Pubblicata la settima Delibera sulla Presa in Carico dei cronici in Lombardia

La settima delibera sulla Presa in Carico della cronicità non comprende novità sostanziali, tranne forse il rinnovo automatico e tacito del Patto di cura annuale, ma non del PAI che avrebbe rappresentato una vera svolta nella PiC. La Delibera in buona sostanza modifica precedenti DGR, rilancia e dettaglia i contenuti di altri accordi intercorsi negli ultimi 8 mesi:

• quello con gli Ordini regionali del 2018 che ha introdotto la figura del Clinical Manager in forma singola;  
• le regole regionali di sistema 2019 che lo recepivano, assieme ad indicazioni generali sulla PiC contenute in altre DGR; 
• l'accordo sindacale per l'AIR 2019, sottoscritto in primavera, che inserisce la PiC tra i progetti di Governo Clinico aziendale 

Ecco in sintesi schematica i principali contenuti della Delibera. Al link il testo della DGR 1683 del 9 luglio 2019:  https://app.box.com/s/zryphhdhst0km2ofyx47w7vakyxnp5e5

Viene spostato al 31 dicembre del 2019 il termine per l'adesione alla PiC da parte dei MMG Clinical Manager, sia singoli che in Coop, ed è prorogato alla medesima data anche l’arruolamento dei pazienti.

STRATIFICAZIONE PAZIENTI

La Direzione Generale Welfare, in coordinamento con le ATS, ha definito le variabili per integrare gli attuali algoritmi di stratificazione con elementi utili ad individuare le situazioni a maggiore rischio di fragilità clinica e di vulnerabilità sociale che verranno messi a disposizione dei gestori da parte delle ATS.

PATTI DI CURA 

Viene aggiornato il fac-simile di Patto di Cura per il MMG singolo e quello precedentemente in vigore per il MMG in Coop e si prevede il rinnovo automatico dei patti di cura annuali, sottoscritti a partire dall’entrata in vigore della Delibera.

RINNOVO PAI E DISARRUOLAMENTO IN CASO DI MANCATO RINNOVO

Se il paziente intende proseguire nel percorso di presa in carico e pertanto non comunica il recesso dal patto di cura, il clinical manager al termine della validità del PAI dovrà procedere al rinnovo dello stesso entro 120 giorni dalla scadenza. 

Si sottolinea che i PDTA standardizzati rappresentano un limite per i pazienti cronici pluripatologici e che per tale tipologia di pazienti il PAI consente di superare tale limitazione dal momento che si basa sull’analisi dei bisogni specifici della persona.  

ARRUOLAMENTO PROATTIVO

In ottemperanza alla DGR n. 1046 del 17/12/2018 l’arruolamento deve avvenire in modo proattivo da parte degli MMG/PLS e può essere effettuato proattivamente anche da parte delle strutture sanitarie per i pazienti mono/polipatologici complessi, informando preventivamente il MMG/PLS.  

 La DGR fornisce indicazioni sulle modalità di arruolamento proattivo :
1. da parte delle Strutture sanitarie per alcune patologie;
2. in occasione delle dimissioni, ai pazienti cronici che abbiano avuto un episodio di ricovero;
3. da parte dello specialista in occasione delle visite specialistiche ambulatoriali. 

REMUNERAZIONE PAI

In ottemperanza all’Accordo Integrativo Regionale per la MG del 2019”  la remunerazione del PAI passa da 10 a 15 euro, per valorizzare la complessità clinica del documento che deve compren-dere informazioni sugli stili di vita, sui fattori di rischio e sulle diverse terapie ed attività diagnostiche in corso.

  

TARIFFA DI PRESA IN CARICO

In conseguenza dell’aumento della remunerazione del PAI  la tariffa di presa in carico viene così aggiornata:

• per i pazienti monopatologici (livello verde) passa da 35 a 40 euro;
• per i pazienti con due/tre patologie (livello giallo) sale da 40 a 45 euro;
• per i pazienti con più di tre patologie (livello rosso) aumenta da 45 a 50 euro.

PRESTAZIONI PREVISTE NEI PAI EROGABILI DAL CM IN TELEMEDICINA (al PS il testo completo delle norme attuative)

Vengono introdotte dettagliate modalità per l'esecuzione delle prestazioni di telemedicina introdotte con precedenti accordi. Per consentire le prestazioni in telemedicina si rende necessaria la sottoscrizione di un accordo convenzionale con una struttura erogatrice accreditata per la realizzazione di tali progetti telemedicina e ATS predispongono un elenco sulla base delle manifestazioni di interesse degli erogatori accreditati disponibili a fornire questo tipo di servizio, sia ai MMG in forma singola che in forma aggregata.  

La prestazione svolta in telemedicina sarà rendicontata da parte della struttura erogatrice  e verrà remunerata secondo le tariffe del Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato annualmente dalla Regione Lombardia.  La remunerazione della prestazione è definita per il 70% a favore del MMG e per il 30% a favore della struttura accreditata e la quota percentuale riconosciuta al MMG sarà corrisposta nel cedolino con cadenza semestrale.

ATTIVITA’ DI MONITORAGGIO E CONTROLLO

La Delibera introduce complesse modalità statistiche di monitoraggio degli indicatori per il riconoscimento del saldo finale della tariffa di PiC, subordinato al raggiungimento del:

• 70 % del rispetto delle dotazioni strumentali, tecnologiche e professionali poste in essere dal gestore riconosciute di livello quantitativo e qualitativo tali da garantire l’accompagnamento del paziente cronico nel percorso di cura;

• 30 % dei seguenti indicatori quali fondamentali strumenti di analisi che diano prova dell’effettiva gestione del PAI e dell'erogazione efficace ed efficiente delle prestazioni:

• P01 - Indice di congruità di programmazione del PAI
• P06 - Indice di aderenza terapeutica farmacologica
• P07 - Indice di aderenza ambulatoriale al PAI
• E03 - Effettuazione HB1Ac in pazienti diabetici 

SCAMBIO INFORMATIVO TRA GESTORI, MMG/PLS, ATS – SERVIZIO EPIC

La delibera introduce il sistema informativo “EPIC” (Eventi Presa In Carico) che controlla e rende disponibili i dati sull’evoluzione degli eventi della PiC del cittadino (prenotazioni, ricette, erogazione delle prestazioni, erogazione, farmaci, referti, eventi di presa in carico, disponibilità del PAI..).  

Gli scenari di applicazione riguardano:
1. la presa in carico da parte del Medico in Forma Singola
2. la trasmissione dei PAI alle ATS per gli assistiti presi in carico sul territorio
3. la comunicazione di eventi quali prescrizioni, cambio stato, prenotazioni, erogazioni, anagrafica cittadino, presa in carico stessa (arruolamento, PAI, disarruolamento..)
4. l’invio delle variazioni della stratificazione regionale degli assistiti.

Al link il testo dell'allegato: https://app.box.com/s/g41rwqkwgumlr4xk6n0v5cu2r88z5npc 

COMMENTO

Nel complesso la Delibera introduce alcuni aggiustamenti in corso d'opera alla PiC, che presumibilmente non avranno un grande impatto sugli esiti degli arruolamenti; visti i normali tempi di recepimento delle Delibere  (non prima dell'autunno, ammesso che entri subito in funzione in modo efficace) le nuove norme potranno forse raddoppiare gli arruolamenti alla fine del triennio di sperimentazione. 

Nel testo mancano riferimenti espliciti ai Gestori ospedalieri pubblici e privati, che sembrano ormai emarginati dalla riforma a vantaggio del ruolo dei MMG sia singoli che in Coop. Infine tra le righe viene data l'indicazione generale di riservare il PAI ai pazienti polipatologici complessi, come indica espressamente il Piano Nazionale della Cronicità, mentre per la gestione delle monopatologie croniche il PDTA resta lo standard di riferimento.

P.S. PRESTAZIONI PREVISTE NEI PAI EROGABILI DAL CLINICAL MANAGER MMG/PLS IN STUDIO CON L’AUSILIO DELLA TELEMEDICINA

Con la già menzionata “Preintesa sull’Accordo integrativo regionale MMG anno
2019”, sono state riconosciute come prestazioni diagnostiche eseguibili dai medici
di medicina generale, anche in telemedicina, quelle assicurate esclusivamente nei
confronti dei propri assistiti per i quali è stato redatto e validato il PAI nell’ambito
degli accordi regionali, elencate al punto 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del 17.12.2018
e riportate nella Preintesa stessa.
Sulla base dell’accordo siglato, alcuni esami potranno essere svolti all’interno dello
studio del MMG/PLS che, se in possesso delle competenze e della specializzazione
nella disciplina medica per la quale si intendono erogare le prestazioni
specialistiche potrà anche refertare il risultato dell’esame. Ciò consentirà ai medici
che aderiscono al percorso di presa in carico di eseguire nei propri studi esami
diagnostici di I livello presenti nel PAI dell’assistito arruolato, favorendo l’aderenza al
PAI e l’appropriatezza erogativa e senza sovraffollare le strutture sanitarie.
Le parti nella Preintesa hanno concordato che l’erogazione delle predette
prestazioni sia vincolata alla programmazione delle ATS. In particolare tali
prestazioni non devono generare duplicazione di costo per il Servizio Sanitario
Regionale (SSR) ed essere erogate ad assistiti esenti per le prestazioni di cui trattasi.
Nel pieno rispetto del paragrafo n. 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del 17.12.2018, le ATS
dovranno accogliere le manifestazioni di interesse a partecipare alla erogazione di
dette prestazioni da parte dei medici operanti nel territorio di competenza e
verificare la sussistenza dei requisiti strutturali, tecnologici e professionali
dell’operatore.

Le predette prestazioni eseguite dal medico di assistenza primaria verranno
retribuite secondo le modalità previste dal punto 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del
17.12.2018, in presenza sia dei requisiti strutturali, tecnologici e di appropriatezza
degli spazi che dei requisiti professionali dell’operatore, così come previsto dalla
normativa vigente in materia a cui le indicazioni dell’allegato B) – Sub Allegato 7
della D.G.R. n. X/2989 del 23/12/2014 non possono comunque derogare.
La Legge Regionale n. 23 del 2015 ribadisce, tra gli altri, l’orientamento alla presa
in carico della persona nel suo complesso, nel rispetto della libera scelta, e
promuove l’integrazione operativa e gestionale tra erogatori dei servizi sanitari,
sociosanitario e sociale (art. 2, art. 3).
In particolare, in tema di cronicità, stabilisce all’articolo 9 di attivare modalità
innovative di presa in carico del paziente cronico e fragile, anche attraverso
l’utilizzo della Telemedicina, sviluppando modelli organizzativi che assicurino
l’integrazione e il raccordo tra tutte le competenze professionali coinvolte,
ospedaliere e territoriali, attraverso reti di cura e assistenza sanitaria, sociosanitaria
e sociale.
Le tecniche di telemedicina e monitoraggio dei parametri clinici possono
contribuire a ridurre le ospedalizzazioni, perché creano una continuità assistenziale
fra paziente, ospedale e medico di medicina generale (MMG), promuovono
l’autocontrollo della malattia e la compliance al trattamento farmacologico e
permettono il riconoscimento anche precoce dei segni iniziali di instabilizzazione
emodinamica.
Le risorse per finanziare queste attività sono quota parte di quelle stanziate per la
specialistica ambulatoriale (2%) e le tariffe sono quelle previste dal vigente
nomenclatore regionale della specialistica ambulatoriale e diagnostica
strumentale.

Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché la cooperativa non può erogare prestazioni
sanitarie, si rende necessaria la sottoscrizione di un accordo convenzionale con una
struttura erogatrice accreditata per la realizzazione di progetti telemedicina.
A tal fine le ATS predispongono un elenco sulla base delle manifestazioni di interesse
ricevute da parte di erogatori accreditati che si rendono disponibili a fornire questo
tipo di servizio, sia ai MMG in forma singola che in forma aggregata; il servizio è
comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico
necessari a svolgere le attività, ove necessario, al fine di garantire appropriatezza
e certificazioni di qualità.
Le prestazioni in telemedicina vengono quindi effettuate presso gli ambulatori da
parte dei Medici di Medicina Generale, che se in possesso della specializzazione
nella disciplina medica per la quale si intendono erogare le prestazioni
specialistiche potranno anche refertare l’esame; nel caso contrario la refertazione
è eseguita da parte dello Specialista della/e Struttura/e con cui si intende
implementare il progetto.
La prestazione svolta in telemedicina sarà rendicontata da parte della struttura
erogatrice con il flusso di cui alla circolare 28/SAN che seguirà un apposito tracciato
record definito dalla DGR n.XI/1697/2019 in cui sarà obbligatorio la valorizzazione
del campo indicando se le prestazioni sono state erogate in modalità di
Telemedicina.

La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe
determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato
annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a
favore del medico di medicina generale e nella percentuale del 30% a favore della
struttura accreditata, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017, che gestirà la parte
amministrativa relativa all'invio del flusso di rendicontazione ed eventualmente
anche alla refertazione nel caso specifico che la prestazione sia svolta da parte del
medico che non possiede la specializzazione nella disciplina medica per la quale
viene erogata la prestazione in telemedicina.
Quanto sopra in considerazione della rilevanza dell’impegno del medico che
effettua la selezione del paziente eleggibile, organizza gli appuntamenti e il rilascio
delle impegnative, esegue la prestazione e provvede alla relativa refertazione, e
invia l’impegnativa alla struttura sanitaria accreditata per procedere alla
trasmissione dei flussi.
Lo svolgimento dell’attività sarà monitorato trimestralmente dai competenti uffici di
Regione Lombardia in condivisione con la Federazione Regionale degli Ordini dei
Medici Chirurghi ed Odontoiatri della Lombardia e le ATS al fine di verificare
l’appropriatezza e la qualità dei servizi resi in telemedicina.
La remunerazione della quota percentuale riconosciuta al MMG sarà corrisposta
nel cedolino con cadenza semestrale.

Il fantasma della privatizzazione aleggia sulle cure primarie. Sarà il de profundis per il MMG?

Come un fulmine a ciel sereno è arrivata la proposta di privatizzare le cure primarie, rivolta a Ministero e Regioni, da parte del manager di un centro polispecialistico privato lombardo:

https://www.econopoly.ilsole24ore.com/2019/07/10/scelte-radicali-sanita-medicina-base/?fbclid=IwAR2WEml4wBnE_DqQjc2R5c9FakDljaJAgdjoXkvadHLVt4p-wRMA9E1M0y4

La proposta è definita radicale ma parte da un presupposto statistico piuttosto debole, ovvero che ci sarà sicuramente uno squilibrio 1 a 3 tra pensionati e neoinseriti nei prossimi 10 anni; a parte il fatto che la soluzione, contrariamente a quanto suggerisce il post, non stà nell'aumento degli iscritti a medicina ma in altre misure, l'autore appare poco informato sulla normativa nazionale e in specifico sulla situazione Lombarda, dovo sono già stati introdotti correttivi per evitare carenze e compensare tale gap. Mentre a livello nazionale i posti sono raddoppiati, passando da 1018 a 2093, la recente riforma lombarda del Corso di Formazione Specifica in MG (CFSMG) li ha triplicati, da meno di 200 a oltre 600, comprensivi degli ammessi senza borsa. Inoltre la convenzione ponte firmata un anno fa e una recente legge consentiranno di velocizzare l'iter burocratico di accesso al convenzionamento ed anche la possibilità di entrare in "servizio" prima della fine del corso, addirittura agli iscritti al I° anno in caso di grave carenza di MMG in alcune zone rimaste completamente scoperte o a chi ha maturato almeno 24 mesi di pratica nelle cure primarie ( https://curprim.blogspot.com/2019/04/accesso-alla-convenzione-degli-iscritti.html ). Infine il Decreto Calabria ha allargato l'accesso al CFSMG ai medici che hanno esersitato per almeno 24 mesi attività nell'ambito delle Cure Primarie (http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=76073).

Inoltre verosimilmente, sempre per sopperire ad eventuali carenze, il prossimo ACN dovrebbe incentivare le forme associative, innalzare il massimale a 1800 ed incentivare ulteriormente la presenza di collaboratori e/o infermieri proprio per venire incontro al probabile aumento della domanda e dei carichi di lavoro. Il combinato disposto di questi provvedimenti dovrebbe ridurre l'impatto dei pensionamenti e compensare eventuali situazioni di grave carenza sul territorio. Ovviamente questi provvedimenti dovevano essere adottati almeno 3 anni fa in modo da entrare in vigore nella fase di maggior esodo pensionistico, previsto nel biennio 2021-22, se solo avessimo dei decisori politici degni di questo compito e non disinteressati  alle cure primarie. Senza contare che l'eventuale carenza di MMG si registrerà soprattutto in zone disagiate e piccole località di campagna o montagna, assai meno nelle città molto più ambite dai giovani colleghi, dove i privati non avranno alcune convenienza economica ad aprire "strutture" alternative alla MG.

Naturalmente bisogna tenere in debito conto il fattore geografico/territoriale e della cosiddetta concorrenza spaziale, come la definiscono gli economisti, a tutto sfavore dei privati: nessun privato si azzarderà mai ad aprire gli ambulatori in piccole località sparse sul territorio, con meno di 10000 abitanti, per via dei costi fissi che comporterebbero un rischio altissimo di impresa e quindi di lavorare in perdita. Al massimo potrebbero aprire strutture nelle grandi aree metropolitane, dove tra l'altro la Presa in Carico (da ora PiC) dei cronici in Lombardia ha dato scarsissimi risultati, nonostante il fatto che nel territorio metropolitano sia concentrata una miriade di strutture private in grado di arruolare agevolmente i cronici lombardi, che invece hanno snobbati la PiC e in particolare i Gestori privati! La forza della MG è nella sua capillarità e nella presenza in zone disagiate o piccoli comuni, dove tra l'altro è anche più radicata dal punto di vista sociale, anche perchè non esiste la concorrenza della medicina specialistica arroccata nelle aree metropolitane e temibile concorrente della cure primarie per eccesso di offerta (che come noto è in grado di indurre in modo autoreferenziale la propria domanda a scapito delle cure primarie).

La cosa più interessante della proposta è il contesto comunicativo e i toni argomentativi, abbastanza inediti. A differenza del passato il futuro competitor delle cure primarie non esordisce con la consueta squalifica professionale della figura del MMG, come aveva fatto la regione Lombardia con la famosa premessa ai CReG (“l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale”). Anzi si propone generosamente di dare una mano per sopperire alla carenza delle cure primarie, di cui tesse le lodi in modo curioso e con piaggeria un po' sospetta.

Di fatto con la proposta di libera scelta dei pazienti tra MMG e nuove strutture private specialistiche si propone la riedizione dei centri specialistici di un tempo e un'inedita concorrenza VERTICALE tra I° e II° livello, che si affianca a quella ORIZZONTALE tra i MMG; il presupposto teorico su cui si dovrebbe reggere il modello aziendale è  lo stesso della OiC, ovvero che i pazienti sceglieranno naturalmente i più blasonati specialisti al posto del poco professionale MMG, in evidente controtendenza rispetto ai discorsi sull'appropriatezza organizzativa, sull'integrazione/continuità tra MG e specialistica etc etc.

Ricordo che tutti i PDTA approvati e applicati nell'ultimo ventennio avevano il presupposto teorico ed obiettivi organizzativi opposti, ovvero di suddividere i compiti clinico-assistenziali tra i vari attori in base alla stratificazione dei pazienti , collocati lungo un continuum delimitato, da una lato, dai monopatologici semplici e, dall'altro, dai polipatologci complessi. Insomma si imbocca una strada antitetica a quella teorizzata e praticata dall'inizio del millennio. Il guaio è che la concorrenza verticale tra MG e specialisti ipotizzata nel progetto, su cui si basava proprio la PiC lombarda, è stata snobbata in primis dai Gestori privati e ricusata praticamente dalle scelte dei cronici, che si sono ben guardati dall'abbandonare il MMG per finire tra le braccia di un anonimo Clinical Manager specialistico.

La realtà dimostra che ai privati importa ben poco della medicina del territorio e in particolare della cronicità, come dimostra l'esito deludente della PiC proprio tra i Gestori privati, che hanno registrato un clamoroso flop di arruolamenti. In Lombardia con la PiC i privati avevano l'occasione di fare il pieno di nuovi clienti cronici da fidelizzare, magari senza tanta convenienza iniziale per via di tariffe di PiC “scontate”, a cui poi offrire ulteriori prestazioni in regie di mercato. Ebbene tutti i gestori ospedalieri della PiC messi assieme hanno compilato il 5% dei pochi PAI redatti e soprattutto quelli privati hanno totalizzato un fetta ancor minore di questo scarso 5%. Insomma i privati sono stati i primi a stare alla larga dalla PiC dei cronici, che notoriamente assorbono il 75% circa della spesa territoriale e quindi sono quindi l'unico business degno di nota per potenziali profitti aziendali. Se l'obiettivo della riforma era spostare i cronici dal territorio al nosocomio i dati delle adesioni a 18 mesi dal suo avvio ne dimostrano il fallimento.

In ogni caso l'ipotesi dell'adesione della gente al modello aziendale in sostituzione delle cure primarie deve passare dalla scelta dei diretti interessati, che perlomeno in questo caso hanno dimostrato una lealtà e un legame con il MMG che nessuno si aspettava, nemmeno i medici stessi.  Ricordo che saranno almeno trent'anni che lo spettro della messa in liquidazione della MG ad opera della privatizzazione, frutto della fantasie di qualche manager in cerca di visibilità mediatica, si aggira nella categoria. Insomma sono evidenti l'inconsistenza teoria e soprattutto i limiti pratico-empirici ed organizzatici di questa proposta di privatizzazione aziendale della MG e di "generalizzazione" del II livello. Ai privati che aderiranno alla proposta di nuovo modello aziendalistico non resta che ritentare. La fortuna premia gli audaci, auguri! 

Per chi è interessato qui trova dati più precisi sugli arruolamenti da parte dei Gestori privati della PiC: http://curprim.blogspot.com/2019/06/presa-in-carico-dei-cronici-in.html