sabato 28 marzo 2020

Approccio bayesiano a soglia per la diagnosi di Covid-19 sul territorio

Nall'approccio clinico sul territorio al Covid-19 abbiamo 4 risorse informative, variamente combinate e da aggregare:
  • anamnesi "geografica" e familiare (contatti stretti con soggetti già diagnosticati e con sintomi analoghi non ancora diagnosticati)
  • soggettività del paziente: febbre, tosse, dispnea, astenia, ageusia e/o anosmia, mialgie o artralgie, anoressia, nausea, vomito, diarrea, altri sintomi simil-influenzali
  • informazioni cliniche: esame obiettivo cario-polmonare, frequenza cardiaca e respiratoria, stato di coscienza, temperatura corporea e PA, presenza di comorbilità e terapie in atto
  • accertamenti strumentali: saturazione di O2, Rx torace/TC, tampone, esami ematici e sierologici
Ognuno di questi sintomi/segni ha diversa sensibilità, specificità e valore predittivo e quindi la diagnosi emerge dalla loro combinazione, secondo l’incremento bayesiano delle probabilità, da quella a priori (epidemiologica) fino a quella finale a posteriori. La traduzione comportamentale della “cinematica” delle probabilità che più si avvicina al comportamento decisionale sul campo è quella denominata “threshold approach”, ovvero approccio a soglia. Il modello prevede due soglie decisionali: quella minima inferiore, superata la quale si procede alla prescrizione dei test che possono confermare o confutare l’ipotesi diagnostica di partenza, e quella più elevata, oltre la quale si procede al trattamento senza la prescrizione di test in quanto la diagnosi è altamente probabile.

Se le informazioni raccolte con l’anamnesi e l’esame obiettivo sono rilevanti dal punto di vista probabilistico/condizionale (alta sensibilità e specificità dei sintomi/segni) la prima soglia verrà “saltata” e quindi si potrà procedere alla terapia senza ulteriori indugi. Se invece le informazioni cliniche non sono significative (bassa sensibilità/specificità clinico-anamnestica) allora sarà necessario procedere alla prescrizione di test che per la loro significatività possono incrementare o ridurre la probabilità di malattia, facendo toccare la seconda soglia, quella oltre la quale scatta la terapia. La figura illustra graficamente il processo di incremento delle probabilità con le due soglie decisionali. 

E' chiaro che in tempi normali la diagnosi bayesiana emerge dall'incremento probabilistico delle diverse probabilità condizionali, come quelle dei criteri diagnostici ministeriali per il Covid-19 che partendo da uno zoccolo duro di probabilità di base (chiari sintomi + contatto stretto) prevedono come tappa finale della cinematica probabilistica l'esecuzione del tampone (elevata specificità) per la conferma eziologica in ambiente ospedaliero. Con il tempo però i due criteri previsti dal primo protocollo ministeriale sono stati rivisti, mano a mano che è aumentata l'incidenza in alcune zone della Lombardia, Emilia e Veneto e quindi anche la probabilità a priori.
Tant’è che la successiva circolare prevedeva un allargamento dei criteri iniziali: "nell’ambito dell’assistenza primaria o nel pronto soccorso ospedaliero, tutti i pazienti con sintomatologia di infezione respiratoria acuta devono essere considerati casi sospetti se in quell’area o nel Paese è stata segnalata trasmissione locale". Tenuto conto che nella definizione ministeriale di "infezione respiratoria acuta" (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i seguenti segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria) non rientrano casi paucisintomatici atipici (dalla semplice rinite/anosmia ai disturbi gastroenterici senza febbre) molti pazienti non potrebbero soddisfare i criteri di sospetto.
Tuttavia in tempi di assedio virale non ci si può permettere un approccio a soglia basato su criteri troppo selettivi e altamente specifici che comportano costi e tempi poco appropriati rispetto al contesto emergenziale; serve quindi un processo bayesiano semplificato e meno specifico, specie quando la probabilità a priori (epidemiologica) è di per se già alta e suggestiva di Covid-19 come nelle zone ad elevata incidenza. Quindi bisogna "accontentarsi" dell'apporto informativo della clinica “al telefono”, che è pane quotidiano dei medici pratici sul territorio; ad esempio la diagnosi clinica a mio parere è più affidabile e sensibile in caso di tampone (falsamente) negativo.

In molti casi il sospetto di infezione da Covid-19 viene da sè dopo aver ascoltato i resoconti di febbre prolungata, grandissima spossatezza, inappetenza, nausea e mialgie diffuse, per non parlare dell'anosmia (forse il sintomo più specifico) e della diarrea, per nulla rare e talvolta isolate. Tantè che si è ipotizzato che potrebbe bastare anche un solo sintomo per procedere al tampone. La figura a lato illustra quanto si avvicinano e si allontanano le soglie del test e del trattamento con il variare dell'incidenza/prevalenza della malattia (probabilità a priori).

Insomma il quadro clinico del Covid-19 è poliedrico e l'ipotesi dell'infezione si rafforza via via dopo una veloce anamnesi ed un sommario esame obiettivo, anche grazie al fiuto clinico allenato dall'esperienza pratica di queste settimane. Inoltre dopo l’eventuale conferma diagnostica della saturazione di O2 e/o dell'Rx torace, seppur con i noti limiti di sensibilità nella diagnosi di polmonite interstiziale, è possibile superare in modo ampio la soglia terapeutica senza la necessità del tampone. In un tempo successivo si potranno eseguire i tamponi per dimostrare la guarigione ed evitare che restino in circolazione troppi portatori sani con il rischio contagiare, in modo inconsapevole, altri soggetti specie tra gli addetti a compiti sanitari-assistenziali-emergenziali.

venerdì 20 marzo 2020

Testo dell'ordinanza che ha introdotto il NRE

La protezione civile ha introdotto il NRE (Numero Ricetta Elettronica) in sostituzione dell'invio per mail del promemoria cartaceo come allegato in pdf. Contrariamente a quanto anticipato dalla stampa non si fa alcun cenno all'invio del NRE direttamente in farmacia, saltando il paziente, pratica priva di legittimità giuridica (rischio di comparaggio?).  Si precisano soltanto le tre modalità di recapito del numero al cittadino: con e-mail o App di messaggistica personale, con SMS o dettatura telefonica, tramite cellulare o telefono fisso del paziente. Si tratta di un passo in avanti rispetto alla necessità di stampare il promemoria cartaceo inviato per e-mail al cittadino, spesso sprovvisto di stampante, senza contare il problema dei sostituti non sempre abilitati alla prescrizione dematerializzata. Al link il testo dell'ordinanza:

https://app.box.com/s/dsm8g6pi8k9gtp7b0d7497xgmbq1ula5

Una volta ricevuto il NRE il paziente potrà, previo accordo con il farmacista
  • stamparlo e portarlo in farmacia per ritirare le confezioni
  • visualizzarlo tramite cellulare/tablet o SMS per mostrarlo al farmacista
  • girare il NRE alla farmacia tramite e-mail o app tipo What's App, per poi ritirare i farmaci (sempre che il farmacista sia disponibile).
La soluzione adottate non si applica a due grosse categorie di farmaci:
  1. quelli distribuiti tramite doppio canale, ovvero stampati sulla vecchia "ricetta rossa", spesso soggetti a Piano Terapeutico: nuovi anticoagulanti, insuline, antidiabetici, antipsicotici, oppiacei, eritropoietine, cardiovascolari, ormonali, ossigeno etc..
  2. i farmaci in fascia C, cioè non prescrivibili a carico del SSN: antipiretici, antidolorifici, FANS, statine, antistaminici, antibiotici topici, ansiolitici, ipnotici, mucolitici, sedativi della tosse, creme, colliri, venotropi, anti-vertiginosi, vitamine, antipsicotici, antiaggreganti etc..
Il paziente dovrà quindi recarsi comunque in studio per ritirare il cartaceo, vanificando parzialmente la novità del NRE. Resta il problema dei pazienti, giovani e soprattutto anziani non connessi alla rete o con cellulari di vecchia generazione, utenti cronici e frequentatori abituali degli studi medici che, per intuibili motivi, avranno difficoltà a ricevere il NRE per telefono (si tratta di un codice composto di una decina di caratteri per ogni ricetta). Insomma un cambiamento di facciata per un problema che doveva essere risolto definitivamente fin dall'avvio della dematerializzazione delle prescrizioni. Quanti assistiti e quanti professionisti hanno rischiato e rischiano il contagio virale affollando le sale d'attesa per avere il fatidico pezzo di carta? Perchè per anni non si è risolto il problema, come è avvenuto in alcune regioni?

Millewin: modalità di invio del NRE (Numero Ricetta Elettronica)

Almeno per la Lombardia Millewin si è già adeguato rispetto all'invio dell'NRE, con una procedura, alternativa alla stampa e all'invio della ricetta in pdf, di facile utilizzo. In pratica però è cambiato ben poco: al posto del promemoria cartaceo in pdf si invia un numero e un codice a barre che sostituisce la prescrizione. L'unico vantaggio è dato dalla possibilità di girare via mail il NRE o di visualizzarlo sullo smartphone in farmacia.

Al link le istruzioni per l'invio del NRE: https://app.box.com/s/9o5z6zfn8hlkbqrbsgvq10emxz0orz38

Resta il problema dei pazienti, anziani e giovani, in maggioranza non connessi alla rete o con cellulari di vecchia generazione, principali utenti cronici e frequentatori abituali degli studi medici. Insomma un cambiamento solo di facciata per un problema che doveva essere risolto definitivamente fin dall'avvio della dematerializzazione delle prescrizioni. Inoltre rimane invariato il problema delle prescrizioni stampate sulla vecchia "ricetta rossa" (NAO, Insuline, antidiabetici innovativi, antipsicotici, eritropoietine, cardiovascolari etc..) e dei farmaci in fascia C non prescrivibili a carico del SSN (ansiolitici, ipnotici, mucolitici, dermatologici, colliri etc..). Quanti anziani hanno rischiato e rischiano il contagio virale affollando le sale d'attesa per avere il fatidico pezzo di carta? Perchè per anni non si è risolto il problema, come è stato fatto in altre regioni?

Al link le modalità di attivazione del NRE

Millennium Srl » CRS SISS Lombardia: Aggiornamento Millewin per invio email del NRE

Nella stessa ordinanza, di concerto tra ministero dell'Economia e Conferenza delle Regioni, vengono disciplinate anche le modalità operative per farmacie e Asl per i farmaci distribuiti in modalità diverse dal regime convenzionale e per i medicinali che richiedono un controllo ricorrente dei pazienti.

venerdì 13 marzo 2020

Nuova definizione di caso sospetto di Covid-19: circolare del 9 marzo

Definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione

La definizione di caso si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.

Caso sospetto di COVID 19 che richiede esecuzione di test diagnostico

1. Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i seguenti segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria)
e
senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica
e
storia di viaggi o residenza in un Paese/area in cui è segnalata trasmissione locale * durante i 14 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi;

oppure
2. Una persona con una qualsiasi infezione respiratoria acuta
e
che è stata a stretto contatto con un caso probabile o confermato di COVID-19 nei 14 giorni precedenti l’insorgenza dei sintomi;

oppure
3. Una persona con infezione respiratoria acuta grave (febbre e almeno un segno/sintomo di malattia respiratoria – es. tosse, difficoltà respiratoria)
e
che richieda il ricovero ospedaliero (SARI)
e
senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione clinica.

Nell’ambito dell’assistenza primaria o nel pronto soccorso ospedaliero, tutti i pazienti con sintomatologia di infezione respiratoria acuta devono essere considerati casi sospetti se in quell’area o nel Paese è stata segnalata trasmissione locale.
*Secondo la classificazione dell’OMS, consultare i rapporti quotidiani sulla situazione relativa al COVID-19 disponibili al seguente link:

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/
Per l’Italia, ove si renda necessaria una valutazione caso per caso, si può tener conto della situazione epidemiologica nazionale aggiornata quotidianamente sul sito del Ministero della Salute (http://www.salute.gov.it/portale/home.html) e, per l’esecuzione del test, tenere conto anche dell’applicazione del “Documento relativo ai criteri per sottoporre soggetti clinicamente asintomatici alla ricerca d’infezione da SARS-CoV-2 attraverso tampone rino-faringeo e test diagnostico” elaborato dal Gruppo di lavoro permanente del Consiglio Superiore di Sanità (sessione LII)

Caso probabile
Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio o inconcludente utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus.

Caso confermato
Un caso con una conferma di laboratorio per infezione da SARS-CoV-2, effettuata presso il laboratorio di riferimento nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) o da laboratori Regionali di Riferimento che rispondano ai criteri indicati in Allegato 3, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

Definizione di “contatto stretto”
Il contatto stretto di un caso probabile o confermato è definito come:
  • o una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
  • o una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di mano);
  • o una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
  • o una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
  • o una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
  • o un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;
  • o una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo).
Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell'insorgenza malattia nel caso in esame.

ALTRI DOCUMENTI UTILI
REGIONE LOMBARDIA: SEGNALAZIONI PER SOSPETTO CORONAVIRUS

Oggetto : indicazioni in merito alla sorveglianza COVID-19.

Con nota ministeriale 0002302-27/01/2020-DGPREDGPRE - è stato predisposto l’invio della scheda di segnalazione per i casi sospetti di coronavirus da parte dei medici che visitano il paziente sia attraverso la segnalazione nel sistema sMainf sia attraverso l’invio della scheda di notifica scannerizzata a malinf@sanita.it.

Visto l’alto numero di casi sospetti di coronavirus, e tenuto conto che le strutture stanno utilizzando il supporto informatico sopra citato, a far data dalla emanazione della presente comunicazione i Medici delle strutture ospedaliere e MMG e PLS inviano la segnalazione esclusivamente attraverso il sistema sMAINF.

Nella segnalazione è necessario inserire il numero di telefono del paziente e la descrizione dei sintomi. Si ribadisce l’importanza di inviare tempestivamente le segnalazioni di caso sospetto.
NON è più necessario l’invio della scheda scannerizzata. Sarà cura della UCR procede poi all’invio al ministero.

martedì 10 marzo 2020

Approccio diagnostico e gestionale al Covid-19 sul territorio

L’epidemia di Covid 19 sta mettendo a dura prova le competenze diagnostiche e decisionali dei medici pratici, alle prese con una situazione completamente nuova per le multiformi manifestazioni cliniche del virus.

Il MMG ha a disposizione due risorse per affrontare casi di sospetta infezione da Covid19: un’accurata anamnesi e l’esame obiettivo. Purtroppo sia la sintomatologia accusata dal paziente sia i segni rilevati all’esame obiettivo, a causa del carattere aspecifico dell’infezione da Covid19, non sono di aiuto diagnostico. Occorre premettere che clinicamente l’80-85% delle forme lievi di coronavirus non si discostano dalla sintomatologia della sindrome influenzale stagionale: febbre superiore a 37,5°C, tosse secca, rinite, mal di gola, intensa astenia etc..

Fanno eccezione quel 15-20% circa di pazienti che sviluppano una polmonite virale, con dispnea ingravescente fino all’insufficienza respiratoria acuta e al ricovero (il 5% circa finisce in rianimazione con un 2-3% di mortalità, concentrata negli over 60 che registrano tassi di letalità superiori al 10%). Questa particolare situazione epidemiologica, dovuta alla compresenza di diversi virus nell’ambiente, crea un’incertezza diagnostica che si riflette sul processo valutativo e decisionale sul campo. Qual è la sensibilità e la specificità della clinica sul territorio, ovvero anamnesi più esame obiettivo? 
Anamnesi

La raccolta dei sintomi lamentati dal paziente nel periodo prodromico, all'esordio e durante la fase conclamata della sindrome da Covid19 non fornisce specifici indizi diagnostici, se non in presenza di febbre prolungata e/o di grave compromissione respiratoria polmonare fin dall’inizio. Per questo motivo ci si affida ad un inquadramento anamnestico di tipo epidemiologico, cioè relativo ai soggiorni, ai viaggi e ai contatti stretti precedenti l'esordio dei sintomi, per sospettare l’eziologia da Covid 19.  
Tuttavia anche questi strumenti presentano dei limiti di sensibilità e specificità, messi in evidenza dall'esperienza pratica sul campo, sia nei primi casi diagnosticati nella zona rossa del basso lodigiano, sia in altri focolai di contagio. 

Di fatto la sensibilità dell'anamnesi "geografica", ovvero i possibili falsi, è ormai bassa per l'allargamento della "zona rossa" a tutto il paese e per il declino dell'epidemia influenzale dal mese di marzo. Per quanto riguarda la specificità le cose non vanno meglio per un semplice motivo: al di fuori dei casi positivi al triage, l’anamnesi generale non ci viene in aiuto per la nota aspecificità della sintomatologia influenzale, con l’eccezione dei casi più gravità con febbre prolungata, dispnea a riposo, ipossiemia e ipotensione arteriosa per una polmonite interstiziale. 

Mano a mano che l'infezione si espande e regredisce l'influenza i criteri anamnestici si indeboliscono. Insomma sulla base della sola anamnesi in presenza di una sintomatologia febbrile e simil influenzale si deve sempre sospettare un caso di Covid19 paucisintomatico o all'esordio.
Esame obiettivo

Sia sensibilità che specificità dell'esame obiettivo sono basse per la già citata sovrapponibilità tra sintomi dell’influenza e l'80% dei casi di Covid19 con sintomatologia lieve, al pari delle altre sindromi influenzali virali che punteggiano i mesi autunnali e invernali. La presenza dei segni clinici di una grave sintomatologia respiratoria polmonare, con dispnea/polipnea obiettivabile, ipotensione arteriosa, deficit della saturazione di O2, disturbi della coscienza e reperti obiettivi di addensamento parenchimale indirizzano verso la polmonite interstiziale di Covid19, oltre ad entrare in diagnosi differenziale con le polmoniti batteriche, sia primarie che meta-influenzali. 
Naturalmente possono sopperire alle carenze dell'esame obiettivo i test eziologici  e gli esami radiologici ospedalieri: in primo luogo il tampone faringeo per l'isolamento del virus e, in caso di negatività o di dubbi falsi positivi/negativi, la conferma sierologica degli anticorpi specifici. La TAC del torace ha una sensibilità superiore all'Rx, ma comporta problemi per la sanificazione degli ambienti

Peraltro le linee guida ministeriali sull'esecuzione del tampone indicano come caso sospetto da accertare, oltre ai positivi all’anamnesi epidemiologica, anche «una persona che manifesta un decorso clinico insolito o inaspettato, soprattutto un deterioramento improvviso nonostante un trattamento adeguato». 
Approccio bayesiano e decisionale
Infine per una valutazione probabilistica bayesiana bisogna considerare che l'epidemia influenzale è in fase di esaurimento, specie tra gli anziani, a differenza della settimana d’esordio del Covid19, quando aveva da poco superato il picco e l’incidenza era calata solo modestamente. Alla regressione dell’epidemia influenzale corrisponde un aumento della probabilità a priori dell’infezione da Covid19, che durante l'influenza si era per così dire mimetizzato. I dati del report della rete Influnet al 29 febbraio hanno confermato il trend in atto, con un ulteriore ridimensionamento dell’influenza. 

Se così fosse dall’ultima settimana di febbraio in avanti la probabilità a priori di trovarsi di fronte ad un caso di Covid19, in presenza di una sindrome influenzale non grave, farebbe un salto quantitativo significativo, ovvero aumenterebbe relativamente la specificità condizionale dei sintomi, senza dimenticare la possibile incidenza di altre virosi respiratorie, a partire dalla rinofaringite virale. Inoltre nelle prossime settimane si manifesteranno i sintomi nei pazienti che sono stati contagiati dall'inizio dell'epidemia, aumentando ulteriormente la probabilità a priori di aver a che fare con un caso sospetto di Covid19.
Che fare quindi, in caso di incertezza diagnostica? L'approccio decisionale in MG parte dall'obbiettivo di intercettare i casi gravi, o potenzialmente tali, mentre nelle forme negative all'anamnesi ma probabili sarà sufficiente una sorveglianza attenta, per monitorarne l'evoluzione, suggerendo l'isolamento del paziente per quarantena fiduciaria, mentre in caso di peggioramento del quadro clinico respiratorio sarà necessaria l'ospedalizzazione. 

D'altra parte non è possibile ricorrere al tampone per diagnosticare i casi dubbi  - vista la bassa sensibilità dell'anamnesi per via dell'estensione dell'epidemia - cioè i paucisintomatici all'esordio, negativi all'anamnesi epidemiologica; infatti le linee guida ministeriali riservano il tampone solo alle forme gravi positive ai criteri anamnestici (casi sospetti) il che esclude dalla segnalazione e dal tampone i soggetti paucisintomatici che non hanno avuto contatti stretti con un soggetto già diagnosticato (senza dimenticare la probabilità di tamponi falsamente negativi). La scelta di limitare i tamponi ai soggetti sintomatici venuti in contatto con le strutture di emergenza può spiegare l'elevata letalità registrata in Italia, e in particolare in Lombardia, specie se confrontata con quella assai più bassa della Corea del sud, dove invece i tamponi sono stati eseguiti a tappeto con lo scopo di isolare i portatori. 

Diagnosi differenziale. Si colloca su due piani clinici e temporali. In un primo tempo si pone tra Covid-19, da un lato, e le altre infezioni delle vie aeree superiori, dall'altro, cioè l'influenza, le numerose virosi respiratorie e le affezioni batteriche rinofaringee e laringo-tracheo-bronchiali. Ad un secondo livello temporale, con la persistenza della febbre, in presenza di obiettività clinica indicativa di polmonite l'infezione da Covid-19 entra in diagnosi differenziale con le polmoniti batteriche comunitarie. La bilateralità radiologica, la natura interstiziale e la grave compromissione respiratoria, oltre alla positività del tampone faringo-nasale, faranno propendere per una polmonite da Covid-19.

Gestione. Il punto chiave della gestione è il monitoraggio del paziente nell'arco della settimana, tenuto conto che la polmonite interstiziale si manifesta mediamente in 9° giornata con comparsa o aggravamento della dispnea. Nei pazienti anziani e/o ad alto rischio per patologie concomitanti la polmonite, con ipotensione e deterioramento del sensorio, può essere precoce. E' raccomandato il monitoraggio dell'O2 anche da parte del paziente dotato di pulsossimetro.

Due sono i possibili scenari decisionali (si veda anche la flowchart SIMG e Linee Guida SIMEU di seguito).
1-Casi negativi al triage anamnestico (senza contatto stretto con un caso sospetto o confermato, viaggio o frequentazione di struttura sanitaria coinvolta)
  •      Con sintomatologia lieve, simil-influenzale: valutazione telefonica o domiciliare, follow-up con norme igieniche domiciliari, eventuale quarantena fiduciaria e ricovero in caso di aggravamento dei sintomi respiratori
  •      Con sintomatologia impegnativa, febbre prolungata o recidiva, dispnea a riposo o ingravescente, ipossiemia, ipotensione arteriosa, turbe della coscienza: contatto con 112 per acceso in PS per esecuzione del tampone  ed accertamenti radiologici, come indicato nelle circolari ministeriali (si veda il PS).
2-Casi sospetti, cioè con sintomi acuti e positivi all'anamnesi (viaggio in Cina o contatto stretto con caso probabile/confermato o frequentazione di strutture sanitarie interessate dal virus). 

·         Contatto con il 112 per eventuale ospedalizzazione, valutazione diagnostica con tampone, esami radiologici ed ematici, come raccomandato dalle ultime linee guida ministeriali, specie in presenza di gravi sintomi respiratori, ipossemia, ipotensione arteriosa, disturbo della coscienza o polmonite atipica, eventualmente anche dopo consulenza con il reparto di malattie infettive.

Conclusione. La gestione territoriale dell'epidemia di Covid 19 propone dubbi e incertezze decisionali che non rientrano negli schemi codificati, specie nei casi paucisintomatici. 



P.S. Linee Guida SIMEU Covid-19 in PS e FADINMED

1-PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN PS/DEA

Diagnostica
  • Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo)
  • EGA in aa al triage o al più presto, impiegabile per l’inquadramento iniziale dei pazienti (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave < 60 mmHg)
  • Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata
  • Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) e predittivo per necessità di IOT (in presenza di consolidamenti multipli)
  • TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici
  • LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-INR, troponina.
Definizione dei fenotipi clinici e gestione
  1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con indicazione per auto quarantena in attesa dell’esito del tampone
  2. Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria modesta (PO2 > 60 mmHg in aa) > O2 terapia – OBI o ricovero in degenza ordinaria
  3. Febbre con insufficienza respiratoria moderata-grave documentata da EGA in aa al triage (PO2 < 60 mmHg in aa) > O2 terapia / CPAP – ricovero in degenza ordinaria o TSI
  4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
  5. ARDS franca all’esordio > CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
Terapia
  • O2 terapia – nei pazienti ipossici > incremento progressivo FIO2 (fino al reservoir) se la saturazione resta o scende al di sotto del 90% nei pazienti con BCO, e del 94% negli altri pazienti
  • CPAP – nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’O2 terapia (considerare inizio precoce della CPAP, con SaO2 < 94% in O2 terapia e FR elevata) > PEEP fino a 12-15 cm H2O, con trial di 1 h
  • IOT e ventilazione invasiva – nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla CPAP> alta PEEP, fino a 16-18 cmH2O, e TV 6 ml/Kg IBW; questa modalità di ventilazione previene il volotrauma che si instaura dopo lunghi trial di CPAP e limita i consolidamenti posteriori difficili poi da risolvere.
2-FADINMED SU COVID-19 (FNOMEeO e FNOPI)

Come si manifesta l’infezione

L’11 febbraio 2020 l’OMS ha dato un nome alla malattia causata da SARS-CoV-2, battezzandola COVID-19 (COronaVIrus Disease-19 in base all’anno di comparsa).
I sintomi più comuni di un’infezione delle alte vie respiratorie da parte dei coronavirus nell’uomo includono febbre, tosse, cefalea, faringodinia, difficoltà respiratorie, malessere generale per un breve periodo di tempo. Nei casi più gravi, l’infezione può causare polmonite o broncopolmonite, sindrome respiratoria acuta grave, insufficienza renale, fino alla morte.
L’interessamento delle basse vie respiratorie e le complicanze sono più frequenti nelle persone con preesistenti patologie croniche dell’apparato cardio-vascolare e/o respiratorio e nelle persone con compromissione del sistema immunitario, nei neonati e negli anziani.
I primi dati sulle manifestazioni cliniche della sindrome respiratoria riconducibile al SARS-CoV-2 si riferiscono a decine o centinaia di pazienti, talora di gruppi familiari, giunti all’osservazione delle strutture sanitarie cinesi. Da questi studi emerge un’età mediana delle persone colpite di 49-56 anni, con il raro coinvolgimento della popolazione pediatrica.
Si tratta verosimilmente di sottogruppi con decorso grave della malattia, mentre è probabile che una quota rilevante di soggetti con infezione da SARS-CoV-2 sia sfuggita all’osservazione. Le informazioni attualmente disponibili suggeriscono che il virus possa causare sia una forma lieve, simil-influenzale, sia forme gravi.

COVID-19, la malattia da nuovo coronavirus.

Il primo studio su una quarantina di casi confermati ricoverati in ospedale nella città di Wuhan dei quali si disponevano dati anamnestici e clinici di dettaglio ha indicato che i pazienti erano adulti (età media 49 anni), per la maggior parte maschi (73%) e in buona parte con storia di frequentazione del mercato all’ingrosso del pesce (66%). La malattia ha colpito per due terzi individui sani e per un terzo (32%) individui con condizioni mediche croniche sottostanti come il diabete (20%), l’ipertensione arteriosa (15%) e le malattie cardiovascolari (15%).

Il secondo studio, che è stato fondamentale per la conferma della trasmissione interumana e per rilevare che esistono casi con decorso lieve-moderato, riguarda un nucleo familiare di 7 persone ricoverate per polmonite di natura da determinare. Il SARS-CoV-2 è stato isolato in 5 soggetti che avevano recentemente visitato Wuhan e in un altro membro della famiglia che non ha viaggiato con loro. Solo un bambino, che secondo quanto riferito dalla madre aveva indossato una mascherina chirurgica per la maggior parte del soggiorno a Wuhan, non si era infettato, mentre un altro bambino infettato non ha mostrato alcun sintomo clinico. Nessuno dei pazienti ha visitato i mercati alimentari o ha avuto contatti con animali durante la permanenza a Wuhan. Gli autori affermano che la spiegazione più probabile è che il virus abbia contagiato il nucleo familiare a seguito della visita di una donna di 65 anni al nipotino ricoverato all’ospedale di Wuhan e l’abbia poi trasmesso agli membri della famiglia.

Studi retrospettivi su pazienti ricoverati in ospedale (che rappresentano verosimilmente il sottogruppo più grave) hanno confermato un’età media dei contagiati nella fascia adulta, con una media variabile dai 35 ai 60 anni, la prevalenza di pazienti di sesso maschile e il fatto che i pazienti che necessitano di ricovero in terapia intensiva hanno malattie croniche o età avanzata.

Il quadro dell’infezione da SARS-CoV-2 è quello della polmonite virale acuta. I sintomi d’esordio dell’infezione da SARS-CoV-2 sono piuttosto aspecifici e si presentano nel 90% dei casi in forma sindromica:
 iperpiressia (>90% dei casi) anche elevata, sopra i 39°C
 tosse in genere secca (45-80% dei casi), più raramente produttiva (28% dei casi)
 malessere (44-80% dei casi)
 dispnea (20-50% dei casi) entro una mediana di 8 giorni
 faringodinia (5% dei casi)
 cefalea (3-20% dei casi)
 mialgie (11-23% dei casi).
A differenza di altri coronavirus umani, sono rari i sintomi gastrointestinali come la diarrea (2-3% dei casi), la nausea e il vomito (1% dei casi).

Il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi al ricovero è stato di 7 giorni nei primi casi.
Tra le complicanze, l’ARDS (15-30%) si manifesta dopo 9 giorni (valore mediano), seguita dall’immediato ricovero in terapia intensiva per il supporto ventilatorio. Si verifica con maggior frequenza nei pazienti con comorbilità, in particolare ipertensione arteriosa e diabete mellito.
Altre complicanze includono coma, compromissione neurologica, ipotensione, shock, insufficienza renale, ischemia del miocardio. La mortalità nei casi ricoverati è del 4% circa. A oggi non si hanno dati certi riguardo alla durata dell’immunità acquisita nei soggetti sopravvissuti all’infezione.

Le alterazioni di laboratorio e l’imaging
La conferma diagnostica viene dai test specifici. Al momento del ricovero gli esami di laboratorio possono mostrare leucopenia e linfopenia, trombocitopenia, aumento degli indici di flogosi. Il peggioramento dei parametri coagulativi, con un aumento dei livelli di D-dimero, dei prodotti di degradazione del fibrinogeno e un allungamento del tempo di protrombina, sembra associato a una cattiva prognosi.

Nei primi gruppi di pazienti sottoposti a indagini di laboratorio l’RNA virale è stato riscontrato nel sangue con tecnica PCR nel 15% dei casi. Circa la diagnostica per immagini, l’esame radiologico del torace evidenzia in genere un coinvolgimento dell’interstizio polmonare; la TC mostra consolidamenti subsegmentali mono o più spesso bilaterali e aspetto a vetro smerigliato. Si tratta di elementi poco specifici per porre una diagnosi differenziale con altre polmoniti virali.

Linee Guida SIMEU per gestione dei casi di Covid-19 in PS

Di seguito la sintesi delle Linee Guida SIMEU per la geatione in PS del Covid-19 di interesse per la medicina territoriale, in particolare i criteri diagnostici e la definizione dei fenotipi clinici. Al link il testo completo: https://www.simeu.it/w/articoli/leggiArticolo/3963/leggi

CASI SOSPETTI E PERCORSI INIZIALI IN PS/DEA

- Pre-triage territoriale e/o ospedaliero (pre-PS o intra-PS) per individuare i casi sospetti in base ai seguenti criteri
  • presenza di febbre o sintomatologia simil-influenzale (inclusi i sintomi gastro-intestinali)
  • provenienza da aree ad alta incidenza di contagi (zone rosse) o anamnesi positiva per contatti a rischio
- Triage OUT: tutti i pazienti che giungono presso il PS/DEA autopresentandosi come contatti di soggetti infetti, devono essere valutatati e registrati solo se sintomatici per febbre o sindrome influenzale; tutti gli altri pazienti non devono essere registrati ed invitati ad attenersi alle indicazioni per lo screening dei contatti, con eventuale counseling da attivare in altra area

- Separazione dei percorsi intra PS (e intra-Ospedalieri)
  • percorso sporco – casi sospetti
  • percorso pulito – altri pazienti
I criteri di individuazione dei casi sospetti non possono essere sensibili e specifici al 100%: privilegiando la sensibilità saranno avviati al percorso sporco molti più pazienti e soprattutto molti pazienti non infetti; privilegiando la specificità, potranno aumentare i pazienti infetti avviati al percorso pulito. Prezioso un continuo aggiornamento dell’epidemiologia locale per identificare le aree geografiche e le situazioni sociali a rischio. Le aeree di pre-triage devono essere aree con flusso rapido dei pazienti, evitando permanenze prolungate che .aumentano i rischi di contagio.

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN PS/DEA

Diagnostica
  • Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo)
  • EGA in aa al triage o al più presto, impiegabile per l’inquadramento iniziale dei pazienti (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave < 60 mmHg)
  • Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata
  • Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) e predittivo per necessità di IOT (in presenza di consolidamenti multipli)
  • TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici
  • LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-INR, troponina
Definizione dei fenotipi clinici e gestione
  1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con indicazione per auto quarantena in attesa dell’esito del tampone
  2. Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria modesta (PO2 > 60 mmHg in aa) > O2 terapia – OBI o ricovero in degenza ordinaria
  3. Febbre con insufficienza respiratoria moderata-grave documentata da EGA in aa al triage (PO2 < 60 mmHg in aa) > O2 terapia / CPAP – ricovero in degenza ordinaria o TSI
  4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
  5. ARDS franca all’esordio > CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
Le osservazioni delle prime settimane hanno portato all’identificazione dei fenotipi descritti, con possibile evoluzione rapida da un fenotipo all’altro. Durante i picchi di afflusso per ogni paziente da intubare ci sono circa 5 pazienti PEEP dipendenti e 20 pazienti O2 dipendenti.
I fenotipi 4 e 5 sono valutati congiuntamente dal medico d’urgenza e dal rianimatore.
I ricoveri in TI sono da considerare quanto l’età e le condizioni generali dei pazienti siano compatibili con trattamento intensivo.

Terapia
  • O2 terapia – nei pazienti ipossici > incremento progressivo FIO2 (fino al reservoir) se la saturazione resta o scende al di sotto del 90% nei pazienti con BCO, e del 94% negli altri pazienti
  • CPAP – nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’O2 terapia (considerare inizio precoce della CPAP, con SaO2 < 94% in O2 terapia e FR elevata) > PEEP fino a 12-15 cm H2O, con trial di 1 h
  • IOT e ventilazione invasiva – nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla CPAP > alta PEEP, fino a 16-18 cmH2O, e TV 6 ml/Kg IBW; questa modalità di ventilazione previene il volotrauma che si instaura dopo lunghi trial di CPAP e limita i consolidamenti posteriori difficili poi da risolvere.
La presenza di aumento dei lattati, ipercapnia, leucocitosi, positività degli antigeni precoci di legionella o pneumococco depone per eziologia differente e pone indicazione a terapia antibiotica; in assenza di questi indicatori non appare al momento indicata né l’esecuzione delle emocolture né la terapia antibiotica. Durante i picchi di afflusso adottare modelli flessibili per garantire la somministrazione di O2 a tutti i pazienti con indicazione a O2 terapia e non procrastinare il posizionamento di una CPAP a tutti coloro che mantengano una saturazione < 90 % con reservoir 15 L/m’. I pazienti che rispondono alla CPAP sono quelli trattati precocemente e con quadro ecografico di impegno interstiziale ma senza consolidamenti multipli postero-basali.

Monitoraggio
  • Il monitoraggio della pulsossimetria correlata alla FiO2 somministrata, insieme alla FR, identifica con sufficiente precisione la stabilità del quadro clinico o l’evoluzione della patologia; indicato anche il controllo di FC, PA e temperatura (le fasi di instabilità critica sono precedute spesso da disfunzione cardiaca e da fibrillazione atriale)
  • Vanno effettuati i prelievi arteriosi per EGA solo se strettamente necessari (anche per ridurre le difficoltà successive nel posizionamento di un catetere arterioso stabile in TI); dopo la prima EGA in aa (per la corretta assegnazione del setting gestionale), la seconda quando il paziente desatura sotto 90% in O2 con reservoir 15 L/m’, la terza quando il paziente presenta una saturazione < 90% in CPAP 12-15 cmH2O e FiO2 60%
  • Utile il monitoraggio con ecografia polmonare dellimpegno parenchimale

venerdì 6 marzo 2020

LA PIANURA PADANA E' ZONA ROSSA: tutti i sintomatici sono casi sospetti di Covid-19

Con l'estensione della “zona rossa” a tutta la Lombardia e alle province limitrofe del Piemonte e dell'Emilia tutte le persone che presentano sintomi influenzali (febbre, tosse, rinofaringite etc..) sono altrettanti CASI SOSPETTI di Covid-19. 
Al Link il testo definitivo del decreto: https://app.box.com/s/g6ctyjcv83vsc2jqasi901ejah4igpzd

Se si è rivelata poco efficace la chiusura ermetica della zona rossa del basso lodigiano, vista l'estensione del contagio a tutta la zona, che probabilità abbiamo che sia più efficace un provvedimento meno restrittivo su un'area cosi estesa?

I punti principali del DPCM firmato nella notte del 8 marzo

a) evitare ogni spostamento delle persone in entrata e uscita dai territori individuati e negli stessi territori, anche se la mobilità è consentita «per comprovate esigenze lavorative o situazioni di necessità per motivi di salute», anche se «è consentito il rientro presso il domicilio, abitazione o residenza»;
b) in caso di infezioni respiratorie e febbre (superiore a 37.5°) è «fortemente raccomandato» di restare a casa e limitare i contatti;
c) divieto assoluto di mobilità per le persone in quarantena;
d) sono sospesi eventi e competizioni sportive, con l’eccezione per atleti professionisti e di categoria assoluta, purché le attività si svolgano a porte chiuse e sotto controllo di personale medico delle società sportive;
e) si raccomanda ai datori di lavoro pubblici e privati di permettere ai dipendenti di fruire delle ferie e dei congedi ordinari;
f) sono chiusi gli impianti da sci;
g) sono sospese tutte le manifestazioni in luogo pubblico o privato, dalla cultura allo sport, dalle attività religiose alle fiere. Restano chiusi cinema, teatri, pub, sale scommesse, discoteche;
h) restano chiuse tutte le scuole e le università, che possono però continuare l’attività formativa a distanza. Non si fermano invece i corsi per specializzandi in medicina e le attività di tirocinio per le professioni sanitarie;
i) i luoghi di culto possono essere aperti solo se permettono di mantenere la distanza di un metro fra i presenti. Sono sospese le cerimonie civili e religiose, compresi i funerali;
l) sono chiusi i musei e gli istituti culturali;
m) sono sospesi i concorsi pubblici e di abilitazione, con l’eccezione di quelli legati alle professioni mediche e alla protezione civile;
n) le attività di ristorazione e bar sono consentite dalle 6 alle 18 sempre nel rispetto della regola della distanza di almeno un metro fra le persone;
o) sono consentite le attività commerciali, ma con accessi contingentati per evitare assembramenti; se non può essere rispettata la distanza interpersonale di almeno un metro, i negozi devono restare chiusi;
p) sono sospesi i congedi ordinari per il personale medico e sanitario e per quello delle unità di crisi;
q) lo svolgimento di riunioni per le strutture socio sanitarie deve avvenire dove possibile in remoto o garantendo comunque il metro di distanza interpersonale;
r) nelle giornate festive e prefestive sono chiuse le medie e grandi strutture di vendita, nonché i negozi presenti all’interno dei centri commerciali e dei mercati. Nei giorni feriali deve essere in ogni caso garantita la distanza interpersonale di un metro. La chiusura non è prevista per farmacie, parafarmacie e negozi di alimentari, ferma restando la prescrizione del metro di distanza;
s) resteranno chiuse palestre, centri sportivi, piscine , centri benessere e centri termali (con l’eccezione dell’erogazione dei servizi essenziali di assistenza), centri culturali, centri sociali e centri ricreativi;
t) sono sospesi gli esami di idoneità presso la motorizzazione civile, ma è prevista la proroga dei termini.



 

giovedì 5 marzo 2020

Sui limiti dei criteri epidemiologici e anamnestici nella definizione di un caso Covid19

Sono frequenti le segnalazioni di pazienti positivi al tampone per Covid19 che non provengono dalla Cina o non hanno soggiornato nelle zone rosse italiane della Lombardia e del Veneto. Anche per quanto riguarda il "contatto stretto" (si veda il PS), vale a dire il secondo criterio ministeriale subordinato all' epidemiologia per individuare un caso sospetto, i falsi negativi non mancano tra persone con sindrome simil-influenzale o polmonite interstiziale da Covid 19.

Per un'analisi dettagliata delle problematiche diagnostiche sul territorio si veda:   https://curprim.blogspot.com/2020/02/quale-approccio-clinico-e-decisionale.html

Da questi falsi negativi si possono trarre alcune conclusioni:
  • il criterio epidemiologico per definire il sospetto è ormai inutilizzabile e quindi conviene confidare più sulla clinica che sul semplice dato anamnestico geografico, ritenuto a torto dirimente e conditio sine qua non per porre il sospetto di infezione (in caso di dubbio/sospetto conviene richiedere Rx o TC torace)
  • l'assenza di contatto stretto deve essere valutata con attenzione in quanto non esclude la possibilità di un contagio indefinito da Covid19
  • dal mese di marzo i casi di sindrome influenzale sono potenzialmente sospetti per Covid19, dato che l'epidemia influenzale è in fase di esaurimento in particolare tra gli over65, specie se si accompagna a febbre prolungata, dispnea e dolore toracico.
COMMENTO

L'enfasi sul criterio epidemiologico geografico (viaggi o soggiorni in Cina e, dalla scorsa settimana, anche nelle nostre zone rosse) era un tentativo di ridurre l'aspecificità dei sintomi e la trappola della disponibilità (ovvero la confusione tra normale sindrome influenzale e sindrome da Covid19) facendo leva sull'euristica della rappresentatività "geografica", come "antidoto" verso due rischi: (a) di incappare in falsi positivi (prendere per Covid19 il semplice influenzato) o (b) falsi negativi (etichettare come influenzato un Covid 19).

All'inizio dell'epidemia l'origine geografica del paziente 0 era ritenuta una risorsa rilevante e il dato più rappresentativo del "caso tipico" di Covid 19, che doveva compensare l'aspecificità dei sintomi. Purtroppo fin dall'inizio dell'epidemia erano numericamente irrilevanti i casi di Covid19 "primario" cinese e la ricerca dal Caso 0 nella zona rossa si è rivelata infruttuosa (salvo poi scoprire che il caso 0 era un cittadino tedesco bavarese). Ora il criterio epidemiologico geografico è sempre meno rilevante perchè da almeno una settimana la più elevata incidenza di casi autoctoni si registra nel resto del territorio regionale lombardo. Inoltre le zone rosse, essendo ormai sigillate da 12 giorni, non "esportano" più casi di Covid19 nel resto della Lombardia e dell'Italia.

In sostanza l'euristica della rappresentatività, correlata alla provenienza geografica, doveva compensare il potenziale bias di disponibilità dovuto all'aspecificità dei sintomi (falsi negativi e positivi). Ma era un compito impossibile perchè il "prototipo" geografico del paziente Covid19, di provenienza cinese o dalle zone rosse, è ormai raro e non si colloca più al vertice della curva gaussiana ma nelle due code. La stessa considerazione, seppur in misura minore, vale per il "contatto stretto" con un caso accertato di infezione da Covid 19, come indizio per sospettare un contagio. In sostanza nelle intenzioni e nelle speranze degli estensori del protocollo ministeriale del 27 febbraio l'euristica della rappresentatività o del prototipo doveva controbilanciare gli effetti distorsivi del bias della disponibilità, ovvero fare da debias come si dice nel gergo degli psicologi cognitivi.

L'ipotesi di trovare il paziente zero ed anche i casi di infezione secondaria, cinese e autoctona, all'origine dell'epidemia è sempre meno probabile perchè hanno ormai campo libero i contagi terziari, quaternari etc.., che costituiscono la trama di una rete invisibile, una sorta di catena di S. Antonio di nuovi casi incidenti che progredisce probabilmente in modo esponenziale. Si veda la mappa dei contagi lombardi al 5 marzo qui a fianco.

Si parla ormai di svariate decine di migliaia di contagiati entro fine marzo....

Per altre considerazioni di tipo cognitivo si veda: https://curprim.blogspot.com/2020/02/diagnosi-di-covid19-analisi-cognitiva.html

Dalla FAD ministeriale sulle ingezioni da Covid19.

Il quadro dell’infezione da SARS-CoV-2 è quello della polmonite virale acuta. I sintomi d’esordio dell’infezione da SARS-CoV-2 sono piuttosto aspecifici e si presentano nel 90% dei casi in forma sindromica:
  • iperpiressia (>90% dei casi) anche elevata, sopra i 39°C
  • tosse in genere secca (45-80% dei casi), più raramente produttiva (28% dei casi)
  • malessere (44-80% dei casi)
  • dispnea (20-50% dei casi) entro una mediana di 8 giorni
  • faringodinia (5% dei casi)
  • cefalea (3-20% dei casi)
  • mialgie (11-23% dei casi).
A differenza di altri coronavirus umani, sono rari i sintomi gastrointestinali come la diarrea (2-3% dei casi), la nausea e il vomito (1% dei casi). Il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi al ricovero è stato di 7 giorni nei primi casi. Tra le complicanze, l’ARDS (15-30%) si manifesta dopo 9 giorni (valore mediano), seguita dall’immediato ricovero in terapia intensiva per il supporto ventilatorio. Si verifica con maggior frequenza nei pazienti con comorbilità, in particolare ipertensione arteriosa e diabete mellito. Altre complicanze includono coma, compromissione neurologica, ipotensione, shock, insufficienza renale, ischemia del miocardio. La mortalità nei casi ricoverati è del 4% circa.

P.S. Definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione (circolare ministeriale del 27-2-2020)

La definizione di caso si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.

Caso sospetto di COVID 19 che richiede esecuzione di test diagnostico

Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i seguenti segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria) che richiede o meno il ricovero ospedaliero
E
che soddisfi almeno uno dei seguenti criteri epidemiologici (riferiti al periodo di tempo dei 14 giorni precedenti la comparsa dei segni e dei sintomi):

  • essere un contatto stretto di un caso confermato o probabile di COVID-19
  • oppure
  • essere stato in zone con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale)*.
In presenza di soggiorno in zone con presunta trasmissione comunitaria si distinguono due scenari:
  • una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria diffusa* soddisfa i criteri per l’esecuzione del test;
  • una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria locale* o a bassa intensità necessita di valutazione clinica caso per caso, basata sulla situazione epidemiologica nazionale. 

Per l’esecuzione del test tenere conto del “Documento relativo ai criteri per sottoporre soggetti clinicamente asintomatici alla ricerca d’infezione da SARS-CoV-2 attraverso tampone rino-faringeo e test diagnostico” elaborato dal Gruppo di lavoro permanente del Consiglio Superiore di Sanità (sessione II). * https://www.ecdc.europa.eu/en/areas-presumed-community-transmission-2019-ncov

Caso probabile
Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio o inconcludente utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus.

Caso confermato
Un caso con una conferma di laboratorio effettuata presso il laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità per infezione da SARS-CoV-2, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

Definizione di “contatto stretto”

Il contatto stretto di un caso possibile o confermato è definito come:

  • una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
  • una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di mano);
  • una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
  • una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
  • una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
  • un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;
  • una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo).

Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell'insorgenza della malattia nel caso in esame.

mercoledì 26 febbraio 2020

Quale approccio clinico e decisionale al Covid 19 sul territorio?

L’epidemia di Covid 19 sta mettendo a dura prova le competenze diagnostiche e decisionali dei medici pratici, alle prese con una situazione completamente nuova per le multiformi manifestazioni cliniche del virus.

Il MMG ha a disposizione due risorse per affrontare casi di sospetta infezione da Covid19: un’accurata anamnesi e l’esame obiettivo. Purtroppo sia la sintomatologia accusata dal paziente sia i segni rilevati all’esame obiettivo, a causa del carattere aspecifico dell’infezione da Covid19, non sono di grande aiuto. Occorre premettere che clinicamente l’80-85% delle forme lievi di coronavirus non si discostano dalla sintomatologia della sindrome influenzale stagionale: febbre superiore a 37,5°C, tosse secca, rinite, mal di gola, intensa astenia etc..

Fanno eccezione quel 15-20% circa di pazienti che sviluppano una polmonite virale, con dispnea ingravescente fino all’insufficienza respiratoria acuta e al ricovero (il 5% circa finisce in rianimazione con un 2-3% di mortalità, concentrata negli over 60 che registrano tassi di letalità superiori al 10%). Questa particolare situazione epidemiologica, dovuta alla compresenza di diversi virus nell’ambiente, crea un’incertezza diagnostica che si riflette sul processo valutativo e decisionale sul campo. Qual è la sensibilità e la specificità della clinica sul territorio, ovvero anamnesi più esame obiettivo, nel senso della valutazione probabilistica di matrice bayesiana? Può l'anamnesi epidemiologica compensare l'aspecificità della clinica?
Anamnesi 

La raccolta dei sintomi lamentati dal paziente nel periodo prodromico, all'esordio e durante la fase conclamata della sindrome da Covid19 non fornisce specifici indizi diagnostici, se non in presenza di febbre prolungata e/o di grave compromissione respiratoria polmonare fin dall’inizio. Per questo motivo ci si affida ad un inquadramento anamnestico di tipo epidemiologico, cioè relativo ai soggiorni, ai viaggi e ai contatti stretti precedenti l'esordio dei sintomi, per sospettare l’eziologia da Covid 19.  
Tuttavia anche questi strumenti presentano dei limiti di sensibilità e specificità, messi in evidenza dall'esperienza pratica sul campo, sia nei primi casi diagnosticati nella zona rossa del basso lodigiano, sia in altri focolai di contagio. 

Di fatto la sensibilità dell'anamnesi "geografica", ovvero i possibili falsi, è ormai bassa per l'allargamento della "zona rossa" a tutto il paese e per il declino dell'epidemia influenzale dal mese di marzo. Per quanto riguarda la specificità le cose non vanno meglio per un semplice motivo: al di fuori dei casi positivi al triage, l’anamnesi generale non ci viene in aiuto per la nota aspecificità della sintomatologia influenzale, con l’eccezione dei casi più gravità con febbre prolungata, dispnea a riposo, ipossiemia e ipotensione arteriosa per una polmonite interstiziale. 

Mano a mano che l'infezione si espande e regredisce l'influenza i criteri anamnestici si indeboliscono. Insomma sulla base della sola anamnesi in presenza di una sindrome influenzale si deve sempre sospettare un caso di Covid19 paucisintomatici o all'esordio.
Esame obiettivo

Sia sensibilità che specificità dell'esame obiettivo sono basse per la già citata sovrapponibilità tra sintomi dell’influenza e l'80% dei casi di Covid19 con sintomatologia lieve, al pari delle altre sindromi influenzali virali che punteggiano i mesi autunnali e invernali. La presenza dei segni clinici di una grave sintomatologia respiratoria polmonare, con dispnea/polipnea obiettivabile, ipotensione arteriosa, deficit della saturazione di O2, disturbi della coscienza e reperti obiettivi di addensamento parenchimale indirizzano verso la polmonite interstiziale di Covid19, oltre ad entrare in diagnosi differenziale con le polmoniti batteriche, sia primarie che meta-influenzali. 
Naturalmente possono sopperire alle carenze dell'esame obiettivo i test eziologici  e gli esami radiologici ospedalieri: in primo luogo il tampone faringeo per l'isolamento del virus e, in caso di negatività o di dubbi falsi positivi/negativi, la conferma sierologica degli anticorpi specifici. La TAC del torace ha una sensibilità superiore all'Rx, ma comporta problemi per la sanificazione degli ambienti

Peraltro le linee guida ministeriali sull'esecuzione del tampone indicano come caso sospetto da accertare, oltre ai positivi all’anamnesi epidemiologica, anche «una persona che manifesta un decorso clinico insolito o inaspettato, soprattutto un deterioramento improvviso nonostante un trattamento adeguato». 
Approccio bayesiano e decisionale
Infine per una valutazione probabilistica bayesiana bisogna considerare che l'epidemia influenzale è in fase di esaurimento, specie tra gli anziani, a differenza della settimana d’esordio del Covid19, quando aveva da poco superato il picco e l’incidenza era calata solo modestamente. Alla regressione dell’epidemia influenzale corrisponde un aumento della probabilità a priori dell’infezione da Covid19, che durante l'influenza si era per così dire mimetizzato. I dati del report della rete Influnet al 29 febbraio hanno confermato il trend in atto, con un ulteriore ridimensionamento dell’influenza. 

Se così fosse dall’ultima settimana di febbraio in avanti la probabilità a priori di trovarsi di fronte ad un caso di Covid19, in presenza di una sindrome influenzale non grave, farebbe un salto quantitativo significativo, ovvero aumenterebbe relativamente la specificità condizionale dei sintomi, senza dimenticare la possibile incidenza di altre virosi respiratorie, a partire dall'onnipresente rinofaringite virale. Inoltre nelle prossime settimane si manifesteranno i sintomi nei pazienti che sono stati contagiati dall'inizio dell'epidemia e nei giorni successivi, aumentando ulteriormente la probabilità a priori di aver a che fare con un caso sospetto di Covid19.
Che fare quindi, in caso di incertezza diagnostica? L'approccio decisionale in MG parte dall'obbiettivo di intercettare i casi gravi, o potenzialmente tali, mentre nelle forme paucisintomatiche negative all'anamnesi è sufficiente una sorveglianza attenta, per monitorarne l'evoluzione, e suggerire l'isolamento del paziente per un'eventuale quarantena fiduciaria in caso di peggioramento del quadro clinico respiratorio. 

D'altra parte non è possibile ricorrere al tampone per diagnosticare i casi dubbi  - vista la bassa sensibilità dell'anamnesi e la probabile estensione dell'epidemia - cioè i paucisintomatici all'esordio, negativi all'anamnesi epidemiologica; infatti le linee guida ministeriali riservano il tampone solo alle forme sintomatiche e positive ai criteri anamnestici (casi sospetti) il che esclude dalla segnalazione e dal tampone tutti i soggetti che non hanno avuto contatti stretti

Come ha chiarito Walter Ricciardi, consigliere del ministro Speranza per la gestione dell’emergenza «se una famiglia di 4 persone viene a contatto con un positivo accertato e dopo sei giorni solo il papà contrae il virus e si ammala, sua moglie e i figli senza sintomi non faranno il test ma dovranno restare isolati a casa su base fiduciaria». 

Due sono i possibili scenari decisionali (si veda anche la flowchart SIMG e Linee Guida SIMEU di seguito)
1-Casi negativi al triage anamnestico (senza contatto stretto con un caso sospetto o confermato, viaggio o frequentazione di struttura sanitaria coinvolta)
A.     Con sintomatologia lieve, simil influenzale o rinofaringitica: valutazione telefonica o domiciliare, follow-up con norme igieniche domiciliari, eventuale quarantena fiduciaria e ricovero in caso di aggravamento dei sintomi respiratori
B.      Con sintomatologia impegnativa, febbre prolungata o recidiva, dispnea a riposo o ingravescente, ipossiemia, ipotensione arteriosa, turbe della coscienza o polmonite “insolita”: contatto con 112 per acceso in PS per esecuzione del tampone  ed accertamenti radiologici, come indicato nelle circolari ministeriali (si veda il PS).

2-Casi sospetti, cioè con sintomi acuti e positivi all'anamnesi (viaggio in Cina o contatto stretto con caso probabile/confermato o frequentazione di strutture sanitarie interessate dal virus). 
·         Contatto con il 112 per eventuale ospedalizzazione, valutazione diagnostica con tampone, esami radiologici ed ematici, come raccomandato dalle ultime linee guida ministeriali, specie in presenza di gravi sintomi respiratori, ipossemia, ipotensione arteriosa, disturbo della coscienza o polmonite atipica, eventualmente anche dopo consulenza con il reparto di malattie infettive.

Conclusione. La gestione territoriale dell'epidemia di Covid 19 propone situazioni dubbie, incertezze interpretative e zone grigie decisionali che non rientrano negli schemi codificati, specie nei casi paucisintomatici.




P.S. Linee Guida SIMEU gestione Covid-19 in PS

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN PS/DEA

Diagnostica

  • Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo)
  • EGA in aa al triage o al più presto, impiegabile per l’inquadramento iniziale dei pazienti (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave < 60 mmHg)
  • Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata
  • Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) e predittivo per necessità di IOT (in presenza di consolidamenti multipli)
  • TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici
  • LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-INR, troponina

Definizione dei fenotipi clinici e gestione

  1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con indicazione per auto quarantena in attesa dell’esito del tampone
  2. Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria modesta (PO2 > 60 mmHg in aa) > O2 terapia – OBI o ricovero in degenza ordinaria
  3. Febbre con insufficienza respiratoria moderata-grave documentata da EGA in aa al triage (PO2 < 60 mmHg in aa) > O2 terapia / CPAP – ricovero in degenza ordinaria o TSI
  4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
  5. ARDS franca all’esordio > CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI

Terapia

  • O2 terapia – nei pazienti ipossici > incremento progressivo FIO2 (fino al reservoir) se la saturazione resta o scende al di sotto del 90% nei pazienti con BCO, e del 94% negli altri pazienti
  • CPAP – nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’O2 terapia (considerare inizio precoce della CPAP, con SaO2 < 94% in O2 terapia e FR elevata) > PEEP fino a 12-15 cm H2O, con trial di 1 h
  • IOT e ventilazione invasiva – nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla CPAP> alta PEEP, fino a 16-18 cmH2O, e TV 6 ml/Kg IBW; questa modalità di ventilazione previene il volotrauma che si instaura dopo lunghi trial di CPAP e limita i consolidamenti posteriori difficili poi da risolvere.


Circolare del 27/2- Definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione

La definizione di caso si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base all’evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.

Caso sospetto di COVID 19 che richiede esecuzione di test diagnostico

Una persona con infezione respiratoria acuta (insorgenza improvvisa di almeno uno tra i seguenti segni e sintomi: febbre, tosse e difficoltà respiratoria) che richiede o meno il ricovero ospedaliero
E
che soddisfi almeno uno dei seguenti criteri epidemiologici (riferiti al periodo di tempo dei 14 giorni precedenti la comparsa dei segni e dei sintomi):
 essere un contatto stretto di un caso confermato o probabile di COVID-19
oppure
 essere stato in zone con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale)*.

In presenza di soggiorno in zone con presunta trasmissione comunitaria si distinguono due scenari:

 una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria diffusa* soddisfa i criteri per l’esecuzione del test;
 una persona con infezione respiratoria acuta, che richieda o meno il ricovero in ospedale e che ritorni da aree con presunta trasmissione comunitaria locale* o a bassa intensità necessita di
valutazione clinica caso per caso, basata sulla situazione epidemiologica nazionale.

Per l’esecuzione del test tenere conto del “Documento relativo ai criteri per sottoporre soggetti clinicamente asintomatici alla ricerca d’infezione da SARS-CoV-2 attraverso tampone rino-faringeo e test diagnostico” elaborato dal Gruppo di lavoro permanente del Consiglio Superiore di Sanità (sessione II). * (https://www.ecdc.europa.eu/en/areas-presumed-community-transmission-2019-ncov )

Caso probabile
Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio o inconcludente utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus.

Caso confermato
Un caso con una conferma di laboratorio effettuata presso il laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità per infezione da SARS-CoV-2, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

Allegato 2 - Definizione di “contatto stretto”
Il contatto stretto di un caso possibile o confermato è definito come:
• una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID-19;
• una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso di COVID-19 (per esempio la stretta di mano);
• una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
• una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID-19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a 15 minuti;
• una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa dell'ospedale) con un caso di COVID-19 per almeno 15 minuti, a distanza minore di 2 metri;
• un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei;
• una persona che abbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID-19, i compagni di viaggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore esposizione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo).

Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell'insorgenza della malattia nel caso in esame.

Circolare ministeriale del 22 febbraio: compiti del MMG e definizione di caso di COVID-19 per la segnalazione.

Il MMG/PLS, deve, in presenza di:

1. paziente sintomatico (T° 37,5; mal di gola, rinorrea, difficoltà respiratoria e sintomatologia simil-influenzale/simil COVID-19/polmonite):
 effettuare valutazione epidemiologica per affezioni vie respiratorie (collegamento con paese a rischio, data di partenza dalla zona a rischio, esposizione a casi accertati o sospetti, contatti con persone rientrate dal paese a rischio, con familiari di casi sospetti), tenendo presente le eventuali patologie preesistenti e lo stato vaccinale;
segnalare il paziente al 112/118, e/o attraverso i percorsi organizzativi predisposti delle singole regioni;
segnalare il caso sospetto all’UO di Malattie infettive del DEA di II livello di riferimento;
isolamento e riduzione dei contatti, uso di mascherina, guanti e protezione dei conviventi, lavaggio frequente delle mani, areazione frequente degli ambienti, valutare tempi e modalità per la rivalutazione telefonica del caso. Disincentivare iniziative di ricorso autonomo ai Servizi sanitari (P.S., MMG, medico di continuità assistenziale-CA) in assenza di contatto con i numeri di pubblica utilità su COVID-19 (1500, Numeri verdi regionali) o con il medico curante.
2. paziente paucisintomatico/contatto stretto negativo al test
 predisporre assistenza domiciliare e/o segnalare il caso al Dipartimento di prevenzione della ASL per la sorveglianza attiva;
 effettuare valutazione clinica telefonica e gestione dell’attesa della possibile evoluzione;
 eventuale valutazione domiciliare.
3. Soggetto riscontrato positivo al tampone per SARS-COV-2 ed al momento asintomatico
 quarantena domiciliare con sorveglianza attiva per 14 giorni. 

Norme sulla quarantena

Ordinanza del ministro della Salute, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 22 febbraio e immediatamente in vigore: "E' fatto obbligo alle Autorità sanitarie territorialmente competenti di applicare la misura della quarantena con sorveglianza attiva, per giorni quattordici, agli individui che abbiano avuto contatti stretti con casi confermati di malattia infettiva diffusiva COVID-19".

Nell'Ordinanza inoltre "è fatto obbligo a tutti gli individui che, negli ultimi quattordici giorni, abbiano fatto ingresso in Italia dopo aver soggiornato nelle aree della Cina interessate dall'epidemia, come identificate dall'Organizzazione mondiale della sanità, di comunicare tale circostanza al Dipartimento di prevenzione dell'azienda sanitaria territorialmente competente. Acquisita la comunicazione di cui al comma 2, l'Autorità sanitaria territorialmente competente provvederà all'adozione della misura della permanenza domiciliare fiduciaria con sorveglianza attiva ovvero, in presenza di condizione ostative, di misure alternative di efficacia equivalente".