C’è un parametro che indica in modo
preciso i cambiamenti intervenuti nell’ultimo quarto di secolo nella pratica
ambulatoriale della MG: le visite su appuntamento. Praticamente sconosciute
negli anni ottanta, quando prevaleva la cosiddetta consultazione on demand
rispetto alla programmazione, le consultazioni su appuntamento si sono via via
estese, anche grazie agli incentivi convenzionali a livello regionale, fino ad
occupare ormai il 100% delle sedute ambulatoriali specie tra i giovani colleghi.
Questa evoluzione segnala l’incremento degli accessi per problemi cronici, e
quindi programmabili, rispetto ai contatti per disturbi (pseudo) urgenti non
programmabili, che erano invece la regola in epoca pre epidemia di malattie
croniche.
I vantaggi sono intuibili:
appropriatezza temporale, flusso ordinato di assistiti, certezza nel rispetto
dell’orario, tempo adeguato da dedicare ai problemi senza l’assillo di una sala
d’attesa affollata che “preme”. Ma c’è anche qualche svantaggio (consultazioni
fuori orario, pseudourgenze da sbrigare, appuntamenti richiesti in modo
inappropriato, ad esempio per questioni burocratiche etc.) e soprattutto
l’attività programmabile richiede una buona organizzazione dello studio. Ma è
nei periodi di picco epidemico stagionale che gli appuntamenti si scontrano con
il bisogno avvertito dagli assistiti, giusto o sbagliato che sia, di avere un
contatto in tempi stretti e non, ad esempio, dopo una settimana o più.
Per conciliare la varietà dei bisogni
e delle richieste di contatto (dalla semplice ripetizione di farmaci alla
visita per un sintomo acuto, dall’atto burocratico alla registrazione degli
esiti di un accertamento, dalla compilazione di un certificato/modulo alla
visione di un esame di follow-up etc..)
evitando nel contempo che si dilatino eccessivamente i tempi degli
appuntamenti la soluzione è semplice: un’organizzativa del tempo di
consultazione mista, programmata ma riservando una parte dell’orario di ricevimento
al libero accesso degli assistiti; con un’organizzazione mista è possibile
risolvere in pochi minuti pseudo-emergenze o incombenze routinarie, a cui
sarebbe inappropriato dedicare un quarto d’ora o più, con allungamento delle
liste d’attesa destinato ad avere ricadute su tutto il sistema.
Ad esempio è stato rilevato statisticamente che la giornata del
lunedì rimane la più critica in termini di accessi al Pronto Soccorso, non
sempre giustificati, nonostante la riapertura degli ambulatori dei MMG; il
fenomeno potrebbe essere correlato all’impossibilità per alcuni assistiti di
avere in tempi brevi un contatto ambulatoriale su appuntamento. Per cercare di
contenere tali accessi inappropriati è stata proposto di riservare una quota
dell’orario dell’ambulatorio a visite senza appuntamento, al fine di
riorientare verso le cure primarie assistiti con situazioni non urgenti.
La diversificazione delle modalità di
contatto ambulatoriale risponde ad un’esigenza di flessibilità organizzativa,
indispensabile per affrontare la gamma di compiti del medico di MG, e promuove
l’accessibilità allo studio grazie alla riduzione delle barriere di accesso. Al
contrario un’organizzazione esclusivamente su appuntamento comporta una
rigidità funzionale e uno scarso adattamento alle esigenze ambientali, connotando
una sorta di “ospedalizzazione” delle cure primarie.
La differenziazione degli orari di
studio è in sintonia con la cosiddetta legge cibernetica della varietà (o
molteplicità) necessaria, enunciata dal neurobiologo Ashby negli anni
Cinquanta. Essa afferma che i meccanismi regolatori di un sistema devono essere
tanto vari quanto gli stati dall'ambiente. Infatti, soltanto inglobando nei
sistemi di controllo una varietà di funzioni perlomeno pari alla molteplicità
delle richieste ambientali, un’organizzazione è in grado di gestire e rispondere
con efficacia ai bisogni del contesto in cui opera. Alla legge di Ashby si
ispira, ad esempio, la diversificazione in 4 categorie dei codici di priorità
delle prescrizioni di diagnostica ambulatoriale (urgenza differibile, breve,
differita e programmabile) introdotti nel 2016, rispetto al precedente sistema
basato su due sole opzioni temporali (richieste con urgenza differibile, ovvero
entro 72 ore, o in tempi indefiniti).
Afferma testualmente Ashby: “Solo la
molteplicità può distruggere la molteplicità”, mentre un altro cibernetico (Stafford
Beer) così sintetizza il problema: “Spesso un ottimista ci chiede: datemi un
sistema di regolazione semplice, un sistema che non possa sbagliare. Il guaio,
con queste regolazioni semplici, è che esse hanno una varietà insufficiente per
far fronte alla varietà dell'ambiente. Così, ben lungi dal non sbagliare, non
possono andar bene. Solo una grande varietà del meccanismo di regolazione può
affrontare con successo la grande varietà che si trova nel sistema regolato”.
In conclusione un’organizzazione
ambulatoriale esclusivamente su appuntamento, di stampo ospedaliero, è inadatta
ad affrontare in modo appropriato la complessità e la varietà dei bisogni
espressi dagli assistiti e i compiti professionali della medicina del
territorio.
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