Regole di sistema 2019: evoluzione della Presa in Carico della cronicità

Ai link 

• una sintesi delle regole di sistema 2019 della regione Lombardia: http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?approfondimento_id=12542
• il testo completo del capitolo dedicato alla Presa in Carico della cronicità:  https://app.box.com/s/ntry0lwqehp0ahr32gh7dy2r86m6qehv

OBIETTIVI DELLA PiC NEL 2019

Il punto focale del 2019 sarà una migliore organizzazione dei servizi ed una maggiore responsabilizzazione di tutti gli interlocutori, compresi gli stessi pazienti, allo scopo di prevenire o ritardare il più possibile l’insorgenza delle complicanze sulle differenti patologie.

Il 2019 sarà anche l’anno della condivisione con altre realtà regionali degli algoritmi di stratificazione della domanda di salute, con obiettivo di validare i sistemi di stratificazione in contesti regionali differenti validandone sul campo sensibilità e specificità nella classificazione delle patologie. L’ATS definirà le variabili per integrare gli attuali algoritmi di stratificazione per individuare le situazioni a maggiore rischio di fragilità clinica e di vulnerabilità sociale.

PROMOZIONE DELLA PiC

L’equità ed omogeneità nell’accesso alle cure per tutti i pazienti, attraverso la progressiva adesione di tutti gli MMG/PLS, può essere perseguita attraverso:

• 1.   possibilità di adesione continua e/o con modalità snelle per i MMG/PLS: i MMG/PLS in forma singola che decideranno di aderire al nuovo percorso dovranno proporre la propria candidatura alle ATS territorialmente competenti e dovranno essere registrati preventivamente in “Gestione Presa In Carico”. 
• 2.  un rinnovato ruolo delle ATS nel governo territoriale della presa in carico, quale interlocutore dei gestori e di questi con gli erogatori
• 3.  la consapevolezza delle ASST nel ruolo di relazione professionale, gestionale e organizzativa con i MMG;
• 4.    la formazione continua ad ogni livello, per valorizzare le competenze professionali degli attori del sistema.

Per incrementare le adesioni saranno individuate e implementate nuove modalità di reclutamento dei pazienti che non sono stati arruolati con le lettere. In particolare l’arruolamento potrà avvenire mediante:

Arruolamento pro-attivo sulla base dei dati regionali

La possibilità che i pazienti possano aderire al nuovo modello passa inevitabilmente dal rapporto con i Medici di Medicina Generale e le Strutture sanitarie. A tal fine il sistema, anche attraverso le Strutture sanitarie, dovrà essere proattivo nella modalità di reclutamento del paziente, consentendo in ogni occasione utile (scelta MMG, visite presso MMG, accesso PS, ricovero, visita specialistica).

Completamento del nuovo modello di PiC. Rinnovo dei PAI e disarruolamento in caso di mancato rinnovo.

Nel 2019 verranno rinnovati i PAI per i cittadini presi in carico nel 2018 che confermeranno l’adesione alla PiC con il gestore che inviterà il cittadino per confermare la PiC: per il rinnovo dei PAI in scadenza nel 2019 il gestore avrà 30 gg (solari) prima della scadenza fino a 30 giorni successivi a tale data.

FUNZIONI DELLA ATS

L’elenco dei pazienti cronici sarà riverificato dall’ATS previa comunicazione da parte dei MMG/PLS dei soggetti non cronici inclusi (definiti tali solo per l’uso sporadico di farmaci per malattie croniche) e dei cronici esclusi dalla stratificazione.

E’ necessario che, all’interno di ogni azienda/struttura sia attribuita ad un unico dirigente la responsabilità della funzione di presa in carico della cronicità. Il responsabile dovrà sviluppare l’analisi dei dati sanitari in ottica strategica e di indirizzo direzionale controllando l’esistenza dei PAI di riferimento, la loro utilità, l’effettiva disponibilità e la loro condivisione lungo le filiere professionali intra ed extra aziendali.

L’ATS territorialmente competente verifica che le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private, sulla base dell’analisi dei dati, garantiscano le funzioni di accompagnamento secondo standard di qualità per il paziente.

In caso di numero esiguo di manifestazioni di interesse e/o di patti di cura attivi, i gestori hanno la facoltà di recedere anticipatamente dal percorso previa comunicazione all’ATS.

FARMACI

Il MMG/PLS può rilasciare la prescrizione farmaceutica anche in assenza del paziente quando, a suo giudizio, ritenga non necessaria la visita del paziente; il MMG/PLS, qualora conosca il paziente ed il tipo di patologia di cui lo stesso è affetto (ad esempio, una malattia cronica) può rilasciare la ricetta senza la necessità di visitarlo ad ogni prescrizione.

Obiettivo del 2019 sarà la stampa del promemoria cartaceo direttamente in farmacia, senza necessità per il paziente di recarsi dal medico di famiglia o dallo specialista ospedaliero per ritirare la ricetta in formato cartaceo.

Sono in fase di definizione le nuove modalità di integrazione tra il MMG/PLS e lo specialista ospedaliero in merito alla prescrizione dei farmaci, al fine di agevolare l’erogazione diretta dei farmaci previsti nel PAI presso le farmacie del territorio, anche solo inserendo la tessera sanitaria.

Nel 2019 dovrà proseguire la massimo la semplificazione della prescrizione dei farmaci, per i clinici ed i loro pazienti, anche mediante l’utilizzo degli applicativi informatici già implementati ed in fase di implementazione.

RUOLO DEL MMG E DEL GESTORE

Il MMG/PLS è il clinical manager, cioè il referente clinico, per il proprio assistito, svolgendo anche un’attività di integrazione con gli specialisti delle strutture sanitarie presso le quali il paziente si rivolge per fruire delle prestazioni previste dal PAI.

A tal fine dovranno essere apportati gli opportuni adeguamenti informatici al PAI per semplificarne la stesura e per soddisfare l’imprescindibile esigenza di integrazione fra MMG/PLS e specialisti, fondamentale per una corretta gestione della cronicità.

Il Gestore effettua il monitoraggio della aderenza dei pazienti al percorso stabilito e l’integrazione dei vari attori che si alternano alla gestione del paziente.

RINNOVO E COMPILAZIONE DEL PAI E DEL PATTO

Le regole di sistema 2019 ribadiscono che Patto di Cura ha durata annuale e non è tacitamente rinnovabile. Al termine della validità del PAI, qualora non venga rinnovato entro i successivi 30 giorni per volontà dell’assistito, il gestore dovrà disarruolare il cittadino.

Si conferma che il PAI ha validità annuale e che nel 2019, sia alla prima compilazione che al rinnovo, dovrà prevedere anche la sezione relativa agli stili di vita ed ai fattori di rischio; i centri servizi dei gestori proporranno ai cittadini appartenenti alle categorie a rischio, già arruolati nella PIC, l’adesione alla campagna vaccinale anti influenzale.

I PAI rinnovati nel 2019 dovranno come minimo comprendere le seguenti sezioni:
1) stili di vita, fattori di rischio;
2) attività di specialistica ambulatoriale e di laboratorio analisi;
3) terapie farmacologiche.

Nei PAI del 2019 le tre componenti sopra definite dovranno essere presenti fin dalla prima redazione.

ESECUZIONE DI TEST DIAGNOSTICI

Entro il 31 dicembre 2018 sarà emanata una circolare applicativa sulle modalità operative per l’esecuzione di esami diagnostici da parte dei medici aderenti alla PiC. Le modalità di implementazione di queste attività, secondo le tariffe previste nel nomenclatore regionale di specialistica ambulatoriale, saranno stabilite con specifico AIR entro il 31 gennaio 2019, in accordo con il vigente ACN e con i contenuti normativi del nuovo ACN. Sono previste le seguenti tipologie di test.

Prestazioni diagnostiche:
1) ECG;
2) Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
3) Spirometria Semplice;
4) Ecografia addome superiore;
5) Ecografia addome inferiore;
6) Ecografia addome completo;
7) Eco(color)dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
8) Eco(color)dopplergrafia TSA;
9) Esame del Fundus oculi.

Esami ematochimici eseguiti con metodologia POCT (Point Of Care Testing)

1.Colesterolo HDL;
2. Colesterolo Totale;
3. Creatinina;
4. Glucosio;
5. Hb - Emoglobina Glicata;

6. Potassio;
7. Sodio;
8. Trigliceridi;
9. Urato;
10. Tempo di Protrombina (PT);
11. Tempo di Trombina (TT);
12. Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT);
13. Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT);
14. Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT).

MONITORAGGIO

Verrà istituito con specifico atto della Direzione Generale Welfare, entro il 31 gennaio 2019, un gruppo di lavoro per il monitoraggio delle modalità di gestione della PIC al quale parteciperanno rappresentanti della Direzione Generale Welfare, delle ATS, degli Ordini Provinciali dei Medici e di Lispa.

Il monitoraggio viene effettuato per gli ambiti e le funzioni di competenza, dal gestore, dalla ATS e dalla Direzione Generale Welfare. Entro il 28 di febbraio 2019 la Direzione Generale Welfare definirà, con specifico atto, i contenuti e le modalità di svolgimento delle attività di controllo.

COMUNICAZIONE ISTITUZIONALE

Anche per il 2019 l’attività di informazione e comunicazione si conferma fattore prioritario attraverso il quale garantire ai cittadini la conoscenza dei servizi sanitari e sociosanitari disponibili. Diventa quindi fondamentale rafforzare le sinergie operative tra gli enti del Sistema Socio Sanitario Lombardo e Regione Lombardia, così che i messaggi diffusi siano univoci ed uniformi su tutto il territorio regionale.

Dovrà quindi essere cura di ogni realtà (ATS, ASST, IRCCS) garantire uno stretto raccordo con la Direzione Generale Welfare sui temi da comunicare e sulle modalità di trasmissione all’utenza, con particolare attenzione all’obiettivo di condividere le strategie di diffusione e valorizzazione delle notizie di rilievo che traggono spunto da fatti e accadimenti locali per i quali è richiesto un chiarimento informativo.

I fatti oggetto di attenzione dovranno essere tempestivamente segnalati al Direttore Generale Welfare e, contestualmente, all’ufficio Comunicazione della Direzione Generale Welfare. In riferimento all’attivazione della PiC dovrà essere rafforzata l’attività di comunicazione interna ed esterna per supportare e facilitare il processo di arruolamento dei pazienti.