La MG da sempre è sotto le lenti del ‘governo della domanda’ e di controlli basati su budget per medie di spesa, volumi prescrittivi, report individuali sugli accertamenti etc..; un Decreto in fase di definizione prevede un'ulteriore stretta del 20% per arginare le troppe prescrizioni dei MMG. Ma le ricette rilasciate dai generalisti sono tutta farina del loro sacco? Una ricerca ha documentato i volumi di accertamenti indotti dalla medicina di II livello che arrivano al 40% e per alcuni esami, come TAC e RMN, superano il 60% del totale. Chi controllerà le prescrizioni indotte, che in realtà spetterebbero agli specialisti in base alle norme vigenti?
Al link la notizia, diffusa dal Sole 24 Ore, sul nuovo Decreto appropriatezza prescrittiva.
Nella letteratura sul ‘governo della domanda’ raramente viene considerato il ruolo attivo della medicina specialistica e dell’assistito nell'induzione di una parte delle prestazioni; così ai MMG singoli o associati vengono impropriamente ricondotti i volumi prescrittivi afferenti alla specialistica ambulatoriale e ai ricoveri, a prescindere da chi abbia effettivamente deciso ed indotto la prestazione.
Il SSN enfatizza la libertà di scelta del cittadino/malato e la parità di condizioni tra strutture pubbliche e private per cui è possibile che l’offerta di II livello, in particolare for profit, possa indurre la domanda in modo favorevole alle proprie convenienze, con il rischio che una quota di prestazioni suggerite venga impropriamente ricondotta al MMG, in quanto le procedure amministrative non consentono l’individuazione del primo prescrittore. Per queste motivi secondo gli economisti sanitari il governo della domanda “deve essere ripensato come governo delle strutture d’offerta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre la domanda che ritengono opportuno soddisfare”.
Inoltre da qualche tempo a questa parte il paziente, divenuto "esigente", non si limita a riferire semplicemente i suoi disturbi ma interviene attivamente richiedendo in modo diretto al medico prestazioni specialistiche (consulenze, accertamenti diagnostici, esami bioumorali etc.). Infine non sempre gli specialistici convenzionati, dipendenti o accreditati rilasciano al termine della consulenza le richieste di ulteriori accertamenti ritenuti necessari per approfondire il quesito diagnostico, come sono tenuti a fare secondo le norme vigenti.
Una ricerca pubblicata nel 2006 sulla rivista Politiche Sanitarie ha quantificato le prescrizioni rilasciate dal MMG su suggerimento della medicina di II livello (medici ospedalieri e specialisti ambulatoriali pubblici, accreditati o privati) e su diretta richiesta degli assistiti. Le categorie di prescrizioni ‘suggerite’ raramente vengono quantificate nelle statistiche delle prestazioni a carico del SSN. Durante il periodo di osservazione su 65.471 contatti ambulatoriali tra medico e pazienti, di cui diretti 45.374 (cioè vis a vis) e indiretti 20.097, sono state registrate 19.063 prestazioni relative alle tipologie oggetto della ricerca (esclusi gli esami bioumorali) e così categorizzate:
- A. Esame, ricovero o visita prescritta in autonomia e di propria iniziativa dal Mmg;
- B. Prescrizioni indotte dello specialista di struttura pubblica;
- C. Prescrizioni indotte dello specialista libero professionista o operante in una struttura accreditata (profit o non profit);
- D. Prescrizione rilasciata dal Mmg su richiesta dell’assistito o eseguita autonomamente dal medesimo in regime libero professionale;
- E. Esame, visita o ricovero prescritto direttamente dallo specialista.
- nel 2016 sono stati introdotti il LEA sugli accertamenti diagnostici, che vincolano alcune prestazioni alla richiesta specialistica ed altre a criteri espliciti di erogabilità dell'esame;
- dopo la pandemia, a causa dei lunghi tempi di attesa, è aumentato l'accesso alle visite specialistiche in regime libero professionale, in cui il medico non à tenuto al rispetto dei LEA e dei criteri di appropriatezza.
Il sistema prescrittivo territoriale travalica confini ed assetti organizzativi consueti e richiede, per garantire la continuità assistenziale, una buona integrazione inter-professionale in quanto
i processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive (Grilli e Taroni, 2004).
P.S. Al link L’Osservatorio dell’ASL di Brescia sulle prescrizioni indotte
Altri contributi ai link:
- Sul quesito diagnostico e i Codici ICD-9
- Sull’uso del ricettario da parte degli specialisti
- Decreto appropriatezza prescrittiva: difficoltà applicative
- Inappropriatezza prescrittiva e medicina difensiva
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