Dopo l'annuncio del Ministro della salute circa la prossima approvazione del cosiddetto Decreto Appropriatezza, che dovrebbe introdurre l'obbligo di indicare sulla prescrizioni di indagini diagnostiche la diagnosi secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-9 CM) si è acceso il dibattito pubblico. L'Ordiene dei medici di Milano è subito intervenuto con una presa di posizione critica da parte del suo Presidente, così sintetizzata: “È impossibile far rientrare in un codice una patologia specifica, che ha comunque sempre una sua complessità, e spesso è multifattoriale. Questa è una assurdità che va condannata ed evitata con ogni mezzo”.
Secondo l'anticipazione del Sole 24 ore i medici "dovranno indicare nella ricetta il quesito diagnostico legato alla prestazione (secondo lo standard internazionale Icd-9-cm) in modo da tracciare bene tutte le prestazioni per aree diagnostiche grazie all'ampia disponibilità dei dati già oggi raccolti, ma che risultano spesso incompleti. In base al bacino di pazienti di ogni medico prescrittore si calcoleranno le ricette potenzialmente attese e nel caso di superamento di questo "tetto" di prescrizioni si accenderà una "spia rossa" che consentirà a ogni Regione di intervenire in una determinata area raggiungendo anche il singolo camice bianco per capire le ragioni delle troppe ricette e rimettendo così in linea i gruppi di medici o i dottori che prescrivono in modo anomalo”. Obiettivo tagliare le prescrizioni del 20%.
La querelle sulla codifica ICD-9 in ricetta ha un precedente storico: nel 2009 in Lombardia una DGR aveva introdotto lo stesso obbligo per le prescrizioni diagnostiche ambulatoriali (M.D. 2009; 8: 12-13; 23: 12-13) provocando le critiche dei medici. La questione era stata superata con la successiva DGR 8/9578 del 22/6/2009 (si veda il P.S.) che recepiva le riserve di ordine metodologico e pratico, espresse in un documento dalle associazioni sindacali e dalla Federazione regionale degli Ordini dei Medici. Alcune argomentazioni sono tutt'ora valide e possono essere estese alla normativa nazionale sull'appropriatezza prescrittiva in fase di approvazione. Eccone una sintesi.
CONSIDERAZIONI METODOLOGICHE
Non sempre in MG le prescrizioni di esami clinici sono motivate da un chiaro sospetto o ipotesi diagnostica, ovvero da chiari sintomi e/o segni clinici. Ad esempio in presenza di un sintomo isolato e dello scostamento di un parametro biochimico è spesso impossibile indicare un quesito diagnostico per un motivo intuibile: gli accertamenti clinici hanno l'obiettivo di acquisire ulteriori informazioni proprio per giungere ad una verosimile ipotesi diagnostica. In questi casi si utilizza nella richiesta il classico acronimo n.d.d.: ad esempio calo ponderale, o ipopotassemia, o astenia, o ipertrigliceridemia, o febbre, o dorso-toracoalgia, epigastralgia, ipostenia muscolare etc.. di natura da determinare. Peraltro tra i capitoli della classificazione ICD-9 CM vi è la sezione dedicata proprio alla semplice motivazione clinica, ovvero a "Sintomi, segni, e stati morbosi maldefiniti" (codici 780-799).
Facendo riferimento all'approccio bayesiano a soglia di diagnosi e terapi si possono schematizzare le diverse situazioni in cui il MMG formula o meno una o più ipotesi diagnostiche, di cui rivede la probabilità iniziale o a priori, alla luce delle informazioni acquisite nel corso dell’iter clinico, fino alla conferma/smentita dell’ipotesi diagnostica più probabile, a cui segue la terapia razionale. Gli scenari clinici sono così schematizzabili.
- sintomi e/o segni di un quadro clinico specifico, patognomonici o altamente sensibili/specifici di una patologia ben definita (probabilità elevata, superiore alla cosiddetta soglia di terapia) che sfociano in una immediata una scelta terapeutica mirata, ad esempio un'infezione batterica;
- sintomi e/o segni che suggeriscono un numero ristretto di ipotesi diagnostiche, da valutare con test di conferma appropriati per sensibilità e specificità (probabilità che supera la soglia di diagnosi e che induce il medico a prescrivere esami per rafforzare o conferma un'ipotesi verosimile);
- sintomi aspecifici in assenza di riscontri obiettivi (come astenia, febbricola, malessere generale, prurito, calo ponderale, decadimento cognitivo etc.) che generano un numero consistente di ipotesi diagnostiche alla pari e che richiedono quindi accertamenti per selezionare quella che si adatta al caso (probabilità di malattia bassa, che necessitano di accertamenti ad ampio raggio, per sondare numerose ipotesi o per un primo inquadramento diagnostico)
- assenza di sintomi e/o segni clinici in presenza di una probabilità di malattia (diagnosi precoce pre-sintomatica o screening) o di fattori di rischio da quantificare (bassa probabilità di malattia in presenza di fattori predisponenti ad eventi acuti sul medio/lungo periodo, ad esempio cardiovascolari).
Il terzo e quarto caso configurano situazioni sfumate in cui prevale l'incertezza a causa della mancanza di un solida ipotesi diagnostica, come la zona grigia resistente alla standardizzazione nosografica rappresentata dai cosiddetti MUS (Medically Unexplaned Symptoms), ovvero quel 20% circa di pazienti ambulatoriali con sintomi atipici o sfumati privi dei criteri minimi per rientrare in una categoria nosografica, anche dopo svariati accertamenti clinici e consulenze specialistiche, che restano al di sotto della soglia diagnostica ovvero orfani di una specifica codificata di malattia secondo l'ICD-9 CM. La mancanza di una diagnosi inficia le altre tappe del percorso clinico, ovvero la valutazione prognostica, la terapia e l’eventuale riabilitazione, per cui i portatori di sintomi MUS restano sospesi in un limbo di precarietà nosografica e decisionale.
In altri termini le indagini preliminari a partire da un sintomo sono necessarie per arrivare ad un'ipotesi diagnostica plausibile, per cui il codice diagnostico ICD-9 non può essere indicato nella fase iniziale di definizione del problema o problem finding/framing, se non come generica motivazione sintomatica. Riguardo al quesito diagnostico la DGR lombarda 9578 del 2009 ha riconosciute la fondamentale differenza tra il quesito diagnostico degli scenari 1 e 2 e le motivazioni cliniche dei punti 3 e 4, in cui non è possibile fare il salto di qualità epistemico dal sintomo aspecifico ad una ipotesi diagnostica ben definita da indicare nella prescrizione.
DGR 8/9578 del 22/6/2009
Per quanto attiene la compilazione del quesito/sospetto diagnostico può essere esaustiva anche la motivazione di indagine clinico diagnostica per condizioni connesse alla prevenzione cerebrocardiovascolare o oncologica o metabolica; in tema di quesito/sospetto diagnostico è opportuno precisare la sua duplice natura di motivazione clinica e di quesito diagnostico.
È quindi necessario, pur distinguendo le due entità citate, prevedere che entrambe siano valide ai fini del rispetto delle indicazioni di cui alla presente deliberazione; infatti
■ la motivazione clinica è la traduzione della sintomatologia accusata dal paziente (per esempio colica addominale, gonalgia, tosse ...);
■ mentre il quesito diagnostico esprime precisamente il sospetto clinico che il medico prescrittore ha formulato dopo aver raccolto l’anamnesi, visitato il paziente e aver eventualmente valutato indagini precedenti, radiologiche, di laboratorio o meno.
Un'altra situazione tipica nel setting delle cure primarie è la richiesta di accertamenti da parte di assistiti apparentemente sani e asintomatici per la verifica del proprio stato di salute, che pone evidenti problemi per l’applicazione del quesito diagnostico ed anche del sintomo guida pur presente nell'ICD-9: ad esempio da una ricerca è emerso che circa un terzo degli esami bioumorali prescritti dal MMG è indotto dalla richiesta dell’assistito a scopo genericamente preventivo, che nel 50% dei casi è asintomatico e in buone condizioni di salute. In queste circostanze manca quindi per definizione un'ipotesi e un quesito diagnostico specifico.
Altre indagini hanno documentato che il 12% degli accertamenti e delle visite specialistiche prescritte dal MMG sono “suggeriti” dagli assistiti e tra questi prevalgono gli esami di tipo genericamente “preventivo”, in particolare per quanto riguarda la salute femminile (Pap test, mammografie ed ecografie mammarie, densitometrie ossee, controlli ginecologici e senologici etc..).
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI DEL CONTESTO TERRITORIALE
Oltre alla motivazione clinica e al quesito diagnostico circostanziato, esiste una terza motivazione pratica per la richiesta di accertamenti, a prescindere dalla presenza di sintomi o di sospetto diagnostico, in quanto rivolta alla:
1-La definizione, gestione e controllo di fattori di rischio in soggetti asintomatici o candidati a particolari terapie:
- Rischio cardio-cerebro vascolare: prescrizione di accertamenti per la definizione del RCCV globale e il monitoraggio della terapia con statine in assistiti con RCV>20%, in forza della Nota 13 (prevenzione primaria in soggetti non necessariamente ipertesi nè dislipidemici)
- Rischio trombotico: prescrizione di accertamenti pre-trattamento estro-progestinico contraccettivo o chirurgico e successivo monitoraggio nel tempo dei principali fattori trombofilici
- Rischio metabolico in presenza di familiarità per diabete, dislipidemia, ipercolesterolemia etc..
- Rischio infettivologico in soggetti con comportamenti rischiosi (promiscuità, partner occasionali o multipli, uso di sostanze etc..) come per il contagio di Hiv, epatiti virali, malattie a trasmissione sessuale etc.. o a seguito di esposizione al SARS-COV 2 (tamponi pre-ricovero)
- Suscettibilità genetica verso malattie con diverse modalità ereditarie: test genetici presintomatici o predittivi di eventuale evoluzione verso patologie su base ereditaria (fibrosi cistica, geni BRCA, neoplasie familiari etc..)
2-Interventi di prevenzione, nel senso di diagnosi precoce o anticipata, o di screening in caso di assistiti asintomatici ma con familiarità per malattie, e quindi con un rischio noto, oppure senza alcun precedente familiare (probabilità di malattia connessa ad abitudini e stili di vita insani come tabagismo, sedentarietà etc..):
- mammografie richieste dal MMG o indotte dalle pazienti, ecografie e visite senologiche indotte da strutture ospedaliere in pz. asintomatiche per follow-up annuale;
- pap-test richiesti sia dal MMG che da specialisti o assistite al di fuori dei programmi di screening
- ricerca del SOF o PSA, richiesti dal MMG, specialisti o assistiti con familiarità per neoplasia;
- richieste di Rx-grafie del torace, spirometrie o TAC spirale in fumatori asintomatici ad alto rischio di neoplasie polmonari o per la valutazione della funzione respiratoria;
- screening del diabete o della celiachia in pz. asintomatici, con familiari di primo grado affetti, per l’individuazione della malattia in fase asintomatica o di alterazioni metaboliche (alterata glicemia a digiuno o del diabete conclamato) come previsto da PDTA, linee guida, protocolli etc..;
- tutti i test sierologici e microbiologici per la diagnosi precoce o l’individuazione di portatori asintomatici di HIV, epatiti virali, parassitosi intestinali etc..;
- generiche richieste di esami o visite specialistiche (specie controlli ginecologici e del visus) per la verifica/conferma dello stato di buona salute, sia richieste dal MMG in particolari fasi biologiche (accrescimento, allattamento, menopausa, periodi di stress etc..) sia indotte da assistiti preoccupati per il proprio stato di salute (oncofobia, patofobia etc..) su pressione dei media o di amici, parenti etc..
Queste situazioni portano a prescrizioni di accertamenti, specie bioumorali, in assenza di sintomi specifici e di chiari sospetti diagnostici, pur supportati da linee guida, nazionali e internazionali, e raccomandazioni di buona pratica clinica e preventiva, basate su studi con diversi gradi di forza EBM. La diagnosi precoce e gli screening opportunistici sono compiti tipici della cure primarie, rivolti sia al singolo assistito portatore di un potenziale rischio individuale sia per fasce di popolazioni a rischio da un punto di vista epidemiologico.
Per quanto riguarda gli aspetti genetici si sottolinea come esista una ben precisa linea di tendenza della pratica medica, vale a dire la cosiddetta medicina predittiva, che si pone l’obiettivo di identificare soggetti ad elevata suscettibilità di sviluppare, anche a distanza di anni o decenni, affezioni di carattere ereditario previa consulenza genetica.
Va sottolineato che i MMG si trovano spesso nelle condizioni di dover “trascrivere” accertamenti suggeriti da specialisti, pubblici, accreditati o privati, di dubbia appropriatezza, che secondo i LEA sono riservati a specialisti particolari o senza che sia indicato un quesito clinico circostanziato. Ciò espone il MMG, nel caso che si dovesse rifiutare la trascrizione ad un rischio medico-legale, oltre al potenziale conflitto con l’assistito che talvolta sfocia nella ricusazione.
PROBLEMATICHE AMMINISTRATIVE E REGOLATORIE
L’attuale normativa prevede vari riferimenti a prescrizioni rivolte alle aree sopra delineate, sia sotto il profilo amministrativo che per quanto riguarda specifici interventi professionali (PDTA, progetti finalizzati etc..). Dal punto di vista della codifica delle prestazioni rivolte ad assistiti asintomatici e/o senza sospetto di malattia esistono già varie possibilità:
- Il capitolo dell’IDC9 dedicato alla “Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari (V01-V82)” in cui compaiono diciture come prevenzione, controllo salute, controllo contraccezione, forme di screening etc... Va sottolineato la ricetta elettronica prevede già l’utilizzo dei codici ICD-9.
- I codici di esenzione contemplano la prescrizione di accertamenti in soggetti asintomatici per motivazioni varie (prestazioni per rilascio certificati, tutela della salute collettiva, avviamento al lavoro, tutela maternità responsabile, minori interessati da provvedimenti giudiziari, adozioni internazionali, partecipazione a concorsi statali etc..) o per la diagnosi precoce dei tumori (rischio HIV, K Colon-retto, K portio, K mammella etc..). Ad esempio i MMG prescrivono correntemente mammografie biennali, PAP test, ricerca del SOF in analogia con i programmi di screening dall’ASL e con la periodicità prevista, utilizzando il relativi codice di esenzione (D02, D03, D04 etc..). Un discorso analogo si può fare per gli accertamenti prescritti in caso di rischio HIV, come prevede il relativo codice di esenzione, oppure per il codice MOO, rivolto alla prescrizione di esami per la "tutela della maternità responsabile" in donne sane che intendono affrontare la gravidanza.
- All’interno dei più diffusi PDTA sono previsti periodici accertamenti diagnostici in soggetti asintomatici, sia con familiarità per la malattia sia portatori di semplice alterata glicemia a digiuno, per la diagnosi precoce della malattia diabetica in fase asintomatica, che può avere un considerevole impatto sulla storia clinica e l’evoluzione della malattia conclamata.
- Infine le normative sulla gestione delle liste d’attesa e sulla definizione di priorità cliniche prevedono due canali preferenziali per altrettante aree cliniche, oltre a quelle Materno-Infantile e Geriatrica: l’area cardiovascolare (dicitura “Rischio c-v”) e per quella oncologica (dicitura “Rischio ONC”), che possono essere attivate ogni qualvolta si ritenga necessaria una riduzione dei tempi d’attesa in caso di accertamenti finalizzati alla quantificazione di tali rischi.
CONCLUSIONI. Per le suddette motivazioni non sempre è possibile indicare un codice ICD-9 sulla richiesta di accertamenti diagnostici, in soggetti con sintomi isolati e aspecifici o in soggetti asintomatici al fine di valutare e gestire fattori di rischio, per screening o diagnosi precoci. Per queste finalità la prescrizione senza un quesito diagnostico ICD-9 appare razionale, sia in relazione alla normale prassi assistenziale EBM-oriented sia alle norme regolatorie delle prescrizioni, di natura amministrativa o di codifica delle patologie.
Una versione ridotta del post è apparsa come lettera sul Quotidiano Sanità del 6 maggio 2024.
P.S. Principali contenuti della DGR 8/9578 della regione Lombardia, pubblicata sul BUR del 22/6/2009.
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