TEMPI E MODALITA' DI GESTIONE DEI CASI DI COVID-19 SUL TERRITORIO
Si sente dire che la medicina del territorio si è dimostrata impreparata a fronteggiare la pandemia, che i MMG non fanno abbastanza sul fronte del Coronavirus, che la medicina territoriale è arretrata e sostanzialmente fallimentare. Questa ipotesi viene ripetuta con enfasi da settimane sui media, tanto da aver fatto breccia presso l'opinione pubblica ed essere diventata atto di accusa pubblico verso la MG. La pistola fumante che inchioderebbe i MMG alle loro responsabilità è l'impossibilità di essere contattati telefonicamente dai pazienti, rilanciata sui media da autorevoli esponenti dell'accademia e dei vertici della sanità pubblica, come prova provata delle "colpe" della MG. Le cose stanno proprio così? Quali sono le responsabilità del territorio nella presunta mala gestione del Covid-19? Proviamo a descrivere la situazione con qualche dato empirico sulle modalità di gestione dei casi sul territorio.
Per quanto riguarda le supposte carenze della medicina del territorio è bene ricordare alcuni dati di fatto relativi al contesto assistenziale e professionale del territorio. Dal mese di marzo i MMG hanno continuato a seguire i malati cronici e i nuovi casi extra-Covid-19, sia in studio che in assistenza domiciliare, e contemporaneamente hanno risposto a decine di telefonate di gente spaventata e disorientata per il Covid-19, dando informazioni, appuntamenti, prescrivendo farmaci ed accertamenti mentre per mesi è stato praticamente impossibile contattare, comunicare, avere prestazioni ed accedere a molte strutture sanitarie. Per di più molti poliambulatori e distretti sanitari sono rimasti chiusi al pubblico per mesi, mentre ricoveri, visite specialistiche ed accertamenti diagnostici già programmati venivano rinviati sine die, anche nel periodo estivo quando il coronavirus era in "letargo".
Basta fare quattro conti per valutare, seppur "a spanne", quanto tempo, quanti contatti e quanto impegno servano per diagnosticare, denunciare, prescrivere farmaci o accertamenti, mantenersi in contatto, monitorare, certificare e ricontrollare al termine della quarantena con i tamponi le centinaia di migliaia di nuovi casi e dei relativi contatti stretti che settimanalmente si sono aggiunti da ottobre a metà dicembre.
Questi sono i dati tratti dai report giornalieri della PC, riferiti al periodo 1 ottobre-9 dicembre (si veda il grafico per l'andamento settimanale)
- nuovi casi: 1455288 con una media settimanale di 145528
- ricoverati: 26606 con un media settimanale di 2665 (da dicembre sono diminuiti di 4924 unità)
- in terapia intensiva: 3040 con una media settimanale di 303 (da dicembre sono diminuiti di 496 unità)
- deceduti: 31845 con una media settimanale di 2586
- guariti/dimessi: 770191 con una media settimanale 76083
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| Evoluzione epidemiologica e clinica da ottobre al 9 dicembre. |
- primo contatto telefonico con il MMG dopo l'insorgenza dei sintomi
- denuncia del sospetto Covid-19 e prescrizione del test molecolare
- esecuzione del tampone e ricezione del referto.
Anche i contatti stretti, probabilmente in numero non inferiore ai nuovi casi, comportano alcune azioni analoghe entro le 2 settimane (dalla segnalazione fino al tampone di fine quarantena al 10° giorno). Se il percorso diagnostico inizia a ridosso del fine settimana i tempi si dilatano e la stessa cosa può avvenire nelle aree a più elevata incidenza, che comporta un allungamento dei tempi d'attesa, di esecuzione e refertazione del tampone.
Dopo un lasso di tempo variabile da 3 a 5 giorni e con altrettanti contatti telefonici tra MMG e paziente è possibile impostare un programma di cura e di monitoraggio della patologia, ad esempio attivando le USCA per una diagnosi più circostanziata, con eventuale ecografia polmonare ambulatoriale o domiciliare. Anche per portare a termine questo intervento servono altri 1-3 giorni nei contesti organizzativi più efficienti. Terminata la fase diagnostica si apre quella di monitoraggio dell'evoluzione clinica, che va da una decina di giorni a 3-4 settimane, con numerosi contatti telefonici, verso e dal paziente al MMG, per seguire l'andamento clinico, prescrivere farmaci, tamponi di follow-up, certificare la malattia etc..
Rispetto alla primavera la dotazione di strumenti di auto-controllo da parte del paziente, dal banale termometro fino alla misurazione della saturazione dell'ossigeno e alla frequenza e/o pressione arteriosa, ha migliorato e semplificato il compito di seguire l'andamento dell'infezione, che si basa spesso sull'autonoma valutazione del malato e nei casi paucisintomatici non richiede il contatto telefonico quotidiano tra MMG e assistito.
Bisogna precisare che nella seconda fase pandemica l'efficacia diagnostica sul territorio (sospetto clinico, denuncia della malattia, diagnosi molecolare, segnalazione dei contatti, follow-up etc..) è incomparabile rispetto alla prima ondata per tre motivi: in autunno a differenza della primavera il MMG può prescrivere il tampone naso-faringeo diagnostico e di controllo/guarigione, il sistema di denuncia, segnalazione e monitoraggio dei casi è più efficace in termini di informazioni ed efficiente ed infine lo spettro clinico del Covid-19 si è attenuato con una gran maggioranza di casi paucisintomatici con sintomi minori e asintomatici. Agli atti quotidiani per la gestione dei casi si aggiungono quelli per la segnalazione, il monitoraggio, la certificazione e la prescrizione del tampone di fine quarantena dei contatti stretti di un caso clinico, che non di rado diventa a sua volta sintomatico e richiede quindi l'attivazione del percorso per un nuovo caso di contagio.
Gli indicatore più affidabili della gestione dei casi sul territorio sono, al 14 dicembre, i seguenti
- soggetti in isolamento domiciliare: 644 mila
- attualmente positivi: 675 mila
- dimessi o guariti: 1115617
E' difficile immaginare che la cura e il monitoraggio dei nuovi casi e dei relativi contatti stretti, con questi numeri e con i conseguenti volumi di prestazioni, sia stata condotta dai MMG senza rispondere al telefono, ovvero delegando tutti i compiti ai servizi di igiene e prevenzione, notoriamente sotto-organico! Ma questa è la narrazione che sembra prevalere sui media, a dimostrazione di quanto la rappresentazione della realtà possa prevalere e offuscare la realtà stessa.
Peraltro il MMG fino a metà ottobre fa aveva il mandato di evitare i contatti con i pazienti sospetti o affetti, onde evitare i decessi avvenuti in primavera (quasi un centinaio di colleghi) ed in minor misura anche in autunno. La terapia e la gestione domiciliare dei pazienti Covid-19 più impegnativi da marzo è garantita dalle USCA, appositamente create e formate per queste specifiche funzioni, dotate di idonei DPI e formate per tali compiti, compresi tamponi a domicilio ed ecografie polmonari. Con le USCA si è scelta la strada della "specializzazione" funzionale di matrice ospedaliera, estranea alla cultura e alle pratiche territoriale, perchè risponde alle nuove esigenze epidemiche con una gestione di tipo nosocomiale.
Per seguire questi malati a domicilio i medici di famiglia dovrebbero distogliere tempo ed energia indirizzate alle cure di tutti gli assistiti con problematiche croniche ed acute, che continuano ad afferenti agli studi sul territorio rimasti sempre aperti e disponibili, per focalizzare il proprio intervento esclusivamente sulla gestione dell'emergenza infettiva. A nessuno viene in mente, ad esempio, di chiedere ai colleghi della USCA di gestire anche gli altri problemi di salute dei pazienti polipatologici che visitano a domicilio: il loro mandato è chiaro e ben delimitato!
Alla MG invece si chiede di fare l'uno e l'altro, ovvero continuare seguire tutti i pazienti acuti e cronici in studio come sempre, con visite ambulatoriali e domiciliari, portare a temine la campagna vaccinale più lunga e tormentata degli ultimi 30 anni, e contemporaneamente gestire diagnosi e contatti telefonici con i sospetti Covid ed i loro contatti stretti, con le annesse procedure informatiche, prescrittive e certificative, visitare e gestire i pazienti Covid a domicilio, fare tamponi rapidi etc.. Il tutto con le stesse risorse organizzative ed umane che già prima della pandemia erano deficitarie, in particolare in alcuni contesti socioeconomici.
P.S. In realtà da una indagine sociologica pubblicata a giugno 2020 sembra emergere un'opinione degli italiani per nulla critica verso la "sanità di base", seppur con variegate sfumature regionali.
Caro Belleri, nelle mia realtà (Catania) noi MMG non possiamo richiedere tamponi ma soltanto inviare mail di segnalazione al SISP o alle USCA. Tali mail restano spesso inevase e senza alcun riscontro, la positività ed i provvedimenti nei confronti dei nostri pazienti non ci vengono comunicati e via discorrendo.
RispondiEliminaTi lascio immaginare come sia “facile” la gestione dei pazienti in queste condizioni.