giovedì 24 luglio 2025

ITINERARI DIAGNOSTICI IN MG

Ecco la versione cartacea dell'articolo pubblicato su Recenti Progressi in Medicina di giugno, con abstract e la mappa degli itinerari diagnostici. L'articolo è la sintesi dei contenuti del libro omonimo del dicembre 2024, disponibile su Amazon.


Gli itinerari si riferiscono a due approcci principali che il medico può seguire per formulare una diagnosi, specialmente in situazioni di incertezza per informazioni carenti o ambigue.
Questi itinerari, descritti nel contesto del problem solving in medicina, sono:
-l'itinerario euristico (veloce, parallelo, intuitivo) e
-l'itinerario ipotetico-selettivo (più lento, analitico, seriale).
Il primo è rapido ma a rischio di bias, mentre il secondo è più affidabile ma richiede più tempo e carico cognitivo. Inoltre, viene introdotto l'approccio bayesiano a soglia per un processo decisionale diagnostico-terapeutico probabilistico. Eccoli in dettaglio.

Itinerario Euristico.
Questo approccio è basato su scorciatoie mentali (euristiche) che permettono una diagnosi veloce, spesso basata sull'esperienza e sul riconoscimento di pattern. È utile in situazioni routinarie ma può portare a errori (bias) dovuti a semplificazioni eccessive o pregiudizi.
Itinerario Ipotetico-Selettivo.
Questo metodo è più lento e sistematico. Parte da una o più ipotesi diagnostiche, che vengono poi verificate attraverso una raccolta di informazioni e test diagnostici, eliminando gradualmente le ipotesi meno probabili.
Approccio Bayesiano.
Questo approccio costituisce la cornice concettuale per valutare le probabilità delle ipotesi diagnostiche concorrenti, tenendo conto della probabilità a priori della malattia e dei risultati dei test diagnostici. Questo permette una stima oggettiva e quantitativa del processo diagnostico.
Oltre a questi elementi, vengono trattati anche le euristiche e i bias che possono influenzare la diagnosi e viene fornita un'analisi di casi clinici per illustrare l'applicazione di questi modelli interpretativi.


sabato 5 luglio 2025

Le riforme restano al palo senza i "burocrati di strada" in prima linea

Manca un anno al termine del PNRR e al completamento della rete di Case della Comunità (CdC), finanziate per rafforzare l’assistenza di prossimità, l’integrazione sociosanitaria ed orientate alla prevenzione, alla multidisciplinarietà e al coinvolgimento dei professionisti. Questi ambiziosi obiettivi possono essere conseguiti con l’interazione tra politiche macro, di carattere top-down, e promozione di interventi micro, di tipo bottom-up ovvero facendo leva sulle risorse del territorio.

Primi attori di questo secondo approccio sono i professionisti dell'assistenza primaria, che rientrano nella categoria dei cosiddetti street-level bureaucrats (SLBs) o burocrati di strada (per evitare lo stigma squalificante correlato al termine "burocrate" sarebbe più opportuno utilizzare la definizione di "funzionario").

Nel quadro teorico definito nel secolo scorso dal sociologo Michael Lipsky gli SLBs sono gli operatori in prima linea che con la loro discrezionalità traducono le politiche in pratiche quotidiane nelle interazioni con gli "utenti", interpretando le norme — o distorcendole — secondo le risorse disponibili, il contesto socio-culturale e le motivazioni personali.

Questa discrezionalità nasce dalla necessità di adattare le regole del disegno di policy, astratte e decontestualizzate, alle situazioni concrete e ai casi personali, spesso complessi, unici o imprevedibili. Per Lipsky «le politiche pubbliche non possono essere veramente comprese se si guarda solo a come esse sono disegnate negli uffici dei piani alti dei ministeri, perché in misura rilevante esse sono effettivamente fatte negli uffici affollati e negli incontri quotidiani dei burocrati di strada», che devono mediare tra domande eccedenti rispetto all’offerta e alle risorse disponibili.

Nello stesso periodo il cognitivista del MIT Donald Schon utilizzava una metafora analoga per descrivere le tensioni tra razionalità tecnica e riflessività professionale

Nella variegata topografia della pratica professionale vi è un terreno stabile, a livello elevato, ove i professionisti possono fare un uso efficace di teorie e tecniche fondate sulla ricerca, e vi è una pianura paludosa ove le situazioni sono «grovigli» fuorvianti che non si prestano a soluzioni tecniche. La difficoltà sta nella circostanza che i problemi di livello elevato, per quanto grande sia il loro interesse tecnico, sono spesso relativamente poco importanti per i clienti o per la più vasta società, mentre nella palude vi sono i problemi di maggiore interesse umano. 

 I burocrati di strada secondo Lipsky

  • Sono professionisti di front line incaricati di applicare norme e riforme a diretto contatto con gli utenti o i beneficiari finali di un programma: assistenti sociali, ispettori, poliziotti, insegnanti, medici etc.
  • Nell’attività quotidiana devono risolvere il conflitto tra autonomia e competenza professionale versus rispetto dell'autorità e delle norme astratte e impersonali della burocrazia statale
  • La pratica sul campo propone quotidianamente dilemmi morali ed identitari: scarsità delle risorse, bisogni crescenti, casi particolari che non rientrano nei criteri standard, rigidità delle norme burocratiche in contrasto con la mission professionale, con la deontologia e la varietà/unicità delle situazioni
  • Per risolvere le tensioni gli SLBs devono ricorrere a margini di discrezionalità come risorsa per adattare le regole generali ai contesti pratici e ai casi particolari. 

Il lavoro dei burocrati di strada richiede una certa autonomia e flessibilità in quanto comporta attività non standardizzabili e compiti che nessuna regola amministrativa o vincolo normativo è in grado di stabilire univocamente a priori; è impossibile pre-definire dettagliatamente tutte le possibili circostanze che si possono verificare e i comportamenti che lo SLB dovrebbe adottare in ciascuna di esse. La discrezionalità è correlata al sapere tacito, esperienziale e relazionale; in particolare la varietà, incertezza e unicità dei pazienti polipatologi complessi propongono al professionista riflessivo conflitti tra valori etici e dilemmi clinici.

La discerzionalità dello SLB nell’implementazione delle politiche pubbliche fa appello a valori professionali e principi deontologici ma può avere risvolti meno “nobili”, ovvero motivazioni individuali, opportunistiche, self interested, difensive o per essessiva variabilità fino a comportamenti inappropriati e arbitrati, in violazione della delle norme amministrative o della legalità.

Nella fase attuativa del DM77 sta emergendo un implementation gap strutturale, determinato dalla scelta di finanziare esclusivamente le CdC hub a scapito delle case spoke — le sedi decentrate che, secondo la visione originaria, avrebbero dovuto rappresentare il nodo più accessibile e flessibile della rete territoriale ristrutturata. Era già accaduto all’indomani della riforma Balduzzi che nel 2012 aveva introdotto le AFT e le Unità Complesse, senza prevedere adeguati finanziamenti per una pianificazione pluriennale della loro implementazione pratica. E' intuitivo che le Unità Complesse potevano fungere da CdC spoke ante litteram, diffuse capillarmente sul territorio, a condizione di varare in parallelo un programma di adeguati investimenti infrastrutturali. Come una sorta di coazione ripetere l’errore è stato replicato con l’improvvida scelta di finanziare le solo CdC hub che ha implicazioni profonde, soprattutto per MMG, i quali temono di dovesi piegare ad una gestione burocratizzata di stampo centralista, che restringe i margini di flessibilità gestionale dello SLB.

La difficoltà di inserimento dei MMG in una rete composta da mega strutture hub, spesso lontane dai territori serviti, mette a rischio la loro partecipazione attiva al processo riformatore. Molti MMG si trovano a disagio di fronte alla prospettiva di una governance ospedalocentrica, percepita come gerarchica e poco sensibile all’autonomia organizzativa dello SLB, specie se dovesse passare l’ipotesi del passaggio dei convenzionati alla dipendenza. In questo scenario, la mancata considerazione per la “fisiologica” discrezionalità della burocrazia di strada può diventare un rischio per la riforma, come già accaduto in precedenza: da risorsa adattiva e generativa, capace di integrare localmente le policy con la mediazione dal basso dello SLB, può trasformarsi in resistenza passiva, selettiva o simbolica, aggravando di fatto l’implementation gap.

Esistono però esperienze virtuose che suggeriscono una via alternativa. La regione Emilia-Romagna, ad esempio, dotata della più articolata rete Hub&Spoke ha varato nel 2025 le Linee di programmazione sanitaria che promuovono la coprogettazione partecipata, con il coinvolgimento dei professionisti sanitari (compresi i MMG) nell’ideazione e nella gestione delle nuove strutture. Questa impostazione dimostra come la fiducia e la condivisione dal basso siano leve decisive per superare le resistenze, valorizzando la discrezionalità in senso positivo.

Se vogliamo che le CdC non rimangano un progetto architettonico, ma diventino dispositivi sociali e professionali autenticamente trasformativi, occorre rimettere al centro il territorio dal punto di vista infrastrutturale, relazionale e organizzativo. Finché le case spoke resteranno ai margini della progettazione e del finanziamento, e finché i MMG saranno percepiti più come destinatari che come coprotagonisti dell'applicazione riforma, il rischio è che l’implementation gap si allarghi anziché ridursi.

Costruire CdC realmente generative significa ricucire il rapporto tra governance e autonomia professionale, tra policy nazionale e pratiche locali, tra middle management e burocrazia di strada. In questo senso, è tempo di riconoscere che gli SLBs non sono solo passivi attuatori di policy top-down – come forse qualche governatore immagina - ma alleati propositivi che possono contribuire al cambiamento e al successo della riforma, anche se i tempi stretti e gli errori programmatici non fanno ben sperare.

lunedì 23 giugno 2025

Case della Comunità al palo? Tra il dire e il fare c'è di mezzo....l'implementation gap

Il collega Claudio Maffei sul Quotidiano Sanità ha ben descritto quanto conta la path dependance delle policy regionali - in negativo (Lombardia) e in positivo (Emilia Romagna) - per lo sviluppo di una capillare rete di Case ed Ospedali di Comunità (CdC e OdC). 

Il termine path dependence dell’organizzazione sanitaria territoriale (dipendenza dal percorso) è un concetto che rende conto di come le scelte passate, anche se non più ottimali, influenzano e vincolano le scelte presenti e future, rendendo difficile introdurre cambiamenti radicali o in alternativa facilitandoli, come nel caso della Case della Salute Emiliane, esito di pregresse politiche quindicennali che hanno favorito la loro rapida trasformazione in Case della Comunità. 

martedì 3 giugno 2025

Guida al Piano Nazionale della Cronicità: introduzione

Introduzione al libro GUIDA AL PIANO NAZIONALE DELLA CRONICITA’

Dai fattori di rischio alle polipatologie croniche, una sfida organizzativa, educativa e culturale per l’assistenza primaria 

Disponibile su Amazon in formato cartaceo ed e-book, pag, 198

Prefazione di Silvana Quadrino, psicoterapeuta e docente di Medical Humanities

INTRODUZIONE    

La pandemia mondiale di cronicità impegna i sistemi sanitari su diversi fronti e coinvolge numerosi attori: l’organizzazione ospedaliera e quella territoriale, l’economia e la ricerca scientifica, i pazienti e le famiglie, i servizi sociali ed assistenziali, le comunità e gli enti locali, i professionisti e le loro associazioni, i decisori pubblici nazionali e regionali, gli erogatori accreditati, ecc. 

Così esordisce il Piano Nazionale della Cronicità (PNC):

     La sfida alla cronicità è una sfida di sistema, che deve andare oltre i limiti delle diverse istituzioni, superare i confini tra servizi sanitari e sociali, promuovere l’integrazione tra differenti professionalità, attribuire una effettiva ed efficace centralità alla persona e al suo progetto di cura e di vita.


lunedì 2 giugno 2025

La spirale che alimenta la crisi sistemica della MG, tra zone carenti, ruolo unico e calo delle "vocazioni"

Si susseguono sulla stampa aneddoti circa giovani MMG che rassegnano le dimissioni dopo un tempo variabile per intraprendere altre strade professionali, ritenute più appaganti rispetto al lavoro sul territorio per le note motivazioni: burocrazia opprimente, eccessive richieste dei pazienti soprattutto anziani, difficoltà di conciliare il lavoro e con la vita sociale e familiare, mancanza di tutele etc.. 

Continua sul Quotidiano Sanità 


venerdì 30 maggio 2025

L'assistenza primaria e il piano nazionale della cronicità: una sfida organizzativa, socioeducativa e culturale

                                                             Giuseppe BELLERI

  GUIDA AL PIANO NAZIONALE DELLA CRONICITA’

Dai fattori di rischio alle polipatologie croniche, una sfida organizzativa, educativa e culturale per l’assistenza primaria

  KDP Amazon, formato cartaceo ed elettronico, pag. 198

Prefazione di Silvana Quadrino, psicoterapeuta e docente di Medical Humanities

Una sfida a cui non si può sottrarsi, un libro per affrontarla meglio

 Che quella della cronicità sia la sfida che la medicina di territorio, e l’intera organizzazione sanitaria e assistenziale, si trovano ormai ad affrontare da anni è esperienza di tutti: medici, professionisti sanitari, professionisti sociali, pazienti e famigliari.

Che sia non solo una sfida organizzativa ma anche una sfida culturale è l’aspetto che questo libro mette in evidenza, a partire dall’esperienza dell’autore, che il lavoro di medico, e di medico di medicina generale, lo ha svolto coniugando la competenza clinica e organizzativa con un profondo interesse per gli aspetti umani della cura.

Quando si parla di aspetti umani non si parla di medici più “buoni” degli altri; non si parla di spontanea empatia ( dalla quale personalmente diffido) ma di cultura; di impegno formativo e autoformativo. Di una sensibilità coltivata praticando le medical humanities e la medicina narrativa in tutto il proprio operare professionale.

In questo nuovo libro di Giuseppe Belleri convivono la cultura scientifica – clinica, organizzativa, epidemiologica – e la cultura umanistica, antropologica, psicosociale dell’autore. Arricchite, e questa è una caratteristica preziosa del testo, da una attenzione profonda ai significati delle parole e dei concetti che attraversano sia le linee guida, i piani nazionali e regionali, le riunioni e gli incontri ufficiali, sia le conversazioni quotidiane fra medici e pazienti, fra medici e famigliari.

Metaprogetto AGENAS della Casa di Comunità: standard per le macro aree funzionali

Il metaprogetto architettonico elaborato da AGENAS per la CdC Hub "ideale" comprende 4 aree funzionali

  • cure primarie: MMG, MCA, PLS, IFeC (30-40 per ogni CdC Hub)
  • assistenza specialistica: specialisti ambulatoriali, prelievi, diagnostica (numero imprecisato)
  • cure di prossimità: PUA, assistenza domiciliare, ambulatorio infermieristico, assistenza sociale e medica H24
  •  servizi generali per il personale, locali tecnici, accesso utenti etc.

martedì 27 maggio 2025

Segretario CIMO: "si stima che la riforma dei medici di famiglia possa costare almeno 2,5 miliardi di euro". Che ne pensa il MEF?

Le giornaliste dal Dataroom del Corriere negli innumerevoli interventi pubblicati nell'ultimo quadriennio partono dal presupposto che i medici convenzionati siano assimilabili ai libero-professionisti, e per questa motivazione dovrebbero essere trasformati in dipendenti, dato per scontato ma scorretto almeno per 4 motivi

lunedì 19 maggio 2025

Ecco l'ultima puntata della telenovela della dipendenza: il doppio modello a discrezione delle regioni

La prima versione della riforma dell'AP era stata anticipata dal Dataroom del 3 febbraio 2025, con alcune indiscrezioni sui punti principali della bozza in discussione, successivamente mai circolata per intero.

Nei successivi tre mesi si erano succedute le dichiarazioni del Ministro che lamentava di non aver ancora ricevuto la proposta di riforma delle regioni e quelle del Governatore laziale Rocca che il 26 marzo assicurava: la riforma dei medici di famiglia è in fase di sviluppo e che si sta valutando l'introduzione di un'opzione che permetta ai medici di scegliere tra un rapporto di dipendenza o di convenzionamento con SSN.

martedì 13 maggio 2025

Si fa presto a dire dipendenza! Problemi finanziari, logistici e formativi per il ricambio generazionale con i futuri MMG dipendenti

 La proposta di legge delle regioni sulla riforma della medicina del territorio - anticipata il 12 maggio da laRepubblica - non analizza in dettaglio i problemi connessi all'assunzione come dipendenti degli oltre 60mila convenzionati dell'assistenza primaria, ovvero MMG, MCA, PLS, medici dei servizi e infermieri di famiglia. Le difficoltà che si frappongono alla realizzazione di questo progetto non sono poche ne' facilmente superabili, a partire dalle pari condizioni di trattamento da estendere all'intero comparto dei professionisti convenzionati.