Verso una revisione "dal basso" della presa in carico dei cronici in Lombardia?

Il Quotidiano Sanità ha ospitato un intervento del dott. Mario Alparone, già Direttore dell'Asst del Garda fino all'aprile 2023, che abbozza uno scenario di evoluzione del "paradigma" organizzativo nella gestione della cronicità sul territorio, di interesse per la medicina territoriale. 

Dopo aver definito "faticoso" il percorso attuato con la Presa in Carico in Lombardia del periodo 2018-2020 - meno del 10% dei 3 milioni di cronici è stato preso in carico - rileva la necessità di "imparare dagli errori e capire che le rivoluzioni di approccio devono comportare percorsi bottom up condivisi e nuove modalità di interazione", valorizzando "l’esperienza fatta ed anche facendo tesoro degli errori commessi"; per rimediare occorre concentrare gli sforzi su 5-6 PDTA delle principali patologie croniche, tra le 64 definite dalla Banca Dati Assistiti della Regione Lombardia.  Il 70% dei cronici rientra in questi PDTA, gestiti sul territorio dalla MG, che dovrebbero essere rivalutati in relazione "chi fa che cosa/quando" riguardo

• alle interazioni tra professionisti nelle varie fasi della malattia, il chi fa cosa quando;
• alle prestazioni ripetitive da effettuare durante la diagnosi ed il follow up;
• al piano terapeutico farmacologico senza bisogno di ripetere le ricette;
• alla prenotazione delle prestazioni ambulatoriali da parte delle COT in alternativa al CUP.
  

I concetti espressi dal dott. Alparone sono condivisibili e rappresentano una svolta significativa nelle policy regionali, consentita dalle nuove modalità di gestione delle informazioni cliniche grazie all'evoluzione della tecnologia informatica. Negli hard disk dei MMG si è sedimentata una miniera di dati riguardanti milioni di assistiti affetti da patologie croniche, regolarmente registrati o generati quotidianamente nell’attività assistenziale. Non resta che estrarre e mettere a sistema queste preziose risorse informative accumulate negli anni, sottoporle ad una opportuna lavorazione per filtrare quelle pertinenti, da aggregare in report epidemiologici e sugli esiti clinici, come base per migliorare la qualità dei processi assistenziali e i gli outcome di salute nelle coorti di cronici. La gestione della cronicità è la mission dell’assistenza primaria, come ricorda Alparone, e diverse iniziative sparse nella penisola hanno già tentato di sfruttare questi inestimabili giacimenti, un vero filone aureo dell’era informatica che è anche il carburante che alimenta l’Intelligenza Artificiale.

Uno dei più significativi per durata e numerosità è stato il progetto di Governo Clinico (GC) dell’ASL/ATS di Brescia esordito nel 2005 con i seguenti obiettivi:

·        promuovere la qualità dei servizi erogati, migliorare l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza degli interventi sanitari rivolti agli assistiti affetti da una o più patologie croniche

·        verificando gli obiettivi raggiunti attraverso il monitoraggio di indicatori di processo ed esito per il confronto tra pari sui report individuali, di gruppo e di distretto..

L’impostazione del GC rientra nella valutazione della qualità attuata con una sorta di audit permanente accessibile a tutti i MMG, a patto di osservare alcuni criteri nella gestione degli indicatori previsti dai PDTA implementati (ipertensione arteriosa, diabete mellito, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale, BPCO e demenza) e necessari all’elaborazione dei report.

Gli indicatori epidemiologici, di processo e risultato dei percorsi, restituiti periodicamente ai partecipanti dall’ATS hanno consentito un monitoraggio continuo in itinere per raggiungere obiettivi professionali e di sistema in una logica di accountability, benchmarking e apprendimento organizzativo.

Il GC ha migliorato le pratiche assistenziali e la comunità delle cure nella popolazione di riferimento rafforzando allo stesso tempo l’identità e la coesione professionale. Attorno al progetto infatti si è aggregata una Comunità di Pratica, sia virtuale sia in presenza, che è cresciuta via via negli anni fino a coinvolgere la maggioranza dei MMG bresciani attorno ad obiettivi professionale ed assistenziali qualificanti. Con questa ispirazione il GC ha attuato una presa in carico informale e migliorato le relazione tra professionisti sanitari, affidando ai MMG il compito di coordinatore la filiera della cronicità per favorirne l’appropriatezza organizzativa.

Ecco una sintesi dell’ultimo report disponibile, consultabile al sito:. https://app.box.com/s/cywdelg5wbm1hifzqy0r4tfhmskjncjm . Nel 2005 i partecipanti erano poche decine che nel 2017 sono diventati 590 su circa 730 MMG, pari all’80,4% dei generalisti in attività al 31/12/2017. I dati trasmessi sono relativi all’81,5% della popolazione d’età superiore ai 14 anni, pari ad oltre 600 mila assistiti. La prevalenza media delle principali patologie croniche era la seguente:

·       diabete mellito 7,7%

·       ipertensione arteriosa 24,4%

·       dislipidemia 12,1%

·       scompenso cardiaco 1,2%

·       BPCO 2,6%

La rete informatica del GC ha coagulato dal basso una sorta di AFT ante litteram, nello spirito della Comunità di Pratica tra pari, con riunioni in piccoli gruppi di formazione sul campo nella fase iniziale e di miglioramento sui report periodici che restituivano ai partecipanti i dati sul monitoraggio delle patologie. Ovviamente la sperimentazione ha scontato alcuni limiti, soprattutto per la mancanza dei PAI nei soggetti con evolute polipatologie e per l’impegno richiesto dalla gestione informatica degli indicatori di processo ed esito, che potrebbero essere superati con la digitalizzazione finanziata dalla Missione 6 del PNRR.

La chiave di volta per rilanciare su vasta scala progetti simili è l’interoperabilità tra Software di studio e piattaforme telematiche, come sottolineato da Alparone, in un doppio senso

·       in entrata, per la registrazione automatica nel programma gestionale del medico degli esiti di accertamenti e visite prescritte;

·       in uscita per conferire periodicamente gli indicatori alla piattaforma di concentrazione ed elaborazione dei dati strumentali e di quelli clinici generati.

Alla chiusura della sperimentazione del GC lombardo non era ancora iniziata l’era dell’Intelligenza Artificiale applicata alla medicina. E’ facile immaginare il valore strategico dei giacimenti informativi del MMG, una volta che la preziosa materia prima sarà estratta e opportunamente lavorata dall’IA generativa. Quella dei fondi del PNRR per la digitalizzazione è un’occasione d’oro per ridare speranza ad una categoria demotivata e sarebbe drammatico perdere questo (ultimo?) treno. 

A condizione di introdurre incentivi ad hoc e sgravare il peso dell’opprimente carico burocratico che fiacca la resistenza della MG, demotiva le nuove generazioni e blocca l’innovazione.  Saprà la regione Lombardia recuperare i punti di forza di questa esperienza, che ha dimostrato fattibilità ed efficacia pratica proprio per il suo carattere botto-up e di mobilitazine delle risorse della medicina del territorio, a partire dalla dimensione sociale e di formazione sul campo. Prima che sia troppo tardi.