Il presidente di Gimbe ha sottolineato che attorno al concetto di appropriatezza "nel nostro Paese imperversano diverse “opportunistiche” interpretazioni del termine" mentre "nessun intervento sanitario può essere classificato in maniera dicotomica come appropriato o inappropriato, in quanto esiste una categoria intermedia di dubbia appropriatezza influenzata dalle zone grigie delle evidenze scientifiche, dalla variabilità di malattie e condizioni e dalle preferenze e aspettative del paziente".
Alla zona grigia contribuiscono anche i criteri di appropriatezza prescrittiva, come quelli delle Note Aifa e dei LEA, che lungi dal fornire riferimenti oggettivi devono essere interpretati dai decisori, nei singoli casi clinici e nel contesto relazionale del setting professionale.
Sulla zona grigia di incerta appropriatezza fa leva l’induzione della domanda di prestazioni da parte dell’offerta, legge ferrea dell’economia sanitaria, in forza della quale il controllo del sistema “deve essere ripensato come governo delle strutture d'offerta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre la domanda che ritengono opportuno soddisfare” (Longo 2004). D'altra parte le interpretazioni "opportunistiche" dell'appropriatezza danno per scontato che essa equivalga ad un eccesso di prestazioni, dimenticando che esiste anche una speculare inappropriatezza per difetto, ragion per cui “qualunque strategia per ridurre l’inappropriatezza professionale deve essere guidata dal principio del “disinvestimento e riallocazione”, perché in tutti i percorsi assistenziali convivono aree di overuse e di underuse” (Cartabellotta 2026).
Una ricerca pubblicata nel 2006 sulla rivista Politiche Sanitarie (n. 4 ottobre-dicembre 2006) ha quantificato le prescrizioni rilasciate dal MMG su suggerimento del II livello (specialisti dipendenti, convenzionati, accreditati o privati) o degli assistiti. Durante il periodo di osservazione sono state registrate 19.063 prestazioni di specialistica ambulatoriale (esclusi gli esami bioumorali) con il seguente esito: il 40% delle richieste attribuite al Mmg sono indotte dal II livello o in minor misura dagli assistiti, quota che supera il 60% per esami come TAC, RMN e scintigrafie.
Sulla base di questi dati è possibile tracciare una mappa del complesso ‘sistema prescrittivo’, composto dalle interazioni tra gli assistiti del SSSN e i professionisti di I e II livello. Rispetto al 2006 l'assetto del sistema prescrittivo sul territorio si è evoluto per l'impatto, formale e informale, di alcuni cambiamenti normativi, organizzativi e socioculturali, così schematizzabili:
· nel 2016 sono stati introdotti l LEA sugli accertamenti, che obbligano il prescrittore ad indicare sulla richiesta il quesito diagnostico e che autorizzano solo lo specialista alla prescrizione di alcuni esami previa osservanza di criteri di erogabilità;
· sono entrate in vigore i codici di priorità delle richieste e a livello regionale, di ACN e di Contratti Collettivi le norme che obbligano lo specialista a prescrivere di propria iniziativa gli accertamenti necessari a rispondere al quesito diagnostico del MMG;
· dopo la pandemia, a causa dei lunghi tempi di attesa, è aumentato la domanda di visite in regime libero professionale, in cui il medico non è tenuto ad osservare i criteri di appropriatezza dei LEA;
· un numero crescente di cittadini per queste motivazioni ha stipulato polizze assicurative integrative rispetto alle prestazioni offerte dal SSN;
· il paziente, nel frattempo divenuto "esigente" informato e talvolta rivendicativo, non si limita a riferire i suoi disturbi ma interviene attivamente richiedendo al medico prestazioni specialistiche (consulenze, accertamenti diagnostici etc.).
Lo spettro delle interazioni tra i tre attori del sistema prescrittivo (paziente, MMG e specialista) è compreso tra gli estremi di un continuum delimitato
- da un lato dello spettro vi è la visita specialistica in una struttura pubblica al termine della quale il medico rilascia correttamente le richieste di esami utili a completare l'iter diagnostico, nel rispetto dei LEA;
- dall'altro lato vi è il caso estremo dell' "assicurato" che si rivolge autonomamente ad uno specialista privato by-passando il MMG, al quale poi richiede la "trascrizione" sul ricettario del SSN di accertamenti di dubbia appropriatezza o in violazione dei LEA, con coda di polemiche e tensioni fino all'aggressione verbale.
Va da sè che i controlli sull'appropriatezza dovrebbero essere condotti non solo sulle prescrizioni del MMG a valle ma anche su quelle a monte, cioè quelle indotte dai consulenti che però, nel caso dei libero-professionisti, sfuggono a qualsiasi screening amministrativo. Invece in forza del Decreto appropriatezza potrebbero venire "attenzionati" i MMG per un eccesso di accertamenti che gli specialisti pubblici e accreditati si sono "dimenticati" di redigere. Sarebbe profondamente ingiusto che il MMG venisse accusato di medicina difensiva per richieste che sono state decise ed indotte da altri professionisti in modo inappropriato.
La corretta valutazione dell'appropriatezza non riguarda aspecifici volumi onnicomprensivi di prestazioni o medie finanziarie di spesa, ad esempio farmaceutica, di singoli professionisti che si discostano dai parametri della popolazione. La valutazione efficace ed equa attiene al confronto tra pari su singoli accertamenti diagnostici, procedure o categorie di farmaci per specifici pazienti o patologie, con il coinvolgimento dei livelli sistemici e tenendo conto della fisiologica variabilità epidemiologica, come ad esempio l’uso appropriato di farmaci ed accertamenti in gravidanza, nella popolazione geriatrica, dei FANS negli artrosici, dell’inquadramento diagnostico e del monitoraggio metabolico nei diabetici, della terapia post-infarto miocardico, delle statine in prevenzione primaria, della terapia marziale nelle anemie sideropeniche, dei PDTA per la BPCO e lo scompenso cardiaco etc...
Il combinato disposto di queste tendenze ha dato luogo a due sistemi prescrittivi paralleli, la cui divaricazione ha indotto una sorta di dis-integrazione dell'assistenza sanitaria, co effetti distorsivi che ricadono sul medico del territorio, anello terminale della filiera costretto dalle circostanze ad assumere l’incomodo ruolo di mediatore tra portatori di interessi confliggenti.
Lo spostamento dell'equilibrio verso l'area libero-professionale, testimoniato dalla proliferazione di centri specialistici privati, è di per sè un incentivo alla medicina difensiva, autoidotta dalle convenienze degli erogatori privati, che per giunta non sono tenuti ad osservare i vincoli dei LEA. Per riequilibrare il sistema servirebbe prioritariamente un aumento dell'offerta pubblica di prestazioni specialistiche, alternativa a quella libero-professionale, per riportare l’erogazione sotto il controllo del SSN e inibire alla fonte le tendenze difensive.
E' dubbio che senza questo riassetto macro sistemico dell'equilibrio tra domanda ed offerta si possa ridurre l'inappropriatezza difensiva, mettendo ingiustamente nel mirino dei controlli l'ultimo e debole anello del network prescrittivo, sul quale ricadono le altrui decisioni e che suo malgrado subisce a mo’ di parafulmine le contraddizioni generate dalla divaricazione del sistema prescrittivo.
Bibliografia a richiesta: bllgpp@gmail.com
Altri contributi ai link:
- Sul quesito diagnostico e i Codici ICD-9
- Sull’uso del ricettario da parte degli specialisti
- Inappropriatezza prescrittiva e medicina difensiva
- Inappropriatezza e prescrizioni diagnostiche indotte
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