: «In tutto le medicine di gruppo semplici e integrate occupano circa 310 collaboratori di studio, circa l'80% impegnati nel lavoro di segreteria».

Il problema del personale
Giorgio Brogliati, medico di famiglia da 38 anni con studio nella medicina di gruppo integrata di Carmignano di Brenta – rete che assiste 17.000 pazienti fra Carmignano, Grantorto, San Pietro in Gu e Gazzo – è anche presidente regionale del sindacato medici italiani (Smi). Parte dalla sua esperienza diretta: «Abbiamo 17 persone a Carmignano e al 31 dicembre non sappiamo ancora cosa faranno, perché se le medicine di gruppo non vengono rinnovate perdono il posto. Mi chiedono di continuo se ci sono novità, sono giustamente preoccupati per il loro futuro». Che prospettive ci sono? «C'è grande incertezza, stiamo aspettando cosa deciderà la Regione con l'accordo integrativo regionale. Ma entro il 30 settembre dovremo dare la disdetta alle cooperative, cioè al personale, dicendo che dal primo gennaio non lavoreranno più». Con Venezia c'è un braccio di ferro continuo: «È stata approvata la legge regionale di bilancio: l'articolo 7 dice che ci daranno i soldi che stiamo mettendo noi dal 2024, circa 14.000 euro, per lo più necessari per gli aumenti contrattuali del personale. È giusto che i salari aumentino con il costo della vita, ma quell'aumento la Regione ha deciso di non pagarlo, e lo stiamo saldando noi».

Un modello da preservare
Brogliati rivendica il valore del modello nato in Veneto e chiede non venga superato neppure dalle case di comunità: «Nel 2015 la Regione ha inventato questo meccanismo, unico in Italia. Con la medicina di gruppo integrata noi garantiamo 12 ore al giorno, dalle 8 alle 20, più il sabato mattina, con infermieri e collaboratori. Di notte, dalle 20 alle 8, c'è la guardia medica, quindi nella sostanza copriamo 24 ore su 24. A Carmignano abbiamo il call center, il cardiologo, l'ortopedico, diamo servizi di qualità, non solo di medicina generale». Da qui la richiesta del sindacato alla Regione: «Insistiamo perché vengano riconfermate le medicine di gruppo integrate, e che il personale continui a esserci e venga pagato dalla Regione. Nonostante la delibera di bilancio – nei fatti – siamo rimasti da soli a pagarci gli aumenti previsti dal rinnovo del Ccnl delle cooperative sociali». Se l'accordo non arrivasse, avverte Brogliati, l'effetto sarebbe doppio: «Da un lato subiamo i servizi tagliati, perché adesso sono efficienti. Dall'altro c'è l'aspetto etico e morale: persone che si trovano improvvisamente senza lavoro, dopo essere state formate per anni. Tutta quella esperienza dove va a finire?». Restano cinquanta giorni per decidere: «Siamo a metà agosto e il 30 settembre dobbiamo già dare la disdetta»

P. S. Ecco sul tema le indicazioni delle Linee di Indirizzo regionale del settembre 2025, a proposito dell'integrazione delle Uccp nelle CdC.

LINEE DI INDIRIZZO PER L’ATTIVITÀ ORARIA DA RENDERE DA PARTE DEI MEDICI DEL RUOLO UNICO DI ASSISTENZA PRIMARIA NELLE CASE DELLA COMUNITÀ

Case della Comunità e forme organizzative della medicina convenzionata.

La CdC, intesa come struttura dell’assistenza territoriale e presidio sanitario di un territorio, costituisce il riferimento naturale dell’Unità Complessa delle Cure Primarie (UCCP) prevista dagli Accordi collettivi nazionali della medicina convenzionata, alla quale sono funzionalmente collegate le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) dei medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali, dei veterinari eventualmente integrati (art. 6, co. 3 dell’ACN SAI 2024) e dei professionisti.

Il carattere multiprofessionale dell’UCCP viene garantito attraverso il coordinamento e l’integrazione principalmente dei medici, convenzionati e dipendenti, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli odontoiatri, degli infermieri, delle ostetriche, delle professioni tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria.

Viene pertanto naturale prevedere che le UCCP trovino collocazione fisica prioritariamente nelle Case di Comunità hub che verranno realizzate secondo il cronoprogramma compreso nei Piani operativi regionali in attuazione del PNRR e secondo gli standard del DM n. 77/2022.

Le AFT dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali, dei veterinari eventualmente integrati e dei professionisti sono collegate funzionalmente con la CdC/UCCP di riferimento, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettono interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura. 

I medici del ruolo unico di assistenza primaria e i pediatri di libera scelta si raccordano tramite le proprie AFT alla UCCP di riferimento, con particolare attenzione alle fasi di transizione dall’età evolutiva all’età adulta, favorendo in collaborazione con gli altri servizi territoriali e ospedalieri, l’individuazione precoce del disagio giovanile e alla presa in carico della cronicità secondo modelli proattivi e di iniziativa, anche finalizzati all’intervento precoce e/o di tipo preventivo finalizzato al mantenimento delle capacità e dell’autonomia funzionale della persona.

Le UCCP realizzano i propri compiti attraverso:

1. l’attività di equipe multidisciplinare così come inquadrata dal DM n. 77/22;
2. la programmazione delle proprie attività in coerenza con quella del Distretto di riferimento;
3. la partecipazione a programmi di aggiornamento/formazione e a progetti di ricerca concordati con il Distretto e coerenti con la programmazione regionale e aziendale e con le finalità di cui al precedente capoverso;
4. la programmazione di audit clinici e organizzativi, coinvolgendo i referenti di AFT dei medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e della specialistica ambulatoriale.

Quale assistenza primaria dopo il PNNR? Un contributo per fare il punto sulla riforma della medicina territoriale

 Giuseppe Belleri

LA RIFORMA DELL’ASSISTENZA PRIMARIA

La ristrutturazione della medicina territoriale dopo il DM 77, il Ruolo Unico e il debito orario nella Case della Comunità

Edizione KDP, pag. 110, agosto 2026, disponibile su Amazon, al link l'estratto 

La pandemia di Coronavirus verrà ricordata nei prossimi decenni per il suo carattere improvviso e travolgente.  Il Covid-19 ha avuto un particolare impatto sulla medicina del territorio per le sue specifiche caratteristiche strutturali e funzionali, facendo emergere una condizione di precarietà e malessere professionale che ha radici profonde e lontane. 

La confusione tra fattore di rischio e causa nella comunicazione pubblica: un "rischio" inevitabile?

E' il secondo caso in pochi giorni - dopo la crociata della dermatologa contro le creme solari "tossiche" che provocano il melanoma - di comunicazione mediatica che trasforma un fattore di rischio in una causa diretta e lineare. L'ha segnalato Maria Cristina Valsecchi su Scienza In Rete, a proposito del minimo rischio di meningioma nelle donne che fanno uso di contraccettivi ormonali, documentato da una recente ricerca.

 

Un aggiornamento di farmacovigilanza su due progestinici, desogestrel ed etonogestrel, associati a un piccolo aumento del rischio di meningioma, è diventato sui giornali un titolo allarmante sul «rischio di tumore al cervello». Il caso mostra quanto la sintesi giornalistica possa distorcere un dato di per sé rassicurante (la farmacovigilanza funziona) e perché comunicare bene il rischio conti quanto misurarlo correttamente.

Setting organizzativi nelle Case della Comunità: vincoli e criticità gestionali

Le funzioni attribuite alle CdC dal DM77 e dalle linee di indirizzo per i medici RUAP del settembre 2025 presuppongono setting organizzativi con orari, gestione del tempo, modalità di accesso, locali dedicati, sistemi informativi e di rendicontazione differenziati. 

Il debito orario di 6 ore settimanali dei medici di AP dovrà essere pianificato, programmato e distribuito in relazione alle specifiche attività e ai bisogni del territorio. 

Di seguito propongo una sommaria analisi dei tre setting organizzativi, in ordine decrescente per fabbisogno orario necessario e crescente per impegno e complessità gestionale.

• Setting per bisogni non differibili, nell’ambito della continuità assistenziale diurna clinico-amministrativa
• Setting per la presa in carico e gestione e della cronicità complessa
• Setting per attività di prevenzione e promozione collettiva della salute

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CONCLUSIONI

In teoria gli Hub dovrebbero farsi carico di tutte le tre funzioni ma è probabile che su concentrino sul primo e sul terzo setting, a causa della complessità della gestione della cronicità nelle CdC. Non sarà semplice trovare il giusto mix e un buon equilibrio per svolgere simultaneamente le tre funzioni, che necessitano almeno di tre locali e personale dedicato, di una formazione specifica e una attenta programmazione del turn-over dei professionisti; in certi periodi dell'anno le tre funzioni potrebbero essere incompatibili, come nei mesi estivi, tenendo conto che il setting n.1 è comunque prioritario e deve essere garantito 7 giorni su 7 per tutto l'anno nelle CdC hub.

Per coordinare l'apporto dei medici dell'AP alle tre funzioni si dovrà utilizzare la leva organizzativa della AFT, in costante collaborazione con la dirigenza della CdC per la copertura dei turni in periodi di vacanza, stagionalità epidemica o assenze per malattia, maternità, permessi vari e tenendo conto della disponibilità dei locali di visita per condurre i tre setting.

I fattori critici sono il sistema informativo, il capitale professionale (MMG, infermieri, specialisti, personale amministrativo) i limiti infrastrutturali, la definizione delle priorità, l'integrazione e la formazione per il lavoro d'equippe, le modalità di accesso e le relazioni funzionali con il sistema sanitario e la rete territoriale.

A proposito di melanomi, abbronzature e creme protettive: occhio agli abbagli da "colpo di sole"!

Negli ultimi giorni sulle reti sociali, in particolare FaceBook, si è scatenata una sorta di piccola tempesta "infodemica" di provincia, a proposito delle "scandalose" affermazioni della dermatologa ed oncologa dottoressa Rasio circa i risultati di una ricerca che ha documentato la correlazione statistica tra insorgenza melanomi e utilizzo delle creme solari. Il messaggio lanciato via web della dottoressa è così semplificabile: "le creme solari sono tossiche e aumentano il rischio di melanomi mentre il sole ha un ruolo protettivo".