Riforma Schillaci delle Case della Comunità: dall'ospedaloncentrismo all'HUB-centrismo

L'analisi del decreto Schillaci non può che prendere le mosse dalle sue finalità, così enunciate nelle premesse 

• Il decreto nasce per garantire la piena operatività delle Case della Comunità
• L’urgenza è legata alla necessità di rendere concreto e funzionante il nuovo modello di assistenza territoriale.
• L’obiettivo non è solo organizzativo, ma di sistema: rafforzare l’assistenza primaria, la presa in carico e la continuità territoriale.

Il principale limite del Pnrr deriva dall'aver ignorato le caratteristiche geografiche, socioeconomiche ed orografiche del territorio e alla distribuzione della popolazione in aree metropolitane, città a diversa densità abitativa, comuni di medie dimensioni e piccoli nelle aree interne con popolazione sparsa. 

Potevano bastare un migliaio di CdC hub da 60mila abitanti come unico modello per coprire i bisogni di un territorio così diversificato, garantendo a tutti i cittadini un'assistenza sociosanitaria di prossimità? La domanda è retorica e la risposta viene da sè: era necessaria una vera rete Hub&Spoke composta da strutture in grado di adattarsi alla varietà dei contesti territoriali. Accanto al migliaio di CdC Hub servivano perlomeno un numero doppio di CdC Spoke per comuni tra 10-20mila abitanti + UCCP o medicine di gruppo integrate per comuni con 5-10mila residenti e medici single nei piccoli comuni. 

La metafora della della pesca è perfetta: con un rete a maglie larghe si possono catturare i pesci grossi ma quelli di media o piccola taglia sfuggono e se li vuoi intercettare devi usare una rete a trama adeguata. Idem per i territori: lo poteva capire anche un ragazzino che con le sole mega CdC da 50-60mila abitanti buona parte delle aree extra urbane e dei piccoli comuni restavano scoperti e le zone disagiate in via di spopolamento abbandonate a se stesse.  

Questa pseudo-riforma essendo incapace di correggere il peccato originale del PNRR ripropone la medesima logica e resta impigliata nella stessa contraddizione; per garantire la presenza medica h12 prescritta dal DM77 negli Hub, evitandone il fallimento vista l'inconsistenza del ruolo unico, viene ignorato il resto del territorio, come se non esistesse. 

La contraddizione interna emerge nel confronto tra la prima e la terza finalità enunciata nello schema ministeriale divulgato: se davvero si intendeva aderire ad una impostazione sistemica e non meramente organizzativa bisognava metter mano all'intero network extra-ospedaliero, ovvero la rete hub&spoke con tutte le sue articolazioni periferiche. 

Invece si partorisce un provvedimento per garantire la piena operatività delle sole CdC Hub, vuote cattedrali urbane, dove i medici dell'AP neo-dipendenti verranno utilizzati per estendere alle ore diurne la continuità assistenziale notturna. Le CdC Hub da infrastrutture per riorganizzare e coordinare il network sociosanitario, distribuito ed orizzontale, diventano l'unico strumento autoreferenziale del PNRR, fine a se stesso, in cui la relazione fiduciaria non ha cittadinanza in nome della fungibilità, dell'anonimato organizzativo a turn-over e della gestione manageriale accentratice.  

Insomma lo storico ospedalocentrismo del SSN risorge trasfigurandosi in un inedito hub-centrismo di stampo specialistico, in cui non c'è spazio per una medicina della persona di vera prossimità al mondo della vita!

Nel 2015 il sociologo sanitario Giovanni Bertin era stato profetico. Nel dibattito del tempo sul rilancio delle cure primarie, affermava la necessità di 

"integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”, a partire “dalla legittimazione reciproca delle professioni in campo e dalla ridefinizione di un sapere capace di far sintesi delle specializza-zioni" [..] evitando la “colonizzazione del territorio con la stessa cultura di governo utilizzata nella gestione dei sistemi ospedalieri". 

Ebbene, dopo 10 anni siamo arrivati all' "indietro tutta"!

(Bertin G. “Evoluzione o cambiamento dei sistemi sanitari: verso un nuovo paradigma”, in AA.VV. Medicina specialistica e Community care, Venezia, Ed. Ca Foscari, 2015).

In Sicilia il MMG diventa il responsabile unico della spesa farmaceutica

Dopo gli accertamenti anche sui farmaci il MMG è considerato il deus ex machina che tutto prescrive, tutto controlla e quindi è anche il responsabile sul piano economico di tutte le prescrizioni che girano sul territorio, comprese quelle suggerite dagli specialisti e vincolate a note Aifa o piani terapeutici. 

Lo denuncia una nota della FIMMG siciliana che segnala "il rischio che il contenimento della spesa farmaceutica ricada sul medico di famiglia, chiamato a sostenere anche il peso di prescrizioni che non derivano da una sua scelta clinica autonoma, ma da decisioni assunte nella filiera specialistica" (decreto assessoriale n. 373 del 30 marzo 2026).  

È sorprendente che nel 2026 si ignori la configurazione a rete dell'assistenza territoriale, vale a dire l'interdipendenza degli attori e delle prescrizioni per cui non esiste un responsabile unico a cui ricondurre tutta la spesa. Si tratta di una posizione culturale distorta che segnala un deficit di visione sistemica del network sociosanitario e delle interrelazioni tra I e II livello. 

L’appropriatezza/inappropriatezza prescrittiva è influenzata da tre variabili – relative all’epidemiologia, alle scelte del medico e alle influenze sistemiche – che possono giustificare o meno la devianza statistica individuale delle medie di spesa:

• La composizione anagrafica “pesata” degli assistiti: percentuali superiori alla media di over65, cronici polipatologici, grandi anziani, invalidi civili, fragili non autosufficienti, terminali etc. possono spiegare una parte dell’eventuale scostamento, poichè questo dato indipendentemente da altri parametri può essere correlato allo scostamento della spesa.
• La prevalenza delle patologie croniche o rare, documentata dalle esenzioni: se ad esempio un MMG ha in carico un elevato numero di diabetici e/o ipertesi, correlabile al punto precedente e/o ad una maggiore sensibilità diagnostica individuale, automaticamente si scosterà dalla media della popolazione della sua zona. In teoria un medico che attua un capillare ed efficace controllo dei fattori di rischio su un’ampia fetta di popolazione potrebbe discostarsi in eccesso dalle medie, ma non certo per inappropriatezza. 
• La prescrizione di farmaci con nota o Piano terapeutico suggeriti da specialisti. Non tutti i farmaci cronici sono farina del sacco del MMG poiché una parte viene indotta dagli specialisti pubblici o privati. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: non si può attribuire al MMG un eccesso di spesa dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio dell’ipertensione oculare, gestita in totale autonomia dall’oculista al quale tuttavia non vien “imputata” la spesa. 

La stessa considerazione vale per tutti i farmaci soggetti a Note AIFA dettagliate, vincolati a Piano Terapeutico o di prevalente prescrizione specialistica per malattie rare o a bassa prevalenza gestite dal II livello (tumori, patologie infiammatorie croniche intestinali, reumatologiche, cerebrali, polmonari, ematologiche, dermatologiche, endocrinologiche, immunologiche etc.)

Al Mmg non può essere attribuita la responsabilità di tutte la spesa che passa dalla sua penna, perché egli è solo uno degli attori dell’articolato sistema prescrittivo distribuito tra ospedale e territorio, che converte la domanda in prescrizioni farmacologiche, molte delle quali ricadono poi sul generalista come se fosse l’unico responsabile di tutta la “filiera” a rete. Per una corretta ed equa valutazione dell’appropriatezza i costi delle prescrizioni indotte dovrebbero essere detratti dal “conto” del MMG, come prevede l’indicazione del farmaco o dell'accertamento “suggerito”.

In conclusione le medie finanziarie in astratto, ovvero irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito) all’epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) e alle prescrizioni riconducibili ad altri professionisti (specialisti dipendenti, convenzionati o libero professionisti) sono prive di basi logico-razionali e ingiustificate sul piano socio-sistemico ed organizzativo.

Come hanno osservato Grilli e Taroni all’inizio del secolo “I processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive”.

P.S.  Oltre all’iper-prescrizione esiste anche il problema speculare, non meno rilevante sul piano dell’equità e della qualità, ovvero quello degli ipo-prescrittori, che non sono automaticamente medici “virtuosi”, ma in una visione razionale potrebbero all’opposto essere accusati di deficit assistenziale in relazione alle raccomandazioni dai percorsi diagnostici.

ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA)

Per migliorare l'appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche e ridurre le liste d'attesa, il Ministero della Salute e l'Istituto Superiore di Sanità stanno lavorando, insieme alle società scientifiche, alla definizione delle "Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale".

I documenti hanno l'obiettivo di orientare medici di medicina generale, specialisti e sistemi di prenotazione verso un utilizzo più appropriato degli esami diagnostici. Attualmente sono disponibili online circa venti documenti, mentre altri sono in fase di pubblicazione.

I documenti di interesse per la MG sono una minoranza. Per il resto si tratta di problematiche prettamente specialistiche ed ospedaliere che hanno scarsa attinenza con le prescrizioni diagnostiche sul territorio. 

Di seguito ai link la sintesi delle raccomandazioni su: sindrome del tunnel carpale, ecografia addominale, tromboembolismo venoso e patologia venosa/linfatica.

• Criteri di appropriatezza diagnostica per la Sindrome del tunnel carpale
• Appropriatezza diagnostica nell’uso della PET-PSMA nel tumore della prostata
• RBPCA per Appropriatezza di Accesso all’Ecografia Addome Completo in Ambito Ambulatoriale
• Trattamento delle infezioni periprotesiche dell’anca e del ginocchio. Criteri di appropriatezza clinica
• Appropriatezza clinica nel monitoraggio della profondità di anestesia in sala operatoria e della sedazione in terapia intensiva
• RBPCA sull'identificazione e presa in carico dei soggetti in età pediatrica con fratture ossee da fragilità
• RBPCA per l’appropriatezza diagnostica anatomo-clinica della placenta espulsa/estratta dopo la 14° settimana di gestazione
• RBPCA sulla gestione dei noduli tiroidei in età pediatrica
• Buone pratiche cliniche di valutazione medico legale delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 10 e 100 punti di invalidità permanente
• Tromboembolismo venoso in ortopedia e traumatologia
• Gestione clinico-terapeutica del nevo displastico
• Raccomandazioni multi-specialistiche per l'appropriata e sostenibile gestione della patologia venosa e linfatica
• Sicurezza nella gestione dei farmaci in sala operatoria, terapia del dolore ed emergenza
• RBPCA per il follow up di bambini e adolescenti positivi allo screening con autoanticorpi per il diabete di tipo 1 -
• Raccomandazioni di appropriatezza clinica e di accesso alle cure nella gestione perioperatoria del trapianto di fegato
• Raccomandazioni di appropriatezza clinica nella somministrazione di emocomponenti ed emoderivati in setting extra-ospedaliero

ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA): patologia venosa e linfatica

"Raccomandazioni multi-specialistiche per l'appropriata e sostenibile gestione della patologia venosa e linfatica".

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Contesto e Obiettivi

Il documento, pubblicato da un gruppo internazionale di esperti, nasce dalla necessità di fornire raccomandazioni aggiornate, basate su evidenze scientifiche, per la gestione appropriata e sostenibile delle patologie venose e linfatiche, che colpiscono oltre il 50% della popolazione adulta e hanno un impatto sanitario ed economico rilevante. 

L’approccio è multi-specialistico, coinvolgendo flebologi, chirurghi, angiologi, dermatologi, ginecologi, fisiatri, medici generali, economisti sanitari e rappresentanti dei pazienti.

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Metodologia

• -Revisione sistematica della letteratura con meta-analisi, valutazione della qualità delle evidenze secondo il metodo GRADE.
• -Coinvolgimento di 15 gruppi di lavoro dedicati a specifiche tematiche (PICO).
• -Raccomandazioni formulate con consenso unanime, accompagnate da valutazioni di sostenibilità e fattibilità.
• -Revisione indipendente da esperti internazionali e rappresentanza pazienti.

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Sintesi delle Raccomandazioni Principali

1. Valutazione dell’arto inferiore edematoso
   È raccomandata l’integrazione di un’indagine eco-color-Doppler con visita specialistica per una diagnosi accurata.

2. Procedure endovenose termiche e non termiche
   Radiofrequenza e laser 1470 nm sono preferiti per il trattamento della malattia venosa cronica; la colla e la microfoam sono alternative in casi selezionati. La chirurgia è indicata in casi ad alto rischio di recidiva.

3. Stenting venoso ilio-femorale
   Si suggerisce un trattamento conservativo per almeno 6 mesi prima di considerare lo stenting (raccomandazione debole).

4. Gestione multi-specialistica del reflusso venoso pelvico
   Valutazione ginecologica preliminare prima di indicare trattamento vascolare.

5. Trombo-profilassi post-procedurale venosa superficiale
   Personalizzazione della profilassi trombotica con uso dello score di Caprini.

6. Medicazioni avanzate per ulcere venose
   Uso di schiume di poliuretano per ulcere essudanti e medicazioni all’argento per lesioni infette.

7. Farmaci veno-attivi
   MPFF, calcio dobesilato, rutoside, ruscus e sulodexide sono suggeriti per edema e dolore, con evidenze da molto bassa a moderata.

8. Prescrizione elastocompressiva
   Deve essere effettuata da professionisti esperti per garantire efficacia e compliance.

9. Trattamento del linfedema
   Approccio conservativo per almeno 3 mesi da parte di esperti prima di considerare la chirurgia.

10. Trattamento del lipedema
    Dieta chetogenica e liposuzione solo in casi selezionati dopo almeno 6 mesi di trattamento conservativo.

11. Screening Doppler per inestetismi venosi
    È appropriato eseguire uno screening eco-color-Doppler prima del trattamento estetico.

12. Plasma Ricco di Piastrine (PRP) per ulcere venose
    Può essere considerato nelle ulcere difficili da guarire, ma con raccomandazione debole per bassa certezza di evidenza.

13. Nutrizione flebo-linfologica
    Evitare obesità e magrezza e favorire idratazione; nessuna evidenza per diete specifiche.

14. Impatto posturale sul drenaggio veno-linfatico
    Valutazione clinica della postura e del cammino è raccomandata.

15. Idroterapia veno-linfatica
    Protocollo di esercizio in acqua termale suggerito rispetto all’esercizio a secco.

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Conclusioni

Il documento evidenzia la carenza di evidenze solide in molti ambiti della patologia venosa e linfatica, sottolineando la necessità di ulteriori studi e di un approccio multidisciplinare e personalizzato. Le raccomandazioni sono orientate a migliorare la qualità delle cure, la sostenibilità e la sicurezza per i pazienti.

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Considerazioni aggiuntive

• Inclusione della Medicina di Genere per considerare differenze biologiche e sociali tra uomini e donne.
• Promozione della telemedicina come supporto alla gestione, con necessità di regolamentazione e studi di efficacia.
• Importanza del coinvolgimento dei pazienti e della loro rappresentanza nelle decisioni cliniche.

ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA): diagnosi e gestione della sindrome del tunnel carpale

 "Criteri di appropriatezza diagnostica per la Sindrome del tunnel carpale" (Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale - RBPCA) promosso dalla Società Italiana di Chirurgia della Mano (SICM).

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Obiettivo e Metodologia

Il documento fornisce raccomandazioni clinico-assistenziali aggiornate per la diagnosi della Sindrome del Tunnel Carpale (STC), basate su un consenso Delphi modificato con un panel multidisciplinare di esperti italiani. Sono stati analizzati studi scientifici recenti (2014-2024) e si è proceduto con due round di votazioni anonime per raggiungere un consenso su 46 affermazioni diagnostiche.

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Contenuti Principali

1. Epidemiologia e Patologia

• La STC è la neuropatia da intrappolamento più comune dell’arto superiore, con prevalenza maggiore nelle donne (rapporto 3-4:1).
• È associata a fattori occupazionali (movimenti ripetitivi, posture scorrette), metabolici (diabete, ipotiroidismo), traumi e predisposizione genetica.
• La compressione del nervo mediano nel canale carpale provoca alterazioni progressive che vanno dall’edema e demielinizzazione fino a danni assonali e fibrosi.

2. Diagnosi Clinica

• Sintomi chiave: parestesie e intorpidimento nel territorio del nervo mediano (pollice, indice, medio), peggioramento notturno, riduzione della sensibilità, perdita di forza e atrofia della muscolatura tenare.
• Test clinici utili: test di Phalen, segno di Tinel, test di Durkan, Hand Elevation Test, Scratch Collapse Test (quest’ultimo con riproducibilità limitata).
• L’anamnesi deve includere condizioni predisponenti come diabete, gravidanza, ipotiroidismo, patologie reumatiche.

3. Diagnostica Strumentale

• Studi elettrodiagnostici (EDS): elettromiografia ed elettroneurografia sono il gold standard per confermare la diagnosi, valutare la gravità e localizzare la lesione. Sono raccomandati come primo livello diagnostico.
• Ecografia: esame non invasivo, operatore-dipendente, utile come secondo livello, soprattutto in casi dubbi, negativi agli EDS, o per identificare cause secondarie (cisti, tenosinoviti, varianti anatomiche). Preferita rispetto a RM e TC per costi e praticità.
• Risonanza Magnetica (RM) e Tomografia Computerizzata (TC): non raccomandate come esami di primo livello, hanno un ruolo marginale e sono riservate a casi selezionati, come recidive o sospette lesioni occupanti spazio.

4. Raccomandazioni Chiave (27 raccomandazioni)

• Diagnosi clinica basata su sintomi e segni specifici.
• Uso degli EDS per conferma e stratificazione della gravità.
• Ecografia come esame complementare di secondo livello.
• RM e TC usate con parsimonia e solo in casi selezionati.
• Non raccomandato l’uso routinario di radiografie o altri esami di imaging primari.
• Importanza di integrare anamnesi, esame clinico e dati strumentali.

5. Implicazioni Cliniche e Sanitarie

• Le raccomandazioni mirano a uniformare e ottimizzare il percorso diagnostico in Italia, riducendo variabilità e inappropriatezza.
• Possono supportare la definizione di PDTA regionali, criteri di priorità nelle liste di attesa, standard per l’accesso alla chirurgia e riduzione del contenzioso medico-legale.
• Evidenziata la necessità di formazione e monitoraggio continuo per l’implementazione efficace.

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Conclusioni

Il documento rappresenta un importante riferimento per la diagnosi della STC, sottolineando la centralità della valutazione clinica e il ruolo complementare di esami strumentali. L’approccio multidisciplinare e basato su consenso esperto garantisce raccomandazioni pratiche, sostenibili e aggiornate, con potenziali benefici per pazienti, operatori e sistema sanitario.